Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | МЕТОДИЧН ВКАЗВКИ для викладачв щодо органзац навчального процесу з гнеколог на медичному факультет МНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАпНИ НАЦОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНВЕРСИТЕТ пМ. АКАД. О.О. ...
-- [ Страница 4 ] --IV. Змст навчального матералу Патогенетичн варанти I. Гормонозалежний патогенетичний варант спостергаться у 60Ч70% хворих з атичною гперплазю раком ендометря (РЕ) вдзначаться рзнон мантнстю глибиною проявв хрончно гперестроген в поднанн з порун шеннями жирового й вуглеводного обмнв (ожирння, цукровий дабет). II. Автономний патогенетичний варант спостергаться у ЗОЧ40% хвон рих. Вдзначен ендокринно-обмнн порушення проявляються нечтко або й взагал вдсутн;
притаманне поднання фброзу строми ячникв з атрофю ендометря, на тл якого виникають полпи, атипчна гперплазя рак. Таблиця. Ознаки двох основних патогенетичних варантв гперпластичних процесв раку тла матки Ознаки Менструальна функця Дтородна функця Час настання менопаузи Тип кольпоцитологчно реакц в постменопауз Стан ячникв варант В анамнез ановуляторн матков кровотеч Знижена, нердко безплддя Часто псля 50 рокв Естрогенний Гперплазя текатканини, синдром ШтейнаЧ Левенталя, фолкулнзуюч пухлини 11 варант Не порушуться Не порушуться Звичайно до 50 рокв Атрофчний Фброз Фон ендометря або прон веден ранше зшкрбання Стан мометря Ожирння Гперлпдемя Цукровий дабет Гпертончна хвороба Т-система мунтету Гперпластичн процеси Фбромоми, внутршнй ендометроз Закнчення таблиц Атрофя Без особливостей Нема Нема Нема Вдсутня або не подн нуться з ожирн-ням цукровим дабетом мунодепреся В сполученн з ожирнням /або цукровим дабетом Без суттвих змн Особливост пухлини клнчн прояви при двох патогенетичних варантах раку тла матки варант Тривалсть симптомв Ступнь диференцювання пухлини Глибина нваз в мометрй Потенця до мфогенного метастазування Чутливсть до прогестагенв Первинно множинн пухлини Прогноз Зазвичай тривала Висока (звичайно ! ступнь) Частше поверхнева Невисока Висока -Ячники, молочна залон за, товста кишка Сприятливий II варант Зазвичай коротка Низька (звичайно III IV ступнь) Частше глибока Висока Невисока Не притаманн Сумнвний На практиц визначення у кожно хворо або II патогенетичного варанту РТМ допомага карю бльш ретельно оцнити особливост органзму вибн рати рацональний план кування. Класифкаця раку тла матки Морфологчна: аденокарцинома, аденоакантома, ясноклтинна мезонефродна аденокарцинома, залозистоплоскоклтиниий недиференцйований рак. Залежно вд ступеня гстологчного диференцювання по Бахману: високодиференцйований (gi), помрнодиференцйований (g2), залозисто-солдний рак (g3) низькодиференцйований (g4). Класифкаця раку тла матки за системою TNM (5 видання, 1997).
т То Tis Т Ть Т1 с Т2 Т2, Т2Ь та тз тза Т тзь Первинна пухлина Первинна пухлина не виявляться Пренвазивний рак Рак, обмежений тлом матки Рак, обмежений ендометрм нвазя не бльше половини мометря нвазя бльше половини мометря Пухлина розповсюджуться на шийку матки, але не за меж матки Ураження ендоцервкальних залоз Цервкальна стромальна нвазя Пухлина розповсюджуться за меж матки, але залишаться в межах малого таза Ураження серозно оболонки малого таза та/або придаткв матки або виявн лення злояксних клтин в перитонеальних змивах Розповсюдження на пхву Ураження слизово оболонки сечового мхура, прямо кишки, розповсюн дження за меж таза N Чрегонарн мфатичн вузли;
N x Ч недостатньо даних для оцнки стану репонарних мфатичних вузлв;
N0 Ч нема ознак враження метастазами регонарних мфатичних вузлв;
N] Ч метастази в регонарних мфатичних вузлах;
М Ч вддален метастази;
Мх Ч недостатньо даних для визначення вддалених метастазв;
М0 Ч вддалених метастаз не виявлено;
М Ч вддален метастази. Класифкаця за клнчними групами 1 Ч передраков захворювання;
I А Ч пренвазйний рак;
IIА Ч хвор, що пдлягають радикальному куванню;
II Ч хвор, що пдлягають спецальному куванню;
III Ч практично здоров хвор псля кування;
IV Ч хвор, що пдлягають симптоматичному куванню. Клнка перебг раку ендометря Провдний симптом Ч кровотеч в 95Ч98% випадкв. Менш постйн симн птоми Ч мфорея бль. Бль з'являться при стеноз шийкового каналу перен шкоджанн видлень з порожнини матки, а також в занедбаних випадках. Переважним шляхом метастазування у хворих, що померли вд РЕ, мфогенний, звичайно в сполученн з гематогенним або мплантацю. Спочатку утворюються метастази в мфатичних вузлах таза, потм в пон перекових, рдше в пахвинних у вддалених органах. Розрзняють три типи клнчного перебгу РЕ: I. Повльний, порвняно сприятливий клнчний перебг. У хворих виран жен симптоми гперестроген порушень обмну жирв вуглеводв. Значна тривалсть матково кровотеч, зумовлено частше гперпластичними процен сами ендометря. Гстологчне дослдження пухлини Ч високодиференцйований рак з поверхневою нвазю в мометрй. Метастази в мфатичн вузли вдсутн. II. Несприятливий клнчний перебг. Ендокринно-обмнн порушення у хворих частше виражен нечтко або вдсутн. Тривалсть симптомв захворюн вання невелика. Диференцювання пухлини знижене. Пухлина глибоко вроста в мометрй, визначаються метастази в мфатичних вузлах таза. При переход пухлини на шийковий канал нердко визначаться подальша нфльтраця зв'язкового апарату матки клтковини параметря. III. "Гострий", вкрай несприятливий клнчнй перебг. Спостергаться рдн ко вдзначаться одночасним сполученням групи факторв: низьке диференцн ювання, нтенсивне нвазивне зростання, метастази в клубових поперекових мфатичних вузлах. При проростанн серозного шару матки або ураженн ячн никв можливий "оваральний" тип метастазування Ч метастази по партальнй очеревин, у великому сальнику, асцит. Дагностика. В клнчнй практиц слд намагатися визначити у кожно хворо патогенетичний варант захворювання, особливост гстологчно струн ктури, нвазивного росту метастазування пухлини. При ознайомленн з анамнестичними даними слд звернути увагу на стан менструально функц (час настання menarche, тривалсть репродуктивного пероду, наявнсть ациклчних кровотеч, особливост проткання клмаксу час настання менопаузи) генеративно функц (маса народжених дтей, паритет та н.). Виявлення порушень обмну Ч ожирння цукрового дабету. З'ясування пдного складу сироватки кров попротедв, стан обмну вуглеводв. 1. Для з'ясування причини матково кровотеч використовують: а) цитологчне дослдження мазкв з поверхн ектоендоцервксу;
б) аспрат з порожнини матки;
в) роздльне дагностичне вишкрбання (основний метод). 2. Визначення гормонального статусу: а) цитогормональне дослдження вагнальних мазкв;
б) рвн естрогенв, прогестерону в сироватц кров;
в) рвн ФСГ, ЛГ, кортизолу, пролактину в сироватц. 3. Дя визначення локалзац пухлини: а) гстероцервкографя або гстероскопя;
б) УЗД. 4. Визначення гстоструктури пухлини: а) прицльна бопся пухлини (при гстероскопи). 5. З'ясування стану сумжних органв:
а) цистоскопя, ректороманоскопя;
б) УЗД таза;
в) хромоцистоскопя, УЗД нирок, екскреторна урографя. 6. Стан регонарних мфатичних вузлв: а) зотопна мфографя;
б) рентгеноконтрастна мфографя. 7. Виявлення вддалених метастазв: а) рентгенографя грудно клтки;
б) сканування печнки, ксток, УЗД печнки;
в) рентгенографя ксток. Стандартне обстеження хворих ЛТУ, в якому виявн лене злояксне новон утворення Термн обн стеження Обсяг станн дартного обстеження До 3 днв 1. Фзикальне обстен ження 2. Лабораторне дон слдження кров та сеч 3. Обстеження в обсяз щорчного онкопрофогляду 4. УЗД органв черен вно порожнини малого таза та заочеревинного простору 5.Кольпоцервкоскопя з бопсю 6. Морфологчне дослдження матерн алу бопс Консультативна полн клнка спецалзовано установи До 7 днв 1. Фзикальне обстен ження 2. Лабораторне дослн дження кров (загальн ний, бохмчний аналн зи, коагулограма, RW, ВЛ) та сеч 3. ЕКГ 4. Кольпоцервкоскопя з бопсю, дагнон стичне вишкрябування Ч за показаннями 5. Морфологчне дослн дження матералу бон пс (консультаця) 6. УЗД органв черевно порожнини, малого таза та заочеревинного прон стору (контроль) 7. КТ - - за показаннями 8. Цистоскопя, РРС 9. ригоскопя 10. Бактерологчне обстеження мазка з пхви 11. Консультац онкогнеколога, радолога, хмотерапевта, терапен вта, анестезолога Стацонар спецалзовано устан нови До 0 днв 1. Фзикальне обстен ження 2. Лабораторне дослн дження кров та сеч (контроль) 3. Стандартне обстен ження хворих при неможливост амбун латорного дообстеження 4. Контрольн дослн дження та повторн консультац фахвцв Ч за показаннями Лкування. Добр методу кування раку тла матки зумовлються локалн зацю патологчного процесу, гстологчною структурою пухлини, ступенем диференцювання, характером мфогенного метастазування. Термни стандартного кування хворих па рак тла матки Обсяг стандартного кування Стадя захворювання Стадя 0 1. Хрургчне кування Ч екстирпаця матки без/з (TisNOMO) придатками Стадя 1а 2. Поднана променева терапя Ч при протипокан (TlaNOMO) заннях до операц ДПТ:СВД 40Ч42 Гр КПТ: СВД 50 Гр 3. Гормонотерапя Стадя в 1. Комбноване кування: (T16NOMO) а) хрургчне кування Ч пангстероктомя по Вертгейму (Бохману) Стадя II (T2NOMO) б) псляоперацйна променева терапя Ч поднана: ДПТ:СВД40Гр КИТ: СВД ЗО Гр 2. Поднана променева терапя Ч при протипокан заннях до операц: ДПТ:СВД 40Ч42 Гр КПТ: СВД 60 Гр 3. Гормонотерапя Стадя III 1. Поднана променева терапя Ч див. вище Гормонотерапя (T1-2N1MO T3NO-1MO) Стадя IV 1. Палативна променева терапя : ДПТ:СВД 30Ч40 Гр (T1-4N0-1M1) 2. Хмотерапя Гормонотерапя Гормонотерапя застосовуться як самостйний альтернативний метод н кування як при протипоказаннях до операц, так в будь-яких схемах комн плексного кування при високодиференцйованих пухлинах. Для полхмотерап використовують адрамцин, циклофосфамд, фторурацил, внкристин, цисплатин. Схема кування. 2 Цисплатин 60 мг/м довенно крапельно в перший день з форсованим дун резом. Адрамцин 50 мг/м довенно в перший день. 2 Циклофосфан 600 мг/м довенно в перший день. Курс кожн 3Ч4 тижн. Курс полхмотерап включа прогестини антиестрогени. 1Ч2 мс: ОПК 500 мг в/м через день;
тамоксифен 10 мг 4 рази per os кон жного дня. ЗЧ4 мс: ОПК 500мт в/м 2 рази на тиждень;
тамоксифен 10 мг 4 рази per os кожного дня. Дал: ОПК 500мг в/м 1 раз на тиждень;
тамоксифен 10 мг per os кожного дня. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв д контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч мотиваця теми, контроль вихдного рвня знань, базон вих та основних знань, видача завдань для самостйно роботи студентв. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд контролем викладача. B. Заключний Ч контроль засвоння матералу шляхом розв'язування зан дач, усних виступв студентв про виконану роботу, проведення диференцйного дагнозу, узагальнення, оцнка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцнкою знань студентв питань деонтолог, завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, манпуляцйна, операцйна палата. Оснащення: таблиц, стор хвороби або виписки з них, мфограми, фон тограф гстологчних форм раку ендометря, набр нструментв для аспран ц, для дагностичного вишкрбання, цервкоскоп гстероскоп, набр хмон препаратв гормональних засобв. Контрольн запитаним та завдання 1. 2. 3. 4. 5. 6..Яка частота раку тла матки? Як варанти патогенетичного перебгу ви знате? Як ознаки двох патогенетичних варантв раку тла матки ви знате? Як класифкуться рак тла матки (за стадями, за напрямами росту, системою TNM, за клнчними групами)? Як клнчн симптоми раку тла матки? Як методи використовуються для дагностики диференцйно дагн ностики раку тла матки? 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " 7. 8. 9.
