Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 9 | В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...
-- [ Страница 6 ] --ную трубку (особенно при оротрахеальной интубации) или Выбор минутного объема дыхания. Существует ряд номон болевых ощущений (травма грудной клетки, операции на грамм, таблиц и формул, позволяющих выбрать объем минутн верхнем этаже брюшной полости и т. д.). Устранение болевого ной вентиляции при ИВЛ на основании антропометрических фактора в раннем послеоперационном и посттравматическом параметров. Их использование вполне оправдано в процессе периоде абсолютно показано со всех точек зрения. Если у анестезии, когда применение миорелаксантов исключает для больного имеет место четвертый тип "несинхронного" дыхан больного возможность сигнализировать о недостаточном ния, в первую очередь следует подумать об этом моменте. Рен МОД. В настоящее время в связи с внедрением современных комендуется использовать такие препараты, которые не будут методов мониторинга, позволяющих быстро, почти в реальн одновременно угнетать самостоятельное дыхание, например ном времени, определять такие важные показатели, как Sa трамал [Бондаренко А. В., 1995], пропофол (диприван). Обыч Рис. 23.1. Упрощенная модель Кро (Sp02) и FetC02 (концентрацию C02 в конце выдоха), значен га. Деоксигенация капиллярной ние этих номограмм практически свелось к выбору МОД крови при нормальной скорости только в первые минуты ИВЛ.
кровотока и нормальном рН.
В практике интенсивной терапии при острой дыхательной Пунктирные линии Ч Р02 в тканях.
недостаточности, когда вентиляторные потребности организн ма чаще всего резко повышены, какими-либо расчетными пан раметрами пользоваться нельзя. Некоторые авторы сообщают, что при ОДН они использовали МОД от 145 до 220 мл/кг в тимальным уровнем РаС02, при котором больные не ощущан минуту [Попова Л. М., Есипова И. К., 1984;
Николаенко Э. М., ют нехватки воздуха, и средним артериальным давлением 1989].
[Кассиль В. Л., 1987]. Показано также, что чем выраженнее По нашему мнению, ИВЛ следует проводить с таким МОД, гипоксемия, нарушения периферического кровообращения и при котором больной не ощущает нехватки воздуха, а если его метаболический ацидоз, тем больше "критическая величина сознание нарушено и он не может сообщить врачу об этом, МОД" [Кассиль В. Л., Довженко Ю. М., 1985].
следует выбрать такой МОД, при котором пациент хорошо Можно предполагать, что при тяжелых нарушениях микрон адаптирован к респиратору. Ни один параметр, включая циркуляции на периферии имеющийся в норме градиент межн РаС02', не может быть критерием для суждения об адекватнон ду рН крови и внутриклеточным рН значительно возрастает.
сти минутной вентиляции респираторным потребностям больн Развивается внутриклеточный ацидоз, который может быть ного в данный момент.
компенсирован алкалозом в плазме со сдвигом рН в щелочн Основным возражением против такого подхода служит то, ную сторону. Подтверждением этого является описанный вын что, как правило, выбранный таким способом МОД сопровон ше факт благоприятного воздействия переливания больших ждается выраженной гипервентиляцией и гипокапнией. Об доз гидрокарбоната натрия на адаптацию больных к ИВЛ.
опасности гипокапнии написано очень много. Показано, что Кроме того, установлено, что в щелочной среде возрастает гипокапния и вызванный ею дыхательный алкалоз приводят к синтез 2,3-дифосфоглицерата, что уменьшает сродство гемон сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево (НЬ глобина к кислороду и смещает кривую диссоциации оксиген плохо отдает тканям кислород), спазму мозговых сосудов, моглобина вправо. Таким образом, отдача кислорода тканям снижению сердечного выброса, а также артериального давлен облегчается и происходит предупреждение тканевой гипоксии ния и т. д.
в условиях дыхательного алкалоза [Попова Л. М., 1996].
Однако практика показывает, что при ОДН гипервентилян Еще одно соображение в пользу гипервентиляционных рен ция является компенсаторной реакцией (см. главу 1), а в прон жимов ИВЛ было высказано А. Л. Левиным. При дискуссии, цессе ИВЛ, особенно в первые часы и сутки, больные гораздо посвященной этому вопросу на Школе по физиологии дыхан лучше переносят гипокапнию, чем нормокапнию. В связи с ния (г. Бологое) в 1974 г., Анатолий Львович предложил расн этим трудно согласиться с мнением большинства исследоватен смотреть процесс деоксигенации капиллярной крови в упрон лей, считающих, что оптимальный МОД Ч тот, при котором щенной модели Крога.
РаС02 приближается к нормальному. Специально проведенн В нормальных условиях при неизмененной скорости крон ные исследования показали, что больные реагируют именно вотока в артериальной части капилляра поступление в ткани на уровень РаС02, а не на снижение Ра02 или недостаточное кислорода происходит при более высоком Р02, чем в венозн растяжение легких малыми дыхательными объемами. Кроме ной части капилляра (рис. 23.1). Соответственно в начальной того, установлено, что имеется прямая корреляция между оп части цилиндра Крога Р0 в тканях выше, чем в его конечной части. Для клеток, составляющих конечную часть цилиндра, 1 такое положение является нормальным.
Не раз предпринимались попытки создать респиратор, который Однако любое критическое состояние организма обязан бы автоматически выбирал оптимальные параметры ИВЛ по одному тельно сопровождается замедлением кровотока на уровне какому-либо признаку (чаще всего по РАС02). Так, в начале 70-х гон микроциркуляции. Известно, что скорость деоксигенации дов XX века в нашей стране был сконструирован респиратор РО-1А с автоматической регулировкой МОД для поддержания заданного крови зависит от ряда факторов, в том числе от рН. Если рН РАС02. Такие попытки не прекращаются до настоящего времени капиллярной крови остается неизменным, скорость деоксиген [Laubercher Т. Р., 1994, и др.]. Однако нам представляется непран нации оксигемоглобина также не изменится. Тогда кислород вильным сам принцип выбора параметров ИВЛ по одному показатен успеет перейти в ткани в начальной части цилиндра лю, особенно в интенсивной терапии.
намических нарушений и устранения гипоксии МОД удается Рис. 23.2. Упрощенная модель Кро га. Деоксигенация капиллярной постепенно снижать, при этом РаС02 также постепенно пон крови при сниженной скорости вышается до субнормальных величин.
кровотока и нормальном рН.
Выбор оптимального МОД значительно облегчается при Пунктирные линии Ч Р02 в тканях, зан ВВЛ, поскольку больной может сам регулировать хотя бы часн штрихованная часть Ч зона гипоксии.
тоту вентиляции. Как было показано выше, переход от ИВЛ к таким методам ВВЛ, как ВПД и ППВЛ (см. главы 13 и 15), сопровождается улучшением гемодинамических показателей и Рис. 23.3. Упрощенная модель Крон та. Деоксигенация капиллярной повышением РаС02 до нормальных значений. Вообще чем крови при сниженной скорости раньше удается перейти к ВВЛ, тем лучше, так как сохранен кровотока и повышенном рН.
ние у больного центральной регуляции дыхания и хотя бы Пунктирные линии Ч Р02 в тканях.
частичное восстановление нормальных отношений составляюн щих внутригрудного давления являются исключительно благон приятными факторами. Методика выбора параметров при этих режимах ВВЛ описана в упомянутых главах. Здесь отмен тим, что принципиально вопрос решается таким же образом:
(рис. 23.2) и клетки в его конечной части (заштрихованный у больного должно быть ощущение "дыхательного комфорта".
участок) получат кислород при резко сниженном его напрян жении, т.е. будут страдать от гипоксии.
Сформулируем третий принцип респираторной поддержки Если же в условиях сниженной скорости кровотока рН бун в интенсивной терапии:
дет повышенным, как это происходит при гипервентиляции легких, скорость деоксигенации и отдача кислорода тканям При ИВЛ и ВВЛ необходимо обеспечить больному тот мин замедлятся (рис. 23.3). Тогда кровь "успеет донести" кислород нимальный МОД, при котором у него создается "дыхательн до конечной части цилиндра при достаточно высоком Р02.
ный комфорт" и он хорошо адаптирован к респираторной А. Л. Левин видел в этом механизме физиологическую цен поддержке.
лесообразность респираторного алкалоза, хотя и признавал уязвимость своего рассуждения: на самом деле ткани получан ют кислород не от одного капилляра, а от многих, идущих в Выбор дыхательного объема, частоты вентиляции и отнон разных направлениях, да и не только от капилляров, но и от шения времени вдох:выдох. В пределах МОД дыхательный обън артериол. Все же нам кажется, что в высказанной им концепн ем и частота вентиляции являются взаимосвязанными паран ции есть весьма рациональное зерно, косвенно подтверждаен метрами. Существуют две тенденции при выборе дыхательнон мое клинической практикой.
го объема: использовать его большие величины Ч 12Ч15 мл/кг Во всяком случае клиническая практика не подтверждает, (840Ч1050 мл для больного с массой тела 70 кг) [Попова Л. М.
что искусственно созданная гипервентиляция плохо влияет на и др., 1982;
Цховребов С.В. и др., 1985;
Николаенко Э. М., основные функции организма. Л. М. Попова и соавт. (1982) 1989, и др.] или, наоборот, сниженные Ч 6Ч7 мл/кг (420Ч сообщили, что при многолетней ИВЛ у больных параличом 490 мл для того же больного) [Hickling К. et al, 1990;
Morris дыхательных мышц достичь "дыхательного комфорта" удаван А. Н., 1994, и др.]. Большие дыхательные объемы обеспечиван лось только при снижении РаС02 в среднем до 21 и даже ют снижение отношения VD/VT, способствуют улучшению 13 мм рт. ст., причем такую гипервентиляцию приходилось вентиляционно-перфузионных отношений в легких, однако поддерживать в течение нескольких лет.
их применение сопровождается выраженным увеличением Естественно, чрезмерное увеличение МОД, при котором Рпик, т. е. повышением опасности баротравмы. Сниженные РаС02 снижается до крайне низкого уровня, а чаще всего не дыхательные объемы не сопровождаются высоким Рпик, но контролируется, может принести вред, да и просто не нужно.
при них возрастает VD/VT и ухудшается распределение воздуха Наш опыт показывает, что гипервентиляционный режим ИВЛ в легких. Малые дыхательные объемы (5Ч7 мл/кг) приводят к целесообразен в первую очередь в начальном периоде провен существенному уменьшению ФОЕ [Stock M. Ch., Perel A., дения респираторной поддержки, когда у больного сохранян 1994].
ются тяжелые нарушения периферического кровообращения и По нашему мнению, при традиционной ИВЛ величина дын микроциркуляции, не устранена тканевая гипоксия.
хательного объема должна зависеть от механических свойств По мере улучшения состояния больных, регресса гемоди больных, регресса гемоди 294 легких и отношения Pa02/Fi02. Специально проведенные исн точного ПДКВ, чтобы избежать повторного коллапса в конце следования [Кассиль В. Л., 1987] показали, что у больных с не выдоха. В связи с этим особую роль приобретает прием мон пораженными патологическим процессом легкими оптимальн билизации альвеол и выбор достаточного ПДКВ (см. главы ный VT составляет 10Ч12 мл/кг (650Ч750 мл).
и 28).
Известно, что большинство современных исследователей При выраженных нарушениях бронхиальной проходимости считают, что при ИВЛ следует использовать дыхательные обън и значительном увеличении отношения VD/VT (хронический емы не более 9 мл/кг массы тела. Особенно это относится к бронхит, неустраненная бронхиальная гиперсекреция) целесон больным с ОРДС, у которых имеется выраженная негомогенн образно увеличивать VT до 13Ч15 мл/кг (850Ч1000 мл). Больн ность поражения легочной паренхимы. При этом отдельные ные лучше переносят такие большие величины дыхательного зоны легких, имеющие низкую растяжимость (податливость), объема, несмотря на значительное повышение Рпик (до 40Ч соседствуют с зонами с нормальной или незначительно снин 50 см вод. ст.). В противном случае возможно развитие альвен женной податливостью. В этих условиях введенный в легкие олярной гиповентиляции: увеличение аэродинамического сон газ распределяется в основном в последних зонах, раскрытых противления вызывает повышение объема сжатия дыхательн альвеолах, что усиливает неравномерность вентиляции и нан ной смеси и снижение эффективности дыхательного объема, рушение вентиляционно-перфузионных отношений. Альвеон давление в альвеолах оказывается существенно ниже (см. глан лы с высокой податливостью перерастягиваются, что привон ву 3). При этом достигается максимальное отношение Ра02/ дит к их повреждению (волюмотравме) Ч см. главу 26. Считан Fi02. Ухудшения параметров гемодинамики мы не отмечали.
ется, что даже при вентиляционной, а не паренхиматозной Снижение Рпик может быть достигнуто удлинением фазы дыхательной недостаточности большие дыхательные объемы вдоха, т. е. увеличением отношения Тi:ТЕ до 1:1. Другой спон могут повреждать легкие. Так, M.R. Pinsky (2003) на вопрос:
соб снижения Рпик Ч уменьшение скорости инспираторного "Есть ли опасность в перерастяжении нормальных легких?", потока, которое можно осуществить на современных респиран отвечает решительным "Да!". Эта опасность, по его мнению, торах, хотя это приводит к увеличению отношения вдох:выдох заключается в разрушении эндотелия капилляров с увеличен или укорочению инспираторной паузы. Большинство авторов нием проницаемости стенки последних. Именно большие VT, рекомендуют использовать скорость потока, равную трем а не высокий уровень Рпик повреждают легкие. По данным рян МОД. В случае, если инверсированное отношение вдох:выдох да авторов, большие дыхательные объемы вызывают повышен нежелательно, целесообразно, уменьшая скорость потока, ние содержания цитокинов (TNF-альфа, IL-1, IL-6, IL-10) в применять снижающуюся ("рампообразную") кривую и исн бронхоальвеолярном смыве.
ключить инспираторную паузу. Если респиратор не позволяет Однако высказанные соображения о целесообразности ман регулировать скорость и форму кривой потока, показано прин лых дыхательных объемов при любых формах дыхательной нен менение инспираторной паузы для улучшения распределения достаточности независимо от стадии процесса представляются воздуха в легких. Чаще всего это относится к больным с нарун нам не всегда оправданными. Опыт проведения многомесячн шенной проходимостью дыхательных путей, когда градиент ной и многолетней ИВЛ при полиомиелите, боковом амио- PПИКЧРплат увеличен до 10Ч12 см вод.ст.
трофическом склерозе, полирадикулоневрите и других заболен У больных с преобладанием рестриктивных процессов в ваниях нервной системы показал снижение числа осложнений легких (ОРДС, массивная двусторонняя пневмония) в соврен при использовании VT более 12Ч13 мл/кг, особенно в начальн менной литературе рекомендуется использование сниженного ном периоде респираторной поддержки [Попова Л. М. и др., VT Ч 6Ч7,5 мл/кг (400Ч500 мл), хотя эти рекомендации, по 1982]. Такие и даже большие дыхательные объемы авторы с нашему мнению, не являются абсолютными для всех стадий успехом применяли для лечения пневмонии, проводя ручную процесса. Эти больные лучше переносят высокое ПДКВ, чем вентиляцию легких в течение нескольких дней.
высокое Рпик, т. е. у них нужно стремиться к снижению транс При паренхиматозной дыхательной недостаточности опрен пульмонального давления. Кроме того, у этой категории больн деленная часть легочных ацинусов не способна к раскрытию ных редко возникает генерализованное нарушение бронхин (мобилизации) при обычном искусственном вдохе в связи с альной проходимости (РпикЧРплат обычно не превышает 3Ч затоплением альвеол транссудатом. Однако большая часть 4 см вод. ст.), но выражена неравномерность вентиляции легн альвеол и бронхиол коллабируется в результате повышения в ких. При ОРДС целесообразно применение ИВЛ с управляен них сил поверхностного натяжения и отсутствия в дыхательн мым давлением (см. главы 7 и 28). Однако выбор отношения ных путях либо достаточного давления для их расправления Тi:ТЕ должен быть строго индивидуальным. Больные с массивн (давления раскрытия) во время вдоха, либо отсутствия достан ными пневмониями и ОРДС лучше переносят увеличенное и др.], поэтому в процессе ИВЛ рекомендуется применять Тi:ТЕ до 1:1 или даже 2:1 (а при ИВЛ с управляемым давленин Fi02 не более 0,5, особенно длительное время. Отсутствие пан ем Ч до 4:1). У больных с гиповолемией целесообразно исн тологических процессов в легких позволяет проводить ИВЛ с пользовать Тi:ТЕ 1:2 или 1:3. Ориентироваться следует по вен F,02 = 0,21. Так, Л. М. Попова (1984) и U. Strahl (1972) сообн личине отношения Pa02/Fi02 (оно должно быть максимальн щают о непрерывной многолетней (12 и 16 лет) ИВЛ только ным) и по состоянию гемодинамики.
