Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |

МЕТОДИЧН ВКАЗВКИ для викладачв щодо органзац навчального процесу з гнеколог на медичному факультет МНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАпНИ НАЦОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНВЕРСИТЕТ пМ. АКАД. О.О. ...

-- [ Страница 2 ] --

пролферан цЧ вд 8-го до 16-го дня, секрецЧ вд 16-го дня до початку чергово фази десквамац, а саме до 28Ч 30-го дня. У регуляц менструального циклу, крм гонадотропних гормонв, беруть участь окситоцин, серотонн ПГ, а також ферментна система галурондаза Ч галуронова кислота. Окситоцин, ПГ F 2 a серотонн впливають безпосерен дньо на оболонку фолкула. М'язов елементи оболонки при цьому скорочун ються, у зв'язку з чим пдвищуться внутршньофолкулярний тиск оболонка фолкула розриваться. Окситоцин, ПГ F 2 a серотонн дють також на моторну функцю матки. Доведено х вплив на процес овуляц, утворення ЛТГ спорожнення молочн но залози у лактацйний перод. Серотонн ПГ впливають на деяк ланки метаболзму та тонус судин матки. Методи оцнки функцонального стану репродуктивно системи Циклчн змни базально (ректально температури). Менструальний цикл супроводжуться хвилеподбними коливаннями загально температури, тобто внутршньо температури тла, вимряно у природних отворах (у рот, у прямй кишц, у пхв тощо) при визначених, неодмнно однакових умовах. У гнеколог для визначення базально температури найширше викорисн товуться вимрювання ранково ректально температури. Вивчення ц температурно криво одним з методв функцонально дагностики називаться температурним тестом. При порвнянн ректально температури з пдпахвовою з'ясовано, що рекн тальна температура на деклька десятих градуса вища за пдпахвову, а псля овуляц ця рзниця склада 1Ч1,5С. У раз вивчення ранково ректально температури доведено, що нормальн ний менструальний цикл ма дв термчн фази, що добре розпзнаються: фаза вдносно гпотерм (нижче за 37 С), яка вдповда першй половин менстн руального циклу, фаза вдносно гпертерм (37,2Ч37,6 С), яка вдповда другй половин циклу. Пд час старанного вивчення кривих ректально темн ператури у здорових жнок з'ясувалась така закономрнсть. У першй полон вин менструального циклу, до 11Ч12-го дня, ректальна температура нижче 37 С. Ця гпотермчна фаза вдповда фолкулновй фаз в ячнику харакн теризуться насиченстю естрогенами. У середин циклу, на 12Ч14-й день, вдзначаться одноденне, ще бльш помтне зниження температури Ч найнин жча внутршня температура тла, що вдповда максимальнй насиченост органзму естрогенами спостергаться за день до овуляц. На наступний день (приблизно з 14-го дня циклу) починаться друга темн пературна фаза Ч гпертермя, за яко ректальна температура пдвищуться не менше нж на 0,4Ч 0,8 С (37,2Ч37,6 С). Така температура триматься вд 14-го до 25Ч26-го дня циклу вдповда фаз жовтого тла, тобто вказу на насиченсть прогестероном. Перший тип (нормальний двофазний менструальний цикл). Гпотермн чна фаза псля овуляц (приблизно вд 14-го дня циклу) закнчуться гпертермчною фазою, причому температура пдвищуться не менше нж на 0,4Ч 0,8 С. Двофазна температура вказу на правильне чергування фолкулново прогестероново фаз пдтверджу, що менструальний цикл овуляторним, а кровотечаЧ менструацю. Другий тип (недостатнсть прогестерону). Температурна крива двофазна, але температура у гпертермчнй фаз пдвищуться незначно Ч на 0,2Ч0,3 С. Третй тип (недостатня насиченсть естрогенами недостатнсть прогестерону). Спостергаться тривала гпотермчна фаза, гпертермчна фан за починаться лише за деклька днв до менструац, базальна температура пдвищуться на 0,2Ч0,5 С. Четвертий тип (ановуляторний). Характерною однофазнсть темпен ратурно криво, коли протягом усього циклу температура не перевищу 37 С, гпертермчна фаза вдсутня. Дослдження слизових видлень з шийки матки Слизов видлення з шийки матки яксно кльксно змнюються. Ритм змн вдповда менструальному циклу. При 28-денному цикл у перш 8 днв циклу слизу у канал шийки матки нема. Слиз почина видлятися на 8Ч9-й день, його кльксть збльшуться на 9Ч14-й день циклу. Експериментально доведено, що слизов видлення з'являються у шийц матки пд дю естроген нв. Потм кльксть слизу рзко зменшуться, а з 18Ч19-го дня циклу видн лення слизу припиняться, тобто слиз зника пд дю гормону жовтого тла. Така закономрнсть видлення слизу з шийки матки може служити тестом яксно орнтац пд час гормонального дослдження жнки. Взуальне спостереження за видленнями з шийки матки Протягом менструального циклу проводять систематичне спостереження за видленнями з шийки матки. Пд час гнекологчного дослдження за дон помогою пхвових дзеркал оглядають отвр матки. Шийку матки попередньо старанно просушують ватними тампонами, кнцями дзеркал з шийки видавн люють видлення. У норм у перш 8 днв циклу слизу нема, з 8Ч9-го дня слиз з'являться, кльксть його збльшуться до 12Ч14-го дня циклу. При цьому пд час надавлювання дзеркалами через зовншнй отвр шийки матки видно блискучу слизову пробку. У наступн дн кльксть слизу помтно змен ншуться, а з 18Ч19-го дня слиз зника повнстю. Таким чином, наявнсть слизу у канал шийки матки вказу на естрогенну насиченсть органзму, , навпаки, зникнення видлень з шийки матки ознакою функцонування жовн того тла. Феномен зниц засновуться на збльшенн клькост слизу у канал шийки матки у дн, що передують овуляц (естрогенна насиченсть), що при 28-денн ному цикл вдповда 12Ч14-му дню циклу. Доведено, що отвр матки з 8Ч 9-го дня циклу почина розширюватися в ньому з'являться прозорий склопон дбний слиз. До 10Ч14-го дня циклу отвр матки розширються до 1/4Ч1/3 см у даметр, округлються, ста чорним, блискучим при освтленн оголено шийки матки за допомогою пхвових дзеркал нагаду зницю (позитивний симн птом зниц). У наступн дн циклу кльксть слизу в отвор матки знову зменн шуться, а з 18Ч19-го дня отвр матки закриваться, слиз зника, шийка ста сухою (негативний симптом зниц). У фолкулновй фаз менструального цикн лу, особливо у дн, що передують овуляц, коли збльшуться видлення естрон генв, симптом зниц позитивний. У лютеновй фаз менструального циклу у перш мсяц вагтност, коли в органзм мститься значна кльксть прогестен рон}', симптом зниц негативний. У раз персистенц фолкула (однофазний ановуляторний цикл) симптом зниц яскраво виражений протягом усього цикн лу, аж до менструац, що вказу на постйне видлення естрогенв вдсутнсть фази жовтого тла. У раз аменоре симптом зниц слабко виражений або вдсун тнй, залежно вд ступеня гпофункц ячникв. Симптом кристалзац видлень з шийки матки Ч феномен папорот. Феномен папорот заснований на яксних змнах видлень з каналу шийки матн ки, як проходять пд впливом статевих гормонв у рзн фази менструального циклу пдкоряються загальним законам кристалзац усх елементв. Кристалн зацю висушених на повтр видлень з каналу шийки матки з характерним ден ревоподбним малюнком уперше описав G.N.Papanicolau у 1945 р. Феномен папорот дагностичним тестом естрогенно активност. Кристалзаця слизу з шийки матки, яка виглядом нагаду малюнок листн кв папорот, спостергаться у фолкулновй фаз, особливо чтко вона виран жена у дн, наближен до овуляц. Кристалзаця слизу зумовлена взамодю муцину натрю хлориду, тобн то залежить вд щльност слизу концентрац у ньому натрю хлориду. Для фолкулново фази характерне збльшення клькост слизу з парален льним зниженням його в'язкост, що сприя пдвищенню проникност слизу для сперматозодв. Вд 8-го до 12-го дня менструального циклу спостерган ться деяке зниження в'язкост секрету, на 12Ч14-й день циклу слиз ста тян гучо-ниткоподбним. У наступн дн в'язксть слизу пдвищуться, кльксть його зменшуться, а з 18Ч20-го дня циклу секреця слизу припиняться. Вмст хлоридв у видленнях пхви до середини менструального циклу рн зко пдвищуться (вд 0,1 до 1,5%). Результати Цей простий за технкою тому досить доступний тест дозволя визначин ти баланс естрогенв в органзм: при естрогеннй насиченост феномен папон рот позитивний, за вдсутност естрогену Ч негативний. Феномен папорот дозволя визначити наявнсть овуляц (двофазнсть цикн лу) за поступовим наростанням явищ арборизац секрету приблизно до 14-го дня циклу, а псля овуляц Ч за поступовим зникнення "листкв папорот".

День овуляц встановити за допомогою цього тесту важко, оскльки пон зитивна реакця кристалзац утримуться тривалий час (приблизно вд 9-го до 22-го дня циклу). Позитивний феномен папорот протягом усього циклу вказу на однон фазний (ановуляторний) характер циклу. У жнок у менопауз постйнсть позитивного феномену папорот може сприяти дагностиц гперестрогензму. Гормональн проби Проба з прогестероном проводиться при аменореях невиявлено етолон г. Суть проби поляга у введенн 10Ч20 мг на добу 2% розчину прогестерон ну протягом 3Ч5 дб. Менструальноподбна кровотеча псля вдмни препан рату трактуться як позитивна проба свдчить про достатню естрогенну нан сиченсть , навпаки, про недостатнсть продукц прогестерону. Це пов'язано з тим, що прогестерон виклика секреторну трансформацю ендометря з нан ступною кровотечею лише в тому випадку, коли ендометрй в достатнй мр пдготовлений естрогенами. Позитивна проба з прогестероном виключа маткову форму аменоре. Нен гативна проба (вдсутнсть кровотеч псля вдмни прогестерону) може бути при естрогеннй недостатност чи при матковй форм аменоре. Проба з естрогенами застосовуться також при аменореях. Вона поляга у введенн естрогенв (естроген по 20 тис. од. кожен день) чи синестролу по 2 таб. кожен день протягом 8Ч10 днв. Якщо через деклька днв псля закнн чення прийому естрогенв наста кровотеча (позитивна проба), це свдчить про естрогенну недостатнсть. Пробу з естрогенами та прогестероном використовують при дисфункцйних маткових кровотечах та для виключення матково аменоре. Протягом 10Ч14 днв вводять естрогени, псля чого впродовж 3Ч5 дб вводиться по 10Ч20 мг на добу прогестерон. Поява кровотеч (позитивна проба) при амен норе виключа матковий генез захворювання свдчить про гпофункцю ян чникв. Негативна проба (вдсутнсть кровотеч) пдтверджу маткову форму амен норе. При дисфункцональних маткових кровотечах пробу з естрогеном прон гестероном застосовують одночасно. Застосовуться як внутршньом'язове введення масляних розчинв стеродних гормонв у вдношенн 1:10 (естрадолу бензоат 20 000 прогестерон 20 мг), так синтетичн аналоги per os Ч синестрол або будь-який нший естрогенний препарат з прегнном в тй ж пропорц. Гормони вводять 3Ч4 рази через день. Зупинка кровотеч (позитин вна проба) свдчить про прогестеронову недостатнсть, що причиною кровон теч. Вдсутнсть ефекту (негативна проба) вказу на неендокринну причину патолог.

Проби з гонадотропними гормонами застосовуються при порушеннях функц ячникв, як при аменоре, так при кровотечах, для виршення пигання генезу захворювання. За х допомогою визначають, чи дана патологя наслдком первинного ураження ячникв, чи дисфункця ячникв вторинна пов'язана з порушенням фунц гпофза. Застосовуються проби як з фолкупостимулюючим (ФСГ), так з лютензуючим гормоном (ЛГ), Пробу з ФСГ виконують при рзкй гпофункц ячникв, що пдтверн дженою лабораторними тестами (зниження екскрец естрогенв, змни клн тинного складу мазка). Для проведення проби використовують сиворотковий гонадотропн по 5 000 ОД щоденно протягом 5Ч6 днв або, що кращим, пергонал 500 ОД протягом 3Ч4 днв. Пдвищення естрогенного насичення органзму псля закнчення проби, що пдтверджуться тестами функцональн но дагностики або появою кровотеч (позитивна проба), свдчить за гпофзарний генез захворювання та про функцонально активн ячники. Негативна проба (вдсутнсть реакцй псля введення ФСГ) означа первинне враження ячникв. Пробу з хорончним гонадотропном (ХГ) проводять у раз високо чи помрно естрогеново насиченост як при аменоре, так при кровотечах. Вон на грунтуться на тому, що хрончний гонадотропн за свою бологчною тю близький до ЛГ гпофза. Вводиться хорогонн або хорончний гонадон тропн внутршньом'язово по 1500 ОД кожен день протягом 4Ч5 дб. При аменоре або опсомноре ц препарати призначаються в будь-як дн, при збен реженому менструальому цикл Ч псля 14-го дня циклу. Позитивна реакця збльшення екскрец прогландону виникнення кровотеч Ч свдчать про пофзарний генез захворювання. Вдсутнсть реакц на введення хорончпого гонадотропну (негативна проба) говорить про первинне ураження ячн никв. Проба з ХГ може застосовуватись для визначення етолог гперандроген при врльному синдром, який часто супроводжу синдром ШтейнаЧЛевенталя чи порушення функц наднирникв. Для цього попередньо визначають екскрецю 17-кетостеродв. Псля цього кожен день вводять по 1500 ОД хорогонна протягом 5 дб (Divilo 1973 p.). Збльшення екскрец свдчить про ячниковий генез гперандроген. Проба з АКТГ базуться на наявност прямого зв'язку мж АКТГ та корн тикостеродами, тобто на збльшенн секрец кортикостеродних гормонв пд впливом АКТГ. Проба дозволя виявити первиннсть чи вториннсть наднирникових порушень. Застосовуться вона при низькй або нормальнй клькост скскретованих кортикостеродв (КС). Проба поляга у внутршньом'язовому введенн протягом 2 дб по 40 ОД АКТГ. До н'кц, псля доби, визначан ться вмст 17 КС в сеч. Збльшення клькост 17 КС псля доби в 2 рази свдчить про гпофзарний генез захворювання. Негативна проба (вдсутнсть змн секрец 17 КС псля стимуляц АКТГ) свдчить про первинне ураження наднирникв. Проба з дексаметазоном та преднзолоном застосовуться при гперфун нкц кори наднирникв. - препарати чинять гальмуючу дю на АКТГ, що в норм призводить до зниження екскрец 17 КС псля н'кц АКТГ. Для прон ведення проби псля визначення вихдного рвня екскрец 17 КС призначають по 0,5 мг дексаметозону 4 рази на добу протягом 2 дб чи преднзолону по 0,5 мг 4 рази в день протягом 5 днв. Зменшення екскрец 17 КС бльше нж на 50% (позитивна проба) виключа пухлину кори наднирникв. Проба з церукалом, котрий антагонстом дофамна (ДА). При внутршн ньовенному введен 10 мг препарату у здорових жнок рвень пролактину пдн вищуться в 10 разв через одну годину. При функцональнй пперпролактин нем рвень збльшення пролактину незначний. При пухлинах гпофза рвень пролактину не змнються. Проба з бромкриптином (парлодел, агонстом ДА), який гальму секн рецю пролактину. Препарат прийматься вранц у доз 5 мг з наступним вин значенням пролактину через 2 години, В норм рвень пролактину рзко знин жуться, при функцональнй гперпролактинем реакця сповльнена, а при аденом вдсутня. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч на початку заняття викладач повинен розкрити актуан льнсть теми, сформулювати вс основн цл й завдання заняття, провести контроль вихдного рвня знань шляхом вдповд кожним студентом на контн рольне запитання. Студентам видаться завдання для самостйно роботи. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд кервництвом викладача. Студенти самостйно збирають анамнез, проводять дослдження хворо за допомогою основних методв дослдження, диференцйну дагностику. Оцнюють результати додаткових методв дослдження. B. Заключний Ч контроль остаточного рвня засвоння навчального матерн алу шляхом розв'язування ситуацйних задач. Узагальнення знань студентв. 64 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15% 5% " " " " " " " " VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, оглядовий кабнет, кабнет функцн онально дагностики гнекологчного вддлення. Оснащення: схеми регуляц менструального циклу, таблиц, слайди, стон р хвороби або виписки, лабораторн аналзи, дзеркала, рукавички, предметне скло, пнцети, мкроскоп, набр скелець з рзним ступенем естрогенно насин ченост, симптомом папорот, рзн варанти криво базально температури. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Контрольн запитання Дайте визначення репродуктивно системи. Що вдноситься до першого рвня репродуктивно системи? Що вдноситься до другого рвня репродуктивно системи? Що вдноситься до третього рвня репродуктивно системи? Що вдноситься до четвертого рвня репродуктивно системи? Що вдноситься до п'ятого рвня репродуктивно системи? В чому поляга дослдження базально температури? Як снують типи криво базально температури? Як снують методи дослдження слизових видлень з шийки матки? В чому поляга проба з прогестероном? В чому поляга проба з естрогенами? В чому поляга проба з гонадотропними гормонами? В чому полягають проби з АКТГ та гормонами кори наднирникв? В чому поляга проба з церукалом та бромкриптином? Завдання для самостйно роботи студентв Робота з навчальною тературою. Оцнть дан дослдження базально температури. Оцнть дан дослдження слизу цервкального каналу. Оцнть дан проби з прогестероном. Оцнть дан проби з естрогенами. Оцнть дан проби з церукалом. Оцнть дан проби з бромкриптином. Ситуацйн задач Задача № 1. Хвора К., 38 рокв, звернулася до каря жночо консультац з приводу маткових кровотеч пд час менструац. Лкарем призначене дослн дження базально температури. При дослдженн виявлено, що протягом 28 днв менструального циклу температура знаходилась в межах 36,5 Ч36,8С не пднмалася вище. Як оцнювати результати дослдження? Задача № 2. Хвора М, 24 рокв, звернулася до каря жночо консультац з скаргами на нерегулярн менструац, як бувають 4Ч5 разв на рк. Остан ня менструаця була 2 мсяц тому. Хворй призначена проба з прогестероном, псля яко почалася менструаця. Який висновок можна зробити з результатв ц проби? Задача № 3. Хвора О., 32 рокв, звернулася до каря жночо консультац з скаргами на вдсутнсть менструац протягом 9 мсяцв. В комплекс дослн джень була призначена проба з бромкриптином. Через 2 години псля прийнн яття 5 мг бромкриптину дослдження кров виявило гперпролактинемю. Як оцнювати результати дослдження? РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Степанквська Г.К., Мшайленко О.Т. Гнекологя.Ч К.: Здоров'я, 1999. 2. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Т. Неоперативная гинекология. М: Медицина, 1997. 3. Вихляева Е.М. Руководство по зндокринной гинекологии.Ч М.: Медицинское информационное агентство, 1997. 4. Манухин И.Б., Тумилович Л.Т., Теворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической зидокринологии.Ч М.: Медицинское информационное агентство, 2001.