З якими захворюваннями треба диференцювати рак тла матки? Як методи кування раку тла матки? Як хмо- гормонопрепарати використовуються для кування раку тла матки? 10. Як проводиться профлактика раку тла матки?
Завдання для самостйно роботи студентв 1. Зберть анамнез у хворо з раком тла матки призначте й комплексне обстеження. 2. Виконайте збр аспратв з порожнини матки для цитологчного досн дження. 3. При бмануальному дослдженн визначте змни, характерн для раку тла матки. 4. Пд контролем викладача проведть роздльне дагностичне вишкрбанн ня, зондування порожнини матки. 5. Зберть зскребки, одержан при дагностичному вишкрбанн, оформть направлення в ПГ-лабораторю. 6. Оцнть дан гстограм, метросальпнгограм, мфограм. 7. Обгрунтуйте метод кування раку тла матки у дано хворо. 8. Випишть рецепти хмо- гормонотерап. 9. Проведть бесду з хворими про профлактику онкозахворювань. Ситуацйн задач 1. Хвора 65 рокв звернулася до гнеколога з скаргами на одномоментн кров'янист видлення з статевих органв псля фзичного напруження. Менопауза 15 рокв. При огляд кар не знайшов няких змн з боку генталй запропонував хворй звернутися до гнеколога вдруге, якщо кров'янист видн лення з'являться знову. Чи правильною була тактика каря? Дагноз. План ведення хворо. 2. Хвора 50 рокв обстежувалась у зв'язку з раком тла матки щодо операн тивного кування. При хромоцистоскоп виявлено, що стнка сечового мхун ра нфльтрована вкрита виразками. Дагноз. Яка стадя раку тла матки клнчна група в даному випадку? План кування хворо. 3. Хвора 48 рокв звернулася до гнеколога з скаргами на кров'янист вин длення, що тривають протягом двох тижнв псля закнчення менструац. З анамнезу: порушення менструального циклу на кшталт гперполменоре з 45 рокв, щорчно проводилися дагностичн вишкрбання порожнини матки, останн Ч 9 мсяцв тому. Гстологчне дослдження зскребка Ч гперплазя ендометря. Лкування не проводилося. Об'ктивно: ожирння III ступеня;
шкра слизов оболонки блд;
пульс ритмчний, 78 за хвилину, A T Ч 160/90. Серце леген Ч без патолог. При бмануальному дослдженн змн не виявн лено. Дагноз. План обстеження та кування. Завдання для позааудиторнороботи (УДРС, НДРС) 1. Складть огляд тератури за темою "Вддален результати кування раку ендометря рзними методами з урахуванням даних клнки". 2. Зробть таблицю "Шляхи метастазування раку ендометря мфатичн ними шляхами". 3. За даними жночо консультац простежте результати гормонотерап у хворих з гперпластичними процесами в ендометр. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Справочник по онкологии /Год редакцией проф. С.А. Шалимова, проф. Ю.А. Гриневича, проф. Д.В. Мясоедова. К.: Здоров'я, 2000. 2. Бохман Я.В. Руководство по онкологии. Ч Л.: Медицина, 1989. 3. Бодяжина В.И.,Жмакин К.Н. Гинекология. Ч М.: Медицина, 1984. 4. Гинекология /ГТод ред. Л.Н. Василевской. ЧМ.;
Медицина, 1985. 5. Онкологическая гинекология /Под ред. В.К. Винницкой. Ч К.: Здоров'я, 1983.
РАК ЯкЧНИКВ I. Науково-методичне обгрунтування теми Проблема раку ячникв одню з найважливших в онкогнеколог. До цього часу згадана патологя провдною причиною смерт онкогнекологчних хворих, дагностуться у бльшост випадкв у пзнй стад, що значно знижу ефективнсть кування. Необхдно зазначити, що багато хвон рих до онкогнекологчного стацонару перебували пд наглядом карв рзн но спецалзац кувались з невстановлним дагнозом оварального раку. Вивчення дано патолог важливе для каря будь-якого фаху. II. Навчально-виховн цл Для формування вмнь студент повинен знати: 1) класифкацю злояксних пухлин ячникв за гстологчною структурою за стадю поширення;
2) клнку раку ячникв;
3) методи дагностики раку ячникв;
4) методи кування раку ячникв;
5) ускладнення в процес кування раку ячникв;
6) методи профлактики раку ячникв;
7) фактори ризику щодо виникнення раку ячникв. У результат проведення заняття студент повинен умти:
1) виявити пухлиноподбне утворення в длянц придаткв матки;
2) скласти план обстеження хворо при пдозр на пухлину ячникв;
3) провести диференцйну дагностику з подбними захворюваннями;
4) скласти план кування хворо раком ячникв;
5) оцнити фактори ризику. Н. Базов знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. Будова емброгенез ячникв. Будова клтини, механзм подлу. Симптоми раннх запущених стадй злояксних пухлин. Збирання загального гнекологчного анамнезу. Основн методи обстеження в гнеколог. Додатков методи обстеження в гнеколог.
IV. Змст навчального матералу Належить пдкреслити, що до раку ячникв належать ептелальн злоякн сн пухлини, як подляють на первинн (що виникають безпосередньо з ткан нини ячникв), вторинн (що розвиваються з доброяксних та сумжних пухн лин ячникв) та метастатичн. Первинний рак склада 4Ч5% всх злояксних пухлин, при навть невелин ких розмрах пухлин да численн метастази. Гстологчна будова х солдна або залозисто-солдна. Вторинний рак виника частше на основ паплярних пухлин склада 80Ч 88%, характеризуться швидким ростом та проростанням в сусдн органи. Гстологчна будова: аденокарцинома, паплярна аденокарцинома, папн лярна цистаденокарцинома. з муцинозних пухлин Ч аденокарцинома, цистаденокарцинома. Ендометродний рак Ч карцинома, аденокарцинома, аденоакантома. Свтлоклтинн Ч солдна будова. Пухлина Бренера Ч походить з ептелю з рзко вираженою анаплазю. Належить розбрати фактори ризику раку ячникв. До них належать: стан псля операц на ячниках (видалення або резекця одного ячника), псля кун вання з приводу новоутворення нших органв (шлунка, кишечнику, молочно залози), псля гормонотерап, застосовано з метою пригнчення гормонально функц ячникв. Факторами ризику слд вважати ксти ячникв, полкстоз ячн никв, хрончне запалення придаткв матки, порушення менструального циклу, ендокринн форми неплддя, фбромому матки, гперпластичн процеси в ендометр, нез'ясован пухлинн утворення в длянц малого таза. Клнка раку ячника залежить вд ступеня розповсюдження процесу. Слд звернути увагу на вдсутнсть специфчних для раку ячникв ознак, осон бливо на раннх етапах розвитку захворювання. Хвор частше за все вдзнан чають погршення загального стану, зростання нтоксикац, бль в живот, збльшення розмрв живота, з'являться задишка у зв'язку з асцитом та плевн ритом. В черевнй порожнин пальпуються пухлини, малорухом, спаян в диний конгломерат. Розповсюдження раку ячникв де по партальнй всцеральнй очерен вин з вражанням малого та великого чепця, по мфатичних судинах з вран жанням позаочеревинних парааортальних, параренальних, тазових та пахових мфатичних вузлв, плеври, надключичних та шийних мфатичних вузлв. Одним з частих мсць метастазу раку ячникв пупок. Для дагностики пухлин ячникв використовуються методи загального дослдження, гнекологчн (бмануально-вагнальне, ректальне) дослдження, лабораторн (лейкоцитоз, гпопротеномя) цитологчне дослдження асцитично та плеврально рдини, ендоскопчн методи (лапароскопя, утероскопя, колоно- ректороманоскопя), рентгенодослдження (гастроскопя, мфографя, ригоскопя), комп'ютерна томографя, УЗД, мунологчн тести. МРТ використовуться як для первинно дагностики, так для монтон рингу при динамц спостереження. Маркери ептелальних пухлин СА-15,3 СА-125 при серознй низькодиференцйованй аденокарцином;
при муцинознй ендометроднй цистаденокарцином Ч СА-119. Для класифкац раку ячникв за стадями поширення використовують систему TNM (5-е видання, 1997 р.) То Ч первинна пухлина не виявляться;
Т Ч ураження тльки ячникв;
Та Ч ураження одного ячника, вдсутн ознаки пухлини на поверхн ян чника, вдсутн злояксн клтини в перитонеальних змивах;
Tib Ч ураження двох ячникв, вдсутн ознаки пухлини на поверхн ячн ника, вдсутн злояксн клтини в перитонеальних змивах;
Tic Ч ураження одного або двох ячникв з розривом капсули, виявлен злояксн клтини в перитонеальних змивах;
Т2 Ч ураження одного або двох ячникв з розповсюдженням на таз;
Т2а Ч розповсюдження на матку, труби, виявлен злояксн клтини в пен ритонеальних змивах;
Т2Ь Ч розповсюдження на нш органи малого таза, вдсутн злояксн клтини в перитонеальних змивах;
Т2с Ч розповсюдження на нш органи малого таза, виявлен злояксн клтини в перитонеальних змивах;
ТЗ Ч ураження одного або двох ячникв з мкроскопчно пдтвердженин ми метастазами за межами таза або в регонарних мфатичних вузлах;
ТЗа Ч мкроскопчн перитонеальн метастази за межами малого таза ТЗЬ Ч внутршньочеревн метастази до 2 см;
ТЗс Ч внутршньочеревн метастази бльше 2 см;
Т4 Ч вддален метастази;
N Ч регональн мфатичн вузли;
No Ч ознак пораження нема;
Ni Ч пораження мфатичних вузлв;
Nx Ч даних для оцнки стану регональних мфатичних вузлв недостатньо;
М Ч вддален метастази;
Мо Ч ознак вддалених метастазв нема;
М Ч пдтверджуються вддален метастази;
Мх Ч даних для оцнки наявност вддалених метастазв недостатньо. Лкування складаться залежно вд стад поширення раку з хрургчного втручання, полхмотерап, гормонотерап, мунологчних методв, променен во терап (комплексний метод). Стадя A. B.C. 1. Комплексне кування: а) хрургчне кування Ч екстирпаця матки з придатками, резекця вен ликого чепця;
б) полхмотерапя Ч 3 курси. 2. Полхмотерапя Ч при протипоказаннях до операц, в тому числ внутршньочеревна. Стадя IIА.В.С. 1. Комплексне кування: а) хрургчне кування Ч екстирпаця матки з придатками, резекця вен ликого чепця;
б) полхмотерапя Ч 6Ч8 курсв. 2. Полхмотерапя при протипоказаннях до операц в т.ч. внутршньон черевна. 3. Променева терапя СВД до 40Ч50 Гр (палативне кування). Стадя III ABC 1. Комплексне кування: а) полхмотерапя Ч неоад'ювантна;
1Ч2 курси;
б) хрургчне кування Ч екстирпаця матки або надпхвова ампутаця матки з придатками, резекця великого чепця;
в) полхмотерапя Ч 8Ч10 курсв 2. При протипоказаннях до операц. Хмотерапя в т.ч. внутршньочерен вна. Стадя IV . Комплексне кування: а) полхмотерапя Ч неоад'ювантна;
1Ч2 курси;
б) хрургчне втручання Ч палативна операця, при якй треба намаган тись видалити якнайбльше пухлинно маси;
в) полхмотерапя Ч 8Ч10 курсв. 2. Полхмотерапя Ч при протипоказаннях до операц. 3. Променева терапя до СВД 40Ч50 Гр (палативна). Гормонотерапя (гестагени, антиестрогени) доповнюють традицйн метон ди кування. Схеми полхмотерапраку ячникв: №1 Циклофосфан по 750 мг/м2 в/венно в 1 день Адриамцин по 50 мг/м2 в/венно в 1 день Цисплатин по 30 мг/м2 в/венно в 1Ч5 дн;
№2 Цисплатин по 100 мг/м2 в/венно в 1 день Циклофосфан по 1000 мг/м в/венно в 1 день №3 Адрамцин по 60 мг/м2 в/венно в 1 день Цисплатин по 60 мг/м2 в/венно в 1 день №4 Цисплатин по 20 мг/м2 в/венно в 1Ч5 день;
5-фторурацил по 200 мг/м2 в/венно струйно в 5 день №5 Циклофосфан по 600 мг/м2 в/венно в 1 день Гексаметилмеламн по 2000 мг/м2 per os в 8Ч22 день 1 день Адрамцин по 30 мг/м2 в/венно в 1 день Цисплатин по 50 мг/м2 в/венно в 1 день №6 2 5- фторурацил по 300 мг/м в/венно в 1 8 день Гексамелмеламн по 150 мг/м2 per os в 1Ч14 день Адрамцин по 30 мг/м в/венно в 1 день Цисплатин по 50 мг/м2 в/венно в 1 день №7 2 Цисплатин по 100 мг/м в/венно в 1 день Епрубцин по 50 мг/м в/венно в 3 день 5-фторурацил по 400 мг/м2 в/венно струминно по 600 мг/м2 в 14 15 день Лейковорн по 200 мг/м2 в/венно в 14 15 день №8 2 Карбоплатин по 350Ч400 мг/м в/венно в 1 день Циклофосфамид по 1 гр /м в/венно в 1 день №9 Карбоплатин по 300Ч400 мг/м в/венно в 1 день 5-фторурацил рл гр /м2 в/венно за добу, нфузя 72 години №10 Паклтаксел по 135 мг/м2 в/венно в 1 день 2 Цисплатин по 70 мг/м ендоабдомнально в 1 день Циклофосфамд по 800 мг/м2 в/венно в 1 день Мж циклами перерва ЗЧ4 тижн. Епрубщн Ч синтетичний антиботик з групи атрациклнв. Виявля цин тотоксичну протипухлинну дю. Паклтаксел Ч з групи токсидв. Видлений з кори тисового дерева. Вин явля протипухлинну цитостатичну дю. Цистатин Ч комплексне з'днання двухоосновно платини. Виявля патотоксичну дю, бфункцонально алкру ДНК. Карбоплатин Ч комплексне з'днання платини виявля цитостатичну алкруючу дю. Бфункцонально алкру ДНК. Курси полхмотрап проводяться з включенням в схеми 1 день: фз. розчин 400,0 в/венно строфантин 0,025 ношпа 2 мл преднзолон 90м г спленн 3 мл церукал 2 мл, псля чого хмопрепарати, за ними в/венно знову фз. розчин 400,0 сода 5% 15 мл есенцале Юмл фз. розчин 400,0 преднзолон ЗО мг церукал 2 мл 2 день: дезнтоксикаця глюкоза 5% 400,0 АТФ 2 мл вт В 6 2 мл ношпа 2 мл димедрол 1% 1 мл преднзолон 60 мг спленн 2 мл втС-5% Юмл строфантин 0,25 мл сода 5% 150мл церукал 2 мл есенцале Юмл фз. розчин 400,0. Необхдно розбрати основн ускладнення хмотерап при куван раку ячникв, методи х профлактики та кування (гемостимулююч препарати, мунотерапю, гемотрансфуз, пересадку донорського ксткового мозку).
