Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | -- [ Страница 1 ] --
МЕТОДИЧН ВКАЗВКИ для викладачв щодо органзац навчального процесу з гнеколог на медичному факультет МНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАпНИ НАЦОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНВЕРСИТЕТ пМ. АКАД. О.О.
БОГОМОЛЬЦЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ГНЕКОЛОГп №1 МЕТОДИЧН ВКАЗВКИ для викладачв щодо органзац навчального процесу з гнеколог на медичному факультет За редакцю д.м.н. Венцквського Б. М., д.м.н. Степанквсько Г. К. д.м.н. Ryjyk Ryjyk КИпВ ШТИРЬМЕД 2007 УДК 618(072) ББК 57.1я7 М54 Методичн вказвки для викладачв щодо органзац навчального процесу з гнеколог на медичному факультет/За ред. Б. М. Венцквського, Г. К. Степанквсько та н.Ч К.: нтермед, 2007.Ч 216 с. ISBN 966-8905-00-8 Методичн вказвки пдготовлено згдно з програмою вивчення гн неколог на медичному факультет за спецальнстю "лкувальна спран ва". Описано методику викладання основних роздлв гнеколог. Нан вчальний матерал мстить сучасну нформацю про запальн захворюн вання жночих статевих органв, порушення репродуктивно функц, онкогнекологчну патологю, методи х дагностики кування. Для викладачв медичних вищих навчальних закладв, нститутв удосконалення карв.
ББК57.Я Рекомендовано Центральним методичним кабнетом з вищо медично освти МОЗ Украни для викладачв вищих медичних навчальних закладв IVрвня акредитац (протокол № 1 вд 12.04.05р.) За редакцю д.м.н. Венцквського Б. М, д.м.н. СтепанквськоГ. К. Вдповдальна за випуск Гордва Г. Д. Авторський колектив Венцквський Б.М., Степанквська Г.К, Товстановська В.О., Авраменко CO., Венцквська .Б., Втовський Я.М., Гордва Г.Д., Гужевська .В., Даниленко Л.П., Жегулович В.Г., Костенко О.Ю., Лакатош В.П., Мельник А.П., Ходак А.О., Шевнюк Л.А., Шульженко Т.М., Яроцький М.к, Бурка О.А., Дем'яиенко С.С., Дубчак В.к, Ковальова Н.В., Кущ В.М., Леуш С.С., Осадчук С.В., Прилуцька А.Б., Сахарова 1.0., Семенюк Л.М., Слободяник О.Я., Ткалич В.О., Чернова Г.М.
ISBN 966-8905-00- й Нацональний медичний унверситет м. О.О. Богомольця, МЕТОДИ ДОСЛДЖЕННЯ В ГНЕКОЛОГп I. Науково-методичне обгрунтування теми Без знання сучасних методв дослдження, без вмнь застосувати х на практиц неможливо поставити дагноз, провести диференцальну дагностику вдповдне кування гнекологчно хворо. II. Навчально-виховн цл Для формування вмнь студент повинен знати: 1) схему збирання гнекологчного анамнезу;
2) спецальн методи дослдження гнекологчних хворих;
3) додатков методи дослдження;
4) види знеболювання гнекологчних манпуляцй;
5) основн симптоми, найхарактернш для гнекологчних захворювань;
6) деонтологю сплкування з гнекологчною хворою;
7) систему дослдження гнекологчно хворо. У результат проведеного заняття студент повинен вмти: 1) збирати спецальний гнекологчний анамнез;
2) провести основн методи гнекологчного обстеження;
3) оцнити дан загальноклнчного, спецального гнекологчного додатн кового обстеження хворо;
4) застосувати на практиц деонтологчн навики сплкування з гнеколон гчною хворою. III. Базов знання 1. Анатомя та фзологя жночих статевих органв у рзн вков пероди. 2. Менструальний цикл основн функц жночого органзму. 3. Правила асептики та антисептики. 4. Збирання загального анамнезу. 5. Загальний огляд хворо та дослдження за органами та системами (пан льпаця, перкуся, аускультаця). 6. нтерпретаця основних клнчних та бохмчних аналзв (сеч, кров). IV. Змст навчального матералу А. Спецальний гнекологчний анамнез (довдки про менструальну, стан теву, дтородну, секреторну функц, застосування протизаплдних засобв). Б. Основн методи гнекологчного дослдження, як застосовують в обов'язковому порядку пд час обстеження всх жнок, як хворих, так здорон вих (пд час профлактичних оглядв).
З 1. Огляд зовншнх статевих органв: лобка (форма, стан пдшкрно жин рово клтковини, характер оволосння), промежини, великих матих статевих губ (розмр, наявнсть набряку, виразок, пухлин, кондиломатозних розросн тань, ступнь змикання статево щлини), огляд зовншнього отвору сечовивн дного каналу, клтора, внутршньо поверхн великих малих статевих губ (колр, стан слизово оболонки, пгментаця, виразки), виявлення розмру барн толнових залоз (розмщення х вивдних протокв, характер секрету, наявн нсть припухлост почервонння навколо отвору), скеневих залоз, задньо спайки губ (розриви, рубц), виявлення опущення та випадння стнок вагни та матки. Паралельно визначають наявнсть ознак нфантилзму (вузька статева щн лина, велик статев губи не прикривають мал, висока або коритоподбна промежина), визначення стану м'язв тазового дна 2. Дослдження за допомогою дзеркал (стан стнок вагни, характер склан дчастост та колр слизово оболонки, розростання, пухлини склепнь та шийн ки матки, розмр та форма Ч цилндрична або кончна, розриви, ероз, дисплазя ептелю, характер видлень). 3. Вагнальне внутршн дослдження (ширина отвору вагни, велик залон зи пристнку;
стан промежини та м'язв тазового дна, сечовивдний канал за ходом передньо стнки вагни, довжина, ширина вагни, складчастсть слизон во оболонки, наявнсть рубцв, стенозу, перегородки, нфльтрату, пухлини, глибина, симетря, згладженсть, випинання, затвердння, форма шийки матн ки, розмр, порушення цлсност, форма зовншнього вчка, консистенця, положення шийки вдносно ос таза, пухлини). 4. Дворучне комбноване вагнально-абдомнальне дослдження (розмр матки, форма, положення Ч нахилення, перегин, змщення за горизонн тальною та вертикальною вссю, болючсть та рухливсть матки, стан маточн них труб, тонк та м'як, звичайно не пропальповуються, х длянка не болсн на, ячники у худорлявих жнок добре пальпуються у вигляд тла мигдален подбно форми, розмром 3x4 см, досить рухлив та чутлив, зв'язки навколоматково клтковини, серозна оболонка матки, перемети в норм не пальпун ються). 5. Кольпоскопя. 6. Цитологчне дослдження. В. Додатков спецальн методи дослдження. Ректальне дослдження (ректоабдомнальне). Показане за неможливост пхвового дослдження (у двчат, у раз стенозу та атрез пхви), за необхдност детальншого обстеження тазових органв (за наявност пухлин, щоб визначити ступнь х поширення на тазову клтковину та стнки кишки), а також у раз запальних захворювань, щоб визначити стан крижово-маткових зв'язок параректально клтковини. Комбноване прямокишково-пхвово-черевно-стнкове (ректовагнальноабдомнальне) дослдження застосовують у раз пдозри на наявнсть патолон гчних процесв у стнц пхви, прямо кишки або прямокишково-пхвово пен регородки. Дослдження за допомогою кульових щипцв проводиться у раз необхдн ност визначення зв'язку пухлини черевно порожнини з статевими органами. Зондування матки показане при потреб вивчити прохднсть шийки матн ки, довжину та конфгурацю, наявнсть в нй пухлин, перед деякими операн цями (вишкрбання стнок порожнини матки, ампутаця шийки матки та н.). Протипоказання: гостр запалення вагни, матки та придаткв, пдозра на вагн тнсть, раков виразки на шийц. Ускладнення: кровотеча, перфораця, занен сення нфекц. Бопся: вдокремлення та дослдження шматочка тканини з дагносн тичною метою. Повинна проводитись прицльна бопся (псля кольпоскоп та з найбльш пдозрло длянки). Найчастше боптат беруть з уражено длян нки шийки, але можна з будь-яко уражено длянки (краще скальпелем, рдше конхотомом, петлею-ножем для датермокоагуляцйного одержання шматочн ка тканини). Дагностичне вишкрбання слизово оболонки стнок порожнини матки, вдокремлене дагностичне вишкрбання канапу шийки та стнок порожнини матки. Показання: матков кровотеч, пдозри на злояксну пухлину, на залишки плдного яйця, на полпоз слизово оболонки матки, фбромому, туберкульоз ендометрю, а також для визначення причини порушення менструального циклу (циклчн та ациклчн кровотеч нез'ясовано етолог). Протипоказання: гостре пдгостре запалення матки та придаткв, гонон рейний ендоцервцит. Дагностичне вишкрбання Ч один а видв бопс, де матералом для дослдження слизова оболонка матки. Пункця черевно порожнини через задн склепння. Показання: пдозра на позаматкову вагтнсть, запальн захворювання, як перебгають з утворенням ексудату в ректально-матковому заглибленн, з наступним лабораторним дослдженням. Прицльна пункця пухлини при пн дозр на посальпнкс та гдросальпнкс, пооварй. Продування та промивання маткових труб, пертубсщя та гдротубаця. Гдротубаця: визначення прохдност труб за допомогою введення в х прон свт речовини. Протипоказання: вагтнсть, гостре та пдгостре захворювання, пухлини матки, придаткв, патологчн кровотеч тощо. Лкарськ засоби для гдротубац: новокан, антиботики, даза, гдрокортизон. Рекомендуться провон дити на 10Ч13-й день менструального циклу. Гдротубаця з введенням у матков труби карських засобв називаться кувально-дагностичною.
Продування чи промивання маткових труб за показаннями з боку абдомнальн ного кнця в раз розтину передньо черевно стнки називаться ретрон градною пер-, гдротубацю. Ультразвукове дослдження. Показання: пухлини матки та придаткв, пн дозра на маткову та позаматкову вагтнсть, виявлення стану труб при гдротурбац та н. Метод заснований на здатност органв тканин по-рзному вдображати ультразвуков хвил внаслдок х рзно акустично протид. Вн дображен ультразвуков хвил перетворються на електричн коливання за допомогою датчика (п'зокристала) та виводяться на екран. Г. Рентгенологчн методи дослдження. ГСТЕРОСАЛЬПНГОГРАФЯ (метросальпнгографя) Ч отримання кон нтрастного зображення порожнини матки та маткових труб за допомогою рентгенограф. Показання: патологчн процеси, що викликають змни форми та розмрв матки (аномал розвитку матки, пухлини);
виявлення прохдност маткових труб. Протипоказання: пдозра на вагтнсть (маткову та позан маткову), кровотеча, гостр та пдгостр запальн захворювання матки та прин даткв. Проводиться на 8Ч14-й день циклу. Контрастн речовини: йодолпол, водний розчин дадону або сергозну. Знмок роблять зразу псля введення, через 15Ч20 хвилин та через 1 добу. ЛМФОГРАФЯ проводиться для виявлення поширення ракового процесу шийки, тла матки та ячникв. Пряма мфографя базуться на тому, що вражена метастазом частина мфатичного вузла не здатна поглинати контран стну речовину (йодолпол, модл), на рентгенограм видно дефект наповненн ня. Непряма радозотопна мфографя Ч це пдшкрне введення в перш мжпальцьов промжки 198Аи. При специфчному ураженн мфовузлв штриховка х при скануванн не виражена. АНГЮМЕТРОСАЛЬПНГОГРАФЯ Ч метод, який базуться на контран стуванн тазових судин, порожнини матки, маткових труб. Об'днання двох дослджень в одне да можливсть не тльки одночасно вивчити стан порожн нини матки, маткових труб, мометря, придаткв матки судин, що х забезн печують, але й рзко зменшу дозу опромнення. ПАРкТОГРАФЯ. В основ метода лежить одночасне роздування газом ( 0 2 чи С0 2 ) сечового мхура, пхви прямо кишки, псля чого роблять боков томограми. Це да можливсть з'ясувати взамовдношення мж маткою, прян мою кишкою сечовим мхуром. Д. Радонуклдна дагностика базуться на тому, що злояксн клтини мають здатнсть посилено поглинати радоактивний фосфор ( 32 Р), який ввон дять усередину. За допомогою радометричного зонда можна виявити зони ураження ячника. Е. Ендоскопчн методи дослдження.
.:
:
КОЛЬПОСКОПЯ Ч огляд шийки матки та слизово оболонки вагни за допомогою кольпоскопа. Розширена кольпоскопя Ч огляд псля обробки шийки матки розчином Люголя та 3% оцтовою кислотою. ЦЕРВКОСКОПЯ Ч огляд шийки матки за допомогою спецальних засон бв Ч цервкоскопа через кольпоскоп. ПСТЕРОСКОПЯ Ч огляд слизово оболонки матки за допомогою гстен роскопа. ЦИСТОСКОПЯ Ч огляд слизово оболонки сечового мхура за допон могою цистоскопа. ЛАПАРОСКОПЯ Ч огляд органв черевно порожнини та малого таза за допомогою лапароскопа, введеного в черевну порожнину шляхом проколу передньо черевно стнки. к. Дослдження функцонального стану ячникв. Феномен зниц, феномен папорот, циклчн змни базально температун ри, цитологчне дослдження вагнальних мазкв. Патогстологчне дослдженн ня ендометря. Бологчн, хмчн дослдження кров, визначення гормонв у кров та сеч (7, 14, 21 день). Цитологчне дослдження мазкв на атипов клн тини, визначення функц ячникв за характером скорочення маткових труб, фазово-контрасна мкроскопя. Ж. нш спецальн методи дослдження. Рентгенографя турецького сдла, комп'ютерна томографя, теплобачення, дагностична пробна лапаротомя, метод хромодагностики за Шллером (забарвлення слизово оболонки шийки матки розчином Люголя для визнан чення розподлу глкогену в поверхневих шарах ептелю, що ма значення для дагностики раку шийки матки), гстологчне дослдження. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття 1. Пдготовчий Ч мотиваця теми, контроль початкового рвня знань (бан зових та основних), видача завдань для самостйно роботи. 2. Основний Ч студенти, отримавши завдання для самостйно роботи, проводять курацю хворих у гнекологчному вддленн, працюють групами 7 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " (по одному Ч дво), збирають анамнез за схемою, проводять загальний огляд хворо та дослдження за органами та системами. Дал самостйна робота прон водиться в оглядовй та манпуляцйнй, де студенти вдпрацьовують практин чн навики, беруть мазки на чистоту вагнально флори, посви видлень з статевих шляхв, мазки на кольпоцитологю, мазки з трьох точок на гонорею, беруть участь у проведенн додаткових методв дослдження, знайомляться з кабнетом ультразвуково дагностики, а також з ендоскопчним кабнетом та ендоскопчними методами дослдження. 3. Заключний Ч контроль засвоння матералу шляхом розв'язування зан дач, читання рентгенвських знмкв, усних виступв про виконану роботу. Загальна оцнка роботи кожного студента, зауваження за ходом заняття, зан вдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, палата гнекологчного вддлення, оглядова, манпуляцйна, ендоскопчний кабнет, кабнет функцонально дан гностики. Оснащення Ч таблиц, слайди, муляж, музейн препарати, рентгенвськ знмки, атлас ендоскопчних дослджень, набр нструментв Ч дзеркала Куско, ложкоподбн Ч для огляду шийки, кульов щипц, матковий зонд, скальпель-конхотом, набр для дагностичного вишкрбання порожнини матки, пун нкц шийки матки, шприц, апарат для гдротубац та пертубац. Контрольн запитання та завдання 1. Як спецальн основн дослдження гнекологчних хворих ви знате? 2. На як особливост звертають увагу при огляд зовншнх статевих орн ганв, огляд шийки в дзеркалах, одноручному, бмануальному дон слдженн? 3. Як додатков методи спецального дослдження застосовують при обстеженн гнекологчних хворих? 4. Методика проведення та дагностичне значення зондування. 5. Методика проведення та дагностичне значення пункц через задн склепння, прицльно пункц. 6. Методика проведення та дагностичне значення роздльного вишкрн бання порожнини та шийки матки. 7. Методика проведення та дагностичне значення метросальпнгограф, пневмопельвограф, мфограф. 8. Методика проведення та дагностичне значення ендоскопчних метон дв дослдження. 9. Як нструменти необхдн для проведення малих гнекологчних опен рацй?
