Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПРОЕКТ Это - выдающийся текст, лучшее пособие по детской патопсихологии как для новичка, так и для профессионала. ...
-- [ Страница 16 ] --и сон, является естественным процессом, контроли В результате у людей, прибавляющих или теря руемым биоритмами, которые успешно приспосаб ющих в весе, происходят метаболические измене ливаются со временем к стрессу и напряжению на ния, которые стремятся вернуть вес тела к есте шей индивидуальной жизни. Однако на нормальные ственному. Если уровни жиров понижаются, выхо паттерны питания и роста, а также на расстройства, дя за границы, являющиеся нормальными для в основе которых лежат нарушения в этих паттер нашего организма, головной мозг (а точнее, гипота нах, влияют как физические, так и психологические ламус) компенсирует эти изменения, замедляя ме процессы, которые постоянно взаимодействуют друг таболизм. Мы становимся сонливыми и спим доль с другом. В сущности, ваш конкретный паттерн ро ше, а температура нашего тела слегка понижается, ста и веса основан на связи между вашими генами и чтобы сохранить энергию (вот почему многие люди комплекцией, а именно эта связь, начиная с раннего с анорексией жалуются, что мерзнут). В этом состо младенчества, управляет вашей способностью регу янии относительной депривации становятся обыч лировать паттерны сна и выделения, аппетит, а так ными неконтролируемые позывы к обжорству, по же прошлый и текущий паттерны питания.
скольку организм сообщает, что ему требуется боль ше пищи, чем он получает, с тем чтобы он мог Скорость метаболизма (обмена веществ), или ба функционировать должным образом.
ланс потребления энергии, устанавливается на осно вании индивидуальной генетической и физиологичес Аналогично организм сопротивляется прибавле кой конституции, а также привычек питания и выпол нию в весе, увеличивая метаболизм и повышая тем 446 Глава пературу тела в попытке сжечь лишние калории (по вызывающее у детей и молодых людей поведенчес общему признанию, этой самоотверженной попыт кие и физиологические изменения. Хотя мы не зна ки редко бывает достаточно, чтобы преодолеть со ем, вызвано ли большинство расстройств питания блазны праздничных дней и других поводов к чре биологической патологией или же расстройство воугодию). Из за особой чувствительности организ само приводит к биологическим нарушениям, эти ма к изменениям исследователи часто сравнивают основополагающие биологические механизмы, вли воздействие фиксированной точки с работой термо яющие на регулирование веса, важны для понима стата, который регулирует комнатную температуру. ния расстройств питания, обсуждаемых в оставшей Когда комнатная температура падает ниже опреде ся части этой главы.
ленного предела, термостат автоматически включа ется и повышает тепловой уровень до тех пор, пока он опять не достигнет установленного температур ного режима. Человеческое тело реагирует анало гичным образом на отклонения в весе, раскаляя или ИТОГИ РАЗДЕЛА охлаждая метаболическую печь (Garner, 1997).
Х Проблемные пищевые привычки являются Рост. В нормальных условиях биологические ме обычным явлением среди детей.
ханизмы роста подобны хорошо организованной Х На нормальное беспокойство о весе и вне экосистеме леса или озера: замкнутой системе обрат шности могут чрезмерно влиять родители и сверст ной связи, информационным сигналам и рабочим ники, что иногда приводит к нарушениям питания.
органам, которые работают сообща, чтобы поддер Х Ранние пищевые привычки, установки и мо жать нормальный баланс. У людей биология роста дели поведения, в силу которых индивид уделяет в своей основе связана с тем, как гормоны взаимо чрезмерное внимание своей фигуре и стремлению действуют с наличными питательными ресурсами, с похудеть, повышают вероятность расстройств пита тем чтобы вызвать изменения по всей костной сис ния.
теме. Основными гормонами, определяющими ско рость роста в период детства, являются гормон рос Х Усиленная диета и беспокойство о собствен та и гормон щитовидной железы, а также стероиды ном весе часто сопровождают переход к юности, осо половых желез, активизирующихся в подростковый бенно у девочек, что может привести к появлению период, чтобы вызвать новый скачок роста и укреп нездоровых паттернов питания.
ление скелета. У детей и молодых людей от 50 до Х Попытки снизить вес путем диеты могут при 75% гормона роста вырабатывается после наступле вести к порочному циклу похудания и прибавления ния глубокого сна (Woolston, 1991), что может в весе. Постоянная диета связана с возникновением объяснить, почему у некоторых маленьких детей у подростков расстройств питания.
имеют место одновременно расстройства питания и Х На нормальные паттерны питания и роста, а сна (Lyons Ruth, Zeanah & Benoit, 1996).
также на возникновение впоследствии расстройств Тем самым индивидуальный рост зависит от гор питания, влияют биологические процессы, такие как мона роста, циркулирующего по всему организму.
индивидуальная скорость метаболизма и фиксиро Выделение гормона роста из гипофиза регулируется ванная точка.
гипоталамусом и высшими структурами головного мозга, которые влияют на него (лимбическая кора и миндалевидное тело). Эти высшие структуры мозга отвечают за эмоциональное состояние и реакции, что может объяснить связь между пищевыми и эмоцио РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА нальными расстройствами (которая обсуждается ниже). Подобно тому, как термостат определяет по И ПИТАНИЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ требность в повышении или понижении температу И РАННЕМ ДЕТСТВЕ ры, гипоталамус улавливает потребность в повышен ном или пониженном выделении гормона роста. Что бы осуществить эту задачу, гипоталамус выделяет два Расстройства аппетита и питания в младенчестве контролирующих гормона, которые выполняют про и раннем детстве образуют общую категорию, кото тивоположные функции. Блокирующий фактор гор рая включает в себя несколько различных проблем мона роста (также называемый соматостатином) су развития и поведения, связанных с питанием и рос щественно замедляет реакцию выделения гормона том, которые проявляются, начиная с очень раннего роста на сигналы голода, вследствие чего мы прекра возраста.
щаем есть. Напротив, высвобождающий фактор гор мона роста выполняет специфическую функцию Извращенный аппетит оповещения нашего организма о том, когда, как и где ему расти, выделяя гормон роста из гипофиза.