V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч мотиваця теми, контроль вихдного рвня знань, видан ча завдань студентам для самостйно роботи. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд контролем викладача. Види самостйно роботи студентв 1. Збирання анамнезу хворих раком ячникв. 2. Обстеження хворо за допомогою основних гнекологчних методв: огляд хворо загальний, звернути увагу на стан пахових надклюн чичних мфатичних вузлв, пальпаця живота, бмануальне пхвове ректальне дослдження. 3. Виявлення асциту: перкуся, УЗД. 4. Призначення лабораторних дослджень: загальний аналз кров, сеч, калу на приховану кров, цитологчне дослдження випоту в черевнй та плевральнй порожнинах. 5. Складання плану додаткового обстеження: цисто- ректоромакоскопя, колоноскопя, гастроскопя, рентген грудно клтки, МРТ, МЯР, мунон логчн тести, мфографя, лапароскопя. 6. Проведення диференцйно дагностики: з пухлинами матки, маткових труб, сечового мхура, кишок. 7. Складання плану кування хворо, виходячи з застосування комплекн сного методу Ч хрургчного, застосування полхмотерап, опромн нення, гормонотерап. 8. Експертиза непрацездатност хворо: працююча жнка одержу звльн нення вд роботи на 4 мсяц, псля цього виршуться питання комсн ю ЛКК про надання групи нвалдност. B. Заключний Ч контроль засвоння матералу шляхом розв'язування зан дач, оцнка роботи кожного студента, завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Мще проведення: навчальна кмната, оглядовий кабнет гнекологчного вддлення, манпуляцйна, жноча консультаця. Оснащення: таблиц, муляж, 2Ч3 хворих з рзними стадями хвороби, контрольн запитання, завдання до самостйно роботи. I. Контрольн запитання та завдання Як класифкац раку ячникв ви знате? Наведть класифкацю пухлин ячникв за гстологчною будовою. Наведть класифкацю раку ячникв за стадю поширення. Назвть фактори ризику з виникнення раку ячникв. Клнчн прояви раку ячникв. Методи дагностики раку ячникв. З якими захворюваннями слд диференцювати рак ячникв? Принципи кування раку ячникв. Яке проводиться хрургчне кування раку ячникв? Як методи хмотерап ви знате? Назвть цитостатичн препарати, як використовуються для кування раку ячникв. Ускладнення хмотерап, х профлактика кування. Методи гормонотерап раку ячникв. нш методи кування раку ячникв. Профлактика раку ячникв.
10. II. 12. 13. 14. 15. I.
Завдання для самостйно роботи студентв Зберть анамнез у хворо. Видлть з анамнезу дан, характерн для раку ячникв. Проведть об'ктивне обстеження живота хворо з перевркою наявн ност у черевнй порожнин вльно рдини. Проведть дослдження хворо основними гнекологчними методами. Складть план дослдження хворо додатковими методами. Оцнть дан, отриман при дослдженн хворо. Поставте дагноз у ковано хворо. Проведть диференцйний дагноз у дано хворо. Складть план кування ковано хворо. 10. Проведть експертизу непрацездатност у хворо. II. Випишть рецепти кв, як використовуються для кування раку ян чникв. Ситуацйн задач для оцнки пдготовчого рвня знань № 1. У хворо А. 40 рокв при профлактичному огляд виявлена пухлина в област придаткв матки розмром 6x7 см, рухома, неболюча, з приводу яко жнн ка направлена на хрургчне кування. Пд час операц виявлено, що пухлина походить з ячника, ма гладку поверхню, вмст серозний, внутршня поверхня капсули ма багато крихких паплярних розростань, щльно консистенц. Постан вте попереднй дагноз. Визначте обсяг оперативного втручання. № 2. Хвора Б., 50 рокв, поступила до гнекологчного вддлення з скан ргами на бол внизу живота. За 5-Ч6 мсяцв помтила збльшення живота. Мала 3 пологв, 4 аборти. Тривалий час кувалася з приводу запалення придаткв матки. Останн 2 роки у гнеколога не обстежувалася. Об'ктивно: шкра блда. Леген, серце без особливостей. Живт болючий в нижнх вддлах, визначаться вльна рдина у черевнй порожнин. При вагнальному обстеженн шийка вагна без особливостей. Матка входить в конгломерат пухлин, окремо не контуруться, пухлина досяга рвня пупка, щльна, болюча. Поставте попереднй дагноз. Виробть план дослдження кування хворо. № 3. Хвора В., 42 роки, незамжня, звернулась до жночо консультац з скаргами на ниюч бол внизу живота. З анамнезу: менструальний цикл не порушений, статевим життям не жила, в 40 рокв оперована з приводу виразн ки шлунка. При пальпац у гпогастральному вддл чтко визначаться щльна болюча бугриста пухлина обмежено рухома. При вагнальному дослн дженн матка пальпуться з утрудненням. В област придаткв з двох бокв мстяться щльн бугрист малорухом пухлини. Поставте попереднй дагноз. Виробть тактику каря жночо консультац. Тестов задач №1. У жнки 60 рокв псля обстеження встановлено дагноз: рак ячникв IV стад. Яке кування ма бути призначене при такому дагноз? А Ч Неоад'ювантна полхмотерапя Ч 1 курс. Оперативне втручання, псляоперацйне ПХТ гормонотерапя 8Ч10 курсв. Б Ч Симптоматична терапя. В Ч Гормональна терапя, оперативне втручання. Г Ч ПХТ 1 курс. Д Ч Оперативне втручання. №2. При оперативному втручанн у хворо 56 рокв виявлена пухлина правого ячника розмром 10x12x10 см. Вдсутн ознаки пухлини на поверхн ячника. При розрз Ч на внутршнй поверхн паплярн розростання. Лвий ячник макроскопчно мкроскопчно змнений, вдсутн злояксн клтини в в перитонеальних змивах. Яка стадя захворювання на рак ячникв у данно хворо"? A Ч TlaMoNo Б ЧTlbMoNo В Ч Tic MoNo Г Ч Т2а MoNo Д Ч TlcMiNo №3. В результат необхдного оперативного втручання у хвор 46 рокв були виявлен пухлини обох ячникв.
й При операц пдтверджено: ураження двох ячникв, вдсутн ознаки пухн лини на поверхн ячникв, вдсутн злояксн клтини в перитонеальних злин вах. При огляд поверхн очеревини та великого чепця ознак метастазв пухн лин не виявлено. Гстологчне дослдження пд час операц пдтвердило нин зько диференцйовану аденокарциному. Який об'м оперативного втручання необхдно виконати у дано хворо? А Ч Екстирпацю матки з придатками, резекцю великого чепця. Б Ч Екстирпацю матки з придатками, без резекц великого чепця. В Ч Видалення придаткв матки, без резекц великого чепця. Г Ч Надпхвова ампутаця матки з придатками без резекц великого чепця. Д Ч Надпхвова ампутаця матки з придатками, резекця великого чепця №4. При обстежен хворо 40 рокв запдозрено наявнсть раку ячникв ТЗ пд час оперативного втручання, пзнше пдтверджено дагноз раку ячнин кв ТЗаМ х М ь Яке комплексне кування повинно бути виконане в даному випадку? А Ч неоад'ювантне ПХТ, хрургчне втручання, надпхвова ампутаця матки з придатками, резекця великого чепця, ПХТЧ 8Ч10 курсв, гормонотерапя. Б Ч Надпхвова ампутаця матки з придатками без резекц великого чепн ця 1 ПХТ. В Ч Надпхвова ампутаця матки з придатками, резекця великого чепця без ПХТ гормонотерап. Г Ч Видалення придаткв матки без резекц великого чепця, ПХТ горн монотерапя. Д Ч Надпхвова ампутаця матки з придатками, резекця великого чепця променева терапя на малий таз без ПХТ. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Михайленко ОТ., Степанквська Г.К. Гнекологя. Ч Здоров'я, 1999. Ч 406 с. 2. Глязутдинова З.И., Михайлова М.К. Онкологя. Ч М : Медпресс, 2000. Ч9 с. 3. Довдник по онколог. Ч К.: Здоров'я, 2000. Ч 528 с.
МЕТОДИ ЛКУВАННЯ ОНКОГНЕКОЛОГЧНИХ ХВОРИХ . Науково-методичне обгрунтування теми Рвень захворюваност жночого населення раком статевих органв залин шаться значним. Методи кування дано патолог мають специфку, потрен бують спецальних знань умнь. Але кар загально практики повинен бути обзнаним з методами променево, хмотерап та ншими засобами кування онкогнекологчних хворих. II. Навчально-виховн цл Для формування умнь студент повинен знати: 1) показання до променево терап;
2) джерела види онзуючо радац;
3) методи променево терап;
4) апарати променево терап, як використовуються в онкогнеколог;
5) ускладнення променево терап, х профлактика та кування;
6) класифкацю хмотерапевтичних препаратв;
7) методи хмотерап;
8) ускладнення хмотерап, х профлактику та кування. У результат проведення занять студент повинен умти: 1) обгрунтувати призначення рзних методв кування онкогнекологчних хворих;
2) дагностувати та кувати ускладнення променево та хмотерап. III. Базов знання 1. Класифкаця злояксних новоутворень жночих статевих органв за син стемою TNM. 2. Клнка, дагностика злояксних новоутворень жночих статевих органв. 3. Механзм д онзуючо радац. 4. Фази життвого циклу клтини. IV. Змст навчального матералу Променеве кування Променева терапя може застосовуватися як самостйний метод або в комбнац з ншими засобами кування Ч комбноване або комплексне кун вання. При комбнованому куванн опромнення сполучаться з хрургчним втручанням, при комплексному Ч з хмо-, гормонотерапю. Джерела види онзуючо радац. Для визначення клькост радонуклн дв сили впливу випромнювання на пухлину тканини в променевй терап використовують так поняття. Поглинута доза онзуючого випромнювання (D) служить для оцнюванн ня енерг, передано об'кту, який опромнються, що припада на одиницю маси речовини цього об'кта. Одиницею поглинуто дози в Мжнароднй сисн тем одиниць 1 грй (Гр або IGy). При поглинанн дози 1 Гр речовини, що опромнються, масою в 1кг передаться енергя величиною Дж, тобто 1 Гр = 1 Дж/кг. Потужнсть поглинуто дози (D) Ч це доза, спввднесена з одиницею чан су, тобто D = D/t. Одиницею потужност дози Гр/с.
