Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 18 | ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПРОЕКТ Это - выдающийся текст, лучшее пособие по детской патопсихологии как для новичка, так и для профессионала. ...
-- [ Страница 4 ] --подготовки к экзаменам, работа с детьми и их семь ями и применение знаний и опыта в новых ситуаци Хотя общие знания о специфических расстрой ях Ч воистину увлекательное занятие!
ствах и указывают на основные моменты, суще ственные для оценки состояния детей с определен Процесс принятия решений начинается с обсле ным типом проблем, клиническое обследование дол дования, которое может принимать самые разные жно рассматривать их в отношении конкретного формы: от клинического интервью с ребенком и ро ребенка и его семьи. Всестороннее понимание от дителями до структурированного обследования по дельного ребенка или семьи как уникальной сущно ведения и психологического тестирования. Помни сти называется идеографическим диагнозом, в про те, что обследование Ч это совместный процесс, в тивоположность номотетическому диагнозу, под котором и ребенок, и семья, и учителя играют актив черкивающему общие выводы, применимые к ную роль. А поскольку роль взрослых в определении широким группам людей. Знание общих принципов проблем ребенка и передаче информации довольно психологического обследования, нормального и ано велика, то налаживание близких контактов и актив мального развития ребенка и семьи, специфических ное вовлечение членов семьи и учителей имеет осо детских расстройств позволяет получить ряд более бое значение.
совершенных гипотез для проверки на идеографи ческом уровне (Kazdin, 2000).
Анализ развития Процесс принятия решений можно сравнить с Возраст, пол и культура. Краеугольным камнем одновременной подготовкой к нескольким экзаме обследования и терапии детей является ответ на воп нам Ч вам нужно познакомиться с фундаментальны рос, какие функции и различия связаны с определен ми знаниями (такими как информация о детской ным возрастом (Achenbach, 1997). Оказывает ли воз депрессии и расстройствах психологического разви раст, пол и культурный уровень Фелиции влияние на тия), а затем объединить эти знания определенным наш подход к обследованию, диагнозу и терапии?
образом и применить их к конкретной проблеме, Отказ Фелиции посещать школу в тринадцать которую вы собираетесь решить. Так же, как и про лет имеет существенные последствия, так как может цесс подготовки к экзаменам, это похоже на то, как привести к отставанию по предметам и потере важ будто бы вы пытаетесь слить все в одну воронку, что 98 Глава ных социальных навыков, связанных с учебной дея склонны к непрямому реагированию на агрессию в тельностью. А вот отказ тринадцатилетнего ребен форме вербальных атак, сплетен, остракизма или ка от путешествия на самолете может вызвать не возмездия третьему лицу (Crick & Rose, 2000). По удобства или беспокойство, но в большинстве слу мере того как девочки вступают в подростковый пе чаев не приведет к таким серьезным последствиям, риод, их агрессивное поведение все более ориенти как отказ посещать школу. Возраст ребенка опреде руется на групповые нормы и присоединение, в то ляет не только решение о наличии или отсутствии время как для мальчиков агрессия остается конф аномалий, но и выбор подходящих методов обследо ронтационной по своей природе. Таким образом, вания и терапии. Например, в каком возрасте ребе подходы к лечению агрессивных девочек иные, чем нок может предоставить достоверную информацию к лечению агрессивных мальчиков. Кроме того, дети, при проведении интервью?
проявляющие нетипичные для своего пола формы Для обследования и терапии важно учитывать не агрессии (открыто агрессивные девочки и относи только возраст, но и пол ребенка. Многочисленные тельно агрессивные мальчики), гораздо более не исследования показывают наличие гендерных раз уравновешенны, чем те, кто проявляет нормативные личий в степени и в выражении детских расстройств для данного пола формы агрессии (Crick, 1997).
(Kavanagh & Hops, 1994 Lahey et al., 2000;
Zahn И, наконец, в процессе обследования и терапии Waxler, 1993). Как показано в табл. 4.1, одни детские необходимо учитывать культурные факторы, особен расстройства чаще встречаются у мальчиков, чем у но при работе с детьми и семьями, относящимися к девочек (Hartung & Widiger, 1998), другие же, наобо этническим меньшинствам. Чтобы достичь взаимопо рот, чаще встречаются у девочек, а некоторые в рав нимания с детьми и их родителями, получить досто ной степени характерны для обоих полов.
верную информацию, поставить точный диагноз, раз Как мы уже отмечали, большинство детских рас работать весомые рекомендации по лечению, необхо стройств обнаруживаются взрослыми, когда симп димы знания о культуре. То, что считается томы становятся особо заметными или причиняю аномальным для одной культуры, может быть нор щими беспокойство. В общем, для мальчиков более мально для другой (M. C. Lambert & Weisz, 1992).
характерно проявление гиперактивности и агрессии, Например, детская застенчивость и сверхчувстви в то время как девочки склонны выражать свои про тельность могут оттолкнуть сверстников и привести блемы менее заметным образом (Keenan & Shaw, к нарушениям в отношениях в западной культуре, а 1997). Таким образом, может получиться так, что у китайских детей в Шанхае эти качества ассоцииру мальчиков чаще приводят к врачу, а расстройства у ются с лидерством, школьной компетенцией и акаде девочек, не столь открыто проявляющиеся, остают мическими достижениями (Chen, Rubin & Li, 1995).
ся незамеченными. Обследования и вмешательства Врач должен иметь четкое представление обо должны учитывать возможные отклонения, связан всем многообразии, существующем как внутри эт ные с половыми и возрастными различиями в раз нических групп, так и между ними, о различных витии и проявлении нарушений.
формах акультуризации и стилей жизни. Ассимиля Следует обратить внимание на еще одно связан ция культур часто не позволяет получить информа ное с полом различие. Девочки чаще, чем мальчики, цию о региональных, возрастных, экономических различиях, существующих внутри этнических групп Таблица 4. и между ними. Несмотря на это осознание культур ных традиций и ценностей, которые могут влиять на Гендерные паттерны некоторых поведение детей и членов их семей, на восприятие и расстройств, характерные для реакции при обследовании и терапии дает клиници сту весомые преимущества при разработке четкой детского и подросткового возраста стратегии взаимодействия (Sattler, 1998).
ХАРАКТЕРНЫЕ РАССТРОЙСТВА МАЛЬЧИКОВ Нормативная информация. В случае Фелиции по Дефицит внимания/гиперкинетическое расстройство ниженное настроение и отказ посещать школу после Расстройство речи Аутизм довали за госпитализацией ее матери. Вероятно, это была естественная реакция на стрессовое событие в Нарушение поведения Расстройство чтения жизни. Насколько характерны могут быть такие сим Умственная отсталость Энурез птомы для подростков после короткого периода раз луки с родителями? Фелиция также избегала соци ХАРАКТЕРНЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЕВОЧЕК альных контактов и испытывала расстройство сна.
Учитывая, что пубертатный период Ч это время био Тревожное расстройство Расстройство питания логического и социального потрясения для многих Подростковая депрессия Сексуальное насилие подростков, можно понять, отличается ли Фелиция от других девочек ее возраста в аспекте данных проблем, ОБЩИЕ РАССТРОЙСТВА ДЛЯ МАЛЬЧИКОВ И ДЕВОЧЕК и если отличается, то когда следует это принимать во Расстройство поведения Расстройство питания внимание и предпринимать конкретные меры?
в подростковом возрасте Физическое насилие Знания, опыт и базовая информация о нормах Детская депрессия и запущенность развития ребенка и проблемах поведения являются Источник: Hartung & Widiger, 1998, стр.261.
решающими точками отсчета для понимания того, Обследование, диагноз и терапия как детские проблемы и потребности попадают в клинического описания, суммирующего особенности сферу внимания специалистов. Многие родители поведения, мыслей и чувств, что и составляет харак обнаруживают, что довольно трудно предугадать, теристику данного психического расстройства. Кли чего следует ожидать от детей в различном возрас ническое описание связано со сбором базовой инфор те. Родители сталкиваются со сложной задачей: мации о предъявленных ребенком (или родителями) нужно определить, какие проблемы приобретают жалобах, и особенно о том, чем поведение и эмоции хронический характер, а какие обычны и преходящи. ребенка отличаются или аналогичны поведению и Им необходимо решить, когда следует обратиться за эмоциям других детей того же возраста и пола.
советом, и какой выбрать тип терапии, наиболее под Допустим, вам нужно провести оценку состояния ходящий для их ребенка.
Фелиции. Что в этом случае наиболее важно в клини Отдельные симптомы поведенческих и эмоцио ческом описании? Вам следовало бы начать с того, чем нальных проблем, как правило, слабо связаны с об поведение Фелиции отличается от нормального пове щими адаптивными возможностями ребенка. Это дения девочек ее возраста. Во первых, обследование и также справедливо для симптомов, которые раньше описание интенсивности, частоты и глубины проблем считались значимыми индикаторами психических позволит сделать вывод о том, насколько поведение де нарушений, например, сосание соски после 4 летне вочки чрезмерно или недостаточно, при каких обстоя го возраста (Freeman, Larzelere & Finney, 1994). Обыч тельствах оно может перерасти в проблему, как часто но на детские расстройства указывают возрастные оно проявляется или не проявляется, и насколько се несоответствия и паттерны симптомов, а не наличие рьезны эти случаи. Во вторых, вам надо будет описать отдельных симптомов. И все же некоторые из них продолжительность этих проявлений. Некоторые про встречаются чаще у тех детей, родители которых об блемы преходящи и исчезают сами, в то время как дру ратились за помощью. гие сохраняются долгое время. Продолжительность проблемного поведения, подобно частоте и интенсив Примеры предъявленных родителями симптомов, ности, должна быть рассмотрена с точки зрения норм которые наиболее показательны для детей в возрасте для данного возраста. И, наконец, вам надо будет со от 4 до 16 лет, приведены в табл. 4.2. Как видите, эти ставить полную картину различных симптомов и их симптомы в той или иной степени проявляются у конфигурацию. Хотя Фелиция нуждалась в помощи в всех детей Ч слабая работа в школе и неспособность связи с вполне конкретными проблемами в школе и со концентрироваться стоят в начале списка. Фактичес сверстниками, но чтобы сделать правильный прогноз ки, отдельные симптомы сами по себе не подразделя и выбрать лечение, необходимо учесть ее сильные и ют детей на тех, кто нуждается и кто не нуждается в слабые стороны.
лечении (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991).
После описания начальной картины предъявляе Проблемы, которые свойственны детям, чьи родите мых жалоб надо определить, соответствует ли это ли обратились за помощью, аналогичны тем пробле описание одному или нескольким психическим рас мам, которые характерны для всей популяции или стройствам. Диагностика Ч это анализ информации для детей младшего возраста.
и выводы о природе и причинах проблем, или поста новка формального диагноза. Соответствует ли Фе Цели обследования лиция стандартным диагностическим критериям депрессивных расстройств, и если да, что могло быть Описание и диагноз. Первым шагом в понимании тому причиной?
конкретной проблемы ребенка является составление Термин диагноз имеет два различных значения, что может вызвать путаницу. Таксономический диаг Таблица 4. ноз фокусируется на формальном отнесении случая к конкретной категории из системы классификации Индивидуальные проблемы, наи заболеваний, такой как, например, DSМ IV TR лучшим образом дифференцирую (APA, 2000), или из эмпирически выявленных кате горий (что обсуждается ниже в этой главе) щие детей, обратившихся к специ (Achenbach, 1998). Во втором случае имеет место алисту, по оценке родителей более широкое понимание диагноза как анализа про блем, при этом диагностика рассматривается как Плохая успеваемость в школе Грусть или депрессия процесс сбора информации, и используется для по Невозможность Нервный, нимания природы проблем индивида, их возможных концентрироваться и удерживать легко возбудимый, причин, выбора методов терапии и оценки резуль внимание надолго напряженный татов. Этот более широкий взгляд на диагностику почти синонимичен термину обследование.
Недостаток самоуверенности Чувство бесполезности или сниженная самооценка Таким образом, обследование в случае Фелиции включает всестороннюю оценку ее состояния, исто Поведение не меняется рии жизни и заболевания, включая формулирование после наказания выводов об истории развития девочки, возможных Непослушание дома Непослушание в школе причинах расстройств, силе, уязвимости ее психики, Сложности при выполнении Выглядит несчастным вариантах терапии, а также определение прогноза.
указаний без особых причин Кроме того, может быть поставлен и формальный 100 Глава диагноз тяжелого депрессивного расстройства (см. Планирование терапии может включать дальней главу 8 Расстройства настроения). Это означает, шую спецификацию и измерение возможных при что Фелиция обладает характеристиками, которые чин возникновения проблем, определение ресурсов свойственны подросткам с таким расстройством ребенка и семьи, необходимых для достижения из (таксономический диагноз).
менения, а также рекомендации по поводу наиболее подходящих для данного ребенка и данной семьи Как мы уже обсуждали в главе 3 Исследования, видов терапии. Например, родители окружают Фе если признаки разных расстройств проявляются у лицию вниманием и заботой, когда девочка остает одного индивида, имеет место коморбидность. Диаг ноз же одного из расстройств (скажем, депрессии) ся дома. Не поощряют ли они тем самым дочь к даль может свидетельствовать о вероятности наличия и нейшим жалобам и пропускам школьных занятий?
другого расстройства (скажем, тревожности). При Хочет ли Фелиция обсуждать отказ посещать шко мерами некоторых коморбидных расстройств может лу с терапевтом? Хотят ли родители изменить ее быть сочетание поведенческого расстройства и де поведение, невзирая на предысторию ранее имевших фицита внимания/гиперкинетического расстрой место попыток и неудач?
ства, аутизма или умственной отсталости, детской депрессии и тревожного расстройства.
Прогноз и планирование терапии. Прогноз Ч это ИТОГИ РАЗДЕЛА формулирование предположений о поведении в оп ределенных обстоятельствах. Если Фелиции не бу дет оказана помощь в решении ее проблем, что с ней Х Клиническое обследование направлено на произойдет в будущем? Ослабнут ли проблемы с оценку поведения, когнитивных функций и эмоций возрастом?
ребенка, а также внешних обстоятельств, которые мо Естественно, что родители и окружающие хотят гут быть связаны с имеющимися у него проблемами.
узнать, каковы возможные краткосрочные и долговре Х Значение обследования заключается в том, менные последствия для их ребенка, и какие события что оно указывает путь к эффективным мерам. Меж могут на них повлиять. Вспомните, ведь многие детс ду обследованием и вмешательством должна быть кие проявления Ч страхи, беспокойство, ночное недер тесная связь.
жание мочи Ч обычны для определенного возраста, так Х Возраст, пол и культура влияют на проявле что любое решение по поводу терапии должно быть ние симптомов и поведение, и способы их распозна основано на корректном прогнозе. Врачи должны оце вания, а также определяют выбор наиболее подхо нить вероятность того, что произойдет в случае при дящих методов обследования и терапии.
нятия терапевтических мер или без них Ч все останет ся по прежнему, улучшится или ухудшится, а также Х Детские расстройства определяют не по от решить, какой курс терапии следует выбрать.
дельным симптомам, а по паттерну симптомов и воз Кроме того, терапия детей и подростков фокуси растному несоответствию.