Z 10. Як методи знеболювання використовують при малих гнекологчних операцях? Завдання для самостйно роботи студентв 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Зберть загальний та спецальний анамнез у гнекологчно хворо. Взьмть аналз видлень на чистоту вагнально флори. Проведть огляд зовншнх статевих органв. Проведть огляд шийки в дзеркалах. Проведть одноручне та бмануальне обстеження хворих. Взьмть аналз видлень на посв з цервкального каналу. Взьмть аналз видлень на гонорею. Взьмть мазок для кольпоцитологчного дослдження. Взьмть мазок з цервкального каналу для цитологчного дослдження. Доберть нструменти для роздльного дагностичного дослдження, для бопс, для пункц через задн склепння. 1. нтерпретуйте дан рентгенограми. Задач для контролю засвоння матералу № 1. У гнекологчне вддлення поступила хвора 15 рокв з кровотечею, яка почалася у строк менструац. Яке обстеження необхдно провести? Вдповдь: збрати анамнез, провести огляд, дослдження органв та сисн тем, ректальне та ректоабдомнальне дослдження, огляд зовншнх статевих органв, вимряти базальну температуру, визначити гормони у кров, сеч, зробити клнчн аналзи кров, мазок на чистоту вагнально флори. № 2. У жночй консультац при огляд шийки в дзеркалах у хворо 25 рон кв виявлена гперемя розмром з п'ять копйок. Як обстеження необхдно провести хворй? Вдповдь: кров на РВ, мазок на чистоту вагнально флори, на цитологю, кольпос копю, при необхдност Ч прицльну бопсю. № 3. У хворо 60 рокв почалася кровотеча. Менопауза 10 рокв. Як нн струментальн та додатков спецальн методи дослдження необхдно викон ристати для виключення пухлини матки? Вдповдь: роздльне дагностичне вишкрбання порожнини матки, УЗД. № 4. У хворо 30 рокв з запаленням матки та придаткв зроблено мазок з заднього склепння. У мазку виявлена невелика кльксть паличок Додерлейна, багато лейкоцитв та ептелю, значна кльксть коково флори. Реакця слабокисла. Зовншнй вигляд слизово-гнйний. Який ступнь чистоти? Вдповдь: 3. № 5. У мазку у хворо з значними гнйними видленнями виявлено лейн коцити у великй клькост та значна кльксть ептелю;
флори нема. Який ступнь чистоти? Вдповдь: 4. Завдання для позааудиторнороботи 1. Скласти бблографчну довдку про застосування лапароскоп в гнен кологчнй практиц. 2. Оцнити дагностичну цннсть УЗД при гдротубац. 3. Провести порвняльну характеристику цитологчного методу дослн дження з цервкального каналу та гстологчного дослдження цервкального каналу при виявленн раку шийки матки. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Михайленко О.Т., Степанквська Г.К. Гнекологя.Ч К.: Здоров'я, 1999.Ч с. 65Ч 07. 2. Бодяжина В.Й.,Жмакин К.Н. Еинекология. Ч М: Медицина, 1977. Ч С.37 Ч 38. 3. Тимошенко Л.В. Практична гнекологя: Лекц з теми.Ч К.: Здоров'я, 1990.
ЗАПАЛЬН ЗАХВОРЮВАННЯ ЖНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНВ I. Науково-методичне обгрунтований теми Запальн захворювання статевих органв жнок (ЗЗСО) займають перше мсце серед других нозологй в гнеколог складають 60Ч65% серед всх гнекологчних хворих бльше 30%, як госпталзуються. Серед хворих зан пальними процесами статевих органв Ч 75% жнки, молодш 25 рокв (вд 16 до 25 рокв), а з них % тих, що мали пологи. Запальн захворювання найчастшою причиною негормонального безн плддя, ектопчних вагтностей, невиношування;
вдграють певну роль в розн витку фетоплацентарно недостатност, захворюваннях плода та новонарон дженого. Треба брати до уваги, що запалення можуть привести до виникненн ня патолог шийки матки (ектоп, дисплаз), матки (лейомоми), ускладн нення ендометрозу. Таким чином, запальн захворювання перекривають майже весь спектр негормональних захворювань органв репродуктивно системи жнок. Знання причин, методв дагностики та кування запальних захворювань жночих статевих органв необхдно карю будь-якого профлю у його практичнй дяльност. II. Навчально-виховн цл Для формування вмнь студент повинен знати:
1) етологю та патогенез гострих та хрончних запальних захворювань жночих статевих органв;
2) клнчн симптоми запальних гнекологчних захворювань;
3) особливост перебгу запальних гнекологчних захворювань у рзн пен роди життя жнки (дитячий вк, вагтнсть, похилий вк);
4) методи дагностики запальних гнекологчних захворювань;
5) диференцйну дагностику запальних гнекологчних захворювань;
6) методи кування та реаблтац запальних гнекологчних захворювань;
7) профлактику запальних захворювань жночих статевих органв. У результат проведення заняття студент повинен вмти: 1) вибрати з скарг та анамнезу дан, як вдбивають наявнсть запального захворювання жночих статевих органв;
2) провести об'ктивне гнекологчне дослдження хворо з запальним захворюванням генталй;
3) скласти план обстеження хворо для встановлення дагнозу;
4) провести диференцйну дагностику мж гострим та хрончним процен сом, а також з захворюваннями сумжних органв;
5) оцнити результати дослдження хворо та поставити дагноз;
6) скласти та обгрунтувати план ндивдуального кування та реаблтац хворо;
7) виписати рецепти карских речовин, як використовують для куванн ня запальних гнекологчних захворювань;
8) провести експертизу непрацездатност при запаленн статевих органв жнки;
9) визначити заходи профлактики рецидиву захворювання. III. Базов знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Збудники запального процесу. Патогенез розвитку запалення. Симптоми гострого та хрончного запалення. Правила асептики та антисептики. Збирання загального та гнекологчного анамнезу. Методи загального обстеження хворо за органами та системами. Методи дослдження в гнеколог (основн та додатков). Читання та обгрунтування результатв клнчних та бохмчних дослн джень кров, сеч, бактеральних дослджень, вагнальних видлень.
IV. Змст навчального матералу Запальний процес в статевих органах жнки явля собою перш за все нн фекцйний процес, у виникненн якого можуть вдгравати роль рзн мкрон органзми. Спектр збудникв, як викликають запалення внутршнх жночих статевих органв, достатньо широкий включа бактер, як звичайно колонн зують пхву, та нижнй вддл цервкального каналу (ндигенну флору), а тан кож збудникв, що передаються статевим шляхом. Не втратили свого значенн ня так збудники, як стрептокок, стафлокок, кишкова паличка, протей, гонон кок та нш. Роботами останнх рокв доведено роль анаеробно нфекц, мон нокультура досяга 20%, поланаероби Ч 44%, облгатн та факультативн анаероби Ч 37,7%. У бльшост випадкв запальн процеси носять полмкробний, змшаний характер. В результат захворювання втрача нозологчну специфчнсть. Особливост сьогодення в тому, що спостергаться значне зниження мун нно реактивност жночого органзму, що зумовлено погршенням еколон гчно обстановки, наявнстю хрончного стресу, особливстю живлення та змною фзологчних перодв в житт жнки. Слд пам'ятати про ятрогенн фактори (катетеризаця судин, тривалсть симультантних операцй, ендоскопчн методи обстеження). Супутн захворювання (цукровий дабет, хмотерапя, глюкокортикодна терапя з муносупресивним ефектом та нше) негативно впливають на розвиток та перебг запалення. Класифкаця запальних захворювань генталй За клнчним перебгом: I. Гостр процеси. II. Пдгостр процеси. Ш. Хрончн процеси. За ступенем важкост: I. Легка. II. Середня. III. Важка. За локалзацю': I. Запалення статевих органв нижнього вддлу: 1) вульви (вульвт);
2) бартолново залози (бартолнт);
3) пхви (кольпт, вагнт);
4) шийки матки: а) екзоцервцит (запалення пхвово частини шийки матки, покрито баган тошаровим плоским ептелм);
б) ендоцервцит Ч запалення слизово оболонки, яка переходить в канал шийки матки покрита цилндричним ептелм. II. Запалення статевих органв верхнього вддлу: 1. Тла матки: а) ендометрит (запалення слизово оболонки тла матки);
б) метроендометрит (запалення слизового м'язового шару тла матки);
в) панметрит (запалення усх шарв стнки матки);
г) периметрит (запалення очеревини, що покрива тло матки). 2. Придаткв матки: а) сальпнгт (запалення маткових труб);
б) оофорит (запалення ячникв);
в) сальпнгоофорти (запалення маткових труб ячникв), або аднексит;
г) аднекстумор (запальна пухлина маткових труб ячникв);
д) гдросальпнкс (запальна мшечкувата пухлина матково труби з након пиченням серозно рдини у просвт);
) посальпнкс (запальна мшотчата пухлина матково труби з након пиченням гною у просвт);
) поварум (запальна пухлина ячника з гнйним розплавленням його тканин);
ж) перисальпнгт (запалення очеревинного покрову матково труби). 3. Клтковини таза (параметрит (запалення клтковини, що оточу матку) Ч боковий, переднй заднй). 4. Очеревини таза (пельвоперитонт Ч запалення очеревини малого таза). Правильно сформульований дагноз повинен мати вказвки на особлин вост клнчного перебгу, локалзацю процесу, що дозволя визначити тим самим принцип кування, його тривалсть, дагностичн особливост, наступн ну тактику. Клнчна картина запальних захворювань генталй В сучасних умовах запальн захворювання генталй мають деяк особнивост, що суттво вдрзня х вд клнчно картини захворювань 20-рчно давнини. х характеризу:
- стерта клнчна симптоматика гостро стад захворювання;
- перевага хрончних процесв, а в останн роки Ч поява первинно хрон нчних захворювань;
- стйкий рецидивуючий перебг хрончних процесв;
- найбльш часта локалзаця запального процесу в придатках матки;
- рдксне ураження параметрально клтковини;
- рдксний розвиток гнйних процесв. Перебг захворювання (гострий, пдгострий, хрончний), ступнь тяжкост (легка, середня, тяжка), залучення багатьох тканин та органв (ендоцервкс, ендометрй, мометрй, ендосальпнкс, ячники);
розповсюдження процесу на оточуюч тканини (параметрй, очеревину) в бльшй мр залежить вд реакн тивност органзму жнки, але також вд патогенних властивостей мкробв. Видляють два клнчно-патогенетичн варанти запального процесу. Для першого характерною перевага нфекцйно-токсичних проявв як результату вкорнення або активац мкробв (поява болю, температурна реа кця, ексудативн процеси, нтоксикаця) Ч нфекцйно-токсичний варант. Другий варант характеризуться стйким больовим синдромом та ознаками порушення функцй судинно (переважно мкроциркуляц), нервово, мунно та ендокринно систем. Перший варант спостергаться при гострому перен бгу та загостренн хрончного. Другий варант характерний для хрончного перебгу захворювання. Больовий синдром провдним симптомом хрончного запалення незан лежно вд його локалзац. Його морфологчна основа Ч це фбротизаця, склерозування тканин, втягнення в процес нервових ганглв з розвитком тан зових ганглоневритв таких же уражень у вддалених органах (солярит н.) Бль ма рзний характер: тупий, ниючий, тягнучий, такий, що посилються, постйий або перодичний. Дя хрончних запальних процесв характерний рефлекторний бль (реперкусивний), що виника за механзмом всцеросенсорних всцеро-кутанних рефлексв. Бль внизу живота бува дифузний, нердко локалзуться в правому або вому паху, радю в длянку поперека, у пхву, у пряму кишку, у криж, у нижн кнцвки. снують зони пдвищено шкряно чутливост (зони Захар'наЧГеда) при запаленн генталй. Вони поширюються вд X грудного до IV крижового (поперекового) хребця (ячн ник Ч X грудинний, матков труби Ч XI грудинний, матка Ч IV поперекон вий). нш симптоми залежать вд ураження рзних анатомчних структур. Так, ендоцервцит може проявлятися скаргами на ненормальн вагнальн вин длення. Слд брати до уваги, що ендоцервцит початком висхдно нфекц, але вн рдко супроводжуться болем. При цьому можна спостергати набряк, гперемю в зон зовншнього зву шийки матки. Бльш загальн симптоми (гарячка, нудота, нод блювання) результатом гострого ураження маткових труб, ячникв або оточуючих тканин (параметря, очеревини). Запальн зан хворювання статевих органв можуть включати в себе будь-яку комбнацю ендометриту, сальпингту, оофориту, тубооваральних утворень, тазового пен ритонту. Так, у порохшину матки нфекця може проникнути пд час менструац, пд час статевих зносин у дн менструац, пд час деяких кувальних процен дур (вишкрбання слизово оболонки матки, продування маткових труб тощо), пд час пологв та абортв, а також пд час загальних нфекцйних захворюн вань (грип тощо). Запальний процес, що локалзуться тльки у поверхневому шар ендометря, називаться ендометритом, у глибших тканинах (базальний шар ендометря, мометрй) Ч ендомометритом. Особливстю ендометриту дуже часн тий перехд нфекц у матков труби. Гострий ендометрит розвиваться гостро. Пдвищуться температура тла, погршуться загальний стан, з'являться бль, який вдда у криж пахов длянки, надмрн серозно-гнйн або кров'янисто-гнйн видлення, нод мет рорагя. Пд час пхвового дослдження матка збльшена, болсна. У раз гостн рого ендометриту руйнуться некротизуться функцональний шар ендометря, ептелй у деяких мсцях десквамуться, глибше утворються пдептелальний захистний вал у вигляд великого лейкоцитарного нфльтрату. У кров спостергаться лейкоцитоз, збльшуться ШОЕ. Гостра фаза запалення у раз правильного кування трива близько 5Ч7 днв. Слизова оболонка ендометря вдпада розпадаться, разом з нею зникають скупчення мкробв. Тому нод можливе самовилковування. Але у бльшост випадкв перебг хвороби прогресу: процес поширються мфатичними кровоносними судинами на м'яз матки. У процес можуть втягуватися також очеревина, що вкрива матн ку, оточуюча клтковина. В особливо несприятливих випадках розвиваться флебт тромбофлебт судин матки навть сепсис. Гострий ендометрит часн тше закнчуться видужуванням, рдше переходить у хрончний ендометрит (метроендометрит). Клнчн симптоми у раз хрончного ендометриту виражен значно менн ше, нж у раз гострого: температура тла нормальна, видлення слизистогнйн, ненадмрн, бль у попереку незначний. Нердко вдзначаються роздан ли менструального циклу типу мено- або метрораг, шо пов'язано з порун шенням скоротливо функц матки. У раз сальпнгту запальний процес захоплю матков труби. нфекця проника у матков труби висхдним шляхом з матки або низхдним Ч у раз проникнення збудникв з очеревини через лйку матково труби. Можлив також мфогенний гематогенний шляхи зараження. У початковй стад зан пального захворювання у стнц матково труби розвиваться гперемя, вдн буваться набухання слизово оболонки посилена секреця ептелю. Розн пиваться катаральний сальпнгт. Стнка труби при цьому рвномрно стовн щуться, труба легко пальпуться пд час пхвового дослдження. У раз прон гресування процесу в отвор матково труби накопичуться надмрний секрет. Складки слизово оболонки стають набряклими, стовщуються, маткова часн тина труби ста непрохдною, а у раз закриття лйки матково труби надмрн ний секрет розтягу стнки труби, перетворюючи на мшкувату довгасту пухлину, заповнену серозним вмстом Ч сактосальпнкс або гдросальпнкс, частше двобчний. Якщо порожнина матково труби заповнена гном, наивають посальпнксом. У раз сальпнгту у процес швидко втягуться черен вний покрив матково труби, унаслдок чого утворюються зрощення з сумжн ними органами, найчастйше з ячником, ячник теж утягуться в запальний процес. Розвиваться сальпнгоофорит або аднексит. Якщо посальпнкс зросн таться з ячником, у товщ якого теж абсцес, перетинка мж ними розсмокн туться утворються загальна порожнина, наповнена гном, Ч тубооваральний абсцес. Клнчний перебг залежить вд характеру ураження. У раз розн витку запального процесу у маткових трубах ячниках раптово пдвищуть ся температура тла до 40 градусв. Хвор скаржаться на слабксть, нездужанн ня, порушення сну апетиту. Турбу спочатку рзкий, а потм пульсуючий бль унизу живота. Вдзначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарно формули влво, пдвищення ШОЕ, збльшенння клькост лейкоцитв. Запальн захворювання матки маткових труб можуть поширитися на очеревинн покриви цих органв з розвитком периметриту пераднекситу, а у раз прогресування запалення у процес втягуться вся очеревина малого таза, тобто розвиваться пельвоперитонт. Захворювання починаться з появи вин соко температури тла, ознобу, сильного болю унизу живота, нудоти блюн вання. Пульс частий, слабкого наповнення напруги. Нердко вдзначаться виражений метеоризм, атоня кишок, затримка випорожнення або пронос, нод часте болсне сечовипускання. Черевна стнка напружена, симптом ЩоткнаЧБлюмберга рзко позитивний. Пд час дослдження кров визначаються лейкоцитоз, пдвищена кльксть нейтрофлв, мфопеня, пдвищена ШОЕ. низький гемоглобн. Дагностика Дагностика запальних захворювань статевих органв жнок в гострй стан д грунтуться на даних анамнезу об'ктивного дослдження (п'ять класичн них ознак запалння: calor, dolor, tumor, rubor, functia laesa;
характерн змни кров: прискорення швидкост зсдання еритроцитв, зрушення влво формули бло кров), характерних неспецифчних бохмчних змн кров (СРБ, сбльшення серомукодв, салових кислот), швидко регрес клнчних проявв при проведенн антибактерально терап. Диференцта дагностика в гострй стад проводиться з позаматковою вагтнстю, гострим захворюванням черевно порожнини (гострий апендин цит), нод онкопатологю. При дагностиц запальних захворювань статевих органв жнок в хрончн нй стад можуть виникнути значн труднощ. Вдсутнсть патогномончно манфестац, характерних змн кров, бохмчних показникв вимагають вд каря проведення дуже ретельного опитування, диференцйно дагностики перекладають основну вагу дагностики на допомжн методи Ч методи фунн кцонально дагностики, лапароскопю, методи врусологчного та бактерон логчного дослдження). Стйкий тазовий больовий синдром може бути прин таманний колтам, проктосигмодитам, при варикозному розширенн вен ячн никово-маткових сплетнь, що проявля себе почуттям тяжкост, нтенсивним болем), при ендометроз (стйкий бль посилються з початком менструац), який може снувати самостйно, але дуже часто розвиваться в осередку хрон нчного запалення. Хрончний адиексит слд диференцювати з хрончним циститом, хрончн ним апендицитом, специфчним запальним процесом (туберкульоз генталй).