Експозицйна доза (X) характеризу енергю фотонного випромнювання, витраченого на онзацю маси сухого повтря. Одиницею експозицйно дози 1 кулон/кг (1 Кл/кг). Активнсть радоактивно речовини, що характеризу його кльксть, вин мрються в бекерелях (Бк): 1 Бк Ч це активнсть джерела, у якому за 1 с вдн буваться 1 акт розпаду. Вживаються також позасистемн одиниц: для поглинуто дози та потун жност Ч рад (rad) рад/с;
для експозицйно дози та потужност Ч рентген (Р, R) Р/'с;
для активност радоактивно речовини Ч кюр (Ки, С). Енергя випромнювання оцнються в мегаелектронвольтах Ч МеВ. онзуюче випромнювання прийнято подляти на випромнювання електроман гнтно природи (фотонне) корпускулярне. До електромагнтного вдносяться ренн тгенвське випромнювання гамма-випромнювання. Це потоки квантв, що не мають заряду, енергя яких визначаться хньою частотою або довжиною хвил. Корпускулярне випромнювання явля собою потк елементарних часток Ч електн ронв, позитронв, протонв, нейтронв, дейтронв, альфа-частинок, бета-частинок. Джерелами випромнювань електромагнтно корпускулярно природи ран доактивн зотопи й апарати Ч генератори рзномантного роду онзуючих випрон мнювань. Дя онзуючих випромнювань на босубстрат однакова, але вони вдрзн няються за спектром променв, глибиною хнього проникнення в тканин. Рентгенвськ промен бувають трьох режимв: гпо-, мезо- ортовольтн. Гповольтн промен генеруються рентгенвською трубкою спецально конструкц при режим 20Ч70 кВ. х використовують для близькофокусно або короткофокусно терап з глибиною проникнення в тканин}' бля 0,5 см. Цими променями можуть бути вилкуван тльки поверхнев процеси. Мезовольтн промен генеруються ренн тгенвською трубкою при режим 140Ч160 кВ. Вони використовуються при глин бин процесу до 2 см. Ортовольтн рентгенвськ промен генеруються при режим 180Ч250 кВ. Це випромнювання ранше використовували для глибоко променен во терап. В даний час стало вдомо, що хнй пучок несе фотони з рзною енергн ю, що мають рзну проникаючу спроможнсть. Майже 20% ортовольтних рентген нвських променв залишаються на поверхн шкри, що змусило замнити дану тен рапю гамма-променнями високо енерг. Гамма-випромнювання одержують вд штучних радонуклдв, наприклад 60 Со, з енергю 1,25 МеВ, що в шсть разв перевищу енергю ортовольтно рентгенотерап. Радоактивний 137 Cs 92г, що випромнюють гамма-промен меншо енерг, використовують для близькодистанцйно гамма-терап. У сучаснй променевй терап використовують також гальмвн рентн генвськ промен з високою енергю (6-Ч45 МеВ), що проникають значно глин бше. При енерг фотонв 25 МеВ максимум онзац спостергаться на глибин 4Ч5 см. Вдсутнсть бчного розсювання ще одню перевагою над звичайн ним рентгенвським гамма-випромнюванням. Проте хибою гальмвного ви промнювання повльний спад нижче основного фокуса, що призводить до значного опромнення тканин, як знаходяться позаду пухлини. снують промен, що несуть протони (70Ч100 МеВ), нейтрони (6Ч 15 МеВ) нш. Методи променево терап В основ методу променево терап знаходиться концепця анатомчно зон ни, вдповдно до яко пухлина повинна пддаватися впливу в диному блоц з регонарннми мфатичними вузлами шляхами мфовдтоку. При куванн злояксних пухлин стотне значення ма вибр методики, що забезпечу поглин нання пухлинною тканиною оптимально дози онзуючого випромнювання. Залежно вд розташування джерела онзуючо радац стосовно хворого метон ди променево терап подан двома видами, що стотно рзняться. Один з них охоплю вс засоби зовншнього опромнення, при якому джен рело випромнювання розташовуться поза органзмом. Вн включа вс метон дики дистанцйного опромнення Ч близькофокусну далеко дистанцйну гамн ма- рентгенотерапю, у тому числ використання гальмвного випрон мнювання, бетатрона, протонно, електронно нейтронно променево терап. При другому вид променевого кування Ч контактному, джерело опрон мнення контакту безпосередньо з пухлиною. Основною особливстю дозного поля при всх контактних методах променево терап швидке падння потужност дози в мру вддалення вд препарату протягом уже першого санн тиметра, що дозволя створити високу дозу випромнювання в патологчному осередку з рзким паднням потужност дози за його межами. При цьому мен тод променево терап розрзняють аплкацйне, внутршньопорожнинне внутршньотканинне опромнення. При аплкацйному опромненн радоактивн джерела фксуються на пухн лин. При внутршньопорожниннй променевй терап радонуклдн джерела вводять у порожнини (матку або пхву) у спецальних пристосуваннях (метрокольпостатах, кольпостатах). При призначенн променевого кування важливо правильно вибрати оптин мальний об'м опромнення залежно вд розмрв пухлини форми зони регонарного метастазування. Не менше значним чинником, що визнача ефективнсть променево терап, дозиметричне забезпечення методу. Останн повинно включати вивчення тимчасових параметрв опромнення, а також дозних харакн теристик фгурних полв з залученням ЕОМ нших методв клнчно дозиметр. Дозиметричне планування опромнення конкретно хворо поляга у вибор дозного поля, тобто джерела випромнювання, методу конкретних умов (паран метрв опромнення). Основою для дозиметричного планування служить нфорн маця про дозиметричн характеристики радацйних апаратв джерел випромн нювань, а також топометричн дан про хвору, що пдляга опромненню, як нан даються у вигляд топометричних карт у площинах тла хворо. Для обчислення доз опромнення використовують так зван шаблони зодозних кривих, що вкан зують, як розмщаться енергя променв в обсяз, що опромнються. У оптимзац променево терап злояксних пухлин важливим розподл дози в час. Одноразове опромнення летальною для пухлини дозою енерг застосовуться дуже рдко, тому що при цьому значно пошкоджуються здон ров тканини. Знищити пухлину, не пошкодивши здоров тканини, допомага багатократне опромнення, так зване фракцйне, коли сумарна осередкова доза подляться на частини (фракц). У останн роки широко використон вуться розщеплений курс опромнення Ч рзномантн за розмром фракц з опромненням у рзн промжки часу. При розрахунку осередково дози проводять розрахунок часу експозиц, нен обхдно для одержання задано дози у визначенй точц, названою точкою дозун вання. Так, наприклад, розрахунок поглинутих доз при променевй терап раку шийки матки роблять на дв анатомчн област: зону парацервкального трикутн ника (точки А) латеральн вддли параметрально клтковини (точки В). Точки А розташован на вдстан 2 см вд серединно ос, що проходить через матку, у мсц перетинання матково артер сечоводу, у верхньому вддл так званого парацервкального трикутника, що захоплю клтковину поблизу шийки матки. Вони можуть займати рзномантн положення стосовно ксткових структур ман лого таза. хн положення завжди постйне, як при серединнй локалзац матки, так при зсувах, обумовлених пухлинним процесом. Вони визначаються по рентгенограмах таза на вдстан 2 см вд джерел, введених у порожнину матки, на 2 см вище бчного склепння пхви. Точки В розташован на тому ж рвн, що точки А, але вдстоять на 5 см вд центрально ос малого таза, незалежно вд лон калзац матки введених до не джерел випромнювання. Точки В вдповдають мсцю розташування мфатичних вузлв по ходу значних судин таза. Дистанцйна променева терапя проводиться на апаратах глибоко близькофокусно рентгенотерап, пришвидшувачах, бетатронах н. Ортовольтна глибока рентгенотерапя в даний час у клнц майже не використовуться, тому що висока поверхнева доза вдносно швидкий спад на глибин викликають значн променен в ушкодження шкри не дають можливост пдвести необхдну дозу до пухлини. Найбльше поширення одержали гамма-установки, як джерело випромнюн б0 вання застосовують Со. Це апарати для статичного рухливого опромнення "АГАТ", "РОКУС". У останн роки втчизняною практичною медициною викон ристовуються гамма-терапевтичн апарати АГАТ-С установки типу апарата АГАТ-Р, призначен для ротацйного, секторного, тангенцального статичного опромнення, а також апарати РОКУС-М, що дозволяють здйснювати статичн не, центральне ротацйне маятникове дистанцйне опромнення, автоматизон ван апарати "РОКУС-АМ", "АГАТ-Р2". Одержали поширення бетатрони нйн пришвидшувач, що дозволяють одержати випромнювання з енергю вд 4 до 27 МеВ електронн пучки з енер ! гю до 25 МеВ бльше. Значна нтенсивнсть випромнювання нйних прин швидшувачв електронв дозволя скоротити сеанс кування до 1Ч3 хв. Переван ги мегавольтного опромнення складаються також у сприятливому розподл дозного поля, як-от у високй глибиннй доз зсув максимально дози в глибину тканин. Особливо сприятливий розподл дози спостергаться при терап швидн кими електронами. Можливсть широко маневрувати енергю випромнювання дозволя так пдбрати дозу в осередку, що нтегральна доза не бльш нж у 1,5Ч 2 рази перевищу осередкову. Ефективнсть опромнення швидкими електронами обумовлються ще тим, що слдом за високою процентною дозою на глибин вд 0,3Ч0,5 до 6Ч8 см вдбуваться рзкий спад дози, тканини, що знаходяться нин жче пухлини, пддаються невеликому променевому впливу. Внутршньопорожнинна гамма-терапя в онкогнеколог в даний час проводиться з використанням трьох рзномантних варантв: а) узвичано методики;
б) методики за принципом ручного послдовного введення аплкаторв радонуклдв низько потужност дози;
в) методики за принципом автоматизованого введення радонуклдв висон ко активност за допомогою шлангових гамма-тералевтичних апаратв. Внутршньопорожнинна гамма-терапя за узвичаним варантом здйснються методом введення в порожнину матки пхви радю або радонуклдних джерел типу ^Со нйно форми, сумарний гамма-екввалент котрих дуже низький. У зв'язку з цим тривалсть сеансу опромнення при такй методиц склада 24Ч48 г. Крм того, при встановленн тривалост аплкац кар керуться сумарною активн нстю радонуклдних джерел, розподлом х у статевих шляхах жнки загальним станом;
розрахунок поглинених доз провадиться по спецальних математичних таблицях. Радонуклди, що вводяться в матку пхву, не пов'язан мж собою, не виключена можливсть хнього зсуву щодо один одного навколишнх органв, що призводить до деформац дозного поля. При такй методиц доза випромнювання на здоров тканини (сечовий мхур, пряму кишку) може виявитися значною. Опин сану методику кування в даний час можна вважати такою, що застарла. Внутршньопорожнинна гамма-терапя за принципом послдовного ввен дення радоактивних джерел позбавлена вищеописаних недолкв. Розвиток цього методу здйснються по двох напрямках: удосконалються методика ручного введення радоактивних джерел низько активност (simple afterloading) розробляться методика дистанцйного введення джерел вин промнювання високо активност (remoute afterloading). При цй методиц удосконалювання методу досягнуто за рахунок подлу його на 2 етапи: пдгон товчого, здйснюваного без впливу онзуючо радац, остаточного, при якому вдбуваться безпосередн опромнення хворо. Для виконання методу ручного послдовного введення радоактивних джерел потрбно спецальне технчне забезпечення, що включа сейф сховище для радоактивних джерел, транспортний взок з захисним контейн нером для перевезення препаратв, набр гамма-аплкаторв прилжков шин рми. Гамма-аплкатори являють собою систему трьох порожнистих металевих трубок (ендостатв), сполучених замковим пристром, що дозволя встановн лювати бчн трубки стосовно ос центрально трубки в трьох фксованих пон ложеннях на вдстан 10, 20 30 мм. Центральна трубка аплкаторв, з гермен тично запаяним кнцем, вводиться в порожнину матки, а дв бчн, що мають на кнцях пластмасов голвки, фксуються в пхв. При методиц ручного засобу введення джерел випромнювання пдготовчий етап мстить у соб введення ендостатичних пристров фксацю х щодо пухлин ни, рентгенологчний контроль просторового розмщення кувальних наконечн никв топометричн вимри, дозиметричне пдготування, вибр програми опрон мнення. Псля цього радонуклдн джерела вводять у трубки, коли хвора знахон диться вже в жку з прилжковою захисною ширмою. Сеанси внутршньо порон жнинно гамма-терап проводять один раз у 5Ч6 днв, тривалсть сеансу опромн нення Ч 22Ч26 г. Проте при однаковй активност джерела 60Со необхдност одержання визначених променевих навантажень на точки урахування доз у ман лому тазу зазначен аплкатори можуть бути виряджен в рзномантний час. При внутршньопорожниннй гамма-терап з використанням шлангових апаратв джерела випромнювання перемщаються з напольного стацонарн ного сховища в ендостати й зворотно стиснутим повтрям, що надходить вд станц постачання повтря. Надходження джерел у ендостати контролються за допомогою сигнально-вимрювального дозиметра. Керування апаратом здйснються з пульта керування з помешкання, вддленого вд процедурного захисною стною. Подача радонуклдних джерел з сховища в ендостати, пон передньо встановлен в порожнин матки пхви, провадиться дистанцйно по гнучких шлангах-ампулопроводах. Використовуються джерела ь Co активнсн тю до 5180 МБк, сумарною активнстю всього комплексу Ч 37000 МБк. Пон тужнсть дози випромнювання Ч 10 Гр/г. У нашй кран використовуються гамма-терапевтичн апарати АГАТ-В, АГАТВУ. Апарат АГАТ-В оснащений комплектом кувальних наконечникв, у який вхон дить набр метрокольпостатв для внутршньопорожнинно гамма-терап раку шийки матки, раку тла матки, пухлин пхви, метастазв раку шийки тла матки. З 1988 року розпочата клнчна експлуатаця нового триканального шланн гового апарата АГАТ-ВУ з тросовою подачею радонуклда 60Со в кожному канал. Номнальна активнсть радонуклда в центральному канал склада 1,22 Ки;
у бчних Ч по 1,384 Ки;
сумарна Ч 3,988 Ки. За кордоном використовують автоматизован, дистанцйно керован устан новки Ч Селектрон, Мкро-Селектрон-LDR Мкро-Селектрон-MDR, виготовн лен фрмою Нуклетрон (Ндерланди). Апарат Селектрон ма заряд радонуклн да цезя-137, що складаться з 36 джерел випромнювання сферично форми з номнальною активнстю кожного 40 мКи. Основний принцип роботи нового 18-канального апарату Мкро-Селектрон на основ застосування радонуклда рдй-192 (номнальна активнсть 10 Ки) поляга в послдовному, кроковому, перемщенн одного джерела по заданих позицях у кожному канал. Використання сучасних методв внутршньопорожнинно променево тен рап значно пдвищу ефективнсть опромнення за рахунок точност дозимен тр можливост оптимального планування опромнення. Показання до променево терап. Питання про можливсть доцльнсть прон ведення опромнення, вибр методу променево терап, а також з'ясовування нен обхдност сполучення з ншими методами виршуються в кожному окремому випадку ндивдуально псля обстеження хворо. При цьому необхдно встановин ти локалзацю первинно пухлини, розмри, зв'язок з навколишнми органами тканинами, наявнсть регонарних або вддалених метастазв, гстологчну струкн туру пухлини, ступнь диференцац. Одночасно необхдно оцнити загальний стан хворо, наявнсть супутнх захворювань. У хворих з задовльним загальним станом станом внутршнх органв, з локальним пухлинним процесом , II, Н стад, при високй середнй радон чутливост пухлини, променева терапя показана як самостйний метод кун вання або в склад комбновано терап по радикальнй програм. Хворим з значними порушеннями загального стану стану внутршнх органв, особлин во якщо вони включаються в зону опромнення;
або з пухлинами, що пошин рюються на сусдн органи (IV стадя);
з пухлиною, що розпадаться;
промен нева терапя показана з палативною метою, щоб по можливост зняти симпн томи захворювання продовжити життя пацнток. Ускладнення променево терап. Променев ускладнення можуть бути насн дком технчних погршностей кування, велико дози випромнювання, пдвин щено ндивдуально радочутливост тканин. Ускладнення променево терап можуть бути загальними мсцевими, раннми (виникають на тл кування або вдразу псля нього) пзн (розвиваються через 3Ч6 мсяцв псля кування). Загальн променев реакц виявляються рзномантними клнчними симптон мами: запамороченням, головним болем, шумом у вухах, втратою апетиту, нудон тою, нод блювотою. Для зняття загальних променевих реакцй застосовують антигстамнн препарати, дезнтоксикацйну терапю, втамно-, киснетерапю. Одню з найбльш частих променевих реакцй, що нод розвиваються при дистанцйнй терап, гематологчн ушкодження, що виявляються лейн копеню, тромбоцитопеню, анемю. У процес кування необхдний пон стйний контроль складу периферйно кров. Для кування гематологчних ушкоджень використовують лейкоген, батилол, кортикостероди, переливанн ня кров, лейкотромбоцитомаси й н. Променев ушкодження шкри в даний час зустрчаються рдко, у зв'язку з впровадженням у клнчну практику джерел мегавольтного випромнювання.