руется в основном на помощи их развитию, а не на Х Три цели обследования включают: постановку простом устранении симптомов или возврате к пред диагноза (определение природы и причин проблем, шествующему уровню функционирования. В случае формальный диагноз), определение прогноза (предпо Фелиции, например, обследование выявило тот факт, ложение о поведении в определенных обстоятельствах) что девочка обладает слабыми социальными навыка и планирование и оценку терапии (получение инфор ми, а план вмешательства был сосредоточен на по мации, непосредственно относящейся к терапии).
пытках согласованного обучения этим навыкам с це лью смягчения трудностей в социальных контактах.
Кроме того, основанный на тщательном обследова нии прогноз может служить источником информа ции для родителей и окружающих, напоминая о том, ОЦЕНКА РАССТРОЙСТВ насколько важно предпринять действия немедленно, чтобы снизить вероятность возникновения серьезных проблем в будущем.
Если что то существует, то оно существует в некотором Планирование терапии подразумевает использо вание полученной в процессе обследования инфор количестве. Если оно существует мации для составления плана терапии и оценки его в некотором количестве, это можно измерить.
действенности. Мать Фелиции оставляет девочку Рене Декарт дома, когда она жалуется на боль в животе. Она де лает за Фелицию работу по дому. Подсказывает ли Не все важное можно измерить, но эта информация возможный ход действий? Девоч не все, что можно измерить, важно.
ка считает, что у нее ничего не получается. Если по Альберт Эйнштейн мочь ей изменить это мнение, а также другие лож ные убеждения, устранит ли это депрессивное состо Допустим, вы собираетесь заняться проблемами яние? Если действие предпринято, то как можно Фелиции. С чего вы начнете? Что бы вы включили определить, имеет ли оно желаемый эффект?
Обследование, диагноз и терапия в оценку? Станете ли проводить интервью с обоими которые взаимодействуют с ребенком в разных си родителями, Фелицией, учителем? Нужно ли на туациях. Все это делается для получения макси блюдать Фелицию в домашней обстановке? В шко мально полной картины, что необходимо для разра ле? Есть ли психологические тесты и анкеты, кото ботки и применения наиболее подходящего плана рые смогут помочь вам определить сильные и слабые терапии.
стороны девочки Ч интеллект, эмоции, концентра Тщательное обследование требует анализа силь цию, социальные навыки и способности к обучению?
ных и слабых сторон ребенка во многих специфичес Вы скоро увидите, что процесс принятия решений ких сферах Ч от навыков речи и самообслуживания приобретет комплексный характер. Из за этих слож до способностей к взаимодействию и лидерству.
ностей обследования часто используется мультидис Если результаты работы показывают, что некоторая циплинарный подход. Для того чтобы получить наи сфера функционирования требует более близкого более полную картину психического здоровья ре рассмотрения, то требуется более глубокое обследо вание. Однако если первичное обследование говорит бенка, вместе с клиницистами работают те, кто о том, что определенные сферы функционирования имеет специальный опыт в проведении и интерпре не представляют проблемы, то нет необходимости в тации психологических тестов. Мультидисципли их дальнейшем исследовании. Например, если у нарные команды могут включать психолога, тера ребенка плохая успеваемость в школе, то важно певта, логопеда, специалиста по педагогике и соци оценить его интеллект и академические показатели.
ального работника.
С другой стороны, если ребенок испытывает труд Некоторым детям может потребоваться медицинс ности дома, а в школе все хорошо, то нет необходи кое обследование, чтобы выяснить, не связаны ли рас мости проводить дальнейшее обследование интел стройства с физическими проблемами. Например, в лектуального и академического функционирования.
некоторых случаях причиной ночного недержания мочи и расстройства сна могут быть физиологические Теперь перейдем к описанию других методов ис проблемы. В случае Фелиции необходимо тщательное следования детей и подростков, а также обсудим терапевтическое обследование, чтобы дать оценку бо обстановку и социальное окружение, которые игра лям в желудке, нарушению сна и потере веса. Меди ют основную роль в понимании природы каждой цинское обследование также нужно для того, чтобы конкретной проблемы. Эти методы во многом похо выяснить, не связана ли депрессия с использованием жи на те, которые используются при проведении лекарств или физическими нарушениями функциони различных исследований (это обсуждалось в главе рования организма, такими как гипотиреоз (низкий 3). Однако в этой главе мы фокусируем внимание на уровень гормона щитовидной железы).
применении этих методов по отношению к конкрет ным детям и их семьям в контексте клинического Клиническое обследование ребенка, который ис обследования.
пытывает определенные трудности, опирается на мультиметодический подход. Он подчеркивает важ ность получения информации из различных источ Клиническое интервью ников, при различных обстоятельствах;
использует Дети и подростки обычно не обращаются за по целый ряд процедур, включая интервью, наблюде мощью сами. Их приводят к специалисту, когда их ния, анкеты и тесты. Решение по поводу того, какие поведение начинает беспокоить других. Поэтому из множества доступных методов обследования бу они часто не понимают, почему их обследуют, ни дут полезны в данном случае, исходят из целей кон чуть не страдают и не видят причин для беспокой кретного обследования: делается ли оно для поста ства (откровенно говоря, с некоторыми взрослыми новки диагноза, определения прогноза или эффек случается то же самое!). Первичное клиническое тивности терапии, а также из природы проблемы интервью служит не только источником информа (т. е. является ли она открытой, как агрессия, или ции, но и помогает наладить взаимодействие и вза скрытой, как тревожность);
и из характеристик и имопонимание между ребенком, членами семьи и возможностей ребенка и семьи. Кроме того, очень важно выбрать методы, которые обладают высокой другими заинтересованными лицами.
надежностью, валидностью и практичностью.
Клиническое интервью продолжает оставаться са Клиническое обследование состоит из ряда стра мым универсальным средством обследования, которое тегий и процедур, которые должны помочь понять используется в отношении детей и членов семьи (Sattler, 1998). Интервью могут в значительной степе мысли, чувства и поведение ребенка в различных ни отличаться в зависимости от теоретической ориен ситуациях. Клинические интервью, которые обычно тации, стиля и целей специалиста (Sattler & Mash, проводятся с ребенком и родителями по отдельнос 1998). Интервью позволяет терапевту быстро и гибко ти, а также семейные интервью помогают устано собрать информацию в течение нескольких встреч, а вить контакт с ребенком и семьей. Они также игра результаты могут быть интегрированы при помощи на ют важную роль в получении базовой информации блюдения семьи или психологического тестирования.
относительно всех мнений и точек зрения Ч ребен ка и членов семьи, и в определении направлений В клинических интервью используется гибкий дальнейших опросов. Затем используются обследо разговорный стиль, что помогает сформировать наи вание поведения, контрольные таблицы, рейтинго более полную картину ситуации. Клиническое ин вые шкалы и психологические тесты. Источником тервью позволяет детям и их родителям отстаивать информации служат также учителя и другие люди, свои мысли и чувства так, как это обычно происхо 102 Глава дит в повседневной жизни. В течение клинического Ориентируясь на возраст ребенка, вы, возможно, интервью специалист может наблюдать за невер захотите провести интервью, используя дружеский бальной коммуникацией между ребенком и родите подход, соответствующий развитию ребенка, приро лями: выражением лица, положением тела, интона де проблемы и целям интервью. Необходимо со циями, жестами, манерами и движениями. брать информацию о восприятии ребенком себя и других людей, получить примеры его реакций на В процессе клинического интервью за короткий социальные ситуации, взаимодействие с взрослыми.
промежуток времени можно собрать огромный объем При таком интервью важно все: и взгляды ребенка информации. Например, в одночасовом интервью с на обстоятельства, которые привели его в клинику, одним из родителей можно получить массу деталей и ожидания относительно улучшений, и понимание об истории развития ребенка, особенностях его пове самой ситуации обследования, а также способы ин дения, о реакции на воспитательные меры, об отно терпретации основных событий в жизни ребенка, шениях с другими и успеваемости в школе, узнать о таких как развод или насилие в семье.
том, что ребенок любит и чего не любит, Ч гораздо больше, чем можно увидеть, наблюдая родителей и Какие вопросы вы хотели бы задать родителям ребенка в течение того же часа (Sattler, 1998). Во Фелиции? Возможно, вы захотите узнать, насколь врезке 4.1 приводится неструктурированное интер ко трудно протекало дистанцирование Фелиции от вью с Мартой, 14 летней девушкой, которую беспо родителей, и предпринимались ли ранее какие либо коят симптомы социальной тревоги.
меры. Возможно, вы захотите обсудить с родителя Многие клиницисты разрабатывают свой стиль ми Фелиции причины их проблем, и обрисовать сле вовлечения детей школьного возраста и подростков дующие шаги процесса обследования и терапии.
в беседу (для того чтобы дети чувствовали себя ком фортно, мы часто используем видеоигры, игрушки История развития и семейная история. Первич и аналогичные приманки). Если на прием пришел ное обследование часто включает историю развития маленький ребенок, то имеет смысл для начала во или семейную историю о потенциально значимых влечь одного из родителей в игру или совместную этапах развития и событиях истории родителей, ко деятельность, так как маленькие дети чувствуют торые могли оказать влияние на текущие трудности себя в своей тарелке лишь тогда, когда рядом роди ребенка. Такую информацию можно получить при тели. (Для этой возрастной группы налаживанию помощи биографических анкет или в процессе пер новых взаимоотношений способствуют рисование, вичного интервью, которое обычно затрагивает сле раскрашивание и подобные занятия). Однако соот дующие вопросы (Nay, 1979):
ветственно уровню развития маленькие или ум ственно отсталые дети могут дать лишь самую об Х Рождение ребенка и связанные с ним события Ч щую картину своего внутреннего состояния, поведе беременность, осложнения при родах, употребление ния и жизненных обстоятельств.
матерью в течение беременности наркотиков, алко голя, курение.
Х Вехи развития ребенка, включая возраст, ког да ребенок пошел, развитие речи, контроль мочево го пузыря и кишечника, навыки самообслуживания.
Х Медицинская история ребенка, включая трав мы, несчастные случаи, операции, заболевания и проведенное лечение.
Х Характеристики семьи и история семьи, вклю чая возраст, род занятий, семейное положение чле нов семьи, образование, медицинскую историю и сведения о психических болезнях членов семьи, род ных братьев и сестер.
Х Межличностные навыки ребенка, включая от ношения со взрослыми и другими детьми, игры и социальную активность.
Х История образования ребенка, включая ака демическую успеваемость, школы, которые посещал ребенок, отношение к школе, отношения с учителя ми и одноклассниками, дополнительные занятия.
Х Для подростков Ч информация о роде заня тий и отношениях с другими людьми того же или противоположного пола.
Х Описание предъявленной проблемы, включая детальное описание проблемы и сопутствующих об Часто первой реакцией детей при встрече со специалис стоятельств, и предпринятые ранее родителями по пытки разрешить эту проблему.
том психиатром является страх и сопротивление.
Обследование, диагноз и терапия Врезка 4. Пример неструктурированного интервью Др. М.: В каких ситуациях ты ощущаешь тревогу?
Марта: Когда мне приходится выступать в классе, есть в школьном буфете или идти в спортзал. В лю бой ситуации, когда рядом другие дети.
Др. М.: Когда ты впервые почувствовала тревогу в классе?
Марта: Даже мысль о выступлении в классе за день до этого вызывает тревогу. На следующее утро она усиливается. К началу урока я уже полная развалина.
Др. М.: Расскажи, что ты чувствуешь, когда накатывается тревога.
Марта: Я ощущаю пустоту в глубине живота. Мое сердце начинает колотиться, а руки покрываются по том. Мой мозг взрывается, и я не могу придумать, что сказать. Это ужасно. Иногда я просто пропускаю урок.
Др. М.: О чем ты думаешь, когда пропускаешь урок?
Марта: Я боюсь, что учитель попросит меня выступить. А я не буду знать, что говорить. А если что то скажу, то это будет страшная глупость. Учитель и одноклассники подумают, что я дура, настоящее ничто жество.
Др. М.: Какие у тебя отметки в школе?
Марта: Довольно хорошие Ч четверки. Но были бы гораздо лучше, если бы я не пропускала столько уроков.
Др. М.: Итак, ты учишься хорошо. Почему же ты думаешь, что одноклассники будут считать тебя глупой, если ты заговоришь в классе?
Марта: Я не знаю. Просто будут, и все.
Х Ожидания родителей для обследования и те испытывал определенные трудности самоопре рапии по поводу ребенка и самих себя.
деления в подростковом возрасте.
По словам матери Фелиции, она испытывала депрессию после каждой беременности, и пос Вот часть истории развития и истории семьи со слов родителей Фелиции: ле смерти отца, которая произошла годом рань ше;
эта потеря была болезненной и для Фелиции, и для ее матери. Отец Фелиции не жаловался на Фелиция: История какие либо трудности и казался эмоционально Со слов родителей, Фелиция появилась на устойчивым надежным человеком (адаптировано свет в результате незапланированной беремен из Kolko, 1987, с. 159Ц160).
ности, которая последовала за выкидышем, усы новлением мальчика и рождением сестры. Бере Ряд событий, представленный в этой истории раз менность матери и раннее детство Фелиции вития, может иметь отношение к оценке текущих прошли без осложнений и, в общем, благополуч проблем Фелиции и должен быть учтен в процессе но. Развитие было запоздалым, требовалась до обследования. Например, отношение родителей к полнительная помощь, так как девочка не справ Фелиции в раннем детстве, могло привести ее к лялась с повседневными задачами, была доволь чрезмерной зависимости от них, а в дальнейшем к но замкнута и некоммуникабельна, испытывала отказу посещать школу. Глубокая депрессия, кото речевые затруднения. Родители говорили, что рую испытывала мать Фелиции после каждой бере они пытались нянчить Фелицию, так как счита менности, может свидетельствовать о риске возник ли ее запаздывающей. Учителя также характе новения наследственной депрессии. Смерть дедуш ризовали ее как ребенка незрелого, хотя посе ки могла спровоцировать расстройство настроения щаемость и академическая успеваемость были как у Фелиции, так и у ее матери.
относительно неплохи после того, как девочка Ранняя стадия обследования связана не только с осталась на второй год в первом классе.
формулировкой гипотез;
по мере накопления ин формации и получения новых данных гипотезы мо Сводный брат Фелиции, 23 х лет, посещал ме гут получить подтверждение или быть отвергнуты.
стный колледж и жил дома. Ее сестра, 16 лет, так же жила дома и училась в средней школе. Мать В процессе первичного интервью, чтобы оценить Фелиции получила диплом сиделки, отец имел общее психическое функционирование ребенка, степень доктора химических наук и работал ме клиницист может провести обследование психичес неджером в исследовательском отделе одной кого статуса. В процессе обследования психическо крупной компании. Дети существенных проблем го статуса, которое обычно проводится в ходе ин тервью, клиницист задает вопросы и оценивает ре не испытывали, за исключением брата, который 104 Глава бенка по пяти общим аспектам: внешний вид и по ких проблем клиницисты иногда используют полу ведение, процесс мышления, настроение и эмоции, структурированные клинические интервью.