КЛАСИФКАЦЯ ПОРУШЕНЬ РОЗВИТКУ ФУНКЦп РЕПРОДУКТИВНОп СИСТЕМИ. АМЕНОРЕЯ. ГПЕРПРОЛАКТИНЕМЯ . Науково-методичне обгрунтування теми Порушення менструального циклу за типом аменоре симптомом рзних уражень репродуктивно системи. Частота в популяц серед жнок репродун ктивного вку склада приблизно 3,5 %, а в структур порушень менструальн но та генеративно функцЧ 10Ч15%. Аменорея Ч це не самостйне захвон рювання, вона симптомом не тльки патолог рзних рвней репродуктивно системи, але й нших нейроендокринних захворювань, доброяксних та злон яксних новоутворень. Повноцннсть менструально функц Ч один з основних показникв стану здоров'я жнки. Вдсутнсть менархе у юно двчини або припин нення менструацй у жнки репродуктивного вку можуть бути досить тривожними симптомами не тльки гнекологчно, але екстрагентально патолог. Тому вивчення дано теми важливим для студентв медичного факульн тету, тому що кар будь-яко спецальност може зустртися з цю патолон гю чи бачити наслдки.

II. Навчально-виховн цл Для формування вмнь студент повинен знати: 1) класифкацю аменоре;

2) додатков методи обстежень при аменоре;

3) патогенез, дагностику та кування первинно аменоре;

4) патогенез, клнку, дагностику, кування та профлактику рзних форм вторинно аменоре;

5) патогенез, клнку, дагностику та кування гперпролактинем. У результат проведення заняття студент повинен вмти;

1) вибрати з скарг та анамнезу вдомост, як вдображують наявнсть пон рушень функц репродуктивно системи;

2) скласти алгоритм клнко-лабораторного обстеження для визначення рвня ураження в систем "гпаталамусЧгпофзЧячникиЧорганиЧ мшен" при аменоре;

3) оцнити результати обстеження поставити дагноз аменоре;

4) провести диференцйну дагностику рзних форм патологчно аменоре;

5) обгрунтувати патогенетичне кування первинно аменоре та рзних форм вторинно аменоре;

6) провести диференцйну дагностику функцонально та органчно гн перпролактинем;

7) призначити кування при гперпролактинем;

8) скласти схему кування гормональними препаратами, змнити зален жно вд ефективност, вку;

9) виписати рецепти на гормональн препарати рзного механзму д. III. Базисн знання 1. Анатомя, фзологя взамозв'язок залоз внутршньо секрец. 2. Механзм регуляц функц репродуктивно системи на рзних рвнях. 3. Анатомо-фзологчн особливост жночих статевих органв у рзн вн ков пероди. 4. Тести функцонально дагностики ячникв. 5. Бологчна дя гонадотропних та статевих гормонв, гормонв кори наднирникв. 6. Симптоми порушень репродуктивно функц. 7. Збр загального та спецального анамнезу. 8. Основн та додатков методи дослдження в гнеколог. 9. Запис стор хвороби гнекологчно хворо.

IV. Змст навчального матералу Класифкаця порушень розвитку функц репродуктивно системи (порушення менструально функц) 1. Аменорея. 1.1. Первинна аменорея. 1.1.1. Вдсутнсть статевого розвитку. - вади розвитку гонад (найбльш поширен):

- дисгенезя гонад (синдроми ШерешевськогоЧТернера, Свайра);

- тестикулярна фемнзаця (синдром Мориса). 1.1.2. Затримка статевого розвитку (нфатлзм):

- гпогонадотропний гпогонадизм. - гпергонадотропний гпогонадизм. 1.1.3. Без затримки статевого розвитку:

- вади розвитку матки: аплазя пхви та матки (синдром РоктянськогоКюстнера);

1.2. Вторинна аменорея. - гпогонадотропний гпогонадизм;

- гпергонадотропний гпогонадизм;

- психогенна аменорея;

- аменорея при втрат маси тла. - анатомчн (травматичн) ураження матки, внутршньоматков синех (синдром Ашермана). 2. Гперпролактинемя. 3. Дисфункцональн кровотеч. 3.1. Овуляторн кровотеч (менораг). 3.2. Ановуляторн кровотеч:

- дисфункцюнальн кровотеч пубертатного пероду (ювенльн);

- дисфункцональн кровотеч репродуктивного пероду;

- дисфункцональн кровотеч перменопаузального пероду (клмактеричн). 4. Нейроендокринн синдроми (найбльш поширен):

- передменструальний синдром;

- посткастрацйний синдром;

- клмактеричний синдром;

- синдром псляпологового ожирння;

- синдром полкстозних (склерокистозних) ячникв;

- андреногентальний синдром;

- синдром Шихана. 5. Ендометроз.

Аменорея АменореяЧ вдсутнсть менструацй протягом 6 мсяцв бльше у жнок у вц 16Ч45 рокв. Аномерея найбльш важкою формою розладу регуляц репродуктивно системи, яка розвиваться при надзвичайнй сил д пошкон джуючого чинника або при особливй схильност органзму до ендокринних гнекологчних захворювань. Розвиток аменоре наслдком д тих же чиннин кв, як приводять до формування нших симптомв синдромв порушень менструального циклу Ч кровотеч, гпоменструального синдрому, ановуляц, гполютензму. Вдрзняють фзологчну та патологчну аменорею. При очкуваному обон ротному припиненн менструацй внаслдок кування говорять про фарман кологчну аменорею. Фзологчна аменорея Ч вдсутнсть менструацй до пероду статевого дозрвання, пд час вагтност, лактац та у постменопауз. Патологчна аменорея, власне симптом гнекологчних або екстрагентальних захворювань, бува первинною та вторинною. Первинна аменорея Ч вдсутнсть менструацй у вц бльш як 16 рокв. Вторинна аменорея Ч вдсутнсть менструацй протягом 6 мсяцв бльн ше псля пероду регулярних або нерегулярних менструацй. Аменорею вван жають вторинною навть при наявност в анамнез одн менструац. Якщо перерва мж епзодами кров'янистих видлень склада менш як пвроку, це вважаться гпоменструальним синдромом, одним з пограничних варантв якого так звана спаноменорея, коли менструальн кровотеч настають з часн тотою 2Ч3 рази на рк. Аменорея класифкуться залежно вд переважного рвня ураження т чи ншо ланки нейроендокринно системи. Вдповдно до цього видляють гпоталамо-глофзарну, ячникову та матков форми аменоре, а також аменорею, яка зумовлена патологю наднирникв, щитовидно залози, наявнстю екстрагентальних захворювань. Залежно вд рвня гонадотропнв видляють 3 форми аменоре: гпергонадотропну, гпогонадотропну та нормогонадотропну. Первинна аменорея зустрчаться значно рдше, нж вторинна, склада 8Ч10% у структур аменоре. Первинна аменорея часто поднуться з ознан ками затримки статевого розвитку, тобто з вдсутнстю або рзким недон розвитком вторинних статевих ознак. Рдше первинна аменорея поднуться з наявнстю всх нших ознак статевого дозрвання: нормальним розвитком мон лочних залоз, статевим пахвинним оволоснням. - клнчн вдмнност дон зволяють видлити дв форми первинно аменоре:

- з затримкою статевого розвитку, тобто з порушенням розвитку втон ринних статевих ознак;

- без затримки статевого розвитку. - дв форми мають рзний патогенез гормональну характеристику. Первинна аменорея з затримкою статевого розвитку. Дисгенезя гон над (ДГ). ДГ (гпергонадотропний гпогонадизм) Ч найбльш поширена прин чина первинно аменоре на фон вдсутност вторинних статевих ознак (склан да 30% в структур первинно аменоре). ДГ вдноситься до вроджено патон лог, при якй вдсутня функцонально активна гормонопродукуюча тканина ячникв. У результат дефциту естрогенв за принципом зворотного зв'язку збльшуться синтез та видлення гонадотропнв. Тому цю форму аменоре вдносять до гпергонадотропно. Причина ДГ Ч хромосомн аномал (кльксна чи структурна патологя стан тевих хромосом). У хворих зустрчаться неповний набр хромосом (45Х замсть 45ХУ), мозацизм (ХО/ХХ, ХО/ХУ та н.), дефект короткого плеча Х-хромосоми так дал. При цьому внаслдок подавлення мейозу ячники не розвиваються (на х мсц утворюються сполучнотканинн тяж), а ооцити з них зникають ще пд час внутршньоутробного розвитку чи одразу псля народження. Можлив рзн клнн чн форми ДГ. Типова форма ДГ Ч синдром ШерешевськогоЧТернера. Для ц форми характерним каротип 45Х. Клнчна картина характеризуться специфчним зовншнм виглядом, низьким зростом (не бльш як 150 см), диспластичною статурою, виражений гентальний нфантилзм. Чиста форма ДГ. Для ц форми характерним каротип 46ХХ чи 46ХУ (синдром Свайра). Клнчна картина ма особливост: зовншнй вигляд хвон рих характеризуться нормальним зростом, соматичн дисплаз вдсутн, морфотип може бути внуходним чи нтерсексуальним з помрно вираженим грсутизмом (при синдром Свайра), вторинн статев ознаки недорозвинен на фон вираженого гентального нфантилзму. Гонади мають вигляд сполун чнотканинних тяжв, а при синдром Свайра Ч з елементами тестикул, як можуть стати злояксними. Змшана форма ДГ. Для ц форми характерним мозачний каротип з обов'язковою присутнстю У-хромосоми чи длянки. Найчастше зустрчан ться каротип 45ХХ/46ХХ. Клнчна картина характеризуться варабельнн стю. Морфотип, як правило, нтерсексуальнй, з помрно вираженим грсутин змом. Вторинн статев ознаки недорозвинен, матка рзко гпопластичиа. При бопс гонад завжди виявляються елементи тестикулярно тканини. У пубертатному вц часто розвиваються пухлини гонад комбновано струкн тури з елементами строми статевого тяжа за типом гонадобластоми, емброн нально карциноми. Стерта форма ДГ. Каротип ма мозачний характер Ч 45Х/46ХХ. Ця фон рма характеризуться варабельнстю клнчних проявв. Дагностика ДГ засновуться на даних клнчно картини, на ехоскопчних ознаках дисгенетичних гонад, високих рвнях гонадотропнв, на визначенн каротипу вдсутност статевого хроматину. Лапароскопя з бопсю гонад пдтверджують дагноз. Лкування. Терапя ДГ залежить вд наявност у каротип У-хромосоми. У зв'язку з високим ризиком малгнзац гонад при наявност Ухромосоми необхдне х оперативне вилучення. За вдсутност у каротин п У-хромосоми чи псля оперативного вилучення гонад при наявност проводиться замсна гормонотерапя, спрямована на: фемнзацю фгун ри, придушення рвня гонадотропнв, циклчн змни в ендометр з менструальноподбною реакцю, профлактику естрогендефцитних станв, соцальну адаптацю. Тестикулярна фемнзаця (синдром Морриса, несправжнй чоловчий гермафродитизм) Ч частота 1 на 15000 новонароджених. Моногенна мутаця при каротип ХУ. Ця патологя зумовлена структурним дефектом У-хромон соми. У результат тестикули не спроможн до сперматогенезу та синтезу дон статньо клькост тестостерону. Практично вдсутнй фермент 5а -редуктаза, яка перетворю тестостерон у бологчно бльш активний дигдротестостерон. Але збережена спроможнсть до утворення естрогенв з андрогенв. Клнка. Зовншн статев органи сформован за жночим фенотипом, внун тршн статев органи вдсутн. Гонади розташован бля стнок таза або (часн тше) у пахвинних каналах товщ великих статевих губ. Дагностика Ч генетична консультаця, УЗД. Лкування. Обов'язковим етапом кування вилучення неповноцнних тестикул, оскльки бльш як у 30% випадках в них розвиваються злояксн пухлини типу гонадобластоми. Кольпопоез. Псля видалення гонад обов'язкон во проводиться тривала замсна гормонотерапя. нфантилзм гпоталамо-гпофзарного генезу (гпогонадотропний гпогонадизм) Ч ця форма характеризуться низьким вмстом гонадотропнв вдсутнстю циклчно х секрец. Змни в гпоталамо-гпофзарнй систем, як гальмують гонадотропну функцю гпофзу, можуть бути функцонального або органчного характеру. Функцональн порушення гпоталамо-гпофзарно системи. Причини Ч пологов та постнатальн травми, недостатн харчування, хрончн нфекц та нтоксикац, захворювання нирок, печнки, анем та нша патологя в дитинн ств. Ця форма характеризуться низьким вмстом гонадотропнв вдсутнсн тю циклчно х секрец. Бля 10% серед нших причин затримки статевого розвитку склада так звана конституцйна форма затримки статевого розвитку, яка часто обумовн лена спадковстю. Ця форма первинно аменоре, при якй пубертатний перод нби зсунутий за часом на бльш пзн строки: розвиток молочних залоз, стан теве оволосння менархе починаться у вц старше 16 рокв. Лкування не потребу. зольована гонадотропна недостатнсть Ч особлива форма затримки стан тевого розвитку, при якй виявляють тльки зольовану гонадотропну недон статнсть. Патогенез дано патолог до кнця не вивчений, не виключена генетична зумовленсть. Клнчна картина характеризуться внуходною стан турою, недорозвитком зовншнх внутршнх статевих органв. Лкування гпогонадотропного гпогонадизму Ч замсна гормонотерапя препаратами статевих стеродв. Вдновлення репродуктивно функц можлин ве тльки з застосуванням допомжних репродуктивних технологй (екстракорпоральне заплднення). Органчн порушення гпоталамо-гпофзарно системи. Кранофарнгома Ч пухлина, яка розвиваться з тканини нжки гпофзу. Пухлина доброяксн на. Клнка характеризуться сильним головним болем, неврологчною симпн томатикою. Лкування оперативне. Ольфактогентальна дисплазя (синдром Каллмана) Ч рдка форма органчно патолог гпоталамо-гпофзарно системи Ч це поднання перн винно аменоре з аносмю, тобто неспроможнстю сприймати запахи. Лкування Ч замсна гормонотерапя. Аплазя матки (синдром МайраЧРокитанськогоЧКюстнера) Ч моногенна мутаця при генотип 46ХХ. Аплазя матки часто сполучаться з аплазн ю пхви. Точно встановлено, що в ячниках вдбуваться нормальний фолкулогенез, овуляця та утворення жовтих тл. Клнка. Пацнтку турбу тльки вдсутнсть менструац. Важливо пам'ян тати, що у 40% пацнток вади системи сечовидлення. Дагностика Ч гнен кологчне дослдження, УЗД, генетична консультаця. Лкування. Вдновлення менструально функц неможливе. Для сексуальн ного життя Ч операця кольпопоезу. Синдром резистентних ячникв причиною первинно аменоре внан слдок нечутливост рецепторв на клтинах ячникв до гонадотропних горн монв в зв'язку з генетичними дефектами рецепторв до лютенезуючого (ЛГ) фолкулостимулюючого (ФСГ) гормонв. Вторинна аменорея може бути внаслдок синдрому резистентност ячникв, який буде пов'язаний з появою аутоантитл, що блокують рецептори ячникв. Вторинна аменорея. Вторинна аменорея не самостйним захворюн ванням. Вона виника внаслдок ураження на рзних рвнях репродуктивно системи. Вторинна аменорея виника псля пероду нормального чи порушеного менструального циклу. При цй форм аменоре порушення розвитку вторинн них статевих ознак не вдмчаться, оскльки пубертатний перод протка у вдповдних норм вкових межах Ч 12Ч16 рокв. На вдмну вд первинно, вторинна аменорея склада до 75% у структур аменоре. Вторинна аменорея частим, якщо не постйним симптомом гор мональних порушень функц ячникв, наднирникв, щитовидно залози, г ерпролактинем. Психогенна аменорея (стресаменорея) серед нших форм вона склада бля 10%. Ця центральна форма аменоре пов'язана з стресовим посиленням синтезу р-ендорфнв та пригнченням видлення дофамну гонадолберинв, що, в свою чергу, приводить до зменшення секрец гонадотропнв. Психон генна аменорея супроводжуться розвитком астеноневротичного чи астенодепресивного синдрому. В кров спостергаються монотонн рвн фол- та лютропну, естрадолу, кльксть яких коливаться у межах нижньо границ базального рвня. При гнекологчному та ультразвуковому дослдженн визначаться нормальний розвиток внутршнх статевих органв. Лкування хворих проводить гнеколог спльно з психоневрологом. Прин значають антидепресанти, нейролептики, втамнотерапю з обов'язковим усуненням стресових чинникв. Аменорея при втрат маси тла. В структур вторинно аменоре серед пдлткв ця патологя склада до 25%. Патогенетичн механзми розвитку вторинно аменоре на тл втрати маси тла пов'язан з порушенням нейромедаторного обмну ЦНС та зменшенням видлення ГНРГ (гонадотропного рлзнг-гормону). Клнчна картина. Характерними ознаками зниження маси тла на 15Ч 25% вд вково норми, помрна гпоплазя молочних залоз, зовншнх та внутн ршнх статевих органв. При втрат маси тла на 5Ч18% рзко припиняються менструац, без пероду олгоменоре. На тл втрати маси тла, яка продовжун ться, наростають симптоми голодування Ч брадикардя, гпотоня, гпоглн кемя, гпотермя, гастрит, закрепи. У подальшому розвиваться кахекся з повною втратою апетиту та огидою до ж. Дагноз може бути встановлений на пдстав наступних критерв:

- дотримування косметично дти (з'ясовуться при активному карсьн кому опитуванн);

- хронологчний збг втрати маси тла виникнення аменоре. Лкування таких хворих доцльно проводити гнекологу разом з психон терапевтом, призначають повноцнне, дрбними порцями харчування, втамн ни, седативн засоби. Ефективним призначення малих нейролептикв протян гом 2Ч4 тижнв. Поновлення менструального циклу можливе лише псля нормалзац ман си тла припинення прийому психотропних препаратв. Слд пам'ятати, що останн пригнчують гонадотропну функцю гпофзу. За вдсутност ефекту призначають гормональну терапю комбнованими оральними контрацептин вами протягом 2Ч3 циклв.

Внутршньоматков синех (синдром Ашермана) Ч наслдок частих, грубих вишкрбань або ендометритв. Запдозрити цю патологю можна на пдстав анамнезу. На вдмну вд атрез цервкального каналу, циклчного болю при внутршньоматкових синехях пацнтки не вдмчають. Дагностика. Рвень статевих гонадотропних гормонв Ч у межах норн ми, тому цю форму аменоре називають нормогонадотропною. Дан трансвагнально ехограф дозволяють запдозрити внутршньоматн ков синех. Важливе дагностичне значення ма негативна проба з естрогенами та гестагенами. При гстероскопи та гстеросальпнгограф виявляться типова картина внутршньоматкових синехй. Лкування хрургчне, поляга у розсн канн зрощень при гстерорезектоскоп. При пдозр на нфекцйний генез синдрому Ашермана (за даними анамн незу) проводиться вишкрбання з наступним бактерологчним та мкробон логчним дослдженням. Псля розскання синехй проводиться антибактеран льна терапя протягом 3 мсяцв циклчна гормональна терапя: естрогени з 5-го по 15-й день циклу, гестагени з 16-го по 26-й день циклу. Комбнован оральн контрацептиви застосовувати не слд, тому що вони перешкоджають пролферац ендометря. Гперпролактинемя Ч збльшення продукц пролактину в переднй дон л гпофзу та його рвня в кров. Гперпролактинемя Ч одна з частих причин вторинно аменоре, яка склада 24Ч26% серед всх порушень менструальнон го циклу та безплддя. Патологчна гперпролактинемя розвиваться внаслдок анатомчних або функцональних порушень гпоталамогпофзарного комплексу. Анатомчн причини:

- пухлини гпофзу (макро- мкропролактиноми);

- пошкодження нжки гпофзу внаслдок травми або хрургчного втрун чання, черепно-мозков травми, вплив радац. Функцональн причини:

- стреси;

- нейронфекц (меннгт, енцефалт);

- рзн ендокринн захворювання (гпотиреоз, хвороба Кушинга, акромен галя). Ятрогенн причини (псля прийому карських препаратв):

- естрогени, комбнован оральн контрацептиви;

- препарати, як впливають на секрецю та обмн дофамну: фенотазини, галоперидол, метоклопрамд, сульприд, пмозид;

- препарати, як виснажують запаси дофамну в ЦНС: резерпн, а -метлдофа, нгбтори моноамноксидаз, оподи;

- стимулятори серотоннергчно системи: амфетамни, галюциногени. Пдвищення рвня пролактину виклика пригнчення продукц естроген нв, порушення секрец ГнРГ гпоталамусом, при цьому зменшуться утвон рення видалення гонадотропнв, насамперед лютропну, що приводить до порушення фолкулогенезу, ановуляц, недостатност лютеново фази, пон рушення менструального циклу, безплддя. Клнчна картина характеризуться порушенням менструального циклу, частше за типом олгоменоре або вторинно аменоре. В 5 % випадкв може бути регулярний або нестйкий менструальний цикл. Галакторея спостерган ться не у всх жнок (бля 67%) з гперпролактинемю та не корелю з рвн нем пролактину. Галакторея може бути як на тл ановуляц, так на тл овупяторних менструальних циклв. Дагностика спрямована в першу чергу на виявлення пухлини гпофзу Для цього тривалий час застосовувалась рентгенокранографя, але вона нформативною для виявлення лише макраденоми гпофзу.У даний час, завдяки використанню КТ (комп'ютерно томограф) або ЯМР (ядерномагнтного резонансу), можливою стала дагностика мкроаденоми гпофзу. Велике дагностичне значення ма рвень пролактину в кров. При функцональнй гперпролактинем вн не перевищу 2000Ч3000 мМО/л, склада у 95% жнок з непухлинним генезом гперпролактинем в середньому 2000 мМО/л. З метою диференцйно дагностики функцонально гперпролактинем пролактиноми гпофзу використовують рзн функцональн проби: з церукалом, з парлоделом, з гиреолберином. Результати цих проб трактуються наступним чином: чим вище базальний рвень пролактину нижче реакця на фармокологчн проби, тим бльш ймоврна наявнсть пролактиноми гпофзу. Лкування залежить вд причини захворювання. При макроаденом гпофн зу проводиться нейрохрургчне або променеве кування в умовах спецалзон ваного стацонару. Хворим з функцональною гперпролактинемю, порушеннями менсруально репродуктивно функцй призначають нгбтори синтезу пролактину-парлодел (бромокриптин), карбеголин (достинекс), серокриптин, норпролак. Парлодел призначають в доз 2,5Ч7,5 мг на день залежно вд рвня пролактину в кров показникв функцонально дагностики. Вдновлення овуляторних циклв при куванн хворих парлоделом, як правило, спостерн гаться через 1Ч2 мсяц безперервно терап, настання вагтност Ч через 1ЧЗ мсяц (у 70Ч80% хворих). Ефективнсть кування залежить вд триван лост аменоре. При недостатнй ефективност парлодела протягом 3Ч4 мсян цв додатково призначають стимуляцю овуляц кломфеном (по 50Ч100 мг на день з 5-го по 9-й день менструального циклу). При первинному гпотиреоз кування проводиться тиреодними препан ратами пд наглядом ендокринолога.

Алгоритм клнко-лабораторного обстеження для визначення рвня ураження в систем "гпоталамусЧгпофзЧячникиЧорганиЧмшен" при вториннй аменоре: Перший етап. Оскльки вдомо, що одню з найбльш частих причин порун шення менструального циклу гшерпролактинемя, а також прихована первинна недостатнсть функц щитовидно залози, на першому етап виконуються:

- оглядова рентгенографя черепа рентгенографя турецького сдла;

- визначення рвня пролактину у сироватц кров;

- визначення рвня тиреотропного гормону у сироватц кров. Виявлення гперпролактинем або прихованого гпотиреозу означа, що дагностичний пошук закнчений вже на першому етап, тобто причина амен норе виявлена. Якщо перелчен дослдження першого етапу не призводять до виявлення причини порушень функцонування репродуктивно системи, необхдно прон водити пробу з гестагенами. За результатами проби з гестагенами хворих можна розподлити на дв клнчн групи: з позитивним та негативним результатами проби. Другий етап. При негативному результат проби з гестагенами застосон вують пробу з естрогенами гестагенами. У хворих з негативною пробою дагностичний пошук закнчений на другому етап. Подальше обстеження повинно бути спрямоване на постановку нозологчн ного дагнозу (синдром Ашермана?, туберкульозне ураження ендометря?). Для дообстеження хворих з позитивною пробою з естрогенами та гестан генами запланований третй етап дагностичного пошуку. Для виршення питання про те, яка з ланок ланцюга ячникиЧгпофз неспроможна, аналзують вмст гонадотропнв у периферйнй кров. Залежно вд вмсту гонадотропнв аменорею можна класифкувати як гпергонадотропну, нормогонадотропну та гпогонадотропну. Пдвищений вмст гонадотропнв (ЛГ ФСГ) ознакою знижено функц ячникв, тобто гонадно форми аменоре. Нормальний рвень гонадотропнв у хворих з позитивною пробою з естн рогенами та гестагенами вдмчаться рдко. Гпогонадотропна аменорея Ч центрального генезу. Надто низьк концен нтрац гонадотропнв визначаються тльки у жнок з великими новоутворенн нями гпоталамо-гпофзарно длянки, тяжкою формою хвороби Симмондса, Шихана нервовою анорексю, у решт спостережень не такий виражений дефцит гонадотропнв. Четвертий етап. Завданням четвертого етапу диференцйний дагноз гпофзарно гпоталамчно аменоре. Ставиться проба з люлберином. Прон ба поляга в тому, що внутршньовенно вводиться 100 мкг синтетичного анан логу гонадолберину визначаться вмст у сироватц венозно кров ЛГ через 15, ЗО, 60 120 хвилин. При позитивнй проб до 60 хвилин визначають пдн вищення вмсту ЛГ до овуляторних цифр (у 5 та бльше разв), що вказу на збереження спроможност гонадотрофв вдповдати на стимуляцю гонадолберином, тобто на гпоталамчний генез аменоре. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч на початку заняття викладач розкрива актуальнсть теми, формулю основн цл та завдання заняття, проводить контроль вихдн ного рвня знань шляхом вдповд кожного студента на контрольне запитанн ня. Студентам видають завдання для самостйно роботи. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд контролем викладача. Студенти самостйно збирають анамнез, проводять об'ктивн методи дослн дження, огляд на крсл за допомогою дзеркал, вагнальне дослдження, знан йомляться з результатами лабораторних обстежень, проводять диференцйну дагностику, встановлюють заключний дагноз, складають план додаткових методв дослдження та кування. Асистент контролю роботу студентв, обговорюючи результати обстежень, звертаючи увагу студентв на особливон ст перебгу захворювання та карсько тактики у кожно обстежувано, спрямовуючи самостйн д студентв. B. Заключний Ч контроль засвоння матералу шляхом розв'язання ситун ацйних задач, усних повдомлень студентв про виконану роботу. Оцнютьн ся робота кожного студента, викладач робить узагальнення, зауваження за ходом заняття з оцнкою знань студентами питань деонтолог, да завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення: навчальна кмната, оглядовий кабнет гнекологчного вддлення, кабнет функцонально дагностики, манпуляцйна, ендоскопчн ний кабнет, жноча консультаця. Оснащення: навчальн таблиц, слайди, стор хвороби або виписки з них, дзеркала, пнцети, предметн стекла, рентгенограми черепа, гстерограми, упаковки гормональних препаратв, мкроскоп, набр стекол з клти77 2% навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % " " 20 % " " 15 % " " 5% "" нами вагнального ептелю (чотири ступеня естрогенно насиченост). Набр контрольних запитань, ситуацйних задач, завдань для самостйно роботи студентв. Контрольн запитання та завдання 1. Класифкаця порушень розвитку функц репродуктивно системи. 2. Принципи класифкац аменоре. 3. Класифкаця аменоре залежно вд вмсту гонадотропнв. 4. Критер первинно аменоре. 5. Класифкаця первинно аменоре. 6. Додатков методи обстеження при первиннй аменоре. 7. Патогенез, клн:ка, дагностика та кування ппогонадотропно первинно аменоре 8. Патогенез, клн ка, дагностика та кування гпергонадотропно первинно аменоре. 9. Причини вторинно аменоре. 10. Класифкаця вторинно аменоре. 11. Як додатков нструментальн та лабораторн методи обстеження та в якй послдовност застосовуються при вториннй аменоре? 12. Патогенез, клнка, дагностика та кування психогенно аменоре. 13. Патогенез, клнка, дагностика та кування аменоре при втрат маси тла. 14. Причини, клнка, дагностика та кування синдрому Ашермана. 15. Патогенез, клнка, дагностика та кування гперпролактинем. Завдання для самостйно роботи студентв Робота з навчальною тературою (при низькому вихдному рвн знань). 2. Зберть анамнез у хворо в аменорею, з'ясуйте можлив причини зан хворювання. 3. Проведть обстеження хворо основними гнекологчними методами. 4. Складть план обстеження хворо додатковими методами. 5. Оцнть дан, отриман при дослдженн хворо (лабораторн, нструн ментальн, УЗД). 6. Поставте дагноз. 7. Проведть диференцйний дагноз у дано хворо. 8. Складть план кування хворо. 9. Випишть рецепти кв, як використовуються для кування хворих з аменорею. 10. Складть рекомендац для каря жночо консультац з метою подан льшого ведення дано хворо. 1.