аявнсть скарг на бль внизу живота ще не да приводу для дагнозу "хрончн ний аднексит". Основн методи кування запальних захворювань генталй при неспецифчному запаленн нижнх вддлв жночих статевих органв 1. Вульвт. Пд час гострого вульвту призначають жковий режим, до запалених дн лянок прикладають примочки з свинцевою водою або 1% розчином резорцин ну. Через 2Ч3 дн псля припинення гострих явищ призначають тепл сидяч напни з розчином калю перманганату (1:10 000), настом ромашки або розн чином фурацилну 1:5000. У пдгострй хрончнй стадях рекомендують син дяч ванночки з розчином ромашки або калю перманганату 2Ч3 рази на добу по 10 хв., снодйн засоби тощо. Паралельно проводять кування супутнх загальних захворювань (дабету, циститу) усувають механчн чинники та пш шкдлив агенти, як обтяжують перебг захворювання. 2. Бартолнт. У раз проникнення мкробв у паренхму залози виника справжнй абсцес. Лкування абсцесв зводиться до розтину дренування вогнища. У раз кн сти бартолнових залоз рецидивуючих псевдоабсцесв роблять екстирпацю бартолново залози. 3. Кольпт. Лкування проводять з урахуванням етологчного чинника. У гострй стад починають з застосування теплих сидячих ванн з слабкого розчину калю перманганату 1:10000 або ромашки, шавл, дубово кори у поднанн з антибактеральною терапю (антиботики з урахуванням чутливост збудника сульфанламдн препарати). Псля затихання гострих запальних явищ прин значають спринцювання пхви 2% розчином борно кислоти або 0,02% розчин ном фурацилну, а також пхвов таблетки клон-Д100 або полменакс з настун пною нормалзацю мкрофлори пхви проботиками Ч бфдумбактрином, наглаком та н. При кандидозному кольпт застосовують клотрмазол, мконазол, еконазол, нтраконазол. Препарати вводять у пхву 1 раз на добу протян гом 3 дб. Призначають пмафуцин протягом 6 дб, дифлюкан по 150 мг усен редину та н. При старечому кольпт неспецифчно етолог слд застосовувати мсцен в етотропн протизапальн засоби, кувати обмнн порушення тощо. 4. Ендоцервцит. У раз неспецифчного гострого ендоцервциту кування ма бути спрян моване на локалзацю процесу. Призначають повний спокй. Активн мсцев процедури протипоказан через можливе поширення нфекц на вищерозта шован вддли статевого апарату. Антиботики та сульфанламдн препарати вводять у поднанн з загальнозмцнюючою терапю. Гнйн видлення вин даляють з пхви за допомогою обережних спринцювань. Промивну рдину уводять у пхву пд низьким тиском. Для спринцювання застосовують розчин фурацилну (1:5000), теплий розчин натрю гдрокарбонату (2 столов ложки на 1 л переварно води), вдвар ромашки, шавл, дубово кори. У раз хрончного ендоцервциту проводять бльш активне мсцеве кун вання: спринцювання 5% розчином натрю гдрокарбонату, пхвов ванночки з неочищеним деревним оцтом або 2% розчином србла нтрату, змазування каналу шийки матки 10% розчином натрю гдрокарбонату чи 5Ч10% розчин ном протарголу. Припкання роблять через 3Ч4 дн, усього 5Ч6 процедур. Призначають також електрофорез цинку (ендоцервкально) загальнозмцнювальне кування. Основн методи кування запальних захворювань генталй верхнх вддлв жночих статевих органв (ендометрит, аднексит, пельвоперитонт) При гострому запальному npoijeci: I. Лкування проводиться обов'язково в стацонар. II. Антибактеральна терапя. У кувальному комплекс основне мсце посдають антиботики. З початн ком захворювання, коли лабораторн дан про характер збудника та його чутн ливсть вдсутн, рекомендуться призначати антиботики широкого спектра д або х комбнац. 1. Монотерапя. Орнтуючись на передбачувану етологю захворювання. Призначають бета-лактомн антиботики (напвсинтетичн пенцилни):
- метицилн-натрй 1,0 (в/м, 4,0Ч6,0 г на добу, на 4Ч6 введень);
- оксацилн-натрй 0,5 (в/м, 3,0Ч6,0 г на добу, на 4Ч6 введень);
- ампцилн-натрй 0,5 (в/м, 1,0Ч3,0 г на добу, на 4Ч6 введень);
- ампокс-натрй 0,5 (в/м, 2,0Ч4,0 г на добу, на 4Ч6 введень). Цефалоспорини:
- цефазолн 0,5Ч1,0 (в/м, в/в, 2,0Ч6,0 г на добу, на 4 введення);
- кефзол ,0 (в/м, в/в, 4,0Ч6,0 г на добу, на 2 введення);
- цефтраксон 0.25Ч1,0 (в/м, в/в, 2,0Ч4,0 г на добу, на 1Ч2 введення). Амноглкозиди:
- канамцин 0,5Ч1,0 (в/м, 2,0г на добу, на 2Ч3 введення);
- гентамцин 2,0 (в/м, в/в, 0,04, 0,08 Ч 1,6Ч2,4 г на добу, на 2Ч3 ввен дення);
Карбапенеми:
- меронем 0,5 (в/м, в/в, 3,0 г на добу, на 4 введення).
2. Комбнац: цефалоспорини генерац, нтромдазоли, амноглкозиди:
- цефазолн + метрогл + гентамцин (цефазолн Ч 1,0, на добу 3,0 г, на курс 15,0 г;
метрогл Ч 0,5, на добу 1,5 г, на курс 4,5 г в/в крапельно;
гентамецин Ч 0,08, на добу 0,24, на курс 1,2 г). 3. Цефалоспорини II генерац, нтромдазоли, амноглкозиди:
- цефуроксим + метрогл + гентамцин (цефуроксим Ч 0,75, на добу 2,25, на курс 11,25 г;
метрогл Ч 0,5, на добу 1,5 г, на курс 4,5 г в/в крапельно;
гентамцин Ч 0,08, на добу 0,24, на курс 1,2 г). "Золотим стандартом" при куванн сальпнгоофориту призначення клафорану (це ф отаксиму) в доз 1,0Ч2,0 г 2Ч4 раза на добу в/м або одну дон зу в 2,0 г в/в в сполученн з гентамцином по 0,08 г 3 раза на добу. Курс кун вання антиботиками потрбно проводити не менше 5Ч7 днв. Доцльно пон днувати антиботики з сульфанламдами, особливо при призначенн пенцин нв: сульфанламди пригнчують пенцилназу, посилюючи тим самим дю наступних антиботикв. Для подавлення патогенного росту та розмноження грибв при антибютин котерап одночасно застосовують рзн антигрибков препарати: нстатин Ч по 500000 ОД 4 рази на добу всередину та вагнальн свчки 1Ч2 рази на день, натамцин (пмафуцин) Ч по 0,1 г всередину 4 рази на день та вагнальна табн летка 2 рази на день, флуканазол (дфлюкан) Ч по 150 мг одноразово. Для профлактики та кування вагнального дисбозу (бактерального вагнозу) псн ля проведення антибютикотерап показне застосування препаратв бфдо- та лактобактерй: ацилак (по 1 свчц 2 рази на день протягом 10 днв), бфдумбактерин (в тому ж режим), ваглак (вводити до пхви по 1 капсул на нч 10 днв) та н. Перорально доцльно приймати еуботики: ацилак, бфдумбактерин, бфкол, боспорин, некс та н. Пд час антибютикотерап слд обов'язково прин значити втамни В, С, полвтамни. III. Дезинтоксикацйна терапя здснються низькомолекулярними плазмозамсниками (неогемодез, неокомпенсан, сольов розчини). Загальний об'м рдин, що вводяться в органзм, залежить вд важкост стану визнан чаться по 40Ч45 мл на 1 кг маси хворо пд контролем гематокриту та дурезу. Обов'язкове застосування препаратв, що покращують реологчн властивост кров (реополглюкн, реоглюман, плазмастерил, волекам). Також застон совуться гепарин, асприн, курантил. IV. Для пдвищення мунтету застосовують препарати плазми (суха, нативна, гпермунзована антистафлококова, антикол-плазма, антиешерхплазма Ч по 100Ч150 мл в/в 3Ч5 раз, щоденно або через день, гаммадобулн по 3 дози через 3 дн 3 рази). V. Обезболюючий ефект досягаться призначенням аналгетикв, спазмон тикв, дозованою гпотермю. VI. При стаблзац запального процесу та вдсутност ознак нагнивання через 10Ч12 днв можна призначити фзотерапевтичн методи кування: ультрафолетову еритемотерапю, магнтотерапю, дадинамчн струми. Курс кування гострого запалення або загострення хрончного процесу в стацонар повинен бути не менше 3 тижнв. Потм хвора продовжу почате в стацонар фзотерапевтичне кування в жночй консультац. Для.провен дення реаблтац функц уражених систем через 4Ч6 мсяцв псля гостро стад захворювання показано санаторно-курортне кування. При хрончному запальному процес: В сучасних умовах бльшсть жнок з хрончними запальними захворюн ваннями генталй куться амбулаторно. Але при тяжких формах висхдно нфекц, формуванн тубооваральних абсцесв, ознаках ураження очеревини, пацнтки пдлягають обов'язковй госпталзац. Лкування у хрончнй стад ма бути комплексним включати бологчн, фармакологчн фзотерапевтичн методи. I. З бологчних засобв рекомендують, незалежно вд виду збудника, зан стосувати: 1) гоновакцинотерапю (лкування починають з дози 0,2 мл Ч 200 000 000 мкробних тл повторюють через 2 дн з збльшенням дози пд час кожн ного повторного введення на 0,2 мл, усього на курс Ч 2 мл гоновакцини);
2) аутогемотерапю (вд 0,5 мл кров, поступово пдвищуючи дозу до 10 мл);
3) плазмол або екстракт плаценти (по 1 мл пдшкрно у передню черевну стнку через день, усього 15 н'кцй);
. 4) алое або ФБС (по 1 мл пдшкрно щоденно, усього ЗО н'кцй);
5) екстракт плаценти по 2 мл в/м 1 раз на тиждень, 8Ч10 н'кцй;
6) полболн Ч препарат, який отримують з донорсько сироватки кров людини, ма значний розсмоктуючий ефект. Призначаться по 0,5 г (розвести в 5 мл 0,25% розчину новокану), в/м, щоденно. На курс Ч 10 н'кцй. II. Десенсиблзуюча терапя: димедрол Ч 0,05, тавегил (клемастин) Ч 0,05, супрастин або ппольфен (дпразин) Ч 0,025 по 1 табл. 2 рази на день протягом 7Ч10 днв. Одночасно призначають нестеродн протизапальн зан соби (ндометацин, диклофенак-натрй та н.). III. Ферментотерапя. Ферментативн препарати покращують мкроциркуляцю, позитивно впливаючи на гемореологчн показники, пдвищують мунтет:
- вобензим призначають по 3 таблетки 3 рази на день за ЗОЧ40 хвилин перед жею, запивати великою клькстю води (до 250 мл). Максимальн на доза Ч до 30 таблеток;
- флогензим призначають по 2 таблетки 3 рази на день, за тими ж правин лами;
- мусал призначають по 3Ч4 таблетки 3 рази на день, дозу можна пдн вищити в 3Ч4 рази. IV. Фзотерапя. Фзотерапевтичне кування повинно бути достатньо тривалим (20Ч25 процедур) та багатокурсовим (2Ч3 курси з нтервалом 2 мсяц). Бажано вин конувати переважно внутршньовагнальн та ректальн методики виконун вання фзотерапевтичних процедур. Для фзотерап ЗЗСО застосовують так штучн (перфомован) фзотеран певтичн фактори: 1) свтлолкування Ч УФ-промен, лазерн промен;
2) вбрацйна терапя Ч масаж, ультразвукова терапя;
3) електролкування Ч перемнн електромагнтн поля високо частоти (ВЧ), ультрависоко частоти (УВЧ) та надвисоко частот (НВЧ);
ндукн тотермя;
постйн магнтн поля (ПМП) та перемнн (ПеМП);
дадинамчн токи;
мкрохвил сантиметрового дапазону (СМХ) та дециметрон вого дапазону (ДМХ) та н.;
4) сполучення фзотерап Ч електрофорез, фонофорез карських засон бв;
парафн, озокерит або гряз у вигляд трусв пхвових тампонв у дн, вльн вд датерм, через день, 15Ч20 процедур. V. Голкорефлексотерапя. VI. При безплдност, пов'язанй з непрохднстю маткових труб, Ч ферн менти (лдаза 32Ч64 ОД, хмотрипсин 5Ч10 мг в н'кцях, рондаза за допон могою фонофорезу на низ живота). Зважуючи на те, що ферменти дють при безпосередньому контакт з тканинами, оптимальним шляхом введення цих препаратв н'кц через задн склепння або введення х у порожнину матн ки за допомогою гдротубацй. VII. Седативна терапя (аналгетики, спазмалтики). VIII. Санаторно-курортне кування (Любен Великий, Одеса, Хаджибей, квпаторя, Бердянськ, Слав'янськ, Миргород). Крм перелчених методв кування гострих та хрончних запальних прон цесв генталй, що вдносяться до консервативних, застосовуються також хрургчн методи. Показанням до термнового хрургчного втручання при гострому запан ленн генталй : 1) дифузний перитонт;
2) розрив посальпнксу;
3) вдсутнсть ефекту протягом 24 годин псля дренування черевно пон рожнини за допомогою лапароскоп. В плановому порядку операця виконуться при наявност гнйного запалення придаткв, мшечкуваних запальних пухлин. Оптимальним термном для операц перод ремс процесу. Об'м операц залежить вд характеру та розповсю дження деструктивного процесу, вку хворо, анамнезу, потенцйно онконебезпеки. В молодому вц операця обмежуться видаленням ураженого органу (частше за все, це маткова труба), а у вц псля 45 рокв Ч об'м операц розшируються (видалення матки, можливо, ячника). Профлактика запальних процесв генталй Профлактика поляга перш за все в дотриманн особисто ггни, ггни статевого життя: 1) виявленн та куванн осередкв хрончного запалення екстрагентального походження, перш за все захворювання кишквника;
2) запобганн небажано вагтност, переривання яко наносить органзн мов жнки непоправно шкоди, бо веде до нфкування статевих шлян хв, порушення менструально функц, безплдност;
3) ггн статевих зносин;
4) рацональнй органзац прац та побуту з виключенням переохоложення, фзичного чи психчного перенапруження;
5) рацональному харчуванн, що запобга гповтамнозу, гпопротем. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " Основн етапи заняття А. Пдготовчий Ч на початку заняття викладач повинен розкрити актуан льнсть теми, сформулювати основн цл та завдання заняття, провести контн роль вихдного рвня знань (кожний студент вдповда на контрольне запин тання), видати студентам завдання для самостйно роботи. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд кервництвом викладача. Види самостйно роботи студентв: 1. Робота з навчальною тературою при низькому вихдному рвн знань. 2. Збирання анамнезу в одн хворо. 3. Дослдження хворо за допомогою основних гнекологчних методв (огляд зовншнх статевих органв, шийки матки у дзеркалах, бмануальне вагнальне дослдження).
