Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 9 |

В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...

-- [ Страница 2 ] --

* * * 3.1. Влияние искусственной вентиляции легких 3.1. Влияние искусственной вентиляции легких на гемодинамику на гемодинамику Таким образом, существуют два принципа респираторной Наряду с несомненным благоприятным влиянием на орган Наряду с несомненным благоприятным влиянием на орган поддержки. Первый Ч это полная замена (протезирование) низм при нарушении или выключении самостоятельного дын низм при нарушении или выключении самостоятельного дын функции грудной клетки и ее мышц, или как ее называют хания ИВЛ может оказывать отрицательное действие на хания ИВЛ может оказывать отрицательное действие на "дыхательного насоса", обеспечивающего поступление газа в функцию некоторых органов и систем. Наибольшее число исн функцию некоторых органов и систем. Наибольшее число исн легкие. Второй Ч это помощь, поддержка акта вдоха или часн следований посвящено гемодинамическим эффектам ИВЛ.

следований посвящено гемодинамическим эффектам ИВЛ.

тичная замена функции инспираторных мышц.

Известно, что внутригрудная гемодинамика во многом зан Известно, что внутригрудная гемодинамика во многом зан Общее для них Ч вмешательство в легочный газообмен, висит от дыхательного цикла. При самостоятельном дыхании висит от дыхательного цикла. При самостоятельном дыхании направленное на улучшение оксигенации притекающей к легн во время вдоха давление в плевральных полостях снижается во время вдоха давление в плевральных полостях снижается ким венозной крови и удаление из нее адекватного количестн до -10 см вод.ст. При этом происходит "присасывание" крови до - 10 см вод.ст. При этом происходит "присасывание" крови ва двуокиси углерода. Выдох при ИВЛ и ВВЛ должен происн к правому предсердию из полых вен, а также снижается давн к правому предсердию из полых вен, а также снижается давн ходить пассивно, участие в выдохе экспираторных мышц ление в легочных капиллярах, что облегчает приток крови в ление в легочных капиллярах, что облегчает приток крови в крайне нежелательно.

систему малого круга кровообращения (рис. 3.1, а). В норме систему малого круга кровообращения (рис. 3.1, а). В норме Разница между ними Ч вмешательство в работу мышц вдон кровоток в легком во время выдоха составляет 6 %, а во время кровоток в легком во время выдоха составляет 6 %, а во время ха. ИВЛ полностью устраняет участие дыхательной мускулатун вдоха 9 % от объема циркулирующей крови. В результате во вдоха 9 % от объема циркулирующей крови. В результате во ры в акте дыхания, освобождает ее от всякой работы. Всегда время вдоха увеличивается ударный объем (УО) правого желун время вдоха увеличивается ударный объем (УО) правого желун ли это полезно Ч вопрос, нуждающийся в специальном расн дочка, а давление в легочной артерии немного (в среднем на дочка, а давление в легочной артерии немного (в среднем на смотрении. ВВЛ позволяет мышцам вдоха функционировать 3 мм рт.ст.) снижается [Дворецкий Д. П., 1994].

3 мм рт.ст.) снижается [Дворецкий Д. П., 1994].

либо только в начале каждой инспираторной фазы, либо в тен Напомним, что гидродинамическая система легких вклюн Напомним, что гидродинамическая система легких вклюн чение всего вдоха, но не обязательно каждого, уменьшая тан чает в себя не только сосуды малого круга кровообращения, чает в себя не только сосуды малого круга кровообращения, ким образом нагрузку на инспираторные мышцы.

но и бронхиальный кровоток, систему лимфообращения и ин но и бронхиальный кровоток, систему лимфообращения и инн терстициальное пространство, которое обеспечивает взаимо терстициальное пространство, которое обеспечивает взаимо рии (рис. 3.2) и ее ветвях, возрастает легочное сосудистое сон противление, ухудшается приток крови к легким из правого желудочка (в котором также повышается давление). Результан том является снижение сердечного выброса и артериального давления, особенно значительное, по данным ряда авторов, при гиповолемии. Во время искусственного вдоха нарушается координация работы левого и правого сердца [Зильбер А. П., 1989;

Prewitt R. М. et al., 1981;

Dorinsky P. M., 1983, и др.].

В течение дыхательного цикла происходят фазовые измен нения ударного объема. В начале принудительного вдоха преднагрузка правого желудочка снижается из-за уменьшения венозного притока, а преднагрузка левого желудочка повышан ется за счет "выдавливания" крови из сосудистого русла легн ких раздувающимися альвеолами. Одновременно возрастает постнагрузка правого желудочка и снижается постнагрузка лен вого. Последнее происходит вследствие передачи плевральнон го давления на левый желудочек и грудную аорту, давление в них повышается относительно брюшного отдела аорты, и давн ление, которое должен развить левый желудочек для изгнания крови, становится меньше [Robotham J. L. et al., 1983]. В рен зультате выброс из правого желудочка уменьшается, а из левон го _ увеличивается, между ними возникает несоответствие.

В конце выдоха внутригрудное давление снижается и венозн ный приток увеличивается, что сопровождается повышением выброса из правого желудочка. В это же время преднагрузка левого желудочка снижается, так как легочные сосуды освобон ждаются от давления на них раздутыми альвеолами и часть крови задерживается в капиллярах. Это отражается на колебан ниях артериального давления, которое в конце вдоха повышан ется, а в конце выдоха снижается [Perel A., Pizov R., 1994].

Затруднение венозного притока компенсируется повышен нием периферического венозного давления, что приводит к уменьшению физиологического градиента давлений между ар териолами и венулами в паренхиматозных органах. В резульн тате в них может наступить уравновешивание этих давлений, ведущее к капиллярному стазу и снижению продукции альбун минов в печени. Это в свою очередь сопровождается паденин действие этих систем. Газообмен происходит не только через ем онкотического давления плазмы, выходом жидкости из кан легочные капилляры, но и через стенки артериол и венул, а пилляров в ткани, сгущением и увеличением вязкости крови, также через микрососуды бронхиального кровотока [Дворецн отечностью тканей и азотемией.

кий Д. П., 1994]. В процессе ИВЛ все эти системы в той или Многими авторами показано, что отрицательное влияние иной степени подвергаются воздействию повышенного давлен ИВЛ на внутригрудную гемодинамику зависит от объема цирн ния в дыхательных путях и альвеолах.

кулирующей крови. При гиповолемии это влияние проявляетн При ИВЛ во время вдувания газовой смеси в трахею внут ся намного сильнее из-за отсутствия или неадекватности комн рилегочное давление повышается до 15Ч20 см вод.ст, (иногда пенсаторного увеличения венозного притока к сердцу. Больн выше), а внутриплевральное Ч до 5Ч10 см вод.ст. Это привон шое значение имеют также максимальное, так называемое пин дит к уменьшению притока крови к правому предсердию ковое давление (Рпик) и среднее давление в дыхательных путях (рис. 3.1, б). Раздуваемые изнутри альвеолы передавливают легочные капилляры, повышается давление в легочной арте весь дыхательный цикл, но усреднение не означает, что беретн ся среднеарифметическое от максимального и минимального давлений. Это среднее интегральное давление. Его можно опн ределить и без графической регистрации, по показаниям сильно демпфированного манометра. В современных респиран торах среднее давление показывается на дисплее или цифрон вом индикаторе. Со времен работ С. A. Hubay (1955) считаетн ся, что превышение среднего давления в дыхательных путях величины 7Ч8 см вод.ст, приводит к значительному увеличен нию проницаемости микрососудов малого круга и полной блокаде легочного кровотока [Parker J. С. et al., 1984].

Длительное время превалировало мнение, что вредное влияние ИВЛ на гемодинамику можно уменьшить, снизив среднее давление. С этой целью были предложены укорочение фазы вдоха (отношение длительности фазы вдоха к длительн ности фазы выдоха, т. е. Тi:ТЕ, не должно превышать 1:1,5);

модинамику следует рассматривать с учетом особенностей мен активный выдох (снижение давления во время выдоха ниже ханики дыхания: растяжимости легких (С), сопротивления атмосферного);

проведение ИВЛ малыми дыхательными объен дыхательных путей (R) и так называемой постоянной времени мами с большой частотой (40Ч60 циклов в минуту) и даже легких (т), равной, как известно, произведению R на С (R х асинхронное дыхание (попеременное вдувание газа в правое и С). Для практического завершения основных процессов (расн левое легкое).

пределения вдуваемого газа, выравнивания давления в легких Оценка этих способов снижения среднего давления будет в фазу вдоха и удаления отработанного газа в фазу выдоха) представлена в главе 6, здесь же мы считаем необходимым осн необходимо примерно 3тета.

тановиться на принципиальном отношении к вопросу о влиян Так, у взрослого человека с нормальными легкими т сон нии ИВЛ на гемодинамику. Хотя, как сказано выше, практин ставляет 0,3Ч0,4 с (Зтета = 0,9Ч1,2 с). При проведении ИВЛ с чески все авторы отмечали ту или иную степень вредного возн частотой 18 циклов в минуту и отношением вдох:выдох 1: действия ИВЛ на внутригрудное кровообращение, заметим, длительность вдоха равна 1,1с (примерно З тета), а длительность что подавляющее большинство исследований проведено в выдоха соответственно 2,2 с, т. е. превышает З тета почти в 2 ран эксперименте или во время общей анестезии у больных с норн за. В результате в конце фазы вдоха происходит выравнивание мальными легкими. Между тем многолетний клинический давления в различных участках легких и альвеолярное давлен опыт показывает, что в практике интенсивной терапии вредн ние в конце вдоха мало отличается от Рпик в трахее. Альвеон ное влияние ИВЛ можно обнаружить крайне редко. Более тон лярное давление 15Ч20 см вод.ст, (рис. 3.3, а) может оказын го, применение режимов ИВЛ, при которых среднее давление вать неблагоприятное влияние на гемодинамику вследствие значительно повышено, далеко не всегда сопровождается снин сдавления венозной части капиллярного русла, увеличения жением УО левого желудочка [Кассиль В. Л., Петраков Г. А., общелегочного сосудистого сопротивления и т. п. В фазу вын 1979;

Lurch J. S., Murray J. F., 1972;

Suter P. M. et al., 1975, доха отработанный газ успевает полностью покинуть дыхан и др.] (см. главу 6). По нашим наблюдениям, даже очень вын тельные пути.

сокое Рпик Ч до 50Ч60 см вод.ст. Ч во время ИВЛ у больных с При распространенном рестриктивном процессе вследстн выраженным снижением бронхиальной проходимости не окан вие снижения растяжимости легких и соответственно уменьн зывало сколько-нибудь заметного влияния на гемодинамику шения х Р в трахее и альвеолах также практически одинакон [Кассиль В. Л., 1987]. Более того, у больного с ОДН переход пик вы. При этом абсолютная величина Рпик при том же дыхательн от самостоятельного дыхания, требующего большого расхода ном объеме будет существенно выше [Kacmarek R. M., Hick энергии и напряжения кардиореспираторной системы, к ИВЛ ling К. С, 1993;

Adrogue H. J., Tobin M. J., 1997]. Для поран часто сопровождается улучшением гемодинамики, перерасн женных участков легких это не представляет большой опаснон пределением кровотока и улучшением кровоснабжения паренн сти, так как для их раскрытия требуется дополнительная сила.

химатозных органов [Кассиль В. Л., 1987;

Fassoulaki A., Efora В то же время значительное увеличение давления в участках с kopoulou M., 1989].

малоизмененной растяжимостью представляет определенную Все это свидетельствует, что вопрос о влиянии ИВЛ на ге где у большинства больных нет выраженных острых изменен опасность и в связи с этим оправданной представляется рекон ний в легких. В интенсивной терапии у тяжелобольных со мендация проводить ИВЛ со сниженным VT и повышенной значительными изменениями механических свойств легких частотой. В фазе выдоха газ легче покидает "жесткие" легкие и эти опасения, на наш взгляд, во многом преувеличены. Нам необходимы специальные режимы для поддержания адекватн представляется, что стремление к обязательному снижению ного ФОЕ.

среднего давления дыхательного цикла, которое бытует среди При выраженных обструктивных нарушениях Р в трахее пик врачей, далеко не всегда целесообразно. Исключение составн существенно возрастает и может достигать больших величин Ч ляют больные с выраженной гиповолемией.

до 60Ч70 см вод.ст. Однако вследствие значительного увелин Вообще снижение минутного объема сердца у больных с чения т альвеолярное давление оказывается значительно тяжелой ОДН совсем не обязательно свидетельствует о вредн меньше (рис. 3.3, б). Градиент давления между трахеей и альн ном влиянии респираторной поддержки на гемодинамику.

веолами в фазе вдоха пропорционально возрастает при увелин ИВЛ, устраняя гипоксемию, усиленную работу дыхания и нан чении аэродинамического сопротивления, и в этих условиях пряжение всей кардиореспираторной системы, способствует даже существенное повышение Рпик не сопровождается выран значительному снижению потребления кислорода организмом женным нарастанием давления в альвеолах и проявлениями и его циркуляторных потребностей. В связи с этим уменьшен вредного влияния ИВЛ на гемодинамику.

ние сердечного выброса при улучшении общего состояния Кроме того, в основе влияния ИВЛ на гемодинамику лен больного и отсутствии признаков недостаточности кровообран жит повышение давления не столько в альвеолах, сколько в щения является скорее благоприятным симптомом.

плевральных полостях. При нормальной растяжимости легких и грудной клетки плевральное давление во время искусственн ного вдоха составляет примерно 50 % альвеолярного [Perel A., 3.2. Влияние искусственной вентиляции легких Pizov R., 1994]. При высокой растяжимости легких и сниженн на легочные функции ной растяжимости грудной стенки (сдавливающие повязки, Многими авторами показано, что при ИВЛ усиливается обширные ожоги и др.) плевральное давление будет близко к несоответствие между распределением воздуха и кровотока в альвеолярному, а при низкой растяжимости легких (массивн легких [Зильбер А. П., 1986;

Дворецкий Д. П., 1994;

Peters ные пневмонии, ОРДС, отек легких и др.) Ч значительно R. М., 1984]. В результате увеличиваются объем физиологичен ниже.

ского мертвого пространства и шунтирование крови справа Следует, однако, помнить, что специфические эффекты налево, повышается альвеолярно-артериальный градиент по могут наблюдаться не только в фазе вдоха, но и в фазе выдон кислороду. Нарушения вентиляционно-перфузионных отнон ха. Повышенное аэродинамическое сопротивление пассивнон шений усиливаются с увеличением скорости газового потока му выдоху (при существенном увеличении постоянной времен при вдохе (более 0,4 л/с) и частоты дыхания. Монотонный ни легких) приводит к тому, что выдыхаемый воздух не успен дыхательный объем способствует поступлению воздуха в одни вает покинуть легкие и часть его задерживается. Эта задержка и те же наиболее растяжимые участки легких. Возрастает тем больше, чем выше бронхиальное сопротивление. В таких опасность баротравмы альвеол и бронхиол. В менее растяжин условиях возникает градиент давления между альвеолами и мых участках отмечается склонность к ателектазированию.

трахеей и высокое внутрилегочное давление представляет опн В результате нарушения вентиляционно-перфузионных отношен ределенную опасность в плане не только возможного развин ний при ИВЛ происходит снижение ФОЕ [Николаенко Э. М., тия баротравмы легких, но и неблагоприятного влияния на 1989;

Schwinger I. et al., 1989, и др.].

легочный кровоток.

По-видимому, ИВЛ значительно изменяет нормальное Дополнительная задержка газа в легких и соответственно движение воздуха в легких. Согласно математической модели увеличение градиента давления между альвеолами и трахеей ШикаЧСидоренко (рис. 3.4, а), при спокойном вдохе конвекн могут возникать и в отсутствие резко выраженного увеличен ционное движение воздуха по дыхательным путям замедляется ния бронхиального сопротивления в случае проведения ИВЛ по мере разветвления бронхиального дерева и на уровне кон с большой частотой или значительным укорочением фазы вын дуктивной зоны прекращается. В бронхиолах и альвеолах пен доха (см. главы 7 и 10).

ремешивание воздуха осуществляется только за счет диффун В связи с изложенным широко распространенное в литеран зии газов Ч броуновского движения молекул. В связи с больн туре мнение относительно существенного угнетения кровообн шей скоростью газового потока при ИВЛ должны происхон ращения при ИВЛ с высоким Рпик представляется нам обоснон дить смещение зоны конвекционного движения в сторону ванным главным образом для анестезиологической практики, нику дыхания зависит прежде всего от исходного состояния легких и всего аппарата внешнего дыхания. Если вентиляци онно-перфузионные отношения в легких до начала ИВЛ не были нарушены, то искусственное дыхание может существенн но изменить их в отрицательную сторону. Но если ИВЛ начин нают при паренхиматозной ОДН, при которой обязательно нарушается отношение результат скорее всего оказыван ется обратным. Увеличивая число вентилируемых альвеол, ИВЛ способствует уменьшению шунтирования крови в легн ких, снижая тем самым D(AЧа)02. В том, что это происходит, сомнений нет, так как часто ИВЛ начинают при D(AЧa) более 450 мм рт.ст, в условиях самостоятельного дыхания 100 % кислородом (Fi02 = 1,0). После начала ИВЛ Ра02, как Рис. 3.4. Движение вдыхаемого газа при спонтанном (а) и искусстн правило, повышается, т. е. альвеолярно-артериальный градин венном (б) дыхании применительно к модели ШикаЧСидоренко.

ент по кислороду значительно снижается. При этом сдвиг вентиляционно-перфузионных отношений в сторону увеличен ния VA происходит не за счет дополнительных энергозатрат альвеол и уменьшение зоны диффузионного газообмена больного, наоборот, работа дыхания у него практически свон (рис. 3.4, б). Кроме того, при самостоятельном дыхании в дится к нулю.

большей степени вентилируются периферические участки легн То же можно сказать об увеличении отношения ких, которые прилегают к движущимся диафрагме и грудной В условиях самостоятельного дыхания увеличение объема стенке. При ИВЛ, наоборот, наибольшая вентиляция происн физиологического мертвого пространства снижает эффекн ходит в перибронхиальных и медиастинальных участках, где в тивность вентиляции легких и требует от больного дополнин первую очередь создается положительное давление во время тельных затрат энергии на работу дыхания. При ИВЛ эту ран искусственного вдоха.

боту выполняет респиратор. Увеличивая объем принудительн Большинство исследователей считают, что ИВЛ значительн ного вдоха, можно увеличить VA до нормальной величины, но ухудшает механические свойства легких: их эластическое и т. е. обеспечить необходимый уровень альвеолярной вентин аэродинамическое сопротивление вдоху возрастает. Увеличен ляции.

нию последнего способствует турбулентность газового потока Более существенное значение, на наш взгляд, имеет нен при ИВЛ. Что касается снижения растяжимости, то механизм равномерность вентиляции из-за опасности баротравмы легн его связывают с нарушением активности сурфактанта и повын ких и ателектазирования их отдельных участков. Этот неблан шением поверхностного натяжения в альвеолах, что вызыван гоприятный эффект может быть сведен к минимуму при исн ется высоким Рпик (более 30 см вод.ст.) [Kolobow Т., 1994, пользовании некоторых специальных режимов ИВЛ (см. глан и др.].

ву 6).

Другим фактором, который может отрицательно влиять на В последние годы уделяется много внимания влиянию растяжимость легких, является перераздувание отдельных, ИВЛ на недыхательные функции легких. Хорошо известно, наиболее эластичных групп альвеол, которые сдавливают сон что ИВЛ, особенно при недостаточном кондиционировании седние, менее эластичные. Кроме того, определенную роль вдыхаемого газа и повышенном Fi02, оказывает неблагоприн может играть задержка жидкости в интерстициальном прон ятное влияние на дренажную функцию трахеобронхиального странстве (см. ниже).

дерева, резко угнетает деятельность ворсинок реснитчатого При очень длительной, многолетней ИВЛ механические эпителия. В связи с выключением нормального кашлевого мен свойства легких претерпевают существенные изменения. ханизма после интубации трахеи или трахеостомии кашель Л. М. Попова (1983) сообщает, что у трех больных, которым либо отсутствует, либо становится неэффективным даже при ИВЛ проводили в течение 22, 14 и 7,5 лет, растяжимость в нормальной функции экспираторных мышц и достаточном конце этих сроков снизилась до 30, 24 и 25 мл/см вод.ст., а резервном объеме вдоха. Нарушается местный иммунитет дын сопротивление дыхательных путей повысилось до 17, 30 и хательной системы [Можаев Г. А., Носов В. В., 1985, и др.].

15 см соответственно. Задержка бронхиального секрета и изменение его реологичен ских свойств вызывают падение коллатеральной вентиляции Ч Все же мы считаем, что влияние ИВЛ на газообмен и меха 68 закрываются поры Кона. Вследствие снижения оттока лимфы (см. ниже) происходит сужение мелких бронхов и бронхиол.

Указанные изменения приводят к нарушению механических свойств легких. Обеспечение полноценного дренирования дын хательных путей Ч одна из первоочередных задач при провен дении ИВЛ (см. главу 24).

Большое значение имеет влияние ИВЛ на распределение воды в легких. Напомним некоторые сведения из физиологии.

Перемещение воды из внутрисосудистого в интерстициальное пространство и обратно зависит от перепада между гидродин намическим давлением внутри капилляра и гидростатическим вне его, а также от градиента коллоидно-осмотических давлен ний между плазмой и интерстициальной жидкостью. По закон ну Старлинга поток жидкости (Q) выражается следующим уравнением:

В артериальной части капилляра, где гидростатическое давн ление преобладает над периваскулярным гидростатическим и коллоидно-осмотическим, жидкость фильтруется в интерстин ций (рис. 3.5). В венозной части, где периваскулярное коллон идно-осмотическое давление выше гидростатического, происн ходит резорбция жидкости. Та часть жидкости, которая не подверглась резорбции, удаляется с лимфой.

Однако взаимоотношения между РА, давлением в артерин альном (Ра) и венозном (Pv) участках капилляра зависят от положения различных участков легкого по отношению к сердн цу. Согласно Д. Вест (1988) и G. Y. Gibson (1984), при вертин кальном положении тела в легких можно различать четыре зон ны, определяемые гравитационным фактором (рис. 3.6). В верн хней зоне (верхушки легких) среднее альвеолярное давление во время дыхательного цикла преобладает над артериальным, которое в свою очередь выше венозного:

РА > Ра > Pv.

Здесь в норме легочный кровоток осуществляется только во время вдоха, когда РА становится ниже атмосферного давн ления.

В средней зоне артериальное давление становится выше на воды в легких. А. В. Бобриков и соавт. (1981) показали в среднего альвеолярного, но последнее преобладает над венозн эксперименте, что постоянное повышение внутрилегочного ным или равно ему:

давления уже через 3 ч вызывает накопление жидкости в легн ких. При ИВЛ лимфоток из легких снижается [Schad H. et al., Ра > РА > Pv.

1978, и др.]. Повышенное внутригрудное давление сдавливает Здесь легочный кровоток осуществляется не за счет разнин правый лимфатический проток, затрудняя отток лимфы из цы Ра Ч Pv, а благодаря градиенту Ра Ч РА. легких. Кроме того, при высоком альвеолярном давлении во В третьей зоне среднее альвеолярное давление в течение время принудительного вдоха может наступить сдавление лен дыхательного цикла ниже артериального и венозного: гочных капилляров и лимфатических микрососудов. Это знан чительно усиливает процесс фильтрации воды из артериальн Ра > Pv > РА.

ной части капилляра в интерстиций, особенно из экстраальвен олярных сосудов, где давление выше, чем в легочных капилн Именно здесь легочное кровообращение наиболее интенн лярах. Наряду с этим происходит сдавление лимфатических сивное.

микрососудов, которые перестают выполнять дренажную Наконец, в четвертой зоне (базальные отделы легких) сун функцию уже при повышении давления в интерстициальном ществуют те же отношения:

пространстве выше 5 см вод.ст. Указанные процессы могут Pa > Pv > P, A привести к образованию периваскулярных скоплений жидкон сти в виде муфт, окружающих капилляры. Задержка воды в но перфузия снова снижается из-за местного увеличения инн легких особенно выражена при увеличении РАС02. Гипокап терстициального давления на прекапиллярные сосуды.

ния несколько уменьшает опасность развития интерстициальн Следовательно, в нижних зонах легких Рвс всегда выше ного отека [Schad Н. et al., 1978, и др.].

Рпв (поскольку Рпв = РА) и фильтрация жидкости происходит Все изложенное относится в основном к длительной ИВЛ.

наиболее интенсивно. Нижние отделы легких, составляющие В условиях анестезии, когда ИВЛ продолжается относительно всего 25Ч30 % их общей массы, продуцируют около 50 % короткое время, нарушения баланса воды обычно не успевают лимфы, оттекающей по правому лимфатическому протоку развиться или быстро поддаются регрессу и могут не оказать [Dembling R. N.. 1975].

существенного влияния на течение послеоперационного пен ИВЛ, существенно изменяя регионарные взаимоотношен риода. Однако при большой длительности оперативного вмен ния между альвеолярным, артериальным и венозным давленин шательства и анестезии перемещение воды в интерстиций ем (рис. 3.7), в значительной степени нарушает процесс обме легких начинает играть все большую роль в развитии послен операционных легочных осложнений. Особенно тяжелые (и быстрые) нарушения водного баланса легких возникают во время однолегочной ИВЛ, когда одно из легких во время опен рации выключается из дыхания. Подробнее этот вопрос расн смотрен ниже.

Следует также подчеркнуть, что, если ИВЛ проводят в свян зи с острой паренхиматозной дыхательной недостаточностью, нарушения метаболических функций легких (изменение прон дукции и свойств сурфактантов, отсутствие дезактивации се ротонина и др.) способствуют накоплению воды в интерстин циальном пространстве за счет повышения альвеолярно-ка пиллярной проницаемости и увеличения градиента давления через барьер кровьЧвоздух.

Наконец, в условиях длительной ИВЛ может возникать ги попротеинемия из-за недостаточного снабжения организма энергией и пластическим материалом (азотом). Это приводит к снижению коллоидно-осмотического давления плазмы, в результате чего могут развиваться отеки как в ткани легких, так и на периферии.

Неблагоприятное влияние ИВЛ на легочное кровообращен Ч механические хирургические воздействия на независин ние и метаболизм может привести к снижению активности и мое легкое;

продукции сурфактанта, чему способствуют еще два фактора:

Ч метод, используемый для вентиляции зависимого легн повышенное Fi02 и увеличение диаметра альвеол при их расн кого.

тяжении большими дыхательными объемами, в результате чен Гипоксическая легочная вазоконстрикция, важнейший мен го разрушается структура мономолекулярного слоя альвеолярн ханизм компенсации, препятствует току крови к невентили ного сурфактанта [Биркун А. А. и др., 1981;

Зильбер А. П., руемым участкам легких, что перераспределяет кровоток в 1989, и др.]. При повышении поверхностного натяжения в пользу вентилируемых зон и частично препятствует росту альвеолах возрастает эластическое сопротивление дыханию, внутрилегочного шунтирования. Однако при этом часть объен падает растяжимость легких.

ма крови может поступить в зону анатомических шунтов для Однако нельзя согласиться, что ИВЛ всегда вызывает снин поддержания преднагрузки левого сердца. Кроме того, происн жение растяжимости легких. Этот процесс зависит не столько ходит значительное повышение давления в легочной артерии, от самой ИВЛ, сколько от состояния легких в процессе искусн что может вызвать экстравазацию жидкой части крови прен ственного дыхания. При развитии бронхолегочных осложнен имущественно в невентилуруемых зонах. Следует учитывать, ний (трахеобронхит, пневмония, ателектазы и др.) растяжин что в вентилируемом легком также могут формироваться атен мость легких прогрессивно снижается. По мере улучшения сон лектазы, особенно если для его вентиляции используется ги стояния больного она, как правило, постепенно увеличиваетн пероксическая газовая смесь. Этому процессу также способстн ся и становится выше, чем до начала ИВЛ [Кассиль В. Л., вует перераздувание единственного вентилируемого легкого, 1987].

если в него подаются большие дыхательные объемы (более ИВЛ может оказывать неблагоприятное влияние и на друн 12 мл/кг). Увеличение VT вызывается необходимостью адекн гие метаболические функции легких. Так, при длительном ватной элиминации С02 в условиях вдвое сниженной газообн проведении искусственного дыхания часто возникает гиперн менной поверхности легких при однолегочной вентиляции.

коагуляция, связанная с угнетением фибринолитической функции легких [Багдатьев В. Е. и др., 1991, и др.]. Имеются В клинических условиях гипоксическая вазоконстрикция данные, свидетельствующие о нарушении кининрегулирую- устраняется или уменьшается при воздействии не только вын щей функции [Темирбаев В. X. и др., 1994], что может оказать сокого Fi02, но и гипокапнии (РаС02 ниже 30 мм рт.ст.), а определенное влияние на развитие ОРДС под воздействием также некоторых анестетиков (фторотан, изофлюран, закись ИВЛ с повышенным Fi02.

азота и др.), вазодилататоров (нитраты, аминофиллин, блока торы кальциевых каналов), при наличии инфекционного прон Особые условия создаются при однолегочной вентиляции, цесса в невентилируемом легком. Гипоксическую вазоконст что очень часто применяется в торакальной хирургии. Кроме рикцию угнетает также перегрузка объемом жидкости, примен того, однолегочная вентиляция может возникнуть случайно, при соскальзывании трубки в один из главных бронхов (см. нение прессорных аминов и тромбоэмболия легочной арн главу 5). терии.

Большое влияние на перераспределение вентиляции между При операциях на органах грудной клетки больной чаще обоими легкими оказывает открытая плевральная полость.

всего находится в положении на боку, что тоже оказывает опн Независимое (верхнее) легкое, движения которого уже не огн ределенное влияние на вентиляционно-перфузионные отнон раничены грудной клеткой, может быть легко перерастянуто шения. Происходит перераспределение части дыхательного за счет гипервентиляции, оставаясь в то же время в состоянии объема из нижнего (зависимого в гравитационном отношен гипоперфузии. В противоположность ему нижнее легкое сон нии) легкого в верхнее (независимое). Легочный кровоток при храняет состояние гиповентиляции и гиперперфузии.

этом перераспределяется в обратную сторону, он смещается преимущественно в зависимое легкое. В результате значительн но увеличивается отношение VD/VT и шунт справа налево, 3.3. Влияние искусственной вентиляции легких возрастает градиент РА02ЧРа02.

на некоторые другие функции организма Развивающаяся при этом гипоксемия зависит от ряда факн торов: В литературе описаны и некоторые другие неблагоприятн ные эффекты ИВЛ, в частности Е. Balzamo и соавт. (1996) в эксперименте показали увеличение содержания нейропептида Ч степень активной гипоксической вазоконстрикции в нен "Р" в блуждающем, симпатическом и диафрагмальном нервах.

зависимом легком;

Таблица 3.1. Влияние ИВЛ на гемодинамику и функции легких в Это может серьезно нарушить центральную регуляцию самон разных условиях применения стоятельного дыхания и затруднить процесс прекращения ресн пираторной поддержки.

Установлено, что при ИВЛ происходит увеличение продукн ции антидиуретического гормона гипофизом, что приводит к повышению реабсорбции воды в канальцах почек и уменьшен нию количества мочи. В связи с повышением давления в пран вом предсердии может измениться выработка предсердного натрийуретического пептида, в результате возникает ретенция ионов натрия. По мнению ряда авторов [Katz M., Shear L., 1976;

Hall S. et al., 1984;

Bennet H. В., Vender J. S., 1994], нан рушение функции почек происходит также из-за перераспрен деления внутрипочечного кровотока (усиление перфузии юк стамедуллярной зоны) и снижения стимуляции барорецептон ров каротидного синуса, что приводит к усилению воздейстн вия на почки симпатической нервной системы и падению обн щего почечного кровотока.

Однако на практике мы никогда не наблюдали существенн ного отрицательного влияния ИВЛ на функцию почек. Нан оборот, у больных с начинающейся почечной недостаточнон стью в результате длительной гипоксии, например при масн сивной кровопотере, эклампсической коме, на фоне ИВЛ нен редко развивалась полиурия как фаза выхода из состояния пон чечной недостаточности. Можно думать, что фактором, спон собствующим восстановлению функции почек, является устн ранение гипоксии и повышенного содержания катехоламинов в крови, т. е. спазма артериол. Если у больного возникала олигурия, то, как правило, это было вызвано какой-то другой причиной (интоксикация при перитоните, длительная гипон ИВЛ в значительной степени улучшает функции паренхиман тензия при травматическом шоке и т. д.).

тозных органов. Что касается опасных последствий гипокап Рядом авторов описано нарушение функции печени при нии, то этот вопрос подробнее рассмотрен в главе 23.

ИВЛ, что может быть связано с повышением венозного давлен Проведение ИВЛ может сопровождаться развитием ряда ния и сопротивления печеночных сосудов (как в артериальн осложнений. Однако эти осложнения чаще возникают у пацин ной, так и в портальной системах), увеличением внутрибрюш ентов, которым ИВЛ начинают слишком поздно, когда длин ного давления за счет оттеснения диафрагмы вниз [Manny J.

тельная гипоксия вызвала тяжелые, подчас неустранимые изн et al., 1979;

Bredenberg С, Paskanik A., 1983;

Bennet H. В., менения в органах и тканях (см. главы 22 и 26), а также при Vender J. S., 1994, и др.]. Показано также повышение давлен неправильном выборе параметров ИВЛ, использовании нен ния в печеночных протоках [Johnson E., Hedley-Whyte J., полноценных респираторов и недостаточном уходе за больн 1985], вызываемое, возможно, подъемом давления в брюшной ным. Кроме того, ИВЛ очень важный, но далеко не единстн полости.

венный метод лечения в системе интенсивной терапии. Нен С ИВЛ может быть связана и дисфункция желудочно-кин редко осложнения могут развиться из-за недостаточного питан шечного тракта, обусловленная теми же факторами, что и нан ния больного, неправильного подбора антибактериальной тен рушения функции печени.

рапии, несвоевременного устранения волемических и метабон Считается, что гипервентиляционный режим ИВЛ нарушан лических нарушений.

ет микроциркуляцию, вызывает сдвиг кривой диссоциации В табл. 3.1 представлены сводные данные о влиянии ИВЛ оксигемоглобина влево, что приводит к тканевой гипоксии на некоторые функции организма в зависимости от условий паренхиматозных органов. Однако это мнение также противон применения.

речит клинической практике. У больных с ОДН применение ранению их опасных последствий. Четкое представление о пан * * * тофизиологии ИВЛ наряду со строгим учетом клинических ИВЛ не является абсолютно полноценной заменой норн данных позволяет значительно повысить эффективность ИВЛ мального самостоятельного дыхания. С точки зрения физион и ВВЛ и избежать тяжелых осложнений.

логии последнее всегда лучше. Однако возникает вопрос: норн мальное или нарушенное самостоятельное дыхание? Если оно 3.4. Особенности патофизиологии вспомогательной нормальное и не требует от больного чрезмерных энергозан вентиляции легких трат, то это положение вполне справедливо. Другое дело, кон гда собственное дыхание больного нарушено, когда оно не Как было уже указано в предыдущей главе, вспомогательн способно обеспечить организм необходимым ему в данный ной вентиляцией легких (ВВЛ) называют поддержание заданн момент количеством кислорода, поддержать РаС02 на оптин ного дыхательного объема или минутного объема вентиляции мальном для возникшей ситуации уровне и осуществляется с легких механическим путем при сохраненном самостоятельн большим расходом энергии. В таких обстоятельствах ИВЛ ном дыхании больного. С этой целью ВВЛ обеспечивает или становится абсолютно необходимой и польза от нее значин заданное инспираторное давление в дыхательных путях, или зан тельно превышает вредные эффекты. Иначе трудно было бы данный дыхательный объем, или объем минутной вентиляции.

представить себе поддержание жизни больных путем ИВЛ на При этом респиратор либо поддерживает каждую инспиратор протяжении многих лет, а такой уникальный опыт имеется ную попытку пациента потоком газа, либо периодически нан в высококвалифицированных респираторных центрах [Пон кладывает механический принудительный вдох на самостоян пова Л. М., 1983;

Lassen A., 1972;

Strahl U., 1978, и др.]. тельное дыхание больного с заданной частотой.

К методам поддержки каждого вдоха относятся все спосон Общепринято мнение, что следует выбирать наиболее "фин бы триггерной вентиляции легких, когда респиратор "отклин зиологичные" режимы и параметры ИВЛ, т. е. наиболее близн кается" на начало самостоятельного вдоха пациента (инспира кие к параметрам самостоятельного дыхания здорового челон торную попытку) заданным образом: искусственно-вспомоган века. Однако то, что хорошо для здорового организма, далеко тельная вентиляция легких (ИВВЛ), вентиляция с поддержкой не всегда подходит больному на операционном столе или давлением (ВПД), пропорциональная вспомогательная вентин страдающему тяжелыми нарушениями дыхания. Мы уже упон ляция легких (ПВВЛ), поддержка давлением с обеспечением минали, что большая часть данных о вредных эффектах ИВЛ заданного дыхательного объема, объемная поддержка вентин получена в условиях эксперимента или в наблюдениях за ляции легких (ОПВЛ).

людьми со здоровыми легкими. Но то, что плохо для норн Методами периодического наложения принудительного мального организма, может оказаться весьма полезным для вдоха на самостоятельное дыхание являются перемежающаяся больного. Как показано ниже, определенные неблагоприятн принудительная вентиляция легких (ППВЛ), вентиляция с ные эффекты ИВЛ, например повышенное внутрилегочное двумя фазами положительного давления в дыхательных путях Ч давление, с успехом используют в лечебных целях. Некоторые двухфазная вентиляция легких (ДФВЛ), которую можно реан "антифизиологичные" режимы ИВЛ оказывают благоприятное лизовать как в режиме ВВЛ, так и в режиме ИВЛ, и вспомоган воздействие на гемодинамику и вентиляционно-перфузион тельная высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ВВЛ).

ные отношения в легких, если в результате тяжелого заболеван ния, травмы или хирургического воздействия эти процессы Особым методом вспомогательной вентиляции является оказались грубо нарушенными. электростимуляция диафрагмы, при которой вдох осуществн ляется за счет сокращения этой главной инспираторной мышцы.

На наш взгляд, следует стремиться не к "физиологичности" Патофизиологические аспекты ВВЛ изучены в гораздо ИВЛ, ориентируясь при этом на нормальные константы меньшей степени, чем патофизиология ИВЛ. Логично предн здорового человека, а к соответствию параметров респиран положить, что если ВВЛ проводят с повышением давления в торной поддержки потребностям больного в данный момент.

дыхательных путях (за исключением метода электростимулян ции диафрагмы), ее воздействие на гемодинамику и легкие в основном аналогично влиянию ИВЛ. Однако при ВВЛ встун Однако в наши намерения вовсе не входит убеждать читан пает в действие чрезвычайно важный фактор Ч элементы сан теля, что неблагоприятными эффектами ИВЛ можно пренебн мостоятельного дыхания. Восстановление функции дыхательн регать. Наоборот, необходимо не только помнить о них, но и ного центра благоприятно сказывается на вентиляционно применять ряд профилактических мер, способствующих уст Если это правило не соблюдается, пациент, делая инспира перфузионных отношениях в легких. После перехода от ИВЛ торное усилие, вынужден преодолевать не только эластичен к ВВЛ нам не раз приходилось наблюдать увеличение индекса ское и аэродинамическое сопротивление собственных легких, оксигенации (Pa02/Fi02), что, кроме восстановления ценн но и сопротивление всего внешнего дыхательного контура тральных механизмов, можно также объяснить улучшением (эндотрахеальной трубки, шлангов и т. д.). В связи с этим на вентиляции альвеолярных зон, расположенных в периферичен современных аппаратах ИВЛ при откликании по давлению ских отделах легких, наиболее подверженных влиянию отрин чувствительность триггера отсчитывается не от 0, а от уровня цательного плеврального давления и его величины.

установленного ПДКВ.

Хотя при ВВЛ с поддержкой каждого вдоха длительность инспираторного усилия зависит от чувствительности триггера Практически все авторы единодушно отмечают, что при и занимает по времени незначительную часть дыхательного ВВЛ происходит значительно меньшее респираториндуциро цикла, сам по себе факт даже кратковременного создания фин ванное повреждение легких, чем при ИВЛ, причем объясняют зиологических отношений между плевральным и внутрилегоч- это в первую очередь приведенными выше данными о сущестн ным давлением имеет большое значение. При этих методах венном снижении инспираторного давления в условиях вспон ВВЛ увеличивается динамическая растяжимость системы легн могательной вентиляции. Однако не меньшее значение имеет киеЧгрудная клетка, а следовательно, введение в легкие того тот факт, что у подавляющего большинства больных с паренн же дыхательного объема сопровождается меньшим повышенин химатозной ОДН, когда повреждение легких особенно реальн ем давления в дыхательных путях. Это оказывает благоприятн но, ВВЛ применяют в более легких стадиях процесса или в ное влияние на приток крови к правому сердцу и системе лен период перехода к самостоятельному дыханию, когда нет нен гочной артерии, причем снижается постнагрузка правого жен обходимости в высокой Fi02, а воспалительные процессы в лудочка, поскольку переход от ИВЛ к ВПД и особенно ППВЛ легких регрессируют.

практически всегда сопровождается снижением давления в Чрезвычайно важным моментом при всех методах ВВЛ явн легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления.

ляется включение в работу инспираторных мышц. Подробнее Увеличивается ударный выброс из левого желудочка, что осон об опасности обездвиженности дыхательной мускулатуры см.

бенно важно для больных с гиповолемией. Повышается трансн главу 4. Здесь же только отметим, что единственным дейстн порт кислорода. Включаются механизмы саморегуляции перфун венным способом профилактики и устранения дистрофичен зии и вентиляции легких, что улучшает отношение ских процессов в мышцах является хотя бы частичное восстан новление самостоятельного дыхания.

В еще большей степени улучшается центральная гемодинан мика при переходе от ИВЛ к периодическому наложению Следует отметить отсутствие единой точки зрения о предн принудительных вдохов на самостоятельное дыхание. Это почтительности того или иного метода ВВЛ в процессе перен можно объяснить тем, что повышение внутрилегочного давлен хода к самостоятельному дыханию. Мы придерживаемся точн ния происходит только периодически, а не при каждом вдохе. ки зрения, что при преимущественно вентиляционной форме При урежении принудительных вдохов до 8Ч10 в минуту прин дыхательной недостаточности целесообразно использование мерно половина инспираторных усилий переходит в заверн методов ВВЛ с поддержкой минутной вентиляции легких, а шенный цикл самостоятельного дыхания. при паренхиматозной Ч методов ВВЛ с поддержкой каждого вдоха.

Однако следует напомнить об одном важном обстоятельстн ве: улучшение механических свойств легких при ВВЛ наступан * * * ет, только если при инспираторной попытке давление в дыхан тельных путях не снижается ниже атмосферного. Даже кратн Таким образом, вспомогательная вентиляция легких по ковременное отрицательное давление легко вызывает колла сравнению с ИВЛ сопровождается значительно меньшим отн бирование мелких (а иногда и достаточно крупных) бронхов и рицательным влиянием на гемодинамику и легкие. Однако нестабильных альвеол со снижением легочной растяжимости это справедливо, только если больной хорошо адаптируется к [Кассиль В. Л., 1974].

данному методу и режиму ВВЛ. Если же респираторную подн держку применяют во вспомогательном режиме до того, как Поэтому при всех методах ВВЛ необходимо использовать больной выведен из наиболее опасного периода декомпенси положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) не менее рованной гипоксемии, при выраженном утомлении дыхательн 5 см вод.ст.

ных мышц, при сохраняющейся потребности в значительном увеличении минутной вентиляции, а также методически не правильно, улучшения газообмена и гемодинамики не происн работы аппарата ИВЛ к паттернам дыхания пациента, если ходит. Более того, преждевременное использование ВВЛ знан последние не нарушены настолько, что это исключает норн чительно ухудшает кровообращение и механические свойства мальный газообмен в легких, и если это не приводит к невын легких. Критерии возможности перехода от ИВЛ к ВВЛ и полнению изложенных выше задач респираторной поддержки.

применения ВВЛ в качестве основного метода респираторной Господствовавший ранее практический принцип: если больн поддержки обсуждаются в главе 4.

ной сопротивляется респиратору Ч подави его! (не респиран тор, естественно, а спонтанное дыхание пациента), уходит в прошлое.

Глава Выбор стратегии респираторной поддержки в настоящее время основан на правильном понимании и решении второй Заменять или поддерживать?

основной задачи механической вентиляции: уменьшение нен (искусственная или вспомогательная посильной для пациента работы дыхания. При этом большую или меньшую часть работы берет на себя респиратор.

вентиляция легких) Другим важнейшим вопросом эффективности респираторн ной поддержки является вообще выбор ее стратегии, решение Как известно, работу по обеспечению самостоятельного вопроса Ч заменять или поддерживать, протезировать самон дыхания выполняют дыхательные мышцы. Выше уже упомин стоятельно дыхание или помогать ему.

налось, что чрезмерная работа мышц вдоха в неблагоприятн Ранее, когда к ВВЛ относились в основном как к способу ных условиях приводит к их утомлению и истощению. ИВЛ постепенного прекращения респираторной поддержки, мы полностью устраняет работу мышц и, с одной стороны, дает считали, что переходить от искусственной к вспомогательной им отдых, но с другой Ч бездействие дыхательной мускулатун вентиляции легких можно только при отсутствии или значин ры вызывает в ней быстро нарастающие дистрофические прон тельном регрессе тяжелых патологических процессов в легких цессы. В последнем случае восстановление их функции и возн (массивная пневмония, ОРДС, выраженный бронхоспазм), а врат к самостоятельному дыханию при прекращении респиран также при нормализации гемодинамики. Другим критерием торной поддержки сопровождаются значительными затруднен возможности перехода от ИВЛ к ВВЛ мы считали хорошую ниями и занимают длительное время.

адаптацию больного к респиратору без применения седатив ных препаратов, Ра02 не ниже 90 мм рт.ст., Sp02 не менее 90 % при Fi02 не выше 0,5 [Кассиль В. Л. и др., 1997]. Однако Об этом необходимо помнить, начиная ИВЛ. Полное освон опыт использования современных респираторов у больных с бождение больного от работы дыхания не всегда полезно, тяжелыми формами ОДН заставил пересмотреть эти положен особенно в течение длительного времени Ч более 6Ч8 ч.

ния.

Сегодня большинство клиницистов выдвигают на первый план ряд существенных преимуществ вспомогательной вентин В недавнем прошлом ИВЛ в интенсивной терапии расн ляции легких перед искусственной. У большинства пациентов сматривали как основной и почти единственный метод респин переход к ВВЛ значительно облегчает наступление дыхательн раторной поддержки, а ВВЛ Ч как способ постепенного перен ного комфорта, причем при более высоком уровне РаС02, чем хода к самостоятельному дыханию. Разработка и внедрение в при принудительной вентиляции легких. Помимо возможнон клиническую практику новых методов и режимов ВВЛ стали сти отказа от седативных препаратов и миорелаксантов, подн основанием для пересмотра этих положений.

черкивается, что ВВЛ оказывает намного менее выраженное Стремление во что бы то ни стало навязать пациенту теон неблагоприятное влияние на гемодинамику, хотя в дыхательн ретически обоснованный режим ИВЛ уступает место стремлен ных путях и легких при многих методиках создается положин нию подобрать такие параметры вентиляции, при которых у тельное давление, сравнимое по своей величине с тем, котон больного создается дыхательный комфорт и он не нуждается в рое мы наблюдаем в процессе ИВЛ. Но чаще всего при таких угнетении самостоятельного дыхания седативными препаратан режимах, как двухфазная вентиляция легких, искусственная ми, а тем более миорелаксантами. Данный подход, обоснон вентиляция легких с управляемым давлением и заданным ванный нами ранее [Кассиль В. Л. и др., 1987, 1997], получил объемом, пропорциональная вспомогательная вентиляция новое развитие.

легких и др., давление во время вдоха ниже, чем при ИВЛ.

Появилась возможность эффективно "подстроить" режим В этом сказывается способность современных аппаратов при образования слабо вентилируемых областей легких Ч зон с спосабливать поток во время вдоха к меняющимся механичен низким [Putensen С. et al., 1999]. Одновременно сущестн ским свойствам легких.

венно увеличивается артериальная оксигенация.

При ВВЛ значительно уменьшаются нарушения вентиля Основным критерием целесообразности перехода от ИВЛ к ционно-перфузионных отношений в легких и стремление к ВВЛ мы считаем способность больного выполнять хотя бы развитию ателектазов. Это связано с появлением в плевральн часть работы дыхания, если это не сопровождается сниженин ных полостях, пусть на короткое время, сниженного давления ем Ра02 и нарушениями гемодинамики. Многое при этом зан во время инспираторной попытки больного. В норме во время висит от выбора метода ВВЛ.

вдоха наибольшая экскурсия диафрагмы происходит в ее дорн Считается, что при всех методах ВВЛ, основанных на пен сальных отделах. Это сопровождается поступлением воздуха в риодическом наложении принудительного вдоха (например, заднебазальные участки легких, где в силу гравитации осущен ППВЛ Ч см. главу 15), снижения работы дыхания не происн ствляется наибольший кровоток. При пассивной диафрагме в ходит [Putensen С, 2000]. С этим трудно полностью соглан условиях ИВЛ этот эффект отсутствует, а при ВВЛ частично ситься, поскольку многое зависит от частоты принудительных восстанавливается [Reber A. et al., 1998;

Neumann P. et al., вдохов, и минутный расход энергии при ППВЛ ниже, чем при 1999]. В результате повышается индекс оксигенации (Ра02/ спонтанном дыхании в связи с уменьшением частоты последн FA).

него. Однако каждый самостоятельный вдох требует выполнен Очень важным преимуществом ВВЛ перед ИВЛ является ния такой же работы дыхания, как это было до начала механ практически отсутствие осложнений при вспомогательной по нической вентиляции легких.

сравнению с искусственной вентиляцией легких. Правда, это Действительно, дозированное уменьшение работы дыхания преимущество проявляется только при методически правильн лучше осуществляется методами ВВЛ, при которых поддержин ном проведении ВВЛ. Кроме того, следует учитывать, что вается каждая инспираторная попытка, каждый вдох (наприн ВВЛ чаще всего используют при менее тяжелом состоянии мер, ВПД Ч см. главу 13). Правильно подобранное давление больных, чем ИВЛ.

поддержки или использование пропорциональной ВВЛ (см.

Все изложенное является основанием рекомендовать метон главу 14) существенно снижает потребление кислорода (V02) ды ВВЛ не только для постепенного прекращения ИВЛ, но и дыхательными мышцами.

для использования их как основного способа респираторной По нашему мнению, клиническими критериями возможнон поддержки даже в остром периоде дыхательной недостаточнон сти осуществления ВВЛ являются:

сти [Kuhlen R., Rossaint R., 2002].

Нам пришлось наблюдать 8 больных с двусторонней пневн монией и ОРДС, у которых встретились существенные трудн Ч отсутствие нарушений центральной регуляции дыхания ности в обеспечении оксигенации артериальной крови при (нарушений ритма или патологических ритмов дыхания);

использовании различных режимов управляемой вентиляции Ч отсутствие воздействия любых препаратов, угнетающих легких даже с высоким Fi02. Все они плохо адаптировались к самостоятельное дыхание, их нельзя вводить по крайней респиратору и им приходилось фармакологически угнетать сан мере в течение 3Ч4 ч до попытки перевода на ВВЛ (речь мостоятельное дыхание. У 6 из них отмечалась также неустойн не идет об анальгетиках, не вызывающих депрессию дын чивая гемодинамика, что требовало постоянной инотропной хания);

поддержки. Переход к вспомогательным режимам вентиляции Ч при переходе к ВВЛ пульс не учащается, артериальное с поддержкой каждого вдоха у 5 из них сопровождался значин давление (если оно не было сниженным или не проводитн тельным повышением Pa02/Fi02, что позволило устранить ся инотропная поддержка) повышается не более чем на опасный уровень гипоксемии, снизить содержание кислорода 10 мм рт.ст.;

во вдыхаемой газовой смеси до 0,45Ч0,6 и полностью откан Ч хорошая субъективная переносимость режима, в инспира заться от седативных препаратов. В 4 наблюдениях удалось торных попытках не участвуют вспомогательные мышцы;

практически прекратить инфузию допамина и добутамина.

Ч в условиях ВВЛ частота самостоятельного дыхания не Подобные наблюдения описаны в литературе. Показано, выше 20 и не ниже 10 в минуту.

что восстановление самостоятельного дыхания, которое обесн печивает от 10 до 30 % общего VE при использовании метода двухфазной вентиляции легких (см. главу 9) у больных с Последнее положение нуждается в комментарии. Некотон ОРДС, приводит к уменьшению на 10Ч15 % кровотока в не рые авторы считают допустимой верхнюю границу частоты вентилируемых зонах легких (шунтированные области) без ет мнение, что при этом целесообразно использовать так нан 35 циклов в минуту [Adrogue A. P., Tobin M. J., 1997;

Quintel M., зываемую щадящую методику ИВЛ, что в первую очередь озн Lucke Th., 2000]. С этим трудно согласиться, так как такое начает применение с небольшой частотой малых дыхательных частое дыхание в течение длительного времени у больного с объемов Ч 6Ч7 мл/кг, при которых, естественно, развиваются ОДН обязательно приведет к декомпенсации (см. главу 26).

альвеолярная гиповентиляция и гиперкапния (по мнению нен Исключение составляют больные с ХДН, которые адаптирон которых авторов Ч "допустимая"). Реализация такой методики ваны к частому дыханию (см. ниже). У пациентов с ОДН вын требует глубокого фармакологического подавления самостоян ход частоты дыхания за граничные пределы может быть вын тельного дыхания, вплоть до применения миорелаксантов.

зван неправильным подбором параметров ВВЛ. В случае исн Вполне понятно, что при этом о ВВЛ не может быть и речи.

пользования только вентиляции с поддержкой давлением При гиперкапнической дыхательной недостаточности у (ВПД) учащение дыхания больше 20 в минуту можно устран больных в раннем послеоперационном периоде или при обон нить, повысив заданное Р. Если это не удается при увеличен пик стрении ХДН часто используют неинвазивную респираторную нии Р выше, чем Р в условиях ИВЛ, надо возобновить пик плат поддержку через носовую или лицевую маску. При этом нен ИВЛ или использовать смешанный режим ВВЛ, например редко с самого начала используют методы ВВЛ, поддержин ВПД + ППВЛ. Если частота самостоятельного дыхания при вающие каждый вдох, и они являются основными способами поддержке давлением ниже 10 в минуту, можно уменьшить респираторной поддержки. Такой подход позволяет в значин заданное Рпик. Обычно это приводит к учащению дыхания, есн тельном числе наблюдений избежать интубации трахеи со всен ли нет Ч см. предыдущую рекомендацию. При изолированн ми ее неблагоприятными последствиями (см. главу 17). При ном использовании ППВЛ чрезмерная частота самостоятельн неинвазивной ВВЛ необходимо соблюдение всех приведенных ного дыхания может быть устранена учащением принудительн выше условий и критериев, кроме одного. Как уже упоминан ных вдохов, а выраженное брадипноэ Ч их урежением. Нан лось выше, больные с ХОБЛ и обострением ХДН часто постун помним, что при включении режима принудительного подн пают с явлениями выраженного тахипноэ, частота самостоян держания заданной минутной вентиляции (см. главу 15) ресн тельного дыхания у них снижается очень медленно, в течение пиратор будет поддерживать только МОД. Следовательно, пон нескольких суток, и редко вообще удается снизить ее до 20 в следний необходимо установить таким, чтобы он был адекван минуту.

тен вентиляторным потребностям больного.

Следует также указать, что преждевременный переход к * * * ВВЛ может привести к тяжелым последствиям. Переход от ИВЛ к ВВЛ необходимо проводить под строгим мониторным В заключение отметим, что, исходя из особенностей влиян наблюдением. Главным параметром этого наблюдения являетн ния ВВЛ на многие функции организма, чем раньше будет осун ся частота самостоятельного дыхания. Как показывает пракн ществлен успешный переход от ИВЛ к ВВЛ, тем лучше. Его тика, она первая реагирует на какие либо отклонения физион можно пробовать осуществить уже после нескольких часов прон логических параметров от желаемых величин (повышение ведения ИВЛ и устранения опасного уровня гипоксемии, а температуры тела, альвеолярная гиповентиляция или нежелан иногда и раньше, если гипоксемию не удается быстро ликвидин тельная гипервентиляция, развитие гипоксемии, увеличение ровать. Не исключено, что при острой паренхиматозной дыхан работы дыхания и т. д.).

тельной недостаточности с помощью ВВЛ это удастся сделать Следует также напомнить, что противопоказанием ко всем эффективнее, чем путем ИВЛ. Однако, подчеркнем, именно методам ВВЛ являются нарушения центральной регуляции пробовать и под хорошим контролем. Ни в коем случае нельзя дыхания. Отсутствие ясного сознания не служит абсолютным упорствовать "из принципиальных соображений". Развитие тан противопоказанием к ВВЛ у интубированного пациента, но хипноэ, появление раздувания крыльев носа и участия шейных глубокая кома часто сопровождается угнетением функции дын мышц в инспираторной попытке говорит о выполнении больн хательного центра, поэтому следует соблюдать большую остон ным чрезмерной работы дыхания и требует либо подбора друн рожность.

гих параметров вентиляции, либо возвращения к ИВЛ.

Другой ситуацией, при которой самостоятельное дыхание В конце этой главы мы хотим привести очень существенн должно быть полностью подавлено, является ОРДС. Это свян ное, на наш взгляд, соображение.

зано со значительным риском повреждения легких высоким Нет идеальных и даже оптимальных для всех больных мен инспираторным давлением при деградации коллагеновых тодов респираторной поддержки. Выбор стратегии должен зан структур легочного интерстиция, характерной для поздних висеть от:

стадий синдрома. В настоящее время в литературе превалиру ЧАСТЬ III Ч характера (этиологии и патогенеза) дыхательной недосн таточности, стадии развития процесса;

МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ Ч состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем больного на момент начала респираторной поддержки;

И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ Ч реакции пациента на выбранный метод ИВЛ или ВВЛ;

Ч динамики состояния больного в процессе проведения респираторной поддержки. В этой части представлены основные современные методы механической вентиляции легких Ч ИВЛ и ВВЛ. Существует ряд классификаций, которые по сути не противоречат, но дон Стратегия, которая была эффективной в начале ее примен полняют друг друга [Бурлаков Р. И. и др., 1986;

Лескин Г. С, нения, через несколько часов, а иногда и минут, может окан Кассиль В. Л., 1995;

Гальперин Ю. Ш., Кассиль В. Л., 1996;

заться неподходящей, и в связи с изменением состояния пан Гальперин Ю. С, Бурлаков Р. И., 2002;

Левит А. А. и др., циента ее приходится менять.

2002, и др.], поскольку почти ежегодно появляются новые способы и режимы, предлагаемые различными фирмами.

Как было уже сказано выше (см. главу 2), для всех соврен Не упорствуйте, навязывая больному свою волю;

иногда орн менных методов ИВЛ характерна общая черта Ч самостоян ганизм больного лучше знает, что ему нужно, чем врач.

тельное дыхание пациента отсутствует или подавлено, ритм работы респиратора задается врачом и не зависит от больного.

В связи с этим аппараты ИВЛ разделяют по способу переклюн чения со вдоха на выдох: по времени, по объему, по давлен нию, по потоку, по ручному управлению. Методы ИВЛ можн но разделить на объемную или традиционную ИВЛ, при котон рой регулируются частота и объем вентиляции, и ИВЛ с управляемым давлением, когда задаются частота вентиляции и максимальное давление в дыхательном контуре во время вдоха. В пределах каждого метода выделяют также специальн ные режимы в зависимости от формы кривой скорости потока во время вдоха, давления в конце выдоха, отношения времени вдох:выдох. Кроме того, существует классификация ИВЛ по частоте вентиляции: диффузионная (апноэтическая), низкон частотная, нормочастотная, высокочастотная, осцилляторная.

Для всех методов ВВЛ характерно сохранение в той или иной степени самостоятельного дыхания пациента. Респиран тор не заменяет спонтанное дыхание, а помогает ему. Общен принятой классификации методов ВВЛ не существует. Метон ды ВВЛ можно разделить на две основные группы: респиран тор либо поддерживает каждую или определенную инспира торную попытку пациента дополнительным потоком газа, лин бо периодически накладывает механический принудительный вдох на самостоятельное дыхание больного с заданной частон той. Однако это разделение методов ВВЛ достаточно условно, так как предложены и другие способы, сочетающие в себе признаки обеих групп, например искусственно-вспомогательн ная вентиляция легких, и сочетанная ППВЛ и ВПД.

Кроме того, существуют методы, при которых респиратор либо поддерживает в дыхательных путях заданное положин тельное давление во время всего дыхательного цикла ного сознания и полной мышечной релаксации путем прямой (СДППД), либо аппарат помогает создать отрицательное давн ларингоскопии, используют ларингоскопы многочисленных ление в плевральных полостях, усиливая сокращения диан конструкций с прямым и изогнутым (чаще) клинком. Для усн фрагмы электрическим импульсом (электрофреническая стин пешной и атравматичной интубации трахеи большое значение муляция дыхания).

имеет правильная техника ларингоскопии. Необходимо строго Методы и режимы ВВЛ отличаются друг от друга по степен соблюдать определенную последовательность этапов ее вын ни освобождения больного от работы дыхания, что является полнения.

одной из основных задач вспомогательной вентиляции. В комн I этап. Введение ларингоскопа в полость рта. Правой рун плексе интенсивной терапии ВВЛ должна уменьшить энерген кой приоткрывают рот больного, наложив первый и второй тические затраты пациента, обеспечить тренировку дыхательн или третий пальцы на зубы верхней и нижней челюстей и разн ных мышц и улучшение биомеханики дыхания. При переводе двигая их мягким ротирующим движением. Затем, держа лан больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание задача ВВЛ свон рингоскоп в левой руке, без насилия вводят клинок в правую дится к постепенному увеличению работы дыхания, соверн часть полости рта до уровня надгортанника, разместив клинок шаемой пациентом, и соответствующему снижению работы, так, чтобы язык был отодвинут левой частью клинка вверх и осуществляемой респиратором, при исключении напряжения влево и поместился за специальным выступом, идущим вдоль сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

левой стенки клинка.

II этап. Клинок ориентируют по средней линии рта и прон двигают его конец по направлению к надгортаннику. Необхон Глава димо увидеть надгортанник, чтобы определить направление и глубину введения клинка.

Способы присоединения респиратора, III этап. Осторожно проводят конец клинка в избранном доступы к дыхательным путям направлении выше надгортанника, не захватывая его. В этом положении становится видна голосовая щель полностью или ее нижняя комиссура. Если гортань плохо поддается осмотру, В настоящее время основным способом осуществления целесообразно, чтобы помощник, надавливая на щитовидный респираторной поддержки является вдувание (инсуффляция) хрящ, слегка сместил гортань по направлению к позвоночнин газовой смеси в дыхательные пути пациента, хотя известны и ку и вправо. Чрезмерное усилие помощника может привести к другие способы: создание перемежающегося давления вокруг смыканию голосовых связок. Важно, чтобы левая рука поднин всего тела (боксовый респиратор, "железные легкие") или мала весь ларингоскоп, но не действовала клинком, как рычан грудной клетки (кирассовый респиратор). Эти способы в нан гом, опираясь на верхние зубы. Если у больного выражен пан стоящее время практического значения не имеют, и мы не бун радонтоз, целесообразно обклеить передние зубы верхней чен дем их касаться. Некоторые другие методы респираторной люсти широкой полоской лейкопластыря. В случае отсутствия поддержки, при которых нет необходимости прямого доступа зубов следует проложить между клинком ларингоскопа и десн к дыхательным путям, например электрофреническая ВВЛ ной несколько слоев марли.

или резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких IV этап. Перед введением интубационную трубку следует (вибромассаж), используют сегодня в клинической практике и обработать какой-либо мазью, уменьшающей реакцию тканей, мы описываем их в соответствующих главах (см. главы 10 и 18).

например кортикостероидной. Иногда в трубку вводят специн В этой главе мы остановимся на методических аспектах альный направитель-проводник, конец которого ни в коем двух принципиальных вариантов присоединения респиратора случае не должен выступать за пределы трубки. Правой рукой к дыхательным путям: инвазивном (эндотрахеальная и эндо интубационную трубку проводят через правую половину пон бронхиальная интубация, трахеостомия, катетеризация тран лости рта вдоль клинка ларингоскопа, подводят к надгортанн хеи) и неинвазивном (масочные методы).

нику и конец ее вводят в голосовую щель. В этот момент пон мощник извлекает проводник (если его использовали). При 5.1. Эндотрахеальная интубация этом важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортанн ник и глоточные синусы (при неправильном положении конн Интубация трахеи Ч наиболее широко используемый прин ца трубки и попытках ее насильственного введения). Трубку ем для обеспечения доступа к дыхательным путям больного вводят на такую глубину, чтобы вся раздувная манжета оказан при анестезии и интенсивной терапии. В подавляющем больн лась в трахее.

шинстве случаев интубацию проводят в условиях выключен V этап. Трубку фиксируют правой рукой на уровне зубов, Оротрахеальную интубацию выполняют, как правило, для после чего извлекают клинок ларингоскопа.

обеспечения респираторной поддержки во время общей анен VI этап. Для того чтобы убедиться, что трубка находится в стезии, в экстренных ситуациях или для проведения ИВЛ в трахее (а не в пищеводе), делают пробное вдувание в трубку.

течение относительно недолгого времени (до 1 сут). Назотра Если при этом помощник слышит дыхательные шумы в легн хеальную интубацию обычно используют для осуществления ких (с обеих сторон!) и при прекращении вдувания следует длительной респираторной поддержки. Одним из соображен отчетливый выдох, герметизирующую манжету раздувают ний в пользу данной методики является то, что в этом случае шприцем до прекращения выхода воздуха через полость рта больные легче переносят нахождение трубки в дыхательных во время вдоха (не больше). После этого следует еще раз убен путях в течение длительного времени. При этом, как правило, диться в правильном положении трубки в трахее. Для этого, не требуется специальной фармакологической адаптации. Во начав ИВЛ, выслушивают все отделы легких, доступные ау время длительной ИВЛ назотрахеальную трубку следует мен скультации в данный момент. Этот же прием необходимо пон нять еженедельно, вводя ее попеременно в разные носовые вторить, если меняют положение больного на операционном ходы.

столе или в койке.

Однако в последние годы отношение к длительной назон VII этап. Трубку надежно фиксируют к голове пациента. трахеальной интубации существенно изменилось в связи с пон Для этого рекомендуется обернуть трубку на уровне резцов одн явлением многочисленных сообщений о большой частоте разн ним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязать трубку узн вития синуситов (до 60 %), если трубка находится в носовом ким бинтом и обвязать последний вокруг головы больного. ходе более 1 сут. В связи с этим в настоящее время активно Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица. обсуждается вопрос: что лучше Ч длительная оротрахеальная Эндотрахеальная трубка может быть введена не только чен или назотрахеальная интубация. Мы склоняемся к целесообн рез полость рта (оротрахеальная интубация), но и через носон разности оротрахеальной трубки в связи с намного более прон вой ход (назотрахеальная интубация). Для выполнения требун стым обеспечением при ней санации дыхательных путей и ется такая же ларингоскопия, как описана выше, трубку прон фибробронхоскопии. Большое значение имеют правильный водят в нижний носовой ход после введения миорелаксантов выбор диаметра трубки и обеспечение тщательного ухода за и ларингоскопии. После появления конца трубки из-под мягн больным.

кого неба так, чтобы он был виден, его захватывают корнцанн "Трудные" эндотрахеальные интубации. Они могут быть гом и ориентируют ко входу в гортань. Помощник продвигает связаны как со сложностями доступа к голосовой щели или ее трубку снаружи, а проводящий интубацию корнцангом нан деформацией и смещением, а также с патологическими прон правляет ее конец между голосовыми связками. При хорошей цессами в дыхательных путях (гиперпластические процессы, подвижности шейного отдела позвоночника можно, не польн рубцовые поражения, фистулы).

зуясь корнцангом, направить трубку в голосовую щель, нан Нередко возникают большие трудности при анатомических клонив голову пациента вперед.

особенностях гортаноглотки и верхних дыхательных путей. Их причинами могут быть морбидное ожирение, микрогения (врожденная маленькая нижняя челюсть), прогнатия (недон Преимуществами назотрахеального положения интубацион развитая верхняя челюсть), микростомия (маленькая ротовая ной трубки являются:

полость), макроглоссия (увеличенный язык), тугоподвижность Ч более легкая переносимость ее больным, что позволяет височно-нижнечелюстного сустава, кривошея, шейный спон избежать введения значительных доз седативных препан дилез, рубцовые деформации лица и шеи, опухоли верхней ратов;

и нижней челюстей и языка, травмы лицевого скелета [Лат Ч возможность проведения манипуляций в полости рта.

то И. П., Роузен М., 1989;

Толмачев К. А. и др., 2002, и др.].

Недостатки назотрахеальной интубации:

В этих условиях наиболее целесообразно использовать фиб Ч более узкий диаметр трубки по сравнению с оротрахеаль робронхоскоп как оптический проводник интубационной ной, что затрудняет санацию дыхательных путей, в том трубки. Альтернативным решением является введение трубки числе Ч бронхофиброскопию;

по проводнику, проведенному через ларингеальную маску (см.

Ч возможность пролежней венозных сплетений носовых ниже).

ходов с трудно останавливаемым кровотечением;

Можно использовать ретроградное введение проводника Ч возможность развития синуситов.

для эндотрахеальной трубки: выполняют чрескожную пункн цию шейного отдела трахеи иглой Дюфо в направлении снизу вверх, через которую в трахею, а затем в полость рта проводят Осложнения в процессе эндотрахеальной интубации гибкий пластиковый проводник. Далее извлекают его из пон Интубация пищевода может произойти при неправильной лости рта и надевают на него интубационную трубку. Проводн технике выполнения процедуры или при сложной визуализан ник натягивают за оба конца и трубку осторожно вводят по ции голосовой щели. Признаки: отсутствие дыхательных двин нему в трахею. После этого проводник извлекают через нан жений грудной стенки, раздувание эпигастрия, отсутствие вын ружный конец трубки.

доха по волюметру и отсутствие дыхательных шумов при ау При неуспешности всех описанных манипуляций возможн скультации легких, нарастающая гипоксия. Мероприятия: изн но выполнение трахеостомии или даже коникотомии.

влечение трубки, гипервентиляция через лицевую маску с пон При опухолях трахеи:

следующей повторной интубацией трахеи при помощи ларинн госкопа (можно с прямым клинком) или фибробронхоскопа.

Ч конец трубки должен находиться над опухолью, если при В случае неудачи Ч применение ларингеальной маски.

этом возможно обеспечить минимально достаточный ган При случайной интубации пищевода трубкой с проводнин зообмен;

ком может произойти перфорация пищевода. Признаки: чаще Ч интубационная трубка не должна касаться поверхности всего проявляются на 2Ч3-е сутки в виде начинающегося ме опухоли во избежание ее травматического повреждения, диастинита. Мероприятия: при диагностике повреждения in кровотечения, отрыва фрагмента опухоли и обтурации situ Ч хирургическое ушивание разрыва;

при развитии медиа трубки опухолевыми массами;

стинита Ч дренирование средостения. Во всех случаях покан Ч интубационную трубку следует провести за опухоль при зано парентеральное питание.

ее расположении вблизи голосовых складок, когда между Травма гортаноглотки и трахеи Ч разрывы грушевидного опухолью и последними не остается пространства для синуса, разрывы трахеи (продольные на границе мембраноз размещения конца трубки с манжетой (при прямой лан ной и хрящевой части, одно- или двусторонние, различной рингоскопии опухоль видна через голосовую щель);

при протяженности, вплоть до перехода на главные бронхи, или большой опухоли на ножке, имитирующей в условиях звездчатые в мембранозной части трахеи). Повреждения могут ИВЛ клапанный механизм;

при полной обтурации прон быть нанесены как срезом эндотрахеальной трубки (обычно света трахеи опухолью, независимо от уровня ее распон продольные), так и проводником, выдвинутым за ее пределы ложения.

(обычно звездчатые), в шейном отделе. Последние нередко проникают в средостение. Признаки: эмфизема средостения и подкожная эмфизема шеи, лица, иногда более распространенн При рубцовых процессах в трахее и главных бронхах:

ная;

невозможность проведения вентиляции легких (при глун боком проникновении трубки в перитрахеальные ткани). Мен роприятия: извлечение трубки до уровня голосовой щели (но Ч попытка насильственного проведения трубки через сун не экстубация), диагностическая фибробронхоскопия. При женный участок может закончиться отрывом трахеи вын звездчатом разрыве задней стенки трахеи показана экстренная ше уровня рубца;

оптимальным решением является предн операция Ч ушивание разрыва и дренирование перитрахеаль варительное бужирование суженного участка жестким ной клетчатки. При продольных травмах хирургическое вмен бронхоскопом с последующим помещением конца инту шательство требуется только при большой протяженности бационной трубки ниже или на уровне сужения;

разрыва грудного отдела или переходе повреждения на главн Ч при отсутствии жесткого бронхоскопа можно осторожно ные бронхи. При травме грушевидного синуса и продольном проводить через область сужения интубационные трубки, разрыве трахеи в пределах шейного отдела хирургическое вмен начиная с минимального размера, а затем возрастающего шательство, как правило, не показано. Достаточно осторожно, диаметра до максимально возможного (аналог бужирова лучше с помощью фибробронхоскопа, провести трубку ниже ния).

уровня повреждения и продолжить ИВЛ. Следует отметить, что в этом случае эндотрахеальная трубка не должна нахон диться в трахее более 1 сут, в противном случае могут разн При широких и множественных трахеопищеводных соустьн виться инфекционно-воспалительные процессы, затрудняюн ях показано проведение интубационной трубки ниже уровня щие заживление. При необходимости длительной ИВЛ покан поражения при помощи фибробронхоскопа. зана трахеостомия.

Неправильное положение интубационной трубки определян Ч независимый контроль движения и степени аэрации кажн ется неправильным соотношением между положением трубки дого легкого, управляемый коллапс зависимого легкого, и головой больного. Чаще всего происходит соскальзывание снижение опасности механической травмы оперируемого ее в один из главных бронхов (обычно Ч правый) при перен легкого;

кладывании, изменении положения тела или головы больнон Ч возможность постоянной аспирации патологического сон го, при моторно-двигательном возбуждении пациента. Это держимого из оперируемого легкого без нарушения венн может произойти при повороте больного на бок. Эти же факн тиляции контралатерального;

торы могут послужить причиной случайной экстубации (полн Ч возможность проведения раздельной независимой вентин ной или неполной). Смещение интубационной трубки прежде ляции легких.

всего предопределяется ее неправильной фиксацией: жестким креплением коннектора к операционному столу или кровати, ненадежной фиксацией трубки к лицу больного рыхлым бинн Эндобронхиальную интубацию можно выполнять как с исн том, а не пластырем. Самое надежное крепление Ч обернуть пользованием одноканальных (традиционных и специальных), трубку на уровне зубов пластырем, поверх которого плотно так и двухканальных трубок.

завязывается бинт, обведенный вокруг головы больного.

Показания к эндобронхиальной интубации:

Признаки глубокого положения трубки: отсутствие дыхательн Причины, связанные с основным заболеванием:

ных шумов в соответствующих зонах легкого (чаще над верхн ней долей справа, так как верхнедолевой бронх расположен близко к устью главного бронха). Ч предупреждение трансбронхиального распространения Мероприятия: если нарушена вентиляция целого легкого Ч инфекции, злокачественных элементов, "потопления легн в первую очередь выпустить часть воздуха из манжеты, чтобы ких", т. е. предупреждение "закупорки" легких, бронхо исключить "грыжу" манжетки, которая полностью или частичн эктазы, в том числе билатеральные, абсцесс легкого, зан но перекрывает срез трубки. Если нарушена вентиляция верхн полненные бронхогенные и паразитарные кисты, дренин них отделов легкого Ч ступенчато подтянуть трубку с шагом рующиеся в бронх, бронхоплевральные и бронхоплевро 1 см под контролем аускультации легких. Эти мероприятия торакальные фистулы при эмпиеме плевры, пищеводно лучше выполнять в условиях фиброоптического контроля. респираторные свищи;

После восстановления вентиляции важно выполнить санацию Ч легочное кровотечение любой этиологии, бронхолимфо дыхательных путей.

рея;

Признаки случайной экстубации: большая утечка воздуха чен Ч бронхиальная утечка воздуха (травма грудной клетки с рез полость рта, снижение пикового давления и объема выдон разрывом крупного бронха, большие воздушные кисты ха, падение PetC02, развитие цианоза, невозможность гермен легкого, послеоперационные решетчатое легкое и фистун тизировать контур даже при сохраненной целости манжетки. лы крупных бронхов).

Мероприятия: немедленно выпустить воздух из манжетки, проконтролировать положение трубки при помощи ларингон Манипуляционные показания:

скопа;

провести повторную интубацию трахеи. Если есть возн можность Ч использовать фибробронхоскоп.

Ч анестезиологические: поддержание адекватной вентилян 5.2. Эндобронхиальная интубация ции зависимого легкого, не подвергая его опасности асн пирации, инфицирования и инкрустирования секрета, Селективную интубацию бронхов используют в анестезион крови и лимфы в просвете мелких бронхов;

логии при операциях на легких и бронхах, а также при интенн Ч реанимационные: разная степень поражения обоих легн сивной терапии для проведения раздельной независимой венн ких, в связи с чем требуется обеспечить селективную тиляции легких. Преимуществами этого приема являются:

ИВЛ или селективное ПДКВ, бронхоплевральные свин щи, необходимость селективного лаважа легких при фиброзирующем альвеолите, легочных протеинозах и рен Ч относительная защита зависимого легкого от попадания в цидивирующих легочных кровотечениях.

него крови, лимфы, гноя, фрагментов тканей и опухолей;

Выбор трубки для эндобронхиальной интубации соответстн венно операции и стороне поражения (рис. 5.1):

Х пневмонэкто- трубки White;

Кипренского для пра мия слева вого главного бронха;

Robertshaw (правая модель);

BryceЧSmithЧSalt;

ГордонаЧГрина;

Х пневмонэкто- трубки Карленса;

Кипренского уни мия справа версальная;

Robertshaw (левая мон дель);

BryceЧSmith;

Гебауэра;

Ман кинтошаЧЛиттердаля ;

Х лобэктомия,сег- трубки Карленса;

White;

BryceЧ ментарная резек- SmithЧSalt;

Robertshaw (правая мо ция слева дель);

Кубрякова;

Кипренского для правого главного бронха;

Х лобэктомия, сег- трубки Карленса;

BryceЧSmith;

ментарная резек- Robertshaw (левая модель);

Гебау ция справа эра;

Кубрякова;

Кипренского унин версальная;

Х резекция трахео- одно- и двухканальные трубки без бронхиального ограничительных шпор.

угла При эндобронхиальной интубации двухканальной трубкой очень важно правильно подобрать размер трубки. Для мужчин рекомендуется использовать трубки № 39Ч42 по шкале Ша рье (№ 6Ч8 по Меджилу), с наружным диаметром 13Ч17 мм и внутренним диаметром каждого канала 7Ч9 мм. Для женн щин обычно используют № 35Ч37 по шкале Шарье (№ 4Ч по Меджилу) с наружным диаметром 11Ч12 мм и внутренним диаметром каждого канала 6Ч7 мм.

Техника интубации двухканальной трубкой Карленса I этап: трубку берут в правую руку за корпус как писчее перо. Бронхиальная ветвь трубки направлена при этом вверх, ограничительная шпора смотрит вниз, наружный ствол (прон ксимальная часть) направлен вправо. В этом положении трубн ку осторожно, чтобы не повредить манжеты, подводят к голон совой щели.

II этап;

бронхиальную ветвь вводят в голосовую щель на половину ее длины (на 1 Ч 1,5 см), трубку за корпус поворачин вают на 180 по часовой стрелке или против. Ограничительная шпора при этом выводится в верхнее положение (отметим, что слишком глубокое проведение бронхиальной ветви за гон лосовые складки может затруднить поворот трубки и травмин Рис. 5.1. Трубки для эндобронхиальной интубации.

ровать черпаловидные хрящи и голосовые складки шпорой). В а Ч МакинтошаЧЛиттердаля;

б Ч ГордонаЧГрина;

в Ч Гебауэра;

г Ч Кин таком положении трубку продвигают вперед до погружения пренского;

д Ч Кубрякова;

е Ч Уайта;

ж Ч Карленса.

шпоры за голосовую щель.

Ill этап: трубку обратным поворотом на 90 устанавливают в таком положении, что ее наружный ствол обращен вверх.

При этом бронхиальная ветвь обращена к левой стенке тран хеи, оказывая легкое давление на нее.

IVэтап: трубку продвигают вперед, испытывая легкое элан стичное сопротивление при скольжении бронхиальной ветви по левой стенке трахеи. Фиксация трубки на карине ощущан ется по толчку и сопротивлению дальнейшему продвижению.

При этом бронхиальная ветвь соскальзывает с левой стенки трахеи и погружается в левый главный бронх.

Введение двухканальной трубки без ограничительной шпон ры выполняют теми же методическими приемами, при этом проведение ее через голосовую щель осуществляется намного проще. Однако фиксация трубки на карине не имеет четких клинических признаков. Отсутствие шпоры чревато опаснон стью легкого смещения трубки из заданного положения, крон ме того, термопластичность материала делает трубку неуправн ляемой, поэтому применение термопластичных двухканаль ных трубок без шпор допустимо только при наличии в операн ционной бронхофиброскопа малого диаметра.

При правильном положении двухканальной трубки бронн хиальная ветвь стоит в просвете левого главного бронха, шпон ра фиксируется на медиальной стенке правого главного бронн ха, между бронхиальной ветвью и шпорой расположена кари на трахеи;

выходное отверстие правого канала открывается над устьем правого главного бронха;

проксимальная часть осн новного ствола трубки обращена вверх.

Контроль положения трубки заключается в трех последован тельных действиях: "смотреть, слушать, пробовать":

1. "Смотреть": плоскости обоих выходных отверстий прон ксимального конца трубки должны стоять параллельно резн цам, расстояние между резцами и валиком у верхнего края ствола должно быть не более 2 см;

обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании.

2. "Слушать" (табл. 5.1 и рис. 5.2):

3. "Пробовать" Ч проба с катетером. Тонкий аспирацион ный катетер вводят в правый канал трубки. Его конец должен беспрепятственно пройти на несколько сантиметров глубже устья правого канала трубки. Для трубки № 42 Ч на 35Ч 37 см, для трубки № 39 Ч на 32Ч34 см.

Противопоказания к интубации двухканальными трубками:

Ч опухоли и рубцовые стенозы трахеи и главных бронхов;

Ч операции, производимые из заднего торакотомного досн тупа (опасность смещения и ротационной окклюзии трубки при повороте больного на живот);

Ч любые патологические процессы на уровне бифуркации и надбифуркационного отдела трахеи, в том числе анатон мическая деформация карины (рубец, опухоль, склерома, фистула);

Ч узкая бронхиальная система;

Ч дети до 12 лет;

Ч невладение анестезиологом техникой эндобронхиальной интубации (!).

Эндобронхиалъная интубация однопросветными трубками При отсутствии двухканальных трубок или при наличии противопоказаний к их применению возможно использован ние однопросветной трубки обычной или специальной. Для интубации левого главного бронха применяют трубку Ман кинтошаЧЛиттердаля, дистальный конец которой моделирон ван с отклонением влево. Для интубации правого бронха сун ществует специальная трубка ГордонаЧГрина, которая нарян ду с отклонением конца вправо имеет фиксирующую шпору, определяющую ее большую устойчивость в заданном полон жении по сравнению со стандартными однопросветными трубками.

Для интубации левого главного бронха обычной трубкой при отсутствии бронхофиброскопа используют прием Делчен ваЧВороновой: для улучшения совпадения осей трахеи и лен вого главного бронха голову больного отводят к правому плен чу, трубку поворачивают изгибом влево и, подведя к бифуркан ции трахеи, вращающим движением справа налево продвиган ют в бронх. Направление трубки в левый главный бронх при выполненной правосторонней торакотомии облегчается, если хирург пережимает правый главный бронх и подталкивает трубку влево. Если в процессе операции выполняется вскрын Рис. 5.2. Наиболее типичные неправильные положения трубки Кар тие правого главного бронха, хирург может направить конец ленса.

трубки в левый при помощи зажима.

а Ч глубокое погружение трубки в правый главный бронх с частичной окн клюзией верхнедолевого бронха;

б Ч глубокое погружение трубки в левый главный бронх без окклюзии верхнедолевого бронха;

в Ч трубка располагаетн Интраоперационная фибробронхоскопия ся высоко в трахее, бронхиальная ветвь упирается в карину, выходное отверн при эндобронхиальной интубации стие правого канала прижато к стенке трахеи;

г Ч глубокое погружение трубн ки в левый главный бронх с окклюзией верхнедолевого бронха;

д Ч бронхин При эндобронхиальной интубации фибробронхоскоп малон альная ветвь трубки располагается в левом главном бронхе;

шпора, угол отхо го диаметра следует проводить через бронхиальный ствол ин- ждения которой слабо выражен, упирается в карину, в этом положении трубн ка легко проскальзывает полностью в левый главный бронх.

тубационной трубки, что особенно важно при установке трубн ки без ограничительной шпоры;

при проведении контроля положения трубки бронхоскоп проводится через трахеальный ствол, что позволяет контролировать положение бронхиальн Ч патологические процессы в области бифуркации трахеи ной манжеты относительно главного бронха. Показания к (абсолютное показание);

применению фибробронхоскопа:

предназначен для введения в пищевод (голубой канал, маркин Ч сужение и смещение бифуркации трахеи вследствие рованный цифрой "1"), другой, с открытым дистальным конн предшествующих воспалительных процессов (абсолютное цом и манжетой большого размера, служит для аспирации жен показание);

лудочного содержимого или для проведения ИВЛ при попадан Ч сужение или смещение главных бронхов внебронхиаль нии длинного канала в трахею (прозрачный канал, маркирон ными новообразованиями в средостении.

ванный цифрой "2"). Имеются два размера трубок: для лиц ростом 125Ч175 см и ростом выше 175 см.

Опасности и осложнения интубации двухканальными Техника введения пищеводно-трахеальной трубки трубками I этап. Трубку вводят в рот и продвигают вперед вслепую Необходимо иметь в виду, что интубация двухпросветной (без применения ларингоскопа) до тех пор, пока резцы или трубкой более травматична, чем однопросветной, прежде всен альвеолярные отростки не окажутся между двумя черными го по своему влиянию на функцию сердца. Это особенно важн кольцами на корпусе трубки.

но для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

// этап. Раздувают фарингеальную большую манжету (чен Следовательно, при индукции в анестезию доза аналгетиче рез синий контрольный баллончик) объемом от 80 до 100 мл ского компонента должна быть выше не менее чем в 2 раза по воздуха (в зависимости от размера трубки) для предотвращен сравнению с традиционной.

ния утечки дыхательного объема через рот и нос при Кроме того, интубация двухпросветными трубками может ИВЛ. В. Ю. Пиковский и Л. А. Мыльникова (2000) указыван сопровождаться рядом тяжелых осложнений:

ют, что иногда объем воздуха в проксимальной манжете прин ходится увеличивать до 120Ч140 мл в процессе вентиляции легких.

Ч повреждение черпаловидных хрящей и голосовых склан III этап. Раздувают дистальную малую манжету (через бен док шпорой при вращательном продвижении трубки;

лый контрольный баллончик) объемом от 12 до 15 мл воздуха Ч разрыв трахеи или главных бронхов шпорой при примен нении трубки слишком большого размера относительно (в зависимости от размера трубки) для предотвращения попан размера дыхательных путей;

дания воздуха в желудок.

Ч затекание патологического содержимого из оперируемого IVэтап. К голубому коннектору (канал № 1, пищеводный) легкого в контралатеральное при применении трубки присоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ. Так как слишком малого размера;

этот канал в подавляющем большинстве случаев попадает при Ч тяжелые нарушения газообмена, а также невозможность интубации в пищевод и имеет закрытый дистальный конец, обеспечить управляемый коллапс легкого при неправильн подаваемый под давлением воздух выходит через боковые отн ном положении трубки. верстия. Его проникновению в желудок препятствует раздутая малая манжета, а в полость рта Ч большая (рис. 5.3), поэтому практически весь дыхательный объем поступает в дыхательн Важную помощь в профилактике травматических и позин ные пути. Если при аускультации в легких прослушиваются ционных осложнений может оказать применение фиброброн дыхательные шумы и видна экскурсия грудной клетки, знан хоскопа.

чит, трубка размещена правильно и ИВЛ следует продолжить.

У ряда больных, находящихся в глубокой коме, пищеводн ный канал трубки может попасть в трахею, при этом дыхан 5.3. Интубация комбинированной тельные шумы в легких не выслушиваются. В этом случае слен пищеводно-трахеальной трубкой дует немедленно присоединить дыхательный мешок к коротн В некоторых ургентных ситациях и случаях трудной интун кому прозрачному каналу (№ 2), имеющему открытый дисн бации трахеи доступ к дыхательным путям может быть обесн тальный конец и продолжить ИВЛ через него. Воздух из больн печен специальной термопластической пищеводно-трахеальн шой манжеты следует выпустить, герметизм системы будет ной трубкой "Комбитьюб", разработанной фирмой "Kendal" обеспечен малой манжетой, находящейся в трахее.

(Англия). Трубка имеет два канала: один, более длинный с зан Следует иметь в виду, что при правильном положении крытым дистальным концом и 8 боковыми отверстиями, расн трубки выдох происходит также через боковые отверстия, кон полагающимися над маленькой обтурирующей манжетой, торые создают определенное сопротивление экспираторному Х челюстно-лицевая травма, затрудняющая традиционную интубацию трахеи;

Х нестабильность шейного отдела позвоночника, опасность разгибания головы.

Б. В стационарных условиях Х "трудные" интубации трахеи, особенно при отсутствии бронхофиброскопа.

В связи со сложностью или невозможностью санации дын хательных путей при пищеводном расположении трубки ее использование не должно быть длительным.

Противопоказания к применению комбинированной трубки:

Ч заболевания, ожог или травма верхнего отдела пищевода (описаны единичные случаи перфорации пищевода [Vezi na D. et al., 1998]);

Ч обструкция верхних дыхательных путей (инородное тело, отек гортани, ларингоспазм, опухоль).

Рис. 5.3. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка (Комби 5.4. Трахеостомия тюб).

В недавнем прошлом трахеостомия была методом выбора при длительной ИВЛ, особенно у больных с центрогенной и потоку. При этом, как правило, выдох замедляется и возникан нервно-мышечной ОДН. В последние годы в связи с улучшен ет положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) [Frass M., нием качества эндотрахеальных трубок и внедрением методов 1992]. Это необходимо учитывать при проведении ИВЛ.

проведения ИВЛ и ВВЛ через маски к трахеостомии стали Основным преимуществом применения комбинированной прибегать реже. Однако эта операция не потеряла своего знан трубки является простота манипуляции, быстрота ее выполнен чения до настоящего времени, так как при длительной ИВЛ ния, отсутствие необходимости в использовании ларингоскон (обычно более 6Ч8 сут) трахеостома обеспечивает более комн па для визуализации голосовой щели, а также персонала, фортные условия для больного с сохраненным сознанием, обн имеющего опыт в интубации трахеи традиционным методом.

легчает санацию дыхательных путей и питание больного.

Показания к применению пищеводно-трахеальной трубки:

Техника трахеостомии. Операцию, если к ней нет экстренн А. На догоспитальном этапе и в "примитивных" условиях ных показаний, лучше производить после ликвидации гипокн при необходимости проведения ИВЛ и предупреждения аспин сии и стабилизации общего состояния больного на фоне уже рации в дыхательные пути проводимой ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асепн Х отсутствие необходимого оснащения и навыков традицин тики, в операционной, как любую полостную операцию.

онной интубации трахеи у персонала;

Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии с Х коматозное состояние больного;

добавлением местного обезболивания для гидравлической препаровки тканей. Под плечи больного подкладывают попе перечном направлении в предполагаемом месте пункции.

речный валик высотой 10Ч12 см. Не следует чрезмерно зан Удалив иглу, через катетер в трахею вводят проводник. Катен прокидывать голову Ч это приводит к смещению трахеи в тер удаляют. После этого осуществляют бужирование специн краниальном направлении и изменению анатомических орин альным пластмассовым коническим бужом для создания кан ентиров.

нала, через который в просвет трахеи по проводнику вводят Разрез кожи длиной 4Ч5 см лучше делать вертикально от оригинальный расширяющий зажим ХовардаЧКелли. Оконн середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее чательное дилатирование производят этим зажимом. Трахео можно произвести горизонтальный разрез длиной 6Ч7 см на стомическую канюлю вводят в трахею через дилатированный 1,5Ч2 см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем канал по тому же проводнику. Рекомендуется проводить опен раздвигают мягкие ткани до трахеи по "белой линии" шеи.

рацию под эндоскопическим контролем через фибробронхо При этом необходимо постоянно контролировать пальцем пон скоп, введенный в трахею. Это позволяет полностью контрон ложение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Перен лировать момент пункции трахеи, дилатацию трахеостомиче шеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зан ского канала бужом и расширяющим зажимом, что исключает висимости от анатомических особенностей. Некоторые автон возможность повреждения задней стенки трахеи иглой, бужом ры рекомендуют пересекать перешеек, чтобы в нем не вознин и зажимом, предотвращает создание ложного хода в средостен кало пролежней от давления канюли. Нельзя чрезмерно ске ние и кровотечение в трахеобронхиальное дерево. Средняя летизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжен продолжительность манипуляции составляет 5Ч6 мин. При ние ее хрящей (опасность развития Рубцовых осложнений).

необходимости замены канюли в просвет трахеи сначала ввон По средней линии рассекают два хрящевых полукольца, оптин дят проводник, по которому проводят новую трахеостомиче мально 2Ч3-е или 3Ч4-е. Повреждение 1-го полукольца, а скую канюлю. В настоящее время для выполнения чрескож тем более перстневидного или щитовидного хрящей гортани ной трахеостомии выпускаются специальные наборы (наприн значительно повышает вероятность образования рубцового мер, фирмы "Portex", Англия).

стеноза после деканюляции.

Считается, что методика чрескожной дилатационной тран При выполнении трахеостомии у больных, которым предн хеостомии менее травматична и более безопасна по сравнен полагается длительное стояние канюли в трахее (более 1 мес), нию с хирургической манипуляцией [Игнатьева Л. В., 2002], рекомендуется подшивать края разреза слизистой оболочки хотя анализ результатов применения этой техники показал, трахеи к краям кожной раны. При этом особое внимание слен что у 1,8 % пациентов возможны такие осложнения, как крон дует обращать на изоляцию хрящей трахеи от просвета пон вотечение и повреждение задней стенки трахеи [Cantais et al., следней, это значительно снижает возможность их инфицирон 2002].

вания. Опасения, связанные с возможным формированием Другим методом чрескожного введения канюли является хронической трахеостомии, которая в дальнейшем может пон трансларингеалъная трахеостомия. Производят пункцию тран требовать хирургического устранения, необоснованны. Пракн хеи, как это описано выше. Затем через иглу вводят гибкий тически всегда трахеальный дефект закрывается самостоятельн проводник, конец которого под контролем фиброскопа нан но [Паршин В. Д., 2000].

правляют вверх, по направлению к гортани и выводят в пон Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две марн лость рта. К нему прикрепляют специальный мандрен. Потян левые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка гивая за конец проводника, мандрен вводят в трахею, а затем трахеостомической трубки, которые связывают между собой его дистальный конец выводят через переднюю стенку трахеи на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязын и кожу наружу. На мандрен надевают, отделив его от гибкого ваемым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к кон проводника, трахеостомическую канюлю, которую по методу же, так как в процессе ИВЛ и последующего канюленоситель Сельдингера вводят в трахею. Мандрен извлекают, а канюлю ства в любой момент может возникнуть необходимость в поворачивают на 180 так, чтобы ее конец был ориентирован срочном извлечении и смене канюли.

к карине трахеи. Для данной процедуры также выпускают Чрескожная трахеостомия. В последние годы разработаны специальные наборы (например, фирмы "Mallincrodt", Франн методики трахеостомии, позволяющие выполнить манипулян ция).

цию в палате, а не в операционной и обойтись без "открытон Однако было показано, что трансларингеальная трахеостон го" оперативного вмешательства.

мия требует большего времени для выполнения (12Ч15 мин) При дилатащонной технике трахею пунктируют между втон и сопровождается большим числом осложнений, чем дилата рым и третьим кольцами иглой с надетым на нее катетером.

ционная техника (у 8,5 % больных) [Cantais E. et al., 2002].

Некоторые авторы рекомендуют вначале рассекать кожу в по ческая невозможность осуществить неинвазивную ИВЛ в По сообщению G. Gambale и соавт. (2003), из 83 больных, прежние годы заставила нас выполнять трахеостомию. Это которым произвели чрескожную дилатационную трахеосто позволяло разрывать порочный круг. Всем этим пациентам в мию для проведения ИВЛ, у 18 (21,8 %) возникли различные последующем в течение 1Ч2 сут удалось постепенно прекран осложнения (у 17 во время выполнения процедуры). У двух тить респираторную поддержку.

пациентов во время пребывания в стационаре развилась дис координация акта глотания, у одного Ч нарушение движен ний черпаловидных хрящей. Тяжелых осложнений не нан 5.5. Катетеризация дыхательных путей блюдали, только у одного больного возник стеноз трахеи, В связи с появлением методов струйной высокочастотной что потребовало установки стента. Все же мы встретили опин ИВЛ и ВВЛ (см. главу 10) оказалось возможным осуществлять сание одного случая смертельного кровотечения, возникшен респираторную поддержку путем введения в дыхательные пун го во время проведения дилатационной трахеостомии ти не трубок, а тонких инсуффляционных катетеров.

[Gwilyn S., Cooney A., 2004]. Следовательно, манипуляцию Катетер можно ввести в трахею через носовой ход или пон необходимо осуществлять в условиях операционной, подгон лость рта с помощью фибробронхоскопа. При этом после ввен товленной к немедленному проведению оперативного вмен дения бронхоскопа за голосовые складки через биопсийный шательства для открытой ревизии раны и хирургической осн канал вводят гибкий проводник и бронхоскоп извлекают. Зан тановки кровотечения.

тем на проводник надевают катетер и проводят его в дыхан Показано, что методика чрескожной дилатационной тран тельные пути, после чего проводник удаляют. Необходимо пон хеостомии менее травматична и более безопасна по сравнен сле этого повторно ввести фибробронхоскоп в трахею, чтобы нию с хирургической манипуляцией [Игнатьева Л. В., 2002].

корригировать правильное положение катетера (обычно его конец должен находиться на 3Ч4 см выше гребня трахеи).

Показания к трахеостомии:

Для осуществления чрескожной катетеризации трахеи гон лове больного придают положение затылочного разгибания.

Прокол мягких тканей шеи производят под местной анестезин Ч непроходимость гортани, травма гортаноглотки и трахеи;

ей. Место прокола Ч промежуток между первым и вторым Ч невозможность выполнения интубации трахеи (анатомин кольцами трахеи. Рекомендуемый рядом авторов прокол кри ческие особенности, невладение техникой);

котиреоидной мембраны, с нашей точки зрения, нежелателен Ч необходимость длительной (более 6Ч8 сут) ИВЛ;

в связи с более частым развитием осложнений. Прокол следун Ч необходимость проведения респираторной поддержки у ет осуществлять иглой, надетой на шприц с новокаином. Кон больных с травмами и заболеваниями лица, дна полости нец иглы направляют сверху вниз косо спереди назад. О ввен рта и гортани;

дении конца иглы в просвет трахеи узнают по появлению Ч необходимость улучшить условия для санации и лаважа кашля, при потягивании за поршень в шприце появляется дыхательных путей.

воздух. После этого продвижение иглы нужно немедленно осн тановить, чтобы не ранить заднюю стенку трахеи. Затем игле Необходимость в длительной ИВЛ не является прямым пон придают положение, более близкое к продольной оси трахеи, казанием к трахеостомии. При правильно организованном и шприц отсоединяют. Через иглу в трахею проводят пластн уходе за больным респираторная поддержка может быть осун массовый проводник, по которому проводят катетер в просвет ществлена в течение очень длительного времени (до года по трахеи по методу Сельдингера. При этом необходимо следить, опыту некоторых клиник) через интубационную трубку.

чтобы конец катетера был направлен в сторону бифуркации В редких случаях нам пришлось прибегать к трахеостомии трахеи, а не в сторону гортани, куда он может повернуться у больных, которым было невозможно прекратить ИВЛ из-за при кашлевых толчках. Кроме того, очень важно, чтобы катен крайне выраженной реакции на интубационную трубку при тер был введен на длину не более 4Ч5 см, в противном случае прекращении введения седативных препаратов. Попытки прон его конец может войти в один из бронхов, что при струйной будить больного и перевести его на самостоятельное дыхание ВЧ ИВЛ способно привести к баротравме легкого. Надежн приводили к необходимости экстренной экстубации на фоне ность фиксации катетера в заданном положении очень важна:

неадекватного восстановления спонтанного дыхания. Через при его выпадении из просвета трахеи в подкожную жировую несколько минут мы были вынуждены вновь загружать больн клетчатку в условиях струйной ИВЛ может развиться значин ных, вновь интубировать трахею и возобновлять ИВЛ. Техни- тельная подкожная эмфизема.

Достоинства гортанной маски: простота техники использон 5.6. Масочные методы вентиляции легких вания, отсутствие необходимости во введении миорелаксан Гортанная (ларингеальная) маска. Эта маска полностью тов, выполнение без введения ларингоскопа, минимальная рен подходит по своей форме к гортани и при раздувании манжен акция сердечно-сосудистой системы при установке, легче пен ты, соприкасаясь с окружностью гортани, герметизирует дын реносится больным при поверхностной анестезии, является хательный контур. По имени изобретателя маска часто назын методом выбора в амбулаторной и малой хирургии, показана вается воздуховодом Брейна (Brian airway). Стандартная маска певцам, актерам, преподавателям ввиду отсутствия контакта с фирмы "Intravent Intern. SA" (США) сделана из мягкой силин голосовыми связками.

коновой резины и не содержит латекса. Дистальная часть воз Недостатки гортанной маски: не полностью исключает возн духоводного канала открывается в центре эллипсовидной масн можность аспирации желудочного содержимого, при слишком ки через три продольных отверстия (рис. 5.4), специальная сильном раздувании манжетки может частично нарушиться раздувная манжетка обтурирует просвет между гортанью и проходимость дыхательных путей.

краями маски. Перед введением маски манжетку рекомендуют слегка раздуть [Dingley J., Asey Т., 1996]. Имеются модификан Противопоказания к использованию гортанной маски:

ция гортанной маски с армированной трубкой, а также интра назальные маски. Существуют маски пяти размеров от № для новорожденных до № 5 для пациентов массой свыше 85 кг. Ч невозможность разогнуть шею и открыть рот пациента больше чем на 1,5 см;

Ч патология глотки (абсцесс, гематома, опухоль и др.);

Показания к применению ларингеальной маски Ч обструкция гортани или нижележащих дыхательных пун (альтернатива интубации трахеи):

тей;

Ч увеличенный риск регургитации (неопорожненный желун Ч у пациентов с заболеваниями шейного отдела позвоночн док, кишечная непроходимость, большой срок беременн ника;

ности и т. д.);

Ч в хирургической стоматологии при переломах костей лин Ч низкая растяжимость легких и повышенное сопротивлен ца, лазерной хирургии лица;

ние дыхательных путей.

Ч в оториноларингологии, особенно детской отологической хирургии;

Ч при несчастных случаях на догоспитальном этапе (может быть с успехом использована средним медицинским и па Несмотря на ряд сообщений об успешном применении горн рамедицинским персоналом);

танной маски для ИВЛ в условиях анестезии [Светлов В. А.

Ч для ИВЛ при проведении массажа сердца.

и др., 1996;

Жданов О. Н. и др., 2002, и др.], некоторые автон ры считают, что лучше использовать ее при сохраненном сан мостоятельном дыхании или непродолжительной ИВЛ [Печен рица В. В. и др., 1996]. В настоящее время гортанные маски стали применяться реже.

Лицевые маски. К ним относятся в первую очередь обычн ные ротоносовые маски из резины или специального пластин ка, снабженные надувным пояском, обеспечивающим гермен тичность дыхательного контура при плотном прилегании масн ки к лицу.

Особое место занимает ротовая плоская маска Андреева.

Маска имеет малый внутренний объем, снабжена зубной расн поркой и специальным фиксатором, удерживающим нижнюю челюсть в правильном положении. При плотном наложении Рис. 5.4. Гортанная (ларингеальная) маска.

на рот маска обеспечивает герметизм дыхательного контура.

1 Ч стандартный 15-миллиметровый коннектор;

2 Ч ригидная (армированн На нос больного накладывают зажим. Через отверстие в штун ная) трубка-воздуховод;

3 Ч дистальная манжета эллипсовидной формы;

4 Ч цере маски в полость рта вводят специальный воздуховод с воздуховод к раздувной манжете;

5 Ч контрольный баллон;

6 Ч клапан.

длинным косым срезом, помещаемым под надгортанник.

объема. Иногда такую ИВЛ называют объемной1 ("Volume Адаптер наркозного аппарата присоединяют к тому же штуцен controlled ventilation" Ч VCV) или традиционной ("Conventionн ру маски, через который пропущен воздуховод. Маска Андн al ventilation"). При этом, как уже отмечалось в главе 3, в дын реева оказалась достаточно эффективной для обеспечения хательных путях и легких создается повышенное давление.

ИВЛ в основном во время плановых операций. В настоящее После окончания искусственного (принудительного) вдоха время, насколько нам известно, маску не производят, поэтому подача газа в легкие прекращается и происходит выдох, во дальнейшее ее обсуждение нецелесообразно.

время которого давление снижается. Поэтому метод (а вернее, Носовая маска со специальными прокладками, обеспечин группа методов или режимов) получил название "ИВЛ с перен вающими герметизм дыхательного контура, и малым объемом межающимся положительным давлением" ("Intermittent posiн мертвого пространства первоначально была сконструирована tive pressure ventilation" Ч IPPV). В последние годы в англон для профилактики сонного апноэ. Однако оказалось, что пон язычной литературе более широкое распространение получил казания к ее использованию могут быть значительно расшин термин "управляемая механическая вентиляция легких" ("Conн рены. Для этого ее конструкция была дополнена специальнын trolled mechanical ventilation" Ч CMV).

ми патрубками для проведения желудочного зонда или аспи При традиционной ИВЛ в зависимости от конструктивных рационного катетера.

особенностей респиратора можно задавать либо дыхательный По сравнению с эндотрахеальной или трахеостомической (VT), либо минутный объем (VE) вентиляции, либо обе велин трубкой носовая маска, естественно, не обеспечивает столь чины. Частоту дыхания (f) чаще устанавливают независимо от полного герметизма, особенно при значительном повышении других параметров или она является производной, давления в дыхательном контуре, не настолько удобна для как, например, в аппаратах семейства РО. Давление в дыхан проведения санации дыхательных путей и не так надежно зан тельных путях во время вдоха, в частности его максимальное щищает их от аспирации содержимого ротоглотки и желудка, (пиковое) значение (Рпик), при объемной ИВЛ является произн кроме того, имеется несколько условий, при которых она не водной величиной и зависит от VT, длительности вдоха, форн может быть применена (см. главу 17).

мы кривой потока (см. ниже), сопротивления дыхательных Носовая маска, особенно специальная, силиконовая, смон путей, растяжимости легких и грудной клетки.

делированная на заказ (по форме лица больного), хорошо Переключение со вдоха на выдох при традиционной ИВЛ переносится пациентом, уменьшает мертвое пространство и осуществляется либо после окончания времени вдоха (Тi) при позволяет осуществлять эффективную вентиляцию, если задаваемой f, либо после введения в легкие заданного объема, больной способен держать рот закрытым. При открытом рте если раздельно задаются VE и VT. При традиционной ИВЛ вын эффективность такой ИВЛ близка к нулю [Carrey Z. et al., дох происходит пассивно, т. е. после открытия клапана воздух 1990].

выходит из дыхательных путей под действием эластической Считается, что больным с гипоксической (острой) дыхан тяги легких и грудной клетки.

тельной недостаточностью, которые часто дышат ртом, больн В 50Ч60-х годах XX в. широко использовали так называен ше подходит лицевая (ротоносовая) маска, а пациентам с обон мый активный выдох, т. е. снижение давления в фазе выдоха стрением гиперкапнической (хронической) недостаточности Ч ниже атмосферного. Считалось, что это может уменьшить носовая [Antonelli M. et al., 2002;

Kwok H. et al., 2003].

вредное влияние ИВЛ на гемодинамику [Stoffregen J., 1956, и др.]. Однако вскоре было показано, что субатмосферное давление резко увеличивает преждевременное закрытие дыхан тельных путей, способствует снижению растяжимости легких Гл а ва и нарушению распределения в них воздуха [Кассиль В. Л., Традиционная искусственная вентиляция 1973;

Norlander О. Р., 1965, и др.]. В настоящее время от ак легких и ее модификации ' Мы возражаем против появившихся в последние годы терминов "ИВЛ с контролируемым объемом" или "объемно-контролируемая 6.1. Традиционная искусственная вентиляция легких ИВЛ". Русское слово "контролировать" означает "осуществлять конн троль или надзор", а английский глагол "to control" в данном контекн Наибольшее распространение в анестезиологии и интенн сте Ч "управлять". Строго говоря, "ИВЛ с контролируемым объемом" сивной терапии получил метод ИВЛ, при котором респиратор означает, что респиратор снабжен волюметром [Ожегов С. И., Швен вводит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного дова Н. Ю. Толковый словарь русского языка. Ч М., 1997. Ч С.292].

Рис. 6.1. Теоретические (а) и рен этому в современных респираторах реализована возможность альные (б) кривые давления (Р) регулировать Тi,:ТЕ в широких пределах Ч от 1:4 до 4:1. (В нен и потока (V) в дыхательных пун которых респираторах устанавливается процент времени вдоха тях, создаваемые респиратором в дыхательном цикле от 25 до 80, что соответствует регулирон РО-5.

ванию Тi:ТЕ в указанных выше пределах.) Пунктирная линия Ч внутрилегоч Все отношения Тi:ТЕ, которые > 1:1, называют универсальн ное давление.

ными. Отношение 4:1 рекомендуется применять в наиболее тяжелых стадиях ОРДС. Предполагается, что данный метод может обеспечить лучшую вентиляцию альвеол с увеличенной постоянной времени, снизить объем мертвого пространства за счет улучшения коллатеральной вентиляции, мобилизовать коллабированные альвеолы без перерастяжения нормальных участков легких. При этом среднее давление в дыхательных путях повышается в большей мере, чем Рпик [Маззагатти Ф. А.

и др., 2001]. Однако такое отношение следует использовать с большой осторожностью, поскольку при чрезмерном укорочен нии фазы выдоха выдыхаемый воздух, особенно при высоком сопротивлении дыхательных путей, не успевает покинуть легн кие. В результате увеличивается остаточный объем легких и образуется некий постоянный уровень положительного давлен тивного выдоха отказались и практически все современные ния в них (см. ниже).

респираторы его не реализуют. На рис. 6.1 представлена тин В практике интенсивной терапии, особенно при бронхоле пичная кривая давления, создаваемого в дыхательных путях гочной дыхательной недостаточности, мы рекомендуем провон респиратором РО-5. Как видно, давление в начале вдоха пон дить традиционную ИВЛ с Тi:ТЕ, равным 1:1,5Ч1:1. При этом вышается быстро, затем, по мере заполнения легких газом, улучшается распределение воздуха в легких, повышается Ра темп прироста давления снижается, кривая изгибается. После и отношение Pa02/Fi02, а следовательно, создается возможн достижения Рпик и окончания вдоха начинается выдох и давлен ность снизить Fi02. Кроме того, увеличение отношения Тi:ТЕ ние быстро снижается до нуля. Скорость потока во время вдон (т. е. удлинение фазы вдоха в пределах дыхательного цикла ха в данном случае поддерживается почти постоянной.

при стабильной частоте вентиляции) позволяет, не уменьшая Отношение времени вдох:выдох. Важным регулируемым пан VT, снизить Рпик и скорость вдувания (рис. 6.2), что очень важн раметром традиционной ИВЛ является отношение времени но в плане профилактики баротравмы легких (см. главу 25).

вдох:выдох (Тi:ТЕ), от которого во многом зависит среднее Как правило, больные хорошо переносят отношение 1:1, часн давление в дыхательных путях во время всего дыхательного то лучше, чем 1:2, но улучшение оксигенации обычно настун цикла (см. главу 3). Стремясь как можно больше снизить это пает не сразу, а через 1Ч2 ч. В отдельных наблюдениях мы давление (опять пресловутое стремление к "физиологичности" использовали отношение 1,5:1 и даже 2:1, что сопровождалось ИВЛ!), большинство авторов 50Ч70-х годов прошлого века повышением Ра02 и растяжимости легких и не вызывало кан считали необходимым, чтобы вдох был короче выдоха. "Иден ких-либо нежелательных реакций со стороны гемодинамики альным" считалось отношение Тi:ТЕ = 1:2 [Coumand A. et al., или осложнений в виде баротравмы. Однако считаем обязан 1947, и др.], которое и по сей день широко используют при тельным еще раз подчеркнуть необходимость особо строгого анестезии и интенсивной терапии. По-видимому, его наибон наблюдения за этими пациентами, мониторинга газообмена, лее целесообразно применять у больных с нормальной растян гемодинамики и механических свойств легких.

жимостью легких и проходимостью дыхательных путей.

Инспираторный поток и форма его кривой. Величина ин Однако позже было установлено, что чем продолжительнее спираторного потока при традиционной ИВЛ, по рекон вдох, тем лучше распределение вдыхаемого газа в легких при мендации большинства авторов, должна в 3 раза превышать патологических процессах в них, сопровождающихся неравнон величину минутной вентиляции (VE). Большинство современн мерностью вентиляции и образованием участков с разной пон ных респираторов позволяет регулировать V в достаточно шин стоянной времени [Николаенко Э. М., 1989;

Borus S., 1981;

роких пределах. Если скорость потока будет недостаточной, Lachmann В. et al., 1981, 1982;

Giordano A. J., 1988, и др.]. По аппарат не обеспечит заданную величину VE, а если чрезмер Рис. 6.2. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при отношении вдох:выдох 1:4 (а), 1:2 (б), 1:1 (в), 3:1 (г). Респиратор "Puн ritan-Bennett 7200".

ной Ч дыхательный объем будет введен слишком быстро, снизится отношение вдох : выдох, у больного в начале вдоха возникнет ощущение толчка.

Существенное значение имеет форма кривой потока во время вдоха. Современные респираторы позволяют создать четыре формы, или типа, кривых:

1) постоянный поток во время вдоха (рис. 6.3, а);

2) снижающийся поток, при котором максимум скорости приходится на начало вдоха, или "рампообразная" кривая (рис. 6.3, б);

3) возрастающий поток, при котором максимум скорости приходится на конец вдоха (рис. 6.3, в);

4) синусоидальный поток, при котором максимум скорости приходится на середину вдоха (рис. 6.3, г).

Установлена прямая связь между типом кривой потока и давлением в дыхательных путях. Теоретические исследования [Гальперин Ю. ГЛ., Кассиль В. Л., 1995] и клиническая пракн тика показывают, что наибольшее Рпик создается при третьем типе (возрастающий поток). В настоящее время эту форму кривой применяют редко и во многих современных респиран торах она вообще отсутствует.

Рис. 6.3. Теоретические и реальные кривые давления (Р) и потока В упомянутом исследовании было также показано, что при (V) в дыхательных путях при постоянном (а), снижающемся (б), возн постоянной скорости потока происходит постоянный прирост растающем (в) и синусоидальном (г) потоках во время вдоха.

объема во время вдоха. При втором типе кривой наибольший Рис. 6.4. Режим традицин онной ИВЛ с инспиратор прирост объема происходит в первую треть вдоха, затем объем ной паузой ("плато").

воздуха в легких увеличивается медленнее. Скорость введения Теоретические (а) и реальные объема в легкие имеет особое значение, если у больного сон (б) кривые давления (Р) и пон хранено самостоятельное дыхание и ему проводят ВВЛ. При тока (V) в дыхательных путях.

попытке самостоятельного вдоха в дыхательных путях на кон Пунктирная линия Ч внутри роткое, но ощутимое для больного время возникает поток.

легочное давление.

Если при этом респиратор не "успевает" подать соответствуюн щий поток газовой смеси, возникает разрежение, сопровожн дающееся пролабированием мембранозной части трахеи или спадением нестабильных стенок бронхов, что приводит к нан рушению адаптации больного к аппарату во время ВВЛ. Слен довательно, наиболее приемлемой будет форма кривой потон ка, при которой максимум скорости будет ближе к началу вдоха. Анализ кривых потока установил также, что минимальн ная величина среднего давления в дыхательных путях свойстн венна возрастающей форме кривой потока.

Теоретические исследования также показали, что выравнин вание давления между участками легких с разной постоянной времени происходит при максимальном заполнении легких воздухом и минимальной скорости потока, что характерно для второго типа кривой. Это согласуется с данными Н. Т. Model] и F. W. Cheney (1979), J. Munoz и соавт. (1993), L. В. Cook (1996) и других исследователей.

Таким образом, можно заключить, что второй тип кривой со снижающимся потоком во время вдоха способствует наин лучшему распределению вдыхаемого газа при выраженных нан 1984;

Werko A. et al., 1947, и др.]. Существовало мнение, что рушениях равномерности вентиляции легких. Можно предпон выдох должен начинаться немедленно после конца вдоха и лагать, что при неизмененных легких и нарушении центральн положительное давление в легких необходимо поддерживать ной гемодинамики целесообразно использовать третий тип только во время введения в них требуемого дыхательного обън кривой скорости (пик в конце вдоха), поскольку при нем созн ема. Именно эти принципы были заложены в конструкцию дается наименьшее среднее давление дыхательного цикла респиратора РО-62, родоначальника всех аппаратов семейства [Гальперин Ю. Ш., Кассиль В. Л., 1996]. РО (РО-3, РО-5, РО-6, РО-9 и др.), сыгравших огромную роль в развитии респираторной терапии в нашей стране и Наименее исследована четвертая форма кривой (синусоин столь популярных среди отечественных анестезиологов и реан дальный поток). Можем только отметить, что у больных с пан ниматологов.

ренхиматозной дыхательной недостаточностью мы несколько раз наблюдали повышение Ра02 при переходе от кривой с пон Однако еще в 1962 г. С. G. Engstrom и О. P. Norlander теон стоянным потоком к синусоидальному типу. Объяснение этон ретически обосновали и ввели в практику другую форму крин му феномену мы пока привести не можем. вой давления, на которой имеется плато (инспираторная паун за) Ч статическая фаза, когда после окончания вдоха поток прерывается и в легких на определенное заданное время созн 6.2. Режим традиционной искусственной вентиляции даются статические условия;

происходит выравнивание давлен легких с инспираторной паузой (плато) ния (но не объемов, это разные вещи!) между участками с различной постоянной времени. По их мнению, такая форма С конца 40-х годов прошлого века в литературе дискутирон кривой (вернее, такой режим работы респиратора) способстн вался вопрос: влияет ли на газообмен и гемодинамику форма вует наилучшему распределению воздуха внутри легких. Нан кривой давления? Считалось, что быстрое снижение давления сколько нам известно, никому не удалось убедительно докан в дыхательных путях после конца вдоха уменьшает вредное зать в клинических условиях с помощью прямых исследова влияние ИВЛ на гемодинамику [Сметнев А. С, Юревич В. М., 120 способствует их ателектазированию. Ведь и при самостоятельн ний справедливость этой концепции, но на самой кривой ном дыхании здоровый человек никогда не дышит одним и видно, что после окончания активной фазы вдоха во время тем же дыхательным объемом, последний постоянно меняетн инспираторной паузы происходит снижение давления в тран ся. Кроме того, здоровый человек периодически делает "вздон хее, свидетельствующее о наступающем перераспределении хи" увеличенного объема и продолжительности.

воздуха (рис. 6.4). Во всяком случае режим ИВЛ с плато шин Для преодоления монотонности вентиляции в современн роко используется в повседневной практике интенсивной тен ных респираторах предусмотрен режим, имитирующий "вздон рапии и реализуется во всех современных респираторах. Счин хи" Ч периодическое раздувание легких (CMV + Sigh) путем тается, что добавление конечно-инспираторной паузы повын создания через определенные промежутки времени (или через шает альвеолярную вентиляцию при традиционных методах определенное число циклов, например, через каждые 100) ИВЛ примерно на 10Ч15 % за счет упомянутого выше перен увеличенного дыхательного объема. В некоторых аппаратах распределения газа в легких. Мы, так же как и другие авторы, увеличение VT осуществляется на протяжении 2Ч3 циклов при длительной ИВЛ рекомендуем использовать инспиратор подряд. Клинический опыт свидетельствует, что периодичен ную паузу. Относительно ее продолжительности существуют ское раздувание легких способствует улучшению их механичен разные рекомендации, наиболее обоснованным представляетн ских свойств, в первую очередь растяжимости, хотя эффект ся предложение Э. М. Николаенко (1989) делать ее примерно наступает не сразу, а через несколько часов после включения равной постоянной времени легких (С х R) у данного больнон данного режима. Хотя имеются экспериментальные данные го. Но так как определение т не всегда доступно, мы рекоменн D. M. Bond и соавт. (1994) о бесполезности раздувания легких дуем на практике устанавливать длительность плато 0,3Ч0,4 с при традиционной ИВЛ, с ними трудно согласиться, так как или 10Ч20 % от дыхательного цикла. Чем выше сопротивлен они противоречат многолетней практике.

ние дыхательных путей, тем длительнее должна быть инспи раторная пауза. При длительной ИВЛ мы рекомендуем всегда использовать этот режим, если к его применению нет специальных протин Сама форма кривой давления и положение плато имеют вопоказаний (повышенная опасность баротравмы, выраженн весьма существенное практическое значение. Давление в конн ная некомпенсированная гиповолемия). Если конструкция це плато (Рплат) практически соответствует так называемому респиратора позволяет регулировать объем и частоту "вздон эластическому давлению (см. главу 1), поскольку движения хов", целесообразно установить их объем примерно в 1,5Ч воздуха в этот момент нет. Рплат можно также считать равным раза больше VT и периодичность 10Ч12 раз в час.

альвеолярному давлению (РА). Разница между Рпик и Рплат равн на резистивному давлению. Даже не имея монитора механин ческих свойств легких, можно, зная VT, с определенными пон 6.4. Режим традиционной искусственной вентиляции грешностями определить растяжимость системы легкие Ч легких с ограничением давления на вдохе грудная клетка: (С = VT/Pплат), что имеет большое значение ИВЛ с ограничением Рпик (Pressure limit ventilation Ч PLV) для динамического наблюдения за состоянием легких в прон используют у больных, для которых увеличение Рпик выше опн цессе интенсивной терапии. Величина Рпик Ч Рплат отражает ределенного предела крайне опасно из-за высокой вероятнон сопротивление дыхательных путей (R), но для определения сти баротравмы, например после операций на легких, при кон этого параметра надо знать скорость потока (V) в момент Рпик.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 9 |    Книги, научные публикации