интеллект и восприятие (т. е. осведомленность ре Полуструктурированное интервью включает бенка об окружении).
специфические вопросы, сформулированные в це Вот результаты краткого обследования психичес лях последовательного и независимого сбора инфор мации. Полуструктурированное интервью можно кого статуса, проведенного в течение первоначаль проводить на компьютере, что интересно для многих ного интервью с Фелицией:
детей постарше и подростков и кажется не столь уг рожающим, как личное интервью. К тому же такое Фелиция: Психический статус интервью позволяет прояснить все важные вопросы, которые могут возникнуть в процессе разговора.
Обследование психического статуса показа ло, что Фелиция тихая, некоммуникабельная де Таблица 4. вочка, которая использовала лишь несколько базовых социальных навыков. Она редко вступа Вопросы полуструктурированного ла в контакт глазами, говорила невнятно, исполь интервью для детей и подростков зовала небольшой набор слов, редко иницииро вала беседу и не могла сказать ничего положитель с проблемами питания ного о себе. Она признавала чувство депрессии и Текущие особенности питания отрицала любые позитивные черты, не объясняя Х Меняются ли ваши привычки питания день ото дня?
подробно своих переживаний;
признавала нару Х Вы чувствуете, что вы едите не так, как другие?
шения сна. Фелиция отрицала тревожные и па нические приступы, суицидные или агрессивные Специфические проблемы питания мысли, намерения или планы. У нее не обнару Х Избегаете ли вы есть пищу, которую любите?
жены перцептивные или мысленные нарушения. Х Вы когда либо ели тайно?
Она ориентирована в собственной личности, Отношение к еде и питанию времени и месте (т. е. знает время и день неде Х Испытывали ли вы когда либо чувство вины после ли, кто она и где находится) (Kolko, 1987, с. 160).
принятия пищи?
Х Как вы думаете, вы можете контролировать свое питание?
Неформальные наблюдения, сделанные в процес Представление о собственном теле се обследования психического статуса, позволяют Х Вы все время думаете о том, чтобы похудеть?
выделить те аспекты поведения и условия, которые Х Вы боитесь набрать избыточный вес?
необходимо подвергнуть более глубокой оценке при помощи сфокусированного обследования поведения Вес или формальных психологических тестов. Что мож Х Изменился ли ваш вес за последние 3 месяца? Если да, но узнать из обследования психического статуса то насколько?
Фелиции? У нее замедленный темп речи. Она почти Х Вы пытаетесь сейчас снизить вес, соблюдаете диету?
не вступает в контакт глазами, не проявляет в раз Обжорство говоре активности и говорит о нарушении сна. Эти Х Всегда ли вам удавалось контролировать, что вы едите и наблюдения соответствуют жалобам Фелиции на сколько вы едите?
депрессию и предполагают наличие депрессивного Х Как вы себя чувствуете после того, как быстро съедите расстройства. Однако для подтверждения или опро большой объем пищи?
вержения этого диагноза необходима дополнитель Искусственное опорожнение желудка ная информация, полученная посредством структу Х Пытаетесь ли вы осознанно вызвать рвоту после еды?
рированного интервью или анкет;
кроме того, дол Х Если да, то как вы это делаете?
жны быть подвергнуты обследованию и другие Другие методы, используемые для контролирования веса аспекты ее личности, связанные с социальной тре Х Принимаете ли вы слабительное, таблетки для похуда вогой и дефицитом социальных навыков.
ния или нечто подобное для контролирования веса?
Х Как часто вы их принимаете (название)?
Полуструктурированное интервью. Большая Упражнения и типы активности часть интервью, проводимых с детьми и их родите Х Какие упражнения вы делаете?
лями, имеет неструктурированный характер;
это Х Связаны ли каким либо образом ваши упражнения с значит, что специалист использует предпочитаемый питанием?
им стиль интервью для освещения интересующих Физический статус его вопросов в неформальной и гибкой манере. Не Х Каково состояние ваших зубов? (опорожнение желудка структурированное клиническое интервью являет путем рвоты может сопровождаться разрушением зубов, ся богатым источником клинических гипотез. Одна т. к. желудочная кислота разрушает защищающую зубы ко недостаток стандартизации может привести к эмаль).
низкой надежности и селективному или смещенно Х Расскажите о менструальном цикле (для девушек).
му сбору данных. Поэтому для получения конкрет ной информации и полного освещения специфичес Источник: адаптировано из Sattler, 1998.
Обследование, диагноз и терапия Эффективность использования полуструктури ся ABC обследование или лазбука обследования рованного интервью может быть нарушена из за (от первых букв трех основных ее составляющих):
плохого контакта между ребенком и специалистом, особенно если интервью проводится слишком жест A = события, непосредственно предшествующие ко. Дети и подростки могут быть не склонны делить появлению нарушенного поведения ся важной информацией, которая не имеет прямого B = проявления нарушенного поведения отношения к вопросам анкеты. Полуструктуриро ванное интервью с соответствующими модификаци C = последствия нарушенного поведения.
ями, которые упрощают процесс опроса, является надежным и чрезвычайно полезным средством В случае Фелиции мы наблюдали следующую (Edelbrock, Crnic & Bohnert, 1999). В табл. 4.3 при цепочку: (A) как только мать Фелиции предлагает водятся примеры вопросов такого интервью для ей пойти в школу, (B) Фелиция жалуется на боли в подростков с проблемами питания.
животе и отказывается идти в школу, (C) и мать по зволяет девочке остаться дома. Эта цепочка позво Обследование поведения ляет предположить, что Фелиция получает возна граждение за физические жалобы и отказ идти в Описанное выше клиническое интервью эффек школу Ч так как ей не приходится идти в школу. К тому тивно при получении информации от родителей и же, поскольку нет никаких положительных послед детей школьного возраста. Оно дает начальное пред ствий посещения школы и нет никаких отрицатель ставление о мыслях, чувствах и поведении ребенка ных последствий пребывания дома, Фелиция может и членов семьи, а также о факторах, вносящих вклад действовать подобным образом каждый будний в проблемы ребенка. Однако иногда возникает необ день. Азбука оценки может быть использована ходимость получить сведения о поведении ребенка для организации информациив той форме, как опи в повседневной жизни в школе и дома из первых сано выше, или в качестве общего метода структу рук, или попросить кого нибудь, кто регулярно ви рирования оценки (Beck, 2000).
дит ребенка, оценить его поведение.
Бихевиоральный анализ или функциональный Обследование поведения Ч это стратегия для анализ поведения Ч это общий подход к организа оценки мыслей, чувств и действий ребенка в опре ции и использованию полученной в результате оцен деленном окружении, на которой основываются ги ки информации в терминах причин и последствий потезы о природе проблемы и ее возможном реше нарушенного поведения (Scotti, Morris, McNeil & нии (Bellack & Hersen, 1998;
Mash & Terdal, 1997a).
Hawkins, 1996). Как показано на рис. 4.1, функцио В общих словах, обследование поведения основано нальный анализ может быть применен для иденти на прямом наблюдении за поведением ребенка, а не фикации широкого спектра таких причин и послед на предположениях о его мыслях, чувствах и пове ствий нарушенного поведения, которые могут вно дении, полученных из описаний чернильных пятен сить свой вклад в отказ Фелиции посещать школу и или нарисованных им картинок.
в развитие депрессии. Они включают редукцию тре При помощи этого обследования клиницист или воги, отдаление возможных неприятных инцидентов другой человек, регулярно наблюдающий за ребенком, (поддразнивание в школе), события внешнего окру определяет поведение мишень, т. е. первичную, тре жения, мысли и чувства Фелиции.
бующую внимания проблему с целью последующего Целью функционального анализа является иден определения специфических факторов, которые могут тификация максимально возможного числа факто контролировать или влиять на поведение ребенка.
ров, влияющих на нарушенное поведение, мысли и Иногда это простая задача, например, если каждый чувства, и разработка гипотез о наиболее важных и/ понедельник ребенок жалуется на боль в животе, и в или корректируемых факторах. В некоторых случа результате его оставляют дома. В других случаях ре ях можно получить подтверждение или опроверже бенок имеет многочисленные проблемы в школе и ние гипотезы довольно простым способом: достаточ дома. Например, отказ Фелиции посещать школу ока но поменять местами причины и последствия нару зался частью большого количества трудностей, кото шенного поведения и посмотреть, изменилось ли рые включали социальную самоизоляцию, депрессию поведение. Например, мы можем научить Фелицию и тревожность, связанную с боязнью разлуки.
расслабляться при мыслях о школе (изменение при Даже кажущаяся простой задача Ч определить, чин) и посмотреть, уменьшилось ли число отказов что же беспокоит ребенка, Ч иной раз перерастает в посещать школу. Или научим ее заменять негативные проблему. Помните, что обычно взрослые решают, суждения (У меня ничего не получается) на пози есть ли у ребенка проблемы и надо ли его вести к тивные (У меня все получится в школе), и посмот специалисту. Взрослые часто не соглашаются с при рим, ослабнут ли депрессивные симптомы и повысит чиной проблемы, особенно если они наблюдают ребен ся ли ее самооценка. Эти примеры демонстрируют ка в различных условиях (Achenbach, McConaughy & взаимосвязанность процессов обследования и вмеша Howell, 1987). Кроме того, предъявленная проблема тельства при проведении функционального анализа.
может существенно отличаться от того, что в конце Процесс сбора информации о поведении ребенка в концов будет определено как цель вмешательства.
специфическом окружении может принимать различ Простая и широко используемая форма изложе ные формы. Часто он включает (а) опрос родителей, ния результатов обследования поведения называет учителей или ребенка о происходящем в специфичес 106 Глава ких ситуациях (например, вопрос к матери: что она и его коллегами, является основной таблицей для делает, если ребенок не слушается) или (б) наблюде оценки поведенческих проблем детей и подростков.
ние за ребенком (например, как протекает взаимодей Надежность и валидность CBCL документально подтверждена во многих исследованиях, и CBCL ствие ребенка и родителей в процессе игры). Клини широко используется в терапии и школах. Форма цисты разрабатывают первоначальную гипотезу на CBCL для родителей является частью набора шкал основе информации, предоставленной родителями и для оценки детей от 4 до 18 лет, которая также вклю ребенком в течение интервью, развивают ее, пользуясь чает отчет учителей и ребенка, измерения по наблю средствами оценки поведения (бихевиоральные табли дениям в классе и интервью.
цы и рейтинговые шкалы) и результатами наблюдений за поведением ребенка в реальной жизни или в роле Шкалы CBCL могут быть использованы для фор вой игре. В общем, функциональный анализ можно мирования профиля, который дает клиницисту об рассматривать как метод организации информации по щую картину всего разнообразия и глубины детских обследованию индивидуальности ребенка и разработ поведенческих проблем. Профиль CBCL, получен ке гипотез терапии (Evans, 1999). ный из таблицы, заполненной матерью Фелиции, представлен на рис. 4.2 и демонстрирует тот факт, что основные аспекты, которые отметила мать де Контрольные таблицы и рейтинговые шкалы.
вочки, связаны с соматическими жалобами, симпто Отчеты о поведении и приспособленности ребенка мами социального отчуждения, тревоги/депрессии, можно получить при помощи общих контрольных и другими социальными проблемами. Баллы Фели таблиц и проблемно сфокусированных рейтинговых ции по этим трем измерениям очень велики, и она шкал. В таблицах общего поведения родители, учи попадает в верхнюю 5% группу по сравнению с де теля и иногда сами дети отмечают наличие или от вочками того же возраста.
сутствие целого ряда типов поведения и в некоторых Кроме контрольных таблиц для оценки поведения, случаях частоту и интенсивность.
которые затрагивают широкий ряд детских проблем, В отличие от клинического интервью, хорошо существуют еще и другие рейтинговые шкалы, сфо развитая контрольная таблица в известной степени кусированные на специфических расстройствах, на стандартизована, поэтому можно провести сравне пример, таких как депрессия, тревожное расстрой ние индивидуальных показателей ребенка с показа ство, аутизм, гиперкинетический синдром и синдром телями эталонной группы детей того же возраста и дефицита внимания, асоциальное поведение;
или спе пола. Контрольные таблицы экономичны в приме цифических областях функционирования, таких как нении и являются богатым источником информации социальная компетентность, адаптивное поведение о восприятии поведения ребенка родителями и учи или успеваемость в школе (Kamphaus & Frick, 1996;
телями, включая возможные расхождения мнений в Mash & Terdal, 1997b). Оценивают детей обычно ро пределах одной семьи и между родителями и учите дители, учителя и старшие дети или сами подростки.
лями. Однако следует помнить, что информаторы Многие из этих оценок дают более сфокусированный могут отличаться по своим взглядам на сильные и взгляд на специфические проблемы, чем общая кон слабые стороны ребенка, так как их взаимодействие трольная таблица. Ниже вы познакомитесь с несколь с ребенком происходит в разном окружении и при кими примерами рейтинговых шкал, которые исполь зуют для оценки специфических проблем.
разных обстоятельствах. Все же эти расхождения вовсе не несут негативной нагрузки, так как инфор Процедура заполнения таблиц может быть прове мируют о возможном спектре типов поведения ре дена в благожелательной и развлекательной манере, бенка, возможных обстоятельствах, которые усили что увеличит заинтересованность ребенка в матери вают или ослабляют поведение мишень (к примеру, але. Например, как уже говорилось выше, опросы чтение вслух в школе), возможные нереалистичес подростков могут проводиться на компьютере. Ма кие требования к ребенку или ожидания.
леньким детям дают карточку с рядом возможных вариантов ответа, при этом используются изображе Контрольная таблица детского поведения CBCL ния веселых или грустных лиц или пиктограммы, (Child Behavior Checklist/4Ц18), разработанная То соответствующие данной возрастной группе.
масом Ахенбахом (Thomas Achenbach, 1991a, 1999) Рис. 4.1. Функциональный анализ: причины, проявления и последствия нарушенного поведения.
Обследование, диагноз и терапия Наблюдение за поведением и запись. Так как в дошкольном возрасте, мы стараемся выбрать вид маленькие дети не могут ответить на вопросы о сво деятельности, который поможет выявить взаимодей ем здоровье (к тому же обычно проблема видна ствие и конфликты ребенка и родителей. Вначале лишь родителям), родители, учителя или врачи мо просим родителей поиграть с ребенком, так чтобы мы гут регистрировать специфическое поведение ми смогли оценить их педагогический стиль, а затем про шень. Родители или другие наблюдатели обычно сим родителей заставить ребенка отложить его люби записывают данные исходного уровня (до вмеша мые игрушки, что часто заканчивается отказом и кон тельства) по одной или двум проблемам, которые фликтом (D. A. Wolfe, 1991).
они хотели бы изменить;
например, как часто ребе В случае Фелиции ролевая игра использовалась нок выполняет их требования или как часто испы для оценки социальных навыков девочки. Вначале тывает вспышки раздражения.
ситуация была описана следующим образом: Ты Записи родителей обладают тем преимуществом, сидишь в школьном буфете и ешь свой завтрак.