ХЧ Променев ушкодження шкри ранше виникають важче перебгають при комн бнованих впливах, що сполучають онзуючу радацю рзномантн механчн, медикаментозн, хмчн теплов чинники, а також ультрафолетов промен. Доза опромнення в 40 Гр звичайно добре переноситься хворими, й ускладнень з боку шкри не виника. У хворих з пдвищеною радочутливсн тю можуть з'явитися гперемя шкри, набряк, почуття печння в зон, що опромнються. Для зняття цих реакцй використовують маз, до складу яких входять глюкокортикоди, метилурацилову, солкосерилову маз. Через 4Ч6 мсяцв псля опромнення можуть розвинутися ндуративн набряки, як н кують з застосуванням тих же засобв. Вкрай рдко спостергаються промен нев виразки, що складають велику проблему для кування. нод для терап виразок вдаються до хнього висчення хрургчним шляхом. При внутршньопорожниннй гамма-терап можуть розвиватися ускладн нення у вигляд ентероколтв, ректитв, циститв. Променев ушкодження прян мо кишки подляються на власне променев (ректити), ускладнення променен вих ушкоджень прямо кишки (рубцев стриктури, нориц) атрофчну репаран цю прямо кишки. При поразц прямо кишки виникають так симптоми: бль, патологчн видлення, тенезми, пронос. Для уточнення дагнозу може бути зан стосована ректороманоскопя, ригоскопя й н. методи дослдження. Для кун вання променевих ректитв призначаться спецальна дта, що щадить, антибн отики, мкроклзми з протарголом, коралголом, риб'ячим жиром, бальзамом Шостаквського, олю шипшини й н., симптоматичне кування. При променевих ушкодженнях сечового мхура з'являються скарги на хворобливе прискорене сечовипускання, рз в сечовому мхур, мкро- макро ематуря. Дагноз уточнються на пдстав аналзу сеч, цистоскоп. Лкун вання променевих циститв починають з промивання сечового мхура розчин нами антисептикв (риванолу, фурацилну). Потм у сечовий мхур вводять стерильну вазелнову олю, риб'ячий жир, бальзам Шостаквського. При ген морагчних проявах призначають гемостатичну терапю (дцинон, препарати кальцю), промивання сечового мхура 2% розчином коларголу. Ранн променев цистити звичайно добре пддаються куванню. Проте в ден яких хворих цистити вдновлюються в рзномантн термни псля завершення кування. Вони називаються пзнми променевими ушкодженнями. При цьому можуть спостергатися рубцеве зморщування сечового мхура, камен сечового мхура, мхурово-пхвов нориц, атрофя слизувато оболонки сечового мхура. Для хнього виявлення застосовують лабораторн аналзи сеч, цистоскопю, хрон моцистоскопю, екскреторну урографю, радозотопну ренографю. Для усуненн ня болсного синдрому при зазначених ускладненнях використовують симптоман тичну терапю, мхурово-надлобков блокади. Особливе значення ма призначенн ня засобв, що стимулюють репаративн процеси, Ч це блков препарати, плазма кров, бостимулятори й нш препарати.
Хмотерапя Хмотерапя злояксних пухлин Ч це використання з кувальною метою карн ських засобв, шо гальмують пролферацю або пошкоджують пухлинн клтини. Термн "хмотерапя пухлин" затвердився в експериментальнй клнчнй онколог в бльшост кран свту. Оскльки найхарактерншою ознакою протипун хлинних препаратв цього класу хня антимтотична дя (спроможнсть порушун вати розмноження клтин), вони одержали також назву "цитостатики". Протипухлинний ефект хмотерап теоретично можна одержати рзноман нтними шляхами: прямою дю препарату, що ушкоджу, на пухлинну клтин ну;
збльшенням часу генерац пухлинних клтин настльки, що вони практин чно перестають розмножуватися;
порушенням обмнних процесв пухлинних клтин н. В даний час практичне значення мають використання прямо д протипухлинного препарату, що ушкоджу, а нш пдходи знаходяться в стан д теоретичних розробок. У зв'язку з цим протипухлинн засоби застосовун ються, як правило, у максимально стерпних дозах з метою пораження всх пухлинних клтин, тобто дотримуться принцип хмотерапевтичного радикан зму для досягнення максимального ефекту. В онкогнеколог хмотерапя переважно застосовуться при злояксних новоутвореннях ячникв трофобластичних хворобах. При локалзац пухлин ни в ячниках кування цитостатиками да високу частоту ремсй продовн ження житгя, вилковування наста менше нж у 10% хворих. Терапя хмопрен паратами ефективна при хорокарцином, коли можливе повне видужання (до 90% хворих). Малочутлив до хмотерап рак вульви, пхви, шийки матки. У клнчну практику ввйшло бльш 50 протипухлинних препаратв, що розподляються на деклька груп. Нижче надано хмопрепарати, як найбльш часто використовуються в онкогнекологчнй практиц: 1. Алклуюч препарати (фосфамд, тофосфамд, хлорбутин, циклофосфан, сарколзин);
2. Антиметаболти або структурн аналоги метаболтв (6-меркаптопурн, метотрексат, фторурацил, фторафур);
3. Протипухлинн антиботики (дактиномцин, адрамцин, фарморубцин, блеомцин, блеомцетин);
4. Препарати рослинного походження (внбластин, внкристин, тенпозид);
5. Рзномантн синтетичн препарати: а) комплексн з'днання платини (цисплатин, платидам, карбоплатин, платин);
б) гексаметлменамн. Загальнобологчн медичн аспекти протипухлинно хмотерап. Прон типухлинна спроможнсть хмотерапевтичних препаратв заснована на рзних механзмах д. Алклуюч препарати спроможн вступати в хмчн зв'язки шляхом реакц алклування з рзномантними бологчними структурами, зон крема нуклеофльними центрами. У реакц вступають сульфгдрильн, фосн фатн, амногрупи нукленових кислот, блкв;
визначальним взамодя з ДНК. Алклуюч препарати швидко зникають з периферйно кров при внутн ршньовенному введенн накопичуються в тканинах, що активно пролферують, як патологчних (пухлинних), так нормальних. Антиметаболти антагонстами або аналогами природних метаболтв клн тини: метотрексат Ч антагонст фолво кислоти, меркаптопурин Ч антагонст пурину, фторурацил, фторафур Ч аналоги прмдина. Вступаючи в антагонстин чн вдношення або замнюючи нормальн метаболти, дан препарати блокують розвиток клтин. Псля системного введення (внутршньовенного, перорального) концентраця бльшост препаратв ц групи знижуться в кров в 2 рази через 20Ч40 хвилин, частина препарату може зв'язуватися з блками плазми. Протипухлинн антиботики Ч продукти життдяльност грибв Ч прин душують синтез нукленових кислот, дючи на рвн ДНК-матриц. Найбльш практичне застосування у зв'язку з широким спектром протипухлинно д одержав адрамцин. Препарати рослинного походження частше алкалодами, наприклад внкаалкалоди Ч внбластин внкристин Ч одержують з барвнку рожевого катарантуса рожевого. Внкаалкалоди мають мнмальн вдмнност в хмчнй структур, подбний механзм д, але вдрзняються спектром протипухлинно д побчного ефекту. Бохмчний механзм д цих препаратв зводиться до денатурац тибулна Ч блка мкротрубочок, що призводить до припинення мтозу. Внкристин внбластин псля внутршньовенного уведення швидко зникають з кров, виводяться з жовччю сечею. У практику кування онкологчних хворих широко ввйшов цисплатин. що представником нового класу протипухлинних препаратв Ч комплексн них з'днань платини. Вважаться, що цисплатин утворю зшивку молекул ДНК. Вн частково зв'язуться з блками кров, видляться нирками з жовчн чю. Використання циснлатину значно розширило можливост хмотерап, зокрема злояксних новотворв ячникв. Таким чином, терапевтична ефективнсть бльшост протипухлинних препан ратв обумовлена хнм впливом на рзн етапи босинтезу функц нукленових кислот. Протипухлинн препарати впливають на фракцю тих пухлинних або нон рмальних клтин, що нтенсивно дляться. Якщо по визначених причинах пухн линн клтини перестають длитися, то вони, стають нечутливими до цитостатичних препаратв. Крм того, рзномантн цитостатики справляють дю в рзноманн тн фази длення клтини, найбльш чутливими до хмотерап фази S кнець фази G1. Залежно вд особливостей д на мтотичний цикл протипухлинн препан рати подляють на 2 групи: фазоспецифчн (впливають тльки у визначену фазу клтинного циклу) фазонеспецифчн (впливають одночасно в деклькох фазах циклу). До фазоспецифчних препаратв належать внкристин, внбластин, метотрексат. До друго групи Ч алклуюч препарати, антиботики, похдн платини. Рст пухлини здйснються за рахунок клтин, що знаходяться в стан активн ного длення. Вони утворюють так званий пролферативний пул пухлини. З росн том пухлини питома вага клтин, що активно дляться, зменшуться, а збльшун ться кльксть клтин, що знаходяться в стан спочинку (фаз GO) резистентн до впливу цитостатикв. Дя переважно бльшост цитостатикв поширються винян тково на клтини, що знаходяться в активних фазах клтинного циклу. Час з моменту виникнення пухлини до клнчного прояву трива вд декн лькох мсяцв до деклькох рокв. Переднвазивний рак умща Ш2Ч103 клтин, або 1 мкг пухлинно тканини. При бльшост новоутворень хня дагностика можн лива, коли пухлинний клон склада 109 пухлинних клтин (1 г тканини). Пухлини, що складаються з 10 клтин (бля 10 кг), несумсн з життям. Оскльки терапевтична ефективнсть цитостатикв обернено пропорцйна мас пухлини, то доцльно використовувати при невеликих розмрах процен су, а також попередньо проводити так зване циторедуктивне кування шлян хом радикально або палативно операц. Чим бльше пухлинних мас вдалося прибрати при палативнй операц, тим бльше шансв на ефективнсть хмон терап з метою продовження життя хворо. До основних принципв хмотерап пухлин, що мають практичне знан чення, належать: а) вибр препарату, вдповдно вдомому спектру його прон типухлинно д;
б) вибр оптимально дози, режиму засобу введення препан рату, що забезпечують кувальний ефект без необоротних побчних явищ;
в) урахування чинникв, що потребують корекц доз режимв залежно вд розн витку ускладнень хмотерап. Вибр препарату. На основ вивчення болог злояксного росту встановн лено, що пухлина характеризуться клональною, клтинною, метаболчною структурною гетерогеннстю. Це означа, що однаков по локалзац морфон лог пухлини мають рзномантну ндивдуальну чутливсть до онзуючо терап, хмотерап. Метастази можуть мати ншу гстологчну структуру порвняно з первинн ною пухлиною (т.зв. прогреся процесу). Часто метастази бльш чутлив до цитостатикв, нж первинна пухлина. На ефективнсть хмотерап вплива також локалзаця метастазв: чутлив до цитостатикв метастази в м'як ткан нини, мфовузли;
щодо резистентн Ч метастази в кстки, печнку, леген;
резистентн Ч у головний мозок. Попередня променева терапя може послан бити чутливсть пухлини до цитостатикв. У клнчнй практиц для кування конкретно хворо цитостатики припан да вибирати емпрично на пдстав загально нформац про препарат. Для н кування варто використовувати хмопрепарати, ефективнсть яких доведена практично, надаючи перевагу найбльш ефективному, а серед однаково ефекти вних Ч найменш токсичному препарату. Вдомо, що малгнзован цилоептелальн кстоми ячникв бльш чутлив до тофосфамду, циклофосфану;