Взяття мазкв з уретри, цервкального каналу, вагни для бактероскопчних та бактерологчних дослджень. 5. Вивчення даних лабораторних дослджень. 6. Складання плану додаткового дослдження. 7. Експертиза непрацездатност хворо. 8. Складання плану кування хворо. 9. Проведення диференцйно дагностики. 10. Складання плану реаблтац хворо. Зазначен види самостйно робот розподляються мж 4Ч5 студентами та виконуються у 2Ч3 хворих. В. Заключний Ч контроль вихдного рвня засвоння матералу шляхом розв'язування ситуацйних задач, усних виступв про виконану роботу. В кнн ц заняття проводиться оцнка роботи кожного студента, узагальнення, зауван ження викладача по ходу заняття з оцнкою знань питань деонтолог студенн тами, видаться завдання додому. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, оглядовий кабнет гнекологчного вддлення, манпуляцйна, жноча консультаця. Оснащення: навчальн таблиц, муляж, схеми кування, набр контрольн них запитань, ситуацйн задач, завдання для самостйно роботи студентв, 2 -З хвор з запальними гнекологчними захворюваннями. . 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Контрольн запитання та завдання Класифкаця запальних захворювань жночих статевих органв. Що розумться пд гострим, пдгострим та хрончним перебгом зан пального процесу? Що таке бартолнт? Опишть його клнку, дагностику та кування. Що таке вульвовагнт? Опишть його клнку, дагностику та кування. Особливост вульвовагнту у двчат. Що таке кольпт? Яка його етологя? Опишть методи дагностики кольпту. Методи дагностики та кування запальних захворювань шийки матн ки. На чому базуться диференцйна дагностика з ептелальними дисплазями шийки матки? Клнка та дагностика гострого ендометриту. Клнка та дагностика гострого аднекситу. Клнка та дагностика гострого параметриту. Клнка та дагностика гострого пельвоперитонту. Основн принципи кування гострих запальних захворювань верхнх вддлв жночих статевих органв.
4.
9. 10. 11. 2. 13.
14. Антибактеральна терапя: показання, принципи добору антиботикв, х сумснсть з ншими антибактеральними засобами. 15. У чому поляга дезнтоксикацйна та десенсиблзуюча терапя при гострому запаленн верхнх вддлв жночих статевих органв? 16. В яких випадках при гострому запаленн генталй показано хрурн гчне кування? 17. Особливост клнки хрончного запалення жночих статевих органв. 18. Методи дагностики хрончного запалення жночих статевих органв. 19. З якими захворюваннями слд диференцювати запалення жночих статевих органв. 20. Методи кування запалення жночих статевих органв у хрончнй стад. 21. У чому поляга реаблтаця хворих, як перенесли запалення жночих статевих органв? 22. Як фзотерапевтичн процедури можна використовувати при запан ленн жночих статевих органв? 23. На як курорти слд направляти жнок, як перенесли запалення жнон чих статевих органв? Завдання для самостйно роботи студентв Зберть анамнез у хворо. Вдокремте з анамнезу дан, характерн для запалення жночих статен вих органв. 3. Проведть дослдження хворо основними гнекологчними методами (огляд зовншнх статевих органв, вагни та шийки матки у дзеркан лах, бмануальне дослдження). 4. Оцнть дан, отриман при дослдженн хворо лабораторними та нн шими методами. 5. Поставте дагноз у обстежувано. 6. Проведть диференцйний дагноз у обстежувано. 7. Складть план кування обстежувано. 8. Проведть експертизу непрацездатност в обстежувано. 9. Складть план реаблтац обстежувано. 10. Випишть рецепти карських речовин, як використовуються для н кування запалення жночих статевих органв. Ситуацйн задач для оцнки остаточного рвня знань № 1. Хвора А. звернулась до каря жночо консультац з скаргами на сверн бж та печння в длянц зовншнх статевих органв та у вагн, бль при статевому акт, гноподбн видшення. При огляд: шкра та слизова оболонка в област зовн ншнх статевих органв гперемована, стнка вагни гперемована, болюча, видн лення гноподбн, шийка матки гперемована, цлндрично форми, вчко закрин те. Тло матки та придатки без особливостей, склепння глибок. 24 1. 2.
Поставити попереднй дагноз, скласти план дослдження хворо, признан чити кування. № 2. Хвора Б. звернулася до каря з приводу рзкого болю в област зовн ншнх статевих органв, набряку статевих труб, бль при ходнн, неможлин всть статевого життя. Температура 38,5 С, пульс Ч 100 уд. в 1 хв., задовльн них властивостей. При огляд в длянц велико статево губи праворуч визнан чаться пухлиноподбне утворення розмром 3x4 см, рзко болюче, тверде. Шкра в област зовншнх статевих органв гперемована. Вагнальне дослн дження неможливе внаслдок рзко болючост. Поставити попереднй дагноз, скласти план дослдження, призначити н кування. № 3. Хвора В. скаржиться на бль внизу черева, сукровичн видлення, як 'явилися через 3 дн псля проведення дагностичного вишкрбання матки. Температура 38,7 С, пульс Ч 100 уд. в 1 хв. задовльних властивостей. При огляд: живт м'який, чутливий у нижнх вддлах, симптомв подразнення очеревини нема. З боку зовншнх статевих органв патолог нема. Вагна мстка, шийка матки цилндрична, вчко закрите, видлення кров'янист, з нен примним запахом. Тло матки трохи збльшене, м'яко консистенц, болюче. Додатки не пальпуються, параметр!'вльн. Поставити попереднй дагноз, скласти план дослдження, призначити н кування. № 4. Хвора Г. Доставлена в стацонар каретою швидко допомоги з скаргами на рзк бол внизу живота, пдвищення температури до 39,7 С. Протягом останн нх 2 рокв хвор хрончним запаленням придаткв матки. 2 дн тому з метою поновлення прохдност труб проведена гдротубаця. При огляд: живт м'який, рзко болючий у нижнх вддлах. Симптоми подразнення очеревини слабо позин тивн в нижнх вддлах живота. З боку зовншнх статевих органв патолог нен ма. Шийка матки цилндрична, чиста, вчко закрите. Тло матки не збльшене, обмежено рухливе, неболюче. Праворуч вд матки пальпуться пухлиноподбне утворення розмром 3x7 см, рзко болюче, обмежено рухливе. Лв придатки отон чен спайками, неболюч. Праве склепння глибоке, болюче, ве Ч без особлин востей. Параметр вльн. Видлення гноподбн, Поставити попереднй дагноз, скласти план дослдження, призначити н кування. № 5. Хвора Д. Доставлена в стацонар каретою швидко допомоги з скарн гами на рзк бол внизу живота, пдвищення температури до 39,8 С. Тиждень гому з метою переривання вагтност ввела в шийку матки катетер. При оглян д: живт напружений, рзко болючий при пальпац. Симптом подразнення очеревини позитивний в нижнх вддлах до рвня пупка. При вагнальному дослдженн: зовншн статев органи без особливостей, вагна мстка, шийка матки цилндрична, вчко пропуска кнчик пальця, видлення гнйн. Скле пння вкорочен, задн випнуте, рзко болюче. Тло матки та додатки пальпун вати неможливо внаслдок болючост та напруження живота. Поставити попереднй дагноз, скласти план дослдження, призначити н кування. Завдання для НДРС Провести бблографчний пошук за темою "Методи кування гострих запальних процесв жночих статевих органв". Скласти огляд тератури з теми "Методи реаблтац хворих з хрончн ними запальними процесами жночих генталй". Проаналзувати ефективнсть кування гострих запальних процесв жн ночих статевих органв на баз вивчення архвних матералв. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Михайленко О.Т., Степанквська Г.К. Ч Гнекологя.Ч Кив, Здоров'я, 1999. 2. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики я акушерстве и гинекологии. Ч Санкт-Петербург, СпецЛит, 2000. 3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Ч Санкт-Петерн бург, 2001. 4. Краснопольскш В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. Ч Мо сква, Медпресс, 2001. 5. Венцковский Б.М., Гордеева Г.Д. Аназробная инфекция в акушерстве и гинекон логии //Вестнник ассоциации акуш. гинекол. Украйни, 2000. 6. Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Современнье принципи тсрапии воспалительньх заболеваний женских полових органов: Методическое пособие. Ч М. Московский государствнньй медико-стоматологический университет, 2000. 7. Справочник по акушерству и гинекологии /Под редакцией чл. корр. НАН и АМН Украйни Степанковской Г.К. Ч Кив, Здоров'я, 1997.
ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ . Науково-методичне обгрунтування теми Велика кльксть запальних захворювань органв статевого тракт}' жнок первинно пов'язана з нфекцями, що передаються статевим шлян хом. Частота х загрозливо зроста у зв'язку з пдвищенням статево акн тивност у молодому вц, нестабльнстю сексуальних контактв, легалн зацю абортв та н. Ризик цих захворювань найвищим у незамжнх жнок з численними сексуальними партнерами. - нфекц дуже негатин вно впливають на репродуктивне здоров'я жнок. Крм того, нфекц, що передаються статевим шляхом, можуть вражати не тльки статев органи. Значна розповсюдженсть захворювань, що передаються статевим шлян хом, обумовлю необхднсть вивчення ц патолог карями всх спен цальностей. II. Навчально-виховн цл Для формування умнь студент повинен знати: 1) етологю захворювань, що передаються статевим шляхом;
2) клнку захворювань, що передаються статевим шляхом;
3) методи дагностики захворювань, що передаються статевим шляхом: 4) методи кування захворювань, що передаються статевим шляхом;
5) методи профлактики захворювань, що передаються статевим шляхом. У результат проведення заняття студент повинен вмти: 1) оцнювати клнчн ознаки захворювань, що передаються статевим шляхом;
2) скласти план обстеження хворо для встановлення дагнозу;
3) оцнювати дагностичн критер при захворюваннях, що передаються статевим шляхом;
4) скласти план ндивдуального кування статевих партнерв;
5) виписати рецепти карських речовин, як використовують для кун вання захворювань, що передаються статевим шляхом;
6) визначити заходи профлактики та рецидиву захворювання, що перен даться статевим шляхом. Н. Базов знання 1. 2. 3. 4. 5. 6. Збудники захворювань, що передаються статевим шляхом. Патогенез розвитку запалення. Симптоми гострого та хрончного запалення жночих статевих органв. Збирання загального та гнекологчного анамнезу. Методи дослдження в гнеколог (основн та додатков). Аналз результатв клнчних та бохмчних дослджень кров, сеч, вагнальних видлень.
IV. Змст навчального матералу Важливу роль в запаленн жночих статевих органв вдграють нфекц, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ). На сьогодн нараховують бльше 20 захворювань, що передаються статен вим шляхом. За класифкацю ВООЗ, видляють 3 групи ЗПСШ. Перша група мстить традицйн "класичн" венеричн хвороби: сифлс, гонорею, шанкрод (м'який шанкр), мфогранульоматоз венеричний, гранун льому венеричну.
Друга група мстить захворювання, що передаються статевим шляхом з пен реважним ураженням статевих органв: хламдоз, мкогашмоз, трихомоназ, урогентальний кандидоз, гентальний герпес, бактеральний вагноз. Збудникв цих захворювань часто називають нфекцю другого (нового) поколння. Деяк захворювання {третя група), можуть мати як статевий, так нестан тевий шлях передач (папломаврусн нфекц статевих органв, гепатит В, лямблоз та н.). Захворювансть нфекцями друго групи знаходиться на високому рвн, вони поступово витискають збудникв класичних венеричних хвороб (сифлн су,, гоноре) за частотою випадкв. Для практики гнеколога ц захворювання найважлившими. Гонорея Збудник гоноре Ч грам негатив ний диплокок, розташований внутршньон клтинно в сегментоядерних лейкоцитах та клтинах цилндричного ептелю. Мкроб здатний проникати в мжклтинн щлини з утворюванням мкроколонй. Пд впливом хмопрепаратв чи при хрончному перебгу утворюються L-форми гонококв. Класифкаця. Згдно з Мжнародною класифкацю хвороб X перегляду, в Укран вводиться в практику наступна класифкаця гоноре жнок: гонорея нижнх вддлв сечостатевого тракту без ускладнень;
гонорея нижнх вддлв сечостатевого тракту з ускладненнями;
гонорея верхнх вддлв сечостатевого тракту органв малого таза. Дал надаться повний топчний дагноз (цервцит, уретрит, цистит, барн толнт, аднексит, пельвоперитонт). Клнчно видляють гонорею свжу (давнстю до 2-х мсяцв) Ч гостру, пдгостру, торпдну, а також хрончну (давнстю бльше 2-х мсяцв). Клнка. В бльшост випадкв захворювання перебга торпдно, мало- або асимптомно, часто прийма пдгостру, хрончну або переметуючу форми. Симпн томи залежать вд мсця ураження вкладаються в клнчну картину ендоцервциту, уретриту, ендометриту, аднекситу, пельвюперитонту. У жнок навть при гострому перебгу не виника помтних больових вдчуттв. Характерним велин ка кльксть вогнищ запалення в мсцях локалзац цилндричного ептелю Ч уретра, цервкальний канал, бартолнв залози. Зовншн статев органи та вагна у жнок репродуктивного вку, як правило, не уражуються. Перелк унфкованих методв дагностики (рекомендованих нструкцями МООЗ). Дагноз гоноре встановлються тльки при лабораторному виявленн гонококв. Клнко-дагностичн дослдження: виявлення гонококв в дослджуванон му матерал, забарвленому метиленовим синм, або брилантовим зеленим, або еозином метиленовим синм, або за методом Грама.
Культуральн дослдження: видлення та дентифкаця гонококв у кульн турах (сухе живильне середовище виробництва "Болк" або КДС-1, ГДС-2, СДС-199тан.) Новими методами дагностики гоноре молекулярно-бологчн: полмеразна ланцюгова реакця (ПЛР) газна ланцюгова реакця (ЛЦР), як можуть пуги застосованими для дагностики. Взяття матералу (обов'язково з цервкального каналу, уретри, пхви) бажано роводити вдразу псля менструац. З нших мсць (прямо кишки, парауретральинх ходв, вестибулярних залоз, горла) матерал беруть при необхдност. У вагтних жнок забр матералу робиться з тих же осередкв, але не уводячи пнцета до цервкального каналу. У двчаток дослджуються видлення з уретри, пхви, прямо кишки. Лкування. Препаратами вибору для кування гоноре вважаються цефалоспорини, амноглкозиди та фторхнолони. нод застосовують пенцилн та його похдн, але все частше зустрчаються пенцилностйк штами гонокока. нстин тут дерматолог та венеролог АМН Украни рекоменду наступн схеми: Таблиця Препарат Свжа, неускладнена Хрончна, ускладнена (до антиботикв завн жди додаться загальн на неспецифчна теран пя) 1 млн. ОД в/м кожн 3 год. 3 доби 3 млн. ОД в/м 1 раз на добу 3 доби 1 г в/м кожн 8 год. 3 доби 0,5 г усередину 3 рази на день 5 днв 1,0 г в/м 1 раз на добу 5 днв 2 г 1 раз на добу 5 днв 0,04 г в/м кожн 8 год. 3 рази 5 днв 0,5 г кожн 12 год. 5 днв 0,4Ч0,5 г кожн 2 год. 5 днв 0,1 г усередину 2 рази на день 5 днв 0,5 г 1 раз на день 2 дн Бензилпенцилну натрн ва сль Прокан-пеицилн G Ампцилн Амоксицилн Цефтраксон Спектномцин (тробцин) Гентамцин Ципрофлоксацин Офлоксацин Доксициклн (вбрамцин, юндокс) Азитромцин (сумамед) 1 млн. ОД в/м кожн 4 год 1 добу 6 млн. ОД в/м 1 г в/м кожн 8 год. 1 добу 0,5 г усередину 3 рази на день 2 дн 1,0 г в/м одноразово 2 Ч4 г в/м одноразово 0,04 г в/м кожн 8 год. ДЕ ази 0,5Ч1,0 г кожн 12 год. 1 день 0,4Ч0,8 г усередину, через 12 год.Ч 0,4 г 0,2 г усередину, через 12 год.Ч0,1г 1Ч2 г одноразово Джосамцин (вльпрофен) Кларитромцин (клацид) Спрамцин (ровамцин) Бсептол, гросептол 0,5 г усередину 3 рази на добу, 2 дн 0,5 'усередину, через 12 годин 0,25 г 6 млн. МО усередину, через 12 год Ч 3 мли. МО 4 табл. по 0,480 г, через 12 год. Ч 2 таб.