Извращенный аппетит (pica) Ч это употребление Знакомство с этими биологическими процессами в пищу несъедобных субстанций, таких как волосы, облегчает понимание того, каким образом может насекомые или кусочки краски, которое встречает произойти нарушение баланса различных факторов, ся главным образом у очень маленьких детей и лю Расстройства питания и родственные заболевания дей с умственной отсталостью. Младенцы и начина страненности среди населения в целом отсутствуют.
ющие ходить дети обычно кладут себе в рот различ Однако считается, что извращенный аппетит рас ные предметы, поскольку предпочитают исследовать пространен во всех возрастных группах среди детей физический мир с помощью органов вкуса и обоня и взрослых, содержащихся в интернатах, особенно ния. Хотя извращенный аппетит является одним из среди больных с более тяжелыми психическими на наиболее распространенных и обычно наименее се рушениями и умственной отсталостью (Matson & рьезных расстройств питания, у младенца или ма Bamburg, 1999). У людей, страдающих крайними ленького ребенка, который ест несъедобные, непи формами расстройства, степень тяжести часто свя щевые субстанции в течение 1 месяца или более, зана со степенью средовой депривации и умственной может возникнуть более серьезная проблема отсталости.
(Linscheid & Murphy, 1999).
Хотя дети с извращенным аппетитом едят и нор Причины и лечение. В прошлом извращенному мальные продукты, при этом они продолжают упот аппетиту иногда способствовали мода и социальное реблять в пищу несъедобные предметы. В большин давление, схожие с теми, которые влияют на пред стве сообщаемых случаев расстройство начинается ставления об идеальной фигуре и внешности сегод в младенчестве и длится в течение нескольких ме ня. Например, в XVIII и XIX вв. девушки иногда сяцев, после чего оно прекращается само собой или употребляли в пищу известь, уголь, уксус и мел, так в связи с дополнительной стимуляцией младенца и как считалось, что эти вещества придают коже мод улучшением окружающих условий. Однако у инди ный бледный цвет (Parry Jones & Parry Jones, видов с умственной отсталостью извращенный ап 1994).
петит может сохраняться в юности, прежде чем нач Специфические причины извращенного аппети нет постепенно идти на убыль.
та не выявлены. Извращенный аппетит может по явиться на первом и втором годах жизни, даже у Распространенность и развитие. Извращенный в остальном нормально развивающихся младенцев аппетит редко диагностируют среди детей, не воспи и начинающих ходить детей. Единственной отличи тывающихся в интернатах, поэтому оценки распро тельной характеристикой этих детей является то, что они, как правило, подвергаются слабой стиму ляции в своей домашней среде и что за ними могут плохо присматривать. Из за опасности отравления солями тяжелых металлов или запора, извращенный аппетит может стать очень серьезной и существен ной проблемой для этой группы младенцев или на чинающих ходить детей (Linscheid & Murphy, 1999;
Woolston, 1991).
Исследователи также предполагают, а в некоторых случаях обнаруживают в организме людей с извра щенным аппетитом недостаток витаминов и мине ральных веществ, хотя пока и не установлена причин ная связь между этим расстройством и какими либо специфическими биологическими патологиями (Vyas & Chandra, 1984). Нет данных, за исключени ем случаев умственной отсталости, что в этиологии расстройства играют роль генетические факторы.
Однако, как упоминалось ранее, извращенный аппе тит у детей представляет собой фактор риска, способ ствующий развитию булимии в юности.
Из за ограниченного количества исследований нельзя сделать никаких выводов об относительном успехе какого либо метода лечения извращенного аппетита (K. E. Bell & Stein, 1992). В большинстве клинических вмешательств упор делается на проце дуры оперантного обусловливания, в которых роди телям показывают, как нужно подкреплять у ребен ка желательное поведение, например исследование помещения или игру с объектами. Позитивные фор мы внимания, включая улыбки, смех и щекотку, У младенцев и начинающих ходить детей с извращенным обеспечивают дополнительную стимуляцию и осо аппетитом это расстройство может возникать в резуль бенно полезны, поскольку расстройство часто быва тате слабой стимуляции и плохого присмотра. Им грозит ет связано с неадекватными интеракциями с роди телями (L. Burke & Smith, 1999). Родителям также серьезная опасность отравления солями тяжелых метал советуют поддерживать чистоту в среде, окружаю лов или запора.
448 Глава щей ребенка, и убирать опасные субстанции или гополучием, бедностью, безработицей, социальной хранить их в безопасном месте. изоляцией и психическими заболеваниями родите лей, этим проблемам уделялось особое внимание.
Расстройства питания у матерей были идентифи Расстройство аппетита цированы как специфический фактор риска, способ в младенчестве или раннем детстве ствующий расстройству аппетита и питания у мла Расстройство аппетита в младенчестве или ран денца. Бринч, Исагер и Толстрап (Brinch, Isager & нем детстве характеризуется внезапным или харак Tolstrup, 1988) провели исследование группы жен терным замедлением прибавления в весе у младен щин, страдавших нервной анорексией, и обнаружи ца или маленького ребенка (до 6 лет) и задержкой ли, что у 17% их детей на первом году жизни была или остановкой эмоционального и социального раз диагностирована задержка развития. Была также вития. Это расстройство может привести к физичес обнаружена прямая связь между подобными про кой или умственной отсталости и даже к смерти.
блемами и ущербными пищевыми привычками и установками матерей (A. Stein, Murray, Cooper & Fairburn, 1995). Из за крайней важности отношений Распространенность и развитие. Расстройства ап матьЧребенок на ранних стадиях привязанности, петита и неспособность прибавить в весе являются расстройства аппетита, возникающие у младенцев и относительно распространенными, поражая до трети маленьких детей, могут свидетельствовать о какой маленьких детей (Lyons Ruth et al., 1996). Однако не либо фундаментальной проблеме в этих отношени способность прибавить в весе встречается гораздо ях (Lyons Ruth et al., 1996). Поэтому лечебные ме чаще среди детей, живущих в неблагополучных усло тоды предполагают тщательную оценку пищевого виях: вес и рост почти 10% детей из семей с низким поведения и других форм интеракции родительЧ доходом ниже 5 го процентиля (Trowbridge, 1984).
ребенок, таких как улыбки, разговор и утешение, Расстройство аппетита особенно неприятно, посколь позволяя при этом родителям играть роль в выздо ку если его не идентифицировать на раннем этапе, оно ровлении младенца (D. A. Wolfe & St. Pierre, 1989).