воздухом у больных с параличом дыхательных мышц.
Большинство современных авторов [Маrсу Т. W., Marini J. J., 1994;
Stock M. Ch., Perel A., 1994, и др.] рекомендуют провон При сохраняющейся гипоксемии в связи с бронхолегочной дить ИВЛ с частотой вентиляции 8Ч12 циклов в минуту. Одн ОДН целесообразнее использовать ПДКВ,cнижая по возможн нако в начальном периоде респираторной поддержки, особенн ности Fi02. Однако начинать ИВЛ следует всегда с Fi02 не но в процессе адаптации респиратора к вентиляционным пон менее 0,5, чтобы быстро устранить гипоксемию, развившуюся требностям больного, частоту приходится значительно увелин в связи с ОДН и усилившуюся в момент интубации трахеи.
чивать (см. предыдущий раздел). Как было отмечено выше, по После того как будут отрегулированы параметры вентиляции, мере улучшения состояния больного удается постепенно снин можно начинать постепенно снижать Fi02. Оптимальными явн зить МОД. Делать это лучше за счет уменьшения частоты венн ляются такие параметры ИВЛ, которые позволяют поддержин тиляции, оставляя дыхательный объем стабильным. Если исн вать Ра02 не ниже 100Ч110 мм рт.ст, и Sa02 не ниже 95-96 % пользовали инверсированное отношение Тi:ТЕ (более 1:1), жен при минимальном содержании кислорода во вдыхаемой газон лательно также снизить его под контролем за Pa02/Fi02. При вой смеси. Желательно, чтобы Fi02 было не более 0,3Ч0,35.
переходе на методы ВВЛ рекомендуется вначале использовать Однако на практике это не всегда осуществимо. У больных такие же объемы принудительных вдохов, как и VT при ИВЛ.
с отеком легких, массивной пневмонией, ОРДС, тяжелой серн Если больного сразу переводят на режим поддержки давленин дечной недостаточностью даже высокое ПДКВ не способно ем, целесообразно ориентироваться, как было указано в главе обеспечить достаточную оксигенацию артериальной крови без 13, не на Рпик, а на Рплат, но только в том случае, если это не применения больших величин Fi02. При D(AЧa)02 выше приводит к выраженному снижению VT. При снижении пон 400Ч450 мм рт.ст., особенно в остром периоде, в первые часы следнего более чем на 20 % в первые минуты применения и сутки ИВЛ приходится использовать 100 % кислород. Без данного режима частота дыхания, как уже было отмечено, нан этого устранить гипоксемию не представляется возможным.
чинает увеличиваться и приходится повышать заданное давн По мере улучшения состояния больного, как уже отмечено ление.
выше, следует постепенно снижать Fi02 под строгим контрон лем за Sa02, периодически определяя Ра02. Если легкие венн тилировали 100 % кислородом более 10Ч12 ч, желательно еще 23.3. Выбор вдыхаемой газовой смеси не менее 1 сут проводить ИВЛ с Fi02 не ниже 0,5.
и ее кондиционирование Отметим, что риск гипероксического повреждения легких В процессе анестезии, когда используют ингаляционные при высоком Fi02 может быть значительно уменьшен примен анестетики, в первую очередь закись азота, необходимо, чтон нением ПДКВ [Neumann P., 1999]. Мы также считаем, что бы Fi02 было по крайней мере не меньше, чем в атмосферном опасность использования высоких концентраций кислорода воздухе (0,21), а лучше не менее 0,3. Хотя имеются работы, в несколько преувеличена, особенно если последние применян которых показана возможность использования для ИВЛ при ют в течение относительно короткого времени и в условиях тотальной внутривенной анестезии не воздушно-кислородной ИВЛ с положительным конечно-экспираторным давлением.
смеси, а воздуха [Шанин В. Ю., 1982, и др.], в обычных, а не Мы не можем согласиться с авторами, считающими, что экстремальных, ситуациях Fi02 рекомендуется повышать, чтон Ра02 выше 140Ч150 мм рт.ст, свидетельствует об избыточной бы не допустить гипоксемии. оксигенации артериальной крови, в связи с чем его надо снин жать, так как "это нефизиологично и поэтому ненужно". Нам В интенсивной терапии, когда ИВЛ применяют при сущен нередко приходилось видеть пациентов, состояние которых ственно увеличенном D(AЧа)02, вдыхаемая газовая смесь начинало улучшаться только при уровне Ра02 выше 150Ч должна быть обязательно обогащена кислородом.
170 мм рт.ст. Естественно, лучше, если это достигается повын Естественно, наиболее высокое Ра02 будет достигаться при шением не Fi02, а ПДКВ.
Fi02 = 1,0, но известно, что высокие концентрации кислорода приводят к угнетению активности сурфактанта, способствуют Современные респираторы обычно автоматически поддерн развитию ателектазов, снижению растяжимости легких и увен живают заданное Fi02, они также имеют датчик с цифровым личению венозного шунтирования [Register S. D. et al., 1987, табло, показывающим эту величину. Если такая возможность Наиболее опасные последствия вентиляции сухим газом отсутствует и наркозный аппарат или респиратор снабжен рон таметром, дегидратация и повреждение функции реснитчатого эпителия в результате структурных изменений самих ворсинок и сгущен ния секрета. Это приводит к задержке секрета и образованию ателектазов (см. главу 26). Повреждение базальной мембраны и клеток эпителия вызывает также бронхиолярный коллапс, что сопровождается нарушением легочной механики и развин Наряду с обогащением вдыхаемой газовой смеси кислорон тием гипоксемии. ФОЕ и растяжимость легких снижаются.
дом в нее можно включать и другие газы, в первую очередь Ателектазирование в дальнейшем усиливается вследствие снин гелий, обладающий высокой текучестью. Использование ген жения активности сурфактанта. Сухой вдыхаемый газ у чувстн лий-кислородных смесей сопровождается повышением коэфн вительных людей действует как бронхоконстриктор.
фициента диффузии кислорода, уменьшением сопротивления Эти опасные изменения начинаются уже через 10 мин венн дыхательных путей [Долина О. А., 1981, и др.]. Обычно прин тиляции сухим газом и усиливаются по мере продолжения тан меняют 67 % гелия и 33 % кислорода, но при необходимости кой ИВЛ. Нормализация функции реснитчатого эпителия нан концентрацию кислорода повышают. Установлено, что введен чинается не раньше 2Ч3-х суток, но полностью заканчивается ние гелия во вдыхаемый газ целесообразно у больных со снин через 2Ч3 нед после восстановления влажности и нормальной женной проходимостью дыхательных путей;
кроме того, обн температуры вдыхаемой газовой смеси [Shelly M. Р., 1994].
легчается перевод больного с ИВЛ на самостоятельное дыхан С учетом того, что температура в трахее равна 32Ч34 С, ние [Костылев Е. Г., 1991].
температура выдыхаемого газа на 3Ч5 С ниже температуры В последние годы уделяется большое внимание включению тела, желательно согревать вдыхаемый газ до температуры 30Ч во вдыхаемую газовую смесь препаратов, активно влияющих 32 С и увлажнять его до относительной влажности 98Ч100 % на растяжимость легких и их кровообращение (оксид азота, (абсолютная влажность 27Ч33 мг/л) [Pelosi P. et al., 1994]. Нен простациклин, экзогенный сурфактант). Поскольку это прин которые авторы считают, что вдыхаемый газ должен иметь абн меняется в основном при тяжелых стадиях ОРДС, подробно солютную влажность, равную влажности выдыхаемого газа, и данный вопрос будет изложен в главе 28.
температуру не выше 32Ч34 С [Severgnini P. et al., 2003].
Наряду с включением во вдыхаемую смесь различных газов Все респираторы, предназначенные для длительной ИВЛ, широко практикуется использование в процессе ИВЛ и ВВЛ должны быть в обязательном порядке снабжены системой увн разнообразных аэрозолей лекарственных препаратов (бронхо лажнения и обогревания вдыхаемого воздуха. Имеется три тин литики, антисептики, муколитики и т. д.). С этой целью в лин па увлажнителей.
нию вдоха ряда современных респираторов встроен распылин 1. Увлажнители с холодной водой, в которых увлажнение тель, обеспечивающий подачу аэрозоля во время вдоха или в происходит за счет испарения с поверхности воды при комн течение всего дыхательного цикла.
натной температуре. При этом не достигается абсолютная Если обогащение вдыхаемой газовой смеси кислородом Ч влажность и температура снижается за счет процесса испарен задача простая, то гораздо сложнее обстоит дело с ее согреван ния. Имеется опасность микробного загрязнения.
нием и увлажнением. В нормальных условиях комнатный возн 2. Распылители, которые продуцируют аэрозоль из капелек дух имеет относительную влажность 40Ч50 % (7Ч9 мг воды воды. Эти системы способны увлажнить большой поток газа, на 1 л воздуха) и температуру ниже температуры тела. У взросн например, при ВЧ ИВЛ, но они обычно не согревают его. Не лых при вдохе воздух, достигающий карины трахеи, имеет согретый аэрозоль вызывает охлаждение слизистой оболочки температуру 37 С и влажность 100 % (44 мг/л). Выдыхаемый с конденсацией паров воды на ней в виде капель и также спон воздух более теплый и влажный, чем вдыхаемый (только 35 % собствует развитию ателектазов, поскольку активность сурн тепла и влаги остается в верхних дыхательных путях и носон фактанта снижается из-за его разведения избытком воды.
вых ходах при выдохе). Ежедневно организм теряет примерно 3. Увлажнители с горячей водой, в которых нагрев воды 250 мл воды, испаряющейся в основном со слизистой оболочки поддерживается автоматически так, чтобы температура воздун верхних дыхательных путей и носа, и 350 ккал тепла (7Ч8 % ха, поступающего в интубационную трубку, соответствовала основного обмена) [Pelosi P. et al., 1994]. При ИВЛ через инту заданной (реализована система обратной связи от датчика, усн бационную трубку или трахеостому потери тепла и воды резко тановленного непосредственно перед адаптером трубки). В нен возрастают (600 г воды и 400 ккал в сутки), причем вода испан которых увлажнителях имеется нагревательный элемент, прон ряется со слизистой оболочки трахеи и бронхов [Юревич В. М., пущенный через шланг вдоха, что уменьшает в нем конденса Гальперин Ю. Ш., 1968;
Milhaud A., 1962, и др.].
цию воды. Эти увлажнители получили в настоящее время ной недостаточности и состояния гемодинамики параметры наибольшее распространение. Однако и в них опасность микн струйной ВЧ ИВЛ могут широко варьировать. Так, у больных робного загрязнения весьма актуальна. Кроме того, не исклюн с ОДН центрального генеза (интоксикации, отравления, чен чена опасность термического поражения, если плохо работает репно-мозговая травма и т. п.) струйную ВЧ ИВЛ целесообн регулятор температуры и нет обратной связи.
разно проводить с частотой 100Ч120 в минуту при отношении Наряду с описанными увлажнителями существуют также вдох:выдох 1:2. Величину рабочего давления подбирают так, приспособления, называемые искусственным носом и предн чтобы самостоятельное дыхание прекратилось (если показана ставляющие собой тепло- и влагообменники. Их вводят в дын ИВЛ) или сохранялось (если показана ВВЛ). При подобных хательный контур как можно ближе к коннектору эндотрахен значениях частоты вентиляции и отношения вдох:выдох велин альной трубки или трахеостомической канюли. При выдохе чина ауто-ПДКВ обычно не превышает 6Ч7 см вод.ст.
специальная внутренняя поверхность "искусственного носа" У больных с повышенным внутричерепным давлением нен согревается за счет тепла выдыхаемого воздуха и на ней конн обходимо скорректировать параметры вентиляции таким обн денсируется вода, а при вдохе вдыхаемый газ возвращает тепн разом, чтобы исключить возможность дальнейшего увеличен ло и влагу в дыхательные пути. Есть два типа тепло- и влаго ния внутричерепной гипертензии или даже способствовать ее обменников. Первый Ч гигроскопические, сделанные из ман снижению путем уменьшения частоты вентиляции до 60Ч териала с низкой теплопроводностью, например из бумаги, в минуту и отношения вдох:выдох до 1:3. При подобных рен пропитанной гигроскопическим химическим веществом (хлон жимах ауто-ПДКВ не превышает 2Ч3 см вод.ст., среднее давн ридом лития или кальция). Из-за низкой теплопроводности в ление в дыхательных путях снижается.
этих устройствах уменьшаются потери тепла и они лучше сон В ситуациях, когда подвижность интактных легких резко гревают вдыхаемый воздух. Второй тип Ч гидрофобные на кен ограничена (парез кишечника, ожирение IIЧIII степени), для рамической или целлюлозной основе. Они снабжены элеменн увеличения ФОЕ и профилактики ателектазирования рекон том с большой поверхностью, покрытой водоотталкивающим мендуются частота порядка 150 в минуту и отношение материалом. Эти устройства являются также бактериальными вдох:выдох не более 1:2. При большей частоте возникают прон фильтрами с эффективностью 99,999 % [Pelosi P. et al., 1994], блемы с уменьшением дыхательного объема и снижением кон их значение в плане профилактики инфекции будет обсужн эффициента инжекции.
даться в главе 24.
У больных со множественным переломом ребер струйная Последнее обстоятельство имеет очень большое значение. ВЧ ИВЛ предназначена для устранения недостатков традицин Многие авторы указывают, что фильтрация вдыхаемого и вын онной ИВЛ, обусловленных применением большого VT: налин дыхаемого (!) газа Ч лучшая профилактика нозокомиальных чие болевого синдрома вследствие смещения ребер на высоте пневмоний. Фильтры рекомендуется помещать и в шланг вдон вдоха, связанную с этим моментом нарушенную адаптацию к ха (после влагосборника), и в шланг выдоха (между влаго- респиратору, возможность кровотечения при повреждении сборником и аппаратом), особенно если в респираторе увлажн легких отломками ребер. При струйной ВЧ ИВЛ с частотой нитель с обогревом. 150Ч180 циклов в минуту и отношением вдох:выдох 1:2 легкие М. P. Shelly (1994) считает, что, если у больного нет патон постоянно находятся в расправленном состоянии, амплитуда логических изменений дыхательных путей и он не нуждается их экскурсии невелика. Это предохраняет легкие от ателектан в минутной вентиляции больше 10 л/мин, можно использон зирования, способствует иммобилизации ребер и устранению вать только тепло- и влагообменник ("искусственный нос"). болевого фактора. С целью более эффективного дренирования Если у больного астма, вязкий секрет или высокие вентилян дыхательных путей рекомендуется периодическое проведение ционные потребности, необходим увлажнитель с обогреватен в течение короткого периода времени вентиляции с отношенин лем. Однако эта рекомендация может быть признана справедн ем вдох:выдох 1:1 [Зильбер А. П., Шурыгин И. А., 1993].
ливой только при наличии современных высококачественных Особая осторожность необходима при выборе рациональн тепло- и влагообменников.
ных параметров струйной ВЧ ИВЛ в условиях гиповолемии.
Струйная ВЧ ИВЛ позволяет избежать неблагоприятных эфн фектов ИВЛ за счет малого дыхательного объема и максин 23.4. Выбор параметров высокочастотной мального снижения внутригрудного давления, но здесь требун искусственной вентиляции легких ется предельная осторожность. Исследования, проведенные Рациональные параметры струйной ВЧ ИВЛ у больных с нами совместно с Ф. Ю. Мовсумовым (1987), показали, что непораженными легкими. В зависимости от генеза дыхатель- нежелательных гемодинамических эффектов удается избежать 302 неэффективными, хотя мы использовали достаточно мощный при проведении струйной ВЧ ИВЛ с частотой не более инжектор с внутренним диаметром канюли 1,1 мм. Поэтому циклов в минуту и отношением вдох:выдох 1:3 или даже 1:4.