Закнчення таблиг/ 0,5 г усеред. 3 рази на добу, 7Ч10 днв 0,25 г 2 рази на добу, 3Ч5 днв 3 млн. МО усередину 3 рази на день 5 днв 2 табл. по 0,480 г 3 рази на день, 7Ч10 днв Вагтн жнки та дти, в яких виявлена гонорея, куються за схемами ускладнено гоноре препаратами пенцилнового ряду, цефалоспоринами та макролдами. нш антибактеральн препарати вагтним протипоказан. Дози для дтей визначаються за масою тла. Допомжн методи кування застосовують при ускладненй, хрончнй формах гоноре: мунотерапя (специфчна та неспецифчна), богенн стимун лятори, ферменти, фзотерапя. Клнко-лабораторний контроль псля кування гоноре здйснються чен рез 7Ч10 днв псля закнчення кування. Повторний контроль через 1 мн сяць псля першого, псля чого хвора знматься з диспансерного облку. Хламдоз Збудник Chlamydia trachomatis Ч облгатн внутршньоклтинн бактер. Основними формами хламдй елементарн та ретикулярн (нцальн) тльця. Елементарн тльця Ч дозрл форми бактер, що проникають в клтини-мшен (цилндричний ептелй урогентального тракту, фагоцити). Ретикулярн тльця Ч внутршньоклтинна форма, що ма активний метаболзм, подляться бнарн на та утворю в клтинах мкроколон, вдом пд назвою хламдйн включення. Псля розвитку ретикулярн тльця знову перетворюються в форму нфекцйнй елементарних тлець. Тривалсть повного циклу розвитку склада 48Ч72 годин ни. Можлива внутршньоклтинна персистенця протягом багатьох рокв у вин гляд ретикулярних тлець. Класифкаця урогентального хламдозу згдно з МКХ -10 : хламдоз нижнх вддлв сечостатевих органв неускладнений;
хламдоз верхнх вддлв сечостатевих органв органв малого таза. Дал надаться повний топчний дагноз (цервцит, уретрит, цистит, барн толнт, аднексит, пельвоперитонт). Клнка. Особливстю клнчного перебгу хламдозу вдсутнсть специн фчних клнчних проявв та патогномончних симптомв. В бльшост випадкв це захворювання перебга торпдно, мало- або асимптомно, як правило, прийма хрончну або персистуючу форми. Харак :-О терпим наявнсть слизових або слизово-гнйних видлень з уретри та цервкального каналу, а також фолкулярних утворень на шийц матки (фолкулярн ний цервцит). Висхдн форми хламдозу перебгають мало- або асимптомно. За наявност симптомв вкладаються в клнчну картину ендометриту, аднекситу, пельвоперитонту. Перелк унфкованих методв дослдження в дагностиц хламдозу (рен комендованих нструкцями МООЗ). 1. Клнко-дагностичн дослдження. 1.1. Виявлення морфологчних структур хламдй у дослджуваному матен рал, забарвленому за методом РомановськогоЧГмзи. 1.2. Виявлення антигенв хламдй у дослджуваному матерал методом флюоресцючих антитл (МФА). 1.2.1. Прямий мунофлюоресцентний метод (ПФ). 1.2.2. Непрямий мунофлюоресцентний метод (Н1Ф). 1.3. Виявлення антигенв хламдй у дослджуваному матерал методом муноферментного аналзу (ФА). 2. Дагностичне видлення хламдй у культурах клтин. 3. Виявлення хламдйних антитл мунологчними методами. 3.1. Реакця непрямо мунофлюоресценц (РНФ). 3.2. Метод муноферментного аналзу (ФА). 4. Молекулярно-бологчний метод. 4.1. Полмерзна ланцюгова реакця (ПЛР). 5. Експрес-методи (за допомогою мунохроматографчних тест-систем "Chlamidia Stat-Pac assay" (USA), "Chlamy-Check-1" (France)). Чутливсть цих методв набагато нижча. Взяття матералу Ч зскрбки (обов'язково з цервкального каналу, уретн ри) бажано проводити вдразу псля менструац. З нших мсць (носових хон дв, кон'юнктиви, глотки) за необхдност. Для виявлення антитл венепункцн ю забирають кров в чисту суху пробрку. Лкування. Препаратами вибору для кування хламдозу вважаються анн тиботики групи тетрациклнв, макролдв, фторхнолонв. Наводяться приблизн схеми кування, рекомендован нститутом дерман толог та венеролог АМН Украни: Тетрациклни - Тетрациклн Ч по 2Ч2,5 г на добу, 14Ч21 день. Необхднсть прийман ти препарат 4 рази на добу обмежу його застосування. - Доксициклн (вбрамцин, доксибене, юндокс) Ч по 0,2Ч0,3 г на добу. 14Ч21 день. Внутршньовенне уведення пдвищу ефективнсть. Макролди - Азитромцин (сумамед) Ч в перший день 1,0 г, в наступн дн по 0,25Ч0,5 г на добу, курсова доза 3,0 г.
- Джозамцин (вльпрофен) Ч по 1,2Ч1,5 г на добу, 7 днв. - Кларитромцин (фромлд, клацид) Ч по 0,5Ч1,0 г на добу, 10 днв. - Рокситромцин (рулд) Ч 0,3Ч0,45 г на добу, 10 днв. - Спрамцин (ровамцин) Ч 6Ч9 млн. МО на добу, 10 днв. - Мдекамцин (макропен) Ч 1,2Ч1,6 г на добу, 10 днв. Фторхнолони - Офлоксацин (офлаксин, таривд, заноцин), ципрофлоксацин (ципринол, ципробай), пефлоксацин (абактал) Ч по 0.2Ч0,5 г усередину або внутн ршньовенно 2 рази на добу, 10Ч14 днв. - Норфлоксацин (нолцин, уробацид) Ч 0,8 г на добу, 5Ч8 тижнв при хрончних аднекситах. Антиботики нших груп - Клндамцин (далацин) Ч по 0,6 г 3 рази на добу усередину або внутршньом'язев, внутршньовенн н'кц, 10Ч14 днв. - Терапя включа також пдготовку мунно системи, фзотерапевтичне та мсцеве кування, боротьбу з супровдними захворюваннями, конгестивними явищами. За наявност персистуючо нфекц може бути прин значена пульс-терапя (деклька циклв з перервою) з обов'язковою ндин вдуальною (залежно вд стану мунно системи) мунотерапю. - Контроль псля кування рекомендований не ранше нж через 3 тижн псля завершення кування (псля менструац) з застосуванням метон дв виявлення антитл та антигенв. Мкоплазмоз, уреаплазмоз Згдно з сучасною класифкацю, родина Mycoplasmataceae подляться на два роди: рд Mycoplasma, який включа 100 видв, та рд Ureaplasma, який вклюн ча 3 види. Людина природним хазяном багатьох видв. До тепершнього часу встановлено 4 види патогенних мкроорганзмв ц родини, з них 3 збудниками урогентальних нфекцй: М. hominis, M. genitalium, U. Urealiticum. Широке розповсюдження урогентальних мкоплазм та х часте виявлення у практично здорових жнок затрудню виршення питання про роль цих мкрон органзмв в етолог запальних захворювань урогентального тракту. На тепен ршнй час показана роль мкоплазм в розвитку запальних захворювань уроген нтального тракту полмкробно етолог. Питання про значення мкоплазм як монозбудникв подбних патологчних процесв до кнця не виршено. Бльн шсть дослдникв вважають мкоплазми умовно-патогенними мкробами. Клнка. Запальне захворювання урогентального тракту, при якому виявн лен мкоплазми, не ма патогномончних симптомв. Захворювання вкладан ться в клнчну картину вагнту, ендоцервциту, уретриту, ендометриту. Мн коплазми часто виявляються при спонтанних абортах, передчасних пологах, внутршньоутробному нфкуванн плода.
Перелк унфкованих методв дагностики, рекомендованих нструкцями МООЗ: 1. Культуральн дослдження. 1.1. Виявлення мкоплазм в рдких живильних середовищах. 1.2. Виявлення мкоплазм в твердих живильних середовищах. В нших джерелах рекомендован також методи мунофлуорисценц, мупоферментний аналз, полмеразна ланцюгова реакця. Лкування. Критерями призначення етологчно терап при виявленн мкоплазм : клнчн прояви запальних процесв урогентального тракту;
стун пень ризику нвазивних втручань (перед абортами, введенням ВМС т.н.);
обгяжений акушерський анамнез (звичний аборт, загроза аборту, псляполон говий ендометрит);
безплддя, коли, крм мкоплазмено нфекц, нших прин чин не виявлено. Ефективними вдносно мкоплазм, уреаплазм антиботики тих самих груп, що при хламдоз: тетрациклни, макролди, фторхнолони. Курс кування 7Ч10 днв. У вагтних застосовують еритромцин (по 0,5 г 4 рази на добу, 7Ч10 днв), вльпрофен (1,0 г на добу, 10 днв). Контрольне обстеження виконуться через 2Ч3 тижн псля закнчення курсу протимкробно терап. Трихомоноз Збудник Ч представник джгутикових найпростших Trichomonas vaginalis. Вагнадьн трихомонади Ч аеротолерантн анаероби, здатн повторювати рельф ептелально клтини, на якй вони паразитують. Завдяки наявност на поверхн рихомонад велико клькост ферментв (галурондази, амлази, каталази) вони можуть проходити в мжклтинн щлини, розповсюджуватися по урогентальмому тракту. Здатнсть трихомонад фксувати на свой поверхн велику кльксть антитрипсину забезпечу м захист вд руйнвно д мунокомпетентних клтин. Все це треба враховувати при дагностиц та куванн трихомонозу. Класифкаця. Згдно з МКХ-10, видляють:
- урогентальний трихомоноз;
- урогентальний трихомоноз неускладнений;
- трихомоноз з ускладненнями. Клнчно розрзняють наступн форми трихомонозу: свжу (давнстю до 2-х мсяцв) Ч гостру, пдгостру, торпдну;
хрончну (давнстю бльше 2-х мсяцв). Жнки чоловки можуть бути трихомонадоносями. Клнка. Мсцем первинно нфекц при трихомоноз пхва, хоча ц мкн роби можуть розповсюджуватися у верхн вддли жночого статевого тракту та в органи сечовидлення. Клнчна картина гострого трихомонозу у жнок характеризуться симптомами вагнту, до якого може приднатися вестибулт, уретрит, ендометрит. При гострй форм жнки скаржаться на значн пнин ст пхвов видлення;
свербння, роздратування вульви;
часто печння, бль при сечовипусканн. При торпднй форм ц скарги вдсутн.
Для хрончного трихомонозу характерн перодичн загострення, як мон жуть бути зумовлен статевим збудженням, вживанням алкоголю, зниженням мунтету, порушенням функц ячникв та н. Перелк унфкованих методв дагностики, рекомендованих нструкцями МООЗ: 1. Клнко-дагностичн дослдження. 1.1. Виявлення пхвово трихомонади при вивченн нативного препарату. 1.2. Виявлення пхвово трихомонади в дослджуваному матерал, забарн вленому метиленовим синм. 1.3. Виявлення пхвово трихомонади в дослджуваному матерал, забарн вленому за модифкованим способом Грама. 1.4. Виявлення пхвово трихомонади в дослджуваному матерал, забарн вленому за методом РомановськогоЧГмзи. 2. Культуральн дослдження. 2.1. Видлення та дентифкаця пхвово трихомонади в культурах (в жин вильному середовищ СКДС). Для успшно дагностики трихомонозу доцльно використовувати рзн мен тоди дагностики, проводити неодноразов дослдження, матерал брати з рзн них вогнищ (пхви, уретри, сечового мхура, протокв вестибулярних залоз). Лкування. Лкуванню пдлягають хвор на трихомоноз як з запальними явищами, так за х вдсутност. Обов'язкове кування носв збудника дикн туться тим, що вони можуть бути джерелами зараження. Ефективними засон бами кування трихомонозу препарати групи нтромдазолв. Методики кування, рекомендован нститутом дерматолог та венерон лог АМН Украни: Метрондазол (трихопол, флагл):
- по 0,25 г 2 рази на день, 10 днв;
- перш 4 дн по 0,25 г 3 рази на день, нш 4 дн Ч по 0,25 г 2 рази на день;
- 1-й день по 0,5 г 2 рази, 2-й Ч по 0,25 г 3 рази, у наступн 3-й, 4-й, 5-й Ч по 0,25 г 2 рази на день;
- 1-й день по 0,75 г 4 рази, 2-й Ч по 0,5 г 4 рази, тривалсть кування Ч 2 дн (рекомендована при свжому трихомоноз з невеликою тривалсн тю захворювання);
- по 0,5 г 4 рази на день протягом 5Ч7 днв (рекомендована при хрончн ному, ускладненому трихомоноз);
- 100 мл розчину, що мстять 500 мг метрондазолу (метраглу), внутрн шньовенно 3 рази на добу, 5Ч7 днв (при хрончному трихомоноз, що не пддаться куванню). Тндазол (фазижин):
- по 2 г одноразово;
- по 2 г усередину 1 раз на добу курсовою дозою 6 г (при хрончному, ускладненому трихомоноз). Орндазол (тберал):
- по 0,5 г 2 рази на добу, 5 днв (при неускладненому трихомоноз);
- по 0,5 г 2 рази на день, 10 днв (при хрончному, ускладненому трихон моноз). Нов препарати для кування трихомонозу. - атрикан 250 Ч по 1 капсул усередину 2 рази на день, 4 дн;
- наксоджин (ниморазол) Ч 4 таблетки усередину одноразово;
- ефлоран Ч курсова доза 2,0 г (таблетки по 0,4 г), одноразово 5 таблен ток або 2 таблетки зранку 3 таблетки ввечер;
- макмрор Ч по таблетц усередину 3 рази на день, протягом 7 днв. Мсцева терапя при трихомоноз може бути додатковим, але не самостйн ним методом кування (зважаючи на значне розповсюдження трихомонад в рзн вддли уростатевого тракту). Для мсцевого кування застосовують: клн пи ДЧ вагнальн таблетки (до пхви раз на день, 10 днв);
флагл (метрондаюл) Ч вагнальн кульки по 0,5 г (до пхви 1 раз на день, 6Ч10 днв);
макмрор вагнальн свчки (до пхви раз на день, 10 днв) та н. При хрончному трихомоноз рекомендована специфчна вакцина Ч солкотриховак R, яку можна вводити одночасно з хмотерапю;
повторна вакн цинаця через рк. Лкування вагтних рекомендуться проводити псля закнчення першого триместру протитрихомонадними засобами (метрондазол 2 г усередину одн норазово, тиберал, атрикан 250 за вказаною вище схемою та н.). Контроль кування у жнок проводять через 7Ч10 днв псля закнчення курсу. В подальшому дослдження проводять 3 рази псля кожно менструац виконанням всх вищенаведених вимог дагностики. Гентальний кандидоз Найбльш часто збудниками сечостатевих мкозв држджеподбн гриби роду Candida (C. albicans, C. tropicalis), нод гриби роду Torulopsis, Leptotrix. la вдсутност патогенних чинникв, що сприяють нфекц, при нормальному функцонуванн мунно, гормонально систем вони займають свою "екологчн ну ншу" серед нормально флори статевих органв не спричиняють патолон гчних змн. Пусковими моментами порушення боцинозу через застосуванн ня антиботикв, кортикостеродв, ендокринн захворювання та н. Класифкаця. Видляють три клнчн форми сечостатевого кандидозу:
- неускладнений кандидоз без патологчного фону (виника пд впливом екзогенних факторв);
- неускладнений кандидоз, обумовлений ендогенними причинами;
- ускладнений висхдний урогентальний кандидоз на тл значного знин ження захисних сил органзму. Клнка. Неускладнений кандидоз без патологчного фону характен ризуться м'яким перебгом з низькою нтенсивнстю клнчних проявв (вульвовагнт), виника у зв'язку з впливом екзогенних факторв. Може куван тись препаратами мсцево д. Бажане кування статевого партнера. Неускладнений кандидоз, обумовлений ендогенними причинами, часто супроводжуться сечостатевою нфекцю (хламдоз, гонорея), ендокринною патологю (цукровий дабет), мунодефцитом. Може мати стйкий, хрончн ний перебг з рецидивами, як супроводжуються вираженими клнчними прон явами (вульвовагнт, уретрит). Мсцеве кування виклика тимчасове пон пшення, кування без усунення патологчного тла неможливе. Обов'язкове кування статевого партнера. Ускладнений висхдний урогентальний кандидоз на тл значного муноден фциту характеризуться персистенцю хрончним перебгом з тимчасовим полпшенням. Вимага обов'язкового застосування системних антимкотичних засобв та муномодуляторв. Обов'язкове кування статевого партнера. Перелк унфкованих методв дагностики (рекомендованих нструкцями МООЗ). 1. Клнко-дагностичн дослдження. 1.1. Виявлення држджеподбних грибв у дослджуваному матерал при вивченн нативного препарату. 1.2. Виявлення држджеподбних грибв у дослджуваному матерал, зан барвленому 1% водним розчином метиленового синього, фуксину, генцанового фолетового. 2. Культуральне дослдження. 2.1. Видлення та ндентифкаця држджеподбних грибв у культур. 2.2. Виявлення у культур колонй грибв з метою отримання спор. Лкування. При вибор методу кування треба враховувати клнчну форн му урогентального кандидозу. Наводяться методики, рекомендован нститун том дерматолог та венеролог АМН Украни. Препарати системно д:
- Кетоконазол (нзорал) Ч по 0,2 г 2 рази на добу пд час ж 2 тижн, потм 1 раз на добу до досягнення клнчного ефекту (не бльше 6 мсяцв). - Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, медофлюкон) Ч одноразово в доз 150Ч300 мг. Потм для запобгання рецидивв застосовують по 150 мг один раз на тиждень протягом тривалого часу (4Ч12 мсяцв). При стйких формах гентального кандидозу приймають препарат усередин ну по 150Ч300 мг на день протягом до 7 дб. - траконазол (орунгал) Ч при гострому сечостатевому кандидоз в доз 200 мг 2 рази на добу протягом дня, потм 200 мг один раз на добу прон тягом 3-х днв. При хрончному урогентальному кандидоз Ч по 200 мг 1 раз на добу протягом 6 днв, потм протягом 3 менструальних ци клв по 100 мг один раз на день у перший день циклу. При хрончному, ускладненому, рецндивуючому перебгу Ч по 0,1 г 2 рази на добу прон тягом 6 днв, потм протягом 3Ч6 менструальних циклв по 0,1 г у пен рший день циклу. - Тербнафн (ламзил) Ч по 0,25Ч0,5 г 1 раз на добу, 7Ч21 день. Мсцеве кування Для мсцевого кування застосовують рзн препарати у вигляд вагнальпих таблеток, кульок, супозиторв, нод кремв, як вводять до пхви на нч. Антиботики: нстатин, пмафуцин. Похдн мдазолу: клотримазол (канестен, кандибене, гнолотримн), мконазол (гно-дактарш, гнозол), еконазол (декалн, гно-певарш), зоконазол (гно-травоген), токоназол (гно-трозид), омомказол (мкогал). Для мсцевого кування статевих партнерв (чоловкв) використовують препарати у вигляд кремв (екзодерил, ламзил, нзорал та н.). Боротьба з мкотичною нфекцю включа дотримання правил особисто ггни, ефективне кування статевих партнерв, адекватну мунотерапю. Контроль вилковування проводиться шляхом триразового обстеження хворих протягом 3 мсяцв. При хрончному кандидоз показане обстеження з метою виявлення нн ших мсць ураження грибами. Бактеральний вагноз Бактеральний вагноз характеризуться змнами екосистеми пхви, як полягають у замщенн домнуючих в мкрофлор вагни мкроорганзмв роду Lactobacillus асоцацю рзних бактерй, в тому числ Gardnerella vaginalis, анаеробв (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus), Mycoplasma hominis та н. Вс перерахован мкроби представниками нормально флори пхви, але при бактеральному вагноз рзко пдвищуться х кльксть, порушуться спввдношення аеробв та анаеробв (в норм 1:5, при бактеральному вагноз 1:100). Наслдком рзкого зменшення або вдсутн ност лактобацил пдвищення рН вагнального середовища, що також сприя розвитку рзних умовно-патогенних мкробв. Клнка. Клнчн прояви бактерального вагнозу не мають характерн них ознак, переважно жнки скаржаться на значн вагнальн видлення з непримним запахом "гнило риби". Ознаки запалення пхви вдсутн, що дозволя диференцювати бактеральний вагноз з вагнтом. Клнчне значення бактерального вагнозу поляга в тому, що велика кльксть умовно-патогенних мкробв в пхв фактором ризику виникнення вин схдно нфекц, а також розвитку запалення у статевого партнера. Насн дком бактерального вагнозу може бути хрончне запалення верхнх вддлв статевого тракту жнки;
нфекцйн ускладнення псля гнеколог чних операцй, абортв;
акушерськ ускладнення (мимовльн аборти, пен редчасн пологи, хоронамнонит, псляпологовий ендометрит, внутршньоутробне нфкування плода). Перелк унфкованих методв дагностики (рекомендованих нструкцями МООЗ). 1. Клнко-дагностичн дослдження. 1.1. Визначення рН у пхвовому секрет (> 4,5 ). 1.2. Виявлення амнного запаху в пхвовому секрет (1 краплю 10% розчину гдроксиду калю додають до видлень з пхви, нанесених на предметне скло). 2. Бактероскопчн методи. 2.1. Мкроскопчне дослдження препарату, забарвленого метиленовим синм. 2.2. Мкроскопчне дослдження препарату, забарвленого за модифкован ним способом Грама (виявлення "ключових клтин", як наслдком всдання на ептелальн клтини стнки пхви велико клькост мкробв, кльксть лейн коцитв не перевищу норму). 3. Бактерологчний метод дослдження. Лкування. Для досягнення успху кування бактерального ма вдбуван тися в 2 етапи: на першому проводиться антибактеральне кування статевих партнерв, на другому Ч необхдно сприяти вдновленню вагнального боцен нозу у жнок. I етап Ч застосовують препарати мдазолв або антиботики групи нкозамдв. - Метрондазол Ч по 0,5 г 2Ч3 рази на добу протягом 7 дб. - Метрондазол-гель (0,75%) Ч- нтравагнально по 5,0 г на добу, 7 днв. - Далацин - (клидамцина гдрохлорид) Ч по 300 мг 2 рази на добу протягом 7 днв. - Далацин, вагнальний крем (2%) Ч нтравагнально по 5,0 г на добу, З Ч 6 днв - Далацин, пхвов супозитор Ч до пхви 1 раз на добу, 3Ч6 днв. Статевим партнерам призначають метрондазол або далацин усередину за наведеною схемою. II етап Ч застосовують препарати, як мстять лактобацили;
еуботики, вакцини. - Ваглак (леофлзован лактобацили) Ч по 1 капсул до пхви на нч, 10 днв. - Ацилак (пхвов свчки) Ч 1 Ч 2 рази на день, 10 днв. - Солкотриховак R Ч вакцина з спецальних штамв лактобацил, по 0,5 мл З рази з нтервалом 3 тижн;
повторна вакцинаця через рк Ч 0,5 мл. Контроль кування проводиться псля закнчення другого етапу. Хвору можна вважати вилкуваною при вдновленн вагнального боценозу. Гентальний герпес Збудниками гентального герпесу 2 типи врусу простого герпесу Herpes Simplex (ВПГ-1) та Herpes Simplex II( ВГГ-2). В 90% випадкв захворювання виклика ВПГ-2, в той час як ВГТГ-1 Ч лише 10%. нфекця передаться перен важно при сексуальних контактах вд хворого або нося ВПГ, який не ма клн нчних симптомв. Ризик неонатального нфкування залежить вд форми зан хворювання у матер склада вд 0,01% до 75%, в 5% може виникати внутршньоутробне нфкування ВПГ-2. Видляють три форми герпетично нфекц:
- первинна нфекця, коли людина вперше зустрчаться з ВПГ у не нема антитл до нього;
- непервинна нфекця спостергаться у пацнток, як вже мають антитла до одного з типв ВПГ. При цьому найчастше зустрчаться варант, коли людина вже ма антитла до ВПГ-1, а вперше нфкуться ВПГ-2;
- рецедивуюча нфекця дагностуться у пацнток, як мають антитла до реактивованого ВПГ. Факторами, як сприяють рецидивам : знин ження мунологчно реактивност, переохолодження, нтеркурентн зан хворювання, ивазивн манпуляц (аборт, введення ВМС, дагностичне вишкрбання) та н. Класифкаця згдно з МКХ-10: герпесврусна нфекця гентальна та урогентальна. Залежно вд локалзац та ступеня ураження видляють три стад: 1 стадя Ч ураження зовншнх статевих органв;
2 стадя Ч ураження пхви, цервкального каналу, уретри;
3 стадя Ч ураження ендометря, маткових труб, сечового мхура. Клнка. Характерна локалзаця гентального герпесу Ч мал та велик стан тев губи, вульва, клтор, вагна, шийка матки. При рецидивах нфекця може проникати висхдним шляхом в ендометрй, придатки матки, сечовий мхур викликати х специфчне ураження. Гентальний герпес характеризуться перн одичною появою на шкр та слизових статевих органв вогнищ ураження з акн тивним видленням ВПГ. Розподляють наступн клнчн форми:
- манфестна Ч характеризуться болем в зон вульви, подразненням, свербнням. Потм з'являються везикульозн елементи, як можуть сун проводжуватися болем, а також ознаками загального нездужання, вин сокою або субфебрильною температурою. В подальшому на мсц вен зикул утворюються ероз, як поступово ептелзуються, потм спостен ргаться безсимптомне злущення ептелю, яке продовжуться 2 тижн. Загальна тривалсть клнчних проявв склада до 5Ч6 тижнв;
- атипова Ч характеризуться тим, що вогнища ураження виглядають як трщини слизово вульви, нод як набряк вульви. Трщини самостйно ептелзуються протягом 5Ч7 днв;
- абортивна форма спостергаться у пацнток, що ранше отримували противрусну терапю. Вогнище ураження мина стад, характерн для манфестно форми, а вигляда як пляма чи папула, що свербить;
- субклнчна форма характеризуться мкросимптоматикою: короткон часн прояви на зовншнх генталях, як швидко проходять. Перелк унфкованих методв дагностики (рекомендованих нструкцями МООЗ). 1. Цитологчн методи. 2. Видлення та дентифкаця врусу герпесу. 3. Виявлення врусного антигену муноферментним методом. 4. Серологчн дослдження (виявлення антитл). 5. Полмеразна ланцюгова реакця (ПЛР). Лкування. Зважаючи на те, що герпетичн ураження мають тенденцю, до рецидивв та хрончного перебгу, передбачаться комплексний пдхд де/ н кування з використанням етотропних противрусних препаратв, муностимуляторв, фзотерапевтичних засобв. Противрусн препарати, рекомендован нститутом дерматолог венерон лог АМН Украни. Ацикловр (зовракс) Ч може бути призначений усередину, внутршньон венно, мсцево. Оральн препарати показан при ураженнях шкри слизових оболонок Ч таблетки по 200, 400, 800 мг суспенз по 200-Ч400 мг ацикловру на кожн 5 мл. Призначають одну з цих доз 5 разв на день, через кожн 4 години, вин ключаючи нчну дозу, протягом 5Ч7 Ч10 днв. Лкування потрбно починати якомога ранше псля появи герпетичних уражень. У хворих з частими рецин дивами проводять тривале кування ацикловром у доз 400 мг 2 рази на день протягом 3Ч18 мсяцв. Внутршньовенн препарати показан при ускладнених формах грпесврусно нфекц, а також пацнтам з мунодефцитом Ч ампули по 250 мг ацикловру. Доза 5 Ч 10 мг/кг уводиться крапельно протягом одн години кожн 8 годин. Тривалсть курсу Ч 5Ч10 днв. Таке ж кування застосон вують у вагтних. Ацикловр для мсцевого застосування у вигляд 5% крему наносять 5 ран зв на добу на вогнища уражень вдразу псля перших симптомв протягом 5Ч10 днв. Крем не слд наносити на слизов оболонки пхви, рота. Валацикловр (вальтрекс) Ч призначаться по 500 мг 2 рази на день або по 250 мг 3 рази на день протягом 5Ч10 днв. Для профлактики рецидивв Ч по 125 мг 2 рази на день тривалий час. нш противрусн препарати. Фамцикловр Ч таблетки по 0,25 г 2 рази на день протягом 5 днв. Алпзарин Ч таблетки по 0,1 г 3 рази на день протягом 15Ч20 днв. Рбамдл (вразол, рбаврин) Ч таблетки по 0,2 г 3 рази на день протян гом 7Ч14 днв. Мегосин Ч мазь 3%, мсцев аплкац 4Ч6 разв на день протягом 5Ч7 днв. Госипол Ч нмент 3%, мсцев аплкац 4Ч6 разв на день протягом 5Ч7 днв. Оксолнова мазь 0,25 Ч 3%, мсцев аплкац 4Ч6 разв на день протян гом 5Ч7 днв. Для мунотерап застосовують переважно нтерферони або ндуктори нн терферонв. Гропринозин Ч по 500 мг 4 рази на день псля ж протягом 7 днв, псля чого призначаться ацикловр. Через 8 днв гропринозин повторюють за тю ж схемою. Циклофсрон Ч випускаться в ампулах по 2 мл ( 250 мг 12,5% розчину), уводиться внутршньом'язово або внутршньовенно 1 раз на добу на 1,2, 4, 6, 8, 10 та 12 день кування. Неовр Ч призначають по 250 мг, внутршньом'язово з нтервалом 18Ч 36 годин. Патогенетична симптоматична терапя герпетичних уражень включа стимуляцю неспецифчно реактивност органзму (алое, втамни), антигстамнн препарати (супрастин, тавегл, ебастин, фексофенадин). У випадку тяжкого перебгу з нтоксикацйним синдромом проводиться внутршньон венно дезнтоксикацйна терапя. Змшан нфекц сечостатевих органв (мкст-нфекц) Особливстю сучасного перебгу всх урогентальних нфекцй часта асоцаця збудникв, що передаються статевим шляхом, мж собою, а також включення бактерй, як звичайно колонзують пхву та нижнй вддл цервкального каналу (ндигенну флору). Хламд, вруси, уреаплазми, мкоплазми практично не зустрчаються як монозбудники нфекц генталй. Треба вдзначити, що на сьогодн спостергаться неухильна тенденця до асоцац цих збудникв, виникнення так званих мкстнфекцй. Це значно пон гршу перебг та прогноз захворювання. Згдно з даними рзних авторв, асон цац хламдй з гонококами спостергаються в 30Ч40 % випадкв, з уреаплазмою Ч в 20Ч25 %;
з трихомонадою Ч до ЗО %. Одночасно три рзн нфекн ц зустрчаються у 10Ч12 %, 4Ч5 збудникв Ч у 5Ч6 % хворих. Як правин ло, в цих асоцацях знаходяться умовно-патогенн представники мкроцинозу нижнх вддлв статевих органв жнки, серед яких переважають факультан тивн анаероби (стафлококи, ентеробактер Ч кишков палички) та облгатн анаероби, що не утворюють спор (бактероди). Велика кльксть запальних захворювань статевих органв (ЗЗСО) свом первинним виникненням зобов'язана проникненню екзогенних мкробв, що передаються статевим шляхом. При достатнй нфкуючий доз або при знин женн колонзацйно резистентност ц збудники, завдячуючи свом бологчн ним властивостям, здатн проникати через неуражен слизов оболонки. До патологчного процесу, який викликають сексуально трансмсйн нфекц, може приднатися будь-який нший мкроорганзм з числа вагнальних мешн канцв. Через низьку врулентнсть вони вдграють певну роль лише при зниженн мунного статусу макроорганзму, порушенн тканинних бар'рв (при нвазйних втручаннях), коли одержують здатнсть зшшшати нормальн ботопи на поверхн вагни та вкорнюватися до внутршнього стерильного середовища верхнх вддлв цервкального каналу, матки, маткових труб. В цй вториннй нфекц ма значення кльксть вагнальних мкробв (наприн клад, при бактеральному вагноз), оскльки велика чисельнсть створю умон ви для подолання природних захисних бар'рв просування ндигенно флон ри до верхнх вддлв статевого тракту. Ураження слизових оболонок внаслн док впливу сексуально трансмсйно нфекц чи механчного ушкодження (при штучному аборт, вишкрбанн матки, невдалому введенн внутршньоматкового контрацептиву т. н.) сприя виникненню захворювання. Для ЗЗСО жнок характерним, що захворювання починаться з ураженн ня ептелю та залоз шийки матки, звдки йде розповсюдження в порожнину матки та матков труби. Бльшсть збудникв мксг-нфекцй уражають перен важно клтини цилндричного ептелю, за винятком трихомонад, гарднерел та грибв, як здатн розмножуватися у вагн. У результат д мкробв, що вражають тканини, наста вдповдна реакця органзму, як безпосередня Ч у вогнищ вкорнення, так загальна Ч з втягненням рзних систем та органв. Розвиваться запальний процес з деструкцю пан ренхми та вивльненням бологчно активних речовин, судинними реакцями з ексудацю, фагоцитозом, пдсилюванням пролферативних процесв. Вдновлення тканин у зон запалення та завершення запального процесу може бути повним та неповним. В останньому випадку в сформованй рубцен вй тканин можуть залишатися осумкован чи депонован життздатн мкрон би. Особливо це стосуться анаеробв, хламдй. При виникненн сприятливих умов вони можуть знову почати розмножуватись та викликати нове загостн рення запального процесу. Все це треба враховувати при куванн як гострих, так загострених хрон нчних запалень жночих статевих органв.
