Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |   ...   | 56 |

Ежедневные отчеты помогают пациенту понять,какие занятия приносят ему хотя бы небольшое облегчение. В данном случаетерапевт спросил: Как вы чувствовали себя, когда лежали в постели и не моглиуснуть, — лучше илихуже по сравнению с тем, когда вас навестили друзья Пациент с удивлениемобнаружил, что его настроение улучшается, когда он общается с людьми. Так,опираясь на отчет самого пациента и с помощью умело заданного вопроса, терапевтпродемонстрировал пациенту, что его настроение колеблется в течение дня изависит от его собственного поведения и внешних обстоятельств. Такие идеи, какНичто не приносит мне облегчения и Я чувствую себя одинаково плохо весьдень, могут быть трансформированы в более разумную и конструктивнуюформулировку, например: Иногда мне удается сделать нечто, что улучшает моесамочувствие. Даже глубоко депрессивные пациенты обычно начинают чувствоватьсебя лучше, занимаясь каким-нибудь делом, — хотя бы только потому, что оноотвлекает их от мрачных раздумий. Регулярная оценка степени удовольствия,сопряженного с различными занятиями, вызывает эффект сенсибилизации: человекстановится более чувствительным к ощущению удовольствия и начинает чащеиспытывать приятные чувства. Такого рода переживания помогают опровергнутьубеждение, что он не способен испытывать удовлетворение.

Если пациент не может самостоятельнораспланировать свой день, терапевт напоминает пациенту, на что он сетовал и чтоне удавалось ему сделать в последнее время (это могут быть домашние дела,походы по магазинам, оплата счетов и т. д.). Наметив конкретное занятие, онивыбирают время и вносят соответствующую запись в ежедневник (например, впонедельник и среду с 10 до 11 утра — уборка дома; во вторник с 10 до11 утра — покупкапродуктов). После этого они во всех деталях обсуждают, как будут осуществлятьсяэти планы, и здесь им может помочь когнитивная репетиция (техникапредставлена в специальном разделе). Особо оговаривается, что пациент,занимаясь намеченными делами, будет следить за своими мыслями и записывать всевозникающие у него негативные идеи.

Ниже мы приводим примеры гибкого примененияданной техники.

Депрессивный пациент, 42-летний безработныймужчина, жаловался на инерцию, на то, что он не может ничего делать. На однойиз сессий он уточнил, что ему особенно трудно решить, за какое дело следуетвзяться в первую очередь, ибо, как он сказал, у него масса дел по дому.Терапевт решил применить технику планирования и предложил пациенту составитьлразумный распорядок дня, включающий и самые элементарные, и более сложныезадания. Он объяснил, что эти задания не в коей мере не являются лобязательнымик выполнению, что их следует воспринимать только как руководства к действию.Пациент испытал явное облегчение, поняв, что никто не ждет от него жесткогоследования плану, и согласился попробовать.

Распорядок дня включал такие пункты, какподъем, умывание, приготовление завтрака, чтение объявлений о вакансиях вгазетах, стрижка газона (в данном случае подчеркивалось, что важно начать этоделать), подготовка резюме для работодателей и просмотр телепередач. Наследующей сессии пациент сообщил, что составленный план оказался чрезвычайнополезным, так как помог разбить день на дискретные части. С этого момента онначал самостоятельно планировать свои дни и, помня о том, что утро для негосамое тяжелое время, взял за правило ежедневно по вечерам составлять распорядокследующего дня.

48-летняя депрессивная пациентка, матьпятерых детей, жаловалась: Я не в состоянии покупать еду для семьи. Я не могураспланировать семейное меню наперед. Она обосновывала свою несостоятельностьследующими аргументами: 1) Мои дети ужасно привередливы в еде. Я не могуучитывать вкусы и предпочтения каждого; 2) Я никогда не знаю, во скольковернется муж, и поэтому не знаю, что купить; 3) Я прихожу в магазин изабываю, что я хотела купить.

Терапевт. Почемубы вам не попробовать сделать покупки на день вперед

Пациентка. Но явсегда покупала продукты на месяц вперед.

Т. Да, ясогласен, это более рациональный подход. Но тогда вы были здоровы и вамдавалось это без труда. Сейчас же вы должны ставить перед собой более простыезадачи.

П. Да, вы правы.Я понимаю.

Т. Давайтеотведем один час на магазины. В какое время вам удобнее ходить вмагазин

П. С одиннадцатидо двенадцати.

Т. Хорошо.Значит, отметим, что с одиннадцати до двенадцати вы занимаетесь покупками. Издесь мы имеем три проблемы. Первая — вы забываете, что вам нужнокупить, вторая — то,что у каждого члена семьи свои предпочтения, и третья — вы не знаете, на сколько человекготовить обед. Так

П. Да.

Т. Начнем спервой проблемы. Как вы решаете ее

П. Я пытаюсьсоставить список.

Т. Итак, первое,что вы должны будете делать, это ежедневно составлять список необходимыхпродуктов.

П. Да.

Т. Хорошо,перейдем к следующей проблеме. Есть ли что-то, что нравилось бы всем вашимдетям

П. Да.Гамбургеры, прессованный творог, салаты. Но мне опротивело готовить этиблюда.

Т. Давайте небудем смешивать проблемы. Изменение рациона питания — это одна проблема, а покупки— другая. Мы говоримпока о том, как вам делать покупки. О других проблемах мы поговорим позже,когда будем готовы к этому. (Примечание. Терапевт пока не поднимает вопрос о том, что пациентка— возможно, изжелания быть хорошей матерью — потакает всем прихотям своих детей. Эта идея стала предметомобсуждения позже, когда депрессия пошла на убыль.)

П. Ладно. Я могуобходиться гамбургерами и салатами.

Т. Отлично.Перейдем к следующему пункту. Поскольку каждый день вы будете покупать одни ите же продукты, совершенно не важно, сколько человек соберется за обедом. Есливдруг ваш муж не будет обедать дома, вы сможете таким образом сэкономить что-тодля следующего дня.

П. (Улыбается.)Да, верно.

Т. Итак, мырешили, что вы ежедневно с 11 до 12 занимаетесь покупками, заранее составивсписок продуктов. Обязательно отмечайте в вашем ежедневнике, что вы делали вэтот час, и если во время посещения магазина у вас возникнут какие-либонегативные мысли, запишите их.

Оценка мастерства иудовольствия.

Многие депрессивные пациенты, дажеподдерживая достаточно деятельный образ жизни, не получают удовлетворения отсвоих занятий. Эту неспособность получать удовольствие от деятельности можнообъяснить следующими причинами: а) человек пытается заниматься делами, которыеникогда не доставляли ему удовольствия; б) доминирующие в сознании негативныеидеи берут верх над потенциальным чувством удовольствия; в) крайняяизбирательность восприятия и мышления делают депрессивного человеканевнимательным к ощущению удовольствия.

В первом случае пациенты взваливают на себяизначально не слишком приятную работу, например работу по дому, и в результате,даже успешно справившись с ней, не испытывают удовлетворения. Пациент либоотвергает занятия, доставляющие ему удовольствие, либо не может вспомнить, отчего он прежде получал удовольствие. Перед терапевтом стоит задача выяснить,почему пациент не занимается приятными для него делами. Типичное объяснение,которое часто слышишь от депрессивных пациентов, звучит так: Я не заслуживаюудовольствий, потому что не делаю ничего полезного. Чтобы преодолеть подобныйобраз мыслей, терапевт должен объяснить, что чувство удовольствия помогаетчеловеку, хотя бы даже временно, повысить свое настроение.

Специальные опросники (Reinforcement Survey Schedule, Cautela,Kastenbaum, 1967; Pleasant EventsSchedule, MacPhillamy, Lewinsohn, 1971) позволяют терапевту оценить, какиезанятия способны доставить удовольствие пациенту. Выбрав какое-либопотенциально приятное занятие, терапевт просит пациента ежедневно в течениеопределенного периода заниматься этим делом и отмечать все изменения внастроении. Если в распорядок дня включены различные занятия, полезно попроситьпациента оценить каждое занятие с точки зрения мастерства (М) и удовольствия(У) (см. раздел о составлении распорядка дня). Понятием мастерство мыобозначаем чувство удовлетворенности собственными результатами, а подлудовольствием подразумеваем любые приятные чувства, сопряженные с конкретнойформой активности. Степень мастерства и удовольствия может быть оценена попятибалльной шкале: оценка л0 означает, что занятие не доставило пациентуникакого удовлетворения (удовольствия), а оценка л5 означает максимальнуюстепень удовлетворения (удовольствия). Используя данную шкалу, пациентнаучается распознавать свои небольшие достиженияи становится болеевнимательным к ощущению удовольствия. Эта техникапозволяет преодолеть категоричность мышления пациента, склонность оцениватьситуацию по принципу все или ничего.

Очень важно правильно объяснить пациентупонятия мастерства и удовольствия. Мастерство не обязательно связано состепенью сложности или стопроцентным выполнением задания. Многие пациенты,оценивая степень мастерства, сравнивают качество своего нынешнего исполнения сосвоими прошлыми достижениями. Пациент может, например, заявить: Тоже мне дело— позвонить приятелю!Раньше я делал за день по десятку звонков и не придавал этому никакогозначения. Или: Что с того, что я что-то поделал по дому Это естественно. Ядолжен это делать.Терапевт объясняет пациенту, что при оценке степени мастерства он долженисходить из своего нынешнего состояния, а не из идеальных представлений, что вдепрессии даже самые простые дела подчас кажутся человеку непосильной ношей ипоэтому даже маленький шажок в направлении цели следует считатьдостижением.

Понятие удовольствия включает такиечувства, как радость, наслаждение, веселье, интерес. Мастерство и удовольствиемогут выступать как самостоятельные, не зависящие друг от друга категории. Дажеесли пациент не испытывает никакого удовольствия от занятия, нужно побуждатьего к объективной оценке уровня собственного мастерства. Нередко оценка О пошкале удовольствия или мастерства после успешно выполненного задания бываетсвязана с негативной интерпретацией события. Например, один из наших пациентовотметил, что он не получил никакого удовольствия от чтения газет, тогда как впрошлом это было его любимым занятием. На вопрос терапевта, о чем он думал,читая газеты, пациент ответил: Мне вспомнилось, как я потерял работу. Когдачитаешь эти статьи, кажется, что мир идет к краху. Точно так же пациент оценилстепень своего мастерства. Он считал, что не справился с заданием (мытьемашины), так как не сумел добиться идеальной белизны и не смог заставить себяпропылесосить салон. Концентрируясь на несделанном, пациент упустил из видуто, что ему удалось сделать. Терапевт объяснил пациенту, что мышление по принципу всеили ничего мешает ему объективно оценить свои способности идостижения.

Наряду с тем что у пациента появляетсявозможность понять, какие занятия доставляют ему удовольствие, и заменитьнеприятные обязанности более приятными делами, техника планирования дня всочетании с оценкой мастерства и удовольствия позволяет терапевту выявить искорректировать когнитивные искажения пациента. Продемонстрируем это наконкретном примере.

Вот выдержка из ежедневника 38-летнегопациента, администратора, проходившего курс когнитивной терапии в связи сдепрессией.

	Суббота	М	У
8.00-9.00	Проснулся,оделся, позавтракал	1	1
9.00-12.00	Клеил обоина кухне	0	0
12.00-13.00	енч	0	0
13.00-15.00	Смотрелтелевизор	0	0

Судя по оценкам, подъем и завтрак доставилипациенту некоторое удовольствие, а все остальные занятия не принесли ниудовлетворения, ни удовольствия. Между тем пациент, несмотря на депрессию,сделал ремонт на кухне. Что помешало ему должным образом оценить это своедостижение

Терапевт. Почемувы не оценили как успешный опыт оклейку кухни обоями

Пациент. Потомучто я плохо поклеил. Во многих местах цветочки не состыковываются.

Т. Но вы довелидело до конца

П. Да.

Т. Это вашакухня

П. Нет. Я помогалсоседу.

Т. То естьбольшую часть работы сделал сосед (Терапевт в данном случае пытается выяснить,какие еще причины заставили пациента обесценить свое достижение.)

П. Нет. На самомделе клеил я, а он был на подхвате. Ему никогда не приходилось клеитьобои.

Т. Понятно. Чтоеще было не так Может, вы пролили клейстер, или попортили обои, или оставилипосле себя беспорядок

П. Да нет.Единственная беда, что не всегда удавалось состыковать узор.

Т. Итак, вы несчитаете это достижением только потому, что работа выполнена неидеально

П. Ну...да.5

Т. И насколькобольшими получились расхождения в узоре

П. (показывает пальцами расстояние, примерно равное 0,5 см). Примернотакие.

Т. Расхожденияполучились на всех стыках

П. Нет... толькона двух или трех.

Т. Изскольких

П. Всего былопорядка двадцати-двадцати пяти полос.

Т. Кто-нибудь ещезаметил эти нестыковки

П. Нет. Сосед,например, считает, что все получилось отлично.

Т. А ваша женаОна видела вашу работу

П. Да. Ейпонравилось.

Т. Скажите, этиизъяны заметны, если отступить от стены на несколько шагов и посмотреть на неев целом

П. Нет... недумаю.

Т. Получается,что вы замечаете только изъяны в своей работе. Скажите, разумно ли на основаниинескольких крошечных дефектов полностью обесценивать своирезультаты

П. Но я мог быпоклеить лучше.

Т. Представьте,что кухню оклеили не вы, а сам сосед. Что бы вы сказали ему

П. Хм... Отличнаяработа!

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |   ...   | 56 |    Книги по разным темам