Задач для контролю початкового рвня знань № 1. До гнеколога вперше звернулася двчина 18 рокв з скаргами на вдсутнсть менструацй. При об'ктивному дослдженн зверта на себе увагу зрстЧ 142 см, крин лоподбна шия, коротк плюснев кстки, низько розташован вуха, бочкоподн бна грудна клтина, сколоз. При гнекологчному дослдженн: зовншн стан тев органи сформован за жночим типом, але мал статев губи розвинут недостатньо, оволосння лобку незначне. При ректально-брюшно-черевостниому дослдженн пальпуться маленька матка. Придатки не визначаються. а) який попереднй дагноз? б) як методи дослдження необхдн для пдтвердження дагнозу? в) до яко форми порушень репродуктивно функц вдноситься така пан тологя? № 2. До каря жночо консультац звернулася двчина 16 рокв з скарн гами на вдсутнсть менструально функц. Статура Ч жночого типу, втон ринн статев ознаки розвинут правильно. Статевим життям не живе. а) чи вдсутнсть менструац у такому вц патологю? б) чи треба обстежити таку двчину з метою встановлення дагнозу? № 3. У жнки 26 рокв вдсутня менструаця. З анамнезу: 6 мсяцв тому Ч фзологчн пологи. Дитина на грудному вигодовуванн. Гнекологчний анамнез: менструац з 12 рокв, регулярн, через 28 днв, по 5Ч6 днв, безболсн, помрн. Вагтнон ст Ч 1, закнчилася фзологчними пологами. Операцй не було. а) ваш попереднй висновок? б) чи вдсутнсть менструац у даному випадку патологю? в) пояснть механзм припинення менструац у дано хворо. Ситуацйн задач для оцнки остаточного рвня знань № 1. Хвора К., 17 рокв, звернулася з скаргами на вдсутнсть менструац протягом 3 рокв. З анамнезу: менструац з 12,5 рокв. Послдовнсть розвитку вторинних статевих ознак не порушувалася. До 14 рокв менструац були регун лярними, через 28 днв, по 4Ч5 днв, помрно болючими, не рясними. З 14,5 рокв хвора почала обмежувати себе в ж, тому що вважала свою вагу надмрн ною. До 15 рокв втратила 12 кг ваги, менструац припинилися. Самопочуття залишалося задовльним: ла дуже мало, пояснюючи це огидою до ж. Перн одично приймала проносн засоби. Статевим життям не живе. Об'ктивно: зрст 167 см, вага 43 кг. Шкра блда, з сруватим вдтнком, лущиться на ктях дон лонях. Молочн залози в'ял. При гнекологчному обстеженн зовншн статев органи гпотрофчн, слизова оболонка вульви блда, суха. При ректально-черевостнному обстеженн матка гпопластична, рухома, безболсна, придатки не пальпуються.

При УЗД (трансабдомнальним датчиком): матка 30x30x21 мм, ендометрй нйний. Об'м ячникв: правого Ч 4, вого Ч 3,3 см3 ( в норм об'м ячникв у репродуктивному вц Ч 5,70,4 см3). Фолкулярний апарат виран жений слабко. Дагноз. План кування. № 2. Хвора М., 18 рокв, поступила у гнекологчне вддлення з скаргами на вдсутнсть менструацй протягом одного року. З анамнезу: перша менстн руаця з 14 рокв, встановилася через 8 мсяцв по 2Ч3 дн, через 30 днв, кн льксть втрачено кров незначна. Остання менструаця була рк тому, перед спитами у 10 клас. Два мсяц тому хвора вийшла замж. Сексуальне життя без особливостей. При огляд: хвора знижено вгодованост, молочн залози розвинен слабо, волосистсть на лобку, у пдпахвових длянках виражена слабо. З боку внутршнх органв патолог не виявлено. Аналз кров: помрна гпохромна анемя, нш показн ники кров й сеч без змн. При вагнальному дослдженн: шийка матки конн чна, чиста, вчко точкове. Тло матки у нормальному положенн, не збльшен не, щльне, безболсне, рухоме. Придатки з обох бокв не визначаються. Видн лення свтл, скудн. Складть план обстеження, встановть дагноз призначте кування. № 3. Хвора П., 36 рокв, звернулася з скаргами на вдсутнсть менструац протягом 1,5 рокв. До каря звертаться вперше. З анамнезу: менархе з 14 рокв, менструац встановилися у 18 рокв, по 3Ч5 днв, через 28 днв, помн рн, безболсн. Статеве життя з 24 рокв. Завагтнла через 3 роки псля замн жжя, вагтнсть ускладнилася загрозою переривання у II половин. Пологи без ускладнень, термнов. Маса дитини 3100, зрст 50 см, лактаця 6 мсяцв. Мен нструац псля пологв вдновилися через 8 мсяцв. З 33 рокв вдмча скудн менструац затримки до 45 днв. У 34 роки менструац припинилися. Гнен кологчн захворювання заперечу. З боку внутршнх органв патолог не виявлено. При гнекологчному дослдженн: сух слизов оболонки вульви та пхви, симптом натягування цервкального слизу Ч 0 Ч 1 см. Шийка матки цилндрична, чиста. Тло матки у нормальному положенн, гпопластичне, безболсне, рухоме. Придатки з обох бокв не визначаються. Дагноз. План обстеження кування. № 4. Хвора К., 22 рокв, звернулася з скаргами на вторинну аменорею протягом 8 мсяцв. З анамнезу: менархе у 12,5 рокв. До 18 рокв менструац вдносно регулярн, через 26Ч28 днв по 3Ч5 дн. 3 18 рокв нтервали мж менструацями збльшилися, з 20 рокв розвинулася аменорея. Статеве життя з 18 рокв без контрацепц. Вагтностей не було. Гнекологчн захворювання заперечу. Соматично не обтяжена. Спадковсть: у старшо сестри та матер порушень менструально репродуктивно функцй не було. Об'ктивно: зрст 172 см, вага 60 кг. Статура, оволосння Ч жночого типу. Молочн залози розвинен правильно, видлення з соскв Ч при надавлюванн крапл молока. При гнекологчному дослдженн вдмчаться помрна гпоплазя матки. При гормональному дослдженн визначено: рвень пролактину у 2 рази перевин щу норму;

ЛГ, ФСГ, ТТГ Ч у межах норми. При комп'ютернй томограф у длянц турецького сдла Ч об'мне утворення даметром 4 мм. Дагноз. План кування. Завдання для НДРС 1. Бблографчний пошук за темою "Аменорея". 2. Переклад ноземно тератури. 3. Написання рефератв з проблеми. 4. Написання огляду тератури. 5. Аналз результатв вивчення архвних матералв. 6. Виготовлення таблиць, слайдв та ншого люстративного матералу за темою. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумшович Л.Г. Неоперативная гинекология. Ч М.: Медицина, 1990. 2. Михашенко О.Т., Степанквська Г.К. Гнекологя. Ч К.: Здоров'я, 1999. 3. Дуда И.В., Дуда В.И., Дуда В.И. Клиническая гинекология. Ч Минск: Вьнгойшая школа, 1999. 4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. Стрижакова А.Н. и др. Ч М, Медицина, 2000. 5. Манухт И.Б., Тумшович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической зндокринологии. Ч М.: Медицинское информационное агенство, 2001. 6. Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 2: Гинекология. Ч К.: Здон ров'я, 2001.

ДИСФУНКЦОНАЛЬН МАТКОВ КРОВОТЕЧ . Науково-методичне обгрунтування теми Дисфункцональн матков кровотеч (ДМК) наслдком порушення гормон нально функц ячникв, яка зустрчаться у рзн вков пероди життя жнки: у пубертатний перод Ч 12Ч18 рокв, у репродуктивний перод Ч 18Ч45 рокв та У перменопаузальний перод Ч 45Ч55 рокв. Так широк вков меж ДМК дон зволяють вважати х найчастшою гормональною патологю репродуктивно системи жнки. Частота ДМК дуже велика Ч 15Ч20% вд усх гнекологчних хворих. Це призводить до високо втрати працездатност, розвитку нейропсихч них ускладнень, нвалдизац жнок. Лкарю будь-яко спецальност необхдн мцн знання з дано патолог, бо дуже часто доводиться зустрчати у хворих чи бачити наслдки ц патолог. II. Навчальио-виховн цл Для формування вмнь студент повинен знати: 1) причини та патогенез ДМК;

2) класифкацю ДМК за вком та за характером порушень менструальнон го циклу;

3) клнчну картину та дагностику рзних видв ДМК;

4) методи кування ДМК;

5) види гормонального гемостазу;

6) показання та протипоказання до застосування естрогенв, гестагенв, синтетичних прогестинв, андрогенв;

7) курортн методи кування ДМК. У результат проведення заняття студент повинен вмти: 1) провести диференцйну дагностику маткових кровотеч, пов'язаних з порушенням гормонально функц ячникв, перериванням вагтност та злояксними захворюваннями матки;

2) обгрунтувати патогенетичне та симптоматичне кування рзних видв ДМК;

3) призначити препарати для гормонального гемостазу залежно вд вку хворо;

4) скласти схему кування гормональними та ншими засобами, змнити залежно вд ефективност, вку, ступеня важкост анем та нших даних;

5) обгрунтувати показання до хрургчного методу кування (вишкрбання слизово оболонки матки, ампутаця чи екстирпаця матки);

6) виписати рецепти на карськ засоби (гормони рзного механзму д, тономоторн, гемостимулююч засоби та н.). III. Базисн знання Параметри нормального менструального циклу. Тести функцонально дагностики ячникв. Гстологчна структура еидометря у рзн фази менструального циклу. Жноч статев гормони, мсця х продукц, вплив на ендометрй зан лежно вд фази менструального циклу. Значення термнв "пролфераця", "секреця", "гперплазя". Збирання загального гнекологчного анамнезу. Основн методи обстеження в гнеколог. Додатков методи обстеження в гнеколог. Симптоми порушень менструально функц.

10. Механзм д утеротончних та гемостатичних засобв. IV. Змст навчального матералу ДМК Ч це ациклчн матков кровотеч тривалстю бльш як 7 днв псля пероду затримки бльш нж 1,5 мсяця. Термн "дисфункцйн" пдкреслю вдсутнсть анатомчно патолог, яка може бути причиною кровотеч. ДМК наслдком порушень гормонально функц ячникв, яка зустрчаться у рзн вков пероди життя жнки. Причини ДМК: нейропсихчн стреси;

психчне чи фзичне перевтомленн ня;

алментарн фактори (недодання, гповтамнози, побутов труднощ);

нан слдки соматичних захворювань (особливо печнки та нирок) та запальних процесв генталй;

гостр та хрончн нфекц;

ендокринн захворювання. Патогенез. В основ патогенетичного механзму ДМК у вс вков пероди лежать порушення утворення та видлення гонадотропних гормонв, як регун люють гормональну (та репродуктивну) функцю ячникв. У пубертатному перод гонадотропна функця ще не сформувалася, видлення ФСГ та ЛГ ман ють хаотичний характер. У клмактеричному вц гонадотропна функця пон рушуться через нволютивн процеси, мають перевагу утворення та видленн ня ФСГ, рвень ЛГ також пдвищуться, набува монотонного характеру, пон рушуться механзм зворотного зв'язку мж ячниками та гпофзом. У репрон дуктивному вц причиною порушення циклчно функц можуть бути стреси, нфекц, гормональн зсуви, обумовлен перериванням вагтност, захворюн вання ендокринних залоз, деяк карськ засоби. Результатом порушення гонадотропно функц гпофзу гормональна дисфункця ячникв, яка протка за типом ановуляц з атрезю чи персистенцю фолкулв. При цьому майже завжди ма мсце вдносна чи абсолютн на гперестрогеня, оскльки вдсутнсть повноцнного жовтого тла в ячнин ках призводить до дефциту прогестерону. Гперестрогеня причиною розн витку гперпластичних процесв ендометря, у тому числ атипчних форм. Анатомчним субстрактом кровотеч при ДМК длянки некрозу та крон вовиливу в гперплазованому ендометр. На нтенсивнсть кровотеч впливан ють фактори мсцевого гемостазу Ч пдвищення фбринолтично активност, зменшення агрегац тромбоцитв та скоротливо активност судин базального шару ендометря. Внаслдок цього гальмуються тромбоз та спазм судин Ч процеси, як припиняють кровотечу при нормальних менструальних циклах. Так загальн принципи патогенезу ДМК. Проте певн вдмнност в механзм ДМК залежно вд циклу (овуляторний чи ановуляторний) та пероду життя жнки. - вдмнност основною класифкац ДМК. Класифкаця ДМК за вком:

- ДМК у пубертатному вц (ювенльн кровотеч);

- ДМК у репродуктивному вц;

- ДМК у перменопаузальному перод (клмактеричн кровотеч). Класифкаця ДМК за характером порушень менструального циклу та фун нкцонально-морфологчним змнам: А. Ановуляторн ДМК. 1. Короткочасна персистенця фолкула. 2. Тривала персистенця фолкула. 3. Атрезя фолкулв. Б. Овуляторн ДМК. 1. Гпофункця жовтого тла. 2. Гперфункця жовтого тла. 3. Гпофункця фолкула, який дозрва. 4. Гперфункця фолкула, який дозрва. Хоч будь-яка форма ДМК може зустрчатися у рзн пероди життя жнки, але все ж таки певн закономрност: у юнацькому та передменопаузальному перодах, як правило, спостергаються ановуляторн ДМК, у репродукн тивному Ч овуляторн: Ювенльн кровотеч Частота ювенльних кровотеч серед гнекологчних захворювань у пдлтн ковому вц досяга 10%. В ячниках частше ма мсце процес атрез фолкун в, як досягай преовуляторних розмрв. Клнчна картина характерною для ДМК у вс вков пероди: затримка менструацй на 1,5 мсяц та бльше з наступною кровотечею. Симптоматика визначаться тяжкстю анемзац. Порушення стеродогенезу в ячниках хан рактеризуться вдсутнстю його циклчност при рзкому зниженн рвня прон гестерону та рзних варантах коливання концентрац естрогенв Ч частше зниженою. Але тривалий стимулюючий вплив естрогенв також призводить до гперплаз ендометря. ДМК у репродуктивному вц Частота ДМК серед гнекологчних захворювань у цьому вц дорвню 4Ч5%. Основним патогенетичним механзмом ановуляторна дисфункця ячникв з короткочасною ритмчною персистенцю фолкулв, гперестрогеню та гперпластичними процесами в ендометр. Гперплазя ма бльш вин ражений характер, нж при ювенльних кровотечах. Суттвих вдмнностей у клнчнй картин вд ювенльних кровотеч нема. ДМК у перменопаузальному перод (клмактеричн кровотеч) Частота клмактеричних кровотеч склада 15% в структур гнекологчних захворювань. У переважно бльшост жнок цього вку основним патогенети ч ним механзмом кровотеч ановуляторна дисфункця ячникв з тривалою иерсистенцю фолкулв. Вков змни гпоталамчних структур, як регулюють гонадотропну функцю, зумовлюють порушення ритму та клькост гонадотропнв, що видляються. Зменшення рецепторв гонадотропнв в ячниках призвон дить до порушення механзму зворотного зв'язку. Викид гонадотропнв набува хаотичного характеру, нароста видлення спочатку ФСГ, потм - ЛГ. Це призводить до порушення фолкулогенезу та ановуляц. Знин ження секрец прогестерону, неповноцнне жовте тло чи його вдсутн нсть призводить до розвитку гперестроген та гперплаз ендометря рзного ступеня. Клнчна картина характеризуться рясними, тривалими матковими крон вотечами, як повторюються через 6Ч8 тижнв бльше. Диференцйна дагностика ановуляторних ДМК повинна проводитися з захворюванням кров, первинними порушеннями системи згортання кров, тромбоцитопенями, захворюваннями печнки та ендокринних органв, особн ливо щитовидно залози, органчними захворюваннями (рак, мома, полпи, гормонально активн пухлини) та запальними процесами генталй. Лкування ановуляторних ДМК Здйснються комплексно, диференцйовано, з урахуванням форми захвон рювання, вку, вираженост аномал. Воно проводиться у три етапи: гемостаз, регуляця менструального циклу та вдновлення генеративно функц чи дон сягнення меностазу. Загальними правилами терап всх хворих ДМК : проведення загальнозмцнюючих заходв;

кування анем;

застосування симптоматичних гемосн татичних та утеротончних засобв;

консультаця з сумжними спецалстами та свочасне кування супутнх захворювань. Важливе мсце посда фзотен рапя. Широко застосовуються електрофорез та ендоназальний електрофорез тамну, новокану, хлориду кальцю, електростимуляця шийки та тла матки, лазерне опромнювання, магнтотерапя, рефлексотерапя. Проте патогенетичним методом кування ДМК застосування гормонв. Вони призначаються на всх трьох етапах кування. Для гемостазу може бути застосовано два методи: гормональний та хрурн гчний (вишкрбання слизово порожнини матки). Гормональний гемостаз (перший етап) проводиться ндивдуально з уран хуванням вку, нтенсивност кровотеч, ступеня анемзац та наявност супун тнх захворювань. З метою гемостазу можна призначати естрогени, гестагени, х комбнацю з андрогенами, синтетичн прогестини. В передменопаузальному перод гормональний гемостаз застосовують тльки при наявност гстолон гчного або цитологчного обстеження ендометря.