может иметь долговременные последствия для роста Два расстройства роста, связанные с ранними на и развития. Среди девочек и мальчиков расстройства рушениями аппетита Ч задержка развития и психо аппетита распространены в одинаковой степени.
социальная карликовость, Ч могут иметь тяжелые Среди детей с расстройствами аппетита отсут последствия для физического и психического разви ствует какой то типичный исход развития, вероят тия ребенка. Подобно расстройству аппетита, эти но потому, что многие из факторов, которые приве сопутствующие расстройства уходят своими корня ли к проблеме, влияют и на течение болезни. Одна ми в социальное и экономическое неблагополучие и ко возникновение расстройства аппетита в течение часто бывают связаны с неадекватным или бездуш первых 2 лет жизни, что является обычным паттер ном уходом, берущим начало в раннем младенче ном, может приводить к недостаточному питанию и стве. Задержка развития считается общим результа тем самым иметь серьезные последствия для разви том многочисленных биологических, психологичес тия. Если отсутствует какая либо медицинская при ких и социальных факторов, которые влияют на рост чина, объясняющая неспособность прибавить в весе, и жизнеспособность младенца или начинающего хо такое раннее начало расстройства часто бывает свя дить ребенка (Attie & Brooks Gunn, 1995). Психосо зано с плохим уходом, включая жестокое обращение циальная карликовость связана с тяжелыми нару с ребенком и запущенность (APA, 2000). Тем самым шениями роста, начало которых приходится на до расстройство аппетита может приводить к неспособ школьные и школьные годы.
ности нормального развития или быть ее следстви ем. Как и следует ожидать, факторы, которые со Задержка развития временем ведут к более серьезным проблемам, вклю чают в себя степень и хронический характер недоста Задержка развития характеризуется тем, что вес точного питания, задержки в развитии, тяжесть и ребенка составляет менее 5 го процентиля для его продолжительность проблем в отношениях между возрастной группы и/или скорость прибавления в младенцем и опекуном и прочие проблемы, такие весе замедляется с момента рождения до настояще как физическое насилие, запущенность ребенка или го времени, по крайней мере, на два средних квад социальная изоляция семьи (Drotar, 1991).
ратичных отклонения, согласно сравнительным гра фикам норм роста (Budd et al., 1992;
Lyons Ruth et al., 1996). Ранее описанные расстройства аппетита и Причины и лечение. Этиология расстройства ап питания в раннем детстве могут приводить к неспо петита изучалась как с биологических, так и с пси собности нормально развиваться, сосуществовать с хосоциальных позиций, и в настоящее время опти ней или являться ее следствием.
мальное заключение сводится к следующему: мно гочисленные взаимодействующие факторы риска Острая дискуссия ведется по поводу значимости влияют на то, как ребенок приспосабливается к оп эмоциональной депривации (недостаток любви) и ределенному уровню потребления калорий, и на то, недостаточного питания. Исследователи доказывают, демонстрирует ли он нормальное или патологичес что младенец с неспособностью к нормальному раз кое поведенческое развитие. Поскольку расстрой витию был лишен материнской стимуляции и люб ство аппетита давно связывают с семейным небла ви, что вызывает бедность эмоций, и в итоге физио Расстройства питания и родственные заболевания логические изменения. В одном исследовании было ледствии потребуется вмешательство с целью улуч обнаружено, что матери младенцев, у которых диаг шения состояния ребенка (C. F. Haynes, Cutler, Gray ностировали задержку развития, более ненадежны в & Kempe, 1984). Более того, госпитализации с целью отношении привязанности по сравнению с матерями добиться прибавления в весе, без учета отношений нормальных младенцев. Матери младенцев с неспо родительЧребенок, часто бывает недостаточно, что собностью нормально развиваться были также более бы воспрепятствовать нанесению ребенку дальней пассивными и неуверенными в себе и либо начинали шего вреда.
бурно негодовать во время обсуждения прошлых и Особенно важно в отношении неспособности к текущих отношений привязанности, либо считали нормальному развитию то, что исход развития тес такие привязанности маловажными и не имеющими но связан с домашней средой ребенка. Ребенок, взя значения (Benoit, Zeanah & Barton, 1989).
тый из неблагополучных домашних условий, избав Эти результаты подтверждают гипотезу, что рас ляется от многих проблем нейроэндокринологии, стройства питания и роста в раннем младенчестве роста и поведения (Hopwood & Becker, 1979). Нор тесно связаны с низким качеством привязанности мализация занимает от нескольких недель до 2 лет, родительЧребенок, которая, скорее всего, отражает в зависимости от степени эндокринных нарушений бесчувственное отношение к самому родителю, ког (Green, Campbell & David, 1984;
Silver & Finkelstein, да он был ребенком. Бедность, семейная дезоргани 1967). Однако если ребенок возвращается в про зация и ограниченная социальная поддержка по блемное окружение, благотворное воздействие час вышают вероятность недостаточного питания и неспо то замедляется или сходит на нет. По этим причи собности роста. Вероятность проблем роста повышена нам этиология в значительной мере сосредоточена и у младенцев, с кормлением и питанием которых на родительской психопатологии, которая приводит возникают трудности (из за таких факторов, как к плохому обращению с ребенком. Короче говоря, темперамент и острые физические заболевания) эти сопутствующие расстройства аппетита могут (Budd et al., 1992;
Drotar, 1991). быть биологическим следствием жестокого обраще ния с ребенком и запущенности.
Задержка развития считается явным индикато ром серьезных проблем в формировании ранних отношений родительЧребенок, приводящих к неспо собности удовлетворить потребность ребенка в зави симости. Наблюдения за детьми, у которых диагнос ИТОГИ РАЗДЕЛА тировали задержку развития, показывают, что раннее плохое обращение может привести к тому, что впос Х Извращенный аппетит Ч это употребление в пищу несъедобных субстанций. Он отмечается глав ным образом у младенцев, начинающих ходить де тей и некоторых людей с умственной отсталостью.
Х Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве характеризуется внезапным или бы стрым замедлением прибавления в весе и нарушени ем прохождения основных этапов развития. Рас стройство может иметь серьезные последствия.
Х Расстройство аппетита в раннем детстве мо жет приводить к неспособности нормального разви тия, характеризуемой тем, что вес ребенка составля ет менее 5 го процентиля для его возрастной груп пы, или быть следствием этой неспособности.