что дают текущую информацию об интересующем Жанет, девочка из твоего класса, подходит к твоему поведении в привычном окружении, которое недо столу и садится напротив. Затем врач берет на себя ступно для специалиста. Родительский мониторинг роль Жанет и говорит: Привет, Фелиция. Тебе нра приносит и вторичные выгоды, напрямую не связан вится завтрак? Фелиция реагирует и взаимодей ные с оценкой, так как позволяет определить моти ствие продолжается, давая специалисту возмож вацию родителей, а сами родители учатся наблю ность непосредственно наблюдать социальные навы дать, могут более реалистично оценивать эффект ки Фелиции в ситуации, которая может произойти терапии. Однако иногда возникают практические в повседневной жизни (Kolko, 1987).
проблемы: если дети знают, что за ними наблюдают, Однако следует помнить, что прямые наблюдения то могут реагировать не так, как обычно. Во врезке не столь просты. Врач должен принимать во внима 4.2 Крупным планом показано, почему наблюде ние информатора, ребенка, природу проблемы, се ние за поведением может оказаться полезным при мейный контекст и понимать, что любой из этих любом клиническом обследовании.
моментов может исказить результаты. За исключе Для того чтобы посмотреть, как могут вести себя нием этих ограничений, прямые наблюдения явля родители и дети в повседневных ситуациях в школе ются значимым и полезным шагом в процессе при и дома (проблемы во время завтрака, уборки или си нятия решений, и это справедливо для большинства туации решения проблем, как вместе играть в игры), семей, которые добровольно ищут помощи и пони можно организовать ролевую игру непосредственно в мают, что может потребоваться для тщательного клинике (Roberts, 2001). Например, наблюдая семьи, обследования и плана терапии.
в которых дети подвергались физическому насилию Рис.4.2. Профиль Фелиции по CBCL (Achenbach, 1993a).
108 Глава тей, особенно страдающих умственной отсталостью ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ или нарушениями речи, проблемы мышления и обу ТЕСТИРОВАНИЕ чения могут быть частью самого расстройства.
В других случаях природа соотношений между детскими расстройствами и нарушениями мышления Тест Ч это задание или набор заданий, которые и обучения менее ясна. Например, дети с гиперкине выполняются в стандартных условиях с целью об тическим расстройством и синдромом дефицита вни следования некоторых аспектов знаний ребенка, его мания (ADHD) имеют пониженный коэффициент в навыков, личностных качеств. Большинство тестов стандартных тестах интеллекта и более низкую успе стандартизовано по четко определенной эталонной ваемость в школе по сравнению с остальными деть группе, Ч например, детей одного возраста, пола или ми. Связана ли низкая производительность с невни социально экономического положения;
такая груп мательностью в ситуации тестирования и в классе, па называется нормативной группой. Показатели или она связана с другим фундаментальным недо конкретного ребенка сравниваются с показателями статком в способе обработки информации (Glutting, соответствующей группы, и определяется отклоне Youngstorm, Ward, Ward & Hale, 1997)? Вот некото ние от нормы. Широкая распространенность и на рые вопросы, на которые поможет ответить диагнос глядность использования тестов в нашей культуре тика интеллекта и способности к обучению.
породила ошибочное мнение, что тестирование и психологическое обследование Ч это одно и то же.
Как бы вы определили понятие интеллект? Боль Хотя тесты и играют важную роль в обследовании шинство представляют себе интеллект как способ детей, но они представляют собой лишь часть обще ность к решению проблем, вербальные способности го процесса принятия решений.
и социальный интеллект. Дэвид Векслер, чей тест наиболее часто используется для диагностики ин Для обследования расстройств развития, обучения теллекта у детей, определил интеллект как лобщую и поведения клиницисты обычно используют шкалы способность индивида понимать и справляться с развития, тест интеллекта и образования, проектив окружающим его миром (Wechsler, 1974, с. 5). Это ные тесты, личностные тесты, нейропсихологические определение согласуется с теориями, на которых тесты (Halperin & McKay, 1998;
Sattler, 1998). При основываются тесты интеллекта. Хотя споры по по работе с детьми в качестве методов диагностики чаще воду определения интеллекта все еще продолжают всего используются тесты, и особенно тесты на ум ся, тесты интеллекта в первую очередь используют ственное развитие (Mooney & Harrison, 1987).
ся для поиска ответов на практические вопросы, та В этом разделе мы познакомим вас с некоторыми кие как выявление детей, которые не могут справиться наиболее распространенными тестами для обследо с обычной школьной программой.
вания детей. Помните, что тестовые показатели все Существует множество различных тестов оценки гда должны интерпретироваться в контексте другой интеллекта у детей, и каждый из них имеет свои сла диагностической информации. Часто наблюдения за бые и сильные стороны. Наиболее популярный на поведением детей в тестовой ситуации может рас сегодняшний день тест оценки интеллекта у детей Ч сказать столь же много о ребенке, сколько и его по это тест WISC III (Шкала Интеллекта Векслера для казатели.
детей) (Wechsler, 1991), последняя версия теста, ко Тесты развития используются для обследования торый впервые был представлен более 50 лет назад.
младенцев и маленьких детей в целях отбора, опре WISC III состоит из десяти обязательных и трех до деления диагноза и анализа раннего развития. От полнительных субтестов, предназначенных для детей бор Ч это идентификация детей с фактором риска, от 6 до 16 лет. Согласно Векслеру, эти субтесты пред которые затем подвергаются более тщательному об назначены для диагностики общих способностей ре следованию. Новые законы направляют обществен бенка различными способами, но они не представля ное внимание и деятельность на важность ранней ют различные типы интеллекта. Другие тесты пред диагностики в разработке эффективных стратегий назначены для оценки интеллекта детей младшего для раннего вмешательства и профилактики (Osof возраста Ч это WPPSI R (Дошкольный Тест Вексле sky, 1998). Поскольку тесты отбора коротки, в даль ра и Первичная Шкала Интеллекта (Wechsler, 1989), нейшем необходимо проведение более тщательное Binet 4 (Thorndike, Hagen & Sattler, 1986), K ABC обследование развития маленьких детей.
(Комплекс Оценок Кауфмана для детей) (A. S. Kauf man & N. I. Kaufman, 1983).
Во врезке 4.3 приводятся варианты вопросов и за Тестирование интеллекта и способности к обу даний по каждому субтесту WISC III. Тест WISC III чению. Диагностика интеллектуального развития проводится индивидуально с каждым ребенком, ко ребенка и его способности к обучению является торый хорошо подготовлен исследователем, и прохо ключевым аспектом клинического обследования для дит ряд специфических процедур. Тест WISC III оце широкого спектра детских расстройств (Sattler, нивает вербальный коэффициент интеллекта (Verbal 2001). Для некоторых детей ухудшение мышления IQ score), практический коэффициент интеллекта и способности к обучению может явиться результа (Performance IQ score) и комбинированный полный том их поведенческих и эмоциональных проблем.
коэффициент интеллекта (Full scale IQ score).
Например, снижение оценок Фелиции с четверок до По шкале WISC III вербальный коэффициент ин троек и двоек произошло, похоже, в результате ее теллекта Фелиции был равен 107, практический Ч отказа посещать школу и депрессии. Для других де Обследование, диагноз и терапия Врезка 4. Наблюдение целостной картины Иногда наблюдение за ребенком во время его общения с родителями бывает чрезвычайно поучитель ным. Не столь давно мать Сэмми, 4 летнего мальчика с тяжелыми проблемами поведения, обратилась в одну из наших клиник за помощью. Во время интервью она сообщила, что ее сына невозможно одеть и лон совершенно меня не слушается. Один из членов семьи сказал ей, что Сэмми кажется гиперактив ным, и поскольку она настаивала на этом диагнозе, то семейный врач посоветовал провести психологи ческое обследование.
Однако воспитательница нарисовала совершенно иную картину. Она рассказала о неразвитых навыках следования указаниям и слабой концентрации на задаче, но отмечала, что если мальчику что то нрави лось, то он вел себя так же, как и другие дети. Мальчик казался спокойным во время визита в клинику, по этому мы решили прояснить ситуацию, нанеся визит к нему домой и в школу.
Когда мы пришли к нему домой, проблема сразу же обнаружилась. Дом был наводнен игрушками и игра ми, мать разрешала сыну разбрасывать их по всей комнате. Попытки как то структурировать его игры и дру гую деятельность сразу привели к конфронтации, он просто отвернулся, схватил игрушки, мать расстрои лась и начала бегать за ним, крича и пытаясь заставить положить игрушки обратно. Смотрите, Ч сказала она, оборачиваясь к наблюдателю, Ч он не делает то, о чем я его попросила. Мальчик вцепился в свои иг рушки, включил телевизор и уселся перед экраном.
Во время нашего визита в школу наблюдались ана логичные попытки со стороны Сэмми избегать ука заний учительницы, хотя ей иногда удавалось вве сти его в русло нужной деятельности, используя по хвалу и другие способы поощрения.
Очевидно, что в описании поведения сына, дан ном его матерью, отсутствовало несколько дета лей, без которых невозможен точный диагноз. В ее описании также не упоминалось, что она очень рас страивалась, когда Сэмми не слушался, и что до машнее окружение было слишком хаотичным и не структурированным для ребенка его возраста. Без наблюдения ребенка в домашних условиях наша оценка проблемы и рекомендации могли бы быть совершенно иными, например, если бы мы припи сали его непослушание в первую очередь гиперак Наблюдение за поведением помогает напрямую получить тивности, к чему нас первоначально подводила его точную картину поведения ребенка в определенных обсто мать. Мы разработали стратегии обучения матери:
ятельствах. Здесь вы видите реакцию Сэмми на просьбу как структурировать домашнее окружение в друже подобрать игрушки. Мы заметили, что домашнее окру ственной ребенку манере, как играть с сыном, как жение и ограниченные педагогические стратегии матери поддержать взаимодействие, начиная с простых были основными факторами аномального поведения маль просьб и используя позитивные вознаграждения, чика.
такие как похвала, внимание и любимые занятия.
105, а полный коэффициент Ч 106. Это означает, что Х Какова взаимосвязь коэффициентов различ ее интеллект оценивается в рамках среднего. WISC III ных тестов? Какие паттерны определяются? Поче хорошо стандартизован и обладает высокой надеж му ребенок получил именно такой коэффициент?
ностью и валидностью. Сохраняя верность традици Х Какие обстоятельства тестовой ситуации мог ям, коэффициенты интеллекта по WISC III являют ли повлиять на результаты теста, Ч например, тре ся хорошими предикторами академической успева вога, личностные факторы, мотивация, медикамен емости. В качестве инструмента клинических тозное лечение?
исследований WISC III может применяться для ди Х Каковы результаты по сравнению с другими агностики умственной отсталости (в комбинации с детьми того же возраста, пола, уровня, класса, этни измерением адаптивной способности детей), и бла ческой группы?
годаря разделению вербальных и практических фун кций может быть использован для обследования Х Каковы результаты теста в сравнении с резуль слепых, глухих и физически неполноценных детей.
татами аналогичных тестов, проведенных ранее?
Используя WISC III и другие тесты интеллекта в Х И, наконец, самое важное: как результаты те процессе принятия решений при клиническом иссле ста будут использованы при планировании терапии довании, следует ответить на ряд важных вопросов:
и обучения?
110 Глава Проективное тестирование. При проведении про пример, левый рисунок на рис. 4.3 был сделан 4 лет ективных тестов детям предъявляется ряд не ней девочкой, испытавшей сексуальное насилие. Ее определенных стимулов: чернильные пятна или изоб попросили изобразить, как она себя чувствовала, ражения людей. Ребенок должен рассказать, что он когда это случилось (Pearce & Pezzot Pearce, 1997).
видит. Предполагается, что ребенок при этом про Этот рисунок позволил ребенку и терапевту узнать ецирует свою личность Ч бессознательные страхи, о ее чувствах и адресоваться к ним в процессе тера потребности и внутренние конфликты Ч на неопре пии (для сравнения: два других рисунка на рис. 4. деленные стимулы, изображения людей или предме были сделаны обычными детьми, которых попроси тов. Таким образом, ребенок раскрывает свои неосоз ли нарисовать человеческую фигуру).
нанные мысли и чувства, давая информацию, которая Тестирование личности. Личность обычно пред не выявляется при прямом опросе (Chandler, 1990).
ставляют как совокупность черт или паттерн черт, Для детей младшего возраста были разработаны спе которые характеризуют индивида и определяют его циализированные варианты проективных тестов, способы взаимодействия с окружающим миром включающие дружественные по отношению к детям (B. W. Roberts & DelVecchio, 2000). Например, дети, стимулы с изображением семейных сцен или живот которые избегают социальных контактов, могут ных (E. E. Levitt & French, 1992).
быть охарактеризованы своими родителями как за За последние 50 лет проективное тестирование стенчивые;
социально ориентированные дети Ч как породило больше споров, чем какой либо другой ме общительные. В какой то мере ранний темперамент тод клинического обследования. Большинство специ ребенка обеспечивает фундамент построения лично алистов имеют твердые взгляды на проективные тес сти, что обсуждалось в главе 2 Теории и причины ты: либо Ч за, либо Ч против. Вы также можете иметь детской патопсихологии.
свое мнение по поводу пятен Роршаха и подобных Было определено несколько критериев, которые методов. Некоторые специалисты считают, что про характеризуют суть личности, включая следующие ективные тесты являются богатым источником ин свойства ребенка или подростка: робкий или храбрый, формации о типах приспособляемости детей, аффек приветливый или неприветливый, зависимый или те, образе Я, межличностном функционировании и независимый, напряженный или расслабленный, раз способах обработки информации (Verma, 2000). Дру мышляющий или легкомысленный (L. R. Goldberg, гие считают проективные тесты чрезвычайно неадек 1992). Эти центральные измерения личности пере ватными в смысле даже минимального соответствия числены в Большой пятерке (лBig 5) факторов.
стандартам надежности и валидности, вплоть до раз Многие из рассмотренных выше методов Ч ин рушения доверия к психологическому тестированию тервью, проективные техники, обследование поведе со стороны широких масс и специалистов (Anastasi ния Ч позволяют получить информацию о личнос & Urbina, 1997;
Gittelman Klein, 1986).
ти ребенка. Однако есть ряд объективных методов, Несмотря на споры по поводу их применения, которые позволяют оценивать личность и использу проективные тесты продолжают оставаться наибо ют в качестве информаторов либо детей, либо роди лее часто используемыми методами клинического телей. Два наиболее часто используемых при рабо обследования (Levitt & French, 1992;
Mooney & те с детьми метода Ч это MMPI A (Миннесотский Harrison, 1987;
Watkins, Campbell, Nieberding & Многофазный Личностный Опросник Ч Подрост Hallmark, 1995). Примерами проективных техник ки) (Butcher et al., 1992) и PIC 2 (Личностный оп для работы с детьми и подростками являются: тест росник для детей, второе издание) (Lachar, 1999).
пятна Роршаха, тесты с тематическими изображе Примеры того, что может входить в личностные те ниями, например, RATC (Тест Апперцепции Роберт сты, приведены в табл. 4.4.
са для детей) (McArthur & Roberts, 1982), рисова ние человеческих фигур.