Частше за все для гормонального гемостазу використовують монофазн комбнован оральн контрацептиви. Схема для гемостазу: в першу добу призначають 4Ч6 таблеток, потм доза щоденно по 1 таблетц зменшуться до одн на добу, продовжують прийом протягом 21 дня. Синтетичн прогестини для гемостазу використовують у вс вков пероди життя жнки до 50 рокв. Естрогени мають швидкий досить високий гемостатичний ефект. Для гормонального гемостазу можна використовувати препарати натуральних естрогенв (несинтетичних), наприклад прогнова (естрадола валерат), естроферм (17р-естрадол). - препарати призначають так само, як гормон нальн контрацептиви, але псля настання гемостазу застосування вказан них препаратв протягом ще 2 тижнв треба обов'язково призначати прогестини (дюфастон, утрожестан, норколут, медроксипрогестерон) протян гом 10 днв. Естрогени з метою гемостазу можуть використовуватися у будь-якому вн ц, однак у передменопаузальному перерз х застосування повинно бути обн меженим проводитись тльки псля гстологчного обстеження ендометря. Гестагени мають гемостатичний ефект за рахунок впливу на трансформан цю ендометря. Вони блокують пролферативн процеси та переводять ендометрй у секреторну фазу. Застосовуться прогестерон чи його синтетичн аналоги (17а-окспрогестерону капронат Ч 17-ОПК). Прогестерон призначан ться по мл 1% розчину на добу, 17-ОПК по 2 мл 12,5% розчину (250 мг) на одне введення з тривалстю д 10Ч12 днв. На вдмну вд естрогенного ген мостазу при введенн гестагенв швидко зупинки кровотеч не спостергатьн ся. Але завжди псля закнчення д гестагенв через 1Ч2 дн вдмчаться нн тенсивна кровотеча по типу менораг, так званий "гормональний кюретаж". Враховуючи спроможнсть гестагенв викликати атрофю ендометря та гальн мування центральних ефектв, у юнацькому вц х не призначають. Гемостаз андрогенами на сьогодн використовуться вкрай рдко через безлч протипон казань до них, а також у зв'язку з вираженими ефектами врилзац. При ювенльних кровотечах тактика кування визначаться клнчною карн тиною, ступенем крововтрати та анемзац. При нерзко вираженй анемзац використовуться гормональний гемостаз. При анем важкого ступеня (НВ нижче 75 г/л, гематокрит менше 20%) треба використати хрургчний гемостаз Ч вишкрбання матки. Це найбльш швидкий шлях гемостазу. При ДМК репродуктивного вку та клмактеричних кровотечах для гемон стазу використовуться тльки кувально-дагностичне вишкрбання слизово оболонки матки та цервкального каналу. Гормональний чи будь-який нший консервативний гемостаз без обстен ження ендометря у перменопаузальному перод карською помилкою.

Другий етап кування передбача нормалзацю менструального циклу та профлактику рецидиву кровотеч. Особливе значення на даному етап ман ють загальнозмцнююч заходи. Гормональна терапя при ановуляторних ДМК може бути стимулюючою, замсною чи нгбуючою залежно вд поставлено мети (планування вагтносн т, прискорення меностазу тощо). Гормональне кування з метою регуляц циклу треба проводити з обов'язковим урахуванням вкових особливостей. На цьому етап частше використовуються естрогени, гестагени та синтетичн нрогестини. Третй етап кування ДМК спрямований на вдновлення репродуктивно функц, вн проводиться у жнок репродуктивного пероду. Заходи цього етапу проводяться при вдновленн ритмчного менструального циклу. На сьогодн зан вдяки досягненням ендокринолог можливост для вдновлення репродуктивно функц у жнок значно розширилися. З цю метою широко використовують ан иестрогени, гонадотропни та гонадотропнрлзнг гормон. Лкування ДМК у передменопаузний перод залежить вд морфологчно структури ендометря, яка встановлена при вишкрбанн, та наявност чи вдн сутност поднаних гнекологчних соматичних захворювань. Показаннями до хрургчного кування (гстеректом) аденокарцинома ендометря, поднання ДМК з рецидивуючою аденоматозною або атипчною гперплазю ендометря, вузловатою формою аденомозу, момою матки. Консервативна гормональна терапя спрямована на виключення функц ячникв. З цю метою застосовують переважно гестагени у безперервному режим протягом 6 мсяцв:

- 17-ОПК по 250 мг двч на тиждень;

- дюфастон по 10Ч20 мг з 11Ч16-го по 25 день циклу;

- "Провера" по 30Ч50 мг з 14-го по 25-й день циклу;

- "Депо-провера" (медроксипрогестерону ацетат) по 200Ч400 мг внутршньом'язово 1 раз на тиждень. Застосовують також антиестрогени: даназол в доз 400 мг на день, немесгран (гестринон) в доз 2,5 мг двч на тиждень 6 мсяцв. Препарати признан чають у безперервному режим. Можна застосовувати препарати агонств гонадотропних рлзнг-гормонв (аГнРГ):

- золадекс в доз 3,6 мг для пдшкрного введення;

- декапептил в доз 3,75 мг для пдшкрного введення. Препарати вводяться 1 раз на 28 днв протягом 3Ч6 мсяцв. До сучасних методв кування хворих ДМК при гперпластичних процен сах в ендометр вдносяться так зван мнмальн нвазивн хрургчн процен дури, як виконуються пд ендоскопчним (гстероскопчним) контролем: кродеструкця ендометря, трансцервкальна резекця (абляця), лазерна абн ляця ендометря.

ДМК при овуляторних циклах ДМК при овуляторних циклах зумовлен неповноцннстю фолкула, який дозрва (гпо- чи гперфункця) чи жовтого тла (гпо- чи гперфункця), а також можуть бути пов'язаними з порушеннями простагландиногенезу чи продукц ФСГ чи ЛГ. 1. Гпофункця жовтого тла пов'язана з коротким термном його функцон нування, характеризуться скороченим менструальним циклом (менше 21 дня) чи його неповноцннстю. При цьому дозрвання фолкула вдбуваться норман льно, а жовте тло функцону короткий час (при короткому цикл) чи в перод його життя видляться недостатня кльксть прогестерону (при цьому з'являються мажуч кров'янист видлення перед менструацю). 2. Гперфункця жовтого тла також може вдбуватися в деклькох форн мах. Можлива персистенця жовтого тла, коли менструаця затримуться на клька днв чи навть тижнв супроводжуться рясною кровотечею. При гн стологчному дослдженн ендометря визначаються децидуальн змни. Друн гою формою ДМК при персистенц жовтого тла синдром неповного вдтон ргнення ендометря. В цй ситуац жовте тло ще персисту, але вже почалося дозрвання нон вого фолкула. При гстологчному дослдженн ендометря виявляють залози, як секретують, залози, як знаходяться в стад пролферац. 3. Неповноцннсть фолкула, який дозрва, характеризуться низьким рвн нем естрогенв з перших днв циклу. Цей синдром характеризуться затяжними менструацями (рясн в перш 2ЧЗ дн та мажуч надал Ч до 6Ч7 днв), що зун мовлено сповльненням процесв регенерац та пролферац ендометря. Можуть виникати кровотеч в середин циклу, що мту коротк менстн руальн цикли (кожн 2 тижн). Так ДМК зумовлен значним зниженням рвня естрогенв в середин циклу. 4. ДМК за типом менорагй можуть бути при нормальному рвн всх гон рмонв, коли ма мсце пдвищення в матц концентрац простагландинв. Матков кровотеч при овуляторних циклах можуть бути зумовлен порун шенням продукц гонадотропних гормонв (ФСГ ЛГ) чи х спввдношення. Частше так ДМК спостергаються у передменопаузальний перод. Дагностика ДМК при овуляторних циклах передбача насамперед вин ключення органчно та ншо патолог (пухлини, позаматкова вагтнсть, ендометроз, запальн захворювання). Для постановки дагнозу використовун ються додатков методи обстеження, особливо гормональн, тести функцонан льно дагностики, УЗД, ендоскопчн та нш. Лкування також слд проводити поетапно (зупинка кровотеч, регуляця менструального циклу та попередження рецидивв). Гемостаз частше за все досягаться за допомогою гормонотерап чи вишкрбання слизово оболонки матки. Гемостаз гормонами при ДМК з овуляторними циклами проводиться за тими ж принципами, що при ановуляторних циклах. До проведення горн монально регуляц циклу повинен бути диференцйований пдхд. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч мотиваця теми, контроль вихдного рвня базових та основних знань шляхом вдповд кожного студента на контрольне запитання. Студентам видають завдання для самостйно роботи. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд кервництвом викладача. Самостйна робота розподляться мж 4Ч5 студентами виконуться у 2ЧЗ хворих. Студенти самостйно обстежують хворих з ДМК (кожний отриму конкретне ндивдуальне завдання) Ч збирають анамнез, проводять об'ктивн н методи дослдження, огляд на крсл за допомогою дзеркал, вагнальне дон слдження, знайомляться з результатами лабораторних обстежень. Асистент контролю роботу студентв, звертаючи увагу на особливост перебгу захвон рювання та карсько тактики у кожно обстежувано, спрямовуючи самон стйн д студентв. B. Заключний Ч контроль остаточного рвня засвоння навчального матен ралу шляхом розв'язання ситуацйних задач, усних виступв студентв про виконану роботу. В кнц заняття проводиться оцнка роботи кожного студенн та, викладач робить узагальнення, зауваження за ходом заняття з оцнкою знань студентами питань деонтолог, да завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Мсце проведення Ч навчальна кмната, оглядовий кабнет гнекологчн ного вддлення, манпуляцйна, ендоскопчний кабнет. Оснащення Ч таблиц, набр слайдв, стор хвороби або виписки з них, нструментарй для гнекологчного огляду та дагностичного вишкрбання, ехограми, гормональн препарати. Набр контрольних запитань, ситуацйних задач, завдань для самостйно роботи студентв, 2Ч3 хворих з ДМК. Контрольн запитання та завдання 1. Як кровотеч називаються дисфункцональними? 2% навчального часу 3% "" 20 % " " 3,5 % " " 20% "" 15 % " " 5% "" 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Причини ДМК. Патогенез ДМК. Класифкаця ДМК. Клнка та дагностика ювенльних кровотеч. Клнка та дагностика ДМК репродуктивного пероду. Клнка та дагностика клмактеричних кровотеч. Клнка та дагностика овуляторних кровотеч. З якими захворюваннями треба диференцювати ДМК? Етапи кування ДМК..Як гормональн та нш карськ засоби використовують при кун ванн ДМК? Що таке гормональний гемостаз та його рзновиди? Як види хрургчного гемостазу ви знате? Методи кування ДМК у рзн вков пероди життя жнки. Який метод використовуться для профлактики рецидивв кровотеч? Як фзотерапевтичн методи застосовують для регуляц менструан льного циклу? Як ускладнення можлив при ДМК? Яка роль жночих консультацй у диспансерному нагляд за хворою з ДМК? Завдання для самостйно роботи студентв 1. Робота з навчальною тературою (при низькому вихдному рвн знань). 2. Зберть анамнез у хворо з ДМК, з'ясуйте можлив причини захворюн вання. 3. Проведть обстеження хворо за допомогою основних гнекологчних методв. 4. Оцнть дан лабораторних дослджень, як в стор хвороби постан вте дагноз. 5. Складть план додаткового обстеження хворо з ДМК. 6. Проведть диференцйний дагноз у дано хворо. 7. Визначте показання до консервативного чи хрургчного методу кун вання дано хворо. 8. Складть схему кування хворо ДМК з урахуванням вку. 9. Випишть карськ засоби для кування хворо ДМК зазначте рен жим прийому цих засобв. 10. Складть рекомендац для каря жночо консультац з метою подан льшого ведення дано хворо. 11. Визначте обсяг фзотерапевтичного санаторно-курортного куванн ня для хворо ДМК.

Задач для контролю початкового рвня знань № 1 При проф. огляд карем-гнекологом встановлено: у жнки 37 рокв menses з 13 рокв, регулярн, через 19 днв, по 10 днв, рясн (приблизно 200 мл), безболсн. При вагнальному дослдженн: шийка матки цилндричн но форми, покрита незмненим ептелм. Тло матки в anteflexio, не збльшен не, безболсне при пальпац. Придатки з обох бокв не визначаються. Вилн чення слизов, незначн. З'явилися кров'янист видлення з статевих шляхв, як тривають 2 тижн. 1. -Який попереднй дагноз? 2. Як методи дослдження необхдно провести у данй ситуац? 3. Лкувальна тактика у даному випадку. № 2 У гнекологчне вддлення каретою швидко допомоги доставлена двчинка 15 рокв з скаргами на помрн кров'янист видлення з статевих шляхв, слабксть, запаморочення. З анамнезу: menses з 13 рокв, нерегулярн, по 7Ч8 днв, через 16Ч45 днв, псля тривало затримки menses на 2 мсяц. При об'ктивному дослдженн: загальний стан вдносно задовльний. Г' =36,7С, АД 110/70 мм рт. ст. d=S. PS 85 за хв., задовльних властивостей. Шкрян покриви видим слизов блдо-рожевого кольору. Язик вологий. Живт м'який, безболсний при пальпац. Симптоми подразнення очеревини негативн. При огляд: зовншн статев органи розвинен вдповдно до вку. З стан тевих шляхв помрн кров'янист видлення. При ректальному дослдженн матка не збльшена, придатки без особливостей. 1. Як методи дослдження необхдно провести у даному випадку? 2. Який попереднй дагноз? 3. Опишть патогенез дано патолог. 4. Лкування. № 3. У гнекологчне вддлення звернулась двчинка 13 рокв за направн ленням дитячого гнеколога з скаргами на кров'янист видлення з статевих шляхв протягом 15 днв. Menses з 12,5 рокв, через 28 днв, по 10 днв, рясн. З анамнезу: травм, операцй не було. При об'ктивному дослдженн: зан гальний стан задовльний. Шкрн покриви звичайного кольору, в длянц право гомлки Ч деклька невеликих екхмозв. Per rectum: тло матки звичайних розмрв, безболсне при пальпац. Прин датки не пальпуються. Склепння вльн. Дан загального аналзу кров: НЬ Ч 106 г/л, еритроцити 4,0-102 /л, лейн коцити Ч 510/л, тромбоцити 32-109/л, швидксть зсдання еритроцитв Ч 10 мм/годину. 1. Який попереднй дагноз?

2. Як дослдження необхдно провести, щоб пдтвердити дагноз? 3. Консультаця яких фахвцв необхдна для вироблення тактики кун вання? Ситуацйн задач для оцнки остаточного рвня знань № 1 Хвора М., 13 рокв, поступила у гнекологчне вддлення з скаргами на рясн кров'янист видлення з статевих шляхв, слабксть, запаморочення. з перенесених захворювань зазнача кр, паротит, грип, част ангни. Менструац з 12 рокв, ритм не встановлений. Захворла 15 днв тому, коли з статевих шляхв з'явились кров'янист видлення псля 2 мс. затримки. У настун пн дн нтенсивнсть кровотеч збльшувалася, з'явились слабксть, запамороченн ня. Загальний стан хворо середньо тяжкост. Пульс 96 уд. за 1 хвилину, AT Ч 90/60 мм рт. ст. Язик вологий, чистий. Хвора помрного вгадування, молочн зан лози розвинен слабо. Патолог з боку серця легенв нема. Аналз кров: гемон глобн Ч 70 г/л, еритроцити Ч 220.000. При ректально-черевостнному дослн дженн шийка матки кончна, гладка. Тло матки у нормальному положенн, ман леньке, рухоме, безболсне. Придатки з обох бокв не визначаються. з статево щлини рясн кров'янист видлення з згустками. Дагноз. План кування. № 2. Хвора Л., 36 рокв, поступила до гнекологчного вддлення з скарн гами на рясн кров'янист видлення з статевих шляхв. Менструац з 13 рон кв, через 28 днв, по 4Ч5 днв, помрн, безболсн. Мала 2 пологв, гнеколон гчних захворювань не було. Остання менструаця почалася 3 тижн тому не закнчуться дотепер. Кров'янист видлення перодично збльшуються або зменшуються. Загальний стан хворо задовльний. Патолог з боку внутрн шнх органв не виявлено. При гнекологчному дослдженн: слизова оболонн ка вагни шийки матки чиста. Видлення кров'янист, в значнй клькост. Шийка матки цилндрична, вчко закрите. Тло матки у нормальному полон женн, не збльшене, щльне, рухоме, безболсне. Придатки не пальпуються. Дагноз. План кування. № 3. Хвора ., 46 рокв, поступила до гнекологчного вддлення з скарн гами на кровотечу з статевих шляхв. з перенесених захворювань зазнача кр, скарлатину, епдемчний паротит, част ангни. Менструац з 14 рокв, по 4Ч5 днв, через 28 днв, помрн, безболсн. Остання нормальна менструаця була 2 роки тому. Пологв 2, абортв Ч 2, без ускладнень. Гнекологчн захворювання заперечу. Останн 2 роки менструан льний цикл порушений: нтервал мж менструацями склада 2Ч3 мсяц. П'ятнадцять днв тому у хворо псля 2 мс. вдсутност менструац почалася кровотеча, яка трива дотепер. Загальний стан хворо задовльний. Пульс Ч 78 уд. за 1 хвилину, AT Ч 110/70 мм рт. ст. Патолог з боку внутршнх орган нв не виявлено. При огляд у дзеркалах слизова оболонка вагни та шийки матки чиста, з зовншнього вчка Ч кров'янист видлення. При вагнальному дослдженн шийка матки цилндрична, наружне вчко закрите. Тло матки у нормальному положенн, не збльшене, щльне, безболсне при пальпац. ридатки з обох бокв не визначаються. Склепння пхви глибок, параметри цльн. Видлення кров'янист, рясн. Дагноз. План кування. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Завдання для УДРС, НДРС Бблографчний пошук за темою: "Дисфункцйн матков кровотеч". Переклад ноземно тератури. Написання рефератв з проблеми. Складання огляду тератури за темою. Проведення експертно оцнки фрагментв стор хвороб. Розробка первинно документац. Виготовлення схем, таблиць, слайдв. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Ч М: Медицина, 1990. 2. Михайленко О.Т., СтепанквськаГ.К. Гнекологя. Ч К.: Здоров'я, 1999. 3. Дуда И.В., Дуда Вл.И., Дуда В.И. Клиническая гинекология. Ч Минск.: Вьшзйшая школа, 1999. 4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. Стрижакова А.Н. и др. Ч М.: Медицина, 2000. 5. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической зндокринологии. Ч М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 6. Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 2: Гинекология. Ч К.: Здон ров'я, 2001.