ОЖИРЕНИЕ Ожирение в детском возрасте считается хрони ческим болезненным состоянием, схожим с гиперто нией или диабетом, и характеризуется наличием в организме избыточного жира. Люди с ожирением регулируют свой вес адекватным образом, но их фиксированная точка приподнята. Ожирение обыч но определяют в терминах показателя массы тела У этого четырехмесячного младенца остановилось увели (body mass index, BMI;
в сущности, отношение рос та к весу) выше 95 го процентиля, основанного на чение веса и развивается задержка развития.
450 Глава нормах, установленных для возраста и пола ребен Вся эта история с самооценкой кажется столь ка.
же, если не более трудной, чем фактическое по худение. Чтобы сбросить вес, вы употребляете в Как мы видели, все большее число детей и подро пищу положенные продукты и выполняете упраж стков оказываются жертвами цикла диеты. Причи нения Ч вес снижается, Ч но изменить пред ны желания похудеть весьма веские: в западном об ществе ожирение считается постыдным недостатком ставления о самой себе Ч это нечто совершен и несет с собой множество опасностей для социаль но иное. Как изменить определенный взгляд на ной жизни и здоровья. Хотя ожирение, определен себя, сохранявшийся в течение приблизительно но, не является психическим расстройством, оно 18 лет, когда вы в действительности больше не может значимым образом влиять на психическое и являетесь этим человеком? Если следовать ком физическое развитие ребенка.
пьютерной терминологии, я сменила жесткий Эллен, 18 летняя девушка, которая впервые осо диск, и программные средства перестали быть знала свою тучность, когда ей было 9 лет, описыва совместимыми. Я не знаю, с чего начать писать ет свои мысли и чувства по поводу собственного свою новую программу. И все начинается зано веса. Она согласилась придать гласности нижесле во Ч проблема не в том, куда я двигаюсь, а в том, дующие записи из своего дневника, ведение которо что я себе говорю. Как мне себя убедить Ч сле го она рассматривает как составную часть терапии.
дует ли писать по 500 раз в день, что я худая, сто ящая, милая, собранная, хорошая работница, приятная личность, хорошенькая, сообразитель Эллен: Собственный образ и самооценка ная, логически мыслящая, полезная советчица?
Мне не безразлично, что люди говорят и дума Я знаю, что у меня имеются все эти качества, но ют о моей фигуре. Мне кажется, вся эта история они находятся в тени башни, которую представ с самооценкой началась, когда я была маленькой ляет собой эта проклятая история с весом. Мне и другие дети насмехались надо мной из за моей нужен бульдозер, чтобы обрушить эту башню.
тучности Ч что, в сущности, прекратилось лишь Откуда должен появиться бульдозер Ч изнутри?
около года назад. Да, все дело в грубости окру Но где он спрятан, где позитивные чувства, не жающих и в отсутствии у них чуткости к чьей то принужденность в отношениях с собой, уверен проблеме. Из за этих придурков мне всегда при ность, что я на самом деле выгляжу милой и же ходилось прилагать больше усилий во всем, что ланной? (Foreyt & Cousins, 1987).
бы доказать, что я не какая нибудь жирная пус тышка Ч под внешней оболочкой был человек, Откровенные записки Эллен отражают соци который жил, дышал, переживал...
альную и эмоциональную дилемму, с которой так...Я угодила в эту ловушку примерно в 5 лет часто сталкиваются дети и подростки с избыточным нем возрасте, позволив образу толстухи, создан весом и которую девушка характеризует как листо ному другими, стать моим собственным пред рию с самооценкой. Многие тучные дети и взрос ставлением о себе. Сейчас я дошла до того, что лые страдают от последствий западных культурных принимаю новый взгляд на себя как на худеюще установок, которые отождествляют привлекатель ность и компетентность с худобой. Начиная уже с го человека только от других, и не позволяю себе первого класса школы, дети реже дружат с полны считать себя худой. Бывают ситуации, когда я ми сверстниками (Goldfield & Chrisler, 1995), и по получаю то, что желаю Ч примеряя одежду мень добные установки набирают силу в период юности шего размера, слыша комплимент от совершен (Striegel Moore et al., 2000). Хотя похудание Эллен Ч но незнакомого человека или когда подруга го с помощью групповой и индивидуальной терапии, Ч ворит мне, что я сегодня прекрасно выгляжу, Ч я было медленным, девушка положила конец крити воодушевляюсь от этих похвал и они могут под ческим замечаниям, которые досаждали ей, начиная держивать меня день другой, а затем я возвра с детства, установив перед собой реалистичную цель щаюсь к начальной точке Ч кто этот человек на сбросить вес до 170 фунтов.
снимке?
Я напугана. Всю свою жизнь я хотела быть ху Распространенность и развитие дой... Я знаю, что в тот день, когда я стану весить В последнее десятилетие раздавались тревожные 170 фунтов (77 кг), не будет ни фейерверка, ни сигналы в отношении того факта, что увеличивает принца на белом коне. Это будет личной вехой, ся число детей, имеющих избыточный вес или стра которую отметят близкие подруги;
они могут по дающих ожирением. Например, количество детей с хлопать меня по спине и сказать: Хорошая ра избыточным весом подскочило от 5% в 1960 х до бота Ч наконец ты этого добилась... Мне кажет почти 13% в 1990 х годах (Cowley, 2000). В период ся, чем ближе цель, тем я более растеряна/ между началом 80 х и серединой 90 х годов уровень эмоционально возбуждена из за всего происхо ожирения среди мальчиков 7Ц13 лет почти утроил дящего, понимая, что цифровой показатель не ся, а распространенность ожирения среди девочек приведет мои мысли в порядок и не заставит того же возраста увеличилась более чем в два раза меня радоваться своему достижению.
(M. S. Tremblay & Willms, 2000).