залон зист форми раку Ч до 5-фторурацилу, дисгермноми Ч до циклофосфану, хорокарцивома Ч до метатрексату т.д. На пдстав деяких лабораторних дон слджень можна скласти думку про ндивдуальну чутливсть пухлини й нод вдасться прогнозувати ефективнсть конкретного цитостатика в конкретно хворо. - дан лежать в основ упорядкування онкобограми. Найточншим прогноз резистентност до хмотерап. Вибр дози препарату. к правило, сну пряма залежнсть мж разовою сун марною дозою препарату терапевтичним ефектом. Можливсть знищення пухн линного росту зроста з збльшенням дози препарату, проте довльне збльшення разово дози цитостатика призводить до гострого прояву його токсичних властин востей. У той же час зменшення дози зменшу ефективнсть кування. Це обун мовлю необхднсть використання оптимальних доз цитостатикв. Часто дози розраховують на одиницю поверхн тла, визначаючи по нон мограм Ч спецальному графку, у якому на пдстав даних про рст масу тла визначаться розмр поверхн тла в м". Перерахунок доз, виражених у млграмах на клограм маси тла, у дози, виражен в млграмах на квадратн ний метр поверхн тла, роблять за такою формулою: Д мг/кг х К г= Д мг (Дмг/кг Ч доза в млграмах на клограм маси тла;
К Ч коефцнт, рвний для дорослих 37 для дтей 25;
Д м? Ч доза в млграмах на квадратний метра поверхн тла). Важливою умовою високо ефективност зведення до мнмуму побчнон го ефекту хмотерап урахування чинникв, що потребують корекц разон во дози цитостатика або негайне припинення кування. У першу чергу це стосуться показникв гемопоезу, а також функцонального стану нирок, пен чнки, шлунково-кишкового тракту. Зниження клькост лейкоцитв до 2,5х109/л Ч 3,9х109/л тромбоцитв до 75x10% Ч 90х109/л потребу знин ження разово дози препарату на 50%. Якщо кльксть лейкоцитв менше 2,5х109/л або тромбоцитв менше 75х109/л, кування варто негайно припинин ти. Показанням до припинення хмотерап також пдвищення до патологн чних рвнв креатинну, сечовини, блрубну. Питання про розмр сумарно дози повинно виршуватися орнтовно, тон му що не можна заздалегдь завбачити характер виразнсть реакцй, що вин никають у процес використання препарату, швидксть реалзац д останн нього. При вибор разово курсово дози препарату для кожно хворо необн хдно враховувати загальний стан, масу тла або поверхню шкри, вк, показн ники периферйно кров токсичнсть препарату. Вибр режиму застосування. Для бльшого терапевтичного ефекту препан рат варто вводити в оптимальному режим, маючи на уваз число введень, нтервали мж введеннями, тривалсть курсу й нтервали мж курсами. Найбн льше поширення одержав цикловий режим хмотерап, тобто проведення коротких курсв кування з хнм обов'язковим повторенням через визначен промжки часу. Тривалсть перерви мж циклами хмотерап вибирають тан ким чином, щоб за цей промжок вдбулося вдновлення можливих ушкон джень здорових тканин. Вдомо, що репараця ушкоджень у пухлинних клн тинах вдста в час за нтенсивнстю вд аналогчних процесв у нормальних тканинах. Тому кожний наступний цикл хмотерап збльшу ушкодження пухлинних тканин нби заново д на здоров структури. Курсовий режим хмотерап вдрзняться вд циклового тим, що кун вання проводиться довгостроково не передбача перерви для репарац ушкоджених тканин. Тривалсть такого кування обмежена часом появи вин ражено побчно д цитостатикв. Показання до припинення курсу хмотеран п викладен вище. Способи застосування цитостатикв. Вибр способу застосування цитон статикв ндивдуальним базуться на детальнй характеристиц пухлиннон го процесу (первиннй локалзац, морфолог, ступен поширеност, розтан шуванн метастазв), його чутливост до хмотерап, характер самого цитостатичного препарату, оцнц загального стану хворо. За способами застосування протипухлинних препаратв або шляхами увен дення розрзняють системну, регонарну локальну хмотерапю. До системно хмотерап пухлин належать введення препаратв усередину, пдшкрно, внутн ршньовенно, внутршньом'язово, ректально. При такому способ застосування препарати розподляються по всьому органзму, кар може розраховувати на загальний (резорбтивний) протипухлинний ефект. При системнй хмотерап рдко вдаться уникнути побчно д цитостатикв на здоров тканини. Регонарна хмотерапя пухлин передбача нфузйне або перфузйне пдн ведення цитостатика через артерю або мфатичну судину безпосередньо до органа, де локалзуться пухлина, з обмеженням його надходження в нш органи. При внутршньоартеральному внутршньолмфатичному введенн цитостатикв використовуться дея обмеженого впливу високих концентн рацй препаратв на пухлину з мнмальним токсичним ефектом. При локальнй хмотерап цитостатики у вдповдних карських формах (маз, розчини) наносять безпосередньо на поверхню пухлини або вводять у серозн порожнини (плевральну, черевну). При цьому разов дози цитостатин кв можуть бути збльшен, а побчний ефект менше виражений. У зв'язку з специфкою злояксного росту, що поляга у виникненн перн винно пухлини в одному орган розвитку метастазв практично в будьяких органах, основна роль залишаться за системною хмотерапю. Цей спосб уведення принципово забезпечу цитостатичний вплив на пухлинн осередки, де б вони не знаходилися. Методи хмотерап пухлин. У клнчнй практиц розрзняють хмотеран пю пухлинних захворювань залежно вд того, проводиться вона одним пре паратом (монохмотерапя) або деклькома (комбнована хмотерапя, полхмотерапя), а також ад'ювантну неоад'ювантну хмотерапю. Основним методом медикаментозного кування онкологчних захворюн вань комбнована хмотерапя, або полхмотерапя. Цей метод передбача одночасне або послдовне введення деклькох цитостатикв у межах одного курсу або циклу. Кожний з цих препаратв повиннен бути активний вдносно дано пухлини, але одночасно мати рзномантний механзм д на молекулярн ному клтинному рвн. Крм того, в основ створення комбнацй лежить токсикологчний принцип. У комбнацю включають препарати, що при монохмотерап активн вдносно дано пухлини, але мають рзн побчн вплин ви. Це забезпечу пдсумовування активно д на пухлину за вдсутност пдн сумовування токсично д. Вдомо деклька десяткв комбнацй, до складу яких входять 2Ч4 бльш протипухлинних препаратв. Це комбнац типу "цитостатик+цитостатик". Крм того, практичне значення одержали окрем комбнац, що включають карський засб без протипухлинно активност, застосовуване для зниження побчно д цитостатика, тобто комбнаця тшу "цитостатики+антидот". Бохмчний принцип спонука включати в комбнац препарати, що призводять до рзномантних бохмчних ушкоджень. Новим напрямком у полхмотерап бохмчна модифкаця д протипухлинних препаратв, зокрема антиметаболтв. Цитокнетичний принцип комбнац протипухлинних препаратв поляга в синхронзац клтинних циклв за допомогою одного препарату, наприклад внкристина, що згубно д на клтини у фаз мтозу. Клтини, не знищен прен паратом, вступають у новий клтинний цикл одночасно. Коли вони знахон дяться у фаз S, призначають специфчний для ц фази препарат. Проте цей принцип, привабливий з погляду створення рацональних комбнацй хмон препаратв, практично неможливо використовувати для ндивдуального тен рапевтичного режиму у конкретно хворо у першу чергу в зв'язку з гетерон геннстю клтинного складу пухлини. Ад 'ювантна хмотерапя передбача застосування цитостатичних препаратв псля радикального кування (частше хрургчного, рдше променевого) з метою квдац мкрометастазв злояксно пухлини. нод таку терапю називають профлактичною. Невидим метастази служать причиною незадовльних резульн татв хрургчного або променевого кування первинно пухлини. Кнцевою метою ад'ювантно хмотерап продовження життя хворих. За допомогою подбного кування сподваються збльшити безрецидивний перод плину захворювання. При цьому важливо, щоб у випадку рецидиву хвороби псля ад'ювантно хмотерап пухлина залишилася чутливою до цитостатикв. накше безрецидивний перод збльшиться, а пслярецидивний перод скоротиться через виникнення резистентност до терап, що в резульн тат зменшу виживання. Критерями ефективност ад'ювантно хмотерап тривалсть життя, чан стота рецидивв тривалсть безрецидивного пероду. У сучаснй онколог вважають рацональною багатомсячну ад'ювантну тен рапю. Оскльки мкрометастази складаються з гетерогенно популяц пухлинних клтин, то в них мстяться клтини, як довгий час не пролферують. - клтини слабо ушкоджуються або зовсм не ушкоджуються в процес одного курсу кун вання. Якщо ад'ювантна хмотерапя обмежуться одним або двома курсами, то вона вплива лише на частину клтин. Неушкоджен клтини, що залишилися, призведуть до рецидиву захворювання. З огляду на токсичний ефект цитостатин кв, хню дю на здоров клтини, що нтенсивно дляться, необхдно обов'язково дотримуватися в процес ад'ювантно хмотерап адекватних нтервалв мж увен денням препаратв. Звичайно нтервали в 3Ч4 тижн забезпечують повну регрен сю ушкоджених нормальних тканин. Безупинно можна застосовувати тльки гормони й антигормони. Ефективнсть ад'ювантно хмотерап залежить також вд розмру доз. Чим менше дози (наприклад, з метою полпшення переносност), тим менш ефективно кування в запобганн рецидивв захворювання. Таким чином, рацональний вибр разових сумарних доз критерм успшност кун вання. Для ад'ювантно хмотерап звичайно призначають комбнац хмопрен паратв, хоча нод застосовуться монохмотерапя. Неоад 'ювантна хмотерапя Ч засб кування, при якому на першому етап, до операц або променево терап, використовують цитостатики. При цьому мають на мет зменшити масу пухлини, полегшити виконання хрургн чних втручань. Крм того, при наступному патологоанатомчному дослдженн н вддалено пухлини можна оцнити ступнь ушкодження хмон препаратами. При значнй чутливост пухлини ц ж ки використовують пд час псляоперацйно хмотерап, при незначному ушкодженн пухлини план псляоперацйно хмотерап змнюють, призначають нш цитостатики. Неоад'ювантна хмотерапя передбача так етапи кування: 1) первинна або ндукцйна хмотерапя з клнчною морфологчною оцнкою ефективност;
2) основний етап кування Ч радикальна операця, рдко Ч променева терапя;
3) заключний етап Ч ад'ювантна терапя (цитостатична, променева, горн мональна) або обгрунтована вдмова вд кування. Загальна характеристика побчних ефектв чинникв ризику при хмон терап пухлин. Сучасн протипухлинн препарати характеризуються обмеженою вибрнстю д. хнй терапевтичний ндекс дуже низький в кращому випадку не перевищу 5, тод як для кв, використовуваних при нфекцйних захвон рюваннях, вн склада 100 бльше. В даний час не сну цитостатичних препаран тв, що не мають токсично побчно д. У зв'язку з цим при проведенн хмотен рап необхдно обов'язково оцнювати побчний ефект цитостатикв. Серед побчних реакцй хмотерап переважають реакц, обумовлен ушкодженням клтин з високою пролферацю: кровотворних й мунокомпетентних органв (ксткового мозку, слизових оболонок травного тракту, волон сяних фолкулв та н.). Характер побчних явищ залежить вд препарату, його доз способу введення. Видляють побчн ефекти, обумовлен токсичною (цитотоксичною) дю препаратв: дя, що мсцево подразню (флебти, дерматити й н.);