НЕЙРОЕНДОКРИНН СИНДРОМИ В ГНЕКОЛОГп . Науково-методичне обгрунтування теми Гормональна репродуктивна функця жночого органзму контролються складною за органзацю нейроендокринною системою, у склад яко гпотан ламус, гпофз, периферйн залози внутршньо секрец. Нейроендокринна система належить до категор функцональних суперсистем д вона за принципами зворотно аферентац. В основу роботи закладений рархчний принцип органзац: гпоталамус через релзинг-гормони регулю секрецю ропних гормонв гпофза, а через них Ч периферфйн ендокринн залози (ячники, щитовидну залозу, наднирников залози). Порушення у цй систем при нейроендокринному синдром призводить до складно патогенетично патолог, яка в свою чергу веде до суттвих змн не лише в жночй статевй сфер, а й у всьому органзм в цлому. II. Навчально-виховн цл Для формування умнь студент повинен знати: 1) класифкацю нейроендокринних синдромв;

2) етологю, патогенез нейроендокринних синдромв;

3) клнку нейроендокринних синдромв;

4) методи дагностики диференцйно дагностики, кування та реабн тац нейроендокринних синдромв. У результат проведення практичного заняття студент повинен умти: 1) вибрати з скарг та анамнезу дан, що вдображають наявнсть нейрон ендокринних синдромв;

2) провести об'ктивне гнекологчне дослдження хворо з нейроендон кринним синдромом;

3) скласти план обстеження хворо для постановки дагнозу нейроендон кринного синдрому;

4) оцнити та нтерпретувати результати обстеження хворо з нейроендон кринним синдромом;

5) провести диференцйну дагностику;

6) скласти обрунтувати план ндивдуального кування та реаблтац хворо;

7) виписати рецепти карських середникв, що застосовуються при кун ванн нейроендокринних синдромв;

8) провести експертизу непрацездатност та визначитися з профлактичн ними заходами. III. Базов знання 1. Анатомя залоз внутршньо секрец, внутршнх жночих статевих органв. 2. Фзологчний перебг та гормональна регуляця менструального циклу. 3. Змни в ячнику та слизовй матки при менструальному цикл. 4. Патогенез розвитку порушень менструального циклу. 5. Симптоматика та клнка нейроендокринних синдромв. 6. Збр загального та гнекологчного анамнезу. 7. Методи загального обстеження хворо по органах та системах. 8. Методи дослдження в гнеколог. 9. Читання та нтерпретаця результатв клнчних та бохмчних дослн джень кров, сеч.

10. Процеси регуляц менструального циклу. 11. Взамозв'язок основних залоз внутршньо секрец (гпоталамус, гн пофз, щитовидна залоза, ячники). 12. Методи функцонально дагностики порушень менструально функц. IV. Змст навчального матералу Дагностика та кування хворих з ендокринною патологю досить складн на через рзномантнсть причин, локалзац патологчного процесу, клнчн них проявв синдромв, що виявляються в порушенн менструально, репрон дуктивно функцй, змн функц вегетативно, судинно, ендокринно систем, обмну речовин та трофки. Встановлено, що морфо-функцональн змни в ячниках та зв'язан з цим процесом продукця гормонв, а також морфологчна трансформаця ендометря регулюються гонадотропними гормонами, що виробляються базофльнйми клтини аденогпофзу. Нейроендокринн гнекологчн синдроми мають спльний патогенез Ч порушення гпоталамо-гпофзарно системи як важлин вого ланцюга в регуляц специфчних функцй органзму. Але кожний з них характеризуться превалюванням симптомв, як визначають специфчн прон яви синдрому. Передменструапьний синдром Передменструальний синдром (ПНС) Ч складний патологчний симптомокомплекс, який проявляться у нервово-психчних, вегетосудинних та обмнно-ендокринних порушеннях. Симптоми даного синдрому з'являються за 2Ч14 днв до менструац та зникають одразу на початку або в перш дн. Зустрчаться у 25Ч30% здорових жнок в легкй форм та до 50% при наявност супутньо соматично патолог. Передменструальний синдром вперше описаний у 1931 роц A. Frank. сну деклька теорй виникнення синдрому: гормональна, водно нтоксикац, алергчна, теоря порушення функцонального стану вегетативно нервово системи. На тепершнй час вважаться, що передменструальний синдром виника внаслдок порушення обмну нейропептидв у ЦНС (оподи, серотонн, дофамн, норадреналн та нш) та зв'язаних з ними периферйних нейроендокринних процесв. Прогестеронова недостатнсть, яка спостергаться при синдром, втон ринною призводить до гперальдостеронзму гпернатрм, що в свою чергу сприя затримц рдини у 2-гу фазу циклу. Внаслдок цього з'являються нан бряки на обличч, збльшення маси на 1Ч2 кг, зменшення дурезу. Як показали проведен дослдження, ановуляця та недостатнсть жовтого тла зустрчаються при вираженй клнчнй симптоматиц дуже рдко. Крм того, терапя прогестероном неефективною.

Простагландини унверсальними гормонами, як синтезуються практичн но у всх органах та тканинах. Тому порушенням синтезу метаболзму просн тагландинв пояснюють виникнення таких симптомв, як нудота, блювота, метеоризм, пронос та нш. Простагландини вдповдають також за прояв рзн них вегетативно-судинних реакцй. В останн роки значну роль вдводять пролактину в патогенез передн менструального синдрому. Вдомо, що пролактин модулятором д баган тьох гормонв, зокрема гормонв надниркових залоз. Цим пояснються натрй-затримуючий ефект альдостерону та антидуретичний ефект вазопресину. Безпосередньою причиною виникнення синдрому можуть бути гостр та хрончн нфекцйн захворювання, психчн травми, патологчн пологи та аборти, запальн процеси генталй. Клнка проявляться в трьох варантах: 1. Нервово-псйхчн розлади: головний бль, блювота, безсоння, дратвлин всть, депреся, порушення пам'ят, нколи агресивнсть (з'являться у 2-й фаз циклу, зв'язують це з надмрним нагромадженням рдини в тканинах мозку). 2. Вегетосудинн порушення у вигляд серцебиття, запаморочення, птлин всть, вдчуття онмння в кнцвках, парестез. 3. Обмнно-ендокринн порушення Ч бол в суглобах, набряки, нагрубання молочних залоз. И.Б. Манухн та спвавтори (2001 р.) залежно вд тих чи нших симптомв в клнчнй картин видляють чотири форми ПМС:

- нейропсихчна;

- набрякова;

- цефалгчна;

- кризова. Видлення таких форм ПМС обумовлено тактикою кування, яке ма симптоматичний характер. Залежно вд клькост симптомв, тривалост та нтенсивност проявв розн рзняють легку та важку форму передменструального синдрому. До легко форми належить прояв 3Ч4 симптомв за 2Ч10 днв до менструац, до важн ко Ч 5Ч12 симптомв за 3Ч14 дн до менструац. При важкому перебгу синдрому можлив приступи характеру денцефальних кризв з пдвищенням температури, тахкардю, ознобом, задухою, тремтнням, болями в серц, полурю. В дагностиц ма значення циклчнсть клнчних проявв у 2-й фаз цикн лу. Для кування передменструального синдрому-застосовуться поднання психотерап, транквлзаторв, втамнв (С, Е, В), дуретикв та статевих горн монв, електросон, голкорефлексотерапя. Лкування проводять курсами по З цикли через 3Ч6 мсяцв. Обов'язковим нормалзаця режиму роботи та вдпочинку в другй фаз циклу, з харчування виключаться кава, шоколад, гостр та солон страви. жа повинна бути багата на втамни. При нейропсихчнй, цефалгчнй та кризон вй формах ПНС рекомендують препарати, як нормалзують нейромедаторний обмн (перитол по 1 таб. 4 мг на день, дифенн по 1 таб. 100 мг два рази на день). Для покращання кровообгу в ЦНС ефективно Ч ноотропл (1 капн сула 3Ч4 рази на день, амнолон по 0,25 г протягом 2Ч3 тижнв). Для кун вання масталг призначають мсцево прожестожель. При недостатност друн го фази з 16 по 25 дн призначають дюфастон, утрожестан по 10Ч20 мг на день. У випадках тяжких форм призначають агонсти гонадотропних рилзинг-гормонв (диферелн, золадекс) строком до 6 мсяцв. Враховуючи значн ну роль простагландинв в патогенез ПМС, рекомендовано антипростагландинов препарати Ч напросин, ндометацин. При алергчних реакцях прин значають димедрол, супрастин, тавегл, кетотифен за 10Ч12 днв до менструн ац. За наявност запальних захворювань соматично патолог показано х кування. Клмактеричний синдром Клмактеричний синдром. Клмактерй (в переклад з грец. Ч драбинка) Ч адаптаця органзму до нових умов Ч проявляться нволюцю вищих нервових центрв статево системи з поступовим припиненням менструальн но та генеративно функцй. Клмакс наста в бльшост випадкв у 45Ч47 рокв та продовжуться клька рокв. Менопауза Ч стйка вдсутнсть менструац протягом 2 рон кв, з незворотними гпотрофчними змнами в статевй систем. В перод клмактерю вдбуваються помрн функцональн зсуви в центральнй нерн вовй систем, що характеризуються в основному недостатнстю коркового гальмування та деяким послабленням рухомост нервових процесв, пдвин щуться збудливсть гпоталамчних центрв з збльшенням рилзинггормонв в стчастй речовин стовбурово частини мозку Ч явища активн зац. - змни призводять до порушення гонадотропно функц гпофзу з наступним порушенням репродуктивно та менструально функцй. Горн мони ТТГ ЛГ не видляються гпофзом, переважають ФСГ, СМТР з акромегалчною симптоматикою. В перод менопаузи продовжуться збльн шення ФСГ наднирникових гормонв (кортизол, альдостерон). Клнчний перод, клмактерй, розподляться на 2 фази. Перша фаза Ч перод пон рушень менструально функц (вд появи змн циклу до настання менопан узи). Друга фаза Ч менопауза. Протягом 3Ч5 рокв псля настання менон паузи продовжуться гормональна функця ячникв, та в перш 2Ч3 роки можуть дозрвати фолкули. Розрзняють ще й патологчний клмакс: ранн нй Ч до 40 рокв пзнй Ч псля 50 рокв.

Клнка клмактерю. Перебг клмаксу менопаузи може бути простим ускладненим, з проявом рзних скарг, що об'днан в поняття "клмактеричн ний синдром". Вн проявляться у вигляд "припливв", птливост, загальносоматичяих змн. Тривалсть раптових "припливв" Ч вд ЗО секунд до 1Ч2 хвилини, вони супроводжуються нтенсивною гперемю шкри обличчя, що змнються масивним потовидленням, внаслдок порушення функц верхн нього шийного симпатичного гангля. Якщо "припливи" до 5 разв на добу Ч це легкий ступнь, до 15 разв Ч середньо важкост, бльше 15 Ч важкий перебг клмаксу. Тривалсть клмактеричного пероду може бути 5Ч6 рокв, а нод 10Ч15 рокв. До загальносоматичних змн вдносять трофчн розлади (випадння вон лосся ламксть волосся, ламксть нгтв, поява пгментних плям), порушення жирового обмну, транзиторна гпертензя, гормональна кардопатя, безсонн ня, дратвливсть, миготння скор перед очима, запаморочення, утруднення дихання, боязксть. Вс ц явища пояснюються ангоневрозом внаслдок зникн нення статевих гормонв. Порушення жирового обмну нагаду ожирння як при синдром ценкоЧКушинга, рдше розвиваться по адипозогентальному типу або поматозному. Розвиток ожирння пов'язують з порушенням воднон го обмну на основ збльшеного видлення антидуретичного гормону. Крм того, спостергаться ряд психчних захворювань, хвороби опорно-рухового апарату та остеопороз, пов'язан з зниженням естрогенв, що регулюють кальцвий обмн, порушення функц сечовивдних шляхв (цисталгя, цистопатя, нколи никтуря). Гормональний дисбаланс в клмактеричному перод призводить до алерн гчних реакцй на естрогенн гормони, рдше на прогестерон, проявляться нападами астматичного характеру, судинними порушеннями, шкрними реакн цями, кон'юнктивтом. Лкування потребують вд 10 до 50% жнок, воно ма бути суворо ндин вдуальним. Загальноукрплююче кування: 1) ггнчний режим (дта, водн процен дури, хвойн ванни, повтря;

2) психотерапя. Фзичн методи кування: 1) ранкова гмнастика по 15Ч20 хвилин, н кувальна гмнастика 3 рази на тиждень по 30Ч40 хвилин, масаж;

2) анодична гальванзаця головного мозку, шийно-лицьова або нтраназальна оногальванзаця, гальванчний комр з новоканом, хлористим кальцн м, бромом, срчанокислим магнм (15Ч20 сеансв по 15 хвилин при сил струму 4Ч15 МА);

3) мпульсн струми за методом електроанальгез (апан рат електросои-2, 3 електрононаркон-1 Ч шкрн 1Ч2 дн вд ЗО до 60 хвилин, всього 8Ч12Ч15 процедур;

4) голкорефлексотерапя;

5) бальнеотен рапя (соляно-лужн, хвойн ванни).

Втамнотерапя. Втамн А по ЗОЧ40 мг 3Ч4 рази на добу протягом З тижнв, втамн В! по 10Ч20 мг щодня 2Ч3 тижн, аскорбнова кислота 600Ч 1000 мг протягом 2Ч3 тижнв, втамн Е по 100Ч300 мг на добу 6Ч8 тижнв. Гормонотерапя. Замстна гормонотерапя (ЗГТ) в куванн клмактеричн ного синдрому патогенетичною ма бути основою кувально-профлактичн них комплексв, звичайно, за умови вдсутност протипоказань до застосуванн ня. квропейською погоджувальною конференцю з проблем менопаузи (Швейцаря, 1996) визначен показання та протипоказання до застосування ЗГТ. Абсолютн протипоказання до призначення естрогенв:

- рак молочно залози в анамнез;

- тяжк розлади функц печнки;

- порфря;

- рак ендометря в анамнез. Абсолютним протипоказанням до призначення гестагенв лише одне зан хворювання Ч меннгома. Гестагенн препарати, як використовуються для кування клмактерин чного синдрому, розподляють на 3 групи: похдн 17-ОН Ч прогестерону (входять до складу: клмену, двни, двтрена, фемостона та нших), похдн 19-нортестостерону (входять до складу: клмонорму, циклопрогнова, клогесу та нших) та натуральний прогестерон (дюфастон, утрожестан). ЗГТ провон диться у рзних режимах залежно вд вку пацнток та форми клмактерю. Полкстозн ячники Пд термном полкстозн ячники розумють патологю структури та фун нкц ячникв на фон нейрообмнних порушень. Вдрзняють первинний полкстоз ячникв, або склерокстоз (синдром ШтейнаЧЛевенталя), та втон ринний полкстоз ячникв, або синдром полкстозу ячникв. Синдром склерокстозних ячникв (ССЯ) Ч синдром ШтейнаЧ Левенталя. стор вивчення дано патолог бльше 100 рокв. В 1935 роц Штейн Левенталь описали свордний симптомокомплекс, який характен ризуться традою: неплднсть, грсутизм, ожирння при наявност кстознозмнених ячникв. Синдром склерокстозних ячникв склада 1,4Ч2,8% вд всх гнекологчних захворювань, а серед неплдних жнок Ч 4,3%. На сьогодн на основ дослджень установлено, що у тако категор хвон рих, крм виражених порушень у провдних ланцюгах репродуктивно систен ми, виявляються довгочасн метаболчн наслдки хрончно ановуляц. Так, 40% жнок з ССЯ репродуктивного вку ожирнням мають порун шення толерантност до глюкози або цукровий дабет (в популяц Ч 5%), а при вагтност у них зроста ризик розвитку дабету вагтних. Ановуляця, гперандрогеня та гпернсулнемя, характеризуючи ССЯ, створюють чолон вчий профль факторв ризику розвитку ССЯ.