Расстройства питания и родственные заболевания На рис. 13.2 видно, как порции, съедаемые деть тор риска в последующем развитии расстройств пи ми, резко отличаются по количеству калорий, что тания, особенно у девушек, в основном из за того, может объяснить скачкообразное увеличение про что сверстники игнорируют или дразнят тучных де цента мальчиков и девочек с избыточным весом, осо тей. Ожирение сильно коррелирует с насмешками со бенно за последнее десятилетие (см. Небезопасно стороны сверстников в раннем возрасте;
в свою оче в любом возрасте). Этот рисунок также показыва редь насмешки являются предвестником общей не ет, как подсчитывают и находят на графике показа удовлетворенности внешностью и фигурой и приво тель массы тела (см. Не страдает ли избыточным дят в действие цепочку ограничивающих и очень весом ваш ребенок?). Обратите внимание, как, со опасных привычек питания (Thompson, Coovert, гласно оценкам, показатель массы тела увеличива Richards, Johnson & Cattarin, 1995). Детям и подро ется с возрастом, особенно в юности. сткам с избыточным весом может требоваться с ран него возраста помощь в выработке здорового, при Хотя между ожирением в младенчестве и ожире емлемого представления о своей фигуре, с тем что нием в позднем детстве нет тесной связи, велика ве бы они могли противостоять приносящему вред и роятность, что начавшееся в детстве ожирение со жестокому давлению среды, которому они подвер хранится в юности и зрелости (Troiano, Kuczmarski, гаются в ранней юности (Vincent & McCabe, 2000).
Johnson, Flegal & Campbell, 1995;
Woolston, 1991).
Людям с ожирением уже в юности грозит ряд про Аналогичным образом, в ходе 10 летнего диспан блем со здоровьем, таких как сердечно сосудистые серного наблюдения за детьми, которые ранее лечи заболевания и повышенный уровень содержания в лись от ожирения, Л. Х. Эпштейн, Кляйн и Визни организме холестерина и триглицеридов (Hayman, евски (L. H. Epstein, Klein & Wisniewski, 1994) об Meininger, Coates & Gallagher, 1995). наружили, что распространение булимии среди девочек составляет 6%, что в 2Ц6 раз превышает об Внушают тревогу и такие данные: ожирение в щий уровень этого расстройства. Тем самым нали предподростковом возрасте представляет собой фак Источник: Newsweek, July, 3, 2000, p. 43. Источники данных: Centers for Disease Control and Prevention;
McDonaldТs.
Рис 13.2. Растущие порции, толстеющие дети.
452 Глава чие избыточного веса в детстве может затруднять в определением количества пищи, что оказывает прямое юности и зрелости достижение или поддержание влияние на тенденцию ребенка переедать (J. B. Sherman, культурно поощряемой степени худобы, а индиви Liao, Alexander, Kim & Kim, 1995). Подобно многим дуум может принимать более радикальные меры по другим расстройствам детства, ожирение и неадек контролированию своего веса, которые способны ватные привычки питания связаны со степенью се привести к расстройству питания. мейной дезорганизации, простирающейся от плохой коммуникации и отсутствия воспринимаемой се мейной поддержки до сексуального и физического Причины. Вес тела, подобно росту и цвету волос, насилия (Neumark Sztainer, Story, Hannan, Beuhring в значительной степени обусловлен генетически.
& Resnick, 2000).
К 17 летнему возрасту ребенок двух тучных роди телей имеет в 3 раза большие шансы быть тучным, чем ребенок худых родителей;
более того, если один Лечение. Из за возможных последствий, как для из сиблингов (родных братьев или сестер) страдает здоровья, так и для социальной жизни, при профи ожирением, вероятность, что второй сиблинг тоже лактике и вмешательствах в случае ожирения у де будет тучным, равна 40% (Garn & Clark, 1976). Од тей принимается во внимание не только индивидуаль нако хотя наследственность может отвечать за суще ное здоровье, но и семейные ресурсы. За исключени ственный процент отклонений в весе тела, другие ем случаев, когда имеют место серьезные медицинские индивидуальные и связанные с семьей факторы, та осложнения, педиатры часто рекомендуют правильное кие как режим питания и образ жизни, также игра питание с целью приостановки прибавления в весе, ют определенную роль (Klump, McGue & Iacono, до тех пора пока рост и вес ребенка не будут пропор 2000). циональными. Однако это не предполагает, что ре бенка следует посадить на диету, поскольку энерго Исследователи обнаружили одну из основопола ограничивающая или несбалансированная диета гающих генетических причин крайнего ожирения, может грозить возникновением проблем медицинс что способствовало более тщательному изучению кого характера или научения.
биохимических факторов ожирения. Лабораторные исследования позволили выявить у мышей ген ожи Функционирование семьи не только влияет на рения, который содержит инструкции по производ паттерны питания и ожирение, оно может быть и ству белка, называемого лептином (J. Friedman & средством предотвращения и лечения ожирения.
Burley, 1995). Вскоре после этого у детей с крайни Всем известно, что любое снижение физической ак ми степенями ожирения был обнаружен недостаток тивности по отношению к потреблению пищи, на лептина (Montague et al., 1997). У людей с ожире пример еда во время просмотра телепередач, может нием имеет место определенная резистентность к привести к увеличению веса. Поэтому усилия в воздействию лептина Ч ситуация, схожая с диабе борьбе с ожирением в детстве часто направлены на том у взрослых, когда организм больного, как пра расширение знаний родителей о питании и повыше вило, производит инсулин, но тот не оказывает не ние активности детей (Gable & Lutz, 2000).
обходимого воздействия, приводя к тому, что уро Методы лечения не должны быть связаны с на вень сахара выходит из под контроля. Уровень пряженными физическими упражнениями или лептина понижается при диете, поэтому вероят строгой диетой, следует прививать ребенку актив ность того, что лептин обеспечит обратную связь с ный, более подвижный образ жизни. Дети с ожире гипоталамусом, становится еще меньше. Парадок нием и избыточным весом нуждаются в родитель сально, но эта связь между диетой и пониженным ской стимуляции, поэтому многие эффективные уровнем лептина может объяснить, почему диета программы обучают родителей и детей тому, как обостряет чувство голода и замедляет метаболизм, быть более активными (L. Epstein, Paluch, Gordy, приводя к повторному набору веса, который был Saelens & Ernst, 2000). Дети, которых обучают ак сброшен (Laessle, Wurmser & Pirke, 2000).
тивности и поощряют за большую подвижность (та Несмотря на сильное влияние биологических кую как игра на улице и меньшее сидение перед те факторов, правильный режим питания и физичес левизором), начинают больше любить интенсивную ких упражнений играют решающую роль в обуслов деятельность, что в свою очередь способствует сни ливании уровня ожирения у ребенка. Мы не только жению веса (L. H. Epstein et al., 1995). Аналогичным наследуем свою биохимическую конституцию от образом, следует предвидеть ловушки, которые таят родителей, но и постоянно взираем на них, как на планы по контролированию веса, и избегать их, с тем своих наставников, и берем с них пример, когда вы чтобы можно было изменить среду и образ жизни рабатываем установки по отношению к пище и еде ребенка. Например, можно посоветовать родителям (Baker, Whisman & Brownell, 2000). Родители опре не приносить домой высококалорийные закуски и деляют, какая пища будет на столе, и формируют следить за тем, что они едят на глазах у своих детей.