системн ускладнення (мелодепреся, диспепсичний синдром, порушення репродуктивно функц, нейротоксичнсть, порушення функц печнки, нирок нших органв, мунодепреся з розвитком нтеркурентно нфекц, ембротоксична й онкогенна дя). Цитостатики можуть призводити до алергчних автомунних реакцй. Зун стрчаються ускладнення, пов'язан з непереносимстю пухлинних засобв обун мовлен взамодю цитостатикв з ншими карськими препаратами. Умовно видляють безпосередн, найближч вдстрочен побчн ефекти. До безпосереднх побчних реакцй, що виявляються вдразу або протягом першо доби, належать нудота, блювота, дарея, лихоманка, гпотензивний синдром. Найближч реакц виявляються протягом 7Ч10 днв Ч мелодепрен ся, диспепсичний синдром, неврологчн, автомунн порушення, токсичн ураження органв. Вдстрочен побчн ефекти можлив через деклька тижнв бльше псля закнчення курсу кування. Токсична дя на кровотворення найбльше частим побчним ефектом хмотерап. Цитостатики спроможн викликати пригнчення будь-якого пан ростка гемопоезу, проте найбльш часто вдзначаться зниження показникв гранулоцитарного тромбоцитарного паросткв. Тромбоцитопеня спостерган ться в 3Ч4 рази рдше, нж лейкопеня. Найбльш виражена млодепресивна дя у алклуючих препаратв, антрациклнових антиботикв. Вибрково черн воний паросток уражають (з можливстю розвитку тривало анем) препаран ти платини, метотрексат. Для початку проведення хмотерап кльксть лейкоцитв повинна бути не менше 4,0* 109/л тромбоцитв не менше 120х 109/л. Звичайно мелодепреся найближчим ускладненням. Проте ряд препаран тв викликають вдстрочений токсичний ефект. Тому контроль показникв периферйно кров необхдно продовжувати ще якийсь час псля закнчення кування (нод до 3 тижнв). Для кування цитопенй можуть бути використан рзномантн засоби. Вин користання при цитостатичнй гпоплаз в кувальних цлях переливання консен рвовано кров компонентв (лейкосуспенз, тромбосуспенз) малоефективно навть безперспективно, замсного ефекту практично не спостергаться. З цю метою використовують трансфуз компонентв кров, отриман спецальним спон собом Ч концентрован суспенз лейкоцитв тромбоцитв. При необхдност тривалих багатократних переливань тромбоконцентратв необхдний добр пари Ж донорЧреципнт з урахуванням антигенв системи HLA, таких донорв легше знайти серед братв сестер реципнта. Переливання концентратв дозволя унин кнути нфекцйних ускладнень або полегшити х до вдновлення власного кстковомозкового кровотворення. Дуже спрним вважаться застосування так званих гемостимуляторв (лейкоген, зимозан, продигозан, нукленат натрю й н.) Питання про призначення глюкокортикодв при млодепрес остаточно не виршене. При доведеному приднанн автомунного конфлкту, до збльшу цитопеню, доцльно призначення кортикостеродв (преднзолон усередину в доз не менше нж мг/кг, дексаметазон в адекватних преднзолону дозах). Найбльше сучасним методом кування млодепрес використання млотрансплантацй факторв, що стимулюють колон рекомбнатних блкв, як мають регулюючу дю на гемопоез. Токсична дя хмотерап на шлунково-кишковий тракт виявляться розн витком мукозитв (стоматитв, ентеритв), даре, нудоти, блювоти. Лкування токсичних стоматитв, ентеритв не вдрзняться, за принципан ми дти фармакотерап вд звичайних форм пдгострого хрончного запан лення оболонки шлунково-кишкового тракту. Нудота блювота належать до серйозних проявв токсичност препаратв у хворих, що одержують кування цитостатиками. При застосуванн похдн них платини ц побчн реакц особливо виражен часто можуть служити причиною припинення кування. В даний час можуть вважатися активними антиеметиками антигстамни (блокатори Н-гстамну Ч димедрол, ппольфен, супрастин), антихолнергетики (скополамн, атропн, платифлн, метацин), нейролептики (амназин, етаперазин, френолон, тизерцин, дроперидол, галоперидол). Дають позитивн ний ефект метоклопрамд (реглан, церукал). У клнчну практику ввйшли препарати Ч антагонсти 5-НТ-З рецепторв: зофран, ктрил навобан, що запобгають блювот в 70Ч80% хворих. Необхдно робити корекцю не тльки непотамовано блювоти, але нан слдкв Ч обезводнення, порушення електролтного балансу. Кардотоксичний ефект виника практично тльки при куванн антрациклнами (адрамцин, рубомцин) дуже рдко при використанн нших цитосн татикв (циклофосфамд, фторурацил). Ранн прояви кардотоксичност Ч падння артерального тиску, синусова тахкардя, аритмя, вошлуночкова дисфункця, бль в област серця. Бльш пзн прояви Ч синдроми мокардиту перикардиту, нод нфаркт мокарда. Пзн прояви кардотоксичност Ч ден генеративн кардомопат з вошлуночковою недостатнстю й н. Основним способом профлактики дотримання сумарних доз препаратв. Необхдно ранн виявлення кардотоксичност за допомогою ЕКГ. Лкування проводять по загальних принципах терап серцево патолог.
Ураження органв сечовивдно системи у процес хмотерап найбльше виражен при використанн похдних платини. Основним у механзм пошкон джуючого впливу протипухлинних препаратв на нирки , очевидно, безпосен редня цитотоксичнсть автомунний характер ускладнень. З метою поперен дження нефротоксичност в хворих з пдвищеним ризиком розвитку цього ускладнення проводиться постйний динамчний контроль загального аналзу сеч бохмчних показникв. При пдвищенн рвня креатин ну > 120 ммоль/л, протенур, цилндрур, гематур протипоказане введення прен паратв платини, метотрексату. Дози нших препаратв знижують на 50%. З метою запобгання токсично ураження нирок при використанн препаратв платини застосовують гпергдратацю (внутршньовенно вводять до 3 л рдин ни), форсований дурез (мантол 25Ч50 г, лазикс 40Ч 80 мг н.). Алопеця проявом токсичного ушкодження придаткв шкри (придушенн ня пролферац ептелю волосяних фолкулв) при використанн деяких цин тостатикв (адрамцина, дактиномцина, циклофосфана, внбластина, внкристина, платидама). Алопеця оборотна, проте важкою психчною травмою для хворо. Повне вдновлення волосяного покриву голови вдбуваться через З-Ч6 мсяцв псля закнчення медикаментозного кування. Реакц з боку вен (флебти, тромбофлебти, флебосклероз) розвиваються частше псля деклькох уведень цитостатикв (найбльш часто внбластина, адрамцина й н.). Запально-склеротичн реакц з боку поверхневих вен вин являються по-рзному Ч вд значного болю по ходу судин уже пд час н'кц до флебтв, тромбофлебтв, флеботромбозв з виходом в облтерацю вен. З метою профлактики ускладнень з боку вен використовують н'кц розчинв цитостатикв у мнмально припустимих дозах. Краплинн нфуз у великй клькост рдини служать найкращим засобом попередження ушкодження вен. При струминному введенн доцльно "промивання" вени зотончним розчин ном хлориду натрю. н'кц препаратв повинн провадитися поперемнно в рзномантн вени. Лкування флебтв, тромбофлебтв, викликаних уведенн ням цитостатикв, не вдрзняться вд кування цих захворювань, викликан них ншими причинами. V. Плай органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому 207 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч на початку заняття викладач повинен розкрити актуан льнсть теми, сформулювати основн цл та завдання заняття, провести контн роль вихдного рвня знань шляхом вдповд кожного студента на контрольне запитання, видати студентам завдання для самостйно роботи. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд кервництвом викладача. Студенти складають план кування при рзних варантах злояксних новон утворень жночих статевих органв. Знайомляться з результатами лабораторн них дослджень дають х нтерпретацю, складають план куваняя ускладн нень променево та хмотерап. Виписують рецепти на хмопрепарати та засоби для кування ускладнень. B. Заключний Ч викладач проводить контроль остаточного рвня засвон ння матералу шляхом розв'язування ситуацйних задач, усних виступв стун дентв про виконану роботу. В кнц заняття оцнються робота кожного стун дента, робляться узагальнення, видаться завдання додому. VII. Методичне забезпечення теми Мсце проведення: навчальна кмната. Оснащення: навчальн таблиц, схеми кування, слайди, хмопрепарати, набр контрольних запитань, задач, завдань для самостйно роботи. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Контрольн запитання Назвть показання до променево терап онкогнекологчних хворих. Назвть джерела види онзуючо радац. Назвть методи променево терап. В чому поляга метод дистанцйно променево терап? Назвть методи внутршньопорожнинно променево терап. Назвть апарати для променево терап онкогнекологчних хворих. Як проводиться дозування променево терап онкогнекологчних хворих? Перелчть променев ураження, методи х профлактики та кування. Назвть показання до хмотерап онкогнекологчних хворих. Яка сну класифкаця цитостатичних препаратв? Який механзм д рзних цитостатичних препаратв? Як проводиться вибр хмопрепарату, дози, режиму введення? Як снують способи застосування хмотерап онкогнекологчних хворих? В чому поляга системна хмотерапя? В чому поляга регонарна хмотерапя? В чому полягають рзн методи кування цитостатиками: монохмотерапя, полхмотерапя, ад'ювантна та неоад'ювантна хмотерапя? 17. Перелчть ускладнення хмотерап, методи х профлактики та кун вання. Ситуацйн задач для контролю кнцевого рвня знань Задача № 1. У хворо М. 40 рокв при профлактичному огляд виявлена пухн лина в област придаткв матки розмром 7x8 см, рухома, неболюча, з приводу яко проведене хрургчне втручання. Об'м операц: екстирпаця матки з придан тками, резекця великого чпця. Псля гстологчного дослдження встановлений дагноз: рак ячникв, стад T2aNx Mo. Призначте кування. Задача № 2. У хворо Б. 54 рокв скарги на кров'янист видлення з пхви псн ля статевого контакту. Проведене роздльне дагностичне вишкрбання слизово оболонки цервкального каналу та порожнини матки. Гстологчне дослдження виявило плоскоклтинний рак шийки матки. Псля повного обстеження встановн лений дагноз: рак шийки матки стад ТЗ N1 Мо. Призначте кування. Задача № 3. У хворо 3. псля проведення курсу дистанцйно променево терап з'явилися гперемя шкри, набряк, почуття печння в зон, що опромн нювалась. Встановть дагноз та призначте кування. Задача № 4. До початку проведення хмотерап у хворо Н. встановлено: кльксть лейкоцитв 2,5х 109/л тромбоцитв 100* 10%. Чи можна призначан ти курс хмотерап? Якщо потреба, то як провести корекцю гематологчн них показникв? РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Степанквська Г.К., Михайленко О.Т. Гнекологя.Ч Кив, Здоров'я, Ч 1999. 2. Опкогинекология /Под редакцисй З.Ш. Гилязутдиновой, М.К. Михайлова.Ч М.: Медпресс, Ч 2000.