мы с осторожностью относимся к рекомендациям отдельных Рациональные параметры струйной ВЧ ИВЛ у больных с авторов использовать в подобных ситуациях инверсированные паренхиматозной дыхательной недостаточностью. У больных отношения вдох:выдох (от 1:1 до 3:1) и полагаем, что этот вон с массивными двусторонними пневмониями струйную ВЧ прос нуждается в дополнительном изучении.
ИВЛ целесообразно проводить с постепенным увеличением частоты вентиляции до 180Ч220 цикла в минуту, иногда вын При кардиогенном отеке легких, не сопровождающемся ше, и отношением вдох:выдох до 1:1,5 или до 1:1. Из-за жестн кардиогенным шоком, возможно применение ВЧ ИВЛ с часн кости легких объем задержанного газа возрастает в гораздо тотой до 240Ч300 в минуту и отношением вдох:выдох до 1:1.
меньшей степени, чем при непораженных легких. Повышение При осложнении инфаркта миокарда кардиогенным шоком ауто-ПДКВ и среднего давления также не представляет больн увеличивать частоту вентиляции и отношение вдох:выдох слен шой опасности до тех пор, пока не произойдет полного расн дует с особой осторожностью, чтобы избежать неблагоприятн крытия и перерастяжения альвеол. Если внутрилегочное давн ного воздействия на гемодинамику. Опыт применения струйн ление адекватно, улучшается артериальная оксигенация при ной ВЧ ИВЛ в подобных ситуациях невелик, и неожиданным стабильном или, чаще, увеличенном сердечном выбросе. В отн оказалось успешное использование метода с частотой 100Ч личие от традиционной ИВЛ с ПДКВ при струйной ВЧ ИВЛ 120 в минуту и отношением вдох:выдох 1:3 [Гологорский В. А.
колебания внутрилегочного объема относительно невелики, а и др., 1993], т. е. с параметрами, на первый взгляд, неадекватн величина Рпик гораздо ниже, что снижает опасность развития ными для отека легких. Это лишний раз свидетельствует, что баротравмы легких. нельзя стереотипно подходить к такому важному вопросу, как выбор рациональных параметров вентиляции, и что ВЧ ИВЛ Сложнее подобрать параметры ВЧ ИВЛ у больных с очагон таит в себе еще много неожиданностей.
выми пневмониями. Формирующееся внутрилегочное давлен ние может оказаться адекватным для пораженных участков, Следует напомнить, что выраженные обструктивные нарун способствуя включению их в вентиляцию, и чрезмерным для шения (например, астматический статус) являются противон интактных участков легких, вызывая опасность развития ген показанием к применению струйной ВЧ ИВЛ. У больных с модинамических нарушений и снижения сердечного выброса. умеренно выраженными обструктивными нарушениями исн Итогом может явиться снижение транспорта 02 на фоне удовн пользование ВЧ ИВЛ возможно, при этом частота вентиляции летворительной артериальной оксигенации. Мы обычно прон не должна превышать 100 циклов в минуту, а отношение водим струйную ВЧ ИВЛ у данной категории больных с часн вдох:выдох следует уменьшить до 1:3. Считаем необходимым тотой 120Ч150 циклов в минуту при отношении вдох:выдох подчеркнуть, что при нарастании признаков гиповентиляцци у 1:2 или 1:1,5. При попытках увеличить частоту до 220Ч240 больных с обструктивными нарушениями (беспокойство больн циклов в минуту наблюдалась тенденция к снижению минутн ных, появление и учащение самостоятельного дыхания) ни в ного объема сердца. коем случае не следует увеличивать рабочее давление. Значин тельное увеличение дыхательного объема может осложниться Вопрос об эффективности струйной ВЧ ИВЛ при ОРДС резкой депрессией центральной гемодинамики и баротравмой является дискуссионным. Наш опыт свидетельствует, что при легких. У этой категории больных целесообразнее использован данной патологии возможность улучшения артериальной окн ние струйной ВЧ ВВЛ через маску или мундштук.
сигенации зависит как от стадии ОРДС, так и от выбранных параметров вентиляции. Так, у больных с этим синдромом, выраженной артериальной гипоксемией и наличием характерн ной рентгенологической картины в легких применение "станн Глава дартного" режима (частота вентиляции 120 циклов в минуту, отношение вдох:выдох 1:2) нередко сопровождалось сниженин Уход за больным в процессе искусственной ем Ра02. В то же время с увеличением частоты вентиляции до и вспомогательной вентиляции легких 240Ч300 циклов в минуту и отношения вдох:выдох до 1:1,5 и 1:1 наблюдалась тенденция к повышению Ра02.
За больным, которому осуществляют респираторную подн При этом, однако, наблюдались затруднения в обеспечен держку, независимо от того, длительная это или относительно нии эффективной элиминации углекислоты в связи со снижен кратковременная ИВЛ, методы ли это ВВЛ, должно быть усн нием МОД. Попытки компенсировать нарастающую гипер тановлено самое строгое наблюдение, и он нуждается в самом капнию увеличением рабочего давления обычно оказывались Исключительно информативным методом является компьн тщательном уходе. Во-первых, у этого больного или острая ютерная томография легких. К сожалению, для его выполнен дыхательная недостаточность с выраженными нарушениями ния больного необходимо транспортировать в соответствуюн дыхания, т. е. тяжелое состояние, или самостоятельное дыхан щий кабинет. Однако в хорошо организованных клиниках это ние медикаментозно подавлено (общая анестезия). Множестн удается сделать при наличии транспортировочного респиратон во факторов (патологический процесс, операционная травма и ра и наличия аппарата ИВЛ в самом кабинете компьютерной т. д.) угрожает его здоровью и жизни, требует своевременного томографии.
распознавания и коррекции. Во-вторых, жизнь пациента полн Именно этот метод позволяет установить объем, локализан ностью зависит от безукоризненной работы медицинского цию и характер поражения легких различной этиологии, а персонала и сложной аппаратуры. Малейшая случайность или также объем и локализацию выпота в плевральных полостях небрежность могут вызвать непоправимые последствия. Больн (и уточнить его характер Ч кровь, экссудат, гной), выявить шое значение имеет мониторное наблюдение, но за монитон локализацию зон интерстициального отека и очаговых уплотн рингом всегда стоит человек, способный правильно оценить нений в паренхиме легких. Значительный интерес представлян получаемые данные и принять правильное решение.
ет возможность количественного анализа компьютерной тон мограммы, проводимого в системе on-line, основанного на 24.1. Наблюдение за больным в процессе вычислении процента радиации, поглощенной определенным респираторной поддержки объемом легочной ткани, и выраженного в единицах Houns field (HU). Шкала простирается от +1000 (полное поглощен Даже при значительном улучшении состояния больного ние Ч костная ткань) до Ч1000 (нет поглощения Ч газ). Вода необходимо не реже одного раза в час контролировать и фикн имеет плотность 0 HU, ткани и кровь 20Ч40 HU. Применяя сировать в карте наблюдения или истории болезни уровень соответствующие формулы, можно вычислить для любой обн сознания, цвет и влажность кожных покровов, артериальное и ласти легкого, объем которого известен, объем газа, объем и центральное венозное давление, частоту пульса, аускультатив массу ткани и отношение газ/ткань [Gattinoni L. et al., 2001].
ную картину в легких, МОД на выдохе и его соответствие с Такой анализ позволяет разделить легкие на зоны или участки установленными на респираторе величинами, давление в конн четырех видов: перераздутые или гипервентилируемые (от туре (!) в конце вдоха и выдоха. При проведении ВЧ ИВЛ нен Ч 1000 до Ч900 HU), нормально вентилируемые (от Ч900 до обходимо систематически контролировать положение инжекн Ч500 HU), плохо вентилируемые (от Ч500 до Ч100 HU) и не тора или катетера, а также давление кислорода, поступающего вентилируемые (от Ч100 до +100 HU).
в аппарат.
Компьютерная томография позволила выявить появление Любое нарушение параметров вентиляции требует немедн при ОРДС воздушных кист в легких, которые считаются спен ленного выяснения его причин. Уменьшение МОД и снижен цифическим осложнением длительной ИВЛ и, по данным ние Р пик чаще всего являются следствием нарушения герме J. J. Roubi (1992), обнаруживаются примерно у 50 % больных тизма дыхательного контура. Нарастающее Рпик свидетельствун в поздних стадиях ОРДС.
ет о возросшем сопротивлении дыханию, вызванном скоплен Чрезвычайно важным показателем состояния легких являн нием секрета в дыхательных путях, либо о снижении растяжин ется их растяжимость, о чем неоднократно упоминалось вын мости легких (пневмоторакс, ателектаз, начинающийся отек ше. Многие современные респираторы снабжены монитором легких и др.).
для постоянного контроля за растяжимостью легких (С) и сон При осмотре больного важно не только провести аускуль противлением дыхательных путей (R). Если такого монитора тацию легких, но и пальпацию грудной клетки, обращая осон нет, можно ориентироваться на так называемую эффективную бое внимание на равномерность, симметричность и характер растяжимость дыхательной системы Ч Сeff [Benito S. et al., дыхательных шумов, а также на симметричность движений 1985]:
грудной стенки. При скоплении секрета в бронхах наряду с появлением влажных и сухих хрипов и зон ослабленного дын хания при пальпации зачастую удается выявить характерное В норме Сeff для мужчин составляет 40Ч45 мл/см вод.ст, и дрожание грудной стенки. Полезно также время от времени для женщин 35Ч40 мл/см вод.ст. По нашим данным, падение выслушивать дыхательные шумы в шлангах респиратора.
Сeff до 20 мл/см вод.ст, и более низкого уровня является трен В течение первых 4Ч5 сут проведения ИВЛ, а также при вожным симптомом. Л. М. Попова (1983) указывает, что медн подозрении на какой-либо патологический процесс в легких ленное снижение Сeff происходит при развитии патологиче показан ежедневный рентгенологический контроль.
ских процессов в легких (пневмония, ателектазы и др.). Бын в малом круге кровообращения, углублению вентиляционно строе снижение Сeff чаще всего свидетельствует о нарушении перфузионных нарушений в легких. Всегда предпочтительнее проходимости дыхательных путей, отеке легких, пневмоторакн режим ИВЛ с инспираторной паузой и периодическим раздун се [Кассиль В. Л., 1987]. В отсутствие осложнений и при улучн ванием легких (CMV + Sigh), если к ним нет каких-либо спен шении состояния больного Сeff, как правило, повышается. Нен циальных противопоказаний (см. главу 6). Больной, которому уклонное снижение Сeff- является признаком ухудшения сон проводят ИВЛ, не должен лежать на спине, за исключением стояния бронхолегочного аппарата. времени, когда проводят специальные исследования, или если При переходе от ИВЛ к ВВЛ растяжимость легких сущестн такое положение не диктуется какими-либо основательными венно увеличивается. Этому способствуют включение в работу причинами (скелетное вытяжение, переломы позвоночника дыхательных мышц и создание отрицательного давления в или костей таза и др.). Повороты больного в койке следует плевральных полостях во время самостоятельного вдоха или производить в дневное время строго через 1 ч, а в ночное Ч хотя бы инспираторных попыток. через 3 ч.
При контроле за состоянием гемодинамики большое знан М. Г. Чеченин (1998) предлагает две схемы кинетической чение имеет систематическое измерение ЦВД. В условиях терапии для больных с паренхиматозной дыхательной недосн ИВЛ оно выше, чем при спонтанном дыхании и ВВЛ. Эта таточностью, которым проводят ИВЛ. Схема 1 включает пон разница сама по себе высокоинформативна: у больных с вын следовательное чередование следующих позиций: на спине Ч раженной гиповолемией она составляет 40Ч50 мм вод.ст., тон на боку Ч на животе Ч на другом боку, Схема 2: на спине Ч гда как при нормальном объеме циркулирующей крови обычн на животе Ч на боку Ч на другом боку. Длительность одного но колеблется в пределах от 20 до 30 мм вод.ст. При измерен цикла вариирует от 3 до 10 ч. При регрессе симптомов дыхан нии ЦВД целесообразно (если это возможно) на 2Ч3 мин отн тельной недостаточности длительность цикла увеличивается ключить респиратор и определить эту разницу. У больных с до 7Ч14 ч. Автор считает, что схема 2 эффективнее, чем схема ОДН прогрессирующее повышение ЦВД чаще всего свиден 1, но она чаще сопровождается постуральными реакциями, и тельствует о нарастающем патологическом процессе в легких рекомендует начинать со схемы 1, а при хорошей ее перенон (отек легких, ОРДС) и правожелудочковой недостаточности. симости переходить к схеме 2.
При проведении длительной ИВЛ необходимо контролирон В настоящее время некоторые зарубежные фирмы выпусн вать газы и КОС крови. При постоянном мониторинге за кают койки, которые через заданные промежутки времени авн Sp02 по пульсоксиметру и за FetC02 (Р С02) и отсутствии кан томатически поворачивают больного, закрепленного специн еt ких-либо тревожных симптомов анализ можно производить альными ремнями, на 45Ч50 в ту и другую сторону и выполн 1 раз в сутки. В остром периоде рекомендуется исследовать няют функцию перкуссионного массажа. Два-три раза в сутки артериальную и смешанную венозную кровь не менее 2Ч3 раз целесообразно придавать больному положение постурального в сутки. Следует напомнить, что разница между РаС02 и дренажа, поднимая ножной конец кровати на 30 (если нет РetС02 более 15 мм рт.ст, свидетельствует о выраженных нарун противопоказаний') на 30Ч40 мин. Это способствует стека шениях распределения воздуха в легких и значительном увен нию мокроты из мелких бронхов в крупные, откуда она может личении отношения VD/VT [Fletcher R., 1990;
Ip-Yam P. С. et быть аспирирована.
al., 1994]. При изменении параметров и режимов ИВЛ кровь Многие авторы рекомендуют на несколько часов задержин для анализа можно брать не раньше чем через 20Ч25 мин.
вать больных в положении на животе, что способствует улучн шению оксигенации артериальной крови [Еременко А. А.
и др., 1996;
Brussel Т. et al., 1993;
Marini J. J., Wheeler A. P., 24.2. Уход за больным в процессе респираторной 1997, и др.] (подробнее об этом говорится в главе 28).
поддержки Отметим здесь же, что большую роль в восстановлении Уход за больным в процессе ИВЛ в первую очередь вклюн полноценной функции дыхания играет состояние мышц, не чает систематическое изменение положения тела (кинетотера- относящихся к дыхательным [Martin U. J., 2003]. Мы рекон пия), приемы обеспечения проходимости дыхательных путей мендуем как можно раньше начинать массаж и занятия лечебн и профилактики ателектазов легких, борьбу с инфекцией, пин ной физкультурой, особенно для разработки подвижности тание больного.
Позиционная терапия. Важнейшей задачей является борьба Постуральный дренаж противопоказан при травме черепа и пон с неподвижностью больного и монотонным дыхательным обън звоночника, нарушениях мозгового кровообращения, отеке легких, емом. И то, и другое способствует нарушению гемодинамики выраженном парезе желудка, частых рвотах.
308 суставов конечностей. Существующие противопоказания к перкуссию всей доступной в данный момент поверхности этим мероприятиям в связи с их возможной опасностью, на грудной клетки, минуя область сердца. Во время аспирации наш взгляд, сильно преувеличены. секрета помощник толчкообразными движениями сжимает Уход за дыхательными путями и обеспечение их проходимон грудную клетку ("вспомогательный кашель").
сти. Перед аспирацией секрета из дыхательных путей больнон Если у больного мокрота стала густой и вязкой, целесообн му рекомендуется в течение 2Ч3 мин проводить ИВЛ с увелин разно перед санацией дыхательных путей введение в них по ченными на 15Ч20 % дыхательным объемом и Fi02. После 5Ч10 мл какого-либо раствора, разжижающего секрет. Изн окончания санации дыхательных путей уменьшать дыхательн вестное распространение получил следующий раствор:
ный объем и Fi02 следует постепенно, в течение 5Ч6 мин.
изотопический раствор хлорида натрия 70 мл;
Для санации следует применять специальные пластиковые антибиотик, подобранный в зависимости катетеры с изгибом на конце. Ни в коем случае нельзя исн от чувствительности бактериальной флоры, или диоксидин 10 мл;
пользовать жесткие зонды, например кусок инфузионной сисн гидрокортизон 50 мг;
темы. В крайнем случае можно проводить аспирацию секрета витамин В, 1 мл;
тонким резиновым катетером типа Тимана (№ 12Ч14). Исн димeксид 10 мл;
ключительно большое значение имеет полное соблюдение новокаин, 0,25% раствор 70 мл.