подход к выполнению упражнений и диете. Однако Другие поведенческие вмешательства ставят це неопытные или испытывающие сильное давление лью сделать более адаптивными и регулируемыми родители могут отвечать на любой признак дистрес пищевые привычки ребенка и его паттерны физичес са у младенца или начинающего ходить ребенка по кой активности. Процедуры самоконтроля побужда пытками накормить его, отсутствием заботы или ют детей устанавливать собственные цели, касаю обеими реакциями. Кроме того, родители тучных щиеся режима питания, веса и упражнений, и обу детей иногда испытывают повышенную трудность с Расстройства питания и родственные заболевания чают их необходимым навыкам достижения этих РАССТРОЙСТВА целей при минимуме внешних указаний со стороны ПИТАНИЯ В ЮНОСТИ родителей или врачей. К примеру, можно обучить детей слежению за количеством и составом пищи, когда они ее едят, и за теми, кто разделяет с ними Расстройства питания и связанные с питанием трапезу;
следует поощрять и аналогичное самостоя проблемы, такие как диета и обжорство, чаще всего тельное слежение за целями, поставленными в уп возникают во время двух важных периодов подрос ражнениях (Foreyt & Cousins, 1989). Даже если не ткового развития: в начале юности и при переходе которые дети оказываются неспособными достичь от поздней юности к молодости (Attie & Brooks намеченных целей в снижении веса или удержаться Gunn, 1995). Факторы риска в раннем и среднем дет на достигнутом рубеже, обучение самоконтролю де стве, такие как проблемы аппетита, паттерны диеты тей с ожирением все равно способствует повышению и негативное представление о своей фигуре, начина у них чувства воспринимаемого контроля (Israel, ют взаимодействовать с постоянными трудностями, 1999).
с которыми сталкиваются подростки. Это заставля В последнее время школы начали играть боль ет некоторых подростков, особенно девочек, чрез шую роль в том, чтобы помочь маленьким детям мерно контролировать свой режим питания в лож выработать здоровое представление о собственном ной попытке справиться со стрессом и физическими теле и уменьшить число факторов риска, связанных изменениями. В некоторых случаях такой контроли с нездоровым питанием (Kater, Rohwer & Levine, руемый паттерн питания, вместе с другими непроду 2000). Участие педагогов было обусловлено внуша манными попытками компенсировать изменения в ющим тревогу увеличением за последнее десятиле весе (такими как чрезмерные упражнения), ведет к тие числа детей с избыточным весом, а также беспо серьезным расстройствам питания, например к не койством, что дети могут поддаться культурным рвной анорексии и нервной булимии.
влияниям, которые придают чрезмерное значение Нервная анорексия привлекла к себе внимание диете и внешнему виду. Учитывая важность ранних медиков в 1873 году, когда два врача впервые опи привычек питания и влияния на маленьких детей сали это расстройство. Сэр Уильям Галл (Gull), анг культурных ожиданий, разрабатываемые в школах лийский врач, дал название этой проблеме и впер программы удовлетворяют потребность детей и под вые описал ее как специфическое заболевание;
при ростков в знаниях и оказывают им поддержку в вы мерно в то же время в Париже психиатр Шарль работке здорового представления о собственном Ласег (Lasegue) описал анорексию с социальной и теле и пищевых установках (Neumark Sztainer, психологической точек зрения. Оба исследователя Martin & Story, 2000;
OТDea & Abraham, 2000).
заметили, что болезнь сильнее распространена в наиболее состоятельных социальных классах, что заставило Ласега предположить связь между отсут ствием родительской любви (считавшимся относи тельно распространенным явлением среди богатых ИТОГИ РАЗДЕЛА семей) и озабоченностью пищей. Конфликт между родителями и детьми мог подтолкнуть некоторых девочек подростков к отказу от пищи как способу Х Ожирение в детском возрасте определяется выражения своих отвергнутых чувств. Соответ как показатель массы тела выше 95 го процентиля ственно, на рубеже веков предписываемым лечени для детей одного и того же возраста и пола.
ем анорексии была парентэктомия, удаление ре Х Ожирение не является психическим рас бенка из семейной обстановки, которое сочеталось стройством, но оно может заметно влиять на психи с кормлением насильно с помощью любых необхо ческое и физическое развитие ребенка.
димых средств (R. Epstein, 1990).
Х Ожирение повышает вероятность нездоровых Упоминания о том, что в настоящее время назы паттернов питания, хронических проблем со здоро вают булимией, восходят к сделанным в VI в. опи вьем и последующих расстройств питания.
саниям более чем 40 больных, у которых прояви Х Причины ожирения и родственных наруше лись симптомы, охарактеризованные как неутоли ний (таких как проблемные пищевые установки) мая прожорливость, нездоровый или собачий включают генетическую предрасположенность и се аппетит, с рвотой или без нее (Parry Jones & Parry мейные влияния, такие как плохая коммуникация, Jones, 1994, стp. 288). Любопытно, что почти все ис отсутствие поддержки и в крайних случаях сексу торические случаи описывают мужчин, возможно альное и физическое насилие. потому, что переедание считалось социально при емлемым явлением, свидетельствующем о богат Х Лечение и профилактика часто направлены стве или успехе Ч полная противоположность се на то, чтобы помочь родителям активно влиять на годняшнему паттерну.
питание детей и их уровень активности. Школы вно сят вклад в эти усилия, обучая детей правильному Идеальные параметры тела меняются со време питанию, выполнению упражнений и прививая им нем и культурными предпочтениями. Фигуры на здоровые пищевые установки и представления о полотнах Рубенса считались привлекательными и собственной фигуре. желанными до конца XIX в., когда на представления 454 Глава об идеальной фигуре повлияли серьезные культур я должна больше есть, поскольку у меня еще не ные изменения. В викторианский период воздержа начались менструации. Она сказала: Ешь боль ние от пищи соответствовало превалирующим соци ше молочных продуктов, так как мы хотим, чтобы альным взглядам. Хороший аппетит рассматривал твой организм заработал. В лагере Марта ста ся как безудержное проявление чувственности и ла есть так, как питается человек, сидящий на отсутствие самоконтроля;
ожидалось, что женщины диете. Утром я съедала вазочку персиков. По должны проявлять пассивное безразличие по отно началу я еще ела горячие блюда, но затем пере шению к сексу и еде. Тем самым, воздержание жен шла на одни салаты. Мои подруги говорили:
щин от пищи стало морально, духовно и социально Черт возьми, ты следишь за своим здоровьем.
