Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 9 | В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...
-- [ Страница 4 ] --зывает вследствие перерастяжения легочной ткани сдавление Ч обеспечение низкого Р, но с развитием при частоте бон пик капиллярного русла и снижение сердечного выброса. лее 60 в минуту ауто-ПДКВ.
При оценке влияния струйной ВЧ ИВЛ на гемодинамику следует учитывать уровень альвеолярной вентиляции. Вполне 10.3. Высокочастотная вспомогательная вентиляция возможно, что наблюдавшиеся некоторыми авторами эффекн легких ты были связаны с нарастанием гиперкапнии, поскольку в этих наблюдениях ВЧ ИВЛ проводили с частотой до 200Ч Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких (ВЧ циклов в минуту при постоянном значении рабочего давлен ВВЛ) может осуществляться как вдуванием газовой смеси в ния, что, как было отмечено выше, неизбежно вызывает увен дыхательные пути, так и путем приложения высокочастотных личение РаС02.
осцилляции к грудной клетке.
В клинической практике при переходе с традиционной на высокочастотную ИВЛ может наступить снижение артериальн Струйная ВЧ ВВЛ ного давления до 60Ч70 мм рт.ст. Причиной этого является слишком высокое Рраб, что приводит к быстро развивающейн Как было указано выше, одним из важных преимуществ ся гипервентиляции легких и снижению РаС02 до 20 мм рт.ст.
струйной ВЧ ИВЛ перед традиционными методами является и ниже [Кассиль В. Л., 1987]. При уменьшении рабочего давн возможность ее сочетания с самостоятельным дыханием больн ления РаС02 возрастает и происходит быстрая нормализация ного без каких-либо специальных средств синхронизации. По гемодинамики.
нашим наблюдениям, больные легко переносят такой "двойн По мнению отдельных исследователей, ВЧ ИВЛ предпочн ной" ритм, отсутствие герметичности дыхательного контура тительнее традиционной ИВЛ при гиповолемии, когда неблан полностью исключает "борьбу" с респиратором.
гоприятное влияние объемной ИВЛ на центральную гемодин Весьма перспективным представляется осуществление намику проявляется наиболее отчетливо [Уваров Б. С, 1985;
струйной ВЧ ВВЛ через катетер диаметром 1,4Ч1,8 мм, ввен Мовсумов Ф. Ю., 1987;
Chiaranda M., Giron G. Р., 1985].
денный в трахею чрескожно или через естественные дыхательн У больных с сердечной недостаточностью при переходе от ные пути. Пациенты достаточно легко переносят наличие кан традиционной к высокочастотной ИВЛ отмечено улучшение тетера в дыхательных путях, особенно введенного транскутан функции как левого, так и правого желудочков сердца [Иван но. Привлекает возможность свободно общаться с персоналом нов Г. Г., Атаханов Ш. Э., 1985].
(полностью сохраняется речь), изменять положение в постен ли, питаться. Проведение ингаляций теплых аэрозолей муко Особенности струйной высокочастотной ИВЛ и бронхолитиков через естественные дыхательные пути в опн ределенной степени решает проблему увлажнения и согреван На основании данных литературы и собственного опыта ния вдыхаемого воздуха. Чрескатетерную ВЧ ВВЛ можно прон суммируем особенности струйной ВЧ ИВЛ:
водить непрерывно или сеансами, причем, поскольку нет нен обходимости удалять катетер при временном прекращении ВВЛ, последнюю можно возобновить по показаниям в любой Ч отсутствие герметичности системы больнойЧреспиратор;
момент. Общая длительность чрескатетерной ВЧ ВВЛ может Ч отсутствие феномена "борьбы с респиратором";
составлять несколько суток.
При чрескатетерной ВЧ ВВЛ у больных не только сущестн нуту, рабочее давление 1,5Ч2 кгс/см2 при отношении венно улучшается артериальная оксигенация (повышение вдох:выдох 1:2. Обычно метод применяли после прекращения Ра02 в среднем более чем на 150 %), но и возрастают сниженн продленной ИВЛ и стабилизации гемодинамики и восстановн ные до ВВЛ ударный и сердечный индексы (на 70Ч85 %), ления самостоятельного дыхания. В период проведения сеанн транспорт кислорода (в среднем на 54 %) и его потребление сов самостоятельное дыхание часто прекращалось и ВВЛ по (на 92 %) [Кассиль В. Л. и др., 1990]. Нормализуется индекс существу становилась ИВЛ. Дополнительное назначение па тканевой экстракции кислорода, что указывает на полноценн рокислородных ингаляций с фитонцидами и периодическое ность отдачи кислорода эритроцитами и сохранение способн применение СДППД (см. главу 16), по мнению авторов, прен ности тканей извлекать и использовать кислород с нормальн дохраняло от развития ОРДС и пневмонии.
ной скоростью.
Хорошие результаты были получены при проведении ВЧ Показанием к началу чрескатетерной ВЧ ВВЛ служат нан ВВЛ через маску у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой в чальные стадии ОДН при отсутствии прямых показаний к стадии обострения [Третьяков А. В., 1995]. Мы также с успен ИВЛ. Даже если ВЧ ВВЛ окажется неспособной предотвран хом применяли ВЧ ВВЛ через мундштук при подготовке больн тить дальнейшее нарастание дыхательной недостаточности, в ных с ХОБЛ к операциям на органах грудной и брюшной пон подавляющем большинстве наблюдений она будет содействон лостей, проводя сеансы по 15Ч20 мин 2Ч3 раза день.
вать временному улучшению состояния больного и позволит Весьма эффективной оказывается струйная ВЧ ВВЛ в прон выполнить интубацию трахеи в спокойной обстановке и на цессе перевода больных с длительной ИВЛ на самостоятельн фоне менее выраженной гипоксии. Однако и в самостоятельн ного дыхание. Эта методика выглядит гораздо проще других ном варианте чрескатетерная ВЧ ВВЛ может предотвратить методов, описанных ниже, и заключается в ступенчатом прогрессирование ОДН. Исследования О. Г. Мазуриной уменьшении одного параметра Ч рабочего давления респиран (1994) показали, что около 75 % больных раком пищевода, у тора с пребыванием пациента в течение определенного времен которых в раннем послеоперационном периоде развилась ни на каждом промежуточном этапе. В результате уменьшаетн ОДН, удалось вывести из тяжелого состояния, не прибегая и ся минутная вентиляция респиратором и возрастают спонтанн интубации трахеи. Раннее применение струйной ВЧ ВВЛ мон ный МОД и работа дыхания.
жет оказаться целесообразным на начальных этапах развития В то же время чрезмерное снижение давления или недостан ОРДС [Мазурина О. Г., Соловьев В. Е., 1991].
точная продолжительность каждого этапа могут вызвать ден Для своевременной коррекции дыхательной недостаточнон компенсацию кардиореспираторной системы и сопровождатьн сти предложено оставлять катетер в трахее после операций на ся неблагоприятными изменениями газообмена и гемодинан гортани, если имеется реальная опасность развития ОДН в мики: тахипноэ с включением в акт дыхания вспомогательных раннем послеоперационном периоде, в частности в связи с мышц (что недопустимо), тахикардией, легочной гипертензин отеком гортани. Это позволяет начать струйную ВЧ ВВЛ без ей. У кардиохирургических больных неадекватный режим повторной интубации трахеи [Ем Ен Гир, 1991]. ВВЛ может вызвать появление единичных или групповых эксн Чрескатетерная ВЧ ВВЛ эффективна у больных с левожен трасистол. Все эти признаки могут появиться не сразу, а на лудочковой недостаточностью. В зависимости от характера осн одном из промежуточных этапов, что может свидетельствовать новного заболевания и стадии отека легких применяют как о наличии у пациента скрытой дыхательной недостаточности.
чрескожную катетеризацию трахеи, так и чресназальный спон Для устранения недостатков данного способа, связанных с соб введения катетера с расположением его выходного отверн эмпирическим выбором параметров регулирования и максин стия над входом в гортань [Быков М. В. и др., 2002].
мального снижения времени прекращения длительной ИВЛ, В то же время при распространенных патологических прон нами обоснована модификация с применением дозированной цессах в легких эффективность ВЧ ВВЛ снижается и она мон нагрузкой на начальном этапе и выборе дальнейшей тактики жет быть использована только в качестве временной меры в зависимости от характера ответной реакции на нагрузку (см.
[Мазурина О. Г., 1993]. главу 27).
Струйную ВЧ ВВЛ можно проводить также через лицевую Процесс прекращения ИВЛ осуществляют следующим обн маску или мундштук. По данным В. Н. Богомолова и А. П. Панн разом. Больных, которым осуществляли длительную традицин телеева (1989), эта методика оказалась эффективной при лечен онную ИВЛ, переводят на струйную ВЧ ИВЛ. Как правило, нии ОДН у раненых с проникающими ранениями груди и жин используют частоту 120Ч130 циклов в минуту при отношении вота. Сеансы ВЧ ВВЛ по 15 мин проводили каждые 3Ч4 ч в вдох:выдох 1:2. После стабилизации основных параметров ган течение 2Ч3 сут. Использовали частоту 120Ч140 циклов в ми- зообмена и гемодинамики начинают процесс прекращения ИВЛ. На первом этапе осуществляют дозированное снижение дом промежуточном этапе от 30Ч40 до 60 мин и более в завин Рраб на 0,4 кгс/см2 и в течение 5 мин регистрируют динамику симости от длительности предшествующей ИВЛ. Естественно, частоты сердечных сокращений, артериального давления, длительность процесса прекращения ИВЛ при этом возрастет.
Sp02 и частоты спонтанных дыхательных попыток. По нашим наблюдениям, успешное прекращение ИВЛ При выраженной реакции (учащение ЧСС более чем на 10 достаточно легко удается даже после нескольких месяцев нен в минуту, уменьшение или, чаще, повышение артериального прерывной искусственной вентиляции, когда "отлучение" давления на 10 мм рт.ст, и более;
снижение Sp02 на 3Ч4 %, больного от респиратора из-за привыкания к последнему увеличение частоты дыхательных попыток до 12Ч15 на 2Ч3-й представляет большие сложности. В одном из наших наблюн минуте наблюдения) состояние расценивали как явное проявн дений перевод больного с миастенией, находившегося на ление нарастающей декомпенсации кардиореспираторной ИВЛ около 1 года, занял всего 3 сут.
системы, свидетельствующее о неготовности пациента к прен Целесообразность использования ВЧ ВВЛ для прекращен кращению ИВЛ, в связи с чем Рраб повышали до исходного ния длительной ИВЛ отмечают и другие авторы [Benhamon D.
уровня и продолжали струйную ВЧ ИВЛ. et al., 1984;
Sladen A. et al, 1984, и др.]. Некоторые считают такой метод более оправданным, чем ППВЛ, указывая, что с При умеренно выраженной реакции (учащение ЧСС не бон его помощью удавалось успешно прекратить ИВЛ после предн лее чем на 5Ч6 в минуту, незначительная тенденция к снижен шествующего неудачного применения ППВЛ [Вихров Е. В., нию Sp02, отклонения артериального давления не более чем 1988;
KlainM. et al., 1984].
на 5 мм рт.ст, от исходного уровня, появление слабых дыхан тельных попыток с частотой до 10Ч12 в минуту) или слабой Мы также неоднократно с успехом осуществляли переход реакции (при незначительных отклонениях от исходного от традиционной ИВЛ, проводимой в течение нескольких чан уровня 1Ч2 параметров) переходили к дальнейшему этапу сов через эндотрахеальную трубку, к самостоятельному дыхан прекращения ИВЛ путем снижения Рраб с одной из эмпирин нию через период чрескатетерной ВЧ ВВЛ. После полного чески выбранных скоростей, при этом у больных с умеренной восстановления сознания и ликвидации нарушений гемодинан реакцией использовали более медленную, а у больных со слан мики у этих больных проводили пробное отключение респин бой реакцией Ч более быструю скорость снижения Рраб. ратора на 20Ч30 мин. Хотя ЖЕЛ была менее 15 мл/кг и Ра постепенно снижалось, мы все же производили экстубацию Контроль за эффективностью вспомогательной ВЧ ИВЛ трахеи, немедленно осуществляли ее чрескожную катетеризан проводили на основании изменения выбранных показателей.
цию и начинали струйную ВЧ ИВЛ с частотой 100Ч120 цикн При их стабильности через некоторое время предпринимали лов в минуту при рабочем давлении 2,5Ч3 кгс/см2. Через 15Ч попытку перехода на более быструю скорость снижения Рраб, 20 мин незаметно для больного начинали снижать рабочее при появлении четких тенденций к напряжению кардиоресн давление на 0,3Ч0,5 кгс/см2 каждые 30Ч40 мин под контрон пираторной системы увеличивали Рраб на 0,05Ч0,1 кгс/см2 и лем газов крови. В дальнейшем прекращение ВВЛ проводили, после стабилизации показателей продолжали снижение Рраб с как это описано выше.
меньшей скоростью.
После снижения рабочего давления до 0,2Ч0,3 кгс/см2 и В отдельных наблюдениях прекращение длительной традин стабилизации состояния больного можно вообще прекратить ционной ИВЛ оказывалось затруднительным из-за пролаби подачу кислорода в шланг пациента, но на какое-то время цен рования мембранозной части трахеи и слизистой оболочки лесообразно оставить респиратор включенным. Шум работаюн крупных бронхов во время выдоха. При переводе этих больн щего клапана успокаивает больного, и он не замечает, что ных на струйную ВЧ ВВЛ использовали увеличенную частоту ВВЛ прекращена. Многочисленные клинические наблюдения вентиляции (180Ч200 в минуту) для создания достаточного свидетельствуют, что при соблюдении этих условий пациенты уровня положительного давления в течение всего дыхательнон оценивают свое состояние как комфортное, не ощущают нен го цикла. В дальнейшем частоту вентиляции постепенно хватки воздуха. уменьшали до 110Ч120 в минуту.
В результате подобной тактики регулирования обеспечиван Для перевода больных на самостоятельное дыхание с помон ется достаточно плавный перевод больных на самостоятельное щью ВЧ ВВЛ обычно не требовалось проведения дополнин дыхание при минимизации длительности процесса прекращен тельных мероприятий, однако у ряда больных мы наблюдали ния ИВЛ.
развитие умеренной гипоксемии после выключения ВЧ-рес пиратора. По-видимому, это было обусловлено недостаточн Конечно, подобный подход достаточно трудоемок. Он мон ным расправлением альвеол вследствие исчезновения "внутн жет быть упрощен путем постепенного (или ступенчатого) реннего" ПДКВ. У этих больных эффективным оказывалось снижения Рраб на 0,25Ч0,3 кгс/см2 с выдерживанием на каж 182 ций, подаваемых в дыхательные пути [Haag A. et al., 1984], в проведение 1Ч2 сеансов СДППД с давлением 3Ч5 см вод.ст, том числе при моделировании бронхоспазма.
в течение 35Ч40 мин.
Струйную ВЧ ВВЛ можно проводить и в варианте "внутри легочной перкуссии". Ее осуществляют обычно путем подн Резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких ключения генератора осцилляции к маске или мундштуку, Метод, заключающийся в приложении к грудной стенке причем пациент сам может управлять работой респиратора.
звуковых колебаний с частотой 80 Гц, применен в послеопен Объем осцилляции переменный или фиксированный, частота рационном периоде во фтизиохирургии [Анохина И. Л., 1988;
осцилляции обычно составляет 250Ч600 циклов в минуту в Бенцианов А. Д. и др., 1989]. От генератора пневмоколебания зависимости от применяемого респиратора. Продолжительн передаются через гофрированный шланг, соединенный с масн ность импульсов укорочена (отношение вдох:выдох может кой наркозного аппарата, которую жестко фиксируют к грудн быть уменьшено до 1:5). "Внутрилегочную перкуссию" целесон ной стенке в зоне операционного шва. Курс резонансной стин образно проводить на фоне ПДКВ или СДППД, что может муляции состоит из 30-минутного сеанса, который проводят способствовать предупреждению преждевременного экспиран через 1 Ч 1,5 ч после операции, и ежедневных 15-минутных сен торного закрытия дыхательных путей у больных с обструктив ансов в течение последующих 3 сут. В результате отмечено ными процессами в легких [Зильбер А. П., 1989]. "Внутрилен уменьшение или практическое устранение гиповентиляции в гочную перкуссию" проводят сеансами продолжительностью участках легких, расположенных в зоне операционного шва, 10Ч15 мин 1Ч2 раза в сутки или по 5 мин каждые 1Ч2 ч в зан как правило, к концу 3-х суток, в то время как в контрольной висимости от конкретной клинической ситуации. Одноврен группе больных явления гиповентиляции сохранялись в течен менно осуществляют аэрозольную терапию бронхолитиками.
ние 5Ч7 сут. Отмечена четкая тенденция к уменьшению числа Под влиянием "внутрилегочной перкуссии" происходят послеоперационных осложнений (пневмония, ателектазирова увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыхан ние). Это может быть связано с раскрытием гиповентилируе ния, умеренное увеличение ФОЕ, уменьшение неравномернон мых и ателектазированных альвеол. Предполагают, что это сти альвеолярной вентиляции, снижение аэродинамического происходит в результате эффекта резонанса, т. е. совпадения сопротивления. Методику рекомендуют применять не только собственной частоты колебания альвеол с частотой внешних у больных ХОБЛ, но и в послеоперационном периоде, при колебаний. Это вполне согласуется с теоретическими расчетан травмах грудной клетки и т. д. с целью ускорения эвакуации ми собственной частоты колебаний альвеолярных структур в мокроты, расправления ателектазов, коррекции артериальной диапазоне 80Ч120 Гц.
гипоксемии [Зильбер Е. А., 1988;
Щелкунов В. С, Юхно А. Н., 1989;
Wolf С. et al., 1986].
10.4. Показания к струйной ВЧ ИВЛ Внешние методы высокочастотной осцилляции легких В самом общем виде показания и противопоказания к ВЧ ИВЛ могут быть представлены в следующем виде.
Наряду с методами респираторной поддержки, основаннын ми на вдувании газа в дыхательные пути пациента на фоне сон Струйная ВЧ ИВЛ является методом выбора:
храненного самостоятельного дыхания, высокочастотная ос цилляторная модуляция может применяться для улучшения газообмена путем внешнего воздействия на легкие.
Ч при операциях на трахее и бронхах, сопровождающихся вскрытием их просвета;
Высокочастотная компрессия грудной клетки Ч в эндоларингеальной хирургии;
Ч при санации дыхательных путей и бронхофиброскопии у Суть метода состоит в создании перемежающегося положин тяжелобольных, которым проводят длительную ИВЛ;
тельного давления с максимумом до 100 см вод.ст, и частотой Ч при необходимости проводить ИВЛ в условиях бронхо 10 Гц в манжетах, наложенных на нижнюю часть грудной плеврального свища;
клетки. В эксперименте отмечены урежение дыхания и снин Ч в процессе транспортирования тяжелобольных, нуждаюн жение минутной вентиляции при сохранении адекватной альн щихся в ИВЛ;
веолярной вентиляции и оксигенации артериальной крови Ч при проведении непрямого массажа сердца.
[Zidulka H. et al., 1983], усиление мукоцилиарного транспорта [Gross D. et al., 1983] в отличие от высокочастотных осцилля Струйная ВЧ ИВЛ также показана:
Глава Особые методы искусственной вентиляции Ч при операциях на легких;
легких Ч при бронхоскопии у больных с дыхательной недостаточн ностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, длительн К особым мы отнесли методы ИВЛ, техническая реализан ных лечебных манипуляциях;
ция и патофизиологические механизмы которых имеют сущен Ч при постепенном нарастании дыхательной недостаточнон ственные отличия от базовых методов легочной вентиляции.
сти, когда еще нет абсолютных показаний к традиционн ной ИВЛ (через катетер);
Ч при угнетении дыхания в раннем послеоперационном пен 11.1. Сочетанные методы ИВЛ риоде (можно непродолжительно через воздуховод);
При сочетанной (или комбинированной) ИВЛ респираторн Ч при воспалительных очаговых поражениях легких;
ная поддержка осуществляется путем одновременного примен Ч при ОРДС IЧII стадии;
нения как минимум двух методов ИВЛ, в частности одного из Ч при сердечной астме и кардиогенном отеке легких;
базовых методов ВЧ ИВЛ в сочетании с традиционной ИВЛ Ч при обострении хронической дыхательной недостаточнон или с каким-либо другим вариантом ВЧ ИВЛ. При этом осун сти (через носовую, загубную маску или мундштук);
ществляется сочетание вентиляции обоих легких через одно Ч при переходе от традиционной ИВЛ к самостоятельному просветную эндотрахеальную трубку.
дыханию;
Первое сообщение о клинической реализации сочетанной Ч при затруднении адаптации больного к традиционной ИВЛ появилось в 1983 г. [El-Baz N. et al., 1983]. Авторами ИВЛ.
описано одновременное применение двух способов ВЧ ИВЛ (объемной и осцилляторной) у больных с тяжелой гипоксемин Струйная ВЧ ИВЛ не показана:
ей в терминальной стадии острого респираторного дистресс синдрома ("combined high-frequency ventilation"). В результате этого были обеспечены эффективная артериальная оксигена Ч при тяжелых распространенных пневмониях и РДСВ ция и элиминация С02, в то время как при применении тольн IIIЧIV стадий (без сочетания с традиционной ИВЛ);
ко объемной ВЧ ИВЛ наблюдалось лишь незначительное увен Ч при выраженном распространенном нарушении бронхин личение Ра02, а ВЧО на фоне эффективной артериальной ок альной проходимости.
сигенации приводила к значительной гиперкапнии. Хотя в данном наблюдении выжил лишь 1 больной из 10 (остальные умерли от необратимых повреждений легких и полиорганной Струйная ВЧ ИВЛ противопоказана:
недостаточности), эффективность респираторной поддержки, по мнению авторов, была сравнима с эффективностью экстн ракорпоральной мембранной оксигенации. Аналогичные рен Ч при крайней степени нарушения проходимости гортани и зультаты были получены и в группе детей в возрасте от 2 мес трахеи, если проведение ВЧ ИВЛ любым способом мон до 4 лет с респираторным дистресс-синдромом в терминальн жет вызвать баротравму легких в связи с затруднением ной стадии. Метод, однако, не получил распространения, что выдоха.
в известной степени было связано с необходимостью испольн зования двух респираторов разных типов. Все же и сейчас встречаются сообщения о целесообразности его применения при ОРДС [Varkul M. D. et al., 2001].
Основное же применение нашел вариант одновременного использования традиционной ИВЛ и струйной ВЧ ИВЛ, предложенный Ш. Э. Атахановым (1985) Ч так называемая сочетанная (комбинированная) ИВЛ. При этом канюлю, чен рез которую подавали прерывистую струю кислорода от ВЧ респиратора, вставляли в адаптер объемного респиратора. Раз дувная манжета интубационной трубки или трахеостомиче ской канюли обеспечивала герметичность системы больной Ч аппарат. Если предварительно проводили традиционную ИВЛ, то дыхательный объем и минутную вентиляцию легких уменьшали примерно в 1,5Ч2 раза;
подачу кислорода в обън емный респиратор уменьшали или прекращали. ВЧ ИВЛ осун ществляют с частотой 100Ч300 циклов в минуту. Величину рабочего давления ВЧ-респиратора подбирали таким образом, чтобы давление в трахее на высоте вдоха было примерно равн ным таковому на этапе предшествующей ИВЛ. Это обеспечин вало подачу газовой смеси примерно с той же Fi02. Следует отметить, что при указанных параметрах вентиляции РаС оставалось примерно на том же уровне, что и при традиционн ной ИВЛ, но у большинства больных отмечалось существенн ное улучшение артериальной оксигенации, причем у части пан циентов оно наступало не сразу, а через несколько часов.
Для осуществления сочетанной ИВЛ можно использовать также трехпросветную интубационную трубку: через широкий канал нагнетают воздух объемным респиратором и происхон дит выдох в атмосферу, через узкий подают пульсирующий поток от ВЧ-респиратора, третий канал предназначен для изн мерения внутритрахеального давления [Zeravik J., Pfeiffer H. J., 1989].
В обеих модификациях подача высокочастотных колебан ний происходит постоянно, хотя возможна их синхронизация с фазой вдоха или выдоха традиционного респиратора (рис. 11.1). Целенаправленное изучение этого режима не прон водилось, однако мы хотели бы отметить, что, по нашим данн ным, в эксперименте наблюдались ситуации, когда имели мен сто четкие различия в степени артериальной оксигенации в зависимости от наложения высокочастотных колебаний на Рис. 11.1. Сочетание традиционной ИВЛ со струйной ВЧ ИВЛ.
фазу вдоха или на весь дыхательный цикл традиционного ресн Кривые давления в дыхательных путях: а Ч наложение ВЧ-импульсов на весь пиратора.
дыхательный цикл;
б Ч наложение ВЧ-импульсов на фазу вдоха традиционн Возможно применение и других вариантов сочетанной ного респиратора;
в Ч наложение ВЧ-импульсов на фазу выдоха традиционн ИВЛ. В частности, эффективным оказалось одновременное ного респиратора.
применение ВЧО с традиционной объемной ИВЛ [Немеров ский Л. И. и др., 1989;
Borg U. et al, 1989].
Значительное улучшение артериальной оксигенации у тиляции каждого легкого разными респираторами. В основн больных с распространенными воспалительными поражениян ном ее применяют в анестезиологической практике при опен ми легких и ОРДС отмечено при сочетании струйной ВЧ рациях на легких (см. главу 20). Дифференцированная ИВЛ ИВЛ и ИВЛ с инвертированным отношением времени вдо может быть применена и у больных с заболеванием одного ха:выдоха [Хапий X. X. и др., 2002]. Сочетанная традиционная легкого для создания в нем или пораженном участке (доле, и высокочастотная ИВЛ обеспечивала более благоприятные сегменте) изолированного ПДКВ [Mishimura M. et al., 1984;
условия функционирования правого желудочка, сердца по Crimi G. et al., 1986].
сравнению как с традиционной, так и с прерывистой ВЧ ИВЛ Механизм улучшения артериальной оксигенации при исн [Неверии В. К. и др., 1994].
пользовании сочетанной ИВЛ у больных с массивным поражен Формально к сочетанной ИВЛ можно было бы отнести и нием легких до конца не объяснен. Утверждение, что эффек дифференцированную ИВЛ, основанную на проведении вен По нашим данным, имеет значение синхронизация фазы тивная элиминация С02 при сочетанной ИВЛ обеспечивается вдувания не только с ритмом сердечной деятельности, но и с респиратором объемного типа за счет конвекции, а высокочасн фазами кардиоцикла. При наложении волны внутрилегочного тотный режим усиливает диффузию, ничем не подтверждено.
давления на начальную часть диастолы желудочков отмечено Возможно, при сочетанной ИВЛ возникает эффект резон наиболее значительное уменьшение постнагрузки правого жен нанса. Поскольку легкие можно рассматривать в качестве лудочка с увеличением сердечного выброса и снижением давн множества колебательных контуров, имеющих собственную ления в правом желудочке на 10Ч12 %. Напротив, совпадение частоту колебаний, то естественно предположить, что при пон фазы вдувания с систолой желудочков сопровождалось возн даче газового потока с частотой, близкой, равной или кратной растанием общелегочного сосудистого сопротивления и постн собственной частоте колебаний, может наблюдаться эффект нагрузки правого желудочка сердца.
усиления колебаний контура, т. е. полного или частичного рен зонанса, в результате чего возможно раскрытие нефункциони- Следует отметить, что в условиях резко выраженной тахин рующих альвеол без дополнительного увеличения внешнего кардии кардиосинхронизированная ИВЛ может сопровожн давления. Подтверждением этому могут служить наблюдения даться эффектом формирования внутреннего ПДКВ и соотн об ускорении смешивания газов при совпадении высокочастотн ветствующими гемодинамическими эффектами. В подобных ных осцилляции с частотой сообщающихся камер [Smith В. Е., ситуациях целесообразно осуществлять ИВЛ в соотношении 1986], появлении пиков внутритрахеального давления при опн 1:2, т. е. проведение фазы вдувания в каждом втором кардио ределенных частотах струйной ИВЛ, увеличении альвеолярнон цикле.
го давления выше трахеального в фазу вдоха при использован Клиническое применение кардиосинхронизированной нии ВЧ ИВЛ с частотой, близкой к собственной частоте изон ИВЛ носит эпизодический характер в основном в послеоперан лированных легких [Allen J. L., 1983], и активации газообмена ционном периоде у кардиохирургических больных с правожен при частоте вентиляции, близкой к резонансной частоте сисн лудочковой недостаточностью, в то же время при использован темы "легкиеЧгрудная клетка" в условиях струйной ВЧ ИВЛ нии метода у больных без признаков сердечной недостаточнон [Lin J. S. et al., 1990]. сти существенной разницы между кардиосинхронизированной и несинхронной ИВЛ не выявлено [Baiby R., 1987].
По нашим данным, при проведении сочетанной ИВЛ с нан ложенной частотой в диапазоне 120Ч180 циклов у разных больных оптимизация артериальной оксигенации наблюдан 11.3. Модулируемые методы (режимы) ИВЛ лась при различных частотах. Однако, поскольку изменение частоты, генерируемой ВЧ-респиратором, осуществлялось в При всех методах ИВЛ задаются основные параметры венн ограниченном диапазоне с фиксированным шагом в 60 цикн тиляции: частота вентиляции, дыхательный или минутный лов в минуту, то "попадание" в резонансную зону могло нон объем вентиляции (или максимальное давление при вдохе), сить случайный характер. отношение времени вдох:выдох'. Обычно после установки этих параметров вентиляция проводится с заданными значен Возможно, что проведение исследований с большим исн ниями, т. е. в монотонном режиме, о неблагоприятном возн пользованием частот по принципу "плавающей" частоты или действии которого на распределение газа в легких уже говорин "качелей" позволит подтвердить или отвергнуть гипотезу о рон лось выше. Автоматизированное изменение основных паран ли резонанса в подобных ситуациях.
метров вентиляции в процессе ИВЛ по определенным алгон В настоящее время есть основания утверждать, что сочетан ритмам лежит в основе различных вариантов модулируемой ная ИВЛ показана при тяжелых распространенных пневмониях респираторной поддержки.
и ОРДС IIIЧIV стадии для устранения тяжелой гипоксемии.
Прерывистая ВЧ ИВЛ 11.2. Кардиосинхронизированная ИВЛ В основе метода лежит модуляция по времени, заключаюн Кардиосинхронизированная ИВЛ основана на проведении щаяся в том, что струйную ВЧ ИВЛ осуществляют не постон вентиляции синхронно с частотой сердечных сокращений, при янно, а чередуя через определенные промежутки времени ак изменении которой автоматически меняется и частота вентилян ции. Метод изучен недостаточно, данные о его эффективности противоречивы и связаны с состоянием легких и характером ' Речь идет именно об ИВЛ, а не о ВВЛ, при различных методах нарушения сердечной деятельности [Лескин Г. С, 1987;
Turn- последней частота и объемы вентиляции, а также отношение вдох:выдох могут определяться больным.
bull A. D. et al., 1981;
Otto С. et al., 1983;
Zobel G. et al., 1994].
190 использование переменной частоты может способствовать опн тимизации газообмена по механизму биологического резонанн са. Амплитудная и частотная модуляция струйной ВЧ ИВЛ, как показали наши исследования, может быть реализована специальным регулятором, обеспечивающим возможность управления электронным путем всеми регулируемыми паран метрами струйной ВЧ ИВЛ [Ульянов С. В. и др., 1991]. Реалин зация этих принципов в современных респираторах позволит существенно расширить их функциональные возможности.
Модулируемая объемная ИВЛ ИВЛ с модуляцией частоты и дыхательного объема может тивную фазу (ВЧ ИВЛ с заданными параметрами) и пассивн быть не только струйной и высокочастотной, но и объемной, ную фазу с прекращением подачи газовой смеси в дыхательн с колебаниями частоты от 5 до 30 в минуту и VT ОТ 4 до 10 мл/кг ные пути (рис. 11.2). Регулируя число активных фаз, можно каждые 1Ч2 мин [Mutch W. А. et al., 2000]. В англоязычной по существу получить аналог перемежающейся принудительн литературе этот метод получил название биологически изменн ной вентиляции легких [Гальперин Ю. Ш. и др., 1988].
чивой вентиляции (biologically variable ventilation) или беспон Метод первоначально был предложен с целью устранения койной вентиляции (noisy ventilation). Хотя в экспериментальн побочных гемодинамических эффектов струйной ВЧ ИВЛ ных условиях показано определенное преимущество этой мен [Молчанов И. В., Шилбайе И., 1989;
Востриков В. А. и др., тодики перед традиционными методами с монотонными часн 1991], с чем трудно согласиться, поскольку рациональный вын тотой и дыхательным объемом, сведений о применении ее в бор параметров струйной ИВЛ в зависимости от характера пон клинике мы не нашли.
ражения легких и центральной гемодинамики позволяет прен В какой-то степени вентиляция с модуляцией дыхательнон дупредить развитие этих осложнений. Однако способ нашел го объема является традиционная ИВЛ с периодическим разн применение в анестезиологической практике для предупрежн дуванием легких (см. главу 6, раздел 6.3).
дения баротравмы легких при выполнении эндоларингеаль ных вмешательств с целью устранения функциональных стен нозов [Плужников М. С. и др., 1990].
11.4. Частичная жидкостная ИВЛ При тяжелых стадиях паренхиматозной дыхательной нен Амплитудно-модулируемая ВЧ ИВЛ достаточности (ОРДС, массивная пневмония и др.) преодон леть опасный для жизни уровень гипоксемии иногда не удан Как известно, для профилактики осложнений, связанных с ется при любых методах и режимах ИВЛ. При этом предн "монотонной" длительной ИВЛ, используется режим с перион ставляется перспективным устранение такого важного механ дическим раздуванием легких, например через каждые низма коллабирования альвеол, как поверхностное натяжен дыхательных циклов. При использовании струйной ВЧ ИВЛ ние в них.
амплитудная модуляция может осуществляться путем перион Как известно, силы поверхностного натяжения возникают, дического изменения рабочего давления сжатого газа или сон только если имеется граница между сферической поверхнон отношения времени вдох:выдох по заданному алгоритму. Это стью жидкости и воздухом. Следовательно, ликвидировать пон должно обеспечить более равномерное распределение газа в верхностное натяжение в альвеолах можно, устранив соприн легких и предупредить развитие микроателектазов, что подн косновение жидкости, выстилающей их внутреннюю поверхн тверждают исследования, проведенные Е. В. Кимом (1994).
ность, с воздухом, т. е. полностью заполнив их жидкостью.
В последние 15 лет разработан и прошел первые клиничен Частотно-модулируемая ВЧ ИВЛ ские испытания метод частичной жидкостной вентиляции легких (ЖВЛ). В качестве жидкости, заполняющей альвеолы и В данном случае программным путем в процессе вентилян при этом обеспечивающей транспорт газов, применяют пер ции легких может изменяться частота по принципу "плаваюн фторуглерод, вещество, сходное с углеводородом с заменой щей частоты" в определенном диапазоне. Предполагается, что водорода на фтор. Перфторуглероды имеют относительно Однако следует отметить, что ЖВЛ относится к так назын большую плотность (1,7Ч1,9 г/мл) и относительную летучесть ваемым экзотическим методам и мы не нашли в литературе с давлением паров от 11 до 85 мм рт.ст. при 37 С. Они спон сведений о ее успешном применении у значительного числа собны переносить кислород и двуокись углерода (50 мл 02 и больных с ОРДС. Своего опыта использования ЖВЛ у нас 160Ч200 мл С0 на 100 мл вещества).
При частичной ЖВЛ легкие заполняют объемом перфтор нет.
углерода, равным ФОЕ (15Ч30 мл/кг массы тела), а затем В последнее время появилось сообщение о возможности вентилируют газовой смесью обычным респиратором (в отлин применения в процессе традиционной ИВЛ паров перфторугн чие от полной жидкостной вентиляции, где необходим специн лерода, для чего использовали модифицированный испарин альный респиратор, весь контур которого заполняется жидн тель изофлурана [Hubler M. et al., 2001]. В основе метода лен ким переносчиком газов;
насколько мы знаем, этот метод в жит предположение о возможности проникновения в альвеон клинических условиях не применяли). Адекватность дозы лярную жидкость молекул перфторуглерода, который имеет перфторуглерода устанавливают визуально по появлению его низкое поверхностное натяжение (15Ч19 дин/см). В результан уровня (мениска) в эндотрахеальной трубке в конце выдоха.
те может снизиться сила поверхностного натяжения в альвеон Половина перфторуглерода испаряется из легких в среднем лах. Авторы показали в эксперименте, что этот метод способн через 3,5 сут после его последнего введения.
ствовал достоверному и значительному снижению объема Механизмы улучшения газообмена и легочных функций шунтирования крови в легких за счет увеличения числа венн при ЖВЛ были изучены в последние годы [Hirschi R. В., 1997;
тилируемых альвеол и перераспределения кровотока в незавин Lozano J. A. et al., 2001]. Показано, что частичная жидкостная симые зоны легких. Однако сведений о применении данного вентиляция лучше, чем обычная ИВЛ, восстанавливает вентин метода в клинической практике пока нет.
ляцию коллабированных участков легких при ателектазах [En do S. et al., 2003]. При дефиците сурфактанта и ателектазах осн таточный объем легких увеличивается в 4 раза по сравнению с Глава обычной ИВЛ. Эти данные позволяют предполагать, что пер фторуглерод может улучшить мобилизацию альвеол при атен Адаптационная и триггерная вспомогательная лектазах с дефицитом сурфактанта или без него и тем самым вентиляция легких улучшить газообмен. Установлено, что ЖВЛ способствует расн правлению ателектазов в зависимых участках легкого при ОРДС. Происходит увеличение ФОЕ, возрастает отношение 12.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция вентиляция/перфузия. Обнаружено снижение D(AЧa)02 с легких до 20 мм рт.ст. и увеличение статической растяжимости легн Одним из первых методов, активно разрабатывавшихся в ких после 72 ч ЖВЛ [Leach С. L. et al., 1996;
Hirschi R. В., нашей стране, была адаптационная ВВЛ, или, как ее называн 1997], улучшение результатов лечения в эксперименте ОРДС ли, вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ) и пневмонии, в том числе респираториндуцированной [Disck [Юревич В. М., 1973;
Грузман А. Б., 1977;
Сметнев А. С, son E. W. et al., 2002;
Reickert С. А. et al., 2002].
Юревич В. М., 1984]. По существу это был вариант ИВЛ, отн Можно предполагать, что происходит перераспределение личавшийся тем, что частота вентиляции "подстраивалась" кровотока из зависимых участков в независимые участки легн врачом под частоту самостоятельного дыхания пациента. Дын ких. У некоторых больных газообмен, дыхательный объем и хательный и минутный объемы устанавливали с учетом исходн гемодинамика были оптимальными при поддержании объема ных параметров дыхания пациента: на начальном этапе прон перфторуглерода ниже ФОЕ (примерно 10 мл/кг).
ведения ВИВЛ на респираторе устанавливали увеличенный Параметры частичной ЖВЛ сходны с теми, которые прин МОД за счет более высокой частоты (на 1Ч2 цикла выше часн меняют при обычной ИВЛ, но имеют некоторые особенности.
тоты спонтанного дыхания) и большего дыхательного объема Основным фактором, определяющим газообмен, является дын (на 20Ч25 % больше, чем у больного). В дальнейшем с кажн хательный объем;
его снижение оказывает большее воздейстн дым последующим сеансом дыхательный объем постепенно вие на оксигенацию, чем при традиционной ИВЛ. Необходин увеличивали (на 30Ч40 % больше, чем у больного), а частоту мо строго поддерживать и мониторировать дыхательный обън стремились снизить. Адаптация пациента происходила легче ем во время введения начальной и последующих доз перфторн при отношении вдох:выдох 1:1,3 и использовании ПДКВ 4Ч углерода. Рекомендуется удлинять вдох и уменьшать частоту 6 см вод.ст., а также при включении в контур респиратора вентиляции.
РО-5 клапана дополнительного вдоха, обеспечивающего пон Большое значение имеют два фактора: чувствительность ступление в дыхательные пути атмосферного воздуха при нен триггера и скорость "откликания" респиратора. При малой синхронной с аппаратом попытке вдоха. Кроме того, пациенн чувствительности (например, Ч5 см вод.ст.) больной должен та старались приучить дышать в такт с респиратором. сделать слишком большое усилие, чтобы начался вспомоган ВИВЛ получила определенное распространение в комн тельный вдох. При этом давление в дыхательных путях снижан плексной терапии больных с ХОЗЛ. Респиратор подключали к ется ниже атмосферного, что усиливает экспираторное закрын пациенту через загубную маску или мундштук. ВИВЛ провон тие (см. главу 1) и неблагоприятно сказывается на механичен дили сеансами по 45Ч60 мин 2Ч3 раза в день, у тяжелобольн ских свойствах легких;
резко увеличиваются энергетические ных с выраженной гипоксемией длительность сеансов уменьн затраты на дыхание. При слишком большой чувствительности шали до 20Ч30 мин (так как они хуже переносили этот мен (менее Ч1 см вод.ст.) респиратор может реагировать на слун тод). Продолжительность курса лечения обычно составляла чайные причины: движения головы и туловища, сокращения 3Ч4 нед. Метод оказался эффективным при хронической дын гипертрофированного сердца и т. д.
хательной недостаточности I степени, но при ухудшении сон В настоящее время наилучшей системой признают "отклин стояния больного (дыхательная недостаточность IIЧIII стен кание" на изменение потока (flow by) величиной 10Ч15 л/мин.
пени) приходилось переходить к ИВЛ [Сметнев А. С, Юре При управлении с помощью триггера потока респиратор улавн вич В. М., 1984].
ливает создаваемый пациентом поток в начале самостоятельн В настоящее время адаптационную ВВЛ применяют весьма ного вдоха. Как только эта величина превысит заранее устан ограниченно, только у больных с ранними стадиями хроничен новленный порог, аппарат осуществляет принудительный ской дыхательной недостаточности. В целом этот метод полн вдох. В разных респираторах могут быть реализованы два разн ностью вытеснен триггерными режимами ВВЛ. личных подхода.
При так называемом способе базисного потока во время выдоха поддерживается постоянный поток газа через систему 12.2. Триггерная вспомогательная вентиляция легких шлангов. Этот непрерывно идущий поток газа измеряется Под триггированием понимают срабатывание какой-либо специальными сенсорами, расположенными в начале шланга системы (ее "откликание") заранее заданным образом в ответ вдоха, другой сенсор измеряет величину потока на выдохе.
на определенное раздражение. В данном случае респиратор Поток газа, необходимый пациенту, рассчитывается как разн "откликается" на попытку вдоха больного либо принудительн ность этих двух величин, которые измеряют сенсоры. Если ным вдохом заданного объема, либо подачей в дыхательные пациент делает вдох, то поток в шланге выдоха уменьшается.
пути определенного потока газа с созданием в дыхательном Респиратор производит принудительный вдох, если разница контуре заданного давления. между инспираторным и экспираторным потоками по своей величине достигает или превышает заранее заданный триггер В разных аппаратах реализованы различные системы откли ный порог включения (чувствительность к потоку = базисный кания на инспираторную попытку больного [Гальперин Ю. С, поток Ч поток на выдохе).
Кассиль В. Л., 1996]:
Главное отличие и, вероятно, решающее преимущество по отношению к системе "откликания" по давлению состоит в Ч по давлению (presure triggering) Ч триггер срабатывает том, что пациенты при управлении по потоку во время интерн вследствие изменения давления в дыхательном контуре, вала между началом самостоятельных инспираторных усилий вызванного инспираторным усилием пациента;
для улучн и началом подачи газа на вдох (post-trigger phase) получают шения чувствительности дыхательный контур должен непрерывный базисный поток, не влияющий на давление в быть в этот момент герметичен;
дыхательных путях, если только он не используется для создан Ч по скорости потока (flow triggering, flow by) Ч триггер ния ПДКВ [Ely E. W. et al., 1999]. В последнем случае это срабатывает вследствие изменения скорости движения учитывается микропроцессором респиратора в конце предын газа в дыхательном контуре, вызванного инспираторным дущего вдоха.
усилием пациента;
герметичность контура также обязан При втором подходе современные дозирующие вентили тельное условие;
улучшенной конструкции с коротким временем реагирования Ч по объему (volume triggering) Ч триггер срабатывает позволяют при реагировании на поток отказаться от базиснон вследствие вдыхания больным некоторого объема газа.
го потока. При этом сначала подготавливается поток свежего газа как при традиционном СДППД (demand flow). Если соз 196 даваемый пациентом поток превысит установленный порог рукция используемого респиратора) режим вентиляции с подн (обычно 1Ч2 г/мин), аппарат ИВЛ тут же производит принун держкой давлением (см. главу 13). Поскольку адекватный венн дительный вдох.
тиляторным потребностям минутный объем дыхания не обесн "Откликание" респиратора на инспираторную попытку печивается данным режимом ИВЛ, у больного возникают больного должно начинаться не позже чем через 0,05Ч0,1 с спонтанные инспираторные попытки, при которых аппарат [Грузман А. Б., 1977, и др.], иначе пациенту придется выполн "откликается" либо внеочередным принудительным вдохом, нять дополнительную работу во время вдоха по преодолению либо циклом поддержки давлением. При этом частота вентин сопротивления контура аппарата, а это недопустимо.
ляции возрастет по сравнению с установленной. Задачей такон Чтобы давление во время инспираторной попытки не снин го смешанного режима является обеспечение плавного перен жалось ниже атмосферного, при всех методах ВВЛ, кроме хода от ИВЛ к ВВЛ.
электрофренической стимуляции дыхания, необходимо исн Ряд исследователей показали, что метод искусственно пользовать ПДКВ. Тогда попытка вдоха приводит к снижен вспомогательной вентиляции легких обеспечивает лучшее нию давления не относительно нуля, а относительно уровня распределение вдыхаемого газа в легких по сравнению с ИВЛ, ПДКВ.
препятствует атрофии дыхательных мышц, уменьшает неблан Метод триггирования, особенно с "откликанием" на поток, гоприятное влияние ИВЛ на гемодинамику и опасность барон нередко используют для облегчения адаптации больного к травмы легких [Mathru M., Venus В., 1983;
Marini J. J. et al, ИВЛ (см. главу 23). 1986, и др.].
Триггерную ВВЛ с "откликанием" по давлению в самостоян Метод искусственно-вспомогательной вентиляции легких тельном варианте пытались использовать для постепенного приобрел в последние годы большую популярность и, по данн перевода больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание в конце ным A. Esteban и соавт. (1994), многие врачи применяют его анестезии. При этом по мере восстановления тонуса дыхан более чем у половины больных, нуждающихся в респираторн тельных мышц уменьшали чувствительность системы "откли ной поддержке. Однако при использовании такого режима кания" (загрубляли триггер) до Ч10 и даже Ч15 см вод.ст. Одн вентиляции работа дыхания пациента устраняется не полнон нако этот метод не оправдал себя в первую очередь из-за отн стью, часть ее выполняет больной во время инспираторных рицательных эффектов резких перепадов давления в дыхан попыток. Следовательно, в начальном периоде проведения тельных путях и его снижения до субатмосферного уровня ИВЛ, при наличии наиболее выраженных явлений ОДН и сохран [Левшанков А. И. и др., 1993]. В настоящее время триггерную няющихся нарушениях кровообращения метод искусственно ВВЛ, особенно с "откликанием" по давлению, в качестве сан вспомогательной вентиляции легких применять нецелесообразн мостоятельного метода респираторной поддержки практичен но. К этому способу респираторной поддержки можно перехон ски не применяют.
дить только при наличии условий, приведенных в главе 4.
Однако сам принцип триггирования получил дальнейшее развитие и успешно реализован в других методах ВВЛ Ч в вентиляции с поддержкой давлением и синхронизированной Глава периодической принудительной вентиляции легких.
Вспомогательная вентиляция легких 12.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция 12.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением легких легких Одним из эффективных и широко используемых методов В последние годы значительное распространение получил В последние годы значительное распространение получил ВВЛ является вентиляция с поддержкой давлением Ч ВПД метод респираторной поддержки, который можно охарактерин метод респираторной поддержки, который можно охарактерин (Pressure support ventilation Ч PSV, или просто Pressure supн зовать как искусственно-вспомогательную вентиляцию легких зовать как искусственно-вспомогательную вентиляцию легких port Ч PS, а также Assisted spontaneous breathing Ч ASB). Сущн (assist/control ventilation Ч Ass/CMV или A/CMV) [Marcy T. W., (assist/control ventilation Ч Ass/CMV или A/CMV) [Marcy T. W., ность этого способа заключается в поддержке каждого самон Marini J. J., 1994, и др.]. Суть метода заключается в следуюн Marini J. J., 1994, и др.]. Суть метода заключается в следуюн стоятельного вдоха быстрым созданием в дыхательных путях щем: больному проводят традиционную ИВЛ с дыхательным щем: больному проводят традиционную ИВЛ с дыхательным заранее заданного положительного давления. При инспиран объемом 10Ч12 мл/кг, но частоту устанавливают такую, чтобы объемом 10Ч12 мл/кг, но частоту устанавливают такую, чтобы торной попытке больного включается триггерная система, нан она обеспечивала минутную вентиляцию в пределах 80 % от она обеспечивала минутную вентиляцию в пределах 80 % от строенная либо на изменение направления или величины пон требуемой для данного пациента. При этом должны быть требуемой для данного пациента. При этом должны быть тока (Flow by, flow triggering), либо на снижение давления включены триггерная система и/или (если позволяет констн включены триггерная система и/или (если позволяет конст (Pressure triggering). При "откликании" на давление аппарат реагирует на снижение давления ниже уровня ПДКВ, которое обязательно рекомендуют использовать при этом режиме ВВЛ, чтобы попытка вдоха не приводила даже к кратковрен менному снижению давления в дыхательных путях ниже атн мосферного и появлению эффекта преждевременного закрын тия дыхательных путей. При попытке самостоятельного вдоха респиратор через 35Ч40 мс подает в дыхательные пути больн ного поток газовой смеси до достижения определенного зан данного давления, которое и поддерживается в течение всей фазы вдоха больного. Обычно этот поток регулируют в преден лах от 0,1 до 0,3 л/с (6Ч20 л/мин). Установлено, что сниженн ная начальная скорость инспираторного потока значительно увеличивает работу дыхания, которую выполняет пациент [Chiumbello D. et al, 2002], поэтому используют "рампообраз ную" кривую потока с пиком скорости в начале фазы вдоха, что позволяет аппарату быстро "подхватить" самостоятельный вдох, без возникновения дефицита потока в дыхательных пун тях (рис. 13.1). Это особенно важно для больных с низкой растяжимостью легких, у которых крутой подъем инспираторн ного давления существенно уменьшает работу дыхания. Однан ко при незначительной мощности инспираторной попытки и у пациентов с малой массой тела излишне быстрое нарастание давления может привести к преждевременному окончанию фазы вдоха при чрезмерно малом дыхательном объеме и к нан рушению адаптации больного к респиратору [Kuhlen R. et al., определенную длительность вдоха (верхний предел длительн 2000].
ности вдоха). Если эта величина будет превышена, подача Кроме того, ряд современных респираторов снабжен микн газовой смеси в дыхательные пути прекращается. Это позвон ропроцессорной системой, которая в течение нескольких перн ляет избежать чрезмерного продления фазы вдоха при утечке вых циклов анализирует форму кривой и величину скорости газа в негерметичном контуре, когда все другие критерии не потока и приспосабливает их к механическим свойствам легн работают.
ких и паттернам дыхания данного больного. В продолжение Помимо указанных выше устройств, новейшее поколение всей фазы вдоха эта система продолжает контролировать пон респираторов оборудовано также устройством для компенсан ток и давление газа, приспосабливая их к меняющимся усин ции утечки или регулируемым триггером выдоха. Если в ресн лиям больного.
пираторе установлена система компенсации утечки, то аппан Как только больной делает попытку выдоха и давление в рат фиксирует разницу между действительным потоком на контуре начинает превышать заданную величину, инспира вдохе и измеренным средним потоком на выдохе как утечка.
торный поток прерывается и происходит выдох больного, Измерение потока этой утечки используется для того, чтобы давление в дыхательных путях быстро снижается до установн избежать как преждевременного выключения вдоха, так и отн ленного уровня ПДКВ. В некоторых респираторах клапан сутствия обнаружения экспираторной попытки. При наличии выдоха открывается при уменьшении инспираторного потон триггера выдоха устанавливают определенный процент от ка до 2Ч6 л/мин, или до 25 % от начального максимального максимальной величины потока на вдохе: чем больше этот значения. Кроме того, критерием переключения (наряду с процент, тем короче будет длительность вдоха. В общем тригн указанными выше) может служить незначительное превышен указанными выше) может служить незначительное превышен гер выдоха должен устанавливаться так, чтобы длительность гер выдоха должен устанавливаться так, чтобы длительность ние (на 1Ч3 см вод. ст.) установленного уровня давления;
ние (на 1Ч3 см вод. ст.) установленного уровня давления;
вдоха не увеличивалась и не уменьшалась. Однако и в этом вдоха не увеличивалась и не уменьшалась. Однако и в этом это превышение свидетельствует о начавшейся экспираторн это превышение свидетельствует о начавшейся экспираторн случае необходимо вести непрерывное наблюдение за пациенн случае необходимо вести непрерывное наблюдение за пациенн ной попытке пациента. В последних моделях ряда аппаратов ной попытке пациента. В последних моделях ряда аппаратов том и характерными особенностями его дыхания.
том и характерными особенностями его дыхания.
можно устанавливать временной интервал, рассчитанный на можно устанавливать временной интервал, рассчитанный на ваемого инспираторного потока [Kreit J. W. et al., 1994], что Для обеспечения ПДКВ во время выдоха респиратор также представляется нам более обоснованным.
подает в дыхательные пути больного постоянный поток со Существует и другая точка зрения: поддержка давлением скоростью 0,03Ч0,1 л/с (1,8Ч6 л/мин), который можно регун не уменьшает работу дыхания [Marini J. J. et al., 1985], но она лировать для изменения уровня ПДКВ.
основана на данных, полученных при использовании метода у Таким образом, для вентиляции с поддержкой давлением здоровых добровольцев через маску и вряд ли достоверно отн характерно:
ражающих ситуацию, с которой врач встречается в клинике.
Дыхательный объем при поддержке давлением прямо прон Ч частота дыхания и продолжительность фаз дыхательного порционален заданному давлению. Некоторые авторы считан цикла зависят от больного, но, в известных пределах, ют, что он должен составлять 10Ч12 мл/кг [Maclntyre N., могут управляться врачом;
1988;
Marini J. J., 1993]. Однако этот объем может быть и Ч уровень Р устанавливается врачом;
больше и меньше, в зависимости от вентиляторных потребнон пик Ч дыхательный объем зависит от Р и механических стей больного. Следует также отметить, что чем выше заданн пик свойств легких;
ное давление, тем меньше частота самостоятельных инспира Ч объемная скорость подаваемого аппаратом потока газа торных попыток и тем ниже частота вентиляции. Было также регулируется автоматически и зависит от механических показано, что чрезмерно высокое давление поддержки привон свойств легких и инспираторного усилия больного;
дит к снижению электромиографической активности диафрагн Ч работу дыхания больного можно дозированно изменять;
мы [Kuhlen R. et al., 2000]. И наоборот: слишком низкая велин Ч метод легко совместим с ИВЛ и ППВЛ (см. главу 15).
чина заданного давления сопровождается увеличением частон ты дыхания и может привести к значительному возрастанию работы дыхания, потребления кислорода и увеличению уровн ня катехоламинов в плазме.
Вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением Исследования A. Fassulaki и М. Eforakopoulou (1989) покан значительно уменьшает работу дыхания больного (по сравн зали, что по мере увеличения заданного максимального давлен нению с самостоятельным дыханием), которая затрачивается ния на вдохе (Рпик) ЦВД пропорционально повышается, прон в основном во время попытки вдоха и в первую очередь зан исходит выраженное (на 14Ч20 %) снижение потребления кин висит от механических свойств легких и чувствительности слорода, выделения углекислоты и расхода энергии. Кроме триггера [Fassoulaki A., Eforakopoulou M., 1989;
Baner M. J. et того, авторы установили увеличение темпа выделения мочи по al., 1991;
Hermann С. et al., 1992;
Brochard L., 1994, и др.].
мере повышения Р, что представляется парадоксальным с Исследования на моделях, проведенные Y. Konyukov и соавт.
иик точки зрения классической физиологии (повышение давления (1994), показали, что эта работа в среднем составляет менее в дыхательных путях должно было бы привести к нарушению 6 % от полной работы дыхания. Потребление 02 дыхательн гемодинамики), но хорошо согласуется с нашей позицией о ными мышцами при этом также значительно снижено [Van преобладании благоприятных эффектов ИВЛ над неблагоприн de Graaff W. В. et al., 1991]. Однако даже частичное участие ятными при дыхательной недостаточности.
больного в акте дыхания способствует восстановлению функций дыхательных мышц, в частности диафрагмы, что Показано, что поддержка давлением лучше обеспечивает особенно важно после длительного проведения ИВЛ [МасТп- альвеолярную вентиляцию при повышенном содержании вне tyre N. R., Leatherman N. Е., 1990]. Следует также подчеркн сосудистой воды в легких, чем другие методы респираторной нуть, что сокращение мышц вдоха продолжается и после нан поддержки [Zeravik J. et al., 1990], способствует снижению ле чала подачи потока газа респиратором [Marini J., 1992] и гочно-сосудистого сопротивления [Rubini F. et al., 1989].
усиливается по мере снижения задаваемого давления (см. Исследователи, применявшие метод поддержки давлением ниже). В целом работа дыхания обратно пропорциональна в клинических условиях, отмечают, что из всех способов ВВЛ уровню задаваемого давления: чем он выше, тем меньше ран он наиболее адаптирован к самостоятельному дыханию больн бота. Имеются данные, что работа дыхания во время инспи- ного и может быть использован в сочетании с другими режин раторной попытки в условиях поддержки давлением значин мами ВВЛ и ИВЛ. Если во время проведения объемной ИВЛ тельно ниже, чем при объемной триггерной ВВЛ [Cinella G. режим "pressure support" включен и система "откликания" пран et al., 1996]. Однако другими исследователями установлено, вильно настроена, появление у больного самостоятельного что эта работа зависит не от типа ответа аппарата на попытн вдоха, не совпадающего с вдохом респиратора, не приведет к ку вдоха, а от чувствительности триггера и величины подан "борьбе" с аппаратом, а вызовет внеочередной искусственный ненарушенная центральная регуляция дыхания. Другое услон вдох в режиме поддержки давлением. Это значительно упрон вие, упоминаемое многими авторами, Ч отсутствие выраженн щает процесс адаптации пациента к ИВЛ.
ных изменений механических свойств легких. В литературе, Н. Tokioka и соавт. (1993) сравнили ВВЛ методом поддержн как правило, не приводятся конкретные величины сопротивн ки давлением и методом "откликания" на попытку вдоха зан ления дыхательных путей и растяжимости легких, но указыван данным объемом. При первом способе дыхательный объем ется, что к моменту перехода от ИВЛ к поддержке дыхания был больше, а среднее давление в дыхательных путях ниже.
давлением "механика дыхания должна быть стабильной или Кроме того, при поддержке давлением быстрее удавалось дон улучшаться" [Maclntyre N. R., 1994, и др.].
биться снижения частоты самостоятельного дыхания.
В клинической практике мы обычно начинаем применение Некоторые авторы считают, что при "откликании" респиран ВПД, устанавливая заданное давление на 15Ч20 см вод.ст.
тора на снижение давления отрицательную роль может играть выше уровня ПДКВ или равным давлению плато (инспира внутреннее ПДКВ, создающееся в результате высокого аэрон торной паузы) во время ИВЛ. Впрочем, существуют и другие динамического сопротивления выдоху и большой частоты дын рекомендации: А. И. Левшанков и соавт. (1992) предлагают хания [Конюков Ю. А., Картавенко В. И., 1995, и др.]. При начинать с давления 30 см вод.ст., а В. В. Лихванцев и этом триггер может срабатывать с существенным запозданием.
В. И. Смирнова (1993) Ч с давления, равного Р пик при ИВЛ.
Полностью соглашаясь, что лучший способ запуска триггера Ч Если последняя осуществляется аппаратом, в котором оба рен откликание на поток ("flow by"), все же заметим, что неустра жима совместимы (например, "Puritan-Bennett 7200" или "Serн ненные грубые нарушения механических свойств легких, на vo-ventilator 300"), включаем систему "откликания" на поток наш взгляд, служат противопоказанием к переходу от ИВЛ к (flow by) и начинаем постепенно снижать частоту вентиляции ВВЛ, а выраженное тахипноэ, при котором появляется внутн при стабильном дыхательном объеме. Тем самым мы уменьн реннее ПДКВ, может быть устранено правильным подбором шаем минутную вентиляцию. Обычно при снижении частоты задаваемого Р пик.
до 14Ч16 циклов в минуту у больного появляются самостоян Вентиляция с поддержкой давлением, позволяющая дози тельные вдохи, на которые респиратор отвечает внеочередной рованно увеличивать долю работы дыхания больного, значин подачей потока газа в режиме поддержки давлением. Затем тельно облегчает переход от ИВЛ к спонтанному дыханию, мы переходим на режим ВПД. Если же в ответ на снижение постепенно "перекладывая" нагрузку с респиратора на дыхан частоты вентиляции и уменьшение МОД попытки самостоян тельный аппарат пациента. Как показал наш опыт, этот метод тельного дыхания не появляются или они сопровождаются особенно эффективен у больных, которым ИВЛ начали в свян участием вспомогательных мышц, нарастанием PetC02, снин зи с паренхиматозной острой дыхательной недостаточностью жением Sp02, учащением пульса, повышением или сниженин [Лескин Г. С, Кассиль В. Л., 1995]. В то же время В. В. Лих ем артериального давления, увеличением давления в легочной ванцев и В. И. Смирнова (1993) указывают, что после длин артерии, попытки перевода больного на ВВЛ следует прекран тельной ИВЛ (более 1 нед) изолированное использование мен тить и вернуться к прежнему режиму ИВЛ.
тода может на первых этапах сопровождаться резким увеличен У ряда больных мы при переходе от традиционной ИВЛ к нием потребления кислорода и энергетических затрат. Хотя ВПД регулировку давления проводили в зависимости от часн ряд авторов отмечают, что применение поддержки давлением тоты инспираторных попыток Ч если они были реже 10 в мин не ускоряет переход на самостоятельное дыхание [Tobin M. J.
нуту, давление уменьшали, если чаще 20 в минуту Ч увеличин et al., 1994, и др.], этот процесс проходит гораздо легче и с вали. Чрезмерно редкое дыхание иногда наблюдали у больн меньшей опасностью возникновения гипоксемии, чем просто ных, которым в течение нескольких суток вводили различные периодическое отключение респиратора (см. главу 27).
седативные или наркотические препараты (особенно оксибу Однако описываемый метод ВВЛ может быть использован тират натрия) для адаптации к аппарату ИВЛ. Если после не только для постепенного прекращения ИВЛ, но и как самон снижения давления поддержки ниже 15 см вод.ст. дыхание не стоятельный способ респираторной поддержки [Конюков Ю. А., учащалось в течение 10Ч15 мин, а особенно если при этом Картавенко В. И., 1995;
Maclntyre N. R., 1994, и др.]. Так, хон начинало повышаться PetC02, мы считали, что действие фарн рошие результаты были получены у больных с обострением макологического угнетения дыхания еще не закончилось, и хронической обструктивной дыхательной недостаточности временно возвращались к ИВЛ или переходили к сочетанной [Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., 2000;
Pennock В. Е. et al., 1991;
ВВЛ Ч ВПД + ППВЛ (см. главу 15). Если больному в течение Brochard L., 1994] при проведении ВПД через маску или инту предыдущих суток не применяли седативные и наркотические бационную трубку.
препараты, но при ВПД частота дыхания не превышала 8Ч9 в Важным условием успешного применения метода является минуту и при этом не отмечалось увеличения PetC02, снижен ния Sp02 и нарушений сознания и гемодинамики, мы не спен шили с отменой режима ВПД, а снижали давление поддержки на 3Ч4 см вод.ст. Обычно при этом через 10Ч15 мин дыхание становилось чаще, а затем стабильно удерживалось в пределах 10Ч20 в минуту или легко поддавалось регулированию измен нением давления поддержки в ту или другую сторону.
При использовании респираторов, у которых ВПД является отдельным режимом и не совмещается с объемной ИВЛ (нан пример, "Servo-ventilator 900C", "Engstrom-Erika"), чувствин тельность триггера мы обычно устанавливаем на уровне Ч2, реже Ч1 см вод.ст. (При более высокой чувствительности апн парат начинает "откликаться" не на попытки вдоха, а на слун чайные причины: небольшое изменение положения тела и дан же колебания давления в дыхательных путях, связанные с серн дечными сокращениями.) ПДКВ (если оно не применялось в процессе ИВЛ) устанавливаем на уровне не менее 4Ч5 см вод.ст.
Если у больного по мере урежения дыхания появились досн таточно ритмичные попытки вдоха, поддержка давлением нормально работает и состояние пациента не ухудшается, можно продолжить снижение частоты вентиляции или перейн ти на ВПД в самостоятельном режиме. Здесь важно отметить одну деталь: если больной "созрел" для этого режима, меняя заданное давление, удается легко управлять частотой дыхания.
При увеличении давления частота дыхания уменьшается, а при снижении Ч увеличивается. Обычно мы стремимся подн держивать частоту дыхания в пределах 16Ч18 в минуту. Если путем повышения заданного давления выше 30Ч32 см вод.ст.
не удается устранить тахипноэ более 22 в минуту и оно нарасн тает, следует вернуться к ИВЛ или применить сочетанную Рис. 13.2. Режим поддержки дыхания давлением с обеспечением зан ВВЛ Ч ППВЛ + поддержку давлением. То же самое относитн данного объема.
ся к нарушениям ритма дыхания, особенно у пациентов с Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях: А Ч теоретические (а Ч обычный режим, дыхательный объем не ниже заданного, б Ч автоматин травмой или заболеванием головного мозга. Следует также отн ческое повышение давления в связи с недостаточным объемом, в Ч удлинен метить, что только единичные больные, чаще после непродолн ние вдоха в связи с недостаточным объемом;
г Ч обычный режим, но с удлин жительной ИВЛ, сразу и легко переходят на режим поддержки ненным вдохом);
Б Ч реальные.
давлением. Иногда такой перевод требует определенного врен мени (от нескольких часов до суток) и неоднократных попын ток.
После того как заданное давление удается довести до 5Ч Если больной хорошо адаптировался к режиму поддержки 7 см вод. ст. (выше ПДКВ), можно выключить режим ВПД и давлением, начинаем постепенно, очень медленно уменьшать перейти к СДППД (см. ниже).
заданное давление Ч на 3Ч4 см вод.ст. каждые 30Ч45 мин, Таким образом, главным мониторируемым параметром при иногда медленнее. Тем самым мы постепенно увеличиваем вентиляции с поддержкой давлением является, как и при друн долю участия (работы) больного в акте дыхания. Если после гих методах ВВЛ, частота дыхания. Наряду с ней необходимо очередного снижения давления частота дыхания увеличиваетн тщательно следить за механическими свойствами легких: расн ся более чем до 20 в минуту, приходится возвращаться к тяжимостью и аэродинамическим сопротивлением, газами и прежнему уровню или даже на время несколько превышать КОС крови, гемодинамикой. При любом ухудшении хотя бы его. В течение всего этого периода ПДКВ не снижаем.
одного из параметров (снижение растяжимости, падение Sp тором в течение каждого вдоха, той работе дыхания, которую при пульсоксиметрии, учащение пульса или повышение артен выполняет больной. В зарубежной литературе наряду с назван риального давления) необходим тщательный анализ его прин нием "proportional assist ventilation" (PAV) используются также чины. Не следует слишком спешить с выводами Ч иногда эта термины "пропорциональная поддержка давлением" (proporн причина может быть случайной и через несколько минут сон tional pressure support Ч PPS), "вентиляция с негативным сон стояние больного стабилизируется. Но, если этого не происн противлением" (negative impedance ventilation Ч NIV), "неган ходит или ухудшаются сразу два параметра и более, ни в коем тивное сопротивление респиратора" (negative ventilator resistн случае нельзя упорствовать в стремлении снизить задаваемое ance Ч NVR) и "негативная растяжимость респиратора" (negaн давление или прекратить ВВЛ. Особенно опасно появление tive ventilator compliance Ч NVC) [Kuhlen it. et al., 2000].
участия вспомогательных мышц в акте дыхания. Этот симн Принцип ПВВЛ предложен J. M. Tyier и В. Grape в 1962 г., птом требует самого серьезного отношения и, возможно, пен первое клиническое применение описано М. Younes и соавт. в ресмотра всей стратегии вентиляторной поддержки на данн 1987 г.
ный момент.
Попытка самостоятельного вдоха, необходимая для запуска триггера и подачи в дыхательные пути потока газовой смеси при ВПД, требует определенной работы дыхания для преодон Режим ВПД с обеспечением заданного дыхательного объема ления сопротивления (эластического, связанного со сниженин Своебразной модификацией метода поддержки вентиляции ем растяжимости легких, и аэродинамического, связанного с давлением является режим с обеспечением заданного дыхан возросшим бронхиальным сопротивлением и сопротивлением тельного объема (Volume assured pressure support Ч VAPS), явн эндотрахеальной трубки). Иными словами, на больного падан ляющийся комбинацией поддержки давлением с ППВЛ, но не ет как повышенная "эластической нагрузка" (elastic load), так путем периодического включения принудительного вдоха (см.
и увеличенная "резистивная нагрузка".
главу 15), а автоматическим повышением давления в конце При ВПД во время фазы вдоха в дыхательных путях создан фазы вдоха, если заданное давление не обеспечивает заранее ется постоянное избыточное давление, величина которого усн установленный минимум дыхательного объема. Этот режим танавливается на респираторе. Проведенные R. Kuhlen и сон реализован в респираторе "Bird 8400ST". Сущность режима сон авт. (2000) расчеты показывают, что независимо от того, кан стоит в том, что если Рпик достигло установленного уровня, но кой уровень этого давления установлен, возможны три ситуан дыхательный объем меньше заданного, инспираторный поток ции:
не прекращается и давление в дыхательных путях повышается 1) при небольших дыхательных объемах ВПД компенсирует (рис. 13.2). Может также удлиниться фаза вдоха. Особенность эластическую нагрузку с избытком, при этом в легких создан данного режима также в том, что он реализуется в условиях ется излишнее давление;
постоянного, а не снижающегося потока.
2) при средних объемах эластическая нагрузка адекватно и полностью компенсируется поддерживающим давлением;
3) при более высоких объемах ВПД недостаточно компенн Глава 14 сирует эластическую нагрузку.
Следует также отметить, что сила инспираторной попытн Пропорциональная вспомогательная ки, запускающая триггер аппарата, и объем вдохов сильно вентиляция легких варьируют. Таким образом, достичь адекватной "эластичен ской разгрузки" можно с помощью поддержки давлением, Как было уже отмечено в главе 13, при вентиляции с подн которое менялось бы вместе с изменениями объема: "чем держкой давлением (ВПД) происходит респираторная подн больше объем, тем больше поддержка давлением, и чем держка каждого инспираторного усилия больного созданием в меньше объем, тем меньше поддержка". Таким образом, для дыхательных путях положительного давления заранее заданн получения адекватной эластической разгрузки необходимо, ной величины. Метод пропорциональной вспомогательной чтобы респиратор создавал давление, которое мгновенно вентиляции легких (ПВВЛ) является по сути дальнейшим разн увеличивается пропорционально возросшему объему и так витием и усовершенствованием метода ВПД.
же мгновенно снижается при слабой инспираторной попытн В основе ПВВЛ лежит принцип постоянного соответствия ке. Для обозначения поддержки давлением, пропорциональн величины поддерживающего давления, создаваемого респиран ной объему, все большее распространение получает выраже 208 ние "вспомогательная вентиляция легких с поддержкой обън емом" (volume assist Ч VA).
При поддержке объемом микропроцессор респиратора расн считывает не растяжимость дыхательной системы (С), а эла станс (1/С), т. е. не мл/см вод.ст., а см вод.ст./мл, и происхон дит расчет коэффициента пропорциональности, который пон казывает, на сколько см вод.ст. следует повысить поддержин вающее давление, если объем легких увеличивается на 1 мл.
При этом поддерживающий объем действует таким образом, что основную часть работы дыхания по преодолению эластин ческого сопротивления берет на себя аппарат ИВЛ.
Рис. 14.1. Режим пропорциональной вспомогательной вентиляции Например, если у больного растяжимость дыхательной сисн легких. Теоретические кривые давления в пищеводе (P ) и дыхательн es темы снижена до 50 мл/см вод.ст. (эластанс 0,02 см вод.ст./мл), ных путях (P ).
aw поддержка с использованием коэффициента пропорциональн ности 0,015 см вод.ст./мл, то создаваемое пациентом давление уменьшается в соотношении 0,015:0,02 = 0,75. Это означает, стивная разгрузка". По сути вспомогательный поток является что пациент должен создавать сам только 25 % необходимой коэффициентом пропорциональности, который показывает, разности давлений, в то время как 75 % необходимой разнон на сколько см вод.ст. нужно повысить давление поддержки, сти давлений обеспечиваются аппаратом ИВЛ1.
если газовый поток увеличивается на 1 мл/с. При этом вспон Как было отмечено выше, больному при инспираторной могательный поток действует так, что часть работы дыхания попытке приходится преодолевать не только эластическое, но по преодолению аэродинамического сопротивления респиран и аэродинамическое сопротивление. Резистанс (аэродинамин тор берет на себя.
ческое сопротивление) респираторной системы можно опрен Если, например, больному с резистансом 5 см делить как отношение разности давлений между ртом и альвен проводят поддержку с помощью вспомогательного потока, олами к потоку газа (P/V или см I. Следован равного 4 см вод.ст./млхс-1, то от самого пациента требуется тельно, для поддержания той же самой величины потока газа создать на 4/5 меньшее давление, чем без поддержки, и работа при повышенном резистансе необходимо большее давление.
дыхания составляет лишь 20 %, остальные 80 % берет на себя При ВПД и постоянной величине поддерживающего давления респиратор.
на вдохе едва ли возможно, по аналогии с эластической разн Как правило, при дыхательной недостаточности увеличен грузкой, достичь адекватной "резистивной разгрузки". В завин ние сопротивления дыханию происходит не в результате изон симости от мгновенного значения величины газового потока лированного повышения только эластанса или только резин заранее установленная величина давления поддержки будет станса, а в связи с сочетанием обоих факторов. В соответстн или чрезмерно компенсировать общую резистивную нагрузку вии с этим вспомогательная вентиляция должна компенсирон (чрезмерный поток), компенсировать адекватно или недостан вать суммарное повышение эластанса и резистанса путем сон точно.
четания поддержки объемом и вспомогательного потока.
По аналогии с ситуацией, которая имеет место при снин Принципиально новым в методе ПВВЛ является то, что женной растяжимости, адекватная "резистивная разгрузка" поддерживающее давление изменяется в течение одного вдон требует поддержки давлением, которая увеличивается пропорн ха, а не так, как при ВПД, когда каждый самостоятельный ционально газовому потоку и тем самым компенсирует повын вдох поддерживается одной и той же величиной предварин шение резистанса.
тельно заданного давления. При ПВВЛ величина поддержки Соответствующий коэффициент пропорциональности, кон давлением постоянно, в течение каждого вдоха, приводится в торый необходимо установить на респираторе, обозначается соответствие с вентиляционными возможностями больного и как вспомогательный поток ("flow assist" Ч FA), целью котон поддерживает вентиляцию пропорционально его дыхательным рого является компенсация повышения резистанса Ч "рези усилиям. В отличие от других методов при ПВВЛ устанавлин вается соотношение между поддержкой давлением и усилием, 1 которые затрачивает пациент при вдохе. При незначительном, Примеры взяты из книги R. Kuhler, J. Gutmann, R. Rossaint "Neue среднем и большом инспираторных усилиях пациент получает Formen der assistierten Spontanatmung". Miinchen, 2000.
211 соответственно незначительную, среднюю и большую подн Реагируя на усиление инспираторной попытки увеличенин держку давлением (рис. 14.1). Имеется также возможность усн ем потока, респиратор обеспечивает большую начальную скон танавливать степень поддержки отдельно для эластического и рость поступления газа в трахею в начале фазы вдоха, что аэродинамического сопротивлений, т. е. осуществлять респин улучшает адаптацию пациента к данному режиму. Если пон раторную поддержку в зависимости от основного патологичен пытка слабая, большая скорость не нужна, она будет восприн ского процесса в легких: больных с повышенным сопротивлен ниматься больным как неприятный пневматический толчок.
нием дыхательных путей при хронической обструктивной бон При использовании метода ПВВЛ активность мышц вдоха лезни легких (ХОБЛ) Ч в основном с помощью поддержки, сохраняется во время всей инспираторной фазы [Mitrouska J.
пропорциональной по потоку, а пациентов со сниженной расн et al, 1999]. Но при этом соотношение работы дыхания и рен тяжимостью (ОРДС) Ч в основном с помощью поддержки, зультирующей вентиляции легких остается постоянным, в то пропорциональной по объему.
время как при других триггерных методах ВВЛ оно повышаетн Показано, что на возрастание вентиляционной потребнон ся, т. е. больные в большей степени должны увеличивать ран сти при ПВВЛ пациенты преимущественно отвечают увеличен боту дыхания, чтобы обеспечить адекватную альвеолярную нием дыхательного объема, в то время как при ВПД с постон вентиляцию.
янной поддержкой каждого вдоха они реагируют не повышен нием VT, а увеличением частоты дыхания [Ranieri V. M. et al., Недостатки ПВВЛ 1997]. В условиях ВПД это ведет к росту внутреннего ПДКВ и при этом к увеличению работы дыхания и уменьшению комн Для применения метода ПВВЛ необходимо измерение вен форта для пациента по сравнению с ПВВЛ [Wtigge H. et al., личин эластанса и резистанса для данного момента времени.
1999].
К сожалению, если измерение растяжимости и резистанса в Следует подчеркнуть, что принцип пропорциональности, процессе управляемой ИВЛ автоматически осуществляется на котором основан метод ПВВЛ, может быть реализован и современными респираторами, соответствующие методы анан при других методах вспомогательной вентиляции легких, нан лиза биомеханики дыхания у больных с сохраненным самон пример при двухфазной вентиляции (см. главу 9) или перемен стоятельным дыханием находятся лишь в стадии разработки.
жающейся принудительной вентиляции легких (см. главу 15). Однако эмпирический подход к установке коэффициентов пропорциональности может привести к излишней компенсан ции. При поддержке пропорциональной объему, чрезмерная Преимущества ПВВЛ компенсация наступает в том случае, если поддержка давлен нием в конце вдоха больше, чем противодействующие эластин При использовании метода ПВВЛ степень разгрузки от ческие силы дыхательной системы. В этих условиях инспира воздействия резистивного и эластического сопротивлений мон торный поток не прекращается, и давление в дыхательных пун жет быть выбрана в пределах от ~ 100 до 0 % путем предварин тях продолжает нарастать, хотя дыхательный центр больного тельной установки коэффициентов пропорциональности VA перестает подавать инспираторный стимул. Прогрессирующая (в случае поддержки давлением, пропорциональной объему) и перегрузка объемом (так называемое "убегание") сохраняется FA (в случае поддержки давлением, пропорциональной потон до тех пор, пока или сам пациент с помощью мощного выдоха ку). Эти коэффициенты должны быть подобраны индивидун не разорвет порочный круг, или пока давление в дыхательных ально.
путях не достигнет верхнего перегиба кривой объемЧдавлен При ПВВЛ не требуется, чтобы больной приспосабливался ние, что ограничит объемную перегрузку. "Убегание" можно к параметрам работы респиратора, наоборот, аппарат автоман сравнительно просто предотвратить с помощью ограничения тически адаптируется к паттернам дыхания пациента. Следон максимального объема.
вательно, не происходит, как это нередко случается в начале проведения ВВЛ, несогласованности между усилиями пациенн Чрезмерная компенсация при поддержке давлением, прон та при вдохе и поддержкой респиратором [Ranieri V. М. et al., порциональной потоку, принципиально отличается от излишн 1997;
Giannouli E. et al., 1999]. ней компенсации при поддержке, пропорциональной объему.
В условиях перемежающейся принудительной вентиляции При поддержке, пропорциональной потоку, не может возникн легких (ППВЛ) включение режима пропорциональной подн нуть перегрузки объемом в принципе, так как в конце вдоха держки приводит к значительному снижению давления в дын поток всегда становится равным 0 и, следовательно, произвен хательных путях во время аппаратного вдоха при той же велин дение FAxV также будет равно 0, хотя на практике из-за нен чине дыхательного объема [Haberthur С. et al., 1998]. идеальной функции респиратора может произойти незначи 212 тельная объемная перегрузка. Гораздо неприятнее осцилляции потока или давления, которые возникают в случае чрезмерной компенсации при поддержке, пропорциональной потоку. Они являются следствием явления резонанса, которое наблюдается в колебательных системах, если исчезает демпфирующая рези стивная компонента. Если при поддержке, пропорциональной потоку, излишняя компенсация уже имеется, амплитуда осн цилляции еще более увеличивается, что в конце концов прин водит к высокочастотной осцилляторной вентиляции с полн Рис. 14.2. Режим объемной вспомогательной вентиляции легких.
ным подавлением любой самопроизвольной дыхательной акн Теоретические кривые давления в пищеводе (P ) и дыхательных пун es тивности [Schuize A. et al., 1993].
тях (P ).
aw Появление утечки в контуре респиратора ведет к снижению потока, однако алгоритм регулировки ПВВЛ не распознает этот дефект и пропорционально усиливает поддержку. Это может вентиляции, одновременно гарантируется и минимальный привести к гипервентиляции больного и появлению эффекта дыхательный объем [Marini J. J., Wheeler A. P., 1997]. Но при "убегания" (см. выше). Однако если ограничить максимальный снижении частоты самостоятельного дыхания дыхательный объем вдоха (например, не более 1500 мл), можно свести к мин объем автоматически увеличивается с ограничением до 150 % нимуму возможные отрицательные последствия.
от заданной величины.
Не следует забывать, что применение ПВВЛ возможно В режиме объемной поддержки, несомненно, есть опреден только при наличии у больного нормальной центральной рен ленная логика. Действительно, если больной способен на гуляции дыхания с достаточно выраженными инспираторны мощную инспираторную попытку, он обеспечит и достаточн ми попытками. Впрочем, это можно отнести ко всем методам ный дыхательный объем и нет необходимости в значительном ВВЛ. У пациентов с периодическим ритмом (например, дыхан повышении давления в дыхательных путях. Если же попытка нием ЧейнаЧСтокса), эти нарушения дыхания могут быть слабая, она нуждается в существенной поддержке.
усилены применением пропорциональной поддержки давлен Рассуждая теоретически, даже при слабой инспираторной нием [Haberthur С. et al., 1998;
Meza S. et al., 1998]. Например, попытке необходима высокая начальная скорость потока, подан применение ПВВЛ может привести к удлинению фазы апноэ ваемая респиратором в дыхательные пути, иначе дыхательный при дыхании ЧейнаЧСтокса и одновременно к усилению фан комфорт не будет достигнут. Это тем более справедливо при зы гиперпноэ.
мощной попытке. Следовательно, скорость потока в начале инн Все эти недостатки, так же как и необходимость пока еще спираторной фазы должна быстро возрастать и так же быстро вручную подбирать коэффициент пропорциональности, в знан снижаться в течение середины вдоха, но не до 0, а становиться чительной мере ограничивают применение метода ПВВЛ.
медленно снижающейся к концу инспираторной фазы.
Однако в доступной нам литературе мы не нашли сообщен "Объемная поддержка " ний о серьезном опыте применения объемной поддержки в клинике.
Помимо описанного выше режима ВВЛ, основанного на поддержке самостоятельных попыток вдоха давлением, прон порциональным функции инспираторных мышц по принципу Глава "чем сильнее инспираторная попытка, тем выше поток и давн ление, и чем она слабее, тем меньше поток и ниже давление", Перемежающаяся принудительная в литературе описан еще один метод ВВЛ, в котором испольн вентиляция легких зован принцип обратной пропорциональности: "чем сильнее попытка, тем ниже уровень давления в дыхательных путях, и чем слабее попытка, тем больше поддержка" (рис. 14.2). Этот Широко используемым методом ВВЛ является перемен режим получил название (на наш взгляд Ч неудачное) "обън жающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ), нан емная поддержка" (Volume support). Если при ПВВЛ происхон зываемая в зарубежной литературе Intermittent mandatory дит поддержка каждого самостоятельного вдоха, основная зан ventilation (IMV). ППВЛ была предложена в 1955 г. V. О. Bjork дача объемной поддержки Ч обеспечение заданной минутной и С. G. Engstrom. Клиническое применение ее было начато принудительных вдохов, а также от чувствительности тригген J. В. Downs и соавт. (1971), в отечественной практике она ра. Естественно, чем чаще принудительные вдохи, тем меньше впервые была применена В. В. Алекси-Месхишвили и работа дыхания, выполняемая больным [Santak В. et al., 1991;
А. П. Николюком (1981). Сущность метода заключается в Kirby R. R., 1994].
следующем: больной дышит самостоятельно через контур Инспираторная попытка пациента приводит в действие респиратора, но через заданные промежутки времени осущен управляющий вентиль или путем создания разности давлен ствляется один аппаратный вдох с заданным дыхательным ний (СППВЛ, включаемая давлением), или путем влияния объемом или давлением (рис. 15.1). В современных респиран на газовый поток (СППВЛ, включаемая посредством измен торах, как правило, используется система, позволяющая нения потока газа). Величина принудительного вдоха может синхронизировать начало аппаратного вдоха с началом очен быть установлена путем заранее заданного объема (регулин редной дыхательной попытки больного, т. е. синхронизирон руемый объем) или с помощью заранее определенного давн ванная ППВЛ, или СППВЛ (Synchronized IMV - SIMV, Inн ления (регулируемое давление). Наложение принудительных termittent Demand Ventilation Ч IDV или Intermittent Assisted вдохов после выбора частоты и объема ИВЛ может произвон Ventilation Ч IAV). Обычно задается частота принудительных диться на любом уровне ПДКВ, который устанавливают такн вдохов в минуту и аппарат автоматически подстраивается же заранее. Самостоятельные вдохи пациента могут происн под очередной вдох с небольшим дрейфом во времени. В люн ходить без дальнейшей поддержки или с помощью произн бом случае основная задача ППВЛ Ч поддержка минутного вольно выбранной поддержки давлением (сочетание объема дыхания, а не каждого вдоха.
ППВЛ + ВПД).
Цикл СППВЛ состоит из двух фаз. Первая (управляемая) При управлении с помощью триггера потока (flow by) ресн фаза Ч принудительный вдох, вызванный инспираторным пиратор улавливает требуемый пациентом поток в начале сан усилием больного. После его завершения начинается фаза сан мостоятельного вдоха. Как только эта величина превысит зан мостоятельного дыхания. Во время этой фазы пациент может ранее установленный порог, аппарат осуществляет принудин дышать самостоятельно или с заранее установленной подн тельный вдох.
держкой давлением на вдохе. В современных аппаратах, если При ППВЛ используют "рампообразную" кривую потока, респиратор в начале управляемой фазы "не почувствует" дыхан позволяющую респиратору быстро "подхватить" вдох больнон тельных усилий пациента, в конце этой же фазы будет произн го. По понятным причинам не следует допускать снижения веден принудительный вдох, затем произойдет смена фазы на давления в дыхательных путях во время попытки вдоха ниже самостоятельное дыхание.
атмосферного, поэтому, как и при вентиляции с поддержкой Во время ППВЛ больной выполняет работу дыхания в прон давлением, во время ППВЛ следует обязательно использовать межутках между принудительными вдохами, а также во время ПДКВ, которое в современных аппаратах поддерживается авн попытки вдоха, запускающей триггер. Следовательно, работа томатически регулируемым потоком газа, подаваемым в дыхан дыхания при ППВЛ зависит от частоты самостоятельных и тельные пути. Это также облегчает самостоятельный вдох и уменьшает работу дыхательных мышц даже в период "молчан ния" триггера. Кроме того, показано, что снижение давления Рис. 15.1. Режим перемен во время периодов самостоятельного дыхания ниже атмосферн жающейся принудительн ного может у ряда больных вызвать отек легких [Navarrete ной вентиляции легких.
Navarro P. et al, 1989].
Теоретические (а) и реальн Во время ППВЛ частота дыхания и продолжительность фаз ные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных дыхательного цикла определяются как частотой дыхания путях.
больного, так и частотой принудительных вдохов аппарата.
Зная установленное число последних и видя на мониторе часн тоту дыхания, можно легко определить, сколько самостоян тельных вдохов в минуту делает сам больной:
частота самостоятельных вдохов = частота дыхания Ч установленная частота принудительных вдохов.
Этот параметр является одним из главных при мониторинн ге ППВЛ. Одной из основных задач ППВЛ считается облегче Таким образом, для ППВЛ характерно:
Ч частота дыхания определяется больным, но ее может рен гулировать и врач;
Ч минутный объем вентиляции складывается из МОД сан мостоятельного дыхания и МОД принудительных вдон хов;
Ч работу дыхания больного можно регулировать, меняя частоту принудительных вдохов;
Ч метод легко совместим с поддержкой вентиляции давлен нием.
Переход от ИВЛ к ППВЛ даже при ПДКВ 8Ч12 см вод.ст.
сопровождается снижением давления в плевральных полостях и обоих предсердиях [Navarrete-Navarro P. et al., 1989], повын шением сердечного выброса на 15 %, снижением диастоличе ского и среднего давления в легочной артерии, а также общен периферического и общелегочного сосудистого сопротивлен ния. Легочный венозный шунт снижается на 21 %, на 16 % повышается Ра02 и на 10 % транспорт 02 [Цховребов С. В., Герег В. В., 1987]. Интересно, что при переходе от ИВЛ с Рис. 15.2. Сочетание режимов поддержки дыхания давлением и пен ПДКВ 5 см вод.ст. к ППВЛ с таким же уровнем ПДКВ автон ремежающейся принудительной вентиляции легких. Кривые давлен ры отметили увеличение РаС02 с 36,3 до 41,6 мм рт.ст., но ния (Р) и потока (V) в дыхательных путях.
при повышении ПДКВ до 8Ч12 см вод.ст. РаС02 вновь снин а Ч в начале перехода с ИВЛ на ВВЛ;
б Ч после адаптации к режиму ВВЛ. жалось до 37,4 мм рт.ст.
Ряд исследований показал, что при переходе от ИВЛ или триггерной ВВЛ к ППВЛ у большинства больных уменьшаетн ся степень респираторного алкалоза и в то же время им не ние перевода больного с ИВЛ на спонтанное дыхание [Лев требуется применения больших доз седативных препаратов шанков А. И. и др., 1992;
Лихванцев В. В., Смирнова В. И., [Kirby R. R., 1994]. Однако не установлено достоверной разн 1993;
Douglas M. E., Downs J. В., 1980, и др.]. При применен ницы в продукции С02, потреблении кислорода и работе дын нии ее "в чистом виде" более благоприятные результаты полун хания между ИВЛ и ППВЛ [Groeger J. С. et al., 1989].
чены у больных, которым ИВЛ была начата в связи с вентин В принципе СППВЛ может быть применена вместо полнон ляционной дыхательной недостаточностью, гиповентиляцией, стью управляемой вентиляции легких как метод ИВЛ с регун нарушением функции дыхательных мышц [Лескин Г. С, Касн лируемым объемом в качестве основного способа респираторн силь В. Л., 1995]. В виде единственного самостоятельного рен ной поддержки, а также в качестве метода постепенного прен жима респираторной поддержки ППВЛ применяют относин кращения последней.
тельно редко.
Применение СППВЛ в качестве основного метода респин Метод ППВЛ легко сочетается с другими способами ВВЛ, раторной поддержки дает по меньшей мере одно теоретичен особенно эффективно его сочетание с поддержкой вентилян ское преимущество по сравнению с методами с управляемыми ции давлением. Это позволяет дозированно управлять участин объемом или давлением. Оно состоит в синхронизации прин ем больного в акте дыхания и, следовательно, работой, котон нудительных вдохов с инспираторными попытками больного.
рую затрачивает пациент на вентиляцию легких. Как правило, С возрастанием доли самостоятельных дыхательных усилий и именно с этого сочетания чаще всего и начинают переход от с уменьшением доли принудительной вентиляции легких по ИВЛ к ВВЛ. Каждый самостоятельный вдох больного сопрон методу СППВЛ это преимущество получает все большее знан вождается поддержкой давлением, и на этом фоне с заданной чение. Кроме того, было показано, что по сравнению с пол частотой происходит аппаратный вдох (рис. 15.2).
ностью управляемой ИВЛ при СППВЛ создается более низн прос настолько важен, что считаем нужным повторить: увелин кое среднее давление в дыхательных путях, происходит улучн чение частоты самостоятельного дыхания, участие вспомоган шение внутрилегочного распределения газа и предупреждение тельных мышц, общее беспокойство, снижение Sp02 no данным атрофии и дискоординации мышц [Sassoon С. S. Н., 1994].
пульсоксиметрии, ухудшение механических свойств легких Ч Однако эти данные не нашли подтверждения в более поздних показания к увеличению частоты принудительных вдохов или исследованиях.
возвращению к ИВЛ.
Существует мнение, что применение синхронизированной Если частоту принудительных вдохов без ущерба для больн ППВЛ Ч наилучший способ постепенного прекращения ресн ного удается снизить до 3Ч4 в минуту, далее можно идти двун пираторной поддержки, пригодный для больных с любыми мя путями: вообще отказаться от ППВЛ и начать постепенно формами дыхательной недостаточности [Jounieaux V. et al., снижать задаваемое давление поддержки, как описано в главе 1994], однако с этим трудно согласиться. Получены данные, 14, или начать снижение давления поддержки до 0, а затем, что процесс "отлучения" от респиратора методом СППВЛ зан если состояние больного остается стабильным, продолжать нимает более длительное время, чем при применении ВПД урежение принудительных вдохов до 1 в 2 мин. После 1Ч2 ч [Butler R. et al., 1999]. Установлено, что при большой частоте такой вентиляции можно переходить к СДППД. Впрочем, бын принудительных вдохов эффект "тренировки дыхательных вают исключения. У больной с тяжелой формой ботулизма, мышц" не достигается [Imsand С. et al, 1994], а быстрое снин осложнившегося сепсисом, которой ИВЛ проводили в течен жение частоты аппаратных циклов резко повышает работу дын ние 37 сут, процесс прекращения ИВЛ с помощью указанных хания больного, что может не соответствовать его возможнон методов занял 12 сут, причем в течение последних 3 дней часн стям [Brochard L. et al, 1994;
Esteban A. et al., 1995]. По нашен тота принудительных вдохов при ППВЛ без поддержки давлен му опыту, удовлетворительные результаты прекращения ресн нием составляла 4 в минуту, а на ночь приходилось увеличин пираторной поддержки при помощи режима СППВЛ "в чисн вать ее до 6Ч8 мин и добавлять поддержку давлением 10Ч том виде" были получены в основном у больных с вентиляцин 12 см вод.ст.
онными формами острой дыхательной недостаточности, котон В другом наблюдении у больного 66 лет после операции по рым ИВЛ была начата в связи с альвеолярной гиповентиля поводу рака пищевода развилась тяжелая дыхательная недосн цией.
таточность, вызванная двусторонней пневмонией. После 8 сут Следует отметить, что СППВЛ обеспечивает наиболее ИВЛ состояние больного начало улучшаться, и мы сочли возн плавный переход от искусственной к вспомогательной венн можным перейти на режим ППВЛ + ВПД. Однако, когда часн тиляции легких. В клинической практике мы обычно начин тоту принудительных вдохов довели до 10 в минуту и у больн наем с сочетанного использования СППВЛ и поддержки ного появилось самостоятельное дыхание, он начал активно давлением. Если ИВЛ проводили с ПДКВ, уровень последн сопротивляться каждому принудительному вдоху. Мы были него сохраняем, если ПДКВ не использовали, повышаем вынуждены исключить режим ППВЛ и продолжали только давление в конце выдоха до 7Ч8 см вод.ст. Вначале частоту поддержку давлением. Прекращение респираторной поддержн принудительных вдохов устанавливаем равной частоте венн ки заняло 6 сут.
тиляции во время ИВЛ. Если больной был хорошо адаптирон Следует подчеркнуть, что при проведении ППВЛ противон ван к режиму вентиляции, самостоятельные вдохи не появн показано применение любых препаратов, угнетающих самон ляются. Практически продолжается ИВЛ. Затем начинаем стоятельное дыхание (седативные, наркотические средства постепенно снижать частоту принудительных вдохов. На кан и др.). Несоблюдение этого правила может привести к развин ком-то этапе появляются попытки самостоятельных вдохов, тию гиперкапнии с непредсказуемыми последствиями [Kirby R., в ответ на которые респиратор подает в дыхательные пути 1994].
поток газа в режиме поддержки давлением и через заданные Клинический опыт показал, что существенных различий промежутки времени производит принудительный вдох с между ППВЛ и синхронизированной ППВЛ (IMV и SIMV) объемом, равным VT при предыдущей ИВЛ. Далее постепенн выявить не удается [Кассиль В. Л., 1993]. При правильно пон но, каждые 30Ч40 мин, уменьшаем на 2 цикла в минуту часн добранном режиме больные не замечают разницы, хотя прин тоту принудительных вдохов, увеличивая тем самым удельн нудительный вдох может совпасть со спонтанным выдохом.
ный вес самостоятельного дыхания в обеспечении минутной Никаких различий в параметрах газообмена и гемодинамики вентиляции легких. При этом, как уже отмечалось, за больн также не отмечено.
ным должен быть установлен самый строгий контроль. Об Как уже отмечалось в главе 4, в последние годы четко прон этом уже достаточно говорилось в предыдущей главе, но во слеживается тенденция как можно раньше переходить от ИВЛ 220 к ВВЛ, что имеет свои обоснования. Сочетанное применение ППВЛ с ВПД лучше всего, на наш взгляд, позволяет решить эту задачу.
Режим ППВЛ с поддержанием заданной минутной вентиляции Весьма перспективной модификацией является ППВЛ с принудительным поддержанием заданной минутной вентилян ции (Extended mandatory minute volume Ч EMMV), что позвон ляет избежать гиповентиляции легких. При этом режиме врач устанавливает предел МОД, ниже которого суммарный урон вень вентиляции (сумма минутных объемов самостоятельного и принудительного дыхания) не должен снижаться. Когда у больного наступает выраженное урежение самостоятельного дыхания или оно становится слишком поверхностным, респин ратор автоматически увеличивает частоту принудительных Рис. 16.1. Режим спонтанного дыхания с постоянно положительным вдохов до тех пор, пока суммарный МОД не станет на 1 л/мин, давлением в дыхательных путях. Кривые давления (Р) и потока (V) в или на 10 %, больше заданного уровня безопасности. Если же дыхательных путях.
спонтанный МОД больного начинает увеличиваться, аппарат Запись на мониторе респиратора "Bird 8400ST".
также автоматически урежает принудительные вдохи;
если минутный объем спонтанного дыхания становится больше зан данного, принудительные вдохи вообще прекращаются. В пон следнем случае может возникнуть определенная опасность: СРАР). В отличие от более простого варианта Ч самостоян микропроцессор респиратора анализирует именно МОД, а не тельного дыхания с сопротивлением выдоху Ч при СДППД каждый дыхательный объем. избыточное внутрилегочное давление поддерживается в течен ние всего дыхательного цикла.
При значительной частоте самостоятельного дыхания, даже Метод получил распространение после работ G. A. Gregory при малых дыхательных объемах, МОД может сильно возрасн и соавт. (1971), продемонстрировавших существенное улучшен ти и респиратор при включенном режиме EMMV прекратит ние результатов лечения респираторного дистресс-синдрома респираторную поддержку. Следовательно, во время применен новорожденных при его использовании, хотя гораздо раньше ния данного метода необходим мониторинг вентиляционных метод был с успехом применен при терапии острого отека параметров. Предотвратить снижение альвеолярной вентилян легких [Barach A. L. et al., 1938].
ции, связанное с тахипноэ, можно, используя сочетание рен Сущность метода состоит в том, что вдох и выдох пациент жима EMMV с поддержкой давлением.
осуществляет самостоятельно из системы с постоянным потон ком газовой смеси, в которой заданное избыточное давление регулируют изменением сопротивления в отводящей магистн Глава рали.
При этом неизбежно возникают колебания давления отнон Спонтанное дыхание с постоянно сительно заданного уровня: во время вдоха избыточное давлен положительным давлением ние в дыхательных путях снижается, иногда до атмосферного в дыхательных путях или даже ниже (при глубоком вдохе или недостаточно высон ком уровне заданного давления), а во время выдоха поступаюн щий в дыхательный контур газ обеспечивает повышение давн Одним из наиболее ранних методов ВВЛ, полностью сон ления до заданного уровня (рис. 16.1) или с превышением его.
хранившим практическое значение до настоящего времени, Это неизбежно сопровождается увеличением работы дыхания.
является спонтанное дыхание с постоянно положительным Однако некоторые современные респираторы, снабженные давлением в дыхательных путях - СДППД (continuous positive специальной программой, поддерживают давление постоян airway pressure по терминологии англоязычных авторов Ч применения у ослабленных больных, является возможность ным в течение всего дыхательного цикла: повышают его во появления работы дыхания в фазе выдоха (форсированный время вдоха и снижают во время выдоха. Таким образом, сан выдох) даже при рационально выбранных параметрах. Профин мостоятельное дыхание осуществляется не с "постоянно полон лактика декомпенсации кардиореспираторнои системы может жительным давлением", а с "постоянным положительным давн быть обеспечена путем использования переменного потока ган лением".
зовой смеси соответственно усилиям пациента с максимально СДППД препятствует преждевременному экспираторному возможным исключением перепадов давления в различные закрытию дыхательных путей, способствует поддержанию альн фазы дыхания относительно заданного уровня.
веол в расправленном состоянии в фазе выдоха, улучшает Таким образом, для СДППД характерно:
коллатеральную альвеолярную вентиляцию. Поскольку постон янная времени для коллатеральных каналов меньше, чем для терминальных бронхиол, создается положительное давление Ч частота дыхания практически полностью определяется дистальнее области обструкции мелких бронхов и происходит больным;
выталкивание секрета из периферических дыхательных путей Ч работа дыхания несколько уменьшается в фазе вдоха за в более центральные, что способствует снижению резистанса счет подаваемого респиратором потока газа, а дыхательн [Andersen J. В. et al., 1979]. Под действием избыточного давлен ный объем увеличивается за счет повышенного давления ния раскрываются и включаются в вентиляцию гиповентили "во рту".
руемые и ателектазированные участки легких, увеличивается функциональная остаточная емкость легких, а также просвет дыхательных путей и снижается аэродинамическое сопротивн Метод СДППД показан в первую очередь при гомогенных ление. В результате улучшаются вентиляционно-перфузион поражениях легких, сопровождающихся гипоксемией, обун ные отношения в легких, снижается шунтирование на фоне словленной уменьшением функциональной остаточной емн увеличения газообменной поверхности легких. Основной эфн кости и возрастанием шунтирования крови справа налево.
фект Ч уменьшение D(AЧа)02, повышение Pa02/Fi02 и трансн Чаще всего метод применяют при отеке легких и респиран порта кислорода [Михельсон В. А. и др., 1979;
Исаков Ю. Ф.
торном дистресс-синдроме новорожденных [Зильбер А. П., и др., 1981;
Gregory G. А. et al., 1975, и др.].
1989;
Гребенников В. А. и др., 1995, и др.], в послеоперацин Несмотря на повышение внутригрудного давления, онном периоде после вмешательств на органах грудной клетн СДППД способствует увеличению сердечного индекса и улучн ки и брюшной полости, а также при постепенном прекращен шению сократительной функции миокарда при левожелудочн нии ИВЛ [Лескин Г. С, Кассиль В. Л., 1995]. Хорошие рен ковой сердечной недостаточности [Genovese J. et al., 1995].
зультаты получены при использовании СДППД у пациентов Важное значение имеет выбор величины давления в дыхан с сонным апноэ [Montserrat J. M. et al., 1995]. Менее эффекн тельных путях. При рациональном выбранном давлении оно тивен метод при очаговых поражениях и массивном однон не должно снижаться ниже атмосферного. Тогда работа дыхан стороннем повреждении легкого, что обусловлено труднон ния во время вдоха уменьшается, а выдох обеспечивается элан стью выбора рационального уровня избыточного давления и стическими силами легких и грудной клетки. При этом чаще его неоднозначным влиянием на состояние здорового и пон всего отмечается улучшение состояния больного: устраняется раженного легкого.
возбуждение, урежаются дыхание и пульс, повышается Sp02.
Если СДППД проводят через маску больному, который Если заданное давление установлено на слишком высоком дышит самостоятельно, заданное положительное давление рен уровне, выдох затрудняется и в нем начинают принимать учан комендуется повышать постепенно, примерно по 3 см вод.ст.
стие экспираторные мышцы, в результате чего увеличивается в минуту, до уровня 8Ч10 см вод.ст. [Montserrat J. M. et al., работа дыхания. В случае использования неадекватных паран 1995]. Как правило, при отеке легких используют Fi02 0,85Ч метров (слишком низкого уровня давления с его снижением 1,0. При положительном эффекте сначала постепенно снижан ниже атмосферного на вдохе или слишком высокого уровня) ют Fi02 до 0,4Ч0,35, а затем постепенно уменьшают задаваен больные негативно относятся к процедуре, у них нарастают мое давление с шагом 1Ч2 см вод.ст. каждые 5 мин. Если по беспокойство и тахипноэ, значительно возрастает работа дын мере снижения задаваемого давления состояние больного хания, учащается пульс, артериальное давление становится ухудшается (например, возобновляется отек легких), давление нестабильным, наблюдается тенденция к снижению сердечнон в дыхательных путях следует повысить на 3Ч4 см вод.ст., а го выброса.
последующее снижение проводить медленнее (задерживаясь Недостатком метода, ограничивающим длительность его сомнительным успехом) проведения ИВЛ и ВВЛ через лицен на каждом этапе не 5, а 10Ч15 мин) [Беспрозванный А. Б и др., 1993]. вую или загубную (мундштук) маску, по-настоящему методин ка неинвазивной ИВЛ начала развиваться после создания спен В процессе прекращения ИВЛ СДППД обычно является циальных масок. При помощи такой маски могут быть реалин последним этапом перехода от ВВЛ к самостоятельному дыхан зованы почти все методы респираторной поддержки, включая нию. Обычно к этому моменту больной уже большую часть струйную ВЧ ИВЛ и ВВЛ.
времени дышит самостоятельно (например, при использован нии ППВЛ) или с небольшим давлением поддержки каждого Неинвазивная искусственная и особенно вспомогательная вдоха и относительно низким Fi02, но ПДКВ сохраняют на вентиляция легких имеют ряд преимуществ перед интубацией уровне 4Ч5 см вод.ст. При переходе на СДППД режимы трахеи. При начале респираторной поддержки нет необходин ППВЛ или поддержки давлением выключают, но оставляют мости введения седативных препаратов и миорелаксантов.
то же Fi02 и сохраняют прежний уровень ПДКВ. Если больн Кроме того, нередки случаи, когда интубация трахеи бывает ному проводили ВВЛ в режиме ДФВЛ, уровень высокого давн затруднена или невыполнима.
ления снижают до уровня низкого давления (см. главу 9), что В клинической практике через носовую маску чаще всего по сути означает переход к СДППД. Затем Fi02 постепенно проводят ИВЛ с управляемым давлением, двухфазную вентин доводят до 0,21 (дыхание воздухом), а после этого снижают ляцию легких, вспомогательную вентиляцию легких с подн ПДКВ. Не следует заставлять больного продолжать дышать держкой давлением Ч ВПД и самостоятельное дыхание с пон через контур респиратора с целью оксигенотерапии, лучше стоянно положительным давлением Ч СДППД. При неинван подать ему кислород через носовые катетеры или специальн зивной вентиляции легких нет необходимости в устранении ную маску. гортанного рефлекса. Респираторная поддержка может быть прервана и возобновлена в любое время без каких либо трудн В процессе применения СДППД необходим в первую очен ностей и травматичных воздействий. В дыхательные пути пон редь мониторинг частоты дыхания (как и при других методах ступает газ, обогретый и увлажненный естественным путем.
ВВЛ). Урежение дыхания при предшествующем тахипноэ Ч Больной может питаться через рот и сохраняет возможность признак эффективности метода и правильного подбора давлен общения. Практически не развиваются осложнения, присун ния. Следует также контролировать Sp02, частоту пульса и арн щие "инвазивной" ИВЛ, хотя последнее преимущество может териальное давление. Нестабильность последнего, учащение быть связано и с тем, что масочную респираторную поддержн пульса и дыхания являются показателями неблагополучия и ку все-таки проводят пациентам, находящимся в гораздо мен необходимости пересмотреть тактику респираторной поддержн нее тяжелом состоянии. По данным разных авторов, условиян ки [Genovese J. et al., 1995].
ми эффективности НИВЛ являются:
Совершенствование других способов ВВЛ, естественно, сун жает область использования СДППД, однако при рациональн ном применении этот метод остается достаточно простым и Ч полная кооперация больного с медперсоналом;
эффективным как в качестве самостоятельного способа дыхан Ч стабильная гемодинамика;
тельной поддержки, так и в сочетании с другими методами Ч отсутствие выраженной гипертермии;
ВВЛ.
Ч отсутствие травмы, операции или анатомических аноман лий лицевого скелета, исключающих плотное прилегание маски.
Глава Неинвазивная искусственная вентиляция Некоторые авторы считают также обязательным наличие функционирующего назогастрального зонда [Hurst J. M. et al., легких 1985;
Meduri G. U. et al., 1996].
В последние годы все большее распространение получает Показания к неинвазивной ИВЛ:
так называемая неинвазивная ИВЛ (НИВЛ). Под этим понин мают проведение респираторной поддержки без интубации, катетеризации трахеи или трахеостомии. С этой целью исн Ч обострение хронической дыхательной недостаточности;
пользуют носовые и лицевые маски. Хотя и в прошлом предн Ч кардиогенный отек легких;
принимались отдельные попытки (иногда удачные, иногда с таточности необходимость в интубации и длительность прен Ч остаточное действие наркотических препаратов и миоре бывания в больнице могут быть уменьшены за счет создания лаксантов в раннем послеоперационном периоде;
положительного давления на вдохе через маску. Так, при тран Ч ухудшение состояния больного после экстубации трахеи диционном лечении больных с декомпенсацией ХОБЛ в интун в процессе прекращения длительной ИВЛ (учащение дын бации нуждались 75 % из них, а при использовании респиран хания более 25 в минуту, снижение Ра02 ниже 50 мм рт.ст.
торной поддержки через носовую маску Ч менее 25 % [Авн и повышение РаС02 выше 45 мм рт.ст.);
деев С. Н., Чучалин А. Г., 2000;
Brochard L., Isabey D., 1994;
Ч синдром сонного апноэ.
Meyer Т. J., Hill N. S., 1994].
Эффективность НИВЛ в многом зависит от опыта персон нала, а также от методики ее проведения. Так, некоторые авн Существует мнение, что с НИВЛ следует начинать респин торы сообщают о значительном улучшении состояния больн раторную поддержку при любой форме острой дыхательной ных при переходе от носовой к лицевой маске [Vitacca M. et недостаточности и только при неуспехе переходить к интубан al., 1994]. Вообще есть мнение, что больные с острой дыхан ции трахеи [Girault С. et al., 2003]. В. А. Руднов (2001) считан тельной недостаточностью хуже переносят носовую маску, ет, что неинвазивную ВВЛ можно использовать в качестве нан чем лицевую [Kwok H. et al., 2003].
чального варианта респираторной поддержки у больных с сон Кроме того, ряд исследователей [Chevrolet J. С. et al., 1991;
храненным сознанием и отношением Pa02/Fi02 более 100.
Foglio С. et al., 1992] считают, что НИВЛ не имеет преимун По мнению А. А. Еременко и соавт. (1995), показания к ществ перед интубацией и ее проведение при острой дыхан использованию носовой маски следует ограничить случаями тельной недостаточности является потерей времени, поскольн непродолжительной ВВЛ (от нескольких часов до нескольких ку требует кооперации больного для снижения активности суток). Данный метод может быть альтернативой интубации собственного дыхания.
трахеи или трахеостомии, что позволяет снизить работу дыхан Действительно, масочная ИВЛ имеет ряд существенных огн ния пациента, направленную на преодоление сопротивления раничений. Многие больные с дыхательной недостаточностью эндотрахеальной трубки, а также избежать травмирования не способны дышать только носом и недостаточно кооперин слизистой оболочки трахеи.
руются с врачом. При ней не обеспечивается изоляция дыхан Весьма обнадеживающие результаты были достигнуты при тельных путей от ротоглотки и пищевода, ее нельзя проводить использовании носовой маски и вспомогательной вентиляции возбужденному больному, а также при высоком риске регур у больных без нарушения сознания [Leger P. et al., 1988;
Bott J.
гитации желудочного содержимого. При неинвазивной ИВЛ et al., 1993]. A. D. Bersten и соавт. (1991) провели рандомизин трудно поддерживать герметичность системы пациентЧреспин рованное исследование для оценки эффективности применен ратор и обеспечить достаточно высокое Рпик, необходимое для ния самостоятельного дыхания с постоянно положительным мобилизации спавшихся альвеол (см. главу 28), поэтому при давлением (СДППД) через маску при кардиогенном отеке коматозном состоянии и выраженном ОРДС применение масн легких. При неинвазивном СДППД улучшение наступало бын ки противопоказано. Наконец, утечка воздуха из-под маски стрее, необходимость в интубации существенно снижалась.
может вызвать ряд проблем при ВВЛ в режиме вентиляции с Хорошие результаты были получены при использовании поддержкой давлением, поскольку переключение со вдоха на данной методики у больных после торакальных и кардиохи выдох происходит по сигналу изменения потока или давлен рургических операций [Еременко А. А. и др., 1997], а также ния. Поэтому в начальной фазе респираторной поддержки при заболеваниях нервной системы и сонном апноэ [Briegel J.
применение неинвазивной ИВЛ, особенно у тяжелобольных с et al., 2000]. Применение неинвазивной вентиляции легких в определенной степенью энцефалопатии или при проведении режиме ДФВЛ у больных с заболеваниями крови сопровождан вентиляции с поддержкой давлением, может оказаться неэфн лось снижением альвеолярно-артериальной разницы по кин фективным.
слороду, увеличением ударного индекса и транспорта кислон В некоторых современных респираторах имеется специальн рода, урежением частоты сердечных сокращений [Галстян Г. М.
ная программа, предназначенная для проведения неинвазивн и др., 2001;
Федотов А. В. и др., 2001]. По данным Е. Kilger и ной ВВЛ различными методами (например, ДФВЛ, ВПД, соавт. (1999), у 70Ч80 % больных с острой послеоперационн СППВЛ и др.). При использовании этой программы респиран ной дыхательной недостаточностью НИВЛ позволяет избен тор учитывает объем утечки вдыхаемого газа по разности обън жать интубации трахеи.
емов вдоха и выдоха и автоматически компенсирует потери У больных с обострением хронической дыхательной недос дыхательного объема. Применять неинвазивную ВВЛ без этой программы намного труднее, так как неполная герметичность пользования маски Ч при помощи модифицированного кира контура приводит к снижению VT, а аппарат реагирует на сового респиратора. На грудную клетку больного накладыван утечки вдыхаемого газа сигналом тревоги. ется специальная кираса, в которой создается попеременно Начинать неинвазивную вентиляцию легких целесообразно отрицательное давление (вдох), а затем положительное или с ВПД, используя поддержку давлением в среднем 25 см вод.ст. нулевое (атмосферное) давление (выдох). Исследования пон и ПДКВ 5 см вод.ст. Головной конец кровати рекомендуется следних лет показали, что при помощи такой методики удаетн поднять на 45 для уменьшения опасности регургитации желун ся проводить респираторную поддержку в течение длительнон дочного содержимого. После стабилизации состояния больнон го времени у больных с хронической дыхательной недостаточн го давление поддержки постепенно снижают под контролем ностью. Отмечены нормализация функции дыхательных за частотой дыхания, газами крови и показателями гемодинан мышц, повышение Ра02, снижение РаС02 и улучшение качен мики до тех пор, пока давление во время вдоха не сравняется ства жизни пациентов с нейромышечной дыхательной недосн с ПДКВ и установится режим СДППД. Полностью прекран таточностью и ХОБЛ. Однако этот метод, названный вентилян щать респираторную поддержку можно, если у больного в тен цией с отрицательным давлением (negative pressure ventilation), чение 4 ч самостоятельного дыхания воздухом и без поддержн не может быть полноценной заменой масочной неинвазивной ки частота дыхания не превышает 25 в минуту, Ра02 сохранян вентиляции, особенно в домашних условиях в связи с его грон ется на уровне не ниже 55 мм рт.ст., РаС02 Ч не выше 45 мм моздкостью. Кроме того, при ВВЛ с отрицательным давленин рт.ст. [Шишкин М. Н. и др., 2003]. ем возникает предрасположенность к обструктивному соннон Следует использовать удобные маски с низким объемом и му апноэ [Corrado A., Gorini M., 2002].
обеспечивающие минимальную утечку воздуха во время вдун вания. Система должна периодически проверяться на утечку воздуха, особенно в области переносицы. Необходимо по возн Гл а ва можности избегать того, чтобы маска оставляла след от надавн ливания над переносицей и на подбородке. При дыхательных Электрическая стимуляция путях выше 25 см вод.ст. может произойти попадание воздуха диафрагмального дыхания в желудок, что неблагоприятно влияет на механику дыхания.
Из осложнений масочной вентиляции легких описаны некн розы в области переносицы или подбородка в результате давн Интерес к проблеме управления функцией внешнего дыхан ления маски. Неплотно прилегающие маски могут вызвать ния путем ритмической электрической стимуляции диафраг конъюнктивит. Самым опасным осложнением является аспин мальных нервов (ЭСДН) и диафрагмы (ЭСД) появился после рация желудочного содержимого. Описаны также геморрагин сообщений S. S. Sarnoff и соавт. (1948, 1950) об успешном ческие синуситы и стоматиты у больных с заболеваниями применении длительной ЭСДН у больных бульбарным полион крови. миелитом. На первых этапах разработки методов основное внимание уделяли изучению возможности их длительного исн Применение неинвазивной ИВЛ предполагает готовность пользования при вентиляционной центрогенной и нервно больного к сотрудничеству. Боязливые, плохо сотрудничаюн мышечной дыхательной недостаточности (энцефалит, полион щие или возбужденные пациенты не переносят этот метод.
миелит, травма шейного отдела спинного мозга и т. д.) Психологическая атмосфера вокруг пациента, создаваемая [Glenn W. W. et al., 1970-1972;
Cakes A. A. et al., 1980;
Sol врачами и обслуживающим персоналом, имеет чрезвычайно gaard Т. et al., 1981;
Cahill В. J. L. et al, 1983]. Имеются сообн большое значение. Больному необходимо объяснить суть щения об успешном кратковременном применении ЭСДН и предстоящей процедуры и дать ему возможность привыкнуть ЭСД после нейрохирургических операций, при ОДН, вызванн к маске. Полезно сообщить пациенту о том, что в любой мон ной черепно-мозговой травмой, высокой спинномозговой анен мент он может прекратить эту респираторную поддержку.
стезией, травматическим шоком [Свидлер Р. С, Гешелин С. А., Рассогласование между ИВЛ и самостоятельным дыханием 1962;
Жилис Б. Г. и др., 1977;
Крылов В. Е. и др., 1983;
Richн пациента можно быстро установить и устранить, изменив пан ardson R. R. et al., 1981;
Nashvest В. В. et al., 1982], а также для раметры работы респиратора. Но так же, как и при традицин респираторной поддержки в до- и послеоперационном перион онной ИВЛ, за пациентом необходимо тщательное наблюден дах при операциях на легких [Иванько Т. П., 1983;
Приймак Л. А.
ние, мониторинг пульсоксиметрии и периодический контроль и др., 1985;
Шехонина Д. А. и др., 1995] и при отравлении газов крови.
барбитуратами [Лескин Г. С, Шинкаренко Ю. В., 1989].
Неинвазивная ВВЛ может быть осуществлена и без ис Метод ЭСДН получил ограниченное распространение из- анса, в его начале, а иногда и на всем протяжении, необходим за необходимости выполнения оперативного вмешательства индивидуальный подбор параметров. После включения аппан (обнажение диафрагмального нерва для наложения на него рата в первую очередь подбирают частоту импульсов соответн электрода), развития в этой области отека тканей, деполярин ственно частоте дыхания больного. Если в процессе сеанса зации в месте контакта стимулирующих электродов с нервом;
чрескожной ЭСД частота собственного дыхания пациента трудностей обеспечения стабильного эффекта и опасности пон снижается, частоту импульсов также следует уменьшить.
вреждения сосудистых стволов (при подкожном введении Затем подбирают отношение длительности вдох:выдох.
игольчатых электродов в области грудино-ключичного сочлен Практика показала, что в основном больные хорошо перенон нения);
нестабильности эффекта и возникновения побочных сят отношение 1:1, которое мы и рекомендуем использовать.
явлений (при транскутанной электростимуляции в области Однако возможно использование и отношения 1:2 и даже 1:3, шеи с помощью "пальцевого" электрода) и т. д. но только если это создает комфорт для пациента.
Длительное применение ЭСД как способа ИВЛ не получин Подбор напряжения (10Ч50 В) осуществляют путем постен ло признания вследствие трудного обеспечения альвеолярной пенного его повышения от 10 В до появления у больного вентиляции при паренхиматозной дыхательной недостаточнон ощущения сокращения диафрагмы, синхронно с началом сти и отсутствия возможности проведения полноценной санан спонтанного вдоха, обязательно (!) совпадающего с сигналом ции дыхательных путей. Однако чрескожная ЭСД нашла нен аппарата. Обычно при повышении напряжения вначале начин которое применение главным образом в комплексной терапии нают слегка сокращаться мышцы передней брюшной стенки, больных со специфическими и неспецифическими хроничен а затем появляется глубокий вдох, свидетельствующий об акн скими заболеваниями легких. тивизации диафрагмы. При появлении ощущения покалыван ния в местах наложения электродов необходимо уменьшить напряжение. Обычно эффективным оказывается напряжение Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального от 20 до 50 В. Однако у некоторых больных на протяжении дыхания сеанса может наступить эффект привыкания диафрагмы к электрическому раздражению с уменьшением дыхательного Чрескожную ЭСД проводят с помощью электростимулятон объема. В этом случае следует несколько повысить напряжен ра дыхания ЭСД-2П. Перед началом лечения с больным слен ние импульсов.
дует провести беседу для ознакомления его с методикой и обучения синхронизации собственного дыхания с работой В наших наблюдениях длительность импульса также подн электростимулятора. бирали индивидуально, в зависимости от ощущений больного.
Большинство пациентов отмечали состояние комфорта при Для ЭСД используют четыре сетчатых плоских электрода, длительности 0,5Ч0,8 мс. Мы отметили, что у больных с вын которые входят в комплект аппарата.
раженной эмфиземой легких приходилось задавать наибольн Процедуру выполняют натощак или через 1,5Ч2 ч после шие показатели напряжения и длительности импульсов.
еды в положении больного лежа на спине.
Наложение электродов. На поверхность электродов наносят Иногда у больных может возникать кратковременное голон тонкий слой токопроводящеи пасты (можно использовать вокружение, связанное с избыточной вентиляцией легких.
пасту для электродов ЭКГ) или накладывают марлевые салн В этом случае рекомендуется уменьшить частоту дыхания, ген фетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. нерируемую аппаратом так, чтобы она была на 10Ч20 % Два катода (активные электроды) накладывают в седьмом меньше частоты самостоятельного дыхания. При собственной межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии симметн частоте дыхания больше 20 в минуту следует устанавливать рично с обеих сторон. Электроды должны плотно прилегать к частоту импульсов близкой к частоте дыхания пациента, а для коже. Для этого в зависимости от формы грудной клетки их исключения гипервентиляции уменьшать амплитуду тока до можно сдвинуть на 2Ч3 см в ту или другую сторону по ходу 80Ч90 % от субмаксимального уровня.
межреберья. Два анода (пассивные электроды) накладывают Продолжительность первого сеанса обычно составляет 15Ч на спину на уровне Th по горизонтали так, чтобы они нахон 20 мин, последующих, в зависимости от переносимости прон x дились напротив катодов (расположенных спереди) по вертин цедуры, Ч 20Ч30 мин. Частота проведения сеансов Ч 1Ч2 в кали. Электроды закрепляют резиновым ремнем. сутки.
При неэффективности процедуры можно поменять распон Для повышения эффективности чрескожной ЭСД рекон ложение электродов (катоды сзади, аноды спереди). мендуется сочетать ее с ингаляцией кислорода и ультразвукон Подбор параметров чрескожной ЭСД. Во время каждого се- вой аэрозольной терапией.
232 Предложены различные составы для ингаляций, например: мечалось снижение давления в легочной артерии на 8 %, пон вышение эластичности легочно-артериального русла на 40 %, раствор йодида калия 3 % Ч 7,0 мл;
увеличение ударного индекса на 33 %. Данные стимуляцион раствор эуфиллина 2,4 % Ч 2,0 мл;
ной электромиографии свидетельствовали об улучшении раствор эфедрина 5 % Ч 0,5 мл;
функционального состояния диафрагмы. У больных с признан раствор димедрола 1 % Ч 0,5 мл.
ками недостаточности кровообращения ЭСД неэффективна йодид калия можно заменить [Палеев Н. Р. и др., 1994;
Туранова 3. Р., 1995].
раствором фурагина 1:13 000 Ч 7,0 мл.
Достаточно эффективной оказалась чрескожная ЭДС и при Рекомендуется также сочетать сеансы ЭСД с массажем оперативных вмешательствах, выполняемых в условиях внутн грудной клетки и лечебной физкультурой, санационной фиб- ривенной анестезии [Климов А. Г., Левшанков А. И., 1993].
робронхоскопией, физиотерапевтическими процедурами, нан Методика ЭСД во время операции не отличается от общеприн правленными на ослабление воспалительного процесса в нятой. Для поддержания стабильного эффекта рекомендуется бронхах. постепенно увеличивать амплитуду напряжения, а в раннем Таким образом, для ЭСД характерно: послеоперационном периоде для облегчения синхронизации с электростимулятором проводить процедуру в положении Ше де (с согнутыми в коленях ногами).
Ч частота дыхания полностью определяется больным;
ЭСД может проводиться и в режиме синхронизации рабон Ч дыхательный объем несколько увеличивается за счет ты электростимулятора с началом попытки самостоятельного увеличения амплитуды движения диафрагмы;
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 9 |
Книги, научные публикации