снують численн класифкац синдрому, але найбльш патогенетично обн грунтованою класифкаця В. М. Срова (1978), який видля 3 клнчн рзнон види. Перша форма Ч первинний склерокстоз ячникв, який проявляться гперменструальним ановуляторним циклом з помрною вдносною гпоестрогенемю, нормальною секрецю 17-КС 17-ОКС, з помрним грсутизмом, з пролферацю або дисплазю ендометря. Друга форма Ч склерокстоз ячнин кв супроводжуться адреногентальним синдромом, порушенням менструацй по типу опсоменоре або аменоре, без дисфункцональних кровотеч, з виражен ним грсутизмом елементами врлзму (збльшення клтора, гпоплазя матки), гпоплазю або атрофю ендометря. Третя форма синдрому пов'язана з нейрообмнними порушеннями гпоталамо-гпофзарного генезу. Проявляться ожирнням, помрним грсутизмом, артеральною гпертензю, пдвищенням функц кори наднирникових залоз, порушенням менструально функц по типу дисфункцональних маткових кровотеч. При цй форм спостергаться збльн шення ячникв матки, в ендометр Ч гперплазя, а в деяких випадках Ч атипова гперплазя. Етологя захворювання до сьогодн до кнця не з'ясована. Як причинн фактори розглядаються генетичн, перинатальн, психогенн, енн докринн. Ячниковий генез пов'язують з ферментативними дефектами Ч пон рушенням синтезу прогестерону з прегненалону, або ферментний дефект в ячн никах виклика недостатнсть секрец естрогенв прогестерону. Таким чином, створюються умови для постйного нагромадження андрогенв, що в свою черн гу виклика стимуляцю ФСГ гпофза й призводить до розвитку в ячниках склерокстозу. Можливо, пошкодження в гпоталамус, а також у ячниках вин клика порушення по типу зворотного зв'язку. сну й надниркова теоря. У зв'язку з тим, що у 40Ч70% пацнток з ССЯ вдмчаться гпернсулнемя, провдну роль у генез захворювання вдводять резистентност до нсун ну. Бльшсть дослдникв вважають, що резистентнсть до нсулну обумовн лена генетичним дефектом, через те що не знайдено зниження клькост пен риферйних рецепторв до нсулну. нсулнорезистентнсть особливо часто спостергаться у жнок з ССЯ та ожирнням (60Ч80%), через те що ожирння саме по соб, особливо андродного типу (абдомнальне), може призвести до розвитку такого стану. Клнка: порушення менструально функц, неплддя ановуляторного хан рактеру, грсутизм. Вк хворих Ч 20ЧЗО рокв. Крм вказаних симптомв, у 1/3 хворих визначаться ожирння. В дагностиц допомага ретельно збран ний анамнез, об'ктивний статус, ряд лабораторних та клнчних дослджень. При лапароскоп визначаться побльшення ячникв, гладка блувата поверн хня, щльна консистенця, неболючсть ячникв. При ультразвуковому дослдженн визначають величину ячникв, яка дон рвню 4Ч3Ч2 см, потовщену капсулу, кстозн фолкули. До тепершнього часу нема золотого стандарту дагностичних критерв ССЯ. Загальний огляд пацнтки дозволя виявити наявнсть та ступнь грсун тизму. Akanthosis nigricans на ши, в пдпахових та пахових длянках харакн терною ознакою нсулнорезистентност. Порушення секрец гонадотропнв: пдвищення рвня лютенезуючого гормону (ЛГ) при зниженому або нормальному рвн фолкулостимулюючого гормон}' (ФСГ) ще одним характерним проявом ССЯ. Проте пдвищення спввдношення ЛГ Ч ФСГ вдмчаться тльки у 50% пацнток. Коли ндекс ЛГ7ФСГ бльше 3, тод з бльшим ступенем врогдност можна допустити наявнсть ССЯ. У пацнток з ССЯ, крм визначення чутливост до нсулну, необхдно вивчити пдний профль кров, через те що дислпопротенемя одним з факторв ризику розвитку ССЯ. Лкування обираться ндивдуально, можливо гормональне хрургчне. Першочергове завдання для пацнтки з ССЯ та ожирнням зниження маси тла, що природним методом пдвищення чутливост до нсулну. Вже при зниженн маси тла на 5% в 60Ч80 % випадкв у пацнток з гперандрогеню та ановуляцю вдновлються регулярний менструальний цикл за рахунок зниження концентрац нсулну, ПРФ-1, вльного Т за рахунок пдвищення утворення ПССГ. Використовування оральних комбнованих контрацептивв останнього поколння, як не мають андрогенно д (фемоден, логест), направлене на збн льшення концентрац естрогенв, зниження рвня андрогенв за рахунок пдн вищення вмсту ПССГ, а також захисту ендометря, через те що в умовах ановуляц та гперандроген велика врогднсть розвитку гперплаз ендометн ря. Перодично курси тако терап можна чергувати з призначенням прогестогенв (крм похдних 19-норстеродв, як мають андрогенн властивост) в другу фазу циклу. Враховуючи наявнсть гперандроген, препаратом вибору у пацнток з ССЯ Дане-35 Ч контрацептив з антиандрогенними властивостями. Ципротерона-ацетат прогестагеном (похдним 17а-гдрооксипрогестероном), який призводить до зменшення продукц тестостерону ячника. При сильному грсутизм бажана комбнована терапя андрокуром-10 ("чин стим" ЦА) в доз 10Ч25 мг, залежно вд ступеня грсутизму, з 1 по 15 дн циклу одночасно з 5 дня циклу призначаться Дане-35 протягом 21 дня. При цьому так явища, як себорея акне, зникають, як правило, через 3Ч6 мсяцв. Для зменшення грсутизму необхдний бльш тривалий прийом прен паратв (до 9Ч12 мсяцв), в подальшому кування продовжуться тльки Дане-35. Паралельно призначають препарат, який пдвищу чутливсть периферйн них тканин до нсулну. Таким метформн Ч з класу бгуандв, вн покрап щу утилзацю глюкози в печнц, м'язах та жирових тканинах. Препарат призначають по 1000Ч1500 мг на добу протягом 6Ч7 мсяцв пд контролем глюкозо-толерантного тесту. Необхдно вдмтити, що давно запропонований метод стимуляц овулян ц з використанням естроген-гестагенних препаратв, заснований на ребаундефект псля х вдмни, не втратив сво популярност. За вдсутност ефекту вд консервативно терап пропонують хрургчне кування. З хрургчних методв кування Ч клиновидна резекця ячникв, видаляться 2/3 або 3/4 частини ячника. В останнй час успшно застон совують термо- та електрокаутеризацю ячникв, лазеропунктуру пд час лапароскоп. Псля оперативного кування менструальний цикл вдновлються в 95% випадкв, репродуктивна функця Ч у 85%. Пд час вагтност можлив мимовльн викидн, передчасн пологи, а також ускладнення в пологах. Синдром Шихана Синдром Шихана. Даний синдром проявляться аменорею, що зумовлен на недостатнстю аденогпофзу, вн описаний в 1939 роц Шиханом псля масивно крововтрати в пологах. При масивнй крововтрат вдбуваються рзн н сповльнення кровотоку (циркуляцйний колапс) з глибоким розладом крон вообгу денцефально-гпофзарно длянки внаслдок шем, асептичного тромбозу судин гпофза, а дал його некрозу з загибеллю переважно передн ньо дол з випаднням гонадотропних гормонв. Недостатнсть аденогпофза може бути внаслдок ембол та тромбозу судин гпофза, пухлини, травми, нфекцйних процесв в гпофз, гпоталамус. Клнка проявляться недостатнстю наднирникових залоз (слабксть, адинамя, анорекся, нудота, блювота, зниження тиску, приступи гпоглкен м), вдсутнстю лактац, атрофю молочних залоз, недостатнстю щитовидн но залози та ячникв, випаднням волосся. У важких випадках розвиваться нецукровий дабет, порушення терморегуляц, вегетативн розлади, схудненн ня до кахекс, психчн порушення. Лкування. Проводиться замсна терапя кортикостеродами, тиреодними, статевими гормонами, анаболти (неробол), кортизон-ацетат, преднзолон, гдрокортизон, тиреодин, циклчно статев гормони. Профлактика поляга в попередженн та свочасному куванн кровотеч, септичних станв. Синдром ФорбсаЧОлбрайта Синдром ФорбсаЧОлбрайта виника при пухлинах або гперфункц гн пофза. Проявляться аменорею галакторею, яка не пов'язана з пологами на вдмну вд синдрому КарЧФроммеля. Часто поднуться з ожирнням, ггантизмом, в основному за рахунок кнцвок, актомехалзмом та грсутизн мом. Лкування проводиться хрургчним шляхом або променевою терапю. Синдром ШарЧФроммеля Синдром КарЧФроммеля Ч синдром персистуючо лактац аменоре. Синдром пов'язаний з повльним розвитком доброяксно пухлини гпофза або гпоталамуса. сну думка про пдвищене продукування пролактину внан слдок ураження центрв гпоталамуса. Захворювання проявляться частше псля родв. Порушуться менструальний цикл, розвиваться аменорея, однон часно виника персистуюча лактаця. В деяких випадках ц дв ознаки (амен норея галакторея) довгий час диними проявами захворювання. В нших випадках швидко виникають так порушення, як грсутизм, ожирння або вин снаження, нецукровий дабет. Синдром слд вдрзняти вд нших форм патологчно лактац (при ненцефальних синдромах, запальних процесах в молочних залозах), а також вд довготривало лактац при годуванн дитини грудьми. Аналогчний симптомокомплекс спостергаться при синдром ФорбсаЧОлбрайта, що виника у молодих жнок двчат, як не народжували. З кувальною метою застосовують естрогени, агонсти дофамну (бромкрптин, парлодел, дестинекс). При прогресуючому перебгу захворювання показана променева терапя або оперативне втручання. А дреногентальний синдром Адреногентальний синдром (АГС) характеризуться появою врилзац надниркового генезу. Видляють три клнчн форми: вроджений, постнатальний постлубертатний. Захворювання спадковим зумовлене недосн татнстю ферментних систем, як контролюють синтез глюкокортикодв у крковй речовин надниркових залоз. Вроджений АГС проявляться жночим псевдогермафродитизмом. Внаслдок збльшення в розмрах клтора, недон розвитку великих малих статевих губ зовншн статев органи двчинки нан гадують чоловч. Виражений грсутизм, огрубння голосу, молочн залози недорозвинен, двчатка невисокого зросту, непропорцйно будови, широкон плеч, з вузьким тазом, короткими кнцвками, пдшкрно-жирова клтковина зменшена, м'язи тла гпертрофован. Важливе дагностичне значення мають гормональн дослдження, зокрема пдвищений вмст у добовй сеч 17-кетостеродв, 17-оксикортикостеродв, гпоестрогенв. Лкування проводять з урахуванням вку хворо, анатомчних змн наднин ркових залоз. Застосовують преднзолон або дексаметазон протягом одного року бльше. Посткастрацйний синдром Посткастрацйний синдром (ПКС) Ч комплекс вегетосу динних, психон емоцйних та обмнно-ендокринних розладв, виникаючих псля тотально або субтотально оваректом в поднанн з видаленням матки або без видалення. ПКС спостергаться у 60Ч80% прооперованих жнок у зв'язку з пухлинами матки, додаткв матки та гнйними тубооваральними утвореннями. В теран тур останнм часом з'явився термн "хрургчна менопауза". "Хрургчна менопауза" Ч це припинення менструально функц у зв'язку з видаленням ячникв, ячникв матки або тльки матки, тод як ПКС виника тльки псля видалення ячникв Ч тотальна або субтотальна кастраця. Таким чином, на вдмну вд природно менопаузи, при якй згасання фун нкц ячникв проходить повльно протягом деклькох рокв, при ПКС винин ка раптове, рзке вимкнення стеродогенно функц ячникв. Посткастрацйний синдром виника через 2Ч3 доби псля оваректом досяга повного розвитку через 2ЧЗ мсяц та бльше. Спочатку переважають нейроеегетативн та психоемоцйн порушення (40Ч60%). На другому мсц Ч урогентадьн розлади та ураження шкри (30Ч50%), пзн обмнн порун шення (25Ч40%) Ч остеопороз та серцево-судин захворювання дуже пзн порушення (5Ч12%) Ч хвороба Альцгеймера. Дагностика труднощв не ма. Дагноз ставиться за даними анамнезу та клнчно картини. Лкування ма проводитись поетапно, з урахуванням екстрагентально патолог, вку та обсягу оперативного втручання, бути комплен ксним мстити немедикаментозну, медикаментозну негормональну та замкн ну гормональну терапю (ЗГТ). ЗГТ в куванн ПКС патогенетичною (замню продукти секрец видан лених органв) ма бути основною за умови вдсутност протипоказань до застосування. Мета кування Ч досягти усунення вегетосудинних, психоемоцйних та урогентальних симптомв у псляоперацйному перод , головне, забезпечин ти профлактику вддалених наслдкв втрати естрогенв (серцево-судинних захворювань, остеопорозу, хвороби Альцгеймера). Щодо тривалост ЗГТ можлив два варанти: 1. Спрямований лише на усунення раннх симптомв ПКС. Вн може трин вати 3Ч6 мсяцв, з повторенням таких курсв;

2. Тривале кування спрямоване на захист кстково системи, судин мозн ку, при якому ЗГТ застосовують 5 бльше рокв. Шляхи введення гормональних препаратв з метою ЗГТ: пероральний, трансдермальний, вагнальний, мплантацйний, аерозоль. Гестагенн препарати, як використовують для кування ПКС, розподн ляють на три групи: похдн 170Н-прогестерону, похдн 19-нортестостерону та натуральний прогестерон. Монотерапя естрогенами рекомендуться тльки псля гстероваректом, якщо гстероваректомя була виконана у зв'язку з ендометрозом, тод признан чають препарати, як не дають кровотеч вдновлення (клогест, вал). Естро гени призначають курсами по 3Ч4 тижн з 5Ч7 денними перервами, раз на три мсяц Ч 10 днв натуральний прогестерон (дюфастон, утрожестан). Необхдно проводити обов'язковий контроль за станом молочних залоз (УЗД, мамографю), ендометря, артерального тиску, дослдження факторв коагуляц усм жнкам, яким призначено ЗГТ. Перший контроль через 1 мн сяць псля операц, другий Ч через 3 мсяц дал кожн 6 мсяцв. V. План органзац заняття Органзацйний момент Мотиваця теми Контроль вихдного рвня знань Самостйна робота студентв пд контролем викладача Контроль остаточного рвня знань Оцнка знань студентв Узагальнення викладача, завдання додому VI. Основн етапи заняття A. Пдготовчий Ч на початку заняття викладач повинен розкрити актуан льнсть теми, сформулювати основну мету та завдання заняття, провести конн троль вихдного рвня знань (кожен студент вдповда на контрольне запин тання). Студентам видають завдання для самостйно роботи. Б. Основний Ч самостйна робота студентв пд кервництвом викладача. Види самостйно роботи студентв: 1) робота з тературою при низькому вихдному рвн знань;

2) збр анамнезу у одн хворо;

3) дослдження хворо за допомогою основних гнекологчних методв (огляд зовншнх статевих органв, огляд шийки матки в дзеркалах, бмануальне пхвове дослдження);

4) вивчення даних лабораторних показникв;

5) побудова плану додаткового обстеження;

6) проведення диференцйного дагнозу;

7) побудова плану кування хворо;

8) експертиза непрацездатност хворо;

9) побудова плану реаблтац хворо. Вказан види самостйно роботи розподляються мж 4Ч5 студентами виконуються у 2Ч3 хворих (див. методичне забезпечення). B. Заключний Ч контроль кнцевого рвня засвоння матералу здйсн нються шляхом виршення студентами ситуацйних завдань, усних дон повдей про проведену роботу. В кнц заняття проводиться оцнка робон ти кожного студента, узагальнення, зауваження викладача по ходу за105 2 % навчального часу 3% "" 20 % " " 35 % 20 % 15% " " " " " " 5% "" няття з оцнкою знань студентами питань деонтолог. Оговорються зан вдання додому. VII. Методичне забезпечення Мсце проведення: гнекологчне вддлення, жноча консультаця, дагносн тичний кабнет, лабораторя, навчальна кмната. Матеральне забезпечення: навчальн таблиц, муляж, схеми кування, ситуацйн задач, хвор з нейроендокринними синдромами, для проведення диференцйно дагностики. Контрольн запитання та завдання Методи тактика обстеження хворих з нейроендокринними порушенн нями в гнекологчнй практиц. 2. Передменструальний синдром, етологя, дагностика, клнка, методи кування. 3. Клмактеричний синдром, дагностика, клнчн прояви, принципи н кування. 4. Синдром склерокстозних ячникв (синдром ШтейнаЧЛевенталя), етологя, клнчн форми, кувальна тактика. 5. Синдром КарЧФроммеля, клнчна характеристика, методи кун вання. 6. Синдром ФорбсаЧОлбрайта, етологя, клнка, кування. 7. Синдром Шихана, етологя, клнчн прояви, клнчна характен ристика, кування. 8. Адреногентальний синдром, етологя, патогенез, клнчн форми, н кування. 9. Посткастрацйний синдром, етологя, патогенез, клнка, кування. 10. Диференцйна дагностика нейроендокринних синдромв. 11. Принципи диспансерного спостереження хворих з нейроендон кринними синдромами в жночй консультац. Завдання для самостйно роботи студентв 1. Робота з навчальною тературою при низькому вихдному рвн знань. 2. У результат прочитаного зберть анамнез у дано пацнтки, видлть з анамнезу дан, характерн для нейроендокринних синдромв, складть план обстеження дано хворо;

або оцнть отриман дан клнко-лабораторних дослджень, поставте дагноз, проведть диференцйний дагноз, складть план кування та реаблтац, оформть кування у вигляд рецептв. Ситуацйн задач для контролю вихдного рвня знань Задача № 1. Хвора 25 рокв скаржиться на порушення менструального циклу у вигляд аменоре, яке виникло псля пологв 3 роки тому. З'явилося С6 1.

виражене оволосння по чоловчому типу та продовжуться незначне видн лення молока з молочних залоз. Попереднй дагноз. Складть план додаткон вого обстеження хворо. План кування. Задача №2. Хвора 18 рокв звернулася з скаргами на вдсутнсть менструн ац (аменорея) та видлення молока з молочних залоз, оволосння по чоловн чому типу та ожирння. З анамнезу вдомо, що менструац встановились в 14 рокв, були регулярними Ч по 3Ч4/28 днв, помрними. Наявнсть вагтносн тей заперечу. Попереднй дагноз. Який план обстеження? Метод кування. Задача № 3. Хвора 38 рокв скаржиться на "припливи", вдчуття жару, гон ловний бль, серцебиття, запаморочення та непритомнсть. Головний бль пон стйний, бльше в потиличнй длянц. З'явилася артеральна гпертензя. Турн бують швидка втомлювансть, дратвливсть, погршення пам'ят. Рк тому проведено операцю екстирпац матки з додатками з приводу гнйного метроендометриту та посальпнксу на грунт ВМК. Попереднй дагноз. Додатн ков методи обстеження. З якими захворюваннями слд проводити диференцйну дагностику? Спосб кування. Ситуацйн задач для контролю кнцевого рвня знань Задача № 4. Хвора 27 рокв вдмча скарги на дратвливсть, плаксивсть, депресю, неадекватну реакцю та агресивнсть, головний бль, нудоту, блюн воту, артеральну гпертензю, напади серцебиття, набряки молочних залоз, свербння шкри. Виразнсть скарг зроста з наближенням менструац, псля настання яко вказан скарги зникають. Попереднй дагноз. Додатков методи обстеження. З якими захворюн ваннями слд проводити диференцйну дагностику. Спосб кування. Задача № 5. Хворй 48 рокв, звернулася до каря з скаргами на "приплин ви" жару до голови, птливсть, серцебиття, головний бль, запаморочення, затерпання в кнцвках, артеральну гпертензю, дратвливсть, безсоння, невмотивован страхи. Менструац стали рдкими, мзерними, вдмча свербж вульви. Попереднй дагноз. Додатков методи обстеження. З якими захворюн ваннями слд проводити диференцйну дагностику? Спосб кування. Задача № 6. До каря звернулася хвора 16 рокв, з скаргами на оволоснн ня по чоловчому типу, гпертрофю клтора. Менструац з'явилися в 12 рон кв, рдк, 1Ч2 рази на рк. При огляд зверта на себе увагу недорозвиненсть молочних залоз, невеликий зрст хворо, грубий голос, непропорцйнсть бун дови тла, гпертрофован м'язи тла. Додатков методи обстеження. З якими захворюваннями слд проводити диференцйну дагностику? Спосб кування. Задача № 7. Хвора 24 рокв скаржиться на вдсутнсть протягом останньон го року, головний бль, безсоння, апатю, зниження статевого почуття. З ана мнезу вдомо, що менструац встановились в 15 рокв, були регулярними по ЗЧ4/28 днв, помрними. В шлюб 4 роки. Не вагтнла. При огляд спостерн гаться виражений грсутизм. Проводилося УЗД, виявлено збльшення ячнин кв з щльною капсулою. Попереднй дагноз. Додатков методи обстеження. З якими захворюн ваннями слд проводити диференцйну дагностику? Спосб кування. Завдання для позааудиторнороботи 1. Проведть вдбр тератури за темою "Нов препарати в куванн синн дрому ШтейнаЧЛевенталя". 2. Нетрадицйн методи кування нейроендокринних синдромв. РЕКОМЕНДОВАНА ЛТЕРАТУРА 1. Степанквська Г.К., Михайленко О.Т. Гнекологя. Ч К.: Здоров'я, 1999. 2. Хмль С.В., Кучма С.В. Гнекологя. Ч Тернопль, 1999. 3. Руководство по климактерию: Руководство для врачей/Под ред. В.И. Кулакова, В.П.Сметпик Ч М.: Медицинское информационное агентство, 2001. Ч 685 с. 4. Гинекологические заболевания / Под. ред. В.Н. Прилепской. Ч М.: МЕД пресс-информ, 2002. Ч 304 с: перевод с англ. 5. Йен С.С.К., Джаффе P.S. Репродуктивная зндокринология: В 2 томах. Ч М.: Медицина. Ч 1998. Ч 1136с.: пер. с англ. 6. Вшляева Е.М. Руководство по зндокринной гинекологии. Ч М.: МИА, 1997. Ч 768 с. 7. Зндокриннье заболевания и синдроми. Вирилизм. Ч М.: Знання, 1999. Ч 198 с. 8. Манужн И.Б., Тумшович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической зндокринологии. Ч М.: МИА, 2001. Ч 247с.

ЕНДОМЕТРОЗ . Науково-методичне обгрунтування теми Ендометроз Ч це доброяксне захворювання, яке пов'язане з наявнстю екн топчних длянок ендометрально тканини. Частота ендометрозу у жнок репродуктивного вку, за даними рзних автон рв, коливаться вд 2 до 27% (в середньому 10Ч12%). У жнок перменопаузального вку частота ендометрозу склада 2Ч5%. Але справжня частота захворюн вання не з'ясована, що пов'язано з труднощами при дагностиц ендометрозу та безсимптомним його перебгом. Вдносна частота та тяжкий клнчний перебг ендометрозу рзних локалзан цй зосереджу увагу на питаннях етолог та патогенезу даного захворювання, а також вибору оптимально терап.

II. Навчально-виховн цл У результат проведення заняття студент повинний знати: 1) теор проходження ендометрозу;

2) гстологчну картину ендометродних гетеротопй;

3) класифкацю ендометрозу;

4) дагностику ендометрозу;

5) клнку рзних форм ендометрозу;

6) методи кування ендометрозу. Студент повинен ум ти: 1) виявляти фактори розвитку виникнення ендометрозу;

2) розробляти план обстеження хворого при пдозр на ендометроз;

3) складати план клнчного кування ендометрозу. III. Вихдн базов знання 1. Анатомя жночих статевих органв. 2. Фзологчний перебг та гормональна регуляця менструального циклу. 3. Патогенез розвитку порушень менструального циклу. 4. Збр загального та гнекологчного анамнезу. 5. Методи загального обстеження хворо по органах та системах. 6. Методи дослдження в гнеколог. 7. Читання та нтерпретаця результатв клнчних, бохмчних та нвазивних дослджень. IV. Змст навчального процесу Ендометроз Ч це патологчний доброяксний процес, при якому в мометр або в нших органах статево системи та за межею виникають вогнища, структура яких характеризуться наявнстю ептелальних та стромальних елементв, подбних до структури ендометрю. Етологя ендометрозу невдома, хоча сну деклька поширених теорй його розвитку. Ембрональна теоря (дизонтогенетична) стверджу, що ендометральн гетен ротоп розвиваються з парамезонефральних протокв або з зародкового матеран лу, з якого утворюються статев органи, у тому числ й тканини ендометрю. Метапластична теоря Ч ендометральн гетеротоп розвиваються за ран хунок метаплаз ембронально очеревини або целомчного ептелю. Трансплантацйна теоря стверджу, що ендометральн гетеротоп мон жуть попадати в черевну порожнину шляхом ретроградного заносу менструан льно кров, а потм розповсюджуватись в органзм хворо мфогенним та гематогенним шляхом. В патогенез ендометрозу певну роль вдграють нейроендокринн порун шення у систем гпоталамус-гпофз-ячники. При даному захворюванн noн il являться додаткове видлення ФСГ та ЛГ на протяз менструального циклу, а також деяке зниження стеродогенно функц ячникв, що проявляться у вигляд незначно неповноцнност жовтого тла. Значну роль у розвитку ендометрозу вдграють перенесен нфекцйн зан хворювання бактерально та врусно етолог, розлади менструального циклу у пубертатному перод, ускладнення родв та абортв, стресов ситуац. Останнм часом велике значення вдводять змнам в муннй систем. Вин значено при ендометроз зниження активност Т-клтинного мунтету, пдн вищення активност В-лмфоцитарно системи з збльшенням клькост муноглобулнв класв G А, появлення аутоантитл до тканин ендометральних вогнищ. На виникнення ендометрозу також вплива мультфакторальна спадкон всть (сума генетичних та середових факторв). Гстологчна будова ендометрозу характеризуться сполученням залозин стого стромального компонентв, як, на вдмну вд нормального ендометрю, мають рзне спввдношення. Умовно ендометральн гетеротоп можна подлити на три типи: залозист, стромальн, змшан. Пд впливом функц ячникв центрв гпоталамо-гпофзарно системи, що регулюють хню дяльнсть, у вогнищах ендометрозу вдбуваються циклн чн перетворення, подбн до змн у слизовй оболонц матки. Пд час вагтнон ст у вогнищах ендометрозу розвиваться децидуальна реакця. Ендометроз вдрзняться вд пухлини вдсутнстю виражено клтинно атип, здатнстю до автономного росту, залежнстю клнчних проявв вд менструально функц. Одню з його особливостей вдсутнсть навколо нього сполучнотканинно капсули, що варто враховувати пд час операц. В залежност вд локалзац процесу видляють: 1) ендометроз генталй Ч внутршнй та зовншнй;

2) екстрагентальний ендометроз Внутршнй ендометроз (аденомоз) Ч це ендометроз тла матки та капала шийки матки. Зовншнй ендометроз розподляться на перитонеальну та екстраперитонеальну форми. До перитонеально форми вдносять ендометроз ячнин кв, тазово очеревини. Екстраперитонеальн форми Ч ендометроз пхви, пхвон во частини шийки матки, ректовагнально перетинки, ретроцервкальний. Екстрагентальний ендометроз Ч ендометроз прямо кишки, сечового мхура, слпо кишки хробакуватого вдростку, сальника, печнки, легень, нирок, мозку, тонко кишки, шкри тощо. За глибиною проникнення у мометрй аденомоз розподляють на чотири стад: I Ч проростання ендометрозу на невелику глибину;

II Ч розповсюдженсть процесу до середини товщи мометрю;

III Ч ушкодження патологчним процесом вс стнки матки;

ПО IV Ч перехд патологчного процесу на паритальну очеревину та сусдн органи. Серед класифкацй зовншнього ендометрозу за ступеню розповсюдженост найбльш застосованою класифкаця A.Acosta та спв. (1973). "Мал" форми:

- одиночн гетеротоп на тазовй очеревин;

- одиночн гетеротоп" на ячниках без наявност спайкового та рубцьового процесв. Середня важксть: 8) гетеротоп на поверхн одного або обох ячникв з утворенням кст;

9) наявнсть незначного пероварального або пертубарного спайкового процесу;

10) гетеротоп на очеревин прямокишково-маткового простору з рубцюванням та змщенням матки, але без переходу процесу на товстий кишечник. Тяжка форма: 1) ендометроз одного або обох ячникв з утворенням кст даметром до 2 см;

2) враження ячникв з виразним пероваральним або пертубарним процесом;

3) враження маткових труб з деформацю, рубцюванням, порушенням прохдност, 4) враження тазово очеревини з облтерацю прямокишково-маткового простору;

5) враження крижово-маткових зв'язок з облтерацю прямокишковоматкового простору;

6) розповсюдженсть процесу на сечову систему та кишечник. Застосовуться також класифкаця Американсько сплки фертильност (1979, модифкаця 1985), яка оцню розповсюдженсть та нвазивнсть ендон метрозу в балах. В значнй мр клнчна картина ендометрозу залежить вд локалзац процесу, його тривалост, супутнх захворювань, психоемоцонально харакн теристики хворо. Але снують клнчн прояви, як загальними для всх вин дв даного захворювання: 1. Тривалий перебг. Самовльний регрес можливий у постменопаузальному перод. 2. Найбльш постйним симптомом бль, яка з'являться та посилютьн ся у предменструальн дн та пд час менструац. При тривалому та тяжкому перебгу ендометрозу бль турбу й псля закнчення менстн руац. Бль нетипова для ендометрозу вагнально частини шийки ман тки, нколи вона не проявляться при малих вогнищах ендометрозу очеревини малого тазу.

3. Диспареуня Ч бль та дискомфорт при статевому акт. 4. Спостергаться деяке збльшення розмрив враженого органа (матки, ячника) або екстрагентального ендометрозу перед та пд час менстн руац. 5. Характерн порушення менструально функц, як проявляються часн тше у вигляд альгодисменоре. Спостергаються також нш розлади Ч менораг, перед- та пост менструальн кров'янст видлення, пон рушення ритму менструац та н. 6. Безплддя Ч частий супутник ендометрозу. Причини ц патолог рн зн: ановуляця, неповноцнна секреторна фаза, спайковий процес в малому тазу, змни в ендометр. Дагноз ендометрозу встановлюють на пдстав характерного анамнезу (типов скарги на бль пд час менструац, постйний бль ниючого характеру унизу живота у попереку, розлади менструального циклу за типом полменоре), даних бмануального додаткових методв дослдження (рентгенологн чного (гстеросальпнгографя), ендоскопчного (лапароскопя, гстероскопя, ректороманоскопя), ультразвукового, кольпоскопчного, морфологчного тощо). Вибр тактики кування при ендометроз залежить вд вку жнки, локан зац, розповсюдженост та проявв симптомв захворювання, наявност ферн тильност та необхдност вдновлення репродуктивно функц при безплдд. Основн види кування:

- консервативне, основним компонентом якого гормонотерапя;

- хрургчне органозбергаюче, яке передбача видалення вогнищ ендон метрозу та збереження органв;

- хрургчне радикальне з видаленням матки та ячникв;

- комбноване (медикаментозне та хрургчне). Принципи консервативно терап:

- застосування гормонотерап на фон ензимотерап (вобензим);

- застосування муномодуляторв (лаферон, Т-активн, тималн, спленн та н.);

- вплив на оксидантну систему (унтол, аскорбнова кислота, токоферола ацетат);

- пригнчення синтезу простагландинв (асприн, ндометацин, бупрофен та н.);

- активаця функц печнки та пдшлунково залози (креон, мезим-форте, гепатофальк, легалон, гепатобене);

- нейротропний вплив (ноотропл, млдронат, працетам та н.). Гормональна терапя включа:

- комбнован естроген-гестагенн препарати (марвелон, мерслон, гравстат та н.);

прогестагени (дуфастон, прималют-нор, норколут, оргаметрил, медрокспрогестерона ацетат та н.);

- антиестрогени (тамоксфен, нолвадекс, торемфен та н.);

- антипрогестагени (гестрнон, мефпрстон);

- нгбтори гонадотропнв (даназол, даноген, дановал та н.);

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |    Книги, научные публикации