желательным, главным образом как стремление скорее В то лето я похудела на три фунта. Ничего серь к духовной, нежели физической, красоте (Brumberg, езного.
1988).
Но это было началом серьезного расстрой Нервная анорексия, согласно определениям вра ства. У Марты так и не начинались месячные, но чей на рубеже ХХ в., была симптомом неадекватно она оставалась верна в отношении пищи навяз го выбора в любви, лишения социальных возможно чивой идее, которая преследовала ее в течение стей и конфликтов с родителями. Стройность сим нескольких лет. Вместе с новым режимом питания волизировала асексуальность и аристократичность, появилась строго выполняемая программа физи которые предполагали нахождение на значительной ческих упражнений. Это происходило постепен социальной дистанции от трудовых классов (Attie & но, но я по настоящему втянулась: прихожу до Brooks Gunn, 1995). Берущие начало в 1930 х годах, сегодняшние установки и представления об идеаль мой, никакого ланча, делаю домашние задания.
ной женской фигуре и внешности были сформиро Днем прыгаю через скакалку в течение десяти ваны рекламодателями, кинозвездами, модельерами минут. Съедаю обед. Каждый вечер я делала одежды и аналогичными влияниями, и привели к подъемы из положения лежа, держала на весу тому, что стройность стала объектом культурных ноги и совершала маховые движения. Каждое уп предпочтений.
ражнение по 50 раз Ч ни больше ни меньше.
Значимость питания для женской идентичности, Мама Марты делала все, чтобы заставить дочь роль семьи и социального класса в формировании нормально питаться. Мы говорили ей: Ты дол представлений об идеальной фигуре и пищевых жна съесть это, Ч но она начинала рыдать и вы предпочтенях, а также использование регулирова бегала из комнаты. Обеденный стол превра ния веса как заменителя саморегулирования и кон щался каждый вечер в поле боя, когда упрямый троля в юности и сегодня остаются основными при отказ Марты принимать пищу становился объек чинами расстройств питания. За последнюю чет том всеобщего внимания. Я хотела есть, быть верть века значимыми и потенциально опасными как другие люди, но не могла, Ч объясняет она. Ч осложняющими факторами были признаны не Я много думала о своем намерении не позволять сколько дополнительных аспектов расстройств пи себе есть каждый день. Мне казалось, что еда Ч тания, таких как постоянное воздержание от пищи, это нечто, над чем я имею полный контроль, и я акцент на избыточную активность и булимические не хотела лишаться этого контроля.
симптомы обжорства и очищения кишечника (Tyrka et al., 2000).
Никто не мог убедить Марту, что ей грозит опасность. Наконец врач настоял, чтобы ее гос питализировали, и был осуществлен тщательный Нервная анорексия контроль за лечением заболевания. Потребова лось длительное пребывание в больнице и ин Марта: Озабоченность пищей и весом тенсивная индивидуальная и семейная терапия после выписки, чтобы Марта осознала и разре В 14 летнем возрасте Марта была ростом шила свои проблемы.
футов и 2 дюйма и весила 69 фунтов (соответ Сейчас, когда Марте 16 лет, она весит ственно, 157,5 см и 31,3 кг). И полагала, что это фунтов (чуть больше 45 кг) и продолжает поправ нормально. Я считаю, что мне не нужно прибав ляться. Марта может сосредоточиться на долго лять в весе, что сейчас у меня приемлемый вес, Ч временных целях Ч она планирует поступить в читаем мы в ее дневнике. Марту положили в медицинское училище и стать педиатром, Ч и ее больницу в рамках программы Расстройства не пугает то, что ей придется посвятить учебе питания, поскольку диета, на которую она пере много лет. Я не боюсь тяжелой работы, Ч гово шла шестью месяцами ранее, увлекшись вопро рит она. Ч Я способна на это. (Solin, 1995) сами здоровья, вылилась в анорексию: озабо ченность пищей и весом, которая подрывала жизненные силы и грозила погубить девушку.
Марта страдает ограничительным видом нервной Все началось, когда мне было 13, Ч объяс анорексии, расстройства питания, характеризуемого:
няет Марта. Ч Перед тем как отправиться в ла Х отказом поддерживать минимально нормаль герь, я проходила медосмотр, и врач сказала, что ный вес тела;
Расстройства питания и родственные заболевания Х сильным страхом перед прибавлением в весе;
тело имеет избыточный вес, тогда как другие осо знают свою худобу, но считают, что некоторые час Х заметным нарушением в восприятии и ощу ти тела у них слишком толстые. Они могут навяз щении параметров собственного тела.
чиво измерять себя, чтобы убедиться, что жир ис Как показывает история с Мартой, это тяжелое чез. Тем самым, их видение себя и отношение с расстройство питания, которое, если оставить его другими людьми часто являются функцией того, как без внимания, может иметь самые серьезные послед они воспринимают вес и форму своего тела.
ствия для физического и психического здоровья.
Для подобного человека снижение веса Ч триумф Одной из наиболее характерных особенностей пси самодисциплины. Марта описала это состояние хопатологии этого расстройства является то, что очень точно: Когда я теряю в весе, то выгляжу и люди с анорексией отрицают, что они слишком ху чувствую себя лучше. Но при анорексии потеря в дые или что у них имеется проблема с весом. В ре весе всегда оказывается недостаточной: человек по зультате друзьям или членам их семьи часто при стоянно хочет похудеть еще больше, чтобы подстра ходится настаивать, чтобы они показались врачу. Диаг ховаться, и если в какой то день ему не удалось по ностические критерии нервной анорексии приведены в худеть в достаточной степени, он может впасть в табл. 13.1.
панику и на следующий день станет заниматься еще Хотя слово анорексия означает буквально поте усерднее, чтобы сбросить нужный вес.