Нейропсихологическое тестирование. В клини Можно также попытаться оценить внутренний ческом аспекте нейропсихологическое обследование мир ребенка через игру, игрушки, сказки (Chethik, пытается связать функционирование мозга с объек 1989), рисунки человеческих фигур и другой мате тивными критериями поведения, которые, как изве риал. Хотя формально эти методы не относятся к стно, зависят от состояния центральной нервной си проективным тестам, но многие специалисты счита стемы. Например, попробуйте закрыть глаза и дотро ют, что роль игры и рисования фигурок во многом нуться до кончика носа безымянным пальцем правой близка проективным методам Ч это окно в бессо руки, а затем Ч левой. Как вы думаете, справились бы знательные процессы ребенка.
вы с этим заданием, если бы страдали бессонницей?
Надежность и валидность игр и рисования фигур Выполнение даже такого простого задания зависит от в качестве формальных процедур обследования ос ряда психологических функций и целостности цент таются под вопросом, особенно при их интерпрета ральной нервной системы. Детям с некоторыми ти ции на основе специфического содержания. Однако пами мозговых нарушений и дисфункций выполнить при самых разных теоретических взглядах игры и подобную задачу будет довольно трудно.
рисование фигур широко используются как способ Предпосылки, лежащие в основе нейропсихоло помочь детям расслабиться в процессе диагностики, гического обследования, заключаются в том, что для облегчить им пути передачи информации, помочь построения предположений о дисфункциях цент рассказать о событиях, информацию о которых им ральной нервной системы и, что еще более важно, о трудно передать вербально (Malchiodi, 1998). На Обследование, диагноз и терапия Кодирование (59 заданий (А) и 119 заданий (В)) Скопировать символы по ключу (см. ниже).
Врезка 4.3.
Примеры заданий, входящих в WISC III Информация (30 вопросов) Сколько у тебя ног?
Что нужно сделать, чтобы заморозить воду?
С разрешения Психологической Корпорации.
Кто открыл Северный полюс?
Назови столицу Франции.
Расположить картинки (14 заданий).
Аналогии (19 вопросов) Расположить картинки в последовательность по смыслу (см.
Что общего между карандашом и мелком?
ниже).
Что общего между чаем и кофе?
Что общего между дюймом и милей?
Что общего между биноклем и микроскопом?
Арифметика (24 вопроса) У меня есть одна конфета, мне дали еще одну, сколько у меня конфет?
Один кусок мыла стоит 12 центов, сколько стоят 4 куска мыла?
Костюм продается за полцены, сколько надо будет заплатить за С разрешения Психологической Корпорации.
120 долларовый костюм?
Словарь (30 слов) Мяч лето стихотворение шумный Блочное конструирование (12 заданий).
Воспроизвести стимул, используя от 4 до 9 блоков (см. ниже).
Понимание (18 вопросов) Почему мы носим ботинки?
Что нужно делать, если кто то уронил свертки?
Чем лампа лучше свечи? Назовите два свойства.
Перечисление прямое и обратное (15 заданий;
8 Ч прямое перечисление;
7 Ч обратное) Задание заключается в том, чтобы повторить цифры, предъяв ленные инструктором, в прямом порядке (от 2 до 10 цифр;
например: 1Ц8) и в обратном порядке (от 2 до 8 цифр;
например: 3Ц9Ц1).
С разрешения Психологической Корпорации.
Закончить картинку (30 заданий) Определить отсутствующую деталь на картинке, например:
(а) машина без колеса, (б) собака без ноги, (в) телефон без Собрать объект (5 заданий).
циферблата (см. ниже).
Собрать осмысленную картинку из кусочков (см. ниже).
С разрешения Психологической Корпорации. С разрешения Психологической Корпорации.
112 Глава Должно быть, вы родители Мэри. Я узнала вас по ее рисункам.
последствиях этих дисфункций для ребенка, можно Изначально нейропсихологическое обследование использовать измерения поведения. Информация, использовалось для идентификации базовых мозго полученная в ходе нейропсихологического обследо вых поражений или процессов, но теперь это не яв вания, используется для постановки диагноза, пла ляется его основной целью. Использование этих про нирования терапии, документирования хода выздо цедур в общепринятой практике (глава 3 Исследо ровления, измерения едва различимых, но важных вание) вместе с разнородными или несовместимыми улучшений, и наблюдения детей с неврологически нейропсихологическими результатами привело к ми поражениями или расстройствами обучения смещению фокуса от постановки диагноза к получе (Farmer & Muhlenbruck, 2000).
нию информации о дефиците функционирования, что позволяет обеспечить эффективное лечение и Рис. 4.3. Примеры рисунков человеческих фигур. (Слева: Pearce & Pezzot Pearce, 1997;
в середине и справа: Selfe, 1983).
Обследование, диагноз и терапия реабилитацию детей с неврологическими расстрой стиль и формат, чтобы задавать различные вопросы ствами и проблемами обучения (Hoon & Melhem, в неформальной и гибкой манере. Полуструктури 2000). Нейропсихологическое обследование прово рованные интервью включают в себя конкретные дится в случае следующих типов детских неврологи вопросы, разработанные для сбора информации в ческих расстройств: травматические повреждения относительно последовательной манере, независимо мозга (т. е. травмы головного мозга вследствие паде от того, кто проводит собеседование.
ния);
пороки развития мозга (расщепленный позво Х Обследование поведения выявляет детские ночник (spina bifida), гидроцефалия);
генетические, мысли, чувства и поведение в определенных услови метаболические или дегенеративные расстройства;
ях, и использует эту информацию для формулиро новообразования;
инфекционные поражения;
инсуль вания гипотез о сути проблемы и о том, что можно ты;
эпилепсия (J. M. Fletcher & Taylor, 1997).
сделать в данном случае.
Нейропсихологическое обследование состоит из Х Сообщения, касающиеся детского поведения ряда усовершенствованных комплексов, оценивающих и адаптации, можно получить с помощью общих полный ранг психологических функций. Среди них Ч листов контрольных вопросов и рейтинговых шкал, вербальные и невербальные когнитивные функции, та ориентированных на проблему. Индивидуальные кие как речь, абстрактное мышление и решение про показатели ребенка можно сравнить с показателями блем. Перцептивные функции, включая визуальные, аудиальные и тактильно кинестетические. Двигатель детей аналогичного возраста и того же пола из из ные функции, связанные с силой, скоростью выполне вестной референтной группы.
ния, координацией и ловкостью, а также функции эмо Х Тесты представляют собой задания, предлага ционального контроля и контроля над исполнением, емые при стандартных условиях с целью диагности такие как внимание, концентрация, толерантность к ки определенного аспекта знаний, навыков или лич фрустрации и эмоциональные проявления.
ности ребенка.
Х Тестирование интеллекта и способности к обучению ребенка является ключевым компонентом клинического обследования для широкого ряда дет ИТОГИ РАЗДЕЛА ских расстройств.
Х Объективные личностные тесты оценивают такие характерные особенности ребенка, как: явля Х Клиническое обследование связано с приме ется он боязливым или смелым, послушным или нением разнообразных методов диагностики, кото непослушным, зависимым или независимым, напря рая придает особое значение получению информа женным или расслабленным, рефлексивным или ции от различных информаторов, с использованием различных методов и процедур. нерефлексивным.
Х Клиническое интервью продолжает оставать Х Нейропсихологическое обследование пытает ся самой распространенной процедурой обследова ся связать работу мозга с объективными обследова ния с участием родителей и детей.
ниями поведения, о которых известно, что они зави сят от функционирования центральной нервной си Х При проведении неструктурированных ин стемы.
тервью специалисты используют свой излюбленный Таблица 4. Самоотчет по шкале определения личности МОДЕЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Тревога Чувство нервозности, беспокойства, страха;
подавленность Отношение к школе Чувство отчуждения, враждебности, неудовлетворенности в отношении школы Отношение к учителям Чувство возмущения и неприязнь к учителям;
убежденность в том, что учителя несправедливы, невнимательны, слишком много требуют Отклонение от нормы Тенденция к сильным скачкам настроения, чудным мыслям, субъективному опыту или обсессивно компульсивное поведение и мысли Депрессия Чувство печали, грусть, подавленное настроение;
убежденность в том, что все плохо Межличностные отношения Хорошие социальные взаимоотношения и дружба со сверстниками Локус контроля Убеждение в том, что вознаграждения и наказания контролируются внешними событиями или другими людьми Отношения с родителями Положительное отношение к родителям и ощущение того, что они тебя ценят Самооценка Чувство самооценки, самоуважение, самопризнание Источник: Kamphaus, Frick, 1996, стр.89.
114 Глава бенок, который проходит обследование, имеет свои КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОЗ уникальные особенности, равно как и притязания, что делает его проблему несколько иной, чем описа За прошедшие два десятилетия произошли серь ние случая из учебника.
езные изменения в классификации детских рас Вдобавок, мы используем номотетическую стра стройств (Adelman, 1995). Под классификацией мы тегию для того, чтобы извлечь пользу из всей ин подразумеваем систему для представления крупных формации, собранной по данной проблеме или забо категорий или измерений детской психопатологии, леванию, и попытаться определить основной класс а также границ и взаимосвязей между ними. Мож или группу проблем, к которым принадлежит дан но припомнить, что одно из определений диагноза ная проблема. То есть мы пытаемся назвать или относится к причислению случаев к категориям классифицировать проблему, используя уже суще классификационной системы.
ствующую систему диагностики, такую как DSM Мы начинаем разбор этой важной темы с рас IV TR (APA, 2000). Классифицирование проблемы смотрения некоторых основ классификации и диаг позволит нам рассмотреть имеющийся объем зна ноза у детей и подростков, а также остановимся на ний, на основании которого мы можем приблизить некоторых деталях, уже разработанных стратегий.
ся к пониманию ребенка и семьи, и выбрать способ Поскольку диагностику нельзя оставить без крити вмешательства, желательно тот, который уже проде ки, мы также коснемся последствий наклеивания монстрировал свою эффективность для детей с ана ярлыков на детей.
логичными трудностями.
До сих пор мы обсуждали проблемы Фелиции на Хотя большинство из нас признают преимуще индивидуальной основе. Мы рассматривали ее деп ства системы классификации для медицинских и рессию, нежелание учиться и недостаточные соци психологических проблем, разработка достаточно альные навыки, а также обследовали ее психическое простой и не громоздкой классификационной сис состояние, общий интеллект и поведение. Эта ин темы для практической пользы Ч задача непростая.
формация дала возможность увидеть нам уникаль Действительно, несмотря на годы усилий, не суще ность Фелиции и ее отличие от детей ее возраста. Вы ствует ни одной надежной и состоятельной класси можете спросить: разве этого недостаточно? Поче фикационной системы детских нарушений, относи му нам нужно классифицировать поведение Фели тельно которой специалисты пришли бы к всеобще ции, прикрепляя к ней некий диагностический яр му согласию. Хотя DSM IV TR стала стандартом в лык, например, большое депрессивное расстрой Северной Америке (Mash & Terdal, 1997a), многие ство? Разве мы не можем просто найти способ продолжают высказывать озабоченность, что ны помочь ей справиться с проблемами на основании нешние классификационные системы неадекватны того, что мы узнали о ее уникальных характеристи относительно детских нарушений и невосприимчи ках?
вы к сложностям развития, которые характеризуют Ограниченность этого подхода состоит в том, что эти нарушения (Scotti et al., 1996).
если бы мы обращались с каждым ребенком, как с полностью уникальной личностью, исследование Категории и измерения причин и лечение детских нарушений было бы не Первый подход к диагностике и классификации возможно проводить, и мы имели бы слабую ориен детской психопатологии включает в себя использо тацию, как приступить к лечению в каждом отдель вание категориальных классификационных систем.
ном случае (Waldman & Lilienfeld, 1995). По этой Системы категориальной классификации основа причине нам следует также рассмотреть, что обще ны прежде всего на информированном профессио го имеет Фелиция с теми, кто обнаруживает сход нальном консенсусе, подходе, который доминиро ные проблемы или симптомы, и существуют ли об вал и продолжает доминировать в области детской щие принципы, применимые ко многим детям. По (и взрослой) психопатологии (АРА, 2000). Класси существу, мы занимаемся этим на протяжении всей ческий (или чистый) категориальный подход пред этой книги, когда говорим о главных симптомах дет полагает, что каждый диагноз имеет ясную, лежа ских и подростковых заболеваний, их распростране щую в основе причину, например, инфекцию или нии и течении, их прогнозировании и лечении. Если дисфункцию нервной системы, и что такое наруше бы мы не располагали такой информацией для срав ние функционально отличается от любого другого нения, нам было бы трудно принять оптимальное заболевания. Следовательно, случаи можно подраз решение относительно проблем Фелиции и характе делить на различные категории. Например, мы мо ра терапевтических действий.
жем сказать, что Фелиция отвечает критериям боль Как мы помним из нашего прежнего обсуждения, шого депрессивного расстройства, а не критериям клиническое обследование и диагноз включают в нарушений, связанных с беспокойством по поводу себя две взаимосвязанные стратегии для определе изолированности. Недостаток этого подхода заклю ния наилучшего плана для данного индивида. Мы чается в том, что поведение детей редко точно впи пользуемся идеографической стратегией, когда хо сывается в установленные категории, поэтому здесь тим осветить уникальные обстоятельства, личность есть определенная путаница. Кроме того, категории ребенка, культурный фон, а также схожие характер поведения, в противоположность некоторым заболе ные особенности, которые относятся главным обра ваниям, обычно не имеют основополагающих при зом к конкретной ситуации. Бесспорно, каждый ре Обследование, диагноз и терапия чин;
поэтому для того, чтобы приспособиться к те случаю. К тому же измерительные подходы невосп кущей ситуации, область психического здоровья риимчивы к контекстуальному влиянию. Так, если бы была вынуждена видоизменить классический кате вы были родителем и вас попросили описать, ведет гориальный подход. ли себя ваш ребенок слишком по детски, исполь зуя шкалу никогда, иногда, много раз, вы могли бы Второй подход к описанию аномального детско пожелать уточнить обстоятельства или контекст, в го поведения включает в себя основанную на опыте которых он иногда поступает слишком по детски классификацию по параметрам. Подход классифи (лвсякий раз, когда я беру его в гастроном или ког кации по параметрам предполагает, что существует да он играет с другими детьми). Такие параметры ряд независимых измерений или характерных черт предоставляют полезную оценку в той степени, в ко поведения и что дети владеют ими в различной сте торой ребенок проявляет именно эти черты, а не ка пени. Например, вместо того чтобы утверждать, что кие то другие, хотя зачастую такие оценки должны симптомы Фелиции соответствуют категории боль привязываться к уникальным обстоятельствам жиз шого депрессивного расстройства, мы могли бы ска ни ребенка и возможностям его развития.
зать, что, по показателям депрессии, она находится на уровне значительно выше среднего (который ча С помощью исследований был определен ряд об сто рассматривается как существующий в пределах щих, а также более специфических параметров дет клинического диапазона), и что ее уровень несколь ской психопатологии. Они включают в себя экстер ко выше среднего по показателям тревожности. Эти нализированные и интернализированные парамет и другие характерные особенности и измерения, как ры и субпараметры, или синдромы, о которых мы правило, получают с помощью статистических ме говорили ранее при обсуждении рейтинговых шкал тодов на основании выборки детей, от здоровых до поведения. Некоторые из наиболее распространен клинически больных, чтобы установить диапазон ных синдромов у детей и подростков представлены каждого измерения (Achenbach, 1998).
в табл. 4.5 наряду с отобранными примерами про блемных форм поведения.
Несмотря на то, что эмпирически выведенные схе мы более объективны и потенциально надежнее, чем На основании дальнейших исследований (Meehl, полученные клиническим путем классификационные 1999) было принято решение разграничить катего системы, они также имеют ограничения. Прежде все рию и континуум. Хотя спор о том, какой подход го полученные измерения зависят от выборки, мето является наилучшим, не разрешен до сих пор, да и характеристик информаторов, а также от возра было достигнуто соглашение, которое признает, что ста и пола ребенка (Mash & Terdal, 1997a). В итоге каждый подход имеет свою ценность для классифи бывает очень непросто интегрировать информацию, цирования детских заболеваний. Некоторые рас добытую с помощью различных методов и различных стройства, например аутизм, лучше всего концепту людей в течение некоторого времени или от случая к ализировать в виде качественно отличающихся со Таблица 4. Обычно идентифицируемые аспекты детской психопатологии и примеры поведения, отражающие каждый из этих аспектов Отстраненность Социальные проблемы Тревожен/в депрессии Предпочитает оставаться один Поступает слишком по детски Несчастлив, печален, подавлен Отказывается разговаривать Чрезмерно зависим Беспокоен Скрытен Не ладит со сверстниками Чувствует себя никчемным Застенчив, робок Страдает от насмешек Нервозен, напряжен Соматические жалобы Проблемы мышления Агрессивное поведение Ощущает головокружение Слышит что то нереальное Спорит Переутомлен Видит что то нереальное Придирчив к окружающим Боли (тупые, острые) Странное поведение Нападает на людей Головные боли Странные идеи Ломает чужие вещи Проблемы внимания Делинквентное поведение Невнимателен Отсутствует чувство вины Не способен сосредоточиться Плохая компания Не может сидеть спокойно Лжет Пребывает в состоянии замешательства Убегает из дома 116 Глава стояний (категорий), в то время как другие, например, Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы депрессию или тревожность, лучше всего можно опи окружающей среды сать как крайние точки на одной или более непрерыв Ось V. Общая оценка функционирования ных линиях измерений.
Кроме того, в зависимости от целей клинической Ось I позволяет диагностировать различные кли диагностики или исследований один подход может нические расстройства или состояния, за исключе быть более полезен, чем другой (Kazdin &Kagan, нием умственного отставания и расстройств лично 1994). Например, измерительный подход (по пара сти (которые приписываются оси II, поскольку по метрам) для концептуализации психологических лагается, что они стабильны). Диагностические факторов, таких как поведение, аффект и когнитив категории оси I, применимые к младенцам, детям и ные способности детей, совместим с методами иссле подросткам, показаны в табл. 4.6. Подробно они бу дований, которые определяют степень связи между дут обсуждаться в последующих главах. В отноше двумя или более переменными, и поэтому им часто нии нарушений, перечисленных в табл. 4.6, традици отдают предпочтение те, кто проводит психологичес онно считалось, что они первоначально возникают кие исследования. С другой стороны, категориальный в детстве или же свойственны исключительно дет подход зачастую более подходит для клинических скому периоду, поэтому они требуют операционных исследований, где после анализа схемы детского по критериев, которые отличаются от тех, что исполь ведения целью является поставить точный диагноз и зуются для определения нарушений у взрослых.
разработать план лечения. Вдобавок, категориальный Во втором разделе табл. 4.6 приводится несколь подход часто требуется при рассмотрении вопроса о ко расстройств, не перечисленных отдельно для де необходимости медицинского обслуживания ребенка.
тей в DSM IV TR. Согласно существующим ныне установкам DSM IV TR, диагностические критерии Диагностическое и статистическое для расстройств настроения, тревожности, приема пищи и сна могут применяться к детям так же, как руководство по психическим и к взрослым, с незначительными модификациями.
расстройствам Ребенку могут поставить более одного диагноза по оси II, причем главный диагноз приводится вначале Во врезке Крупным планом 4.4 приводится (например, дефицит внимания/гиперактивность, краткий обзор эволюции существующих ныне сис нарушение навыков чтения). Не нужно пытаться тем, который дает представление о том, как далеко запомнить все эти термины прямо сейчас, просто мы продвинулись в распознавании психических рас прочувствуйте их специфику.
стройств у детей и подростков. Терминология и фо кус предшествующих систем отражали главные те Ось II предназначена для регистрации личностных оретические взгляды на психические заболевания, в нарушений и умственной отсталости. Цель использова то время как сдвиг к более объективному, информи ния отдельной оси для этих двух типов нарушений Ч рованному подходу произошел в 80 е гг. привлечь к ним внимание, особенно когда имеется более явное или острое расстройство на оси I. Ось II часто применяется для диагностики детей с умствен DSM IV TR. DSM IV TR (TR означает перера ной отсталостью. Однако личностные нарушения ботка текста) (АРА, 2000) включает в себя те же ди редко диагностируются до позднего подросткового агностические критерии, что и DSM IV (АРА, 1994), периода (к этому времени становится очевидным, что а также корректирует текстовую информацию и схема поведения человека или его внутренние пере формулировки, чтобы отразить новую информацию живания являются устойчиво проблематичными).
и открытия, появившиеся уже после 1994 г., когда Ось III используется для оценки общего физичес впервые была введена система DSM IV. DSM IV TR кого состояния, которая может иметь отношение к является многоосевой системой, которая состоит из пониманию психического расстройства индивида.
пяти осей. Многоосевая система Ч это классифика Поскольку DSM IV TR предполагает, что психичес ционная система, которая включает несколько обла кие расстройства тесно связаны с физическими и стей (осей) знаний о предмете, и может помочь биологическими факторами, цель оценки разграни практикующему врачу при планировании лечения чения общего физического состояния в том, чтобы заболевания. Другими словами, оси служат для до повысить точность диагностики и способствовать бавления контекста и подробностей к описанию кон обмену опытом между специалистами.
кретных обстоятельств индивидуума, организуя и Общее физическое состояние может быть соотне сообщая клиническую информацию, охватывая сено с психическими нарушениями множеством сложность клинических ситуаций и описывая нео способов. В некоторых случаях физическое состоя днородность индивидов с одним и тем же диагнозом.
ние может стать прямой причиной появления пове Эти пять осей следующие (АРА, 2000):
денческих или психологических проблем, пример Ось I. Клинические расстройства тому Ч нарушение цикла сна из за депрессии. Од Другие состояния, которые могут быть в фокусе нако чаще у детей бывает так, что расстройство на оси I, Ч например тревожность, Ч является физио клинического внимания логической реакцией на физическое состояние, на Ось II. Личностные нарушения пример, при диагнозе детского рака или диабета.
Умственная отсталость Важно документировать совместное появление про Ось III. Общее физическое состояние блем рака и тревожности Ч в частности, для того Обследование, диагноз и терапия Врезка 4. Эволюция современных классификационных систем Этьен Эсквироль был, вероятно, первым, кто классифицировал психические заболевания у детей.
В 1838 г. он расклассифицировал психические расстройства по возрастным группам, используя довольно грубую систему,Чдетство называлось периодом лимбецильности, а юность Ч мании и мономании (Rie, 1971). Американская перепись населения 1840 г. была первой систематической попыткой собрать дан ные по психическим заболеваниям. Она зарегистрировала частоту единственной категории под названи ем лидиотизм / умопомешательство, поскольку в то время больше ничего не было известно. К 1880 г. ко личество категорий психических заболеваний возросло до семи: слабоумие, алкоголизм, мания, мелан холия, мономания и парез (АРА, 1994), термины, которые в наши дни практически вышли из употребления.
Однако психические заболевания включались в тот же справочник наряду с другими серьезными забо леваниями вплоть до 1948 г., когда в шестом издании международной классификации заболеваний Все мирной организации здравоохранения (ICD) впервые был добавлен раздел психических заболеваний (АРА, 1994;
Clementz & Iacono, 1993). Так начался медленный процесс официального признания распростране ния и значимости психических нарушений.
Поскольку эта ранняя попытка системы ICD классифицировать психические нарушения воспринима лась неадекватно, Американская психиатрическая ассоциация в 1952 г. разработала свое собственное Ди агностическое и статистическое руководство (DSM I) (АРА, 1952), а в 1968 г. переработала его (DSM II) (APA, 1968). Эти первые попытки АРА не имели большого успеха, но они положили начало длительному этапу работы в целях улучшения классификации психических нарушений, который продолжается до сих пор. К сожалению, о детях и подростках в ранних версиях DSM практически ничего не говорилось, боль шинство детских нарушений приписывались взрослым категориям, за исключением умственного отста вания и детской шизофрении (Cass & Thomas, 1979).
Как официальная классификационная система, DSM III (АРА, 1980) значительно продвинулась по срав нению с прежними изданиями. Клинические описания были заменены точными критериями, что, в свою очередь, способствовало повышению диагностической надежности (Achenbach, 1985;
AРА, 1980). Вдоба вок, DSM III включала больше детских категорий, адаптировала многоосевую систему (см. основной текст) и делала больший акцент на эмпирической информации (Achenbach, 1985). Эти изменения отразили на чало концептуального сдвига, как в диагностических системах, так и в этиологических моделях в сторону от изолированного фокуса на заболевание, как существующее только внутри ребенка, к повышенному вниманию к окружающему контексту, в котором возникла проблема.
DSM III в 1987 г. перерабатывается (DSM III R), предпринимается попытка прояснить двусмысленности и избавиться от многочисленных несоответствий, замеченных при использовании классификации. DSM III R создавался также как прототип классификационной системы, посредством которой диагноз ребенку мож но было поставить в соответствии с выявленными у него симптомами, без необходимости отвечать всем критериям. Это было важной переменой, особенно ввиду неоднородности, связанной с большинством психических нарушений детского и подросткового возраста (Mash & Terdal, 1997). С другой стороны, это означает также, что индивиды с одним и тем же диагнозом могут обнаруживать разные паттерны симпто мов (Widiger, 1993).
чтобы получить общее понятие о проблемах челове понимания поведения и эмоций индивида. Мы на ка и разработать соответствующий план лечения.
поминаем вам об этом важном соображении на про тяжении всей нашей дискуссии о различных заболе Ось IV описывает любые психосоциальные про ваниях детского и подросткового возраста, так как блемы или проблемы окружающей среды, которые зачастую текущие проблемы ребенка понимаются могут повлиять на диагностику, лечение и прогно лучше, если можно увидеть всю картину целиком.
зирование течения заболеваний, приведенных на осях I и II. Такие проблемы включают в себя нега Наконец, ось V используется для оценки общего тивные события в жизни, недостатки или разруше уровня функционирования индивида, главным обра ние окружающей среды, семейные или межличност зом для планирования лечения и отслеживания ре ные стрессы, отсутствие социальной поддержки или зультатов. Рейтинговая шкала общей оценки функци личных ресурсов (АРА, 2000). Как правило, клини онирования (GAF), колеблющаяся от 1 до 100, обес цисты отмечают только те проблемы, с которыми их печивает гипотетический континуум психического пациенты сталкивались на протяжении последнего здоровья и психических заболеваний в отношении года, если только предыдущие события Ч скажем, психологического, социального и профессионального автомобильная авария, Ч не внесли свой вклад в функционирования. Низкие баллы указывают на се психическое расстройство. Контекстуальные факто рьезное ухудшение социального и личностного функ ры, Ч такие как жестокое обращение с детьми или ционирования, например, у индивида появляются безработица родителей Ч потенциально важны для мысли о суициде или он начинает избегать друзей, Ч 118 Глава в то время как более высокие баллы отражают мягкие на эмпирические исследования и в нем более точные диагностические наборы критериев, он тоже не безуп или преходящие симптомы или отсутствие симптомов.
речен. Поскольку DSM IV TR фокусируется на по На основании нашего клинического обследова верхностных симптомах в качестве базиса основных ния Фелиции был поставлен следующий диагноз по категорий, он был подвергнут критике за неспособ DSM IV TR и дана следующая многоосевая оценка:
ность охватить факторы сложной адаптации, взаимо Ось I Ч Большое депрессивное расстройство, еди действий и влияния окружающей среды, которые мы ничный эпизод.
идентифицировали как решающие для понимания и лечения психопатологии у детей (Jensen & Hoagwood, Ось II Ч Диагноз отсутствует.
1997;
Mash & Terdal, 1997a;
Routh, 1990). DSM IV Ось III Ч Нет.
TR уделяет также мало внимания нарушениям в мла Ось IV Ч Смерть члена семьи;
распад семьи пос денчестве и детском возрасте по сравнению с заболе ле развода;
проблемы в школе. ваниями взрослого периода и не способен охватить взаимосвязи и частичные наложения, существующие, Ось V Ч GAF = 60 (этот результат указывает на как известно, среди многих детских нарушений.
умеренные симптомы и умеренные трудности в соци Еще одна трудность с диагностическими критери альном и школьном функционировании как наивыс ями DSM IV TR для детей Ч это то, что при поста ший уровень функционирования в прошлом году).
новке клинического диагноза сравнительно мало Диагноз большого депрессивного расстройства внимания уделяется ситуационным и контекстуаль (MDD), о котором вы узнаете подробнее в главе ным факторам, которые вносят свой вклад в различ Расстройства настроения, был поставлен Фелиции ные заболевания (Scotti et al., 1996). Это отражение на основании ряда симптомов. Так, у нее было подав того факта, что DSM IV TR рассматривает психи ленное настроение, она утратила интерес почти ко ческие нарушения как индивидуальную психопато всем видам деятельности, значительно потеряла в логию или риск возникновения психопатологии, а весе, мучилась от бессонницы почти каждый день и не в аспекте проблем психосоциального приспособ ощущала свою полную никчемность, что продолжа ления и адаптации. Однако DSM IV TR учитывает лось более двух недель и представляло собой изме такие факторы, как культура, возраст и пол, связан нение ее прежнего функционирования. Хотя смерть ные с проявлением каждого расстройства, он также дедушки могла способствовать появлению депрессии в большей степени, чем другие версии, признает зна у Фелиции, похоже, что не это событие явилось глав чение семейных проблем. По всей вероятности, в ным фактором, который объяснял ее симптомы.
будущих версиях это осознание важности учета кон текста детских расстройств будет возрастать.
Критика DSM IV TR. Хотя DSM IV TR во мно гом усовершенствован по сравнению с предыдущими Заключительные критические замечания связаны версиями, в частности, там делается больший акцент скорее не с классификационной системой как тако Таблица 4. Категории DSM IV TR, применимые к детям I. Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве Умственная отсталость (слабая, умеренная, сильная, чрезвычайно сильная) Нарушение способности к обучению (в чтении, математике, письме) Расстройства коммуникации (экспрессивные, смешанные рецептивно экспрессивные, фонологические и заикание) Глубокие расстройства развития (аутистическое расстройство, болезнь Ретта, болезнь Аспергера) Дефицит внимания и расстройства социального поведения (дефицит внимания/гиперактивность, расстройство поведения, непови новение) Расстройства кормления и питания в младенчестве и раннем детстве (нарушенный аппетит, жевание жвачки, расстройство питания в младенчестве или раннем детстве) Расстройства выделения (энкопрез, энурез) Другие нарушения в младенчестве или подростковом возрасте (боязнь отделения, селективный мутизм, реактивная привязанность в младенчестве и раннем детстве, стереотипные движения) II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно для детей в DSM IV TR Расстройства настроения (депрессивные расстройства, биполярные расстройства) Тревожность (специфические фобии, социальная фобия, обсессивно компульсивный синдром, посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство, генерализованная тревожность, состояние тревожности из за общего физичес кого состояния) Расстройства питания (нервная анорексия, нервная булимия) Расстройства сна (дисфункции сна, бессонница) Источник: на основе DSM IV TR copyright г 2000 by APA.
Обследование, диагноз и терапия вой, а с тем, как используется DSM IV TR. В неко тивностью, отражает этот факт: Джек болен, он при торых случаях диагнозы DSM IV TR могут стать нял свою пилюлю, будем надеяться, что это заставит препятствием для получения надлежащего обслу его сидеть спокойно. В равной степени тревожит и то, живания, отвечающего потребностям ребенка. На что обнаружение этих ярлыков может повлиять на пример, чтобы получить право учиться в специаль взгляды детей на самих себя и свое поведение (Guskin, Bartel & MakMillan, 1975). В целом окружающие, реа ном образовательном классе, может потребоваться, гируя на людей, которые кажутся им непохожими на чтобы ребенок удовлетворял специальным диагнос остальных или которым был поставлен диагноз пси тическим критериям расстройства способности к хической болезни, обнаруживают тенденцию неадек обучению. В типичном случае такие требования ватного обобщения (Corrigan, 2000).
обычно удовлетворяются. Однако у некоторых детей проблемы могут оформиться не в том виде, чтобы отвечать специальным диагностическим критериям, или их проблемы могут относиться более чем к од ной категории DSM. Эти дети могут не получить право на медицинское обслуживание, которое ока ИТОГИ РАЗДЕЛА залось бы для них весьма полезным.
Х Классификация относится к системе, которая За и против диагностических ярлыков. Не создана для отражения различных категорий дет смотря на все попытки и старания диагностические ской психопатологии и взаимосвязей между ними.
определения психических нарушений имеют нега Х Диагноз относится к распределению случаев тивные сопутствующие значения, которые имеют по категориям классификационной системы.
место независимо от того, какие термины использу Х Детские нарушения классифицируются с ис ются для описания (Hinshaw & Cicchetti, 2000).
пользованием категорий и измерений.
Слово кретин, например, первоначально было выбрано в качестве нейтрального термина для опи Х Системы категориальной классификации ос сания низкого интеллекта, но быстро стало оскорб нованы главным образом на информированном про лением, как только начало использоваться в повсе фессиональном консенсусе.
дневном языке. О положительных и отрицательных Х Подходы классификации по параметрам аспектах прикрепления диагностических ярлыков предполагают, что существует ряд независимых из на детей было написано немало.
мерений или характерных особенностей поведения, С положительной стороны, ярлыки помогают и что дети обладают ими в различной степени.
клиницистам суммировать и упорядочить наблюде Х DSM IV TR Ч это многоосевая система, со ния, и это облегчает общение между профессиона стоящая из пяти осей: клинические нарушения, лич лами, иногда помогает родителям понять проблемы ностные изменения и умственная отсталость, общие их ребенка (Fernald & Gettys, 1978). Кроме того, физические состояния, психосоциальные проблемы, описательные ярлыки согласуются с естественной проблемы окружающей среды и общая оценка фун тенденцией размышлять на языке категорий. То есть кционирования.
мы склонны говорить о себе самих, наших друзьях Х DSM IV TR подвергается критике за неспособ и наших детях как счастливых, сердитых, подавлен ность охватить сложность детской психопатологии, за ных или боязливых людях, а не пользоваться числа то, что уделяется мало внимания нарушениям в мла ми на шкале, которые выражают накал эмоций, даже денчестве и детском возрасте по сравнению с наруше если бы числа и могли дать более точное объясне ниями взрослого периода и за недостаточное внимание ние. Наконец, использование описательных терми к ситуационным и контекстуальным факторам.
нов или ярлыков помогает клиницистам определить местонахождение подробной исследовательской и клинической информации и облегчает изучение причин, эпидемиологии и лечение конкретных забо леваний (Rains, Kitsuse, Duster & Friedson, 1975).
ТЕРАПИЯ Негативный полюс Ч критика по поводу эффектив ности диагностических ярлыков в достижении любой из вышеупомянутых целей, а также озабоченность по Если существует нечто, что мы поводу отрицательных эффектов навешивания ярлы желаем изменить в ребенке, нужно ков на детей. Получив однажды ярлык, дети могут по вначале исследовать и посмотреть, иному восприниматься окружающими, вызывать ре не является ли это тем, что лучше акции, отличающие их от остальных (лон гиперактив было бы изменить в нас самих.
ный мальчик Ч вы никогда не заставите его слушать) К. Г. Юнг (Bromfield, Weisz & Messer, 1986). Использование яр лыков подхватывают даже одноклассники, особенно За прошедшие два десятилетия методы лечения, когда эти ярлыки ассоциируются с явными признака которые основаны на расширении исследований и ми лечения, например, с приемом медикаментов. За клинических знаний о поведенческом, когнитивном писка, посланная одноклассником мальчику с гиперак и эмоциональном развитии детей, заметно усложни 120 Глава лись и расширили сферы своего применения. В наши Вмешательство дни вмешательства зачастую планируются путем Вмешательство Ч это широкое понятие, которое комбинирования наиболее эффективных подходов к охватывает различные теории и методы. Не суще определенным проблемам в поступательной, воспри ствует единого подхода к работе с детьми и семьями:
имчивой к изменениям манере (Kazdin, 2000). На комплексные проблемы требуют множественных ре пример, бихевиоральные методы могут быть очень шений. За клиническим обследованием и диагнозом полезными для обучения родителей трудного подро обычно следуют усилия по выбору и проведению в стка способам поощрения желательного поведения.
жизнь наиболее перспективного метода вмешатель Однако в том случае если ребенок немного старше, ства (Mash, 1998). Поскольку психологические нару ему может быть полезны когнитивно бихевиораль шения представляют собой неудачную адаптацию ные методы, которые обращаются к тому, что ребенок ребенка к социальному окружению, вмешательство думает о социальных ситуациях, Ч например, о том, включает в себя ряд стратегий, направленных на то, как приобрести друзей или избежать конфликтов.
чтобы помочь ребенку и его семье более эффективно Тщательное клиническое обследование и диаг адаптироваться к их нынешним и будущим обстоя ноз Ч это первый критический шаг в помощи Фе тельствам. Эти стратегии являются частью спектра лиции и другим детям, которые имеют подобные активности, связанной с терапией, поддержанием и психологические проблемы, а также их семьям. Тем профилактическими мерами (Adelman, 1995).
не менее обследование и диагноз Ч это лишь начало На рис. 4.4 показан спектр вмешательств для дет непрерывного процесса оказания помощи. Дальше ских нарушений. Обратите внимание, что усилия нам нужно спросить: Как мы можем помочь Фели вмешательств охватывают широкий диапазон дей ции избавиться от депрессии, чувства безнадежнос ствий, от профилактических мер до поддержания.
ти и бессонницы? Как устранить другие ее сомати Профилактические меры направлены на уменьше ческие жалобы, повысить школьную посещаемость ние шансов нежелательных проявлений в будущем, и успехи в учебе, улучшить ее социальные навыки и терапия касается корректирующих действий, кото взаимоотношения с другими детьми и родителя рые позволят осуществить успешную адаптацию ми? Именно теперь начинаются действия по ока путем устранения или уменьшения влияния неже занию помощи.
лательного результата, который уже произошел, а Каким образом мы определяем наилучший вид поддержание относится к усилиям по закреплению вмешательства для детей, подобных Фелиции? Мы лечения, чтобы предотвратить рецидив или возвра рассмотрим этот вопрос подробно для каждого об щение проблем.
суждаемого расстройства в последующих главах, Вмешательства наилучшим образом изображают поэтому рассмотрение лечения и профилактики в этом ся как часть поступательного подхода принятия ре разделе будет кратким. Наше обсуждение вмеша шений, который мы обсуждали на протяжении этой тельства в контексте конкретных нарушений следу главы (Mash, 1998;
Schroeder & Gordon, 1991). Наше ет из общего убеждения, что наиболее полезные обследование должно помочь нам ответить на ряд виды лечения основываются на том, что мы знаем о вопросов, которые чрезвычайно важны для вмеша природе, течении, обусловленных характеристиках тельства. В случае Фелиции наши ответы на неко и причинах конкретного детского расстройства. Од торые из следующих вопросов послужат ориенти нако этого явно недостаточно. Нам также потребу ром в определении, какой из многочисленных вари ется эмпирическая поддержка для повышения эф антов терапии должен быть использован:
фективности вмешательства (Hibbs & Jensen, 1996;
Kazdin & Weisz;
1998;
Lonigan & Elbert, 1998). Спе Х Следует ли Фелиции избавляться от возник циальные действия способствуют решению проблем ших проблем? Если да, то от каких? Депрессии?
и тому, как должно проводиться лечение, представ Нежелания учиться? Недостаточных социальных ляются наиболее эффективными (Weisz & Weiss, навыков? Трудностей во взаимоотношениях с чле 1993). Следовательно, наше освещение стратегий нами семьи? Ото всех без исключения?
вмешательства от главы к главе будет все более из Х Каков будет результат для Фелиции при от бирательным, с фокусированием главным образом сутствии лечения?
на вмешательствах, продуманных на основании того, Х Какие виды лечения Фелиции кажутся наи что мы знаем о расстройстве и что показали резуль более эффективными, действенными и оправдыва таты последних исследований.
ющими затраты?
В этом разделе мы представляем обзор того, что Х Когда должно начаться лечение Фелиции?
мы подразумеваем под вмешательством, обсуждаем Когда лечение должно закончиться?
определенные моменты, связанные с вмешатель Х Оказывает ли вмешательство благотворное ством, например, различные методы лечения, осве влияние на поведение Фелиции? Являются ли эти щаем несколько главных подходов и стратегий, ко перемены значительными для Фелиции и ее семьи?
торые используются для оказания помощи детям и их семьям, а также подводим итог информации об общей эффективности вмешательства для детей.
Получение ответов на подобные вопросы должно Конечной целью является познакомить вас с наибо привести к принятию эффективных решений по лее важными общими вопросами, связанными с вме проблемам, которые стоят перед Фелицией, ее семь шательствами.
Обследование, диагноз и терапия ей и другими детьми с похожими нарушениями, а будут способствовать долговременному нормально также к развитию и сохранению долговременной му функционированию ребенка? Или и то, и другое адаптации. вместе? Поскольку симптомы детей зачастую пред ставляют собой выражение их неудачных попыток приспособиться к обстоятельствам, в наше время Факторы культуры семье ребенка и его сверстникам уделяют больше Формы вмешательства совершенствуются, и вме внимания, чем ребенку в отдельности (Howard & сте с этим растет понимание того, что следует уде Kendall, 1996b). Соответственно, задачи терапии лять большее внимание культурной среде, окружа часто сосредоточиваются на формировании у детей ющей ребенка и семью. Родительские ценности и навыков адаптации к социальной среде, навыков, методы воспитания детей у различных этнических которые не просто кратковременно устраняют про меньшинств Ч африканских, азиатских, латинских блемы в поведении, а облегчают долговременную и коренных американцев Ч разные, и все больше адаптацию. Хотя ослабление симптомов является разновидностей вмешательств, включая родитель одной из важнейших задач терапии, другие цели ле ское воспитание и подготовку, становятся чувстви чения и его результаты также имеют решающее зна тельными к этим культурным вариациям (Forehand чение для ребенка, семьи и общества в целом & Kotchick, 1996;
Neal Barnett & Smith, 1996).
(Jensen, Hoagwood & Petti, 1996). Эти задачи тера пии и результаты просуммированы ниже (Kazdin, Следовательно, для терапии детей необходимо не 1997a).
только уделять внимание выявлению симптомов, но и учитывать определенные ценности, нормы и ожида Х Результаты, относящиеся к детскому функ ния, которые поддерживаются разными социальными ционированию. Ослабление или устранение симп классами и внутри разных культур, а также рассмат томов, улучшение функционирования, повышение ривать религиозные убеждения и практику каждой социальной компетентности и академической успе семьи и прочие обстоятельства, которые могут сделать ваемости.
для одной семьи лечение успешным, а для другой ока Х Результаты, относящиеся к функционирова заться безрезультатным (Cohen & Kasen, 1999). В табл.
нию семьи. Уменьшение уровня семейной дисфун 4.7 указаны культурные ценности, обычная родитель кции, улучшение супружеских отношений и отно ская практика и убеждения, присущие четырем этни шений между братьями и сестрами, снижение стрес ческим меньшинствам. Как мы отмечали выше, обоб са, улучшение качества жизни, облегчение от бремени щенный взгляд на поведение и убеждения может не забот, поддержка семьи.
охватывать разнообразия, существующего внутри эт Результаты общественной важности. Рост учас нических групп, поэтому мы должны быть очень осто тия ребенка в школьной деятельности (рост посеща рожны и не стереотипизировать индивидов, принадле емости, снижение числа прогулов, уменьшение чис жащих к различным культурам.
ла детей, выбывающих из школы), снижение числа случаев вызовов в детские правоохранительные Задачи терапии органы, снижение потребности в специальном об следовании, снижение числа случайных травм или Какие цели обычно преследуются при проведе фактов злоупотребления наркотиками, улучшение нии терапии? Уменьшить число симптомов (про физического и психического здоровья.
блем)? Вызвать значительные перемены, которые Рис. 4.4. Спектр вмешательства для детских нарушений (адаптировано из Mrazek & Haggerty, 1994).
122 Глава тям, у которых возникают проблемы;
посредники тут могут быть самые разные, например, родители Взаимосвязанная совокупность физических, по или учителя.
веденческих, социальных и учебных проблем, кото рая характерна для большинства детских наруше Растущее внимание к перспективным системам, ний, требует мультидисциплинарного подхода для которые занимаются аномальным поведением ре решения задач лечения и профилактики. Во мно бенка, влечет за собой понимание, что необходимо гих случаях необходимо применение медикамен применять различные виды вмешательств и различ тозного лечения или медицинского вмешательства, ные модели лечения. Эти модели варьируются от согласованного с психосоциальным вмешатель универсальных (первичных) программ профилакти ством, Ч например, то, что мы обсуждаем в связи с ческих мер, доступных всем, до избирательных вме синдромом гиперактивности, аутизмом, синдрома шательств в дошкольный период и в первые годы ми тревожности, расстройствами питания, депрес обучения в школе, которые нацелены на детей с оп сиями и хроническими заболеваниями. Таким об ределенной степенью риска, и до стандартных мето разом, комбинированное вмешательство становит дов лечения, которые сосредоточены на текущих ся все более распространенным (Kazdin, 1996). потребностях детей с известными нарушениями Вдобавок, психологические вмешательства для де (Adelman, 1995;
Offord, Kraemer, Kazdin, Jensen & тей и подростков часто требуют интеграции с эф Harrington, 1998).
фективными стратегиями обучения, как показано в Традиционная модель оказания услуг по терапии последующих главах, посвященных нарушениям детей, подростков и их семей ориентируется глав способности к обучению и коммуникации, а также ным образом на симптомы или проблемы. Хотя этот умственной отсталости. Наконец, некоторым де метод по прежнему широко применяется и вполне тям требуется поддержка со стороны общественных подходит для некоторых видов детских проблем (на и социальных служб, для их защиты и удовлетво пример, ночного недержания мочи, некоторых стра рения основных нужд. Эти вопросы мы обсудим в хов, приспособления к новым условиям), в качестве главе 14, где говорится о жестоком обращении с альтернативы традиционной модели лечения в неко детьми и отсутствии заботы о них.
торых случаях применяется одна из двух моделей продолжительного ухода (Kazdin, 2000).
Модели оказания медицинских услуг Первой является модель хронического ухода, в которой лечение проводится таким же образом, как Когда мы думаем о психиаторе или психотерапев это делается для ребенка с хронической болезнью, те, большинство из нас представляет себе кого то, к например, с сахарным диабетом или астмой. Про кому мы можем обратиться, когда у нас обнаружи должительная терапия проводится для того, чтобы ваются симптомы или когда мы боремся с ситуа гарантировать, что ребенок постоянно пользуется ее ционными проблемами дома или в школе. В рамках преимуществами. Синдром гиперактивности и рано традиционной модели терапии предполагается, что проявившееся расстройство поведения Ч это две специалист сам определяет, в каком лечении нужда долговременные и устойчивые проблемы, для пре ется ребенок. Однако, как мы видели, в настоящее одоления которых модель хронического ухода, воз время используются и другие варианты помощи де можно, является наилучшей стратегией.
Культурную среду важно учитывать для понимания уникальности ребенка и его ожиданий.
Обследование, диагноз и терапия Второй подход к продолжительному уходу Ч это Все большее значение придается вовлечению детей, модель ухода за зубами, при которой постоянные в зависимости от их уровня развития, в качестве актив проверки осуществляются на регулярной основе ных партнеров в процесс принятия решений о проведе вслед за первоначальным лечением, во многом так нии психотерапии и общей терапии (McCabe, 1996).
же, как рекомендуются регулярные проверки зубов Этические вопросы, связанные с детьми, сложны через шестимесячные интервалы. Проверки могут тем, что юридический статус детей постоянно меня проводиться периодически через предписанные ин ется. Наблюдается тенденция признания конститу тервалы или же, как это диктуется необходимостью, ционных прав несовершеннолетних, включая права в связи с вопросами, которые появляются в разви на самоопределение и частную жизнь (Melton, 2000).
тии и адаптации. При некоторых проблемах, кото Однако даже более насущным вопросом является рые описаны в нашей книге, Ч таких как жестокое определение того, когда несовершеннолетний компе обращение с детьми или отсутствие заботы о них, тентен принимать свое собственное решение, а не расстройство питания или настроения Ч подобные только вопрос о том, имеет ли он вообще юридичес постоянные проверки могут помочь детям.
кое право на это. Серьезной задачей, встающей пе ред специалистами, которые работают с детьми, яв Этические и юридические ляется вопрос, когда несовершеннолетний может дать информированное согласие на проведение те соображения рапии или отказаться от лечения, а также как сба Как мы видим, большинство детей, которым необ лансировать право ребенка на конфиденциальность ходимо лечение, живут в неблагоприятных условиях с правами родителей и целостностью семьи.
и, бесспорно, нуждаются в специальной защите. Как Вдобавок к этим этическим и юридическим воп с этической, так и с юридической точки зрения, пси росам при оказании медицинских услуг детям и се хотерапевтам, работающим с детьми, нужно думать мьям всплывает еще масса других этических сооб не только о воздействии, которое они окажут на об ражений. Многие вмешательства, которые применя следуемых детей, но также об ответственности, пра ются в настоящее время к детям со сложными вах и взаимоотношениях детей и родителей (Melton, проблемами, как известно, ограничены в своих рам 1996).
ках Ч например, один час терапии в неделю Ч и ре Минимальные этические стандарты, которые ально нельзя ожидать, что такое лечение даст зна применяются на практике, включают в себя:
чительный и длительный эффект в случае серьезно а) выбор терапевтических целей и процедур, ко го заболевания. Кроме того, многие нынешние торые принесут пользу клиенту;
вмешательства дороги и не подкреплены научными данными (Kazdin, 2000). Вследствие этого перед б) уверенность, что участие клиента является врачами время от времени встает более фундамен осознанным и добровольным;
тальный этический вопрос: должны ли они вообще в) ведение записей, которые документируют эф назначать терапию, когда известно, что она вряд ли фективность терапии для достижения ее целей;
изменит ситуацию или, хуже того, может иметь г) защиту конфиденциальности терапевтических вредные последствия.
отношений;
Клиницистам, работающим с детьми и их роди д) гарантию наличия квалификации и компетенции телями, необходимо быть осведомленными о феде терапевта (MacDonald, 1986;
Melton & Ehrenreich, ральных законах, законах штата и местных законах, 1992;
Weithorn & McCabe, 1988).
которые влияют как на обследование, так и на лече ние детей со специальными потребностями. Многие Таблица 4. Культурные ценности, родительские действия и убеждения Афро американцы Азиато американцы Латино американцы Коренные американцы Культурные ценности Независимость Самоконтроль Верность семье Центральное положение семьи Уважение к властям Социальный этикет Тесные межличностные Единение связи Послушание Эмоциональная зрелость Взаимное уважение Гармония Расовая идентификация Уважение к старшим Самоуважение Скромность Общие родительские Строгая дисциплина Родительский контроль Либеральная дисциплина Либеральная дисциплина действия и убеждения Совместное выполнение Строгая дисциплина Совместное выполнение Совместное выполнение родительских Улаживание конфликтов родительских родительских обязанностей с помощью переговоров обязанностей обязанностей Родитель в качестве Свобода Совесть в качестве того, учителя что дисциплинирует 124 Глава из этих законов применимы к детям с дефектами, с поверхность, терапевт помогает ребенку их разре психическими и физическими недостатками, и осно шить и разработать более адаптационные пути за ваны на признании, что инвалиды такие же люди, щитного поведения.
как и все остальные. Инвалиды (включая детей) В случае с Фелицией терапевт помог бы проник имеют равные права на получение медицинских ус нуть вглубь проблемы посредством продолжитель луг и образования. Закон, оказавший сильное влия ного и интенсивного процесса психотерапии. Пред ние на оказание услуг детям инвалидам Ч это Акт полагается, что как только проблема, которая лежит об образовании для всех детей инвалидов (Государ в основе, разрешится, сразу же исчезнут и другие ственный закон 94 142, 1975) и его поправка Акт проблемы Фелиции, а именно: внешние симптомы об образовании для физических лиц с инвалиднос депрессии, социальная отстраненность, нежелание тью (Государственный закон 105 17, 1997). Ниже учиться и жалобы на физическое состояние.
приводятся два пункта из этих законов:
Х Гарантировать, что все дети с инвалидностью Бихевиоральная терапия. Поведенческие подхо имеют доступное для них бесплатное государствен ды предполагают, что многим аномальным формам ное образование, которое делает акцент на специаль поведения дети обучаются. Следовательно, цент ном образовании и на связанных с этим услугах, ральная задача терапии заключается в переобучении предназначенных для удовлетворения их уникаль ребенка с использованием процедур, заимствованных ных потребностей, а также на подготовке их к тру из теории обучения или из исследований (Krasner, довой деятельности и независимой жизни.
1991). Такие процедуры включают положительное Х Гарантировать, что права детей с инвалидно подкрепление или перерыв, моделирование или си стематическое возвращение к нормальному психи стью и права родителей таких детей защищены.
ческому состоянию (Morris & Kratochwill, 1998).
Бихевиоральная терапия часто концентрирует вни мание на том, что родители и учителя должны из Общие подходы менить окружающую среду ребенка.
В случае с Фелицией терапевт может попытать ся повысить ее школьную посещаемость, предложив Я обнаружил, что наилучший способ родителям не позволять ей оставаться дома, когда дать совет вашим детям Ч это она протестует, и вознаграждать за поход в школу узнать, чего они хотят, а затем похвалой или желательным для нее видом деятель посоветовать им сделать это.
ности. Кроме того, терапевт может использовать Гарри С. Трумэн моделирование и практику, чтобы помочь Фелиции освоить более эффективные социальные навыки и Количество и разнообразие методов детской те стратегии.
рапии чрезвычайно возросло, дойдя до отметки (Kazdin, 2000). Однако мы не будем (к счастью) Когнитивная терапия. Когнитивные подходы рас пытаться осветить все методы, и в оставшейся час сматривают аномальное поведение ребенка как ре ти этой главы дадим обзор лишь некоторых главных зультат пробелов и искажений в мышлении, включая подходов.
отклонения в восприятии, иррациональные убежде Более 70% практикующих клиницистов, работа ния и ошибочные интерпретации (Kendal, 2000). На ющих с детьми и семьями, определяют свой подход пример, для привлекательной девушки, которая по как эклектический (Kazdin, Siegel & Bass, 1990). Это лучает отличные оценки, но полагает, что она безоб означает, что они используют различные методы для разна и неуспешна в школе, акцент в терапии детей с различными проблемами и обстоятельства делается на изменении этих ошибочных когниций.
ми, и рассматривают большинство этих подходов, Когда когниции изменяются, поведение и чувства как ценные и полезные. Теперь обратимся к описа ребенка также меняются, как этого и следует ожидать.
нию некоторых общих подходов к терапии, и по В случае с Фелицией, возможно, она подсозна смотрим, как их можно применить к Фелиции.
тельно убеждена, что не в состоянии хорошо учить ся в школе или думает, что если она придет в школу, Психодинамическая терапия. Психодинамичес то этим навредит своей матери или что дети в шко кие подходы рассматривают детскую психопатологию ле посчитают ее глупой. Необходимо изменить эти как обусловленную лежащими в их основе подсозна негативные взгляды, а также помочь Фелиции сфор тельными и сознательными конфликтами (Lesser, мировать более рациональные и адаптивные формы 1972). Следовательно, внимание сосредоточивается мышления Ч все это должно привести к переменам на том, чтобы помочь ребенку осознать те бессозна в ее поведении.
тельные факторы, которые могут вносить вклад в его проблемы (Galatzer Levy, Bachrach, Skolnikoff & Когнитивно бихевиоральная терапия. Когни Waldron, 2000). У детей помладше такое осознание тивно бихевиоральные подходы рассматривают пси может появиться благодаря игровой терапии (Campbell, хологические расстройства частично как следствие Baker & Bratton, 2000);
у детей постарше Ч благо неправильной схемы мышления, неудачного опыта даря вербальному взаимодействию с терапевтом.
обучения и столкновения с окружающей средой. Эти Когда лежащие в основе конфликты всплывают на Обследование, диагноз и терапия подходы начинаются с основного исходного предпо Семейная терапия. Семейные модели оспаривают ложения, что способ, с помощью которого дети и ро взгляд на психопатологию как на нечто, присущее толь ко ребенку, вместо этого они рассматривают детскую дители думают о своем окружении, определяет то, как психопатологию как обусловленную переменными, они будут реагировать на него (Meichenbaum, 1977).
действующими в системе семьи, в которой ребенок яв Сочетая элементы как бихевиоральной, так и когни ляется лишь частью (Gurman & Kniskern, 1991). Суще тивной модели, когнитивно бихевиоральный подход ствует множество разновидностей семейной терапии, и начал стремительно завоевывать позиции, в то вре все они различаются в своих основных допущениях и мя как терапевты бихевиористы начали сосредоточи подходе к лечению (Szapocznik, 2000). Однако все они вать все большее внимание на важной роли познания рассматривают отдельные детские нарушения как про при проведении терапии как для ребенка (Kendall, явление нарушений в семейных отношениях.
2000), так и для его семьи (Foster & Robin, 1998$ Schwebеwеl & Fine, 1994). Терапия включает участие терапевта, а иногда по мощника терапевта, который взаимодействует со Ошибочные модели мышления, которые нужно всей семьей или выбирает определенных членов се изменить, характеризуются недостаточным количе мьи, например, родителей и ребенка или мужа и жену.
ством когнитивных медиаторов и искажениями как При проведении терапии, как правило, особое внима в когнитивном содержании (например, ошибочные ние уделяется семейным вопросам, лежащим в осно убеждения), так и в когнитивном процессе (ирраци ве проблемных форм поведения. В зависимости от ональное мышление и неправильное решение про подхода, терапевт может сконцентрироваться на се блемы). Как вы узнаете, когнитивные искажения и мейном взаимодействии, общении, динамике, непред атрибутивные предубеждения были соотнесены у виденных обстоятельствах, границах или альянсах.
детей с множеством проблем, которые включают депрессию, расстройство поведения и синдромы, В случае с Фелицией ее общая беспомощность и физические симптомы могут служить для сохране связанные с тревожностью.
ния ее роли маленькой девочки в семье. Возможно, Главная задача когнитивно бихевиоральной тера именно такая установка Ч концентрация внимания пии Ч идентифицировать неадекватные когниции и на проблемах Фелиции Ч помогает ее родителям пробовать заменить их более адекватными, научить избегать концентрации на супружеских проблемах.
ребенка использовать как когнитивные, так и бихе Терапевт мог бы помочь Фелиции и ее семье опре виоральные стратегии и помочь ему отрегулировать делить и изменить этот и другие дисфункциональ свое поведение. Терапия может также включать в ные способы, посредством которых члены семьи себя обучение окружающих правильному реагиро поддерживают связь друг с другом.
ванию на неадекватное поведение ребенка. Исполь зуя когнитивно бихевиоральный подход, терапевт может помочь Фелиции научиться думать более по Медикаментозное лечение. Медицинские моде зитивно и использовать более эффективные соци ли рассматривают детскую психопатологию как вы альные навыки и стратегии.
текающую из биологических нарушений или дис функций и главным образом полагаются на фарма кологические и другие биологические подходы к Клиент центрированная терапия. Ориентиро лечению. В качестве примеров можно привести ис ванные на клиента подходы рассматривают детскую пользование стимулирующих медикаментов для ле психопатологию как следствие социальных условий чения синдрома гиперактивности, антипсихотичес и условий окружающей среды, которые влияют на кие средства для лечения шизофрении, серьезного личностный рост и адекватное функционирование.
агрессивного или деструктивного поведения, а так Это воздействие может привести к снижению само же избирательные ингибиторы, такие как флюксе оценки ребенка и ухудшит его эмоциональное состо тин (прозак) для лечения депрессии и других пси яние, что, в свою очередь, приведет к увеличению хических расстройств (Gadoq & Pomeroy, 1993).
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 18 | Книги, научные публикации