СНД Збудник синдрому набутого мунодефциту Ч врус мунодефциту людин ни (ВЛ), який належить до родини ретроврусв. При потраплянн в органзм ВЛ уражу клтини, як мають СД-рецептори Ч мфоцити, моноцити, макн рофаги, ендотелальн клтини судин та н. Всередин уражених клтин на ма гриц врусно РНК синтезуться ДНК, яка вбудовуться в хромосоми клтини-хазяна. В мру того, як розвиваться хвороба, вдбуваться зниження клн тинного мунтету, що призводить до розвитку нфекцйних ускладнень рзно етолог (врусно, мкотично, бактерально), а також злояксних новоутвон рень (саркоми Капоши, неходжкнсько мфоми та н.). Основн епдемологчно загрозлив бологчн рдини, що мстять ВЛ: кров, сперма, вмст каналу шийки матки, грудне молоко. Вмст ВЛ в слин низький, тому епдемологчна загроза ц рдини низька. Клнка. В розвитку.хвороби видляють нкубацйний перод та 5 стадй. нкубацйний перод Ч 6Ч12 тижнв. Дуже рдко вн може тривати до 2Ч9 рокв. 1 Ч стадя гострих захворювань з пдняттям температури впродовж до Ч2 мсяцв. 2 Ч стадя безсимптомного носйства, трива вд мсяца до деклькох рокв. 3 Ч стадя генералзовано маденопат. Частше збльшуються шийн, попереков, пахвинн та пахвов мфовузли. 4 Ч стадя СНД-асоцйованого комплексу, коли розвиваються порушенн ня мунно системи. 5 Ч стадя СНД. Розвиваться рзна, важка всцеральна патологя нфекн цйного неопролферацйного генезу. Дагностика. Виявлення СНД}' базуться на епдемологчному анамнез, клнц, лабораторному пдтвердженн дагнозу. Використовують наступн лабон раторн методи Ч врусологчн, серологчн (виявлення антитл методом ФА). Лкування. Для кування використовують комбнац рзних груп протин врусних препаратв Ч здувудин, зальцитабн, дданозин, ставудин, ламвудин. Використовують також нгбтори ВЛ-протеаз (саквнавр, ритонавр та н.) та нгбтори зворотно транскриптази (невпамир, атеврдин). V. План органзац заняття _Ооганзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття А. Пдготовчий Ч на початку заняття викладач повинен розкрити актуан льнсть теми, сформулювати основн цл та завдання заняття, провести конт43 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15 % 5% " " " " " " " " роль вихдного рвня знань шляхом вдповд кожного студента на контрольне запитання, видати студентам завдання для самостйно роботи. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд кервництвом викладача. Студенти збирають анамнез у хворих з захворюваннями, що передаються стан тевим шляхом. Проводять дослдження за допомогою основних гнекологчних методв (огляд зовншнх статевих органв, шийки матки в дзеркалах, бмануальне вагнальне дослдження). Навчаються правилам забору матералу з пхви, цервкального каналу, уретри. Студенти знайомляться з результатами лаборан торних дослджень дають х нтерпретацю, складають план додаткового обн стеження. Пд кервництвом викладача проводять диференцйну дагностику ставлять дагноз. Складають план кування хворо, виписують рецепти. В. Заключний Ч викладач проводить контроль остаточного рвня засвон ння матералу шляхом розв'язування ситуацйних задач, усних виступв стун дентв про виконану роботу. В кнц заняття оцнються робота кожного стун дента, робляться узагальнення. Викладач протягом заняття робить зауваженн ня, оцню знання студентами питань деонтолог. В кнц заняття видаться завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, оглядовий кабнет гнекологчного вддлення, манпуляцйна, жноча консультаця. Оснащення: навчальн таблиц, муляж, слайди, схеми кування, набр контрольних запитань, ситуацйн задач, завдання для самостйно роботи студентв, 2Ч3 хворих з захворюваннями, що передаються статевим шляхом. Контрольн запитання та завдання 1. Яка класифкаця ВООЗ захворювань, що передаються статевим шлян хом (ЗПСШ)? 2. У чому особливсть ЗПСШ нового поколння? 3. Як класифкаця, клнка, дагностика, методи кування гоноре? 4. Як класифкаця, клнка, дагностика, методи кування хламдозу? 5. Як класифкаця, клнка, дагностика, методи кування мкоплазмозу (уреаплазмозу)? 6. Як класифкаця, клнка, дагностика, методи кування трихомонозу? 7. Як класифкаця, клнка, дагностика, методи кування урогентального кандидозу? 8. Як класифкаця, клнка, дагностика, методи кування бактеральн ного вагнозу? 9. Як класифкаця, клнка, дагностика, методи кування гентального герпесу? 10. Як особливост клнки, дагностики та кування мкст-нфекцй?
11. Як проводиться кування статевих партнерв, як методи конфронтан ц при ЗеСШ? 12. Як особливост кування вагтних, породль, двчаток на ЗПСШ? 13. Який вплив ЗПСШ на репродуктивну функцю жнок, методи реабн тац? 14. Як методи профлактики ЗПСШ? Завдання для самостйно роботи студентв 1. Зберть анамнез у хворо. 2. Вдокремте з анамнезу вдомост, характерн для ЗПСШ. 3. Проведть дослдження хворо основними гнекологчними методами. 4. Складть план обстеження хворо додатковими методами. 5. Оцнть дан, отриман бактероскопчними, бактерологчними, мунон логчними та ншими методами дослдження в конкретному випадку. 6. На пдстав аналзу всх отриманих даних поставте дагноз. 7. Складть план кування дано хворо. 8. Складть план реаблтац дано пацнтки. 9. Випишть рецепти карських речовин, як використовують для кун вання ЗПСШ. Тестов запитання для контролю вихдного рвня знань 1. Який з перерахованих симптомв не характерний для бактерального вагнозу? A. Вдсутнсть болю. Б. Видлення з пхви з запахом "гнило риби". B. Гперемя слизово пхви. Г. Виявлення "ключових клтин". Д. РН вагнальних видлень 5,2. 2. Який з перерахованих препаратв застосовують для кування гентальн ного кандидозу? A. Ампцилн. Б. Нстатин. B. Еритромцин. Г. Гдрокортизон. Д. Тетрациклн. 3. Для герпесврусно нфекц жночих статевих органв характерним все перераховане нижче, крм: A. Висока контагознсть. Б. Статевий шлях передач. B. Перебг з рецидивами. Г. Везикульозн утворення в зон вульви. Д. Переважне ураження маткових труб. 4. Як препарати з перерахованих застосовують для кування гентальн ного герпесу? A. Далацин. Б. Полжинакс. B. Зовракс. Г. Золадекс. Д. Вс перерахован препарати. Ситуацйн задач для контролю кнцевого рвня знань Задача № 1. Хвора 32 рокв скаржиться на бль при сечовипусканн, пдвин щення температури до 37,4. Незамжня, ма деклька статевих партнерв. При гнекологчному дослдженн: зовншн статев органи без патолог. Слизова зовншнього отвору уретри гперемована. Слизова пхви без патолог. Шийка матки цилндрична, гперемя зони зовншнього отвору цервкального каналу. Внутршн статев органи без патолог. Видлення гноподбн. Призначте план обстеження хворо. Встановть попереднй дагноз. Задача № 2. У хворо, яка описана в задач № 1, при бактероскоп видлень з уретри та цервкального каналу виявлен грамнегативн, внутршньоклтинн диплококи бобовидно форми, кльксть лейкоцитв до 100 в пол зору. Встановть кнцевий дагноз, призначте кування. Задача № 3. Хвора 26 рокв скаржиться на значн видлення з пхви з неприн мним запахом "гнило риби". При гнекологчному дослдженн: зовншн статен в органи та слизова пхви без ознак запалення. Видлення з пхви значн, водянин ст, з непримним запахом. Внутршн статев органи без патолог. При бактероскоп виявлен "ключов клтини". Встановть дагноз, прин значте кування. Задача № 4. Хвора 24 рокв скаржиться на бль при сечовипусканн, пен чння в длянц вульви, значн видлення з пхви. Захворла через 3 дн псля незахищеного статевого контакту. При гнекологчному дослдженн: гперен мя, набряк вульви, слизово пхви. Видлення з пхви у великй клькост, пн нист, зеленкуватого кольору. Внутршн статев органи без патолог. Складть план обстеження хворо. Встановть попереднй дагноз. Склан дть план кування на пдстав попереднього дагнозу. Задача № 5. У хворо 24 рокв з вагтнстю 20Ч22 тижн в процес обстен ження виявлений хламдоз. Призначте кування. Задача № 6. Хвора 27 рокв скаржиться на бль, печння в зон вульви, бль при сечовипусканн, пдвищення температури до 37,7. При гнекологчн ному обстеженн: на шкр та слизовй зовншнх статевих органв виявлен везикули з прозорим вмстом, розмром вд 2 мм до 5 мм, гперемю навколо везикул. Набряк малих великих статевих губ. Слизова пхви без патолог.
На шийц матки гперемя в зон зовншнього отвору цервкального каналу. Внутршн статев органи без патолог. Складть план обстеження. Встановть попереднй дагноз. Складть план кування за попереднм дагнозом. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Степанквська Г.К., Михайленко О.Т. Гнекологя.Ч Кив, Здоров'я, 1999. 2. Мавров 1.1. та спвавт. Унфкаця лабораторних методв дослдження в дагносн тиц захворювань, що передаються статевим шляхом. Ч Харкв, Факт, 2000. 3. Мавров 1.1, та спвавт. Методики кування профлактики нфекцй, як перен даються статевим шляхом. Ч Харкв, Факт, 2001. 4. Скрипкин Ю.К. и соавт. Инфекции, передаваемьге половим путем.Ч Москва, Медпресс, 1999.
ТУБЕРКУЛЬОЗ ЖНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНВ I. Науково-методичне обгрунтування теми Туберкульоз жночих статевих органв склада 2Ч18% вд загально зан хворюваност на запальн процеси статевих органв причиною таких ускн ладнень, як безплддя, перитонт, утворення фстул з проривом в сечовий мн хур, пряму кишку, черевну порожнину, кишечник та н. Тому знання етолон г, методв дагностики та кування туберкульозу жночих статевих органв необхдно карю будь-якого профлю у його практичнй дяльност. II. Навчально-виховн цл Для формування вмнь студент повинен знати: 1) етологю та патогенез туберкульозу жночих статевих органв;
2) клнчн симптоми туберкульозу жночих статевих органв;
3) особливост клнчних симптомв туберкульозу жночих статевих орган нв залежно вд локалзац процесу;
4) методи дагностики туберкульозу жночих статевих органв;
5) методи кування туберкульозу жночих статевих органв;
6) профлактику туберкульозу жночих статевих органв. У результат проведення заняття студент повинен вмти: 1) вибрати з скарг та анамнезу дан, як вдбивають наявнсть туберкун льозу жночих статевих органв;
2) провести об'ктивне гнекологчне дослдження хворо з туберкульон зом жночих статевих органв;
3) скласти план обстеження хворо для встановлення дагнозу;
4) провести диференцйну дагностику мж рзними формами туберкун льозного процесу ЖСО захворювань сумжних органв;
5) оцнити результати дослдження хворо та поставити дагноз;
6) скласти та обгрунтувати план кування та реаблтац хворо з туберн кульозом жночих статевих органв;
7) виписати рецепти карських речовин, як використовуються для ку- ! вання туберкульозу жночих статевих органв;
8) провести експертизу непрацездатност при туберкульоз жночих стан тевих органв;
9) визначити заходи профлактики рецидиву захворювання. III. Базов знання 1. Збудник туберкульозу. 2. Патогенез розвитку туберкульозу. 3. Класифкаця клнчних форм туберкульозу. 4. Симптоми туберкульозу. 5. Збирання загального та гнекологчного анамнезу. 6. Методи загального обстеження хвороЧ органв систем. 7. Методи дослдження в гнеколог. 8. Читання та обгрунтування результатв клнчних та бохмчних дослн джень кров сеч, бактерологчних дослджень вагнальних видлень. IV. Змст навчального матералу Туберкульоз статевих органв в жнок одню з форм загального захворюн вання на туберкульоз, викликаного мкобактерями туберкульозу (людського, бичачого та пташиного типв), як проникають до статевих органв жнок з перн винного вогнища (як правило, легень) гематогенним, мфогенним шляхом або з вражено очеревини на сумжн органи. У бльшост хворих дисемнаця в стан тевих органах тривалий час залишаться латентною до виникнення умов, як сприяють активзац процесу (менархе, початок статевого життя, аборти, полон ги, неспецифчн запальн захворювання та н). Найчастше (80Ч90%) процес локалзуться у маткових трубах (звичайно двобчне ураження), у матц, яка вражаться у раз процесу в маткових трубах у 25 % випадкв, а зольовано Чу 5 %. Ячники втягуються у процес звичайно за ураження маткових труб (пероофорит), первинне ураження (3 %), ураження шийки матки (3Ч5%), пхви зовншнх статевих органв (0,5Ч1%). Класифкаця туберкульозу жночих статевих органв та посттуберкульозних змн А. Туберкульоз з наявнстю ознак активност 1. Клнчна форма з незначними запальними змнами.