стерильности во время процедуры. В этом плане предпочтен ние следует отдать системе, в которой стерильный катетер зан Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхательн ключен в прозрачный чехол из тонкого пластика и постоянно ных путей целесообразно проводить до и сразу после поворота присоединен к адаптеру эндотрахеальной трубки через специн больного на противоположный бок (аспирация Ч поворот Ч альный клапан. При аспирации медсестра вводит катетер, не аспирация). Показаниями к внеочередной аспирации секрета прикасаясь к нему, через клапан в трубку и так же извлекает являются повышение давления в дыхательном контуре, нарун его. Всю систему обычно сменяют один раз в сутки. шение адаптации больного к респиратору, появление в легких зон ослабленного дыхания. Санацию должны осуществлять Катетер должен быть присоединен к шлангу аспиратора чен врач с помощью медицинской сестры или две опытные медсен рез тройник, свободное отверстие которого во время введения стры.
катетера в дыхательные пути оставляют открытым. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому Больным, которым проводят ИВЛ, особенно в остром пен главному бронху, в который должен быть введен катетер. Зан риоде, в плановом порядке показана фибробронхоскопия не тем, закрыв свободное отверстие тройника пальцем, катетер реже 1 раза в сутки. Если имеет место трахеобронхит, фибро медленно извлекают, поворачивая его вокруг оси из стороны бронхоскопию приходится выполнять до 2Ч3 раз в день. Во в сторону. При этом происходит аспирация секрета. Продолн время бронхоскопии показано проведение ВЧ ИВЛ.
жительность всей процедуры не должна превышать 15Ч20 с. Чрезмерно раздутая манжетка трахеостомической или ин Такое отсасывание следует повторить 3Ч4 раза, но не больше. тубационной трубки вызывает прекращение микроциркулян ции в слизистой оболочке трахеи и ее некроз. Давление в Если во время санации дыхательных путей у больного разн манжетке не должно быть выше 25 см вод.ст. Определения вивается резкий цианоз или он вообще не переносит даже давления, основанного на тактильных ощущениях или по досн кратковременного прекращения ИВЛ, необходимо во время тижении герметизма в системе больнойЧреспиратор недостан аспирации использовать струйную ВЧ ИВЛ, введя канюлю ВЧ точно Ч необходимо применение манометров. Противоише респиратора в эндотрахеальную трубку параллельно катетеру.
мические мероприятия включают в себя контроль давления в В некоторых клиниках вообще принято перед санацией дыхан манжетке, периодическое (каждые 1,5Ч2 ч) его снижение с тельных путей в течение 5Ч10 мин проводить пациенту ВЧ одновременным увеличением частоты и объема ИВЛ, перемен ИВЛ, что значительно облегчает отхождение густой и вязкой щение трубки по длине трахеи с чередованием уровней раздун мокроты (см. главу 10).
той манжетки, использование трубок и канюль с двумя манн Очень важным мероприятием, облегчающим восстановлен жетками и попеременное их раздувание. Если состояние больн ние проходимости дыхательных путей, является вибрационн ного позволяет, необходимо 5Ч6 раз в сутки полностью вын ный массаж грудной клетки. Его выполняют следующим обн пускать воздух из манжетки хотя бы на 15Ч20 мин. Применен разом: перед санацией дыхательных путей во время фазы вын ние трубок с манжетками низкого давления снижает риск доха производят легкое поколачивание кулаком правой руки ишемии слизистой, но полностью не может гарантировать от по своей левой кисти, положенной на грудную клетку больнон нее. Повреждение стенки трахеи происходит и при непра го. Перемещая левую ладонь, таким образом осуществляют 310 Таблица 24.1. Суточная потребность человека в основных ингредин Таблица 24.1. Суточная потребность человека в основных ингредин вильной фиксации интубационной или трахеостомической ентах ентах трубок. Их чрезмерная подвижность, как и жесткая фиксация в нефизиологическом положении, может вызвать локальное 40 мл/кг Вода давление на какую-нибудь одну стенку и привести к некрозу.
Для соединения трубки со шлангами аппарата ИВЛ необходин Аминокисн 1,3 г/кг мо использовать эластичные переходники, исключающие давн лоты ление на канюлю.
Белок Потребность рассчитывается по формуле:
х Необходимо тщательно следить за полостью рта, особенно [мочевина в суточной моче (г/сут) 0,466 + 2] х 6, при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежедневн или [мочевина в суточной моче (ммоль/сут) х 0,033 + 2] х но утром и вечером, а при необходимости и чаще рот больнон 6, го надо обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода или Жиры 1 Ч 1,5 г/кг (1 г жира = 9,3 ккал) борной кислоты. Можно также применять настойку календун Если по каким-либо причинам жиры исключены из лы (1 чайная ложка на стакан воды).
рациона, содержание углеводов необходимо увеличить Углеводы 2Ч3 г/кг (1 г углеводов = 4,1 ккал) 24.3. Нутритивная поддержка Натрий 50 мг/кг В послеоперационном периоде введение препаратов, Больной, которому проводят ИВЛ или ВВЛ, в течение нен содержащих натрий, следует ограничить скольких первых суток не может нормально питаться. Дело не Калий 40-50 мг/кг только в эндотрахеальной трубке, затрудняющей или исклюн В послеоперационном периоде, при гнойно-воспалительн чающей глотание;
при проведении неинвазивной ВВЛ все ных процессах, кишечных свищах, постоянном желун равно ситуация остается такой же. Каков бы ни был генез гин дочном зонде, сердечных и легочных осложнениях слен поксии, по поводу которой начата респираторная поддержка, дует увеличить введение калия под контролем за его сон она вызывает тяжелые изменения во всех органах и системах, держанием в плазме и суточной потерей с мочой. В 1 г в том числе нарушает функцию желудочно-кишечного тракта. хлорида калия (10 мл 10 % раствора) Ч 500 мг калия Чаще всего это выражается в парезе желудка и кишечника и Витамин С 3 г застойных явлениях в них, чему способствуют нарушения В послеоперационном периоде, при сердечных и лен гочных осложнениях, гнойно-воспалительных процесн электролитного баланса, в первую очередь гипокалиемия [Зо сах дозу витамина С рекомендуется увеличить до 6 г лотокрылина Е. С, 1987]. В то же время в результате предшен Витамин В, 30 мг ствующей или сохраняющейся гипоксии в организме нарастан Витамин В2 6 мг ет катаболизм, источником энергии становится утилизация Витамин В6 9 мг собственных тканевых структур (белков, жиров, углеводов).
Чем тяжелее исходное состояние больного, тем раньше развин Витамин В]2 35 мкг (250 мкг/нед) вается и тем больше выражен гиперметаболизм.
Витамин А 5700 ИЕ Напомним суточную потребность человека в некоторых осн Витамин Е 3 мг новных ингредиентах (табл. 24.1).
Известно, что минимальное суточное снабжение энергией, предотвращающее углубление катаболизма, не должно быть утилизации тканевых белков, углеводов и жиров, необходимо ниже 20 ккал/кг. При отсутствии полноценного питания пон раннее и усиленное снабжение организма не только кислорон требности увеличиваются до 30Ч35 ккал/кг [Лейдерман И. Н., дом, но и субстратами для получения энергии и пластическон Руднов В. А., 1998], при развитии гнойно-воспалительных го материала.
процессов Ч до 60 ккал/кг [Buchanau R., Levine N., 1983]. Пон Невозможность проведения питания нормальным путем вышение температуры тела на каждый градус выше 37 С увен настоятельно требует как можно более раннего осуществления личивает расход энергии на 13 %. Для устранения отрицательн парентерального питания. Необходимым условием его эффекн ного влияния гиперкатаболизма, и прежде всего повышенной тивности является устранение артериальной гипоксемии и нан рушений гемодинамики. У пациентов, перенесших тяжелую гиповолемию и нарушения гемодинамики, уже через 10Ч12 ч ' Этот раздел написан с участием канд. мед. наук Е. С. Золотокры лечения, если удается устранить опасную для жизни гипотен линой и заслуженного врача РФ А. Б. Канючевского.
зию и гипоксемию, имеются основания для начала полного Вамин, левамин Ч 500 мл = 175 ккал (в 500 мл содержится парентерального питания.
около 40 г аминокислот) Полное парентеральное питание при острой дыхательной Альбумин, плазма и другие белковые препараты = 0 ккал недостаточности в условиях респираторной поддержки, спон собствующей элиминации двуокиси углерода, целесообразнее всего обеспечивать за счет гипертонических растворов глюкон Энергетическую потребность (ЭП) организма наиболее зы в объеме 1500Ч2500 мл в зависимости от концентрации точно можно определить по количеству потребленного кислон раствора;
1500 мл 40 % раствора дают около 1100 ккал, рода, что позволяют сделать прилагаемые к некоторым соврен мл 20 % раствора Ч около 2000 ккал. Глюкозу следует вводить менным респираторам метаболографы. При их отсутствии пон с добавлением фракционных подкожных инъекций инсулина требление кислорода можно рассчитать, зная сердечный вын из расчета 1 ЕД на 2 г сухого вещества под контролем за конн брос и артериовенозную разницу содержания кислорода:
центрацией глюкозы в крови. Если нет выраженной гиперглин кемии (выше 8 г/л), инсулин можно не вводить. Мы неоднон кратно наблюдали больных, у которых, несмотря на непрен где СО Ч сердечный выброс;
(Са02 Ч Cv02) Ч артериовеноз рывную многосуточную инфузию концентрированных раствон ная разница содержания кислорода.
ров глюкозы, показаний к применению инсулина не вознин Тогда кало.
Параллельно с круглосуточной инфузией глюкозы (не бын стрее 0,9 г сухого вещества на 1 кг/ч) через вторую капельн или ницу вводят в качестве пластического материала 1000 мл кристаллических аминокислот, например вамина, дающих организму не только пластический материал, но и 650 ккал.
где Ч потребление кислорода;
Ч продукция углен Весьма перспективным представляется использование не кислого газа;
1440 Ч количество минут в сутках.
онутрина ("Инфузия", Чешская республика) с повышенной Наиболее реально определение энергетических затрат и нен концентрацией аминокислот (от 5 до 15 %), состав которых обходимого обеспечения энергией и пластическим материан близок к обычной пище. При этом неонутрин содержит в лом по выделению мочевины в моче за сутки [Глущенко достаточном количестве аргинин и аланин [Салтанов А. И., Э. В., 1974]. В норме за сутки выделяется от 10 до 20 г мочен 2003].
вины (в зависимости от характера питания). Расчет выделивн Соотношение между энергодающими субстратами и источн шегося за сутки общего азота с мочой производится по слен никами азота должно соответствовать алгоритму A. Seifert дующей формуле:
(1975): не менее 30 небелковых калорий на 1 г аминокислот.
В противном случае последние будут расходоваться для полун чения энергии, что крайне нерентабельно.
Для удобства расчета энергетического снабжения напомн где 0,466 Ч количество азота (г) в 1 г мочевины.
ним калорическую ценность некоторых широко используемых Как известно, 1 г общего азота образуется при утилизации инфузионных сред и препаратов для парентерального питан 6,25 г структурных белков. Следовательно, при выделении, ния.
например, 25 г общего азота за сутки утилизировано 25 г х 6,25 г = 156 г структурного белка.
Растворы глюкозы 5% Ч 1 л = 200 ккал 10 % - 1 л = 400 ккал Это количество белка надо восполнить.
20 % - 1 л = 800 ккал Кроме того, известно, что для утилизации 1 г азота, вводин 25 % - 1 л = 1000 ккал мого в организм с растворами незаменимых аминокислот для 30 % - 1 л = 1200 ккал использования их на пластические цели, необходимо однон 40 % - 1 л = 1600 ккал временно ввести примерно 180 небелковых килокалорий [Sei Липофундии 20 % Ч 500 мл = 1000 ккал fert W., 1975]. Следовательно, чем больше выделено общего 10 % - 500 мл = 500 ккал азота с мочой за сутки, тем больше выражен катаболизм и тем больше расход энергии. Поэтому по количеству выделенного 314 азота с мочой можно приблизительно рассчитать и расход кин козы с инсулином. В классическом варианте полное парентен локалорий за предыдущие сутки: ральное питание после устранения опасного для жизни уровн Общий азот мочи г/сут х 180 ккал = количеству килокалон ня гипоксемии должно содержать 50Ч60 % углеводов, 20Ч рий, израсходованных больным за предыдущие сутки, котон 30 % растворов незаменимых аминокислот, 20Ч30 % жировых рые надо возместить.
эмульсий с добавлением витаминов, микроэлементов, а также В нашем примере 25 г/сут общего азота мочи х 180 ккал = введением анаболических гормонов (по показаниям) [Aske 4500 ккал. nazi J., 1981].
Энергетическую потребность можно также приблизительно Жировые эмульсии рекомендуется вводить медленно, со подсчитать по формулам ГаррисаЧБенедикта для условий осн скоростью не более 2,4 г/кг/ч [Вретлинд А., Суджян А., 1990;
новного обмена Ч ЭП00:
Попова Т. Е. и др., 1996], для предупреждения их неблагоприн ятного воздействия на малый круг кровообращения (снижен для мужчин ЭП00 = 66,47 + (13,75 х масса в кг) + ния степени компенсаторной легочной гипоксической вазо + (5 x рост в см) - (6,76 х возраст);
констрикции). Наиболее показаны жировые эмульсии с расн для женщин ЭП00 = 655,1 + (9,56 х масса в кг) + щепленными молекулами триглицеридов Ч липофундин МЦТ/ЛЦТ [Костюченко А. А., Канючевский А. Б., 1998;
Лей + (4,85 х рост в см) - (4,68 х возраст).
дерман А. В., 1999].
Для условий покоя величина энергопотребности увеличин Для профилактики выраженной липемии и коррекции скон вается на 20Ч30 %, а при ожогах и сепсисе Ч более чем в рости инфузии можно использовать простой прием: периодин 2 раза.
чески прерывать на 10Ч15 мин введение эмульсии и центрин У больного, которому проводят респираторную поддержку фугировать взятую из вены кровь. Если плазма прозрачна, в связи с острой дыхательной недостаточностью, необходимо скорость инфузии можно не менять. Если прозрачность плазн также учитывать и состояние водно-электролитного обмена.
мы снижена, скорость инфузии следует уменьшить.
Ежедневно оценивая объем введенной и выведенной жидкон При отсутствии жировых эмульсий в качестве источника сти, следует помнить, что физиологические потребности орган энергии при парентеральном питании допустимо использон низма в воде зависят от величины основного обмена и составн вать растворы этилового спирта. Калорическая ценность ляют для взрослых 1 мл/ккал, или 30 мл/кг. При окислении спирта достаточно высока: 1 г при окислении дает 7,1 ккал.
1 г белков, углеводов и жиров образуется соответственно 0,41;
Оптимальная скорость его введения составляет 0,1 г/кг/ч.
0,60 и 1,07 мл воды. Таким образом, водный баланс организма Обычно применяют 36 раствор этилового спирта с 30 % расн не должен оцениваться упрощенно.
твором глюкозы в соотношении 1:1. Однако использовать его Внутривенные инфузии рекомендуется проводить через две можно только после устранения выраженной гипоксемии и капельницы. Первая (энергетическая линия) действует непрен декомпенсированного метаболического ацидоза. Поэтому в рывно круглосуточно. Через нее вводят жировые эмульсии и реанимационной практике следует с большой осторожностью углеводы. Вводить 40 % раствор глюкозы можно со скоростью относиться к применению этилового спирта в раннем периоде 83,3 мл/ч (за сутки при таком темпе переливают около лечения.
2000 мл). Тогда при массе тела 70 кг в организм будет постун Энтеральное питание. Следует как можно раньше, как пать 0,47 г/кг глюкозы в 1 ч, однако при массе тела 60 кг скон только позволит восстановление функции желудочно-кишечн рость введения раствора надо замедлить до 75 мл/ч (за сутки Ч ного тракта, переходить на смешанное питание: парентеральн 1800 мл). Задачу точного поддержания темпа инфузии решает ное сочетать с частичным или полным энтеральным питанин использование инфузаторов. В глюкозу следует добавить хлон ем. По данным А. Е. Шестопалова и соавт. (2003), нормализан рид калия, витамины.