КУРАЦЯ ГНЕКОЛОГЧНИХ ХВОРИХ Мета заняття: переврити пдготовленсть студентв до самостйно рон боти з хворою. Переврити, як студент опанував матерал з бору анамнезу, спецальн допомжн методи дагностики. Шляхом постановки дагнозу зан хворювання проведення диференцйно дагностики з'ясувати знання студен нтом клнки гнекологчних захворювань методв кування. Мсце заняття: карняна палата, оглядова кмната, навчальна кмната. Викладач пдбира хвору для курац кожному студенту. 25Ч30 хвилин вдводиться для збирання анамнезу студентом об'ктивного обстеження хворо. Потм з викладачем студент проводить внутршн пхвове обстеження визнача об'м захворювань, з якими необхдно провести диференцйну дан гностику даного захворювання. На другому практичному занятт студенти приносять у написаному вин гляд диференцйний дагноз. По ходу цього заняття обговорюються основн моменти диференцйного дагнозу. Через 10 днв сторя хвороби повинна бути здана викладачев. СХЕМА СТОРп ХВОРОБИ Паспортна частина Прзвище, м'я та по батьков. Вк. Професя. Дата вступу до стацонару. Номер стор хвороби Скарги хворо (при поступленн на момент курац). Спецальний анамнез 1. Менструальна функця. Час появи першо менструац, коли встановилась, по скльки днв через як нтервали. Кльксть кров, що видляться (чи бун вають згустки кров). Бол перед пд час менструац. Початок, тип, характер, змни менструального циклу в зв'язку з початком статевого життя, пологами, абортами, запальними процесами. Дата характер останньо менструац (якн що не була нормальною, то охарактеризувати). 2. Статева функця. Початок статевого життя. Замжжя: перше, друге. Метод конн трацепц. Впродовж якого часу викоростовувала даний метод? Чи бувають бол при статевому акт? Статеве збудження. Характер видлень з пхви псля статевон го акт}'. Останнй статевий зв'язок. 3. Дтородна функця. Через який час вд початку статевого життя настала вагтнсть? Перебг кожно вагтност зокрема. Коли була остання вагтнсть чим закнчилась? Протягом довго вдсутност вагтност зазначити причину. Скльки було вагтностей, чим вони закнчилися (пологами або абортом), що й коли було останн (пологи або аборт). Гестози вагтност. Захворювання псля пологв або аборту. Промжки мж вагтностями. Безплддя (первинне чи вторинне). 4. Секреторна функця. Характер видлень з пхви (колр, запах, консистенця, кльксть), коли з'явились. З чим пов'язу хвора появу видлень? Анамнез хвороби Початок (гостро, поступово). З чим пов'язу виникнення хвороби. Температун ра, бль. Перебг хвороби. Чи кувалася ранше. Що знаходив кар, який кував хвору (за даними опитування та документами). Дагноз каря (за направленням). Анамнез життя Перенесен захворювання в дитинств та в дорослому вц. Перенесен гн некологчн захворювання, х перебг. Коли яке кування застосовувалось. Детально вдмтити стан до псля кування. Операц (як коли проводин лись). Результати операц. Дан гстологчного дослдження. Який дагноз був встановлений? Захворювання батькв (алкоголзм, туберкульоз, сифлс, нерн вов та психчн захворювання, дефекти розвитку). Об'ктивне дослдження Температура, пульс, кров'яний тиск, маса, зрст, ожирння. Конституця. Будова скелета. Вигляд слизових оболонок та шкри (висипи, жовтяничнсть, рубц псля операц, колр шкри та н. Язик. Зуби. М'язи. Стан передньо стнки живота, активнсть. Положення хворо (вльне або вимушене). Серцево-судинна система (меж серця, аускультативн дан). Стан вен нижнх кнцвок. Леген (меж, аускультативн дан, дан рентгеноскоп та рентгенограф). Стан носоглотки, мигдаликв, щитовидно залози. Стан шлунково-кишкового тракту (шлунка, товстих тонких кишок, печнки). Стан нирок, селезнки. Сечовивдна функця. (Частота видлення сеч, рзь, бль в длянц сечон вого мхура та н.). Клнчн та бохмчн лабораторн дан (кров, сеча, вагнальий секрет, РВ, залишковий азот, цукор кров та н.). Спецальне дослдження Форма та розмри живота. Чутливсть, симптоми подразнення очеревини. Пальпаторн дан (визначення пухлини, нфльтрату, больових точок). Перкуторн дан (метеоризм, наявнсть асциту, тупсть звуку та н.). Характер рубн цв, х локалзаця на переднй стнц живота. Гнекологчне дослдження Дан огляду зовншнх статевих органв (ступнь розвинення, загальний вигляд, тип росту волосся на зовншнх статевих органах, вади розвитку, вн ков змни, опрлост, виразки, пухлини, деформац). Стан задньо спайки (рубц псля розриву промежини), опущення та випадння стнок вагни. Стан зовншнього отвору сечовивдного каналу, скенвських ходв, вивдн них протокв, бартолнових залоз, входу до вагни. Дан огляду вагни та шийки матки дзеркалами (розмр та форма шийки матки, форма зовншнього вчка, вигляд видлень з каналу шийки матки, кон р слизово оболонки шийки матки, ероз, полпи, виразки, злояксн розросн тання слизово оболонки, розриви та н.). Дворучне вагнальне дослдження Форма, податливсть та розмр вагни. Стан склепнь вагни. Стан сечон вивдного каналу та прямо кишки. Розмр, форма та консистенця шийки ман тки. Вдношення шийки до тла матки (антефлексо, ретрофлексо, антеверзо, ретроверзо, ретропозицо та н.). Стан, розмр та форма тла матки (консистенця). Стан придаткв матки (розмр, болючсть, наявнсть пухлин та н). Стан параметрв. Рухливсть ман тки та пухлин. Локалзаця пухлин придаткв вдносно матки. При наявност пухлин зазначити розмр, косистенцю, характер поверхн, рухомсть, вднон шення до стнок таза, заповнення порожнини малого та великого таза. Огляд пальпаця молочних залоз (форма величина, наявнсть пухлин, нфльтратв, больових мсць). Спецальн методи дослдження Зондування матки, метросальпнгографя, кольпоскопя, базальна темпен ратура та н. Попереднй дагноз. Диференцйна дагностика Необхдно описати захворювання, що можуть дати схожу клнчну картин ну. На пдстав мркувань, фактичних даних та клнчного перебгу захворюн вання (а також клнчних аналзв) встановити клнчний дагноз. Клнчний дагноз. Лкування Описати методи кування даного захворювання та обгрунтувати куван льн методи для дано хворо. Якщо у хворо була операця, обгрунтувати призначення, навести докн ладний протокол операц, опис препаратв дан гстологчного дослдження. Щоденник перебгу захворювання Кожний день описуються температура, пульс, загальний стан, апетит, фун нкця кишок, дурез, характер видлень з вагни та нш змни, що вдбуваютьн ся протягом доби. Призначення, режим, дта. Лкарськ препарати прописун вати у форм рецепта (не зазнаючи прзвища хворо). Псля закнчення курац пишеться епкриз. До стор додаться температурний лист з пульсовою кривою. Пдпис куратора. Приблизний перелк захворювань для диференцйно дагностики при курац хворих А. Доброяксн пухлини жночо статево сфери Фбромома матки 1. Маткова вагтнсть. 2. Рак тла матки. 3. Саркома матки. 4. Хоронепталома. 5. Кста (кстома) ячника. 6. Рак ячника. 7. Порушення менструн ального циклу (якщо кровотеча). Кста ячника 1. Рак ячника. 2. Фбромома матки. 3. Позаматкова вагтнсть. 4. Аднекстумор запального походження. 5.Туберкульоз придаткв. 6. Ендометроз. 7. Опущена нирка. 8. Кстома ячника. Кстома ячника 1. Позаматкова вагтнсть. 2. Кста ячника. 3. Ехнокок черевно порожн нини. 4. Пухлина кишки. 5. Пухлина сальника. 6. Пухлина заочеревинних органв. 7. Фбромома матки. 8. Переповнений сечовий мухр. 9. Асцит (серн цевого, ракового генезу).
Полп шийки матки 1. Рак шийки матки. 2. Народжувана фбромома. 3. Вагтнсть (неповний аборт та н.). 4. Ектропон. 5. Кондиломатоз шийки матки. 6. Рак тла матки. 7. Наботв ксти. 8. Туберкульоз шийки матки. 9.Сифлс (первинний). Кста пхви (фброма пхви) 1. Рак пхви. 2. Цстоцеле. 3. Ректоцеле. 4. Варикозне розширення вен стн нок пхви. 5. Дивертикул уретри сечового мхура. 6. Ендометроз пхви. Кста барто.чниво залози 1. Бартолнт. 2. Рак вульви. 3. Фброма вульви. 4. Варикоз вульви. Б. Злояксн новоутворення Рак тла матки 1. Фбромома матки. 2. Вагтнсть (в тому числ порушена). З.Полпоз ман тки. 4. Аденомоз матки. 5. Ендометрит 6. Параметрит. 7. Саркома матки. 8.Хоронептелома. 9. Пухирний занесок. 10. Пухлини сумжних органв. 11. Склеротична змна судин ендометря (гпертончна хвороба). Хоронептелома 1. Вагтнсть. 2. Пухирний занесок. 3. Рак тла матки. 4. Саркома матки. 5. Пухлини придаткв. 7. Фбромома матки. Рак шийки матки 1. Ерозя шийки матки. 2. Рак тла матки. 3. Параметрит запально етолон г. 4. Ектропон. 5. Полп шийки матки. 6. Фброма шийки матки. 7. Шийкова вагтнсть. 8. Виразки (туберкульоз, сифлс, пролежн, мкози). Рак ячника 1. Запальн процеси придаткв. 2. Туберкульоз придаткв. 3. Ендометроз придаткв. 4. Фброма ячникв, маткових труб. 5. Саркома ячника. 6. Фброн мома матки. 7. Метастатичний рак (пухлина Крукенберга). 8. Рак сумжних органв. 9. Доброяксна пухлина ячника. Рак пхви 1. Кольпти. 2. Ксти пхви. 3. Фброма пхви. 4. Виразки стнки пхви (тун беркульоз, сифлс, пролежн, мкози). 5. Атрофчний синльний кольпт. 6. Варикозне розширення вен стнок пхви. Рак вульви 1. Лейкоплакя. 2. Крауроз. 3. Кондиломатоз. 4. Бартолнт. 5. Кста вульн ви. 6. Виразки вульви (туберкульоз, сифлс, мкози). 7. Фброма вульви. 8. Варикозне розширення вен вульви. 9. Ендометроз. В. Запальн захворювання жночо статево сфери Метроендометрит 1. Порушена маточна вагтнсть. 2. Порушення оварально-менструальн ного циклу. 3. Фбромома матки. 4. Рак тла матки. 5. Саркома матки. 6. Пухирний занесок. 7. Хоронептелома. 8. Гематометра (пометра). Параметрит 1. Параметрит, пельвоперитонт, парапроктит. 2. Рак тла матки. 3. Пухлини придаткв (запалення, рак, ксти, кстоми). 4. Фбромома матки (субсерозна форма). 5. Ендометроз. 6. Позаматкова вагтнсть. 7. Пухлини сумжних органв. Аднексити (оофорит, гдросальпнкс, посальпнкс, поварум, сактосальпнкс) 1. Кста (кстома) ячника. 2. Позаматкова вагтнсть. 3. Рак ячника. 4. Ендометроз. 5. Фбромома матки (субсерозна форма). 6. Фброма ячника. 7. Параметрит. 8. Гострий апендицит 9. Сигмодит. Ерозя шийки матки . Рак шийки матки. 2. Ектропон. 3. Виразки (туберкульоз, сифлс). 4. Дисплаз шийки матки. Кольпти 1. Рак пхви. 2. Рак тла матки. 3. Запальн захворювання тла матки, шийки, труб. 4. Гонорея. 5. Язви стнки пхви (туберкульоз, сифлс, пролежн). Бартолнт 1. Кста бартолново залози. 2. Рак вульви. 3. Варикозне розширення вен вульви. 4. Фброма вульви. Кондиломатоз, крауроз вульви .Рак вульви. 2. Туберкульоз вульви. 3. Сифлс вульви. 4. Мкози. 5. Вулвт. 6. Бартолнт. Г. Порушення менструального циклу Аменорея Диференцйна дагностика повинна проводитися залежно вд етолог та патогенезу: гпоталамо-гпофзарна, ячникова, маточна;
первинна, вторинна, вдносна, абсолютна, стинна, хибна, а також з вагтнстю (матковою, позаман тковою). Неправильне положення статевих органв Подовження шийки матки 1. Опущення випадння матки. 2. Фбромома шийки матки. 3. Нарон джувана фбромома матки. Везкоцеле, ректоцеле 1. Кста пхви. 2. Варикоз стнок пхви. 3. Кста бартолново залози. 4. Народжувана фбромома матки. 5. Фбромома стнки пхви. Опущення випадння матки 1. За ступенем (повне, неповне). 2. Вивернення матки. 3. Народжувана фн бромома матки. 4. Фброма матки.
2 ЗМСТ МЕТОДИ ДОСЛДЖЕННЯ В ГНЕКОЛОГп ЗАПАЛЬН ЗАХВОРЮВАННЯ ЖНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНВ ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЖНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНВ РЕГУЛЯЦЯ ФУНКЦп РЕПРОДУКТИВНОп СИСТЕМИ. МЕТОДИ ОЦНКИ ФУНКЦОНАЛЬНОГО СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОп СИСТЕМИ КЛАСИФКАЦЯ ПОРУШЕНЬ РОЗВИТКУ ФУНКЦп РЕПРОДУКТИВНОп СИСТЕМИ. АМЕНОРЕЯ. ППЕРПРОЛАКТИНЕМЯ ДИСФУНКЦЮНАЛЬШ МАТКОВ КРОВОТЕЧ НЕЙРОЕНДОКРИНН СИНДРОМИ В ГНЕКОЛОГп ЕНДОМЕТРЮЗ НЕПЛДНИЙ ШЛЮБ АНОМАЛп РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬН ПОЛОЖЕННЯ ЖНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНВ ДОБРОЯКСН ПУХЛИНИ МАТКИ ДОБРОЯКСН ПУХЛИНИ ЯкЧНИКВ ПЕРЕДРАКОВ СТАНИ ШИЙКИ МАТКИ ПЕРЕДРАКОВ СТАНИ ЕНДОМЕТРЯ РАК ШИЙКИ МАТКИ РАК ТЛА МАТКИ РАК ЯкЧНИКВ МЕТОДИ ЛКУВАННЯ ОНКОГШЕКОЛОПЧНИХ ХВОРИХ КУРАЦЯ ГНЕКОЛОГЧНИХ ХВОРИХ З 10 26 47 55 66 81 93 108 114 122 130 139 144 155 163 171 180 189 Науково-методичне видання МЕТОДИЧН ВКАЗВКИ для викладачв щодо органзац навчального процесу з гнеколог на медичному факультет Пдписано до друку 16.01.2007. Формат 60x84 '/6. Папр офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 12,32. Обл.-вид. арк. 15,43. Тираж 1000. Зам. 1001-02.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации