Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...
-- [ Страница 8 ] --Власен путей, крови и мочи необходимо в остром периоде повтон ко А. В., Неверии В. К., 2002]. Но не следует забывать, что рять каждые 2Ч3 дня. Для выявления микрофлоры из дыхан при длительном положении больного на одном боку может тельных путей посев из мокроты, полученной при откашлин произойти транссудация жидкости в ниже лежащее легкое, вании, неинформативен. Необходимо посеять материал, взян что еще больше уменьшит его дыхательный объем и приведет тый при бронхофиброскопии, лучше всего при помощи так к сужению дыхательных путей. Снижение функциональной называемой закрытой щетки. У пациента, находящегося в остаточной емкости и увеличение остаточного объема в этом крайне тяжелом состоянии на ИВЛ, бронхофиброскопия, с легком приведут к возникновению областей с низким венти одной стороны, облегчается наличием эндотрахеальной трубн ляционно-перфузионным отношением и развитию ателектан ки или трахеостомы, с другой Ч представляет большую зов.
опасность из-за углубления гипоксемии при прерывании В отдельных наблюдениях, при значительных трудностях респираторной поддержки на время процедуры. Мы настоян устранения гипоксемии у больных с односторонним поражен тельно рекомендуем во время бронхофиброскопии использон нием легких, показано применение дифференцированного вать ВЧ ИВЛ, вводя канюлю, из которой подается прерывин ПДКВ или дифференцированной ИВЛ двумя респираторами стая струя кислорода, в эндотрахеальную трубку, параллельн через двухпросветную эндотрахеальную трубку.
но тубусу бронхофиброскопа.
При крайне тяжелом течении ОДН может встать вопрос о Одной из причин резистентности гипоксемии к респиран применении экстракорпоральной мембранной оксигенации торной поддержке может быть накопление большого объема крови (Extracorporeal membrane oxygenation Ч ЕСМО) или мен внесосудистой воды в интерстиции и альвеолярном пространн тода "неподвижных легких" в брадипноическом режиме с ман стве. Поэтому, если гипоксемия сохраняется, несмотря не все лым дыхательным объемом (6Ч8 мл/кг) и экстракорпоральн принимаемые меры, и отношение Pa02/Fi02 снижается, покан ной элиминацией двуокиси углерода (Extracorporeal carbon diн зана активная дегидратационная терапия.
oxide removal Ч ECCО2R).
Н. J. Adrogue и М. J. Tobin (1997) рекомендуют применять Серьезной проблемой является адаптация режима ИВЛ к высокие дозы фуросемида (от 250 до 4000 мг/сут) в комбин респираторным потребностям больного. Наилучший метод нации с сосудорасширяющими средствами типа допамина в адаптации, особенно в первые часы и сутки проведения низкой или средней дозе (инфузии со скоростью от 1 до ИВЛ, Ч установление минимального МОД, при котором у 5 мкг/кг/мин). При отсутствии эффекта авторы предлагают пациента нет ощущения нехватки воздуха, хотя иногда при комбинацию одновременно применяемых от двух до четын этом развивается выраженная гипокапния (РаС02 22Ч25 мм рех диуретиков, действующих на различные сегменты почечн рт.ст.). Однако такая гипервентиляция при крайне тяжелом ного канальца, например петлевые диуретики (лазикс, фуро состоянии больного более целесообразна, чем стремление во семид), тиазид (гипотиазид), ацетазоламид (диакарб), ка что бы то ни стало нормализовать РаС02, если для этого прин лийсберегающие диуретики (триампур, верошпирон, спиро ходится адаптировать больного к респиратору путем фармакон нолактон, альдостерон). При наличии почечной недостаточн логического угнетения самостоятельного дыхания.
ности, нередко осложняющей течение крайне тяжелой пневн Чрезвычайно важен хороший уход за больным (систематин монии, или при развитии пневмонии на фоне ХПН показан ческое изменение положения тела, щадящая техника санации на ультрафильтрация крови Ч эффективный метод удаления дыхательных путей, соблюдение асептики и др.). Особое внин жидкости у больных, которые не реагируют на мочегонные мание следует обратить на полноценное кондиционирование средства.
вдыхаемой газовой смеси.
личии пороков сердца (без исходной ишемии миокарда) ресн Глава пираторную поддержку следует начинать с высокопоточной Респираторная поддержка при остром отеке оксигенотерапии, а при ее неэффективности осуществлять пен реход на назальную чрескатетерную ВЧ ВВЛ. При этом дис легких тальный конец катетера устанавливают над входом в гортань.
У больных с выраженной картиной кардиальной астмы или Острый отек легких Ч грозное осложнение, всегда быстро начинающимся альвеолярным отеком легких, развившимся в приводящее к глубокой артериальной гипоксемии. Помощь результате острого инфаркта миокарда или прогрессирующей больному должна быть оказана немедленно.
стенокардии без артериальной гипотензии, рекомендуется нан При первых же признаках развития отека легких наряду с чинать струйную ВЧ ВВЛ также через назальный катетер, а общепринятыми терапевтическими средствами показано прин при неэффективности этого варианта переходить на чрескож менение методов ВВЛ. Их основные задачи Ч повышение ную транстрахеальную чрескатетерную струйную ВЧ ВВЛ.
внутрилегочного давления, снижение преднагрузки правого У больных с острым инфарктом миокарда, осложненным желудочка и устранение гипоксемии.
альвеолярным отеком легких на фоне кардиогенного шока, В более ранних работах показано, что при кардиогенном необходимо немедленно приступать к проведению чрескожн отеке легких СДППД с помощью мешка Грегори [Беспро ной транстрахеальной ВЧ ВВЛ.
званный А. Б. и др., 1988] или лицевой маски [Berstein A. D.
Обычно в начале проведения ВЧ ИВЛ целесообразно в тен et al., 1991] позволяет обеспечить достаточно быстрое устранен чение первых 10Ч15 мин ступенчато повысить рабочее давлен ние клинических проявлений альвеолярного отека легких и ние до 3Ч4 кгс/см2. При проведении ВЧ ИВЛ через назальн артериальную гипоксемию. Тактика применения СДППД зан ный катетер частота вентиляции обычно составляет 140Ч150 в ключалась в повышении давления в дыхательных путях до минуту, а при транстрахеальном варианте Ч 250Ч270 в минун 10Ч12 см вод.ст, на начальном этапе, поддержании выбранн ту с отношением вдох:выдох 1:3. После появления первых ного уровня давления на основном этапе и ступенчатом его признаков улучшения состояния больного частоту вентиляции снижении на заключительном этапе для профилактики рецин можно уменьшить до 120 в минуту, но отношение ТI:ТЕ увелин дива отека легких [Беспрозванный А. Б. и др., 1988].
чить до 1:2.
Эффективным может оказаться и применение на начальн Для профилактики рецидива отека легких при проведении ных стадиях кардиогенного отека легких неинвазивной вентин струйной чрескатетерной ВЧ ВВЛ (в любой модификации) рен ляции с поддержкой давлением (ВПД) с одновременным созн комендуется после купирования клинических признаков отека данием ПДКВ не ниже 7Ч8 см вод.ст. [Болотов А. П. и др., легких и стабилизации газообмена осуществлять ступенчатое 1998]. Однако возможности применения этого метода и снижение рабочего давления сжатого кислорода с шагом не СДППД снижаются в условиях бурного альвеолярного отека более 0,5 кгс/см2 и выдержкой на промежуточных этапах от легких и резкого психомоторного возбуждения больных.
5 мин у больных с нарушениями сердечного ритма и(или) пон Гораздо больший интерес, по нашему мнению, представлян роками сердца до 60 мин у больных с острым инфарктом мион ет чрескатетерная струйная ВЧ ВВЛ. Установлена возможн карда, осложненным кардиогенный шоком.
ность эффективного купирования кардиогенного отека легких В результате подобной тактики удалось избежать летальнон при использовании вспомогательной струйной ВЧ вентилян сти в группе больных с сердечной астмой без ишемии мион ции путем чрескожной катетеризации трахеи с относительно карда;
в группе больных с инфарктом миокарда без артерин небольшой частотой Ч 120 циклов в минуту [Гологорский альной гипотонии она составила 7,4 %;
а в группе у больных с В. А. и др., 1995].
отеком легких на фоне кардиогенного шока удалось снизить Особенности проведения высокочастотной ИВЛ при отеке летальность до 50 % [Быков М. В. и др., 2002].
легких. Нами разработана тактика проведения респираторной При неэффективности всех предшествующих лечебных мен поддержки методом ВЧ ИВЛ при различных стадиях кардион роприятий, включая различные методы ВВЛ, и прогрессируюн генного отека легких в зависимости от основной причины щих нарушениях сознания необходимо произвести интубацию острой левожелудочковой недостаточности и состояния гемон трахеи и начинать традиционную ИВЛ с ПДКВ. Исключение динамики [Быков М. В. и др., 2002].
может быть сделано только для чрескатетерной ВЧ ИВЛ, кон У больных с умеренно выраженными проявлениями дыхан торая, как отмечено выше, способна быстро устранить клинин тельной недостаточности в виде кардиальной астмы, развивн ческие проявления отека легких даже при крайне тяжелом сон шейся на фоне нарушений сердечного ритма и(или) при на стоянии больного. Однако, если в силу разных причин для 404 введения катетера в трахею требуется больше времени, чем Меньше необходимости в ППВЛ, так как после отека легких для интубации трахеи, предпочтение должно быть отдано пон гиповентиляционный синдром практически не возникает, есн следней.
ли только в остром периоде больному не вводили большие дон Особенности проведения традиционной ИВЛ при отеке легн зы седативных препаратов.
ких. ИВЛ следует проводить с ПДКВ 8Ч10 см вод.ст, и выше и Fi02 = 1,0;
целесообразно также использовать инспиратор ную паузу и отношение вдох:выдох 1:1. В первые минуты Глава обычно приходится проводить ИВЛ с большим МОД (до 20 л/ мин) и частотой 22Ч24 цикла в минуту. По мере улучшения Респираторная поддержка при астматическом состояния больного и купирования отека удается снизить состоянии МОД и Fi02 и уменьшить частоту вентиляции. После интубан ции трахеи можно также применить струйную ВЧ ИВЛ через инжектор. При этом можно рекомендовать следующие паран Одной из нередких причин развития обструктивной ОДH метры: рабочее давление 1,9Ч2,5 кгс/см2, частота вентиляции является астматическое состояние (криз, статус) у больных 150 Ч 240 циклов в минуту, отношение вдох:выдох 1:1,5Ч1: бронхиальной астмой. Как известно, главное отличие астман (для создания достаточно высокого "внутреннего" ПДКВ). Не тического статуса от затянувшегося приступа бронхиальной следует аспирировать пену из дыхательных путей: при этом, астмы Ч присоединение к бронхоспазму тяжелой бронхиальн как правило, усиливается отек.
ной обструкции, рефрактерной к терапии. Более того, именн Обычно аускультативная картина в легких меняется букн но обструкция является основным звеном в патогенезе вально после нескольких циклов традиционной ИВЛ или нен криза.
скольких десятков секунд проведения ВЧ ИВЛ: исчезают При тяжелом приступе бронхиальной астмы в ряде наблюн влажные хрипы, дыхание начинает проводиться во все отден дений хорошие результаты удается получить при дыхании лы, состояние больного заметно улучшается, розовеют кожн больного через мундштук с нереверсивным клапаном, к котон ные покровы, повышается Ра02. Однако это не означает, что рому присоединен шланг, опущенный в воду на глубину 5Ч отек легких полностью ликвидирован. Отмена или быстрое 8 см. Таким достаточно примитивным способом удается созн снижение уровня ПДКВ очень часто ведет к повторному пон дать дозированное сопротивление выдоху, что способствует явлению пены в дыхательных путях и ухудшению состояния расширению бронхов и препятствует преждевременному эксн больного. пираторному закрытию дыхательных путей.
Серьезной проблемой является состояние гемодинамики, Основным же методом респираторной поддержки является особенно при сочетании отека легких с малым сердечным ВВЛ в режиме СДППД через маску. При возможности исн выбросом и артериальной гипотонией. Необходим строгий пользования режима СДППД с помощью респиратора эффекн мониторинг функций сердечно-сосудистой системы, особенн тивность метода существенно повышается, так как обеспечин но при ПДКВ выше 12Ч15 см вод.ст. Если эти приемы вын ваются полноценное увлажнение и согревание вдыхаемого ган зывают снижение сердечного выброса и артериального давн за, уменьшается работа дыхания во время вдоха и становится ления, показана дозированная инфузия допамина или добут- возможным регулирование Fi02.
рекса. При астматическом состоянии СДППД показано как нан Одним из критериев, позволяющих судить о возможности чальный метод респираторной поддержки, оно способствует снизить ПДКВ, наряду с аускультативной картиной является расширению бронхов, уравновешиванию внутреннего ПДКВ, центральное венозное давление. Если уменьшение ПДКВ не расправлению ателектазов путем улучшения коллатеральной сопровождается снижением центрального венозного давления, вентиляции и уменьшению отрицательного влияния возросн лучше не спешить с уменьшением ПДКВ, а тем более с его шей амплитуды плеврального давления на центральную гемон отменой. Другим важным показателем является Сeff. Постен динамику [Авдеев С. Н., 2002]. Но все это скорее дает некотон пенное повышение растяжимости при одних и тех же паран рое улучшение состояния больного и выигрыш времени до метрах ИВЛ свидетельствует о ликвидации отека легких или применения более активных способов интенсивной терапии, по крайней мере о его значительном регрессе. например санационной бронхоскопии и ИВЛ.
В процессе прекращения ИВЛ целесообразно использовать Более эффективными методами ВВЛ являются вспомоган методы ВВЛ, в первую очередь вентиляцию с поддержкой тельная вентиляция с поддержкой давлением (ВПД) и прон давлением, а затем, перед экстубацией трахеи, СДППД. порциональная вспомогательная вентиляция легких (ПВВЛ) через носовую или лицевую маску [Dekel В. et al., 1996;
больного улучшается после периода рефрактерности к теран Patrick W. et al., 1996]. При проведении неинвазивной ВПД пии и даже клинического ухудшения. Но если больной постун рекомендуется использовать давление 15Ч20 см вод.ст., при пает с уже нарушенным сознанием или Ра02 ниже 60 мм котором достигается частичная разгрузка дыхательных рт.ст., индексом оксигенации ниже 100 и РаС02 выше 70 мм мышц. Достаточным считается дыхательный объем более рт.ст., ждать эффекта от консервативных мероприятий ни в 7 мл/кг, однако если при таком режиме частота самостоян коем случае не следует Ч необходимо немедленно начинать тельного дыхания превышает 20 в минуту, давление подн ИВЛ. Особую настороженность должны вызывать больные, у держки целесообразно увеличить. В целом неинвазивная которых дыхательная недостаточность нарастает медленно, не ВВЛ показана больным с гиперкапнией и клиническими поддаваясь методам консервативной терапии.
признаками увеличения работы дыхания [Meduri G. U. et al., Особенности проведения ИВЛ при астматическом статусе.
1996]. Большинство авторов отмечают, что максимальный При интубации трахеи лучше пользоваться не барбитуратами, эффект неинвазивной ВВЛ, как правило, наступает не сразу, а седуксеном, реланиумом или пропофолом (диприваном) до а через 1Ч2 ч.
2,5 мг/кг со скоростью 60Ч80 мг/мин. Возможно также прин Показанным методом также является вспомогательная менение изофлурана, обладающего бронхолитическим дейстн двухфазная вентиляция легких (ДФВЛ, см. главу 9), но мы не вием. Рекомендуется использовать оротрахеальную трубку имеем своего опыта применения этого режима при астматичен максимально допустимого для данного больного диаметра: это ском статусе, а в литературе нашли сообщения только о един значительно облегчает последующую санацию дыхательных ничных наблюдениях. путей при густом секрете и проведение бронхофиброскопии.
Хотя неинвазивные методы ВВЛ имеют ряд преимуществ Начинать ИВЛ целесообразно с ручной вентиляции легких перед управляемой ИВЛ (можно ограничиться более низким 100 % кислородом, не стремясь быстро увеличить альвеолярн инспираторным давлением, не нарушается клиренс бронхин ную вентиляцию и снизить РаС02, что чревато опасностью ального секрета и механизм откашливания, нет надобности в падения артериального давления и даже остановкой сердца.
седативных препаратах и миорелаксантах, больные не обезн Необходим мониторинг артериального давления и ЭКГ. Пон движиваются), все же 10Ч12 % пациентов, у которых респин сле 15Ч20 мин ручной вентиляции можно перейти на механин раторная поддержка была начата масочным методом, требуютн ческую ИВЛ. Если больной находился в статусе длительное ся интубация трахеи и ИВЛ.
время (иногда более 1 сут) и у него утрачено сознание, часто Показания к ИВЛ: возникает "ригидный" ритм дыхания, который очень трудно подавить любым режимом ИВЛ, даже при МОД более 20Ч 25 л/мин. В таких случаях в течение первых 1Ч2 ч ИВЛ целен Ч появление предвестников комы (сонливость, спутанность сообразно применение миорелаксантов продолжительного сознания) Ч абсолютное показание к срочной интубации действия (например, панкурония). Использование тракриума трахеи;
противопоказано из-за опасности усиления бронхоспазма.
Ч признаки утомления дыхательных мышц (повышение отн Однако длительное использование миорелаксантов весьма нен ношения давления, развиваемого при вдохе, к максин желательно, так как это может привести к развитию миопатии мальному инспираторному давлению, которое может созн и трудностям перехода к самостоятельному дыханию [Dougн дать пациент) до 0,4 и более (в норме отношение Pinsp/ lass J. A. et al., 1992].
maxPinsp равно 0,05);
Проведение ИВЛ при астматическом кризе является достан Ч переход тахипноэ в брадипноэ;
точно сложной задачей, так как уже в условиях самостоятельн Ч прогрессирующая гипоксемия (снижение Pa02/Fi02 ниже ного дыхания у больного происходит выраженная динамичен 100), присоединение к гипоксемии нарастающей гипер ская гиперинфляция легких с развитием ауто-ПДКВ. Причин капнии;
на этого феномена Ч замедление скорости потока выдоха и Ч неэффективность всех прочих мероприятий (лекарственн тахипноэ (см. главу 6, раздел 6.5). В результате остаточный ная и ингаляционная терапия, эпидуральная анестезия, объем легких увеличивается и конечно-экспираторный объем санационная бронхоскопия, ВВЛ и др.).
легких приближается к должной величине общей емкости легн ких. При ВВЛ в условиях ауто-ПДКВ триггер респиратора "не распознает" инспираторную попытку пациента и аппарат не С. Н. Авдеев (2002) не рекомендует спешить с началом откликается на нее или делает это с запозданием [Авдеев С. Н, ИВЛ при астматическом статусе, так как иногда состояние 2002]. Для уменьшение уровня ауто-ПДКВ можно, во-первых, использовать управляемую ИВЛ;
во-вторых, уменьшать частон диента давлений между трахеей и альвеолами при увеличении ту вентиляции и, в-третьих, снижать величину дыхательного бронхиального сопротивления (см. главу 3). S. S. Braman и объема, что приводит к возрастанию РаС02 (метод "допустин J. Т. Kaemerien (1990) и Т. J. Williams и соавт. (1992) также не мой гиперкапнии") [Tuxen D. V. et al., 1992;
Bellomo R., et al., считают высокое Рпик (до 50 см вод.ст.) опасным при ИВЛ у 1994]. При этом, чтобы подавить самостоятельную дыхательн больных с астматическим статусом.
ную активность больного, приходится применять фармаколон Следует отметить, что у больных, находящихся в астматин гическое угнетение дыхания периодическим введением наркон ческом кризе, часто удается довольно быстро, иногда в течен тических анальгетиков или постоянной инфузией пропофола ние первого часа проведения ИВЛ, ликвидировать опасный (дипривана). Рекомендуется поддерживать рН артериальной уровень гипоксемии (повысить Ра02 до 75Ч80 мм рт.ст.), пон крови на уровне не ниже 7,2. При развитии некомпенсирон сле чего целесообразно начать постепенное снижение Fi02.
ванного дыхательного ацидоза показана медленная инфузия Труднее добиться нормализации РаС02, в связи с чем прихон гидрокарбоната натрия [Corbridge Т. С. et al., 1995]. По данн дится длительно, иногда в течение 1Ч2 сут, проводить ИВЛ с ным R. Bellomo и соавт. (1994), такая методика позволяет дон МОД, увеличенным до 180Ч200 мл/кг.
биться снижения летальности у больных с астматическим стан В одном наблюдении у больного 27 лет в течение 3 сут не тусом.
удавалось повысить Sp02 выше 72Ч76 %, несмотря на ИВЛ с Ф. А. Маззагатти и соавт. [2002] описали больного с астман Fi02 = 1,0. Ликвидировать гипоксемию удалось, только перен тическим кризом, у которого РаС02 при поступлении было ведя больного в прональное положение на 8 ч.
33 мм рт. ст. После начала ИВЛ с дыхательным объемом Наиболее частыми (и опасными!) осложнениями ИВЛ при 800 мл и частотой 14 в минуту РаС02 повысилось до 54 мм астматическом статусе считаются снижение артериального рт. ст. Увеличение частоты вентиляции до 20 в минуту привен давления, особенно на начальном этапе респираторной подн ло к нарастанию РаС02 до 62 мм рт.ст., падению рН до 7,22 и держки, и баротравма легких с развитием пневмоторакса.
артериального давления до 80/50 мм рт.ст. Уменьшение мин В процессе ИВЛ необходимо обращать особое внимание на нутного объема дыхания и увеличение продолжительности согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха. Дополнительно выдоха быстро улучшили ситуацию.
к увлажнителю респиратора показано включение в контур тен Струйная ВЧ ИВЛ противопоказана: при ее применении пло- и влагообменника (типа "искусственный нос"), лучше мы неоднократно видели наряду с существенным повышенин всего керамического складчатого фильтра, значительно снин ем Ра02 выраженный рост РаС02. Показана традиционная жающего опасность присоединения нозокомиальной инфекн ИВЛ с инспираторной паузой и отношением вдох:выдох ции.
1:1,5Ч1:1, ПДКВ 7Ч8 см вод.ст., т. е. такой режим, который в Прекращать ИВЛ целесообразно постепенно, используя наибольшей степени может обеспечить улучшение распреден методы ВВЛ (поддержку давлением в сочетании с ППВЛ, мен ления воздуха в легких при нарушенной проходимости дыхан тод СДППД). Окончательный перевод больного на самостоян тельных путей.
тельное дыхание возможен при ЖЕЛ выше 10 мл/кг, повышен Рекомендуется также проведение ИВЛ с управляемым давн нии пиковой скорости форсированного выдоха до 3,3 л/с и лением (Рпик не должно превышать 30 см. вод.ст.), небольшой отсутствии нарастания РаС02.
частотой вентиляции (12Ч14 циклов в минуту) и максимальн Наряду с методами респираторной поддержки показано ным потоком в начале фазы вдоха с увеличением его скорости проведение других методов терапии астматического статуса, более 80 л/мин. При этом дыхательный объем и МОД могут описание которых не входит в наши задачи. Отметим только значительно снижаться (VT 6Ч8 мл/кг, VE меньше 100 мл/кг целесообразность применения ингаляционных в2-агонистов и массы тела). Использовать ПДКВ при этом не рекомендуется системных глюкокортикостероидов, а также исключительную из-за опасности усиления гиперинфляции легких [Georgopu важность борьбы с обезвоживанием и гиперкоагуляцией, кон los D., Burchardi H., 1998]. Естественно, такой режим ИВЛ торые характерны для больных, находящихся в астматическом приводит к гиперкапнии, которая считается "допустимой", есн статусе.
ли рН крови не становится ниже 7,2 (см. выше).
С другой стороны, наш опыт применения традиционной ИВЛ с большими дыхательными объемами (12Ч13 мл/кг) пон казал, что больные с астматическим кризом легко переносят высокое Р (до 40Ч45 см вод.ст.), осложнений при этом мы пик не отмечали. Это объясняется значительным увеличением гра (ПВВЛ), которую больные переносят лучше, чем другие метон Глава ды неинвазивной вентиляции [Wysocki M. et al., 2002].
Респираторная поддержка при обострении Некоторые авторы рекомендуют применять у данной кан тегории больных двухфазную вентиляцию легких (ДФВЛ) хронической дыхательной недостаточности как в неинвазивном варианте, так и через эндотрахеальную трубку. Поскольку при ХОБЛ в первую очередь необходимо Развитие острой дыхательной недостаточности у больных решать вопрос не о мобилизации альвеол, а о вентиляционн хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) сон ной поддержке при нарушении функции дыхательных провождается высокой летальностью Ч до 40 % [Hanson С. W.
мышц, необходимо устанавливать не слишком большое знан et al., 1996], которая за последние годы имеет тенденцию к чение Thigh, но зато более длительное Tlow, отношение вдох :
росту [Ferguson G. Т., Cherniack R. М., 1993]. ОДН у этих пан выдох должно быть, как правило, < 1:2. Величина Phigh опрен циентов требует активной и порой длительной респираторной деляет в этом случае вместе с длительностью механического терапии. Наиболее частые причины резкого ухудшения сон цикла степень вентиляционной поддержки. Более длительн стояния у этой категории больных Ч трахеобронхит, пневмон ная фаза нижнего уровня давления необходима для того, ния, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и повышенная чтобы избежать нежелательной гиперинфляции легких. Тин физическая нагрузка. Для обострения хронической дыхательн пичным режимом ДФВЛ для респираторной поддержки у ной недостаточности характерны дискоординация сокращен этих больных может быть ППВЛЧДФВЛ (см. главу 9). Пон ния дыхательных мышц ("абдоминальный парадокс"'), высон скольку при ХОБЛ постоянные времени и выдоха и вдоха кая легочно-артериальная гипертензия, низкий дыхательный увеличены, частота вентиляции не должна превышать 12Ч объем, гиперкапния и некомпенсированный респираторный в минуту [Sydow M. et al., 1994].
ацидоз со снижением рН артериальной крови до 7,30 и ниже.
Может возникать гипоксемия, резистентная к кислородной Показания к неинвазивной ВВЛ у больных с обострением терапии (при пневмонии, ТЭЛА).
ХОБЛ [Чучалин А. Г., 2000]:
На начальных стадиях субкомпенсации у больных ХОБЛ хороший эффект был получен при использовании электричен ской стимуляции диафрагмы (ЭСД), которую проводили сеанн Ч выраженная одышка в покое, частота дыхания более сами по 20Ч30 мин несколько раз в день в зависимости от сон в минуту;
стояния пациента и его индивидуальной толерантности к данн Ч участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускун ному способу дыхательной терапии. Подробно методика ЭСД латуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий изложена в главе 18. ритм Ч чередование грудного и брюшного типов дыхан ния);
В комплексе респираторной поддержки у больных ХОБЛ целесообразно использовать также такие методы ВВЛ, как Ч гиперкапния более 60 мм рт.ст, и прогрессирующее нан "внутрилегочная перкуссия" и осцилляторная модуляция дын растание РаС02;
хания [Зильбер А. П., 1989], резонансная стимуляция регион Ч рН ниже 7,35;
прогрессирующее снижение рН;
нарной вентиляции легких [Бенцианов А. Д., 1989], описанн Ч гипоксемия: Ра02 ниже 60 мм рт.ст., несмотря на провон ные в главе 10, раздел 10.5. димую оксигенотерпию (FIO2 > 0,6).
В настоящее время основным методом респираторной подн держки при обострении хронической дыхательной недостан Следует только оговориться, что некоторые пациенты, у точности является ВВЛ через носовую или лицевую маску Ч которых хроническая дыхательная недостаточность, связанная неинвазивная ВВЛ. С. Н. Авдеев и А. Г. Чучалин (2000) рекон с эмфиземой легких и пневмосклерозом, существует уже мнон мендуют с этой целью использовать либо режим с заданным гие годы, в достаточной мере адаптировались к постоянной объемом, либо метод поддержки вентиляции давлением, укан гиперкапнии, у них ориентироваться на РаС02 как на главный зывая, что последний позволяет лучше компенсировать возн параметр тяжести ОДН нельзя. Более достоверными являются можную утечку вдыхаемого газа. Рекомендуется также примен клинические признаки, Ра02, индекс оксигенации (Pa02/Fi02) нять пропорциональную вспомогательную вентиляцию легких и рН.
Показано, что неинвазивная ВВЛ позволила значительно Под "абдоминальным парадоксом" понимают резкое втяжение снизить летальность при ОДН у больных с хронической об брюшной стенки при вдохе.
мундштук сеансами по 15Ч20 мин 2Ч3 раза в день. При структивной болезнью легких по сравнению с группой, в кон этом мы предлагали больным самим отрегулировать рабочее торой применяли ИВЛ [Brochard L. et al., 1995]. Однако метод давление и частоту вентиляции. Параметры, установленные не следует применять у больных с выраженной артериальной больными, обычно находились в следующих пределах: рабон гипотонией (систолическое давление ниже 70 мм рт.ст., нен чее давление от 2,5 до 3,2 кгс/см2 и частота от 300 до контролируемой аритмией, недавно перенесенным инфарктом циклов в минуту (следует, однако, отметить, что это были миокарда (до 2 мес со дня развития), обструкцией верхних пациенты в относительно удовлетворительном состоянии, дыхательных путей, а также при невозможности обеспечить без признаков ОДН и ВЧ ВВЛ им проводили в плановом пон адекватный дренаж бронхиального дерева и неспособности больн рядке). Благодаря проведению такой подготовки в течение ного сотрудничать с персоналом [Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., 6Ч8 дней нам удавалось значительно улучшить состояние 2000].
больных и предотвратить развитие у них дыхательной недосн В настоящее время определенное распространение получил таточности в раннем послеоперационном периоде [Шехони метод хирургического лечения диффузной эмфиземы легких Ч на Д. А. и др., 1995].
уменьшение их объема оперативным путем. В послеоперацин К сожалению, как было указано выше, не всегда удается онном периоде нередко развивается дыхательная недостаточн справиться с обострением хронической дыхательной недостан ность и возникают показания к респираторной поддержке.
точности у больных ХОБЛ применением методов неинвазивн Методом выбора у этих пациентов может служить пропорцион ной ВВЛ. Кроме того, ряд больных поступают в столь тяжен нальная вспомогательная вентиляция легких (ПВВЛ), провон лом состоянии, что им приходится немедленно производить димая через маску неинвазивным путем [Казеннов В. В. и др., интубацию трахеи и начинать ИВЛ.
2002].
Значительный интерес представляет методика струйной ВЧ Показания к интубации трахеи и ИВЛ у больных с обострен ВВЛ при ОДН у больных ХОБЛ, разработанная в клинике, нием ХОБЛ руководимой А. Г. Чучалиным [Третьяков А. В., 1995]. Было установлено, что ВЧ ВВЛ обеспечивает более высокое Ра02 и транспорт кислорода, а также в большей мере снижает шунтин Ч нарушения сознания и психики;
рование крови в легких, чем поддержка давлением, способстн Ч нестабильная гемодинамика (артериальное давление нин вует значительно большему снижению легочной гипертензии же 70 мм рт.ст., тахикардия более 160 в минуту;
и в меньшей мере угнетает центральную гемодинамику. Подн Ч прогрессирующее снижение Ра02 и повышение РаС02, твержден также очень важный факт Ч существенное улучшен несмотря на применение ВВЛ и фармакотерапии, снижен ние отхождения мокроты при ВЧ ВВЛ (см. главу 10).
ние рН до 7,3 и ниже.
Рекомендуется проводить ВЧ ВВЛ через мундштук с рабон Ч утомление дыхательных мышц (Рi/М1Р > 0,4 Ч см. глан чим давлением 2Ч3 кгс/см2 (вначале не более 2 кгс/см2), часн ву 1.
тотой вентиляции 100 циклов в минуту с постепенным повын шением до 150 в минуту и отношением вдох:выдох 1:3 сеансан Тахипноэ более 35 в минуту, снижение Ра02 ниже 45 мм ми по 30 мин 4Ч8 раз в сутки. Однако параметры вентиляции рт.ст, и рН ниже 7,3 L. Brochard и соавт. (1995) считают отнон следует подбирать строго индивидуально, ориентируясь на сительными показаниями к ИВЛ, полагая, что больные ХОБЛ клинические признаки, результаты анализов газов крови и в результате длительного течения заболевания в достаточной субъективные ощущения пациента. При выраженном повын мере адаптировались к хронической гипоксемии и ацидозу.
шении бронхиального сопротивления (объем форсированного Однако нам представляется, что, если при динамическом нан выдоха за первую секунду менее 40 % от должного) эффективн блюдении эти показатели ухудшаются, несмотря на проведен ность ВЧ ВВЛ существенно снижается, и ее рекомендуется ние ВВЛ, необходима более активная терапия.
применять сеансами продолжительностью не более 20 мин для улучшения дренирования трахеобронхиального секрета. Особенности проведения ИВЛ при обострении хронической Перед сеансами ВЧ ВВЛ целесообразно провести ингаляцию дыхательной недостаточности. В отличие от астматического симпатомиметиков, а между сеансами продолжать ингаляцию состояния обострение хронической дыхательной недостаточн кислорода [Третьяков А. В., 1995]. ности не связано с тотальной обструкцией дыхательных пун Считаем уместным упомянуть, что при подготовке больн тей, поэтому при проведении ИВЛ у этой категории больных ных с ХОБЛ и сниженными резервами дыхания к операции повышение Р выше 40Ч45 см вод.ст, представляется опас пик по поводу рака легких мы также использовали ВЧ ВВЛ через при незначительной разности давлений, то респираторную ным. Целесообразно использовать дыхательный объем не бон поддержку можно прекращать.
лее 8Ч10 мл/кг с увеличением частоты вентиляции в первые Внедрение неинвазивной ВВЛ позволило в последние годы часы до 24Ч26 в минуту. Рекомендуется также использование шире применять респираторную поддержку на дому, что осон высокой скорости инспираторного потока (если это не привон бенно важно для больных с хронической дыхательной недосн дит к увеличению Р выше 40 и Р выше 35 см. вод.ст.), а пик плат таточностью. Это позволяет значительно улучшить качество также нисходящей формы кривой потока [Yang S. С, Yang S. Р., жизни пациентов, разгрузить респираторные отделения для 2002]. Учитывая, что для больных с ХОБЛ характерна снин хроников и использовать такие методы, как ВПД или ПВВЛ женная скорость экспираторного потока, не следует увеличин на более ранних этапах обострения ХДН [Wedzicha J. A., 2002, вать отношение вдох:выдох более 1:2. Даже в этих условиях, и др.].
особенно при повышенной частоте вентиляции, велика возн можность развития ауто-ПДКВ и гиперинфляции легких. Для уравновешивания ауто-ПДКВ целесообразно использование внешнего ПДКВ 5Ч8 см вод.ст, (или 80Ч90 % от измеренного Глава внутреннего ПДКВ).
Поскольку большинство больных с обострением хроничен Респираторная поддержка при механической ской дыхательной недостаточности до ИВЛ находились в сон асфиксии стоянии длительной гиперкапнии, не следует стремиться к быстрой нормализации РаС02, что может сопровождаться нан Непроходимость верхних дыхательных путей может быть рушениями гемодинамики;
правильнее ориентироваться на обусловлена их обтурацией (инородное тело, опухоль, отек, рН артериальной крови, добиваясь постепенного снижения гематома), а также сдавлением извне Ч странгуляцией. При газового ацидоза [Чучалин А. Г., 2000].
полной обтурации гортани или трахеи, а также при странгулян В связи с опасностью атрофии дыхательных мышц при ции смерть наступает через несколько минут. Для механичен длительном использовании ИВЛ целесообразно сразу же пон ской асфиксии характерно сочетание гипоксии с гиперкапни сле выведения больного из критического состояния и устран ей. Возникает кратковременный спазм, а затем парез мозгон нения опасного для жизни уровня гипоксемии и гиперкапн вых сосудов;
значительно повышается давление в венах головн нии начинать переход к вспомогательным методам вентилян ного мозга;
при странгуляции быстро развиваются тяжелые ции легких. Для этого можно использовать вспомогательн нарушения мозгового кровообращения в виде множественных ную вентиляцию легких с поддержкой давлением (ВПД) как кровоизлияний. Даже при относительно быстром (через 3Ч в виде единственного режима, так и в сочетании с ППВЛ.
4 мин) восстановлении проходимости дыхательных путей мон Возможно применение вентиляции легких с двумя фазами жет возникнуть тяжелая энцефалопатия. У больных, перенесн положительного давления в дыхательных путях (ДФВЛ) с ших странгуляционную асфиксию, после восстановления сан постепеннным, очень медленным снижением верхнего уровн мостоятельного дыхания, как правило, появляются резкое ня давления.
двигательное возбуждение и судороги, в 5 раз и более возрасн Прекращение ИВЛ у пациентов с ХОБЛ является длительн тают метаболические потребности, которые не могут быть ным процессом. По данным S. R. Epstein (2002), более чем у полностью удовлетворены вследствие нарушения акта дыхан половины больных он занимает до 40 % всей длительности ния при судорогах. Быстро нарастающая гиперкоагуляция респираторной поддержки, но форсировать переход к полнон крови еще больше нарушает микроциркуляцию в органах, и к му самостоятельному дыханию у них ни в коем случае не слен первичной центрогенной дыхательной недостаточности прин дует.
соединяется вторичная.
При использовании ДФВЛ в качестве вентиляционной Первая задача при асфиксии Ч восстановление проходин поддержки у больных с ХОБЛ прекращение ИВЛ проводят мости дыхательных путей. Если непроходимость возникла на аналогично тому, как при синхронизированной перемежаюн уровне гортани и обструкцию нельзя быстро устранить, покан щейся принудительной вентиляции легких (СППВЛ) в традин зана трахеостомия, а в особо экстренной ситуации Ч конико ционном режиме (см. главу 15). Постепенно удлиняя Tlow и томия. При значительной, но неполной обтурации (опухоль, уменьшая Phigh, снижают частоту и объем принудительных рубцовое сужение) целесообразны пункция и катетеризация вдохов. В результате уменьшается степень поддержки дыхан трахеи ниже места обструкции. Через катетер можно начать ния. Plow и Thigh обычно остаются неизменными. Если больнон струйную ВЧ ВВЛ с частотой не более 100 циклов в минуту и му достаточно меньше 2Ч3 принудительных вдохов в минуту отношением вдох:выдох 1:3 во избежание чрезмерного увелин Прекращать ИВЛ можно только после полного восстановн чения ауто-ПДКВ. Рабочее давление следует повышать очень ления сознания. Для постепенного перехода к самостоятельн медленно, осторожно и не более чем до 0,8Ч1,0 кгс/см2, так ному дыханию целесообразно применить ВЧ ВВЛ с постепенн как препятствие выдоху в условиях ВЧ ИВЛ легко приводит к ным ступенчатым снижением рабочего давления.
перераздуванию легких и их баротравме. Для предотвращения последней рекомендуется при крайне тяжелой степени обн струкции ввести в трахею несколько выше места введения кан Глава тетера одну или две иглы Дюффо максимального диаметра, что создает дополнительный канал для выдыхаемого воздуха Респираторная поддержка при закрытой [Выжигина М. А., 1993]. Интубацию трахеи необходимо прон травме грудной клетки водить с максимальной осторожностью и без введения миоре лаксантов, так как трубка даже малого диаметра может не При закрытой травме грудной клетки со множественными пройти препятствия, а попытки насильственного ее продвин переломами ребер ОДН может развиваться в первые минуты и жения легко приводят к травме и кровотечению. После восн часы после травмы (ранняя дыхательная недостаточность) или становления проходимости дыхательных путей и нормализан на 2Ч3-й сутки (поздняя дыхательная недостаточность).
ции акта дыхания ВЧ ВВЛ может быть прекращена, однако у ряда больных, особенно после странгуляционной асфиксии, Ранняя ОДН носит характер торакопариетальной из-за бон респираторная поддержка должна быть продолжена. левого фактора, нарушения биомеханики дыхания, парадокн сального движения сломанной части грудной стенки при "окончатом" переломе ребер, сдавления легкого гемо- и(или) Показания к ИВЛ при странгуляционной асфиксии:
пневмотораксом. Серьезную роль в патогенезе ОДН может игн рать ушиб сердца.
Ч отсутствие или выраженные нарушения сознания;
Больные обычно беспокойны, жалуются на боли, усилин вающиеся при вдохе. Дыхание поверхностное, частое. Кожн Ч резкое двигательное возбуждение, судороги.
ные покровы бледные, может быть цианоз видимых слизин стых.
Особенности проведения ИВЛ при асфиксии. Как уже отмен чалось выше, для больных, перенесших асфиксию, характерн Особой формой ранней дыхательной недостаточности явн ляется синдром травматической асфиксии, который развиван ны возбуждение и судороги, поэтому им показана тотальная ется при сдавлении грудной клетки твердыми или сыпучими миорелаксация с использованием мышечных релаксантов ден телами. При этом синдроме больные, как правило, поступают поляризующего действия, которая обеспечивает беспрепятстн с нарушенным или отсутствующим сознанием, возбуждены.
венное проведение ИВЛ и, устраняя мышечную активность, Могут быть судороги. Характерны выраженный цианоз верхн нормализует потребности тканей в кислороде [Стажадзе Л. Л., ней половины туловища, особенно лица, множественные крон 1975]. Целесообразно продолжить струйную ВЧ ИВЛ, но ран воизлияния в склеры.
бочее давление и частоту можно повысить до уровня, обеспен чивающего оптимальную альвеолярную вентиляцию. Можно Поздняя дыхательная недостаточность обычно обусловлена также использовать традиционные методы ИВЛ. Из-за введен обструкцией дыхательных путей в результате нарушения отн ния миорелаксантов больные лишены возможности реагирон кашливания, возникновением воспалительных процессов в вать на относительную гиповентиляцию, поэтому мы рекон местах ушибов и кровоизлияний в ткань легкого, присоединен мендуем поддерживать гипокапнию (РаС02 28Ч32 мм рт.ст.). нием пневмонии. Поздняя дыхательная недостаточность разн В первые 1Ч2 ч ИВЛ следует проводить с Fi02 не меньше 0,6, вивается медленно, для нее характерно нарастание одышки и затем содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси частоты дыхания. Больные становятся заторможенными, безун можно постепенно уменьшить под контролем пульсоксимет- частными, сонливыми. Кожные покровы гиперемированы, рии или газов крови. повышена потливость.
В течение длительного времени было сделано много попын Тотальную кураризацию необходимо продолжать до полнон ток ликвидации дыхательной недостаточности при закрытой го исчезновения судорог (обычно, если ИВЛ начата своеврен травме грудной клетки различными наружными методами Ч менно, в течение 2Ч3 ч).
от фиксирующих повязок до вытяжения за сломанные ребра и Самое опасное осложнение этого периода Ч незамеченная остеосинтеза их отломков. Все эти методики оказались мало разгерметизация дыхательного контура.
418 эффективными и в настоящее время применяются редко. Осн мо- или пневмоторакса, а также оперативного вмешан новным методом лечения ОДН является респираторная подн тельства клинические проявления ОДН сохраняются и держка, которая при нестабильной грудной клетке служит методы ВВЛ не устраняют их.
способом внутренней фиксации сломанных ребер, особенно при их переломе по многим линиям.
При ранней ОДН респираторную поддержку целесообразн Показания к ИВЛ при поздней ОДН. Практически можно но начинать с методов неинвазивной ВВЛ Ч самостоятельнон ориентироваться на общие показания, представленные в главе го дыхания с постоянно положительным давлением (СДППД) 22, тем более что поздняя дыхательная недостаточность, как или вентиляцией с поддержкой давлением (ВПД) через маску правило, нарастает медленнее, чем ранняя, и имеется время, [Antonelli М. et al., 1998;
Gregoretti С. et al., 1998], однако этон чтобы провести более тщательное обследование больного. Что му должно предшествовать устранение пневмо- и гемоторакн касается методов ВВЛ, то они эффективны при поздней ОДН са, а также полноценное обезболивание. Если каждый вдох только при двух условиях: раннем начале и восстановлении сопровождается болевым ощущением, больные плохо перенон проходимости дыхательных путей.
сят ВВЛ и она становится неэффективной.
Особенности проведения ИВЛ при закрытой травме грудной НИВЛ считается показанной, если у больного, находящен клетки. Проведение ИВЛ при ранней ОДН имеет существенн гося в ясном сознании, отношение Pa02/Fi02 снижается до ные особенности, так как в ее задачи наряду с устранением 150, но при этом отсутствует гиперкапния;
нет челюстно-ли- дыхательной недостаточности входит пневматическая стабин цевой травмы [Hurst J. M. et al., 1985]. Основным методом лизация грудной клетки. Весьма перспективна в этом отношен ВВЛ может быть СДППД, сначала с давлением в конце выдон нии струйная ВЧ ИВЛ, которая обеспечивает относительную ха 5 см вод.ст., но если это не приводит к существенному пон неподвижность грудной стенки, что способствует консолидан вышению Pa02/Fi02, давление ступенчато повышают до 15 см ции отломков ребер. Кроме того, как указано в главе 10, ВЧ вод.ст. Было показано, что у пострадавших, у которых примен ИВЛ является методом выбора при наличии бронхоплевраль няли СДППД через маску, в 3,5 раза реже развивалась пневн ного свища Ч нередкого осложнения повреждения грудной мония, чем у пациентов, у которых использовали ИВЛ через клетки. Рекомендуется проводить ВЧ ИВЛ с частотой 150Ч эндотрахеальную трубку [Bolliger Ch.T., Van Eeden S. F., 1990]. 170 циклов в минуту и рабочим давлением, обеспечивающим отсутствие самостоятельного дыхания (при реализации через Чаще для респираторной поддержки через маску использун эндотрахеальную трубку с инжектором оно обычно составляет ют ВПД. Давление регулируют так, чтобы VT был в пределах 1,5Ч2,5 кгс/см2). Как правило, легко удается обеспечивать 9Ч10 мл/кг (обычно Р составляет 8Ч15 см вод.ст, и ПДКВ пик достаточную альвеолярную вентиляцию, но если отмечается не больше 5 см вод.ст.). При этом рекомендуется поднять гон нарастание РаС02, не устраняемое повышением рабочего давн ловной конец койки на 45.
ления на 0,5 кгс/см2, рекомендуется перейти на традиционн Определенные преимущества имеет ВЧ ВВЛ, которую ную ИВЛ, особенно при поздней ОДН. Очень важными услон можно проводить через транстрахеальный катетер. К сожален виями эффективности ВЧ ИВЛ являются полноценное согрен нию, трудности в увлажнении вдыхаемого газа ограничивают вание и увлажнение вдуваемого газа.
длительность применения этого метода.
При синдроме травматической асфиксии применение всех При использовании традиционной ИВЛ в первые часы пон казано применение больших дыхательных объемов (13Ч методов ВВЛ неэффективно, да и невозможно. Необходимо 15 мл/кг) при частоте вентиляции 24Ч28 в минуту и Fi02 от немедленно провести интубацию трахеи и начинать управляен 0,75 до 1,0 с обязательным устранением болевого фактора.
мую ИВЛ.
После адаптации к респиратору и устранения гемодинамичен ских нарушений, часто возникающих при травме (кровопотен Показания к ИВЛ при ранней ОДН:
ря, плевропульмональный шок), частоту дыхания можно пон степенно снизить до 16Ч18 в минуту и Fi02 Ч до 0,45Ч0, Ч синдром травматической асфиксии (начинать ИВЛ слен под контролем пульсоксиметрии или Ра02.
дует немедленно после поступления больного);
При стойкой гипоксемии показано применение ПДКВ бЧ Ч нарушение каркасности грудной клетки с флотацией сегн 8 см вод.ст., однако при этом необходим строгий постоянный мента даже на одной стороне или перелом 4Ч5 ребер с контроль для предупреждения развития напряженного пневн обеих сторон, если после обезболивания, ликвидации ге моторакса Ч самого опасного осложнения респираторной поддержки при закрытой травме грудной клетки. При малейн Показания к продолженной ИВЛ при перитоните:
шем подозрении на пневмоторакс следует немедленно дренин ровать плевральную полость во втором межреберье по средин Ч поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более но-ключичной линии и снизить дыхательный объем до 9Ч после травмы или перфорации полого органа);
10 мл/кг или перейти на ВЧ ИВЛ.
Ч повторные оперативные вмешательства по поводу разлин Имеются сведения об успешном применении при ушибах и того перитонита или множественных абсцессов брюшной разрывах легочной ткани метода вспомогательной вентиляции полости;
легких с отпускаемым давлением (ВЛОД), при котором можн Ч наличие симптомов дыхательной недостаточности и(или) но обеспечить достаточный МОД при относительно низком интоксикации в предоперационном периоде;
давлении в дыхательных путях и сохранении самостоятельнон Ч расстройства гемодинамики до начала или во время анен го дыхания (см. главу 9).
стезии и операции, любые осложнения последних, углубн При множественных переломах ребер ИВЛ приходится ляющие гипоксию.
проводить длительно, иногда 2Ч3 нед и больше, особенно при развитии легочных осложнений. В связи с трудностями полноценного дренирования дыхательных путей ряду больных Особенности проведения ИВЛ при перитоните. При перитон приходится производить трахеостомию.
ните ИВЛ должна полностью освободить больного от работы Переход к самостоятельному дыханию лучше осуществлять дыхания, поэтому режим работы респиратора необходимо пон поддержкой давлением каждого вдоха в сочетании с ППВЛ.
добрать так, чтобы у больного не возникало инспираторных Изолированное применение последней при нестабильной попыток. Если адаптация затруднена, целесообразно в течен грудной стенке больные переносят хуже.
ние первых 1Ч2 ч использовать ВЧ ИВЛ или сочетанную ИВЛ (см. главу 11). Для устранения реакции больного на энн дотрахеальную трубку можно в течение 2Ч3 ч применить се дативные препараты (седуксен, реланиум и др.) и анальгетики Глава (промедол, трамал и др.), но желательно четко различать, для Респираторная поддержка при разлитом чего это делается: чтобы пациент не "давился" трубкой (что вполне целесообразно) или чтобы "синхронизировать" его с перитоните респиратором (что крайне нежелательно). После проведения продленной ИВЛ в течение 4Ч5 ч больные обычно перестают Наиболее частая непосредственная причина ранних летальн реагировать на трубку даже при полном восстановлении созн ных исходов при перитоните Ч вторичная острая дыхательная нания.
недостаточность, которая вызывается сочетанием ряда взаи Следует сделать еще одно важное, на наш взгляд, замечан моотягощающих механизмов (интоксикация, гиповолемия, ние: трудноустраняемые нарушения адаптации больного к нарушения гемодинамики, почечная недостаточность и др.), респиратору, возникающие на фоне уже успешно проводимой но в ее основе всегда лежит несоответствие между метаболин ИВЛ, нередко являются свидетельством катастрофы в брюшн ческими потребностями организма и вентиляционными возн ной полости или забрюшинном пространстве (прорыв межн можностями аппарата внешнего дыхания. Для устранения петлевого гнойника, неликвидированная непроходимость, наиболее выраженных нарушений метаболизма и гемодинан панкреонекроз и т. д.).
мики необходимо определенное время, в течение которого Рекомендуется проводить ИВЛ в гипервентиляционном следует принять меры к нормализации газообмена в легких и режиме, поддерживая РаС02 на уровне 29Ч31 мм рт.ст. Пон освобождению организма от работы дыхания. Поэтому после скольку у больных перитонитом, как правило, увеличено окончания оперативного вмешательства по поводу разлитого шунтирование крови в легких справа налево, Fi02 в начале перитонита у наиболее тяжелого контингента больных рекон применения респираторной поддержки должна быть не мендуется в плановом порядке не прекращать ИВЛ независин меньше 0,5Ч0,6. Показано использование ПДКВ, если нет мо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном выраженной гиповолемии и увеличение среднего давления отключении респиратора.
не приводит к нарушениям гемодинамики. У некоторых больных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетворин тельные величины Ра02 (выше 80 мм рт.ст.) все же сопрово ждаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких рактера или не устранен полностью патологический процесс в случаях приходится, увеличивая Fi02 и ПДКВ или применяя брюшной полости. Также нецелесообразно прекращать ИВЛ, сочетанную ИВЛ, добиваться повышения Ра02 до 150Ч если у пациента планируются повторные релапаротомии с рен 200 мм рт.ст.
визией брюшной полости.
Если используется традиционная ИВЛ, целесообразно сон четать ее с программой "ауто-флоу", поскольку в раннем пон слеоперационном периоде возможны существенные колебан Глава ния растяжимости легких (см. главу 8).
Для проведения продленной после операции респираторн Респираторная поддержка при массивной ной поддержки может быть применена двухфазная вентилян кровопотере ция легких (ДФВЛ) в режиме ППВЛЧДФВЛ или истинной ДФВЛ. Одна из возможных типичных установок параметров в первом случае может быть такой: Thigh = 2Ч4 с, Tlow = 4Ч8 с Дыхательная недостаточность при массивной кровопотере (перемежающаяся принудительная вентиляция легких с частон с самого начала имеет смешанный характер. С одной сторон той принудительных вдохов 5Ч10 в минуту), Plow = 5 см ны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потребн вод.ст, (в качестве базисного ПДКВ), Phigh на 15Ч25 см вод.ст, ность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода выше, чем Plow, в зависимости от получающейся величины VT.
как за счет гиповолемии и падения сердечного выброса, так и При истинной ДФВЛ частоту вентиляции обычно выбирают в за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой диапазоне 10Ч15 в минуту, что при одинаковом соотношении стороны, в легких очень быстро развиваются тяжелые нарун временных интервалов Thigh и Tlow дает длительность цикла от шения вентиляционно-перфузионных отношений с увеличен 2 до 3 с. Затем устанавливают величину Plow (ПДКВ) в зависин нием VD/VT, возрастает шунтирование крови справа налево, мости от необходимости профилактики ателектаза от 5 до значительно снижается эффективность легочной вентиляции.
10 см вод. ст. Согласно имеющимся в литературе сведениям, Возникает гипоксемия, резко возрастает энергетическая цена значение Phigh в зависимости от растяжимости дыхательной дыхания.
системы составляет около 8Ч15 см вод.ст, выше, чем Plow Так же как и при перитоните, при массивной кровопотере [Sydow MД 2000].
требуется время для ликвидации таких опасных для жизни нан Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разлин рушений, как гиповолемия, расстройства микроциркуляции, том перитоните, по нашим данным, 6 ч. Если за это время грубые нарушения водно-электролитного баланса и др., пон удается ликвидировать наиболее опасные нарушения гемодин этому целесообразно плановое продление ИВЛ после окончан намики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и анен ния операции.
мию, можно переходить к методам ВВЛ и поэтапному прекран щению респираторной поддержки. Однако у наиболее тяжен Показания к продолженной ИВЛ:
лых больных, особенно если до операции было отмечено снин жение артериального давления, ИВЛ приходится продолжать Ч кровопотеря больше 40 мл/кг (приблизительно больше значительно дольше. Все же профилактическое применение 2500 мл), если до или во время операции артериальное ИВЛ после операции в 1,5 раза уменьшает летальность по давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм сравнению с группой больных, которым ИВЛ возобновили в рт.ст.;
послеоперационном периоде в связи с развившейся ОДН;
Ч кровопотеря больше 50 мл/кг (приблизительно больше продленную ИВЛ более чем у 30 % больных удается прекран 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики;
тить в течение первых суток, и у них в 3 раза реже возникают Ч повторные операции с целью гемостаза;
бронхолегочные осложнения, чем при возобновленной ИВЛ, Ч любые осложнения операции и анестезии, углубляющие которую ни одному больному не удалось прекратить раньше гипоксию.
чем через 3 сут.
При прекращении респираторной поддержки необходимо тщательно учитывать все факторы, а не только состояние ресн Второй пункт этих показаний нуждается в комментарии.
пираторной системы. Так, нельзя форсировать переход к сан На первый взгляд, трудно представить себе, чтобы кровопотен мостоятельному дыханию, если ликвидирована пневмония, но ря более 50 мл/кг не сопровождалась тяжелыми нарушениями имеют место тяжелые осложнения гнойно-септического ха гемодинамики. Однако это бывает не так уж редко. Активная инфузионная терапия в процессе оперативного вмешательства или возникли какие-либо легочные осложнения, ИВЛ необхон способна длительно поддерживать артериальное давление на димо продолжать. В меньшей степени следует ориентироватьн уровне, близком к нормальному. В то же время не всегда удан ся на концентрацию гемоглобина и гематокрит. Анемия после ется быстро осуществить гемостаз. Иногда операция или ро- большой кровопотери сохраняется долго, но организм легче доразрешение, проводимые по поводу кровотечения, заниман переносит снижение кислородной емкости крови, чем нарун ют длительное время. Больные продолжают терять кровь, и шения кровообращения.
кровопотеря достигает больших величин, но действия анестен Существенное значение имеет измерение центрального вен зиолога не допускают падения артериального давления. При нозного давления (ЦВД) во время ИВЛ и в условиях самон этом у врача может создаться обманчивое впечатление благон стоятельного дыхания. Если при измерении ЦВД в условиях получия, что приводит к неоправданному прекращению ИВЛ ИВЛ и при временном ее прекращении разница превышает сразу после операции.
20 мм вод. ст., это свидетельствует о сохранении значительн Особенности проведения ИВЛ при массивной кровопотере. ной гиповолемии и быстрое прекращение респираторной подн Выраженная гиповолемия, которая всегда имеет место после держки нецелесообразно.
перенесенной кровопотери даже при адекватном восполнении При прекращении респираторной поддержки рекомендуетн объема циркулирующей крови, делает больных особо чувствин ся придерживаться принципов и критериев, приведенных в тельными к повышению внутригрудного давления. В связи с главе 27.
этим рекомендуется проводить ИВЛ с отношением вдох:выдох не более 1:2, а при нестабильной гемодинамике 1:3;
дыхательн ный объем не должен превышать 8Ч9,5 мл/кг, но частоту Глава вентиляции приходится увеличивать до 22Ч24 циклов в минун ту. Наружное ПДКВ в первые часы применять не рекомендун Респираторная поддержка при тяжелых ется, если для него нет специальных показаний (например, формах гестоза отек легкого). Целесообразно использовать струйную ВЧ ИВЛ с частотой не более ПО в минуту и отношением вдох:выдох 1:3 во избежание чрезмерного повышения ауто-ПДКВ. Очень Эклампсия Ч наиболее тяжелая форма гестоза. Особенно важен систематический контроль за газами крови. Больные, опасна эклампсическая кома, когда у женщины даже вне сун потерявшие много крови, весьма чувствительны к гипервенн дорожного припадка нарушено сознание. Этиология экламн тиляции, и при выраженной гипокапнии (РаС02 ниже 30 мм псии до сих пор является предметом дискуссий, но несомненн рт.ст.) у них могут развиться нарушения гемодинамики. Так но, что в ее патогенезе главенствующую роль играют генеран же, как и при продолженной респираторной поддержке, у лизованный спазм артериол, возможно, в результате иммунн больных с перитонитом рекомендуется в первые часы примен ного конфликта между организмами матери и плода, а также нять программу "ауто-флоу", если используется ИВЛ с управн снижение маточного кровотока и поступление в кровь различн ляемым объемом (см. главу 8). ных медиаторов;
генерализованный отек интерстициальной ткани (в том числе и в легких) в связи с увеличением пронин При массивной кровопотере целесообразен как можно бон цаемости капилляров;
развитие синдрома ДВС крови;
поран лее ранний переход к таким методам ВВЛ, как поддержка давн жение почек как за счет ангиоспазма, так и за счет сдавления лением и ППВЛ, чтобы обеспечить включение элементов сан почечных сосудов беременной маткой;
поражение альбумин мостоятельного дыхания и в какой-то степени нормализовать образующей функции печени в связи с ишемией последней.
внутригрудное давление. Можно также применить двухфазн ную вентиляцию легких во вспомогательном режиме (см. глан Одним из ведущих звеньев в патогенезе эклампсии являетн ву 9). Практически к ВВЛ можно переходить сразу, как тольн ся гипоксия, в частности гипоксемия. Наряду с нарушениями ко закончится действие миорелаксантов и наркотических внешнего дыхания, вызванными судорогами, современные агентов. методы лечения гипертензионного синдрома сами по себе угн нетают дыхание и усиливают гипоксемию.
Минимальная длительность продолженной респираторной При эклампсической коме ИВЛ не только разрывает пон поддержки у больных, перенесших массивную кровопотерю, по рочный круг судороги Ч гипоксия Ч усиление судорог, но и нашим данным, составляет 4 ч. Но если гемодинамика остан позволяет применить весь комплекс гипотензивной и нейро ется нестабильной, сохраняются расстройства микроциркулян тропной терапии без риска углубления нарушений дыхания.
ции, олигурия и грубые нарушения метаболизма (например, Очень важно своевременное применение респираторной под выраженная гипокалиемия со снижением К+ ниже 2,3 мэкв/л) устранение гипоксемии (а особенно если это не удается сден держки, которую следует начинать профилактически, до появн лать в течение ближайших 2Ч3 ч), судорожные припадки и ления выраженных нарушений центральной регуляции дыхан артериальная гипертония сохраняются. В связи с этим на фон ния и клинических признаков гипоксии. Рекомендуем начин не ИВЛ приходится проводить массивную седативную и про нать именно с ИВЛ, а не с методов ВВЛ, так как в остром пен тивосудорожную терапию, вплоть до введения аминазина (1 Ч риоде необходимо полное освобождение больной от работы 2 мл 2,5 % раствора внутривенно и внутримышечно) и нитро дыхания.
пруссида натрия или арфонада в виде постоянной инфузии с дозированной скоростью (в среднем 0,5Ч1,5 мкг/кг/мин). На Показания к ИВЛ при развитии эклампсии до родоразреше фоне проведения ИВЛ показаны мероприятия по устранению ния:
тяжелых нарушений метаболизма и свертываемости крови.
Крайне осторожно следует относиться к так называемой де гидратационной терапии (салуретики, осмотические агенты).
Ч повторные эклампсические припадки;
При эклампсии они малоэффективны, углубляют нарушения Ч повторные операции, сочетание эклампсии с кровопотен водно-электролитного баланса, часто провоцируют усиление рей.
судорожного синдрома, особенно если их вводят на фоне пон вышенного осмотического давления плазмы.
После оперативного родоразрешения на фоне эклампсии пон Наиболее частое осложнение ИВЛ у больных эклампсичен казано продолжение ИВЛ не менее 24 ч. Такой длительный ской комой, особенно при сочетании ее с кровопотерей, являн срок объясняется глубиной и стойкостью циркуляторных и ется развитие ОРДС и сепсиса.
метаболических нарушений, возникающих при тяжелых форн Для больных с тяжелыми формами эклампсии характерна мах гестоза. Для их устранения требуется длительное время.
стадийность выхода из тяжелого состояния. Вслед за прекран Кроме того, у больных эклампсией часто развиваются легочн щением судорог постепенно снижается артериальное давлен ные осложнения (пневмонии, ОРДС), в связи с чем ИВЛ прин ние, восстанавливается сознание. Начинать прекращение ресн ходится проводить гораздо более длительное время.
пираторной поддержки можно только после полного выхода больных из комы, поэтапным переводом их на режимы ВВЛ.
Показания к ИВЛ при возникновении эклампсии после родон Особое внимание следует обращать на мониторинг артериальн разрешения:
ного давления. Если увеличение дыхательной нагрузки при уменьшении доли аппаратной вентиляции, т. е. снижение зан даваемого давления при поддержке давлением или уменьшен Ч отсутствие или нарушение сознания вне припадков;
ние частоты принудительных вдохов при ППВЛ, сопровождан Ч артериальная гипертония, не устраняемая общепринятой ется повышением артериального давления, следует вернуться гипотензивной терапией;
к предыдущему режиму. Однако необходимо иметь в виду, что Ч судорожная готовность (еще нет развернутых припадков, у отдельных больных артериальная гипертония сохраняется но на каждое раздражение больная отвечает мелкими длительно Ч до 4 нед и более после прекращения респираторн клоническими подергиваниями мышц), не устраняемая ной поддержки, в связи с чем у них приходится длительно общепринятой противосудорожной терапией.
применять гипотензивную терапию. Если ИВЛ проводили бон лее 6Ч7 сут, полностью прекращать респираторную поддержн ку можно только при отсутствии судорожных припадков и сун Особенности проведения ИВЛ при эклампсии. Как правило, дорожной готовности без применения противосудорожной и в первые часы ИВЛ приходится проводить в режиме выраженн седативной терапии в течение 3 сут.
ной гипервентиляции (РаС02 20Ч22 мм рт.ст.), что обусловн лено длительно сохраняющимися расстройствами микроцирн куляции на периферии. Только так удается достичь адаптации режима респиратора к больной. Нередко трудной задачей явн ляется устранение тяжелой гипоксемии, поэтому целесообразн но использовать ПДКВ 10Ч12 см вод.ст, и выше.
У отдельных пациенток ИВЛ сама по себе способствует прекращению судорог, восстановлению сознания и нормалин зации артериального давления. Однако чаще, несмотря на приведенных пунктов является безусловным показанием к нан Гл а в а чалу ИВЛ.
Особенности проведения ИВЛ при массивной жировой эмбон Респираторная поддержка при массивной лии. В начальном периоде показано применение струйной ВЧ жировой эмболии ИВЛ. Как установили экспериментальные прижизненные биомикроскопические исследования М. А. Выжигиной и Жировая эмболия развивается при попадании в венозный М. В. Лукьянова (1996), при ВЧ ИВЛ происходит раздроблен кровоток капель свободного жира. Чаще всего это возникает ние жировых эмболов благодаря воздействию высокочастотн при переломе трубчатых костей (большеберцовая кость, бедн ных резонансных колебаний газовой струи на микрососуды ро), но известны случаи жировой эмболии после полостных и легких с последующим пассажем измельченных эмболов в даже неполостных операций (например, после пластических систему легочных вен. Наступает намного более выраженное, вмешательств в челюстно-лицевой хирургии и косметических чем при традиционной ИВЛ, развитие обходного кровотока, операций), а также вследствие массивных трансфузий консерн что способствует восстановлению легочной микроциркулян вированной крови и операций с применением экстракорпон ции. Авторы показали, что по сравнению с традиционными ральных перфузии [Симбирцев СА. и др., 1986]. Массивная методами при ВЧ ИВЛ почти вдвое снижается легочное сосун жировая эмболия поражает сосуды малого круга (иногда ее не дистое сопротивление, в значительно меньшей степени прон распознают и ставят диагноз посттравматической пневмонии), исходят увеличение среднего давления в легочной артерии, а также сосуды головного мозга. снижение артериального давления и общепериферического сосудистого сопротивления. Отмечены более низкие значения При массивной жировой эмболии малого круга кровообран работы правого желудочка. В целом в условиях ВЧ ИВЛ остн щения резко повышается легочное сосудистое сопротивление, рая жировая эмболия не вызывает необратимых изменений происходит снижение объемной скорости кровотока в легочн гемодинамики. Фаза интерстициального отека сохраняется и ной артерии, работа правого желудочка увеличивается, баланс на фоне ВЧ ИВЛ, но она выражена значительно слабее, чем между выбросом правого и левого желудочков изменяется с при традиционной ИВЛ;
альвеолярного отека при применен сильным перераспределением крови в большой круг кровообн нии ВЧ ИВЛ не наблюдается.
ращения. Значительно, более чем на 50 %, снижается артерин альное давление, по-видимому, благодаря рефлексу ЛаринаЧ О положительных результатах применения ВЧ ИВЛ при Швигка [Парин В. В., 1946]. При этом общее периферическое жировой эмболии имеются и другие сообщения [Custer Y. R.
сосудистое сопротивление также уменьшается примерно на et al., 1979;
Ishikowa S. et al, 1983;
Matsucawa S. et al., 1984].
одну треть. В дальнейшем на фоне массивного интерстицин Струйную ВЧ ИВЛ целесообразно проводить с частотой ального отека легких развивается альвеолярный отек [Саноц 100Ч120 в минуту и рабочим давлением, достаточным для кая Н. В. и др., 1989;
Выжигина М. А., Лукьянов М. В., 1996].
полного подавления самостоятельного дыхания (не в режиме Клиническая картина жировой эмболии, помимо прочих ВВЛ).
проявлений (кожные и конъюнктивальные петехии, свободн Массивная жировая эмболия, как правило, осложняется ный жир в моче и др.), характеризуется потерей сознания, чан развитием тяжелого ОРДС. Если этого не удается избежать, ще всего внезапной, и выраженной одышкой с резким учащен ИВЛ следует проводить, руководствуясь принципами, описанн нием дыхания. Основным методом респираторной поддержки ными в главе 28.
является ИВЛ;
методы ВВЛ в остром периоде непригодны.
Показания к ИВЛ:
Глава Искусственная вентиляция легких в условиях Ч потеря или грубые нарушения сознания;
чрезвычайных ситуаций Ч учащение дыхания более 30 в минуту, нарастающее увен личение МОД, дыхание с участием вспомогательных мышц.
Острые нарушения дыхания, требующие активной респин раторной поддержки, нередко возникают на догоспитальном этапе: на месте происшествия и при транспортировании больн Если у больного имеются другие симптомы, дающие весн ных в специальные лечебные учреждения. Причины этих на кие основания подозревать жировую эмболию, каждый из рушений разнообразны: травма, поражение электротоком, но, при первой же возможности следует применить ИВЛ с пон острые отравления, утопление, острая сердечная недостаточн мощью ручных или автоматических респираторов. Из ручных ность и т. д. аппаратов повсеместное распространение получил саморасн Наряду с такими мероприятиями, как восстановление прон правляющийся мешок с нереверсивным клапаном (например, ходимости дыхательных путей и дренирование плевральной АДР-1000 или др.). Для обогащения вдуваемого воздуха кин полости (по показаниям), в зависимости от ситуации, состоян слородом в этих аппаратах имеется специальный клапан со ния пострадавшего, наличия или отсутствия специального штуцером.
оборудования широко применяют различные методы ИВЛ Ч В экстренных ситуациях, прежде всего при необходимости от наиболее простых экспираторных способов до различных быстро обеспечить респираторную помощь пострадавшим с вариантов аппаратной ИВЛ. массивными повреждениями лицевого скелета, переломами шейного отдела позвоночника, когда интубация трахеи зан труднена или невозможна, целесообразно применить струйн 39.1. Искусственная вентиляция легких ную вентиляцию через транстрахеальный катетер в нормо при реанимационных мероприятиях или высокочастотном режиме. Преимущества методики Ч простота, малая травматичность, быстрота выполнения и сон Экспираторные способы ИВЛ изо рта в рот (наиболее часн кращение длительности апноэ, возможность осуществления то) или изо рта в нос используют при возникновении апноэ средним медицинским персоналом.
любой этиологии.
Техника выполнения. Для обеспечения проходимон При внезапной остановке дыхания, особенно на догоспин сти верхних дыхательных путей голова больного должна нахон тальном этапе, когда под рукой нет ларингоскопа, а у оказын диться в положении максимального затылочного разгибания. вающего помощь часто нет достаточных навыков в интубации (Не следует для этого подкладывать валик под плечи, как это трахеи, показано применение комбинированной трахеопище рекомендуют некоторые авторы!) Оказывающий помощь стан водной трубки, использование которой не требует визуализан новится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья нон ции гортани. Выполнение простых правил, приведенных в са, другой слегка приоткрывает рот пострадавшего за подбон главе 5 (раздел 5.3), позволяет осуществить вентиляцию легн родок, вытягивая его вверх. Сделав глубокий вдох, реаниман ких независимо от попадания конца трубки в трахею или пин тор плотно прижимается своими губами ко рту больного и ден щевод.
лает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голон Если остановка дыхания сочетается с прекращением серн ву в сторону. При частоте вдувании 10Ч12 в минуту дыхательн дечной деятельности (клиническая смерть), ИВЛ необходимо ный объем должен составлять не менее 1,2Ч1,5 л. Желательно проводить одновременно с массажем сердца. Последний изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта.
обычно осуществляют с частотой 50Ч60 нажатий на грудину в При ИВЛ изо рта в нос реаниматор сильно тянет подбородок минуту. Во время искусственного вдоха, т. е. 10Ч12 раз в мин вперед и вверх, одновременно закрывая пальцами рот и прин нуту, массаж на несколько секунд прерывают, чтобы дать возн жимая нижнюю челюсть к верхней. Вдувание производится в можность грудной клетке расправиться. Недостатки этого мен носовые ходы.
тода реанимации: для оказания помощи необходимы два чен ловека, действия которых не всегда скоординированы;
перен Об эффективности экспираторных методов ИВЛ судят по рывы (даже короткие) при проведении массажа сердца снижан амплитуде движений грудной клетки больного. Если грудная ют тонус миокарда и ухудшают исход реанимационных мерон клетка не расширяется или появляется вздутие эпигастрия, приятий.
значит, ИВЛ проводится неправильно (положение головы!) или имеется обструкция верхних дыхательных путей (инородн Один из путей усовершенствования приемов сердечно-лен ное тело?). гочной реанимации связан с недавно предложенным методом В тех случаях, когда непосредственный контакт с дыхательн активной компрессии Ч декомпрессии (АКД). Суть его состон ными путями пострадавшего может быть опасен для лица, ит в периодическом чередовании сжатия и растяжения грудн проводящего экспираторную ИВЛ, используют различные ной клетки с помощью ручного устройства "Cardio pump", приспособления (S-образную трубку, трубку с нереверсивным разработанного фирмой "AMBU" (Дания), имеющего присосн клапаном, ротоносовую маску и др.). Применение этих прин ку по типу присоски вантуза. Так же как и при "жилетном мен способлений облегчает также проходимость дыхательных пун тоде" [Halperin H. R., Weisfeld M. L., 1992], когда периодичен тей. ски осуществляют раздувание жилета (компрессия грудной клетки) и его спадение (декомпрессия), во время проведения Экспираторные методы весьма утомительны, и, естествен 432 АКД наряду с воздействием на кровообращение дополнительн ся искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос.
но обеспечиваются выдох (во время компрессии) и вдох (во Однако, если есть возможность в дальнейшем перейти на время декомпрессии). По данным некоторых авторов, АКД струйную ВЧ ИВЛ, мы считаем более целесообразным исн более эффективна, чем стандартная методика реанимации:
пользовать этот метод, а не традиционную ИВЛ.
быстрее восстанавливаются кровообращение и дыхание, больн ше больных выживают [Cohen T. J. et al., 1992]. Специальные 39.2. Искусственная вентиляция легких на месте исследования, выполненные у 5 больных с РДСВ, находивн происшествия и при транспортировании шихся на ИВЛ, позволили установить, что во время АКД, тяжелобольных и пострадавших проводившейся с частотой 80 циклов в минуту, в течение 2 мин после отключения респиратора обеспечивается объем Показания к срочному началу ИВЛ нередко возникают на вентиляции, достаточный для поддержания адекватного газон догоспитальном этапе при тяжелых травмах и острых заболен обмена [Зильбер А. П., Иванова А. А., 1995]. Авторы полаган ваниях. При этом самостоятельное дыхание не обязательно ют, что использование АКД при непораженных легких должн прекращается полностью, но резко нарушается и больному но обеспечивать более эффективную альвеолярную вентилян должна быть оказана немедленная помощь Ч откладывать ее цию, но считают преждевременным отказ от ИВЛ во время до поступления в стационар невозможно. Интубацию трахеи АКД. Окончательный вывод в этом отношении может быть во внебольничной обстановке, тем более при сохраненном сан сделан после дополнительного изучения в условиях проведен мостоятельном дыхании, не всегда легко выполнить даже ния реальных реанимационных мероприятий.
опытному анестезиологу, а тем более врачу скорой помощи, Вторым направлением в совершенствовании методики не имеющему ежедневной практики проведения этой манипун проведения ИВЛ при реанимации является применение ляции. Применение ручной вспомогательной вентиляции при струйной ВЧ ИВЛ. Особенности транстрахеальной чрескате- помощи аппарата АДР-1000 или мешка портативного наркозн терной ИВЛ, в частности высокочастотной, описаны выше ного аппарата через лицевую маску также требует определенн (см. главу 10). Отметим дополнительно, что преимуществом ных навыков, чревато опасностью регургитации и часто малон данной методики при проведении реанимации одним лицом эффективно. В таких ситуациях методом выбора также может является также отсутствие необходимости в прерывании стать струйная ВЧ ИВЛ.
массажа сердца для обеспечения вентиляции легких. Кроме Выбор параметров ВЧ ИВЛ производят по принципам, того, для реализации ВЧ ИВЛ нет необходимости в интубан описанным выше. Главное Ч обеспечение "дыхательного комн ции трахеи Ч достаточно чрескожно ввести в нее изогнутую форта", отсутствие цианоза и нарушений гемодинамики.
иглу большого диаметра [Safar P., 1981];
можно использовать Обычно используют частоту 2 100Ч120 циклов в минуту, рабон также специальный трахеотом для прокалывания трахеи или чее давление 1,5Ч2,5 кгс/см при отношении вдох:выдох 1:2Ч конусовидной связки между щитовидным и перстневидным 1:3, причем эти параметры можно варьировать в довольно хрящами и ввести в образовавшееся отверстие иглу или кан широких пределах. Так, при черепно-мозговой травме целесон тетер [Колюцкая О. Д. и др., 1981;
Matthews H. R. et al., образно использовать относительно невысокое рабочее давлен 1986].
ние (1 Ч 1,5 кгс/см2), частоту вентиляции 100Ч120 циклов в В эксперименте была показана высокая эффективность минуту при отношении вдох:выдох 1:2Ч1:3. При таких паран струйной ВЧ ИВЛ в процессе сердечно-легочной реанимации метрах вентиляции амплитуда дыхательных колебаний внутн [KJain M., 1981, и др.]. Нельзя исключить, что особенности ричерепного давления невелика, внутрилегочное давление в воздействия ВЧ ИВЛ на гемодинамику могут способствовать конце выдоха и соответственно ЦВД, давление в системе лен более эффективному восстановлению сердечной деятельнон гочной артерии не возрастают и создаются условия для снин сти, причем этот эффект, по нашим клиническим наблюденин жения внутричерепного давления.
ям, проявляется не только при непрямом, но и при прямом У пострадавших с массивной травмой лицевого скелета, массаже сердца.
препятствующей проведению быстрой интубации трахеи, рен В связи с этим мы считаем возможным рекомендовать комендуется на месте происшествия осуществить катетеризан струйную ВЧ ИВЛ как метод выбора при осуществлении исн цию трахеи и начать ВЧ ИВЛ с частотой 130Ч150 циклов в кусственного дыхания в случае внезапной остановки кровообн минуту. Это создает повышенное "внутреннее" ПДКВ и прен ращения. Естественно, начиная массаж сердца, необходимо, пятствует затеканию содержимого рта и носоглотки в дыхан не теряя времени, одновременно начать ИВЛ любым доступн тельные пути.
ным в данный момент способом. Чаще всего таковым являет У больных с травмой шейного отдела позвоночника для 434 исключения осложнений при интубации трахеи, связанных с быстром изменении барометрического давления в кабине сан разгибанием головы, также представляется целесообразным молета.
проведение струйной ВЧ ИВЛ через катетер, введенный непон При сохраненных спонтанных дыхательных движениях средственно в трахею. Желательно использовать частоту 100Ч ручной способ намного надежнее, обеспечивает достаточно 120 циклов в минуту и отношение вдох:выдох 1:2. Для обеспен легкую адаптацию больного к ИВЛ, но по вполне понятным чения адекватной альвеолярной вентиляции и преодоления причинам ручную ИВЛ легко осуществлять только при трансн повышенного сопротивления катетера может потребоваться портировании больного на относительно небольшое расстоян увеличение рабочего давления до 3Ч3,5 кгс/см2, которое, нан ние, в основном в пределах одного города. Если же транспорн поминаем лишний раз, следует повышать постепенно для тирование длится более 6Ч8 ч, то для проведения ручной предупреждения нежелательных гемодинамических реакций.
ИВЛ требуются большие усилия сопровождающего персонала У пострадавших с тяжелой множественной травмой, масн и его периодическая замена. Кроме того, тряска на проселочн сивной кровопотерей на догоспитальном этапе также целесон ных дорогах, "болтанка" самолета или вертолета при неблагон образно использовать струйную ВЧ ИВЛ через эндотрахеальн приятных метеорологических условиях могут резко затруднять ную трубку или транстрахеальный катетер. Необходимо тольн проведение ручной ИВЛ. Наличие эндотрахеальной или тра ко иметь в виду, что при выраженной гиповолемии увеличин хеостомической трубки лишает больного возможности откашн вать рабочее давление выше 1,5 кгс/см2 и применять частоту ливаться, даже если у него сохранено сознание, в связи с чем вентиляции более ПО циклов в минуту следует с большой осн необходимо периодически проводить аспирацию секрета из торожностью. дыхательных путей. Во время транспортирования это мерон Современная структура реанимационной службы предун приятие осуществить весьма сложно из-за отсутствия в распон сматривает концентрацию тяжелобольных, для лечения котон ряжении врача полноценного отсоса: обычно используемый рых необходимо применение сложных методов интенсивной ножной портативный аспиратор небольшой мощности и нен терапии в хорошо оснащенных клиниках. Чем скорее такой удобен, а электрических отсосов, питающихся от бортовой сен больной окажется в условиях, позволяющих обеспечить пон ти, отечественная промышленность не производит.
стоянное мониторное наблюдение за основными жизненно Многие из указанных выше проблем устраняются при исн важными функциями организма, полноценный уход и динан пользовании ВЧ ИВЛ. Практически отпадает необходимость мическое лабораторное обследование, тем больше шансов на применения специальных приемов для адаптации больного к спасение его жизни. В связи с этим больных и пострадавших респиратору. Как было неоднократно отмечено выше, сохран с ОДН различной этиологии, которых в недалеком прошлом нение самостоятельного дыхания ни в коей мере не нарушает считали нетранспортабельными, все чаще переводят в отделен процесса ИВЛ. Подобрав адекватное рабочее давление и часн ния реанимации, специализированные или общего профиля, тоту дыхания, легко обеспечить больному достаточную минутн иногда на большие расстояния. С этой целью можно испольн ную вентиляцию легких и состояние "дыхательного комфорн зовать специальный автотранспорт или средства санитарной та". Сопровождающий его персонал освобождается от непрен авиации. Однако такое транспортирование может быть безон рывной работы. Если ВЧ ИВЛ проводят через катетер, то нет пасным только при условии непрерывного продолжения в пун необходимости периодически отсасывать содержимое из дын ти всех необходимых лечебных мероприятий. В первую очен хательных путей. Однако и при осуществлении ВЧ ИВЛ через редь это относится к больным, нуждающимся в ИВЛ.
интубационную трубку можно, модулируя частоту, рабочее Для проведения ИВЛ во время транспортирования больн давление и отношение вдох:выдох, добиться улучшения санан ных и пострадавших чаще всего используют ручную вентилян ции трахеобронхиального дерева. Процесс транспортирования цию аппаратом АДР-1000 или мешком портативного наркозн тяжелобольного облегчается благодаря малому размеру и нен ного аппарата через эндотрахеальную трубку. Реже применяют большой массе ВЧ-респиратора.
портативные аппараты для автоматической ИВЛ, поскольку Если больного или пострадавшего переводят из лечебного они, как правило, не обеспечивают достаточно большого обън учреждения, где ему уже была начата ИВЛ традиционным ема вентиляции и пригодны в основном для больных, у котон респиратором, то целесообразно здесь же начать струйную ВЧ рых отсутствует или полностью выключено самостоятельное ИВЛ, подобрать адекватные параметры вентиляции, убедиться дыхание. На практике нередко так и делают: перед транспорн в хорошей переносимости нового для пациента метода искусн тированием больному вводят миорелаксанты или наркотичен ственного дыхания. При длительности традиционной ИВЛ ские агенты, что может крайне неблагоприятно отразиться на более 24 ч продолжительность периода адаптации к ВЧ ИВЛ гемодинамике, особенно при резких толчках автомашины или должна составлять не менее 30Ч40 мин. Если сознание боль 436 Несмотря на все изложенное, нельзя утверждать, что ВЧ ного сохранено, то рекомендуется перед началом транспортин ИВЛ всегда имеет преимущества перед традиционными метон рования ввести ему внутривенно 10 мг промедола (можно с дами ИВЛ во время межбольничного транспортирования тян 20 мг седуксена) для устранения эмоциональных реакций и желобольного. Если у него имеются распространенные патон болевых ощущений. Пострадавшим с тяжелой множественной логические процессы в легких (массивная пневмония, ОРДС травмой и боевыми ранениями рекомендуется вводить мида IIЧIII стадии), мы отдаем предпочтение ручной ИВЛ 100 % золам (начальная доза 1Ч2,5 мг, повторные дозы 0,5Ч1 мг) в кислородом. Такого же мнения придерживаются A. R. Salz сочетании с фентанилом (начальная доза 0,5Ч1 мкг/кг, пон man и соавт. (1987). Вопрос о методе ИВЛ необходимо решать вторные дозы каждые 40 мин по 0,5 мкг/кг) [Булдаков М. Ю., до начала транспортирования. При организации перевода тян Кичин В. В., 2002].
желобольного даже на небольшое расстояние рекомендуем Обычно при транспортировании мы используем ВЧ-респи иметь с собой все необходимое для перехода к ручной ИВЛ.
ратор с пневматическим приводом от баллона со сжатым кин слородом, не нуждающийся в электрическом питании. Кислон Наш опыт применения ВЧ ИВЛ во внегоспитальных услон родный баллон емкостью 40 л с редуктором укладывают на виях и данные литературы позволяют утверждать, что дальн пол автомашины. Если предстоит длительная транспортировн нейшее развитие и внедрение в практику струйной ВЧ ИВЛ ка (более 4 ч), то следует взять с собой два баллона и обязан позволят с успехом использовать этот метод в работе бригад тельно предусмотреть наличие инструментов для смены рен скорой помощи. Особенно это относится к чрескатетерной дуктора и открытия баллона или заранее закрепить второй рен ВЧ ИВЛ, при которой не требуется интубации трахеи.
дуктор на запасном баллоне. Шланг ВЧ-респиратора необхон димо в нескольких местах тщательно прикрепить к одежде больного и убедиться, что коннектор и инжектор надежно фиксированы к эндотрахеальной трубке. Если ВЧ ИВЛ провон дят через транскутанный катетер, то его следует дополнительн но прикрепить к коже швами и лейкопластырем, чтобы устран нить малейшую возможность выхода его конца в подкожную жировую клетчатку.
При транспортировании больного средствами авиации рен комендуется укладывать его в вертолет или поршневые самон леты головой вперед, а в рейсовые газотурбинные самолеты, наоборот, головой к хвосту, так как во время взлета эти самон леты развивают большое ускорение, которое может вызвать перемещение крови и острую анемию мозга, если пациент лен жит головой к пилотской кабине. Нужно обязательно выпусн тить воздух из раздувной манжетки на эндотрахеальной трубн ке (снижение давления в кабине приведет к ее перераздуван нию), да и нет необходимости в герметизации системы при струйной ВЧ ИВЛ. Если все же необходимо изолировать дын хательные пути от ротовой полости, то манжетку следует зан полнить не воздухом, а изотоническим раствором хлорида нан трия или водой. В полете необходимо строго следить за колен баниями рабочего давления в респираторе и соответственно регулировать его, поддерживая стабильность минутной вентин ляции легких.
В процессе транспортирования тяжелобольного судить о его состоянии и об адекватности ИВЛ метаболическим пон требностям организма можно, как правило, только по клинин ческим признакам. Тем большее внимание должно быть уден лено уровню сознания, частоте самостоятельного дыхания, цвету и влажности кожных покровов, частоте пульса.
практике. Самое главное Ч выбрать правильные показания Заключение для той или иной стратегии респираторной поддержки и пон добрать больному нужный метод и оптимальный режим механ нической вентиляции легких. Состояние больного с острой Искусственная и вспомогательная вентиляция легких Ч дыхательной недостаточностью меняется быстро, иногда нен методы полного или частичного протезирования жизненно сколько раз в течение суток. Задача врача Ч улавливать эти важной функции организма Ч внешнего дыхания. Современн изменения и соответственно им менять респираторную тактин ная респираторная поддержка не просто заменяет работу дын ку и стратегию.
хательных мышц Ч она активно вмешивается в такие сложн При дыхательной недостаточности любой этиологии, осон ные процессы, как распределение вдыхаемого газа и вентиля бенно при ОРДС, механическую вентиляцию легких (и искусн ционно-перфузионные отношения в легких, содержание в них ственную, и вспомогательную) следует проводить так, чтобы внесосудистой воды, центральная гемодинамика и т. д. Как и избегать и коллабирования, и перерастяжения легких. Решить при всяком лечебном методе, это вмешательство может быть данную проблему не всегда легко, но к этому надо стремитьн полезным больному, а может быть и вредным. Многое завин ся. Практика показывает, что нет каких-либо "идеальных" рен сит от целенаправленности и рациональности наших дейстн жимов или параметров вентиляции легких, которые можно вий. Как и всякое лечебное воздействие, респираторная подн было бы настоятельно рекомендовать для всех больных или держка может сопровождаться рядом осложнений, подчас даже какой-то определенной категории пациентов. Каждому весьма опасных и даже смертельных. И все же механическая больному при данном его состоянии, в данный период развин вентиляция легких, несмотря на все присущие ей недостатки тия патологического процесса и в данный момент должны и нежелательные побочные эффекты, на сегодняшний день быть подобраны тот метод и режим респираторной поддержки абсолютно незаменима в работе анестезиолога и реаниматолон и те параметры вентиляции, которые являются оптимальными га. Методы внелегочной оксигенации и экстракорпорального для достижения поставленной цели.
газообмена играют лишь вспомогательную роль и по масштабн Сегодня эта задача значительно облегчается возможностян ности и результатам применения не могут идти ни в какое ми прикроватного мониторинга. Чем больше объективных сравнение с искусственной и вспомогательной вентиляцией данных о состоянии жизненно важных функций организма легких.
мы будем получать в системе on line, тем лучше мы поймем, Современная анестезиология, особенно в торакальной хин что происходит с пациентом, и тем легче нам будет принять рургии, просто немыслима без искусственной вентиляции правильное решение, будь это в операционной или в палате легких. Более того, сегодня есть возможность не только вын интенсивной терапии. То же самое можно сказать и о таких брать каждому больному свой метод анестезии, но и подобн дискретных методах, как ультразвуковая, компьютерная и рать для каждого этапа сложного оперативного вмешательства магнитно-резонансная томографии, эхокардиография, эндон свой способ поддержания газообмена.
скопия. Они значительно расширили и углубили возможности В интенсивной терапии используют большой арсенал разн диагностики и облегчили работу клинициста. И все же главн личных методов респираторной поддержки. Разумный выбор ным являются знания, опыт и вдумчивость врача. Да извинит этих методов и их комбинация позволяют оказать эффективн нас читатель за трюизм, но заменить клиническое мышление ную помощь пациентам с дыхательной недостаточностью сан пока ничто не в состоянии. Невозможно также переоценить мого различного генеза Ч от отравления седативными препан ответственность, добросовестность и внимание к больному ратами и наркотиками до острого респираторного дистресс хорошо подготовленной анестезиологической или реанимацин синдрома и эклампсической комы. Неинвазивная вентиляция онной медсестры.
легких позволила широко внедрить респираторную поддержку Напомним, что обеспечение безопасности во время сложн в практику терапевтических и пульмонологических отделений ной операции и спасение жизни больного с тяжелой дыхан и вывести многих больных из тяжелого состояния, не прибен тельной недостаточностью невозможны без четкой и слаженн гая к интубации трахеи.
ной деятельности многих специалистов: хирургов, терапевтов, В последние 15Ч20 лет определилась четкая тенденция как невропатологов, инженеров, техников и т. д. в зависимости от можно раньше переходить от искусственной к вспомогательн ситуации.
ной вентиляции легких или по возможности сделать последн И, наконец, последнее. Найдя в литературе статью или дан нюю основным методом лечения дыхательной недостаточнон же серию статей, рекомендующих тот или иной метод респин сти. Эта тенденция представляется нам принципиально пран раторной поддержки, подходите к этим данным критически, вильной и полностью оправдывающей себя в клинической Приложение не спешите безоглядно внедрять новые, подчас мало провен ренные методики в свою клиническую практику. Даже самые признанные в мире корифеи нередко по истечении нескольн В современной медицинской литературе широко использун ких лет меняют свои взгляды весьма радикально. Подумайте, ются различные сокращения, которые применяются также для соответствуют ли высказанные теми или иными авторами сон обозначения режимов ИВЛ и ВВЛ на зарубежных респиратон ображения вашему клиническому опыту. В медицине не место рах. Они не всегда понятны отечественному врачу, хотя счин аксиомам! Обязательно тщательно проверяйте, как отреагирон таются общепринятыми за рубежом. Ниже мы приводим нен вал пациент на любое изменение вашей респираторной стран которые из этих аббревиатур в соответствии с латинским алн тегии. Это относится и к рекомендациям, приведенным в данн фавитом, их расшифровку на английском и русском языках, а ной книге, рекомендациям, которые мы адресуем не бездумн также общепринятые сокращения на русском языке.
ному исполнителю, а врачу, обладающему клиническим мышн лением и здравым смыслом.
ACMV (AssCMV) - Assisted Искусственно-вспомогательная controlled mechanical ventilaн вентиляция легких tion ALI Ч Acute lung ingury ОПЛ Ч острое повреждение легн ких ARDS Ч Acute respiratory disн ОРДС Ч острый респираторный tress syndrome дистресс-синдром ARI Ч Acute respiratory insuffiн ОДН Ч острая дыхательная недосн ciency таточность BAL Ч Bronchoalveolar lavage Бронхоальвеолярный лаваж BIPAP Ч Biphasic positive airway ДФВЛ Ч двухфазная вентиляция pressure легких (с двумя фазами положин тельного давления) CDP Ч Continuous distending СДППД Ч спонтанное дыхание с pressure постоянно положительным давн лением CMV Ч Controlled mechanical ИВЛ Ч управляемая (искусственн ventilation ная) вентиляция легких CO Ч Cardiac output МОС Ч минутный объем сердца (сердечный выброс) (л/мин) COPD Ч Chronic obstructive ХОБЛ Ч хроническая обструктив pulmonary disease ная болезнь легких СРАР Ч Continuous positive airн СДППД Ч самостоятельное дыхан way pressure ние с постоянно положительным давлением в дыхательных путях CVC Ч Central venous catheter Центральный венозный катетер CVP Ч Central venous pressure ЦВД Ч центральное венозное давн ление CVS Ч Cardiovascular system ССС Ч сердечно-сосудистая сисн тема D02 Ч Oxigen delivery Доставка (транспорт) кислорода ECC02R Ч Extracorporeal carн Экстракорпоральное выведение bon dioxide removal (элиминация) двуокиси углерода ЕСМО Ч Extracorporeal memн ЭКМО Ч экстракорпоральная brane oxygenation мембранная оксигенация EI Ч Endotracheal intubation Интубация трахеи EIPP Ч End-inspiratory plateau Рплат Ч давление в конце инспира pressure торной паузы ("плато") EMMV Ч Extended mandatory ППВЛ с автоматическим обеспен minute volume (ventilation) чением заданного МОД TNF Ч Tumor necrosis factor Фактор некроза опухоли (кахек Эндотрахеальная трубка ЕТТ Ч Endotracheal tube тин) ФОЕ Ч функциональная остаточн FRC Ч Functional residual capacн TPN Ч Total parenteral nutrition Полное парентеральное питание ная емкость легких ity URTI Ч Upper respiratory tract ОРВИ Ч острая респираторная Общая анестезия GA Ч General anaesthesia infection вирусная инфекция ВЧ ИВЛ Ч высокочастотная ин HFJV Ч High frequency jet ventiн VAPS Ч Volume assured pressure Поддержка давлением с обеспече жекционпая (струйная) вентилян lation support нием заданного дыхательного ция легких объема ВЧО Ч высокочастотная осциллян HFO - (HFLO) - High freн VCV Ч Volume controlled venti- ИВЛ с регулируемым объемом ция (осилляторная ВЧ ИВЛ) quency oscillation lation ЧСС Ч число сердечных сокращен HR Ч Heart rate WOB Ч Work of breathing РД Ч работа дыхания ний ППВЛ Ч принудительная перемен IMV Ч Intermittent mandatory жающаяся вентиляция легких В физиологии дыхания и кровообращения используют терн ventilation ИВЛ с отрицательным давлением мины, которые составлены по определенным правилам, прин IPNPV Ч Intermittent positive на выдохе (активным выдохом) negative pressure ventilation нятым в международной литературе. Приводим эти правила:
ИВЛ Ч вентиляция легких с перен IPPV Ч Intermittent positive Р Ч давление, напряжение, парциальное давление (мм рт.ст., межающимся положительным pressure ventilation или см вод.ст., или кПа;
1 кПа = 7,5 мм рт.ст, или 10 см давлением вод.ст.);
F Ч фракция (в долях, реже в процентах);
V Ч объем ИВЛ с обратным (инверсированн IRV Ч Inverse ratio ventilation (л, или мл, или см3);
V Ч объемная скорость (объем за минуту ным) отношением вдох:выдох или секунду);
S Ч насыщение (%);
С Ч содержание (об%, или (более 1:1) Внутригрудное давление мл/л);
а Ч артериальная кровь;
v Ч смешанная венозная ITP Ч Intrathoracic pressure ИВЛ с низкой частотой (бради кровь (из легочной артерии);
с Ч капиллярная кровь;
с' Ч LFPPV Ч Low frequency positive пноическая) кровь из легочных капилляров;
aw Ч дыхательные пути;
I Ч pressure ventilation АДср Ч среднее артериальное давн MAP Ч Mean arterial pressure вдыхаемый газ;
Е Ч выдыхаемый газ;
А Ч альвеолярный газ;
ление D Ч разница, градиент;
Т Ч время;
VT Ч дыхательный объем;
ПОН Ч полиорганная недостаточн MOF Ч Multiple organ failure VE Ч минутный объем дыхания, измеренный на выдохе;
VD Ч ность объем мертвого пространства;
VA Ч минутная альвеолярная Механическая вентиляция легких MV Ч Mechanical ventilation вентиляция;
QT Ч сердечный выброс за минуту (л). Наприн (ИВЛ) мер: Fi02 Ч фракция кислорода во вдыхаемом газе (при дыхан Нервно-мышечный блок NMB Ч Neuromuscular block нии воздухом Fi02 = 0,21);
Са02 Ч содержание кислорода в Окись азота NO Ч Nitric oxide ДЛА Ч давление в легочной артен артериальной крови;
P Ч давление в дыхательных путях;
aw PAP Ч Pulmonary arterial presн рии Ч насыщение смешанной венозной крови кислородом;
sure ПВВЛ Ч пропорциональная ВВЛ, Тi:ТЕ Ч отношение длительности вдоха к длительности выдон PAV Ч Proportional assist ventilaн модификация поддержки вентин ха;
D(AЧа)Р02 или (AЧa)D02 Ч альвеолярно-артериальный tion ляции давлением градиент по напряжению кислорода и т. д.
Легочная гипертензия РН Ч Pulmonary hypertension Рпик Ч пиковое (максимальное) PIP Ч Peak inspiratory pressure давление на вдохе Параметры газов вдыхаемого, выдыхаемого и альвеолярного воздуха Продленная ИВЛ PMV Ч Prolonged mechanical (при атмосферном давлении 760 мм рт.ст.) ventilation ИВЛ с ограничением давления на PLV Ч Pressure limit ventilation Вдыхаемый Выдыхаемый Альвеолярный Параметры вдохе воздух газ газ RB Ч Rate of breathing ЧД Ч частота дыхания SB Ч Spontaneous breathing FiO2 0,2093 0,16-0,17 0,13-0, СД Ч самостоятельное дыхание SIMV Ч Synchronized intermitн СППВЛ Ч синхронизированная Р0, мм рт.ст. 159 113-121 95- tent mandatory ventilation ППВЛ FC0, % 0,03 3-4 4,9-6, SV Ч Stroke volume УОС Ч ударный объем сердца РС0, мм рт.ст. 0,23 21-28 35- SVR Ч Systemic vascular resistн ОПС Ч общепериферическое сон FN ance 0,782 0,8 0, судистое сопротивление TGI Ч Tracheal gas insufflation PN2, мм рт.ст. 595 596 565- Вдувание газа в трахею TIVA Ч Total intravenous anaesн Тотальная внутривенная анестезия thesia Распределение кровотока в органах [по Aitkenhead A. R., Smith G., Список литературы 1996] Орган Процент от сердечного Кровоток, мл/мин Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Дыхательная недостаточность при хронин ческой обструктивной болезни легких. Ч В кн.: А. Г. Чучалин выброса (при массе тела 70 кг) Хронические обструктивные болезни легких. Ч М Х БИНОМ 2000. - С. 249-274. " ' Миокард в покое 4 Авдеев С. Н. Респираторная поддержка при астматическом статусе. Ч Мозг 14 В кн.: Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взросн Печень 25 лых. Атопический дерматит. А. Г. Чучалин (ред.). Ч М.: Атмосфен Почки 24 ра, 2002. - С. 130-156.
Легкие 3 Авруцкий М. Я., Лейте В. Я., Петров О. В. Связь изменений сурфак Мышцы в покое 19 950 тантной системы легких с послеоперационными легочными осн ложнениями // Анест. и реаниматол. Ч 1987. Ч № 2. Ч С 42Ч Кожа 5 Александров В. И., Бобринская И. Г., Курмут М., Лозин А. И. Трансн Жировая ткань 5 порт 02 как критерий эффективности искусственной вентиляции Прочие 1 легких с положительным давлением в конце выдоха у больных с травматическим шоком // Анест. и реаниматол. Ч 1986. Ч № 5. Ч Всего... 100 Алекси-Месхишвили В. В., Николюк А. П. Первый опыт применения перемежающейся принудительной вентиляции легких у детей раннего возраста после кардиохирургических операций // Анест и реаниматол. Ч 1981. Ч № 1. Ч С. 25Ч28.
Амеров Д. Б. Влияние ИВЛ с инверсным соотношением вдох.'выдох (IRV) на транспорт кислорода у больных со сниженной сократин мостью миокарда // Альманах анестезиологии и реаниматологии Ч 2002. - № 2. - С. 15.
Атаханов Ш. Э. Способ сочетанной традиционной и высокочастотн ной искусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол Ч 1985. - № 4. - С. 27-29.
Багдатьев В. Е., Гологорский В. А., Лапшина Я. Ю., Нистратов С. Л.
Влияние искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха на содержание внесосудистой воды в легких / /Анест. и реаниматол. Ч 1988. Ч № 3. Ч С. 55Ч57.
Багдатьев В. Е., Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р. и др. Содержание в крови и агрегация тромбоцитов при респираторном дистресс-синн дроме взрослых // Анест. и реаниматол. Ч 1990. Ч № 4. Ч С. 8Ч Багдатьев В. Е,, Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р. и др. Нарушения фибринолитической функции легких при респираторном дистн ресс-синдроме у больных перитонитом // Анест. и реаниматол Ч 1991. Ч № 5. Ч С. 9Ч12.
Беспрозванный А. Б., Радзевич А. А., Лескин Г. С, Смирнов В. К. Прин менение спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в комплексной терапии отека легких кардиогенного ге неза // Анест. и реаниматол. Ч 1988. Ч № 6. Ч С. 54Ч56.
Бобриков А. В., Беляков Н. А., Сериков В. Б. Лимфоток и сосудистая проницаемость легких при спонтанном дыхании и искусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. Ч 1981 Ч № 3 Ч С. 28-32. " ' Болтенков Н. Д. Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких в комплексной терапии тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных детей: Дис.... канд. мед. наук. Ч М., 1996. Ч 184 с.
Власенко А. В., Неверин В. К. Оптимизация параметров механической Бондаренко А. В. Диагностика и контроль эффективности лечения осн вентиляции легких с управляемым объемом у больных с острым ложнений в системах дыхания и кровообращения у больных пон двусторонним и односторонним паренхиматозным поражением сле торакальных операций: Дис.... д-ра мед. наук. Ч М., 1995. Ч легких: Пособие для врачей. Ч М.: НИИ общей реаниматол.
308 с.
РАМН, 2002. - 48 с.
Бондаренко А. В., Караваев Б. И., Тугарнинов С. А. Значение энергетин Власенко А. В., Неверин В. К., Митрохин А. А., Арапова О. А. и др.
ческой стоимости дыхания при оценке степени напряжения комн Роль ауто-ПДКВ в оптимизации респираторного паттерна у больн пенсаторных механизмов при дыхательной недостаточности // ных с острым респираторным дистресс-синдромом // Альманах Анест. и реаниматол. Ч 1995. Ч № 5. Ч С. 3Ч5.
анестезиологии и реаниматологии. Ч 2002. Ч № 2. Ч С. 19.
Боровик А. В., Рудное В. А. Нозокомиальная пневмония при проведен Вретлинд А., Суджян А. В. Клиническое питание. Ч СтокгольмЧМон нии продленной искусственной вентиляции легких // Вести, ин сква, 1990. - 325 с.
тенс. терапии. Ч 1996. Ч № 2Ч3. Ч С. 29Ч33.
Выжигина М. А., Мизиков В. М., Лукьянов М. В. и др. Поддержание Бреслав И. С. Особенности регуляции дыхания человека // Физиолон газообмена при операциях на трахее и бронхах // Анест. и реанин гия дыхания. - СПб., 1994. - С. 473-499.
матол. - 1995. - № 2. - С. 31-37.
Брихта О. Механика высокочастотной струйной ИВЛ // Сборник Выжигина М. А., Лукьянов М. В., Титов В. А. Состояние сурфактант докл. Международного семинара "Высокочастотная искусственная ной системы легких в связи с операцией и анестезией // Анест. и вентиляция легких". Ч Стара Тура (ЧССР), 1Ч2 июня 1983. Ч реаниматол. Ч 1995. Ч № 2. - С. 37-40.
С. 1-32.
Выжигина М. А. Анестезиологические проблемы современной легочн Булдаков М. Ю., Кичин В. В. Анестезиологическое сопровождение ран ной и трахеобронхиальной хирургии: Дис.... д-ра мед. наук. Ч неных в процессе транспортировки // Альманах анестезиологии и М., 1996. - 48 с.
реаниматологии. Ч 2002. Ч № 2. Ч С. 17.
Выжигина М. А., Винницкий Л. И., Тимербаев В. X. и др. К вопросу о Булкина Л. С, Чучалин А. Г. Антилейкотриеновые препараты в лечен патогенезе гиповентиляции оперируемого легкого // Анест. и реан нии бронхиальной астмы // Русский мед. журн. Ч 1998. Ч Т. 6, ниматол. - 1996. - № 1. - С. 6-8.
№ 7. - С. 1116-1120.
Выжигина М. А., Федорова Е. А., Жукова С. Г. и др. Эффективность Бунятян А. А. Подготовка к наркозу и операции. Анестезиология и различных методик дифференцированной ИВЛ у пациентов с реаниматология: Учебник для студ. мед. вузов. Ч М., Медицина, преобладанием рестриктивного типа нарушений функций внешн 1977. - С. 171-175.
него дыхания // Анест. и реаниматол. Ч 2004. Ч № 3. Ч С. 23Ч27.
Бунятян А. А. Стерилизация и дезинфекция наркозно-дыхательной Галстян Г. М., Федотов А. В., Кесельман Е. М. и др. Неинвазивная аппаратуры: Справочник по анестезиологии и реаниматологии / вентиляция легких в лечении острой дыхательной недостаточнон Под ред. А. А. Бунятяна. Ч М.: Медицина, 1982. Ч С. 120Ч122.
сти у иммунокомпрометированных больных // Анест. и реаниман Бунятян А. А., Шитиков И. И., Флеров Е. В. Некоторые аспекты пон тол. - 2001. - № 3. - С. 23-27.
вышения безопасности во время анестезиологического пособия // Гальперин Ю. С, Кассиль В. Л. Особенности влияния различных Клинический вестник. Ч 1996. Ч № 2.ЧС. 25Ч28.
форм кривых скорости вдувания газа во время ИВЛ // Анест. и Бунятян А. А., Гололобов В. В., Саблин И. Н. и др. Разработка и внен реаниматол. Ч 1996. Ч № 1. Ч С. 39Ч42.
дрение в клиническую практику кардиоанестезиологии отечестн Гальперин Ю. С, Кассиль В. Л. Режимы искусственной и вспомоган венного аппаратурного практического "стандарта мониторинга тельной вентиляции легких. Классификация и определения // безопасности". Ч В сб.: Итоги. Результаты научных исследований Вестн. интенс. терапии. Ч 1996. Ч № 2Ч3. Ч С. 3Ч11.
по программной тематике НЦХ РАМН. Ч М.: 1996. Ч Вып. 2.
Гальперин Ю. С, Бурлаков Р. И. Наркозно-дыхательная аппаратура. Ч Бурлаков Р. И., Гальперин Ю. Ш., Юревич В. М. Искусственная вентин М.: ВНИИМП-ВИТА, 2002. - 297 с.
ляция легких. Ч М.: Медицина, 1986. Ч 240 с.
Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Алексеева Е. А. Госпитальная инн Быков М. В., Лескин Г. С, Поздняков Ю. М. Применение струйной фекция в хирургии и интенсивной терапии // Вестн. интенс. тен высокочастотной вентиляции легких в комплексе терапии кар рапии. - 1992. - № 1. - С. 52-57.
диогенного отека легких // Вести, интенс. терапии. Ч 2002. Ч Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Белоцерковский Б. 3. и др. Лечение № 4. - С. 53-56.
нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентилян Василенко Н. И., Эделева Н. В. Значение состояния кислородного бан цией легких, у хирургических больных: Приложение // Consilium ланса в ранние сроки после тяжелой механической травмы в пан medicum. - 2001. - С. 15-18.
тогенезе развития синдрома шокового легкого // Анест. и реанин Гиммельфарб Г. Н., Герасимов Н. М., Выжигина М. А., Назырова Л. А.
матол. - 1990. - № 4.-С. 50-52.
Гуморальная регуляция внутрилегочного шунтирования во время Вихров Е. В. Функциональные критерии прекращения искусственной анестезии при операциях на легких // Анест. и реаниматол. Ч вентиляции легких у больных с острой дыхательной недостаточн 1985. - № 1. - С. 12-16.
ностью // Анест. и реаниматол. Ч 1986. Ч № 3. Ч С. 36Ч38.
Глущенко Э. В. Теория и практика парентерального питания (пособие Власенко А. В., Неверин В. К. Современная стратегия респираторной для анестезиологов и реаниматологов). Ч М.: Изд-во ЦОЛИУв, подержки у больных с острым повреждением легких // Новости 1974. - 53 с.
науки и техники. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестен Гологорский В. А., Багдатьев В. Е., Гельфанд Б. Р. и др. Изменение ме зиология. - 2001. - № 4. - С. 1 Ч 14.
таболических функций легких и содержание биологически активн Зильбер А. П. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности. Ч ных веществ в крови больных респираторным дистресс-синдрон Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1984.Ч 124 с.
мом // Анест. и реаниматол. Ч 1992. Ч № 1. Ч С. 20Ч22.
Зильбер А. П. Респираторная терапия в повседневной практике. Ч Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р., Стамов В. И., Лапшина И. Ю. Прен Ташкент: Медицина, 1986. Ч 400 с.
кращение длительной искусственной вентиляции легких ("отлучен Зильбер А. П. Дыхательная недостаточность. Ч М.: Медицина, 1989. Ч ние от аппрата ИВЛ"). Функциональные критерии и методичен 512 с.
ские принципы // Анест. и реаниматол. Ч 1995. Ч № 6.
Зильбер А. П., Шурыгин И. А. Высокочастотная вентиляция легких. Ч Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р., Яблоков Е. Г. и др. Интенсивная тен Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1993. Ч 131 с.
рапия больных с эмболией легочной артерии // Анест. и реаниман Зильбер А. П. Синдромы сонного апноэ. Ч Петрозаводск: Изд-во тол. - 1995. - № 5. - С. 51-57.
ПГУ, 1994. - 183 с.
Горелов В. Г., Городецкий В. М., Маслова Е. Р., Савченко В. Г. Острая Зильбер А. П. Респираторная медицина. Ч Петрозаводск: Изд-во дыхательная недостаточность при гемобластозах: оценка эффекн ПГУ, 1996. - 487 с.
тивности терапии по выживаемости // Анест. и реаниматол. Ч Зислин Б. Д., Медвединский И. Д., Юдин В. А. Варианты внутривенной 1995. - № 5. - С. 8-11.
анестезии при операциях на легких в условиях высокочастотной Дворецкий Д. П. Вентиляция, кровообращение и газообмен в легких // искусственной вентиляции // Анест. и реаниматол. Ч 1990. Ч Физиология дыхания. Ч СПб.: Наука, 1994. Ч С. 197Ч257. № 3. - С. 66-68.
Долгова С. Г., Суворов А. В., Кассиль В. Л. Применение высокочастотн Зислин Б. Д. Высокочастотная вентиляция легких. Ч Екатеринбург, ной вспомогательной вентиляции легких для респираторной подн 2001. - 155 с.
держки бронхофиброскопии с использованием различных режин Золотокрылина Е. С. Патогенез и лечение терминальных состояний, мов и газов. Респираторная поддержка современными аппаратами вызванных кровопотерей и травмой // Основы реаниматологии.
искусственной вентиляции легких. Ч Екатеринбург: Изд-во Изд. III / Под ред. В. А. Неговского. Ч Ташкент: Медицина, Уральского ун-та, 2001. Ч С. 48-50.
1977. - С. 221-250.
Долина О. А., Добровольский В. И., Клименкова Е. В., Горелик С. Б. Изн Золотокрылина Е. С. Вопросы патогенеза и лечения полиорганной менение функций легких в послеоперационном периоде в условин недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, масн ях зондового питания // Анест. и реаниматол. Ч 1990. Ч № 5. Ч сивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде // С. 23-28. Анест. и реаниматол. Ч 1996. Ч № 1. ЧС. 9Ч13.
Ем Ен Гир, Лескин Г. С. Использование высокочастотной струйной Золотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь // Анест. и реан вентиляции легких в хирургии гортани и трахеи // Отоларинголон ниматол. - 2000. - № 6. - С. 68-73.
гия. -Л., 1991. - С. 155-162.
Иванов Г. Г. Изменения гемодинамики при длительной искусственн Евланова Е. В. Высокочастотная искусственная вентиляция легких ной вентиляции легких с положительным давлением в конце вын при переводе больных на самостоятельное дыхание: Дис.... канд.
доха у больных в терминальном состоянии // Анест. и реаниман мед. наук. Ч М., 2002. - 102 с.
тол. - 1984. - № 2. - С. 49-51.
Еременко А. А., Новиков Г. А. Реакция кровообращения и его кисло Игнатьева Л. В. Чрескожная дилатационная трахеостомия у больных родтранспортной функции на прекращение продленной ИВЛ у с тяжелой черепно-мозговой травмой // Альманах анестезиологии кардиохирургических больных с неосложненным течением послен и реаниматологии. Ч 2002. Ч № 2. Ч С. 25.
операционного периода // Анест. и реаниматол. Ч 1990. Ч № 6.
Иоффе Л. Л., Светышева Ж. А. Механика дыхания. Ч Алма-Ата: Мен Еременко А. А., Чаус Н. И., Леей ков Д. Н. Кинетическая терапия (КТ) дицина, 1975. Ч 154 с.
в лечении острой послеоперационной дыхательной недостаточнон Исаев Г. Г. Физиология дыхательных мышц // Физиология дыхания. Ч сти. Доклад на заседании Московского научного общества анестен СПб.: Наука, 1994. - С. 178-196.
зиологов и реаниматологов, 16 января 1996 г.
Казенное В. В., Амеров Д. Б., Шишкин М. Н., Сотникова Н. В. Неинн Еременко А. А. Чаус Н. И., Левиков Д. И., Коломиец В. Я. Неинвазивн вазивная вентиляция в режиме proportional assist ventilation у больн ная масочная вентиляция легких при лечении дыхательной недосн ных с хирургическим уменьшением объема легких по поводу дифн таточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических фузной эмфиземы // Альманах анестезиологии и реаниматолон больных // Анест. и реаниматол. Ч 1997. Ч № 6. Ч С. 31Ч38.
гии. - 2002. - № 2. - С. 28.
Еременко А. А., Бунятян К. А., Винницкий Л. И., Сидоренко Я. В. Ранн Карнаухов Н. Ф., Дерижанова И. С. Сурфактантная система при разн нее энтеральное питание при синдроме полиорганной недостан личных способах искусственной вентиляции легких // Груди, точности у кардиохирургических больных // Вестн. интенс. теран хир. - 1976. - № 2. - С. 66-72.
пии. - 2003. - № 1. - С. 59-64.
Кассиль В. Л. Некоторые изменения механических свойств легких Жданов О. Н., Унту Ф. И., Пасько В. Г., Руденко М. И. и др. Ларинге- под влиянием искусственной вентиляции легких // Экспер. хир. и альная маска в поддержании газообмена во время оперативных анестезиол. Ч 1974. Ч № 1. Ч С. 71Ч75.
вмешательств в различных областях хирургии // Альманах анестен Кассиль В. Л., Рябова N. М. Искусственная вентиляция легких в реан зиологии и реаниматологии. Ч 2002. Ч № 2. Ч С. 51Ч53.
ниматологии. Ч М.: Медицина, 1977. Ч 259 с.
Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниман Кассиль В. Л., Петраков Г. А. Влияние искусственной вентиляции тологии. Ч М.: Медицина, 1984. Ч 479 с. легких с постоянным положительным делением на центральную гемодинамику у больных с острой дыхательной недостаточнон гресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. Ч М., 1994. Ч стью // Анест. и реаниматол. Ч 1979. Ч № 3. Ч С. 16Ч19.
С. 996.
Кассиль В. Л., Ерошина В. А., Арапова О. А., Кузнецов В. Н. Опыт прин Кузнецова В. К., Любимов Г. А. Механика дыхания // Физиология дын менения высокого положительного давления в конце выдоха при хания. - СПб: Наука, 1994. - С. 54-104.
искусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. Ч Кукельт В., Шарфенберг И., Даубершмидт Р. и др. Влияние искусстн 1982. - № 6. - С. 10-12.
венной вентиляции легких с различным уровнем положительного Кассиль В. Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной теран давления в конце выдоха на функции легких // Анест. и реаниман пии. Ч М.: Медицина, 1987. Ч 255 с.
тол. - 1980. - № 6. - С. 9-11.
Кассиль В. Л., Лескин Г. С., Хапий X. X. Высокочастотная вентиляция Курдюмов В. А., Лескин Г. С, Румянцев В. Б., Невенгловский И. Е. Вын легких. Ч М.: Агрохолодпром, 1993. Ч 137 с.
сокочастотная искусственная вентиляция в хирургии легких // Кассиль В. Л., Лескин Г. С. Современные методы искусственной и Грудная хир. - 1987. - С. 53-55.
вспомогательной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. Ч Латто И. П. Трудности при интубации трахеи / Под ред. М. Роузе 1994. - № 3. - С. 3-6.
на. - М.: Медицина, 1989. Ч 302 с.
Кассиль В. Л., Лескин Г. С, Выжигина М. А. Респираторная поддержн Лебедева Р. Н., Бондаренко А. В., Караваев Б. И. и др. Исследование ка. - М.: Медицина, 1997. - 320 с.
фнкционалыгого состояния легких в условиях отделения реанин Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С. Острый респираторный дистресс мации и интенсивной терапии // Анест. и реаниматол. Ч 1986. Ч синдром в свете современных представлений // Вестн. интенс. тен № 4. - С. 20-23.
рапии. - 2000. - № 4. - С. 3-7;
2001. - № 1. - С. 9-14.
Лебедева Р. В., Караваев Б. И., Бондаренко Ф. В. и др. Методические Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С. Острый респираторный дистресс подходы к исследованию функционального состояния легких в синдром. Ч М.: Медицина, 2003. Ч 224 с.
условиях интенсивной терапии // Анест. и реаниматол. Ч 1994. Ч Кассиль В. Л., Суворов А. В., Долгова С. Г., Унгиадзе Г. В. Высокочасн № 6. - С. 22-24.
тотная вспомогательная вентиляция легких воздухом во время Лебедева Р. Н., Мустафин А. X., Романова Л. К. и др. Влияние добут бронхофиброскопии у онкологических больных // Анест. и реан рекса и астмопента на поверхностно-активные свойства альвеон ниматол. - 2001. - № 5. - С. 30-33.
лярного сурфактанта у больных в послеоперационном периоде // Кассиль В. Л., Суворов А. В., Долгова С. Г. Возможности высокочасн Анест. и реаниматол. Ч 1994. Ч № 2. Ч С. 27Ч28.
тотной вентиляции легких для респираторной поддержки при дын Левит А. А., Альбокринов А. А., Савельев О. Н. Искусственная вентин хательной недостаточности // VIII Всероссийский съезд анестен ляция легких: цели, методы, аппаратура. Ч Екатеринбург: Изд-во зиологов и реаниматологов. Ч Омск, 2002. Ч С. 259.
Уральского ун-та, 2002.Ч72 с.
Кац В. И., Смирнов Г. А., Аверьянов Ю. П. Профилактика и лечение Левшанков А. И., Журавлев В. П., Теплое М. Ю. Вспомогательная венн ранних постинтубационных осложнений лизоцимом // Анест. и тиляция легких и перевод больных и раненых с ИВЛ на самостоян реаниматол. Ч 1986. Ч № 3. Ч С. 61Ч62.
тельное дыхание с использованием современных аппаратов // Ким Е. В. Применение струйной модулирующей высокочастотной Вестн. интенс. терапии. Ч 1992. Ч № 1. Ч С. 23Ч27.
искусственной вентиляции легких у больных с острой дыхательн Леденева О. А. Морфологические изменения легких при терминальн ной недостаточностью: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ч Ташн ных состояниях в случаях смерти от эклампсии // Арх. пат. Ч кент, 1994. Ч 28 с.
1980. - № 1. - С. 33-38.
Кирсанова А. А., Новодержкина И. С, Кожура В. Л., Березина Т. Л. и Лейдерман И. Н., Рудное В. А. Оценка эффективности коррекции др. Ранние прогностические признаки нарушений регионарного синдрома гиперметаболизма у пациентов с полиорганной недосн кровообращения легких в динамике геморрагического шока и в таточностью // Вестн. интенс. терапии. Ч 1998. Ч № 2.
постреанимационном периоде // Анест. и реаниматол. Ч 1992. Ч Лейдерман И. Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН).
№ 5-6. - С. 33-36.
Метаболические основы // Вестн. интенс. терапии. Ч 1999. Ч Кичин В. В., Лихванцев В. В., Прокин Е. К. Искусственная вентиляция № 2. - С. 8-13.
легких при остром респираторном дистресс-синдроме: сравнение Лейдерман И. Н. Основы парентерального питания в отделениях инн объемной и прессциклической вентиляции // Вестн. интенс. теран тенсивной терапии и реанимации хирургической клиники // пии. - 2000. - № 4. - С. 7-11.
Вестн. интенс. терапии. Ч 2000. Ч № 4. Ч С. 23Ч27.
Козлов И. А., Выжигина М. А., Бархи М. Л. Метаболические функции Лескин Г. С. Специальные методы вентиляции легких при острой дын легких // Анест. и реаниматол. Ч 1983. Ч № 1. Ч С. 67Ч75.
хательной недостаточности: Дис.... д-ра мед. наук. Ч Л., 1987. Ч Конюков Ю. А., Картавенко В. И. Вентиляция легких со вспомоган 312 с.
тельным давлением. Технические аспекты и особенности примен Лескин Г. С, Зверев И. М. Выбор режимов высокочастотной инжек нения // Анест. и реаниматол. Ч 1995. Ч № 4. Ч С. 49Ч57.
ционной вентиляции легких у больных с острой дыхательной нен Костюченко А. Л., Каыючевский А. Б. Современные возможности пан достаточностью //Высокочастотная искусственная вентиляция рентерального питания // Вестн. интенс. терапии. Ч 1998. Ч легких в анестезиологии и интенсивной терапии. Ч М., 1989.
№ 2. - С. 13-16.
Лескин Г. С, Шинкаренко Ю. В., Петрицкая Е. Я., Кантор П. С. Разн Кочетков С. Г., Крюков Н. И., Углов М. В. Морфогенез поражений работка и экспериментально-клиническое обоснование применен легких при респираторном ацидозе // IV Национальный кон ния струйной высокочастотной вентиляции легких в анестезиоло Плужников М. С, Иванов Б. С, Ем Ен Гир. Методическое и приборн гии и реаниматологии // Актуальные проблемы медицины. Ч М., ное обеспечение высокочастотной струйной вентиляции в эндо 1993. - С. 31-36.
ларингеальной хирургии //Журн. ушн., нос. и горл. бол. Ч 1990. Ч Лескин Г. С, Кассиль В. Л. Вспомогательная вентиляция легких как № 4. - С. 8-11.
метод перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию // Анест. и Попова Л. М., Алферова В. П., Xodac M. Я. и др. Кислотно-щелочное реаниматол. Ч 1995. Ч № 1. Ч С. 16Ч19.
равновесие и кислородтранспортная функция крови у больных с Лескин Г. С, Кассиль В. Л. Возможности использования высокочасн параличом дыхательных мышц при многолетней непрерывной исн тотной ИВЛ на этапах эвакуации при большом числе пострадавн кусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. Ч 1982. Ч ших // Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии № 5. - С. 27-32.
в медицине катастроф. Ч Новокузнецк, 1996. Ч С. 81Ч85.
Попова Л. М. Нейрореаниматология. Ч М.: Медицина, 1983. Ч 269 с.
Лихванцев В. В., Смирнова В. И. Применение вспомогательных режин Попова Л. М., Левченко Н. П., Алферова В. П. Дыхание при синдроме мов при "отучении" пациента от респиратора после длительной деэфферентации // Анест. и реаниматол. Ч 1983. Ч № 3.
искусственной вентиляции легких // Вести, интенс. терапии. Ч Попова Л. М., Есипова И. К. Патология легких в условиях 14-летней 1993. - № 1. - С. 47-49.
искусственной вентиляции легких при боковом амиотрофическом Маззагатти Ф. А,, Лебовиц Л. С, Шлюгер Н. У. Интенсивная респин склерозе // Анест. и реаниматол. Ч 1984. Ч № 1. Ч С. 31Ч36.
раторная терапия. Ч М.: Бином, 2002. Ч 272 с.
Попова Л. М. Апноэ и дыхательные дизритмии во сне при заболеван Малышев В. Д. Диагностика и лечение острой дыхательной недостан ниях нервной системы // Вестн. интенс. терапии. Ч 1993. Ч точности. Ч М.: Медицина, 1982. Ч 184 с.
№ 2-3. - С. 3-7.
Можаев Т. А., Носов В. В. Влияние искусственной вентиляции легких Попова Л. М. Многолетняя ИВЛ при заболеваниях нервной систен на мукоцилиарный аппарат и местный иммунитет дыхательной мы // Анест. и реаниматол. Ч 1996. Ч № 2,ЧС. 4Ч9.
системы // Анест. и реаниматол. Ч 1985. Ч № 4. Ч С. 52Ч55.
Попова Т. С, Тамазишвили Т. Ш., Шестопалов А. Е. Парентеральное Можаев Т. А., Тихоновский И. Ю. Профилактика и лечение гнойно и энтеральное питание в хирургии. Ч М.: М-Сити, 1996. Ч 221 с.
воспалительных осложнений в бронхолегочной системе при прон Приймак А. А., Редькин А. Н., Бенцианов А. Д. и др. Возможности дленной ИВЛ // Анест. и реаниматол. Ч 1992. Ч № 4. Ч С. 47Ч51.
управления дыханием в послеоперационном периоде с помощью Мустафин А. X., Егошин В. Л., Какенова Т. П., Маканова Р. С. Сур электрической стимуляции диафрагмальных нервов // Анест. и фактантная система легких и механика дыхания у больных с остн реаниматол. Ч 1985. Ч № 2. Ч С. 49Ч52.
рой послеоперационной дыхательной недостаточностью // Анест.
Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. Ч М.: Медицина, и реаниматол. - 1990. - № 1. - С. 50-51.
1994. - 204 с.
Неверии В, К., Власенко А. В. Оптимизация параметров механической Салтанов А. И. Аминокислотные смеси нового поколения. Неонут вентиляции легких у больных с синдромом острого паренхиматозн рин // Вестн. интенс. терапии. Ч 2003. Ч № 1. Ч С. 55Ч58.
ного повреждения легких // Анест. и реаниматол. Ч 1999. Ч Саноцкая Н. В., Выжигина М. А., Мациевский Д. Д. Влияние высокон № 1. - С. 18-23.
частотной вентиляции легких на легочное и системное кровообн Неговский В. А., Гурвич А. М., Золотокрылина Е. С. Постреанимацин ращение // Бюл. экспер. биол. Ч 1993. Ч Т. CXV1, № 9.
онная болезнь. Ч М.: Медицина, 1979. Ч 384 с.
Селезнев М. П. Разгерметизация дыхательного контура во время исн Никифорова Н. А., Михельсон В. А., Цыпин Л. Е., Кажарская Е. Ю. Осон кусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. Ч 1986. Ч бенности анестезиологического обеспечения лапароскопических вмен № 2. - С. 69-74.
шательств // Вестн. интенс. терапии. Ч 1999. Ч N 1. Ч С. 11Ч16.
Симбирцев С. А., Беляков Н. А. Микроэмболия легких. Ч Л., 1986.
Николаенко Э, М., Лазарев Б. С, Волкова М. И. Селективно регулин Смешнее А. С, Юревич В. М. Респираторная терапия в клинике внутн руемая искусственная вентиляция легких в реаниматологии // ренних болезней. Ч М.: Медицина, 1984. Ч224 с.
Анест. и реаниматол. Ч 1984. Ч № 1. Ч С. 10Ч14.
Страшное В. П., Плужников М. С, Колотилов Л. В. и др. Обеспечение Николаенко Э. М. Управление функцией легких в ранний период пон искусственной вентиляции легких при эндоларингеальных хирурн сле протезирования клапанов сердца: Дис.... д-ра мед. наук. Ч гических вмешательствах с использованием высокоэнергетическон М., 1989. - 504 с.
го лазера // Анест. и реаниматол. Ч 1989. Ч № 5. Ч С. 32Ч34.
Николаенко Э. М., Беликов С. М., Волкова М. И. и др. Вентиляция Тимофеев И. В., Брялин В. Г., Клочков Н. Д. Патогенез и морфогенез легких, регулируемая по давлению, при обратном соотношении острой легочной недостаточности при кровопотере // Анест. и продолжительности фаз вдоха и выдоха // Анест. и реаниматол. Ч реаниматол. Ч 1991. Ч № 2. Ч С. 66Ч68.
1996. - № 1. - С. 43-47.
Тимирбаев В. X., Кузнецов В. А., Контарев С. И. и др. Состояние ки Парин В. Д. Диагностика, профилактика и лечение Рубцовых стенон нинрегулирующей функции легких в периоперационном периоде зов трахеи: Дис.... д-ра мед. наук. Ч М., 2000.
у больных, оперированных на органах грудной клетки // Анест. и Пиковский В. Ю., Мыльникова Л. А. Применение пищеводно-трахе реаниматол. Ч 1994. Ч № 1. Ч С. 3Ч5.
альной комбинированной трубки для обеспечения адекватной Толмачев К М., Выжигина М. А., Юрьева Л. А., Годин А. В. и др. Осон вентиляции легких у пациентов в критических состояниях // бенности анестезиологического обеспечения у больных с избын Вестн. интенс. терапии. Ч 2001. Ч № 2. Ч С. 45Ч47.
точной массой тела // Анест. и реаниматол. Ч 2002. Ч № 5. Ч Плам Ф., Познер Дж.Б. Диагностика ступора и комы: Пер. с англ. Ч С. 18-24.
М.: Медицина, 1986. Ч 542 с.
Шик Л. Д., Канаев Н. Н. Руководство по клинической физиологии Третьяков А. В. Вспомогательная высокочастотная вентиляция легн дыхания. Ч Л.: Медицина, 1980. Ч 510 с.
ких при лечении острой дыхательной недостаточности у больных Шишкин М. Н., Казенное В. В., Амеров Д. Б., Лихванцев В. В. и др. Мен хроническими обструктивными заболеваниями легких: Автореф.
сто инвазивной искусственной вентиляции легких в алгоритме дис.... канд. мед. наук. Ч М., 1995. Ч 24 с.
ранней экстубации у больных с рестриктивной формой острой Тулешова Е. С, Муратханов Е. Ж., Джунусбеков А. Д. Влияние прон дыхательной недостаточности // Материалы Междунар. конф.
дленной искусственной вентиляции легких с положительным давн "Критические технологии в реаниматологии". Ч М., 2003.
лением в конце выдоха на кровообращение у фтизиохирургиче Юревич В. М. Обеззараживание аппаратов ингаляционного наркоза, ских больных // Анест. и раниматол. Ч 1988. Ч № 2. Ч С. 62Ч66.
респираторов, инструментария и приспособлений. Ч В кн.: Анен Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ. Ч М.: Мир, стезиология и реаниматология: Учебная литература для студентов 1988. - 200 с.
мед. вузов / Под ред. О. А. Долиной. Ч М.: Медицина, 1998.
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | Книги, научные публикации