2. Клнчна форма з вираженими запальними змнами (тубооваральн утворення). 3. Клнчна форма з наявнстю туберкуломи. При кожнй форм процес подляють за:
- характером перебгу (гострий, пдгострий, хрончний);
- розповсюдженстю (з ураженням маткових труб, ячникв, матки, шийн ки матки, пхви, зовншнх статевих органв, з ураженням очеревини та прилеглих органв, з асцитом);
- фазами (нфльтраця, розсмоктування, вапнування, рубцювання);
- бактеровидленням (БК+ та БКЧ у засвах менструально кров та видн леннях з статевих шляхв в мжменструальний перод). Б. Вддален наслдки клнчно вилкуваного туберкульозу Рубцево-спачна форма (рубц та плоск зрощення в длянц внутршнх статевих органв та помж органами малого таза). При збиранн анамнезу слд звернути увагу на контакт з хворими на тун беркульоз, розвиток у дитинств, перенесен захворювання. Визначаються симптоми захворювання, схож на ознаки туберкульозу (плеврит, мфадент, порушення функц кишок тощо). У раз туберкульозу жночих статевих органв скарги хворих рзномантн н: бль у низу живота, у попереку, надмрн бл, порушення менструально функц, безплддя при порвняно тривалому перебгу захворювання. Загальн змни в органзм хворих на туберкульоз жночих статевих органв проявляються симптомами туберкульозно нтоксикацЧ порушенням загальн ного стану, слабкстю, швидкою втомлюванстю, фбрилтетом або субфбрилтетом, порушенням нейроендокринно системи, змнами морфологчного склан ду кров, протенограми, появою С-реактивного блка, збльшенням салових кислот в кров, мунологчними зрушеннями, артеральною гпотоню. Об'ктивн дан гнекологчного дослдження визначаються локалзацю ступенем розвитку процесу. Туберкульозний сальпнгт. Ексудативна форма (пдгострий перебг, специфчний гдросальпнгс, наявн нсть двобчних позаматкових мшечкоподбних утворень, болсних при пальн пац, туберкульозн горбики сакатного перетонту. Деструкця туберкульозного процесу з утворенням казеозних мас супроводжуться септичним станом). Казеозна форма (зустрчаться переважно в дитячому вц, в перод статевого дон зрвання, псля аборту пологв. Важкий перебг, значно виражена туберкульозна нтоксикаця, конгломерат органв малого таза, розвиток важкого пельвоперитонту). Продуктивна форма (прихований перебг, стерта клнчна картина, розвин ток у м'язовому шар труби фброзно тканини склеротичних процесв, флеболти. У раз ексудативного перитонту Ч осумкован порожнини в длянц малого таза, наповнен рдиною). нанн з регонарним уведенням стрептомцину, потенцюючи його дю. Потм дозу збльшують до 50,75,100 мг залежно вд стану хворо важкост процесу. 3. Ферментотерапя (лдаза по 32Ч64 УО у поднанн з стрептомцином, гдрокортизоном через задню частину склепння пхви або шляхом гдротубац через день 10Ч15 p., хмотрипсин Ч електрофорез з 1% розчином) покан зана в стад стаблзац розсмоктування. 4. Хрургчне кування у поднанн з антибактеральною терапю. Об'м операц визначаться вком хворо поширенстю процесу. 5. Втамнотерапя (тамн, придоксин, пантотеат кальцю, аскорбнова кислота). Протианемчна терапя. 6. Фзотерапевтичн методи: УЗ (псля тривало антибактерально терап). 7. Санаторно-курортне кування показане поза гострою стадю (Пвденн ний берег Криму). Прогноз у бльшост випадкв сприятливий. Реаблтаця поляга у вдновленн працездатност знижених або втрачених функцй жночого органзму. Повна реаблтаця можлива лише за умов ранньо дагностики, максимально раннього адекватного консервативного кування, свочасного оперативного кування за наявност вдповдних показань, в комн плекс з санаторно-курортним луванням, фзотерапю, ЛФК. Хвор на туберкульоз непрацездатн в гострй пдгострй стад захворюн вання. Псля закнчення повного курсу кування можливе повне вдновлення працездатност (з урахуванням профес). Профлактика Свочасне виявлення, взяття на облк детальне обстеження хворо на тун беркульоз ЖСО з метою виявлення (або виключення) ураження туберкун льозом нших органв. Жнки з екстрагентальними формами туберкульозу повинн бути обстежен гнекологом. Заходи з охорони здоров'я дтей попередження зараження дорослих: вакцин наця новонароджених, охорона прац пдлткв та дорослих, сантарна просвта. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому 2 % навчального часу 3% "" 120% " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " VI. Основн етапи заняття 1. Пдготовчий Ч мотиваця теми, контроль вихдного рвня знань (базошх та основних), видача завдань для самостйно роботи, 2. Основний Ч студенти, отримавши завдання для самостйно роботи, проводять курацю хворих у гнекологчному вддленн, працюють групами (по одному-дво), збирають анамнез за схемою, проводять загальний огляд хворо та дослдження за органами та системами. Дал самостйна робота проводиться в оглядовй та манпуляцйнй, де студенти вдпрацьовують практин чн навички, беруть мазки на чистоту вагнально флори, посви видлень з статевих шляхв, мазки на кольпоцитологю, беруть участь у проведенн лон паткових методв дослдження, знайомляться з кабнетом ультразвуково дан гностики, а також з ендоскопчним кабнетом та ендоскопчними методами дослджень. 3. Заключний Ч контроль засвоння матералу шляхом розв'язування зан дач, читання рентгенвських знмкв, усних виступв про виконану роботу, проведення диференцйного дагнозу, узагальнення, оцнка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцнкою знань студентв питань деонн толог, завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, жноча консультаця, фтизатричне вддлення. Оснащення Ч таблиц, стор хвороби або виписки з них, рентгенограми, музейн препарати, слайди. Контрольн запитання та завдання 1. Частота туберкульозу жночих статевих органв. 2. Патогенез туберкульозу жночих статевих органв. 3. Клнка туберкульозного сальпнгту. 4. Клнка туберкульозного ендометриту. 5. Клнка туберкульозу шийки матки. 6. Клнка туберкульозу ячникв. 7. Назвть методи дагностики туберкульозу жночих статевих органв. 8. Лкування туберкульозу жночих статевих органв. 9. Реаблтаця профлактика туберкульозу жночих статевих органв. Завдання для самостйно роботи студентв 1. Зберть анамез у хворо. 2. Видлть з анамезу дан, характерн для туберкульозу жночих статевих органв. 3. Проведть дослдження хворо основними гнекологчними методами.
4. 5. 6. 7. 8. 9.
Складть план дослдження хворо додатковими методами. Оцнть дан, отриман при дослдженн хворо. Поставте дагноз. Проведть диференцйний дагноз у дано хворо. Складть план кування хворо. Випишть рецепти кв, як використовуються для кування туберкун льозу жночих статевих органв. Ситуацйн задач для оцнки остаточного рвня знань 1. Хвора Л. 35 рокв звернулась до каря з скаргами на бль пульсуючого характеру унизу живота, рдк безбарвн бл, перодичне пдвищення темпен ратури до 38С. Останн пвроку менструац не регулярн, вдмчаються менораг. З анамнезу також встановлено, що хвора тривалий час знаходиться на облку в туберкульозному диспансер з приводу туберкульозу легень. При дворучному гнекологчному дослдженн у длянц придаткв матки визначаються двобчн утворення розмром 5,5x4,5 см, болюч при пальпац, обмежен в рус. Змн з боку матки, параметрв не виявлено. Попереднй дагноз. Складть план обстеження хворо. 2. У хворо А. 52 рокв виявлено туберкульоз пхвово частини шийки ман тки..Який обсяг обстеження кування слд призначити данй хворй? 3. Хвора В. 56 рокв кувалась з приводу туберкульозного ендометриту протягом 7 мсяцв, але консервативне кування бажаного ефекту не дало. Яка подальша тактика кування дано хворо? 4. Хвора С, 14 рокв куться з приводу туберкульозу легень протягом 1 мсяця. Оперативних втручань не було. При ректальному дослдженн придатки збльшен, болюч при пальпац. Патологчних змн з боку матки, параметрв не виявлено. Який ймоврний дагноз? Складть план обстеження для уточнення дагнозу. Завдання з НДРС 1. Пдготуйте реферат за темою "Ускладнення туберкульозу жночих стан тевих органв". 2. Пдготуйте реферат за темою "Диференцйна дагностика туберкульозу онкологчних захворювань жночих статевих органв". 3. Проаналзуйте ефективнсть консервативного кування туберкульозу жночих статевих органв з використанням архвних матералв.
РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Мшайленко О.Т., Степанквська Г.К. Гнекологя.Ч К.: Здоров'я, 1999 р. Ч С. 257Ч266. 2. Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половьх органов. Ч М: Медицина, 1996.
3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Ч М.: Медицина, 2000. 4. Тимошенко Л.В. Практична гнекологя. Ч К.: Здоров'я, 1990.
РЕГУЛЯЦЯ ФУНКЦп РЕПРОДУКТИВНОп СИСТЕМИ. МЕТОДИ ОЦНКИ ФУНКЦОНАЛЬНОГО СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОп СИСТЕМИ I. Науково-методичне обгрунтування теми Змни в органзм жнки, що вдбуваються протягом менструального циклу, а також його регуляця порушення одню з актуальних проблем медицини, оскльки з цю функцю жночого органзму пов'язано багато нших: дтородна, регуляця см', неплддя, запальн захворювання, питання контрацепц, канцерон генезу та н. З усх гнекологчних захворювань на порушення менструального циклу припада 20%. Це призводить до високо втрати працездатност, розвитку нейропсихчних ускладнень, нвалдизац жнок. Лкарю будь-яко спецалзац еобхдн мцн знання з дано патолог, бо дуже часто доводиться зустрчати у мторих чи бачити наслдки ц патолог. II. Навчально-виховн цл Для формування вмнь студент повинен знати: 1) особливост регуляц менструального циклу на рзних рвнях;
2) тести функцонально дагностики;
3) гормональн проби. У результат проведення заняття студент повинен вмти: 1) оцнювати нтерпретувати результати функцональних дослджень рен продуктивно системи;
2) проводити збр матералу для теств функцонально дагностики. III. Базов знання 1. Анатомя, фзологчна функця взамозв'язок залоз внутршньо секрец. 2. Фзологя репродуктивно системи. 3. Мкроскопчна картина ендометря матки у рзн фази менструального циклу. IV. Змст навчального матералу Репродуктивна система функцональною, тобто нтегральним утворенням, яке включа центральн периферйн ланцюги працю по принципу зворот ного зв'язку, тобто зворотно аферентац про кнцевий зв'язок. Особливстю репродуктивно системи забезпечення репродукц, тобто снування виду. Рен продуктивна система жнки досяга оптимально функцонально активност у вц 16Ч17 рокв, коли органзм готовий до репродукц. В 45 рокв згаса рен продуктивна, а в 55 рокв Ч гормональна функця. Репродуктивна система органзована за рархчним принципом: в нй вин дляють 5 рвнв, кожен з яких регулються вище розташованими структуран ми за механзмом зворотного зв'язку. Першим рвнем тканини-мшен Ч мсця д гормонв. До них нален жать статев органи, молочн залози, волосян фолкули, шкра, кстки, жирова тканина. Клтини названих тканин органв мстять рецептори до статевих гормонв. Цитозол-рецептори Ч рецептори цитоплазми Ч мають специфчну вибрнсть до естродолу, прогестерону, тестостерону. Вльна молекула стеродного гормону захоплються специфчним цитозолрецептором блково природи, утворений комплекс транслоцються в ядро клтини. В ядр виника новий комплекс з ядерним блковим рецептором, цей комплекс зв'язуться з хроматином, який регулю транскрипцю мРНК, що бере участь у синтез специфчного тканинного блка. До першого рвня репродуктивно системи належить внутршньон клтинний медатор Ч цАМФ (циклчна аденозинмонофосфорна кислота), яка регулю метаболзм в клтинах органа-мшен. До першого рвня вдносяться також мжклтинн регулятори Ч простан гландини, як утворюються з ненасичених жирних кислот. Дя простагландин нв реалзуться через цАМФ. Другий рвень репродуктивно системи Ч ячники, в них вдбуваться синтез стеродних гормонв та розвиток фолкулв. Процес фолкулогенезу починаться в антенатальному перод, коли зан кладаться близько 400Ч450 млн. примордальних фолкулв, та закнчуться в постменопаузальному. Основна маса фолкулв (90%) пддаться атретичним змнам тльки 10% проходить повний цикл розвитку до преовуляторного фолкула, овулю пен ретворються в жовте тло. Причини, через як вдбуваться вдбр подальший розвиток домнантн ного фолкула з величезно клькост примордальних фолкулв, ще остаточн но не з'ясован. Домнантний фолкул вже в перш дн менструального циклу ма даметр 2 мм до 14 доби збльшуться до 20 мм. За цей час об'м фолн кулярно рдини кльксть клтин гранульозного шару збльшуться в 100 разв. В органзм жнки синтезуються 3 групи стеродних гормонв: естрогени (естрадол, естрон, естрол), гестагени (прогестерон, 17-оксипрогестерон) андрогени (андростендон дегдроепандростерон). Сам процес овуляц представля собою розрив базально мембрани домн нантного фолкула кровотечу з зруйнованих каплярв, як оточують текаклтини. Розрив фолкула вдбуваться пд впливом ферменту колагенази, прон стагландинв F 2 Ч Е2, окситоцина релаксину. Псля виходу яйцеклтини в порожнину фолкула вростають капляри;
гранульозн клтини пдлягають лютензац;
вдбуваться збльшення в них цитоплазми утворення пдних включень. Цей процес призводить до утворення жовтого тла, клтини якого екскретують прогестерон. Клтини гранульози тека-клтини синергчно бен руть участь в синтез естрогенв, клтини текально оболонки головним джен релом андрогенв, як в незначнй клькост синтезуються в стром;
прогестен рон синтезуться в тека-клтинах та клтинах гранульози. Материнською субстанцю для усх стеродних гормонв холестеринлтопротен низько щльност. Пд впливом ЛГ з холестерину синтезуються андрогени, як з током кров потрапляють в гранульозн клтини фолкула в них ароматизуються в естрон гени. - дан пдтверджуються великим вмстом ароматаз в гранульозних клн тинах зрючого фолкула, а також високим змстом простагландину Е2 в фолн кулярнй рдин. В ячниках в ранню фолкулярну фазу менструального циклу секретизуться 60Ч100 мкг естрадолу, в лютенову фазу Ч 270 мкг, в мон мент овуляц Ч 400Ч800 мкг на добу. Прогестерон синтезуться в ячниках в клькост 2 мг/добу в фолкулярну фазу та 25 мг/добу Ч в лютенову фазу. В ячниках синтезуються наступн андрогени: андростендон, попередник тестостерону, в клькост 1,5 мг/добу стльки ж андростендону в наднирниках. 15% тестостерону д впливом ензимв ароматизуться в дегдротестостерон Ч найбльш активний андроген. Кльксть його в жночому орган нзм склада 75 мг/добу. В ячниках синтезуються також простагландини, як вдносяться до фосфолпдв. Простагландини посилюють скорочувальну активнсть контрактильних елементв внутршньо оболонки фолкула. Третм рвнем репродуктивно системи гпофз, точнше його передня доля Ч аденоглофз, який секрету гонадотропн гормони: лютензуючий гон рмон (ЛГ), фолкулостимулюючий гормон (ФСГ), пролактин (ПРЛ). Пд впливом ФСГ вдбуваться рст та розвиток фолкула, пд час якого виника пролфераця клтин гранульози, синтез рецепторв ЛГ на поверхн клтин гранульози, синтез ароматаз, сприяння овуляц. Пд впливом ЛГ вдбуваться синтез естрадолу в клтинах гранульози дон мнантного фолкула, стимуляця овуляц, синтез прогестерону в лютензованих клтинах гранульози (жовтого тла). ПРЛ контролю лактацю, забезпечу рзн метаболчн ефекти, сприя розвитку ожирння та гпертенз.
Гпогаламчний контроль в регуляц синтеза ПРЛ проявляться гальмуюн чою дю дофамну. Четвертий рвень складають гпоталамчн центри, як через рилзинггормони контролюють тропн функц аденогпофзу (винайдений синтезон ваний тльки люлберин Ч ЛГ-РГ). У людини аркуатн ядра медобазального гпоталамуса диним мсцем утворення видлення беринв, що вдповн дають за гонадотропну функцю гпофза. Секреця беринв вдбуваться у пульсуючому ритм з частотою приблизно 1 раз за годину, так званий годинн ний (циркоральний) ритм. Зона аркуатних ядер одержала назву аркуатного асцилятора. Секреця беринв модулються мпульсами екстрагпоталамчних струкн тур ЦНС (п'ятий рвень) через синаптичн нейротрансмтери, богенн амни Ч дофамн, норадреналн, серотонн, оподн пептиди. Дофамн та серотонн мають основне значення в контрол гпоталамчного впливу на синтез пролактину (ПРЛ). Схематично менструальну функцю жнки можна роздлити на чотири цикли. 1. Гпоталамчний цикл. Циклчно вироблюван релзинг-гормони (ФСГРГ, ЛГ-РГ) регулюють видлення ФСГ, ЛГ. 2. Гпофзарний цикл. Передня частка гпофза протягом менструального циклу послдовно видля три гормони: ФСГ, який забезпечу розвиток дон зрвання фолкула та видлення останнм естрогенв;
ЛГ, який сприя овуляц розвитку жовтого тла;
пролактин (ПРЛ), що контролю функцю молочно залози, ма значний метаболчний ефект. 3. Ячниковий цикл. Фолкулнова фаза (рст дозрвання фолкула) на 14Ч16-й день менструального циклу закнчуться овуляцю. У цй фаз у фолкул виробляються естрогени. Лютенова фаза характеризуться розвитн ком жовтого тла. Жовте тло поза вагтнстю проходить так стад розвитку: пролферац, васкуляризац, розквту зворотного розвитку. Таке жовте тло називаться менструальним (corpus luteum menstruationis). Через 2Ч3 тижн воно перетворються на бле тло (рубець Ч corpus albicans). Пд час вагтнон ст жовте тло псля фази розквту продовжу розвиватися до 12Ч14 тижня (corpus luteum graviditas), доки його функцю не взьме на себе плацента. Жон вте тло виробля прогестерон, або лютеогормон. 4. Матковий цикл. У слизовй оболонц матки вдповдно до гпофзарного ячникового циклв спостергаються чотири фази: десквамац (менстн руаця) Ч вд 1-го до 6-го дня;
регенерацЧ вд 6-го до 8-го дня;
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации