Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |   ...   | 56 |

Когнитивная терапия депрессий основана накогнитивной теории депрессии. Работая в рамках когнитивной модели, терапевт выбираетконкретные подходы, соответствующие актуальным потребностям конкретногопациента. Терапевт может опираться на когнитивную теорию, даже используя сугубоповеденческие или ареактивные (высвобождение эмоций) техники.

На начальных этапах терапии, и особенно вслучаях тяжелой депрессии, перед когнитивным терапевтом нередко стоит задачавосстановления преморбидного уровня функционирования пациента. Используяразличные средства, терапевт побуждает пациента преодолеть свою пассивность изаняться чем-нибудь конструктивным. Правомерность этого подхода подтверждаетсямногочисленными клиническими наблюдениями. Дело в том, что бездеятельностьдепрессивного человека заставляет и его самого, и его близких (лзначимыхдругих) считать, что он уже не способен выполнять функции, сопряженные с егосоциальной ролью (студента, добытчика, хозяйки дома, супруга, родителя и т.п.). Более того, пациент уже не рассчитывает получить удовольствие от некогдаинтересных ему занятий.

Мы наблюдаем здесь своего рода порочныйкруг: бездеятельность рождает мысли о недееспособности, которые, в своюочередь, вызывают еще большую подавленность и массивное двигательное торможениевплоть до полной обездвиженности. Интеллектуальные операции, такие какобдумывание и планирование моторной активности, представляют проблему дляглубоко депрессивного пациента, не говоря уже о комплексных моторных операциях,которые требуют огромных усилий. Нарушение этих форм поведения в результатеослабления внимания, повышенной утомляемости или эмоциональной подавленностиприводит к чувству неудовлетворенности и снижению самооценки.

Роль терапевта понятна. Однако нужнопомнить, что не так-то просто разубедить пациента, который искренне считаетсебя слабым, несостоятельным или ленивым. Ведь пациент знает, что он не делаетто, что когда-то казалось ему важным и давалось без особых усилий. Помогаяпациенту изменить поведение, терапевт тем самым демонстрирует ошибочность вышеупомянутыхнегативных генерализованных заключений. Терапевт может показать пациенту, чтотот не утратил способности к нормальному функционированию, что только уныние ипессимизм не позволяют ему мобилизовать свои ресурсы и предпринять необходимыеусилия. Таким образом он подводит пациента к осознанию того, что источником егопроблем являются когнитивные ошибки: пациент думает (ошибочно), что он слабый,неспособный, глупый, и эти предубеждения ограничивают его мотивацию иповедение.

Термин поведенческие техники как будто быуказывает на то, что объектом терапевтического вмешательства является толькоповедение, что терапевт просто предписывает пациенту определенные видыактивности. На самом же деле для успешного применения бихевиоральных методовнеобходимо постоянное внимание к мыслям, чувствам и желаниям пациента. Конечнойцелью бихевиоральных техник в рамках когнитивной терапии является изменениенегативных установок, мешающих нормальному функционированию пациента. Терапевт,использующий данные техники, по сути проводит серию экспериментов, призванныхопровергнуть негативные представления пациента о своей персоне. Получаянаглядные доказательства ошибочности своих идей, пациент постепенно становитсяболее уверенным в себе и берется за выполнение более сложныхзаданий.

Многие из техник, о которых рассказываетсяв этой главе, входят в арсенал бихевиоральной терапии. Однако эффект оттерапии, основанной только на бихевиоральной модели, обычно бывает невелик,поскольку терапевт фокусируется только на внешнем поведении пациента, исключаяиз рассмотрения его когнитивную подоплеку, а именно скрытые установки,убеждения и мысли пациента. Для бихевиорального терапевта изменение поведенияявляется самоцелью, тогда как в когнитивной терапии оно служит лишь средствомдостижения цели —когнитивной модификации.

Важно отметить, что поведенческие измененияне обязательно приводят ккогнитивной перестройке. В отличие от результатов социально-психологическихисследований здоровых людей наши наблюдения показывают, что депрессивныепациенты, даже изменив свое поведение, не всегда отказываются от своихсверхценных негативных идей. Проиллюстрируем эту мысль следующимпримером.

36-летняя женщина, находясь в депрессии,перестала посещать теннисный клуб, хотя раньше занятия теннисом доставляли ейогромное удовольствие. Теперь же, по ее признанию, она только и делала чтоспала или пыталась что-то поделать по дому. Пациентка твердо держаласьмнения, что она не способна к столь напряженным занятиям, как теннис. Мужпациентки, желая помочь жене преодолеть депрессию, договорился с инструктором очастных уроках тенниса. Пациентка нехотя отправилась на урок и там, по словаммужа, преобразилась: ее удары были точными и меткими, реакция — проворной. Однако, невзирая науспехи, пациентка заключила, что прежние навыки безвозвратно утрачены иникакие уроки не помогут вернуть их. Позитивная реакция мужа была истолкованаею как доказательство ее неумелости: Он считает, что без этих уроков я несмогу попасть по мячу. Очевидно, что эта интерпретация не имела под собойреальных оснований, а вытекала из негативной оценки собственных способностей.Пациентка заявила, что не получила никакого удовольствия от урока, мотивировавэто тем, что она, дескать, не заслуживает развлечений.

Этот случай наглядно свидетельствует о том,что нельзя переоценивать значение поведенческих изменений. Изменения вповедении не обязательно влекут за собой отказ от негативных предубеждений— скорее ониоткрывают возможность для переоценки ранее сформированных установок ивоззрений. Поведенческие изменения важны ровно в той мере, в какой онипозволяют пациенту эмпирически проверить свои идеи некомпетентности инеадекватности. Поэтому применение поведенческих техник должно основываться наясном понимании системы убеждений пациента. В данном примере муж пациентки хотяи наметил верный курс действий (уроки тенниса), не смог помочь ей решитькогнитивную проблему, ибо мыслил в совершенно иной системе координат. Болеетого, его старания привели к обратным результатам — пациентка увидела в этой затеееще одно доказательство своей неполноценности.

Составление распорядкадня.

По свидетельствам многих депрессивныхпациентов, их пессимистические мысли и самоуничижительные оценки приобретаютособую остроту в периоды физической и социальной пассивности. Пациенты, ругаясебя за бездеятельное, растительное существование и отдаление от людей, в тоже время оправдывают свою бездеятельность и самоизоляцию мнимойбессмысленностью социальных контактов или нежеланием быть обузой дляокружающих. Кроме того, это пассивное существование лишний раз убеждает их всобственной ущербности и несостоятельности и порочный кругзамыкается.

Терапевтическая техника, предусматривающаясоставление плана действий для пациента, основана на клинических наблюдениях,свидетельствующих о том, что депрессивному человеку представляются труднымизадания, с которыми он легко справлялся в здоровом состоянии. Депрессивныйпациент склонен избегать комплексных заданий, а если и берется за них, то, какправило, испытывает трудности при их выполнении и спешит капитулировать. Такиевысказывания, как Зачем зря стараться или Все бессмысленно, говорят оневерии пациента в свои силы.

Техника планирования действий используетсядля того, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активностии отвлечь от мрачных мыслей. Кроме того, вовлекая пациента в целенаправленнуюактивность, терапевт получает объективную информацию о его функциональныхвозможностях.

Применение данной техники, как и другихтехник когнитивной терапии, требует обоснования. Многие пациенты осознают, чтобездеятельность способствует дисфории и мрачным раздумьям и в конечном счетеусугубляет их страдания. Терапевт может предложить пациенту провестиэксперимент, чтобы проверить, улучшится ли его настроение, если он займетсякакой-нибудь целенаправленной деятельностью. Они совместно намечают, что долженсделать пациент в течение дня, и затем терапевт поручает пациенту отслеживатьсвои мысли и чувства во время выполнения этих заданий. Если пациент упорноотказывается от эксперимента, можно прямо спросить его: Что вы потеряете, еслипопробуете

Техника допускает гибкое применение.Пациент может руководствоваться заранее составленным распорядком дня, а можетпросто отмечать в ежедневнике, чем он занимался в течение дня. Эта техникаможет быть использована в сочетании с техникой градуированныхзаданий.

Составление плана действий необходимо и длятого, чтобы показать пациенту, что он способен контролировать свое время. Удепрессивных пациентов часто возникает чувство, что они действуют машинально,лкак роботы, не понимая смысла и значения выполняемых действий. Планируя свойдень, пациент невольно обдумывает предполагаемые занятия и ставит перед собойосмысленные цели. В дальнейшем, сопоставляя планы с ежедневными отчетами,пациент совместно с терапевтом оценивает свои достижения. В своих отчетахпациент указывает, насколько хорошо, по его мнению, он справился с тем или инымделом, то есть оценивает уровень своего мастерства (М), и насколько приятным (У— удовольствие) былодля него данное занятие (табл. 1, 2).

Таблица 1. План занятий на неделю дляпациентки А

	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
9-10		Покупкапродуктов	Поход вмузей	Сборы
10-11		Покупкапродуктов	Поход вмузей	Поездка ктерапевту
11-12	Сеанс утерапевта	Позвонитьподруге	Поход вмузей	Сеанс утерапевта
12-13	енч	енч	енч вмузее
13-14	Возвращениедомой	Уборка вгостиной	Возвращениедомой
14-15	Чтение	Уборка вгостиной	Стирка
15-16	Уборкаспальни	Чтение	Стирка
16-17	Телевизор	Телевизор	Телевизор
17-18	Приготовление обеда	Приготовление обеда	Приготовление обеда
18-19	Обед ссемьей	Обед ссемьей	Обед ссемьей
19-20	Уборкакухни	Уборкакухни	Уборкакухни	Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |   ...   | 56 |    Книги по разным темам