ции функции желудочно-кишечного тракта способствует прин Вторую капельницу (инфузионная линия) включают по мен менение кишечного лаважа и энтеросорбции. Известно, что ре надобности. Через нее по показаниям вводят белки, кри раннее введение питательных смесей в желудок или тонкую сталлоидные и коллоидные плазмозаменители, препараты кишку через зонд значительно облегчает задачу поддержания реологического действия, антибиотики и др.
питательного статуса пациентов и предупреждает не только Состав инфузионных сред для проведения полного парентен гиперкатаболизм, но и развитие эрозивных гастритов и дуоден рального питания. Как уже отмечено выше, обеспечение сун нитов. Установлено, что раннее начало энтерального питания точной потребности в энергии не менее 20 ккал/кг уже с перн оказывает положительное влияние на иммунный статус [Ерен вых суток лечения можно осуществить за счет инфузии глю менко А. А. и др., 2003]. Показанием к началу смешанного В современной анестезиологии и интенсивной терапии исн стью 1,5 ккал/мл 63 г белка (казеинаты натрия и кальция), пользуют четыре основных направления защиты больного от 92 г жира (кукурузное масло) и 106 г углеводов (сахароза и инфекции:
гидролизованный кукурузный крахмал). Соотношение небелн ковых калорий и азота составляет 125:1, осмолярность Ч 490 мосм/л. "ПульмоТЭН" Ч полимерная смесь направленнон Ч строжайшее соблюдение асептики при обеспечении прон го действия, содержащая в 1 л раствора энергетической плотн ходимости дыхательных путей (см. раздел 24.2);
ностью 1 ккал/мл 43 г белка, 63 г жира и 65 г углеводов. Соотн Ч обеззараживание аппаратуры;
ношение небелковых калорий и азота Ч 121:1.
Ч применение одноразовых контуров;
6. В 90-е годы прошлого столетия разработаны специальн Ч применение одноразовых вирусо-бактериальных фильтн ные иммунологически ориентированные питательные смеси, ров.
оказывающие иммуномодулируюший эффект благодаря сон держанию таких микронутриентов, как аргинин, глутамин, нуклеотиды, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.
Обеззараживание (деконтаминация) Ч устранение загрязн Это "Impact" (Швейцария), "Immun-Aid" (США), "Nutrilan imн нения и уничтожение бактериальной обсемененности объекн mune", "Supportan" (Германия).
тов, Ч в которое входят очистка, дезинфекция и стерилизан В литературе нередко сообщается и о некоторых осложнен ция.
ниях энтерально-зондового искусственного питания при инн Механическая очистка аппаратов и промывание моющими тенсивной терапии. Их можно объединить в три группы [Pin средствами всех доступных элементов дыхательного контура gleton S., 1997]:
(резервуар и нагревательные элементы увлажнителя, шланги, Механические: введение зонда в трахею;
загрязнение и обн коннекторы, адаптеры и др.) Ч обязательное условие надежн струкция зонда;
аспирация, в том числе "микроаспирация" ности обеззараживания аппаратов. Очистка заключается в или "немая аспирация". полной разборке деталей дыхательного контура, предварин тельной промывке их с использованием моющих средств и зан Желудочно-кишечные: рвота, растяжение желудка, диарея.
мачивании в горячем растворе моющего средства, мойке детан Метаболические: гипергликемия, гипофосфатемия, гипер капния. лей в том же растворе, в котором они были замочены, тщан тельном прополаскивании вымытых деталей в проточной воде Однако при тщательном выполнении приведенных выше и промывании их дистиллированной водой, а затем высушин методических рекомендаций осложнений в большинстве слун вании.
чаев можно избежать.
Дезинфекция (уничтожение только вегетативных, неспоро Не следует забывать о систематическом опорожнении кин образующих форм бактерий) и стерилизация (уничтожение шечника. Даже если больной находится на полном парентен всех микроорганизмов, в том числе вегетативных форм бактен ральном питании, очищать кишечник необходимо не реже рий, спор, вирусов) могут быть осуществлены физическими чем через день.
или химическими методами.
К физическим методам стерилизации относят автоклавиро 24.4. Защита от инфекции и профилактика вание, сухожаровые способы, ионизирующее излучение, ультн перекрестной контаминации рафиолетовое облучение, ультразвуковые установки. Эти спон собы достаточно эффективны, но требуют громоздкого и дон Одна из задач, имеющих исключительно большое значен рогого оборудования, специального обслуживания, могут пон ние, Ч предупреждение инфицирования открытых дыхательн вреждать неметаллические части респираторов.
ных путей и легких больного, которому проводят респираторн Более распространены химические методы стерилизации и ную поддержку. Особенно сложна профилактика внутриболь дезинфекции, для которых применяют газообразные и жидкие ничной (нозокомиальной) инфекции, нередко сводящей на вещества. Используют окись этилена в смеси с бромидом мен нет многодневные усилия по спасению жизни пациента с дын тила, 3 % раствор формальдегида, 0,5 % раствор хлоргексиди хательной недостаточностью. Известно, что аппараты ИВЛ, в на, 6 % раствор перекиси водорода, 0,5 % раствор надуксус первую очередь увлажнители и присоединительные элементы ной кислоты, 70 этиловый и 50 изопропиловый спирты, расн нередко становятся источниками инфицирования, поэтому творы йода и соединения хлора (3 % раствор хлорамина), глу роль профилактических мероприятий в этом направлении не таральдегид, фенолы и их производные. Однако все они тре может быть переоценена.
320 буют длительной (от 2 до 12 ч) экспозиции и обладают токн микроорганизмы притягиваются к заряженному слою. Фильтн сичностью, особенно окись этилена, которая может абсорбин рационная площадь, от которой во многом зависит эффективн роваться рядом пластических материалов, а затем выделяться ность фильтрации, у электростатических фильтров обычно в просвет дыхательного контура и вызывать тяжелые поврежн колеблется от 4,3 до 38 см2. Кроме того, такие фильтры прон дения дыхательных путей. Формальдегид, соединения хлора, ницаемы для жидкости и слюны.
кроме того, окисляют металлические детали аппаратов, отрин Складчатые гидрофобные мембранные устройства изготовн цательно влияют на пластмассу и резину. Спороцидное дейстн лены из материала, который отталкивает жидкость и имеет вие перекиси водорода и спиртов сомнительное. Для уничтон маленький размер пор, предотвращая проникновение через жения вегетативных форм требуется экспозиция от 2 до 12 ч. них любых микроорганизмов и жидкости, что исключает пен Недостатками растворов йода и соединений хлора являются ренос с жидкостями вирусной инфекции от пациента, а также их раздражающее действие на ткани, повреждение резиновых инфицированного конденсата из шлангов от аппарата ИВЛ.
и металлических частей аппаратов [Бунятян А. А., 1977;
Юре- Наличие большого количества складок увеличивает фильтн вич В. М., 1998]. рующую поверхность до 241Ч708 см2 и уменьшает объем мертвого пространства.
Применение стерильных одноразовых систем, состоящих из пластиковых шлангов, переходников и масок, весьма эфн Керамический складчатый фильтр ВВ 22-15, отвечающий фективно. Однако они дороги и малодоступны широкому крун современным требованиям, выпускается фирмой "Pall" гу отечественных лечебных учреждений. Даже в ряде зарубежн (США). Его характеристики:
ных клиник развитых стран эти системы нередко подвергают Эффективность фильтрации > 99,999 % повторной стерилизации [Sutcliffe A. J., 1995], что не предун Размер пор < 1 микрон смотрено технологией и делает сомнительным целесообразн Сопротивление < 2 см вод. ст.
ность их использования. Кроме того, главный источник инн (при потоке 60 л/мин) Мертвое пространство < 63 мл фицирования Ч увлажнитель Ч остается несменяемым.
Длительность непрерывной работы Ч 48 ч Одной из основных наиболее надежных современных стран тегий по предупреждению инфицирования больных и контура Кроме того, фильтр ВВ 22-15 не содержит целлюлозы, что респираторов является использование фильтров с малыми пон препятствует накоплению в нем жидкости [Speight S. et al., рами [Kerridge R., 1994;
Friesen J., 1995, и др.]. При этом спон 1999]. Действуя про принципу "искусственного носа" как тепн собе риск проникновения инфекции как от пациента к дыхан ло- и влагообменник, он обеспечивает температуру и влажн тельной системе, так и от дыхательной системы к пациенту, а ность поступающего в дыхательные пути газа, сравнимые с также попадание в дыхательные пути вредных частиц, наприн нормальными условиями. Это позволяет в ряде случаев обойн мер масла, металлической пыли, латекса, может быть полнон тись без применения увлажнителя и обогревателя, встроеннон стью исключен [Wilkes J. H., 2002]. Важно, чтобы фильтр осун го в респиратор.
ществлял фильтрацию не только в потоке дыхательных газов, Наиболее надежную защиту больных (и персонала операн но и из жидкости (конденсата, крови и слизи) как источника ционных и отделений интенсивной терапии) от инфекции вирусов. Вирусы, переносимые с кровью, являются естественн обеспечивает применение четырех фильтров:
ным путем внутрибольничного распространения таких заболен ваний, как гепатит С, СПИД и др. [Kristensen M. S. et al., 1990]. Фильтры должны иметь низкое сопротивление и подн Ч в шланге вдоха, после влагосборника;
держивать оптимальный уровень тепла и влаги;
выполнять Ч после тройника, непосредственно перед эндотрахеальной эффективную фильтрацию в сухом воздушном потоке, обесн трубкой;
печивая задержку как бактерий, так и вирусов;
должны слун Ч в шланге выдоха, перед влагосборником;
жить барьером на пути контаминированной жидкости (облан Ч на патрубке, через который выдыхаемый газ покидает дать гидрофобными свойствами). Самые лучшие фильтры зан респиратор.
держивают 99,999 % микроорганизмов.
Существует два вида фильтров: электростатические с исн Значение полноценной фильтрации газовой смеси хорошо пользованием магнитного поля и складчатые гидрофобные иллюстрируют следующие данные: после длительных операн мембранные. В электростатических фильтрах используется ций (более 6 ч) у больных, которым проводили ИВЛ без гигроскопический материал, улучшающий задержку тепла и фильтров, послеоперационные осложнения возникали в влаги. В них создается мощный электростатический заряд и 322 24,8 - 51,4 % наблюдений;
при использовании гидрофильных некоторых клинических ситуациях совершенно необходимы.
фильтров Ч в 17,0 %;
при использовании гидрофобных складн В то же время в повседневной практике неинвазивные методы чатых фильтров осложнений не было [Бунятян А. А. и др.
исследования дают необходимый минимум информации для 2002].
принятия решений. Поскольку врач просто не в состоянии Профилактика инфицирования дыхательных путей вклюн воспринять одновременно все цифровые показатели, которые чает и регулярную (каждые 2 дня) смену трубки, через котон сообщает ему монитор (не более 7, по данным А. Н. Morris, рую проводится ИВЛ. Переинтубация, как и санация трахеоб 1994), необходимо ограничиться слежением за наиболее важн ронхиального дерева, должна производиться стерильными ман ными и информативными для каждой клинической ситуации териалами с соблюдением правил асептики.
показателями. Напомним, что все мониторные комплексы снабжены звуковыми и световыми сигналами, включающимин * * * ся при выходе того или иного параметра за заранее установн ленные пределы. Следовательно, необходимо установить эти Огромное количество медицинских и технических проблем пределы так, чтобы они соответствовали индивидуальной (жен ни в коей мере не должно заслонить от врача пациента как лательной) "норме" данного больного и аппарат не подавал личность. Больной, которому проводят ИВЛ, не может разгон ложных сигналов. Например, если у больного в течение мнон варивать, даже если у него сохранено сознание. Иногда он гих лет пульс был в пределах 50Ч55 в минуту, бессмысленно может выразить жалобы и просьбы знаками, реже способен устанавливать нижний предел по частоте сердечных сокращен написать несколько слов на бумаге. Больному, находящемуся ний на 60 в минуту.
в ясном сознании, можно дать несколько карточек с заранее четко написанным крупными буквами текстом, например:
25.1. Мониторинг безопасности "трудно дышать", "надо отсосать мокроту", "болит!", "хочу пить", "хочу мочиться" и т. д. При общении с больным, лин Существует определенный минимум мониторируемых пан шенным речи, испытывающим страх, многочисленные неприн раметров, которые абсолютно необходимо использовать при ятные ощущения и неудобства, весь персонал должен проявн респираторной поддержке, независимо от места ее проведен лять искреннее сочувствие его страданиям, большое терпение, ния Ч в операционной или палате реанимации. К этому мин исключительный такт и постоянное внимание.
нимуму относятся:
Ч мониторинг давления в системе больнойЧреспиратор;
Глава Ч пульсоксиметрия;
Ч мониторинг P C02;
et Мониторинг респираторной поддержки Ч артериальное давление (неинвазивное измерение);
Ч кривая ЭКГ.
При использовании современных методов респираторной поддержки требуется тщательный и постоянный контроль функции многих жизненно важных систем организма. Примен Минимальный комплекс мониторинга необходим для инн няя те или иные режимы ИВЛ или ВВЛ, врач должен знать не дивидуальной оптимизации вентиляционного режима, его дин только давление в дыхательных путях или минутный объем намического контроля и коррекции, а также для своевременн дыхания, но и состояние газообмена и механических свойств ного выявления ухудшения состояния больного и технических легких, функцию сердечно-сосудистой системы, метаболизма неисправностей аппаратуры.
и другие показатели, например темп выделения мочи и т. д.
Мониторинг давления в дыхательном контуре в первую В настоящее время многие респираторы снабжены комн очередь необходим для обнаружения случайного отсоединен плексом контрольных приборов, позволяющих оценивать ряд ния респиратора или нарушения герметичности системы. При параметров, имеющих клиническое значение. Кроме того, во этом давление в контуре падает. Повышение давления выше время операции и в процессе интенсивной терапии использун установленного предела свидетельствует о наступившем сон ют дополнительные мониторные блоки, дающие очень важн противлении вдоху (см. ниже). Кроме того, монитор давления ную информацию. Широко применяют как неинвазивные, первым реагирует на остановку аппарата ИВЛ в результате так и инвазивные методы мониторинга, причем последние в технической неисправности.
Пульсоксиметрия Ч важнейший показатель адекватности оксигенации артериальной крови, снижение Sp02 ниже устан новленного предела требует немедленного выяснения причин ны гипоксемии (прекращение поступления кислорода в ресн пиратор, внезапное нарушение функции сердца, отек легких, ателектаз, тромбоэмболия легочной артерии и т. д.) и принян тия соответствующих мер. Следует, однако, заметить, что при высоком содержании в крови метгемоглобина (MetHb) и кар боксигемоглобина (СОНb), определяемых при исследовании газов и КОС крови, показания пульсоксиметра будут сущестн венно завышены и доверять высоким значениям Sp02 не слен дует.
Рис. 25.1. Петли "объемЧдавление" при постоянной скорости потока Постоянно "бегущая" кривая ЭКГ немедленно покажет нан (а) и снижающейся скорости (б). Теоретические построения.
рушения ритма сердца. Даже по одному стандартному отведен нию ЭКГ можно заподозрить острое нарушение коронарного кровообращения.
О значении кривой капнограммы, в особенности величины PetC02, см. ниже.
25.2. Мониторинг вентиляционных параметров Начало гиперинфляции Вентиляционные параметры (МОД, дыхательный объем, частота вентиляции и т. д.) чаще всего представлены на цифн ровых индикаторах и дисплеях современных многофункцион нальных респираторов. При оценке таких параметров, как а МОД и дыхательный объем, следует прежде всего обращать Рис. 25.2. Петли "объемЧдавление" при снижении растяжимости внимание, насколько они отличаются от заданных величин, легких (а) и гиперинфляции легких (б).
установленных управляющими ручками или сенсорами. Разн Пунктирные линии Ч нормальное положение петли. Теоретические построен ница более 10 % свидетельствует либо о негерметичности дын ния.
хательного контура, либо о дополнительной работе, выполн няемой больным. Во время проведения ИВЛ мы рекомендуем в первую очередь контролировать именно МОД, а не дыхан тельный объем, который более лабилен. При всех режимах можно распознать негерметичность дыхательного контура, нан ВВЛ главным мониторируемым параметром является частота личие ауто-ПДКВ (см. главу 6).
самостоятельного дыхания, что неоднократно отмечалось выше. Существенную информацию можно получить по петлям "объемЧдавление" и "потокЧобъем". При ИВЛ с постоянным Важный параметр Ч отношение времени вдох : выдох. На инспираторным потоком петля "объемЧдавление" имеет вид, респираторах с устанавливаемым потоком он может произн как на рис. 25.1, а. Верхняя плоская часть петли свидетельстн вольно меняться в зависимости от состояния механических вует о наличии инспираторной паузы. При снижающемся пон свойств легких и в определенных условиях даже становиться токе по форме петли видно, что давление в начале вдоха нан инверсированным.
растает очень быстро, объем "не успевает" за ним (рис. 25.1, Очень важную информацию дают кривые давления и потон б). При снижении растяжимости легких и увеличении бронн ка в дыхательных путях [Rasanen J., 1994]. При ИВЛ они хиального сопротивления (в меньшей степени) происходит должны быть совершенно одинаковыми во всех дыхательных отклонение оси петли вправо, в конечной ее части прирост циклах. Изменение формы кривых свидетельствует о появлен давления сопровождается незначительным приростом объема нии у больного самостоятельного дыхания (окончание дейстн (рис. 25.2, а). При слишком большом дыхательном объеме вия миорелаксантов, нарушение адаптации к респиратору).
происходит гиперинфляция легких, на петле четко обозначан При ВВЛ кривая давления во время инспираторной попытки ется зона верхнего перегиба инспираторной кривой (рис. 25.2, не должна спускаться ниже нулевой линии. По кривой потока 326 Рис. 25.3. Петля "объемЧдавление" при Пожалуй, наибольшее значение имеет величина Рпик. Она триггерной ВВЛ. Теоретические пон свидетельствует о "жесткости" легких и сопротивлении дыхан строения.
тельных путей, безопасности выбранного режима ИВЛ и ВВЛ в отношении баротравмы легких, сигнализирует о случайной разгерметизации дыхательного контура. Внезапное повышен б). Во время вспомогательной триг- ние Рпик может свидетельствовать об окклюзии дыхательных герной вентиляции легких инспи- путей, перегибе эндотрахеальной трубки или образовании раторная кривая уходит влево от "грыжи" раздувной манжетки, остром бронхоспазме, пневмон оси ординат, что является признан тораксе. Кратковременное повышение Рпик вызывают кашле ком инспираторной попытки больн вые и рвотные движения.
ного (рис. 25.3). По величине этого Современные мониторы, как встроенные в респиратор, так смещения в сторону отрицательнон и являющиеся отдельным прибором, автоматически вычислян го давления можно судить о силе, развиваемой больным в нан ют и показывают графически или цифрами во время ИВЛ (но чале самостоятельного вдоха, и выполняемой им работе. Нен не при всех режимах ВВЛ!) такие важные показатели, как расн замкнутость петли "объемЧдавление" свидетельствует об утечн тяжимость системы легкие Ч грудная клетка и сопротивление ке воздуха, ее смещение вправо от средней линии Ч о налин дыхательных путей. На значении этих показателей мы неодн чии ПДКВ (рис. 25.4). Вызывать эти петли на экран монитора нократно останавливались выше. Здесь отметим, что весьма время от времени необходимо, но мы рекомендуем постоянно важную информацию дает величина отношения между статин иметь перед глазами на экране кривые давления и потока.
ческой растяжимостью системы легкиеЧгрудная клетка и дын хательным объемом (C/VT), которое прямо коррелирует с обън Кроме кривой, величины давления в дыхательных путях емом внутрилегочного шунта [Затевахина М. В., Цимбалов отражаются на цифровых индикаторах. Обычно визуализирун С. Г., 1996].
ются четыре величины: Рпик, давление в конце плато (Рплат), давление в конце выдоха и среднее давление дыхательного цикла. Все они имеют большое значение, но, если стабильн 25.3. Мониторинг газообмена ность работы респиратора не внушает сомнения, давление в конце выдоха можно проверять эпизодически, тем более что Современные стандарты мониторинга безопасности обязан оно хорошо видно на стрелочном манометре, обычно имеюн тельно включают в себя контроль за состоянием газов во вдын щемся на панели респиратора. Рплат важно для выбора паран хаемом и выдыхаемом воздухе, а также за насыщением крови метров при переходе от традиционной ИВЛ к ИВЛ с управн кислородом. Fi02, задаваемое респиратору врачом, контролин ляемым давлением или методам ВВЛ с поддержкой дыхания руется специальным датчиком оксиметра, включенным в кан давлением, двухфазной вентиляции легких. Среднее давление нал вдоха. Особое значение приобретает контроль Fi02 в прон дыхательного цикла имеет особое значение при проведении цессе анестезии с использованием закиси азота (см. главу 19).
ВЧ ИВЛ или ВЧ ВВЛ, так как отражает наличие и в опреден Кроме того, независимо от канала вдоха в канале выдоха имен ленной степени величину ауто-ПДКВ.
ется свой оксиметрический датчик. Информативным показан телем является разница между Fi02 и FE02, которая отражает потребление организмом кислорода.
Эффективность оксигенации определяется величиной Sa02, которая зависит как от вентиляции легких, так и от сон стояния гемодинамики. Этот важный параметр необходимо мониторировать постоянно с помощью пульсоксиметрическо го датчика (Sp02). Существуют два вида датчиков Ч для устан новки на палец и на мочку уха. Последний может быть также установлен на кончик языка или носа (например, у ожоговых больных или при недостаточном периферическом кровотоке).
Существенное значение в оценке динамики Sp02 имеет также форма пульсоксиметрической кривой. Снижение сатурации может быть не только следствием нарушений газообмена в Рис. 25.4. Петли объемЧдавление при ИВЛ без ПДКВ (а) и ИВЛ с ПДКВ (б). Запись на мониторе респиратора "Puritan-Bennett 7200". легких, но и результатом периферического сосудистого спазма 328 ИВЛ в интенсивной терапии, поскольку респираторную подн держку при ней осуществляют, особенно в остром периоде, в режиме гипервентиляции и об адекватности вентиляционных параметров судят не по нему, а по степени адаптации больнон го к респиратору. Однако важную информацию дает сопоставн ление Р С02 и РаС02. В норме разница между ними составлян et ет 5 мм рт.ст.;
повышение этой разницы говорит о возросшем отношении VD/VT.
Весьма информативна форма кривой капнограммы (рис. 25.5). Наличие на ней четко выраженного плато свиден тельствует об удовлетворительном распределении воздуха в легких. Чем хуже выражено плато, тем в большей степени нарушены вентиляционно-перфузионные отношения в легн ких.
Мониторинг газообмена проводят также по газам крови с использованием проточных (фиброоптическая оксиметрия) и транскутанных датчиков. Последний способ в настоящее врен мя несколько утратил свое значение в связи с внедрением мен тодов пульсоксиметрии и капнометрии выдыхаемого газа. Огн раниченное применение транскутанной газометрии связано с ее зависимостью от состояния периферического кожного крон Рис. 25.5. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях, вотока. Однако этот метод по-прежнему используют для капнограмма (FC02) при ИВЛ (а) и поддержке дыхания давлением оценки эффективности газообмена при ВЧ ИВЛ, при которой (б). Видны существенное улучшение формы кривой капнограммы и определение F C02 невозможно из-за большой частоты венн et повышение (нормализация) F C02 при переходе от ИВЛ к ВВЛ. Зан et тиляции.
пись на мониторе "AS-3" фирмы "Datex".
Исследование газов крови микрометодом Аструпа также имеет большое значение, особенно в интенсивной терапии.
Мониторинг дыхательных газов не заменяет определения ган различной этиологии. Такая ситуация отразится в виде снин зового состава артериальной и венозной крови, а дополняет жения амплитуды кривой и исчезновения на ней дикротиче его и дает возможность непрерывного оперативного контроля.
ской волны. Кстати, укажем, что первым действием врача при Следует иметь в виду, что Sa02, измеренное с помощью пуль снижении Sp02 должно быть перемещение датчика пульсок соксиметра, а особенно с использованием транскутанного симетра на другой палец или мочку уха, чтобы избежать нен датчика, как правило, ниже, чем в артериальной крови, а правильной оценки состояния больного.
РаС02 выше, чем Р С02. Оценка параметров газов крови прин Исключительно большое значение в оценке газообмена и et ведена в главе 1.
гомеостаза в целом принадлежит капнометрии, мониторируен мой в режиме on-line. При ИВЛ в процессе анестезии содерн 25.4. Мониторинг гемодинамики жание С0 в конце выдоха является, пожалуй, если не единстн венным, то главным показателем адекватности вентиляции Наибольшую информацию о состоянии кровообращения метаболическим потребностям организма. F C02 (или как в малом, так и в большом круге можно получить с помон et Р С02) Ч высокочувствительный параметр, реагирующий на щью инвазивных методов. Обычно используют введение катен et операционный пневмоторакс, сдавление или выключение из тера Сван-Ганца в легочную артерию, что позволяет опреден вентиляции легкого (повышается), нарушения гемодинамики лить сердечный выброс методом термодилюции, а также ка (снижается). F C02 также очень быстро и резко снижается дан нюлируют лучевую артерию. Прямое измерение давления в et же при частичной разгерметизации дыхательного контура. Усн камерах сердца, легочной артерии и давления заклинивания, тановлена высокая прямая корреляция между F C02 и сердечн которое приравнивается к давлению в левом предсердии, пон et ным выбросом [Флеров Е. В. и др., 1995].
зволяет получить многостороннее представление о центральн Меньшее значение имеет величина F C02 при проведении ной и легочной гемодинамике.
et относятся ударный объем сердца (УОС), в норме 60Ч90 мл;
Инвазивный мониторинг позволяет получить следующие сердечный индекс (СИ), в норме 2,5Ч4 л/мин х м2;
ударный важные данные:
индекс (УИ), в норме 35Ч45 мл/м2;
индексы ударной работы Ч сердечный выброс (методом термодилюции), в норме левого и правого желудочков (ИУРЛЖ и ИУРПЖ), в норме 5Ч7 л/мин;
снижение сердечного выброса может свиден 44Ч56 и 7Ч10 г х мл/м2 соответственно;
общепериферическое тельствовать о гиповолемии или о нарушении функции сосудистое сопротивление (ОПСС), в норме 900Ч сердца, резкое повышение сердечного выброса (до 10Ч дин х с х см-5;
легочное сосудистое сопротивление, в норме 12 л/мин и более) наблюдается при развитии сепсиса;
дин х с х см-5;
транспорт кислорода (Т02), в норме 950Ч Ч насыщение кислородом и напряжение кислорода в смен мл/мин или 520Ч720 мл/мин/м2;
потребление кислорода шанной венозной крови, в норме (V02), в норме 200Ч300 мл/мин или 115Ч165 мл/мин/м2;
кон 75 5 % и 35-42 мм рт.ст.;
эффициент утилизации кислорода (КУ02), в норме 22Ч32 %.
Ч центральное венозное давление (ЦВД), в норме 55Ч (Все нормальные значения даны по Б. Р. Гельфанду и др., мм вод.ст, или 4Ч8 мм рт.ст.;
среднее ЦВД фактически 1998, и Marino P. L., 1998.) близко к среднему давлению в правом предсердии, кон Комплексный мониторинг также дает возможность контрон торое отражает преднагрузку правого желудочка;
лировать метаболические функции легких путем исследования Ч давление в правом предсердии (Рпп), в норме 1 Ч 10 мм крови, притекающей к легким (катетер Сван-Ганца) и оттен рт.ст.;
кающей от них (лучевая артерия). Многофакторный монитон Ч давление в правом желудочке (Рпж), в норме 12Ч30 / ринг позволяет оценить состояние микроциркуляторного русн 0Ч8 мм рт.ст.;
ла легких, рассчитать капиллярное давление и сопротивление пре- и постальвеолярных сосудов. Большое значение имеет Ч давление в легочной артерии (Рла), в норме 12Ч30 / 6Ч систематическое определение объема внесосудистой жидкости 12 мм рт.ст.;
легких (в том числе ее интерстициальной и внутриклеточной Ч среднее давление в легочной артерии (Рла ср), в норме фракций) с использованием метода электроимпедансных инн 10Ч18 мм рт.ст.;
дикаторов. Метод позволяет также определять сердечный вын Ч давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) брос без катетеризации легочной артерии и в какой-то степен приравнивается к давлению в левом предсердии (Рлп), в ни больше соответствует требованиям интенсивной терапии, норме 5Ч12 мм рт.ст.;
повышенное ДЗЛК указывает, хотя его с успехом применяют и в интраоперационном пен что конечно-диастолическое давление в левом желудочн риоде.
ке увеличено из-за избытка жидкости или сердечной нен Примеры выбора и оценки различных режимов респиран достаточности.
торной поддержки с помощью комплексного мониторинга приведены в главе 20. Например, артериальная гипероксия Давление в легочных капиллярах (Рлк) не может быть равн при высоком Fi02, если к ней нет специальных показаний, на ным ДЗЛК (иначе легочный кровоток остановился бы) Ч оно первый взгляд, должна улучшать состояние больного (высокое всегда несколько выше. Это отношение отражается формулой:
Ра02 всегда расценивается как благо), но на самом деле вызын вает ряд тяжелых нарушений микроциркуляции и гидродинан Рлк = ДЗЛК + 0,4 х [Рла (среднее) - ДЗЛК].
мики в легких.
Трудно переоценить значение всех этих данных при выборе У здорового человека разница между Рлк и ДЗЛК равна рациональных методов и режимов респираторной поддержки примерно 3Ч5 мм рт.ст. При ОРДС эта разница значительно как 1в анестезиологии, так и особенно в интенсивной теран увеличивается и Рлк может быть в 2 раза выше, чем ДЗЛК пии.
[Marino P. L., 1998]. Весьма важно сопоставлять ДЗЛК с колн лоидно-осмотическим давлением плазмы (КОД). Считается, что если при артериальной гипоксемии ДЗЛК ниже КОД как минимум на 4 мм рт.ст., это характерно для ОРДС, а если ' Такой комплексный подход к моииторированию эффективности ДЗЛК равно КОД или выше него, наиболее вероятен гидрон респираторной поддержки стал возможен, в частности, благодаря статический (кардиогенный) отек легких [Weil M. H., Pfenн созданию программы "SC (Supcrcalc)", разработанной в лаборатории ning R. J., 1979].
компьютерного мониторинга Научного центра хирургии РАМН (зав. Ч Е. В. Флеров). Программа включает в себя 42 измеряемых и Кроме того, с помощью введения катетера Сван-Ганца 36 расчетных параметров.
можно получить ряд важных расчетных показателей. К ним Лечение. Придание больному полусидячего положения, Глава введение антигистаминных препаратов парентерально и в вин де ингаляций. В тяжелых случаях Ч повторная интубация тран Осложнения, возникающие в процессе хеи или даже трахеостомия.
искусственной вентиляции легких, Трахеобронхиты. В недавнем прошлом в процессе ИВЛ они их профилактика и лечение возникали у 35Ч40 % больных. Основные причины трахео бронхита Ч недостаточное кондиционирование вдыхаемой ган зовой смеси, а также инфицирование дыхательных путей.
В процессе ИВЛ, особенно длительной, может развиться Особую актуальность вопрос об адекватном увлажнении и ряд осложнений, затрудняющих лечение больного и иногда согревании вдыхаемого газа приобретает при струйной ВЧ представляющих прямую угрозу его жизни. Частота их, по ИВЛ. Недостаточное кондиционирование газовой смеси, пон данным разных авторов, колеблется от 21,3 до 100 % и во вышенное содержание кислорода (вплоть до 100 % при чре многом зависит от причины, вызвавшей дыхательную недосн скатетерной ВЧ ИВЛ) неизбежно приводят к нарушению секн таточность [Chatila W. M., Criner G. J., 2002]. Нередко вознин реции и эвакуации мокроты из дыхательных путей, способстн кает два или три вида осложнений, причем некоторые из них Ч вуют высыханию слизистой оболочки, образованию корок и как следствие предшествующих. Примерно у 20 % умерших пробок секрета. При длительной чрескатетерной ВЧ ИВЛ (бон различные осложнения являются непосредственной причиной лее 6 ч непрерывного применения) мы наблюдали существенн смерти [Саттаров С. С, 1978].
ные изменения слизистой оболочки трахеи: множественные По локализации и характеру осложнения можно разделить точечные кровоизлияния, появление участков некроза.
на 4 группы [Кассиль В. Л., 1987]:
В настоящее время в результате усовершенствования ресн пираторов (как для традиционной, так и для ВЧ ИВЛ), вклюн чения в их контур полноценных обогревателей и увлажнитен - осложнения со стороны дыхательных путей (трахеоброн лей тепло- и влагообменников, а также повышения квалифин хиты, пролежни стенки трахеи, трахеопищеводные свин кации персонала и улучшения ухода за больными частота этих щи, стенозы трахеи, синуситы);
осложнений значительно снизилась. Чаще всего трахеобронн Ч осложнения со стороны легких (пневмонии, острый ресн хиты возникают у больных, поступивших в коматозном сон пираторный дистресс-синдром, ателектазы, респирато стоянии (травма и заболевания головного мозга, интоксикан риндуцированные осложнения);
ции и др.), в результате аспирации желудочного содержимого Ч осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушения откашливания. В раннем послеоперационном (кровотечение из сосудов, внезапная остановка сердца, периоде при недостаточно тщательной стерилизации эндотран снижение артериального давления);
хеальных трубок и клинков ларингоскопов катаральный тра Ч осложнения, связанные с техническими погрешностями хеобронхит развивается почти у 30 % больных [Кац В. И.
при проведении ИВЛ и ВВЛ.
и др., 1986].
При проведении ВВЛ через маску даже в течение длительн ного времени воспалительных процессов в дыхательных пун 2 6. 1. Осложнения со стороны дыхательных путей тях, как правило, не возникает.
Отек гортани. Он может развиться после длительного нан Трахеобронхит чаще развивается на 2Ч3-й, реже на 3Ч6-е хождения эндотрахеальной трубки в дыхательных путях. Пон сутки и позже. Диагноз ставится на основании клинических сле экстубации проявляется затрудненным стридорозным дын признаков и данных бронхофиброскопии.
ханием с инспираторной одышкой, участием в дыхании вспон При легкой форме трахеобронхита появляются жалобы на могательных мышц. Предрасполагающими моментами являн ощущение инородного тела в трахее, чувство распирания, ются использование резиновых, а не термопластических трун иногда боли. Увеличивается количество мокроты. При бронн бок, неполноценная стерилизация трубок, недостаточно часн хофиброскопии выявляют гиперемию и отек слизистой обон тая их смена, травматичная интубация трахеи.
лочки трахеи и крупных бронхов, в некоторых ее участках Ч Профилактика. Щадящая техника интубации трахеи, точечные кровоизлияния.
отказ от использования нестерильных трубок, смазывание При трахеобронхите средней тяжести возникают боли в трубки антисептическими гормонсодержащими мазями, смена трахее, частые приступы мучительного кашля, нарушающие эндотрахеальной трубки не реже 1 раза в 3 дня.
адаптацию к ИВЛ. Мокрота вязкая, гнойная. При бронхофиб роскопии Ч резкий отек и гиперемия слизистой оболочки дын подтягивая или углубляя трубку на 1 Ч 1,5 см. При смене трун хательных путей, участки фибринозных наложений. Во время бок и канюль смазывать их мазью, содержащей кортизон или выдоха происходит пролабирование слизистой оболочки в преднизолон.
просвет трахеи.
Трахеопищеводный свищ. Как правило, возникает на фоне Тяжелой форме трахеобронхита свойственно ощущение нен тяжелой формы трахеобронхита и пролежня стенки трахеи, но хватки воздуха. Из трахеи аспирируется большое количество может развиться и в результате местного гнойного процесса в зловонной гнойной мокроты с комками и сгустками. При средостении (медиастинит, недостаточность швов анастомоза бронхофиброскопии обнаруживают обширные фибринозные после операции на пищеводе, опухоль пищевода). Проявляетн и гнойные наложения, гнойные пробки в сегментарных бронн ся кашлем во время глотания, наличием пищевых масс в дын хах, изъязвление слизистой оболочки дыхательных путей, обн хательных путях. Диагноз устанавливают по данным эндоскон нажение хрящей трахеи и бронхов. Больные переносят бронн пического и рентгенологического обследования.
хоскопию только в условиях струйной ИВЛ.
Лечение хирургическое.
При тяжелых формах трахеобронхита может развиться об Стеноз трахеи. Возникает в области стояния раздувной турация трахеи или крупного бронха сгустком мокроты. При манжетки или пролежня трахеи после длительной ИВЛ у 2Ч этом внезапно нарушается адаптация больного к респиратору, 2,5 % больных. Развивается на 10Ч15-е сутки, иногда через появляется цианоз, перестает проводиться дыхание в зоне пон несколько недель после экстубации;
как правило, у больных, ражения, значительно повышается Рпик, падает растяжимость перенесших трахеобронхит и пролежень трахеи. Проявляется легких и увеличивается сопротивление дыхательных путей.
инспираторной одышкой, в тяжелых случаях стридорозным Иногда это осложнение трудно отличить от пневмоторакса дыханием.
(см. ниже). Показана срочная фибробронхоскопия, обязательн Профилактика. Предотвращение развития пролежней но в условиях струйной ИВЛ.
стенки трахеи. После трахеостомии Ч поэтапная деканюля Профилактика. Строжайшее соблюдение асептики при ция.
всех манипуляциях, использование респираторов с полноценн Лечение хирургическое.
ным кондиционированием вдыхаемого газа, стерильных катен Синуситы. Нередко развиваются при длительной назотра теров, щадящей техники санации дыхательных путей. Примен хеальной интубации, особенно трубками большого диаметра.
нение воздушных фильтров, систематическая смена шлангов Частота синуситов заставила многие клиники вообще откан и присоединительных элементов.
заться от введения эндотрахеальной трубки через носовые хон Лечение. Введение антибиотиков с учетом чувствительн ды и вернуться к трахеостомии при необходимости длительн ности флоры парентерально и внутритрахеально. Включение в ной ИВЛ. Синуситы проявляются головной болью, преимун контур респиратора аэрозольных распылителей. При тяжелых щественно в области ба, гнойными выделениями из носовых формах капельное введение в трахею муколитических средств, ходов, повышением температуры, которая не соответствует диоксидина, облепихового масла. Бронхофиброскопия 1Ч2 изменениям в легких и которую нельзя объяснить другими раза в сутки с промыванием дыхательных путей раствором причинами. Диагноз ставится на основании рентгенографии фурагина, фурацилина или другого антисептика. или компьютерной томографии, можно использовать диафа Пролежни слизистой оболочки трахеи. При длительной носкопию.
ИВЛ у 12Ч13 % больных развиваются пролежни в месте прин Лечение. Антибиотики или противогрибковые препаран легания раздувной манжетки или конца трубки к стенке тран ты с учетом чувствительности флоры (бактериальной или хеи. Их обнаруживают во время бронхоскопии при смене трун грибковой), пункция, промывание и дренирование гнойных бок. В дальнейшем пролежень стенки трахеи может привести очагов.
к другим осложнениям (см. ниже), а также вызвать перфоран Нарушения акта глотания. Нередким осложнением, развин цию и разрыв трахеи [Smith В. A., Hopkinson R. В., 1984].
вающимся непосредственно после экстубации или деканюля Профилактика. Систематическая смена эндотрахеальн ции трахеи, является нарушение функции глотания, при этом ных трубок и трахеостомических канюль, использование трун часто возникает аспирация пищи в дыхательные пути. Точных бок с мягкими и широкими манжетками (манжетки низкого данных о частоте этого осложнения не имеется, но есть сведен давления), дозированное раздувание последних, чтобы давлен ния, что оно развивается не менее чем у 45 % больных после ние не превышало 25 см вод.ст. Необходимо следить, чтобы длительного проведения ИВЛ [Goldsmith Т., 2000]. Проявлян конец трубки или канюли не упирался в стенки или карину ется поперхиванием и кашлем при проглатывании жидкости трахеи, несколько раз в сутки менять положение манжетки, или пережеванной пищи. После удаления трахеостомической 336 канюли пищевые массы могут выделяться из незажившей ран легких важное значение имеет перекрестное инфицирование ны. Обычно нарушения глотания после длительной эндотран (нозокомиальная инфекция). Нозокомиальные пневмонии хеальной интубации разрешаются в течение нескольких дней, возникают примерно у 70 % больных, у которых используют после трахеостомии они могут сохраняться более длительное респираторную поддержку через эндотрахеальную трубку, нен время.
зависимо от этиологии дыхательной недостаточности [Борон Лечение. Временный отказ от кормления больного через вик А. А., Руднов В. А., 1996], но особенно часто при ОРДС.
рот. Тщательное очищение полости рта от содержимого, сисн Из дыхательных путей чаще всего высевают общую, стафин тематическая аспирация накапливающейся слюны. Поэтапная лококковую и гемолитическую флору, синегнойную палочку и деканюляция трахеи (см. главу 27) с введением фенестриро микробы кишечной группы в различных ассоциациях. При ванных канюль уменьшающегося диаметра с раздувными манн этом флора, как правило, одинаковая у всех больных в данн жетами и клапанами на наружном конце. При вдохе клапан ном отделении реанимации [Spencer R. С, 1994, и др.]. Нозон открывается и воздух направляется в легкие. При выдохе клан комиальные пневмонии часто вызываются микроорганизман пан закрывается и выдыхаемый воздух направляется через ми, входящими в состав собственной микрофлоры больного и "окно" в гортань, очищая ее от скопившегося содержимого.
не вызывающими заболевания у здорового человека (Pseu Кроме того, при такой канюле возможны фонация и эффекн domonas, Klebsiella и др.). Для этих бактерий характерно бын тивное откашливание.
строе развитие устойчивости к антибиотикам [Rouby J. J., 1992]. А. В. Боровик и В. А. Руднов (1996), М. Lander (1994) нашли, что основным возбудителем нозокомиальных пневмон 26.2. Осложнения со стороны легких ний является грамотрицательная флора желудочно-кишечного тракта данного пациента. Частота развития нозокомиальной Пневмонии. Развиваются в процессе ИВЛ у 36Ч70 % больн пневмонии зависит и от длительности проведения ИВЛ. По ных. Чаще всего они возникают у пациентов с изменениями данным Б. Р. Гельфанда и соавт. (2000), при проведении ИВЛ легочной ткани, имевшимися до ИВЛ (оперативное вмешан в течение 2 сут нозокомиальная пневмония возникает у 5 % тельство, ушибы легких, ОРДС и т. п.). Большое значение больных, при продолжительности ИВЛ 3 сут Ч у 20 % и при имеют и нарушения гемодинамики. У больных, перенесших продолжительности 4 сут Ч у 50 %.
перед началом или в первые часы ИВЛ снижение артериальн ного систолического давления ниже 70 мм рт.ст, в течение бон Использование бактериальных фильтров и одноразовых лее 30 мин, пневмонии развиваются в 4 раза чаще, чем у пан дыхательных контуров, а также тщательное соблюдение пран циентов со стабильной гемодинамикой [Кассиль В. Л., 1987].
вил ухода за больными позволяют значительно снизить частон Существенную роль играет и длительность ИВЛ: S. Ruiz-San ту нозокомиальных пневмоний [Hoyt J. W., 1989], и статистин tana и соавт. (1994) показали увеличение частоты пневмонии с ка современных хорошо оснащенных и организованных отден 8,5 % в первые 3 дня после интубации до 45,6 % после 14-го лений реанимации выглядит не столь устрашающе.
дня.
Как правило, вначале возникают мелкоочаговые бронхопн С. С. Саттаров (1978) установил, что частота возникновен невмонии по типу альвеолита [Пермяков Н. К., 1979]. При ния пневмонии в процессе ИВЛ зависит от длительности и дальнейшем развитии бронхопневмония приобретает сливной глубины гипоксемии до начала респираторной поддержки и характер с возможным абсцедированием.
от скорости ее устранения в первые сутки ИВЛ. Большое знан Клинические проявления пневмонии описаны во многих чение имеют также анемия и гиперкоагуляционный синдром.
руководствах и учебниках и вряд ли нуждаются в повторении.
Если в первые сутки проведения ИВЛ удается повысить Ра Большое значение имеет систематический рентгенологичен до 105 мм рт.ст, при отношении Pa02/Fi02 выше 300 мм рт.ст, ский контроль, хотя более информативна компьютерная тон и содержание гемоглобина более 135 г/л, то вероятность возн мография легких [Rouby J. J., 1992].
никновения пневмонии приближается к нулю. Если же не Отметим здесь, что развитие пневмонии увеличивает лен удается повысить Ра02 более чем до 90 мм рт.ст, при Ра02/ тальность больных, которым проводят ИВЛ, хотя в последние Fi02 ниже 200 мм рт. ст., гемоглобин сохраняется на уровне годы в связи с использованием современных респираторов и ниже 80 г/л и концентрация фибриногена превышает 500 мг/л, режимов респираторной поддержки, а также средств антибакн то вероятность развития пневмонии приближается к 100 %.
териальной и иммуномодулирующей терапии эта опасность Еще одна частая причина пневмонии Ч аспирация желун значительно уменьшилась. Но и в прошлые годы хорошая орн дочного содержимого [Inglis T. J. J., 1990]. ганизация отделения, высокая квалификация врачей и медсен В генезе воспалительных поражений дыхательных путей и стер и безукоризненный уход за больными позволяли избе обертывания грудной клетки. Можно применять магнитотера жать развития бронхолегочных осложнений даже при многон летней ИВЛ. Так, Л. М. Попова в 1982 г. описала 3 больных, пию [Можаев Г. А., Тихоновский И. Ю., 1992] и лазерную тен которым ИВЛ проводили непрерывно в течение 22, 14 и 7,5 рапию.
лет. Ни у одного из них пневмонии в течение этого времени Необходимо также помнить о возможности возникновения не возникли. В одном из наших наблюдений женщина 57 лет вирусной пневмонии и целенаправленно обследовать больн поступила с диагнозом: тромбоз левой среднемозговой артен ных.
рии, левостронняя нижнедолевая пневмония (аспирацион Респираториндуцированные повреждения легких (баротравн ная?), дыхательная недостаточность. Больной в течение 25 сут ма и волюмотравма). Считается, что при значительном повын проводили ИВЛ, вначале респиратором РО-5, затем "Eng шении внутрилегочного давления (выше 40Ч50 см вод.ст.) сун strom-150". В течение первых 16 сут больной каждый час в тен щественно возрастает риск баротравмы и развития морфолон чение 5 мин днем и ночью осуществляли ручную вентиляцию гических изменений в легких и дыхательных путях [Ashbaugh легких, прерывая монотонность ИВЛ. На этом фоне проводин D. G. et al., 1969;
Grammon R. В. et al., 1995, и др.]. Так назын ли антибактериальную терапию с учетом чувствительности ваемые респираториндуцированные, т. е. вызванные ИВЛ, пон флоры к антибиотикам. Прогрессирования пневмонии не отн вреждения легких возникают в результате использования вын мечено;
по клиническим и рентгенологическим данным, восн сокого Рпик, больших дыхательных объемов и Fi02 более 0,6.
палительный процесс в легких разрешился к 10-м суткам прон Эти повреждения могут проявиться в двух видах Ч "большой ведения ИВЛ и в дальнейшем не возобновлялся.
баротравмы" или в виде изменений паренхимы, схожих с Профилактика. В первую очередь недопущение длин ОРДС [Kacmarek R. М., 1996].
тельной гипоксемии, т. е. своевременное начало ИВЛ. Важн Длительная ИВЛ с созданием положительного давления в нейшую роль играют устранение нарушений метаболизма, дыхательных путях и смещением к периферии зоны диффузии особенно анемии и гиперкоагуляции, а также расстройств пен (см. главу 3) сопровождается изменениями легочной паренхин риферического кровообращения. Показаны обеспечить высон мы. Как уже неоднократно отмечалось, усиление неравномерн кокалорийное питание и предотвратить обезвоживание орган ности вентиляции и поступление воздуха в наиболее податлин низма. Показаны частая перемена положения тела больного и, вые участки легких и группы альвеол приводят к их перерасн конечно, предотвращение инфицирования дыхательных пун тяжению. В еще большей степени перерастягиваются бронн тей. хиолы и мелкие бронхи кондуктивной зоны, которые, по данн Учитывая высокую вероятность попадания в дыхательные ным N. В. Ackerman и соавт. (1984), обладают наибольшей пути содержимого желудка и роль этого фактора в развитии податливостью среди легочных структур. В результате вознин пневмонии при длительной респираторной поддержке, необн кают разрывы стенок бронхиол и альвеол, межальвеолярных ходимо с профилактической целью применять меры, направн перегородок. В некоторых случаях может развиться бронхолен ленные на нормализацию функций желудочно-кишечного гочная дисплазия, связанная с морфологическими изменениян тракта, в частности введение гастропротекторов (гастроципин, ми в слизистом и подслизистом слоях бронхов и бронхиол ранитидин, фосфалюгель и др.), деконтаминацию желудочно- [Пермяков Н. К., 1979, и др.].
кишечного тракта введением в желудок и орошением ротогн В связи с выходом воздуха в интерстиций легкого развиван лотки невсасывающимися антибактериальными и противон ется интерстициальная эмфизема, практически недиагности грибковыми препаратами (ванкомицин, полимиксин Е, тоб- руемая по клиническим и рентгенологическим данным. В легн рамицин, амфотерицин В). К сожалению, эти препараты слан ких возникают псевдокисты, иногда значительных размеров Ч бо действуют против часто встречающегося возбудителя Ч до 10Ч15 см в диаметре, которые удается обнаружить при Staphilococcus aureus [Ferrer M. et al., 1994]. компьютерной томографии [Gattinoni L. et al., 1988]. В ряде наблюдений, когда больные погибли после длительных сроков Лечение. При пневмонии показаны ИВЛ с инспиратор ИВЛ, на вскрытии их легкие напоминали губку [Roubi J. J., ной паузой, увеличением отношения Тi:ТЕ до 1:1, ПДКВ и 1995]. G. Nash и соавт. (1971) предложили называть своеобн обязательным периодическим раздуванием легких (см. главу 6).
разное поражение легочной паренхимы при ИВЛ "аппаратн Необходимо использовать, по показаниям, весь спектр антин ным легким" (respirator lung). У некоторых выживших больных бактериальной терапии (антибиотики с учетом чувствительнон в дальнейшем развиваются фиброзные процессы, необратин сти флоры, иммуномодуляторы). Целесообразно применение мый пневмосклероз, который можно обнаружить после прен гепарина по 20 000 ЕД в сутки и больше под контролем коагу кращения длительной ИВЛ.
лограммы, по показаниям Ч фибринолизин (20 000 ЕД в сун Необходимо, однако, отметить, что подобные отдаленные тки и более). Физиотерапия: банки, горчичники, тепловые Таблица 26.1. Поражения легких, вызванные ИВЛ [по Kacmarek последствия многосуточной респираторной поддержки были R. М., 1996] нами отмечены только у больных, которым ИВЛ проводили в связи с тяжелой бронхолегочной ОДН, поэтому нельзя исн Ателектазы Отслойка эндотелия ключить, что они были вызваны в большей мере основным Инфильтрация альвеол нейтро- Обнажение базальной мембраны заболеванием (тотальная пневмония, ОРДС, тяжелый астман филами тический криз), нежели ИВЛ. В то же время именно больным Снижение растяжимости легких Интерстициальный отек легких с паренхиматозной дыхательной недостаточностью приходин лось проводить ИВЛ с большими VT, что сопровождалось вын Кровоизлияния в альвеолы Гиалиновые мембраны соким Рпик. Анализ показывает, что повреждения легких, свян Альвеолярный отек Пневмония занные с ИВЛ, зависели не только от параметров и режима Инфильтрация интерстиция лим- Эмфизема легких работы респиратора, но и от состояния больного, прежде всен фоцитами го его легких. По нашим данным, из 721 больного, которому Накопление макрофагов в альве- Газовая эмболия сосудов легких проводили длительную традиционную ИВЛ, различные легочн олах ные осложнения развились у 356 (49,4 %), причем при паренн Разрывы альвеол, эмфизема средостения, пневмоторакс химатозной острой дыхательной недостаточности Ч у 55,6 %, а при вентиляционной острой дыхательной недостаточности Ч у 13,2 % [Кассиль В. Л., 1981].
Хотя при ВЧ ИВЛ Рпик значительно ниже, чем при традин У больных, которым ИВЛ проводили в течение нескольких ционных методах, в условиях выраженного стеноза гортани и недель и даже месяцев в связи с нервно-мышечной ОДН (нан верхнего отдела трахеи вполне реальна опасность баротравмы пример, восходящий полирадикулоневрит), таких последствий легких, когда струйную ВЧ ИВЛ проводят через катетер, ввен мы не видели. Однако Л. М. Попова и И. К. Есипова (1984) денный либо через суженную часть дыхательных путей, либо сообщают, что у умершего больного, которому в связи с бокон чрескожно, ниже уровня сужения. Значительное затруднение вым амиотрофическим склерозом ИВЛ проводили в течение выдоха (при беспрепятственном осуществлении вдоха!) может 14 лет, на вскрытии были обнаружены лимфостаз, склероз быстро привести к повышению внутрилегочного давления до стенок бронхов, неравномерная гипертрофия гладких мышц опасного уровня.
бронхиол и бронхов, мелкие ателектазы и участки эмфиземы, Возможность баротравмы возрастает и при проведении со что, несомненно, являлось последствием длительного воздейн четанной традиционной и струйной ВЧ ИВЛ, когда на фоне ствия ИВЛ на бронхолегочный аппарат.
увеличения рабочего давления ВЧ-респиратора не обеспечин Все же большинство исследователей связывают баротравму вают достаточного снижения дыхательного объема традиционн легких при ИВЛ с длительным использованием высокого Рпик ного респиратора. В связи с этим считаем целесообразным [Dreyfuss D. et al., 1988;
Parker J. С. et al., 1993;
Morris A. H., еще раз подчеркнуть недопустимость закрытия предохранин 1994, и др.]. Считают, что Р выше 40Ч50 см вод.ст, чревато пик тельного клапана традиционного (объемного) респиратора опасностью развития морфологических изменений в легких и при этом способе ИВЛ.
дыхательных путях [Ashbaugh D. G. et al., 1969;
Sykes M. К., Возможные изменения паренхимы легких в условиях ИВЛ 1991;
Kesecioglu J. et al., 1994;
Pinhu L. et al., 2003, и др.].
под воздействием трех приведенных выше факторов (высокон Правда, высказывается мнение, что причиной баротравмы явн го Рпик, больших дыхательных объемов и Fi02 более 0,6) предн ляется не столько величина Рпик, сколько те изменения легочн ставлены в табл. 26.1.
ной паренхимы, при которых создается высокое Pпик [Кассиль Ниже представлены предрасполагающие факторы, повын В. Л., Золотокрылина Е. С, 2003;
Cane R. D., Peruzzi W. Т., шающие риск повреждения легких при ИВЛ, по данным J. J.
1994], о чем уже упоминалось выше. Некоторые авторы осн Marini и А. Р. Wheeler (1997):
новное внимание уделяют амплитуде внутрилегочного давлен ния, а также давлению в конце инспираторной паузы, плато (Рплат). Так как последнее соответствует альвеолярному давлен Ч применение Fi02 > 0,6 в течение более 6Ч8 ч;
нию в статических условиях [Slutsky A. S., 1993]. Меньшее Ч систематическое повышение Р > 40 и Р > 35 см пик плат значение придают давлению в конце выдоха, так как было пон вод.ст.;
казано, что даже высокое ПДКВ не приводит к учащению бан Ч большая амплитуда колебания давления в дыхательных ротравмы [Кассиль В. Л. и др., 1982;
Kumar A. et al., 1973], с путях;
чем, однако, не согласны В. Cullen и J. Calena (1979).
тяжимость легких, падает Ра02, возрастает РаС02. На рентген нограмме Ч воздух в плевральной полости, коллабирование Ч задержка бронхиального секрета;
легкого, смещение средостения в здоровую сторону. Диффен Ч нарушения распределения воздуха в легких (ОРДС);
ренциальную диагностику следует проводить с обтурацией Ч потребность в большом минутном объеме дыхания;
крупного бронха или эндотрахеальной трубки.
Ч абсцедирующая пневмония;
В отдельных наблюдениях мы обнаруживали небольшое Ч молодой возраст.
количество воздуха в плевральной полости только при рентген нологическом исследовании и не видели никаких клиничен Больший риск развития ОРДС у лиц молодого возраста ских проявлений. Можно предполагать, что происходило опон связан, по-видимому, с более высокой растяжимостью грудн рожнение субплевральной кисты, не связанной с бронхом.
ной клетки у них. В результате увеличиваются экскурсия легн Чаще, чем пневмоторакс, при ИВЛ развивается эмфизема ких при каждом дыхательном цикле и амплитуда колебания средостения в результате прорыва воздуха под висцеральную альвеолярного давления.
плевру с дальнейшим распространением по перибронхиаль Считается, что основную роль в повреждении легких при ным пространствам в средостение. Диагноз обычно ставят ИВЛ играет изначальное нарушение равномерности поражен только по рентгенологическим данным. Однако в редких слун ния легких патологическим процессом, т. е. одновременное чаях воздух может проникнуть в подкожную жировую клетн существование участков легких со сниженной и нормальной чатку с развитием ее эмфиземы.
растяжимостью. R. M. Kacmarek и К. G. Hickling (1993) предн Повышенное внутрилегочное давление при ИВЛ может ложили термин "волюмотравма" легких, подчеркивая, что имен привести к активации медиаторов из поврежденной легочной ется локальное перерастяжение более податливых участков паренхимы, являющихся пусковым механизмом ОРДС [Gatti объемом, а не давлением, что и вызывает повреждение легких.
noni L. et al., 1986;
Lachmann В., 1992]. Другим фактором, Именно для профилактики респираториндуцированных способным провоцировать развитие ОРДС, считают длительн повреждений легких предложено проводить ИВЛ малыми дын ное использование Fi02 выше 0,6Ч0,7 [Glauser F. et al., 1988;
хательными объемами (6Ч7 мл/кг Ч см. главы 7 и 28). Однан Lamy M. et al., 1992;
Morris A. H., 1994, и др.]. Краткие сведен ко возможно, что такие VT оказываются неспособными подн ния о патогенезе ОРДС приведены в главе 1. Здесь отметим, держивать нестабильные альвеолы в раскрытом состоянии дан что данные о возможности возникновения ОРДС при ИВЛ, же при использовании ПДКВ. Тогда усиливается процесс обн которую начали проводить на фоне здоровых легких, получен разования в легких мелких необтурационных ателектазов;
ман ны в основном в эксперименте. Еще раз напомним, что в лые дыхательные объемы становятся таким же повреждающим клинической практике ИВЛ начинают, как правило, на фоне фактором, как и чрезмерно большие. M.R. Pinsky (2003) предн уже поврежденных в той или иной степени легких, поэтому ложил даже наряду с терминами "баротравма" и "волюмотравн невозможно исключить, что причиной ОРДС явились заболен ма" ввести понятие "ателектотравма". Действительно, показан вание или травма, приведшие к дыхательной недостаточности.
но, что снижение дыхательного объема с 10 до б мл/кг при Однако игнорировать приведенные выше факты также нельзя.
отсутствии ПДКВ приводит к "демобилизации" альвеол и снин Профилактика. Рекомендуется проводить ИВЛ с Р пик жению Sp02, однако этот эффект устраняется при создании не выше 40 см вод.ст, и, по возможности, с Fi02 не более 0,5, конечно-экспираторного давления выше 4 см вод. ст. [Richard использовать ИВЛ с ограничением давления (Pressure limited А. et al., 2001].
ventilation Ч PLV, см. главу 6) или ИВЛ с управляемым давлен Достаточно редким, но крайне опасным проявлением бан нием (Pressure controlled ventilation Ч PCV, см. главу 7) и отн ротравмы является пневмоторакс. Чаще он возникает на фоне ношением Тi:ТЕ больше 1:2. Целесообразны также как можно абсцедирующей пневмонии и прорыва одного из периферичен более раннее использование методов ВВЛ, при которых барон ских гнойников в плевральную полость. Однако пневмоторакс травма легких намного менее вероятна (см. главу 4), и энерн может наступить внезапно при видимом благополучии со стон гичная профилактика развития абсцедирующей пневмонии.
роны легких. В условиях ИВЛ пневмоторакс почти всегда Показаны мероприятия, направленные на коррекцию расн имеет характер напряженного и быстро нарастает. Для его стройств периферического кровообращения (в том числе ранн проявлений характерны внезапное нарушение адаптации нее применение антикоагулянтов) и нарушений метаболизма.
больного к респиратору, беспокойство, возникновение цианон Профилактикой разрыва легочной ткани при ВЧ ИВЛ явн за, асимметрия дыхательных движений грудной клетки, резкое ляются временное уменьшение отношения вдох:выдох до 1:3Ч ослабление или отсутствие дыхательных шумов на соответстн 1:4, переход на прерывистый режим ВЧ ИВЛ.
вующей стороне. Значительно возрастает Рпик, снижается рас ву 6). Частая смена положения больного в койке, перкуссионн Лечение. При малейшем подозрении на пневмоторакс ный массаж, тщательная санация дыхательных путей, как показана немедленная контрольная пункция соответствующей можно более ранний переход к методам ВВЛ.
плевральной полости во втором межреберье по срединноклю Лечение. Для устранения крупных ателектазов обычно чичной линии. Если состояние больного быстро ухудшается, применяют санационную фибробронхоскопию. Целесообразн мы не рекомендуем ждать рентгенологического подтвержден на периодическая ручная ИВЛ. Методы лечения мелких необ ния пневмоторакса. Правильно произведенная плевральная турационных ателектазов аналогичны методам их профилакн пункция тонкой иглой не повредит пациенту, а потеря времен ни может привести его к гибели. При наличии воздуха показан тики.
но дренирование плевральной полости в той же точке. В дальн нейшем целесообразен переход на ВЧ ИВЛ (см. главу 10).
26.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой Ателектазы легких. При длительной ИВЛ крупные ателекн системы тазы развиваются относительно редко, примерно у 4 % больн Снижение артериального давления. У отдельных больных, в ных. Чаще они возникают в процессе анестезии, причем не основном с неустраненной гиповолемией или предшествуюн обязательно при операциях на легких. Известны наблюдения, щей гиперкапнией, после начала ИВЛ или в ее процессе снин когда после длительного (3Ч4 ч) оперативного вмешательства жается артериальное давление. Это может также наступить на конечностях или органах брюшной полости при гладком при быстром повышении ПДКВ. Причинами могут быть бын течении анестезии развивался необтурационный ателектаз одн строе снижение РаС02 либо уменьшение венозного возврата ного или даже обоих легких со смертельным исходом. Патоген из-за высокого внутригрудного давления.
нез этих ателектазов неясен. Нельзя исключить, что их причин ной являлось какое-то нарушение легочного кровообращения, Профилактика. У больных указанных выше категорий прошедшее незамеченным. При длительной ИВЛ крупные ИВЛ следует начинать осторожно, в условиях тщательного ателектазы сегмента или доли легкого обычно возникают в мониторинга гемодинамики, не стремясь к быстрому снижен результате обтурации соответствующего бронха. нию РаС02 и не допуская Рпик выше 35Ч40 см вод.ст.
Лечение. Если снижение артериального давления не вын В процессе длительной ИВЛ мелкие ателектазы чаще разн звано какими-либо другими причинами (кровотечение, острая виваются в задних отделах легких и носят необтурационный сердечная недостаточность, аллергическая реакция и т. д.), характер. Скорее всего, они связаны с регионарными нарушен следует уменьшить МОД до появления самостоятельного дын ниями гемодинамики малого круга и снижением активности хания, а затем осторожно увеличивать вентиляцию для подавн сурфактанта в этих участках легких. Нарушения гемодинамин ления дыхательной активности больного. По возможности ки вызываются, скорее всего, не только воздействием ИВЛ, применить методы ВВЛ. Ускорить темп инфузий. Если гипон но и длительным неподвижным положением больных, в рен тензия сохраняется, показана дозированная инфузия допами зультате чего возникают гипостазы. Предрасполагающим факн на или добутрекса. Последний препарат, кроме своей гемодин тором служит и монотонный дыхательный объем при традин намической активности, обладает способностью индуцировать ционной ИВЛ, способствующий поступлению воздуха в одни секрецию альвеолярного сурфактанта [Лебедева Р. Н. и др., и те же, наиболее растяжимые участки легких. Вторым фактон 1994].
ром является нарушение нормального механизма эвакуации Эрозивные кровотечения из дуги аорты, сонных артерий и бронхиального секрета.
яремных вен. Это редкое осложнение, возникающее у больных Ателектазы легких могут возникать на любом этапе ИВЛ, с трахеостомой, быстро приводящее к смерти. Иногда предн особенно при развитии трахеобронхита. Они проявляются вестником кровотечения служит передаточная пульсация тра возникновением в легких зон ослабленного дыхания, снижен хеостомической канюли.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 9 | Книги, научные публикации