ря аппетита, это определение вводит в заблужде DSM IV TR оговаривает два вида анорексии, ос ние, поскольку человек с этим расстройством редко новываясь на методах, используемых для ограниче страдает потерей аппетита. Потеря в весе достигает ния потребления калорий. Это разделение имеет ся сознательно, путем очень строгой диеты, очище отношение к возможным различиям в этиологии и ния желудочно кишечного тракта или физических лечебных подходах. При ограничении люди стара упражнений. Хотя многие время от времени исполь ются похудеть прежде всего за счет диеты, голода зуют эти методы, для того чтобы похудеть, люди с ния или чрезмерных упражнений;
при обжорстве/ анорексией испытывают сильный страх перед ожи очищении у больного отмечаются регулярные эпи рением и упорно стремятся к худобе.
зоды обжорства или очищения желудочно кишечно Молодым людям, страдающим анорексией, при го тракта, или того и другого одновременно. В срав суще серьезное искажение в том, как они ощущают нении с людьми с булимией, те, кто страдает анорек вес и форму своего тела. Некоторым кажется, что их сией, характеризуемой обжорством/очищением, едят относительно немного пищи и обычно очища ют желудочно кишечный тракт более тщательно и систематически. Предается обжорству и очищает желудочно кишечный тракт приблизительно поло вина больных, отвечающих критериям анорексии (APA, 2000).
Заметно различающиеся характеристики, прису щие двум видам анорексии, имеют клинические по следствия. Людям, которые регулярно предаются обжорству и очищают желудочно кишечный тракт, свойственны, как правило, более ярко выраженная личная и семейная предыстория ожирения и более высокий уровень так называемых импульсивных расстройств, включая воровство, злоупотребление лекарствами, причинение себе вреда и проблемы с настроением. Напротив, лица с ограничительным видом анорексии Ч это хорошо контролируемые, ригидные и часто страдающие навязчивостью инди виды (Garner, 1993b).
Наконец, первичная клиническая диагностика людей с анорексией обычно отличается достаточной определенностью, так как налицо серьезные меди цинские осложнения, вызванные неправильным пи танием. К тому времени, когда большинство боль ных попадает к специалисту, их средний вес бывает на 25Ц30% ниже нормы для их возраста и роста (Hsu, 1990). Соответственно, обычно обнаруживают себя многие физические симптомы голодания. У де вушек после начала месячных неизменно отмечает ся прекращение менструального цикла (аменорея), сухость и иногда желтизна кожи;
появление легко Марта в 16 летнем возрасте, на пути к полному избавле го пушка на туловище, лице и конечностях;
чувстви нию от нервной анорексии.
тельность к холоду;
а также сердечно сосудистые и 456 Глава Таблица 13. Основные особенности диагностических критериев нервной анорексии, указанные в DSM IV А. Отказ поддерживать вес тела на уровне, минимально нормальном для данного возраста и роста, или выше этого уровня.
B. Сильный страх перед прибавлением в весе или ожирением, несмотря на чрезмерную худобу.
C. Нарушенное восприятие веса или формы своего тела, чрезмерное влияние веса или формы тела на самооценку или отрицание серьезности проблемы, связанной с низким весом тела.
D. У девушек, у которых начались менструации, Ч аменорея или отсутствие, по крайней мере, трех последовательных менструальных циклов.
Специфические виды:
Ограничительный: Во время текущего эпизода нервной анорексии человек не предавался регулярному обжорству или очищению желудочно кишечного тракта (т. е. не вызывал у себя рвоту или не злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами).
Обжорство/очищение: Во время текущего эпизода нервной анорексии человек регулярно предавался обжорству или очищал желудочно кишечный тракт (т. е. вызывал у себя рвоту или злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами).
Источник: DSM IV TR (APA, 2000).
желудочно кишечные проблемы. Во врезке 13.2 пе сколько раз в день, думая: Мне совсем не хочет речислены сигналы опасности при анорексии, кото ся быть в этом теле. В моей жизни не было ми рые указывают на необходимость дальнейшей оцен нуты, чтобы я не думала о каком нибудь аспекте ки и вмешательства.
своей внешности.
Хотя Филлипа соблюдала диету и выполняла Нервная булимия упражнения, чтобы похудеть, в отличие от Марты она регулярно поглощала пищу в больших коли чествах и поддерживала нормальный вес, вызы Филлипа: Надежно хранимая тайна вая у себя рвоту. Филлипа часто ощущала себя Нервная булимия проявилась у Филлипы в эмоциональной пороховой бочкой Ч раздра 18 летнем возрасте. Как и у Марты, начало ее женная, напуганная, подавленная. Неспособная странного пищевого поведения приходится на то понять собственное поведение, Филлипа пола время, когда девушка села на диету. Но Филлипа гала, что никому другому это также не под силу.
начала прибавлять в весе, поскольку много ела Девушка чувствовала себя изолированной и оди по ночам. Вместе с лишним весом пришло от нокой. Как правило, когда дела шли плохо, ее вращение к себе. Мне казалось, что мое тело охватывало неконтролируемое желание есть мешает мне добиться успеха в школе и познако сладости. Филлипа съедала по несколько фунтов миться с парнем. Я смотрелась в зеркало не конфет и пирожных за один присест и часто не Врезка 13. Сигналы опасности при анорексии Х Значительная потеря в весе за относительно короткий период.
Х Продолжение диеты, несмотря на явную худобу.
Х Достижение цели, поставленной при диете, и затем немедленное установление новой цели, чтобы по худеть еще больше.
Х Неудовлетворенность своим внешним видом, даже после снижения веса до намеченной величины.
Х Желание соблюдать диету в одиночку, а не с группой.
Х Нарушение менструальных периодов.
Х Выполнение странных ритуалов, связанных с едой, и/или потребление крайне малого количества пищи.
Х Появление привычки есть тайком.
Х Озабоченность физическими упражнениями.
Х Подверженность длительным депрессиям.
Х Эпизоды обжорства и очищения желудочно кишечного тракта.
Источник: American Anorexia/Bulimia Association (1996).
Расстройства питания и родственные заболевания могла остановиться, пока не приходила в изне переедания, который должен включать в себя как поглощение объективно большого количества пищи можение или у нее не начинались сильные боли.
(большего, чем люди обычно съедают в подобных Затем, переполняемая чувством вины и отвра случаях), так и отсутствие контроля.
щения, она вызывала у себя рвоту.
Обжорство нельзя охарактеризовать каким то Эти пищевые привычки приводили Филлипу в конкретным количеством съеденной пищи Ч необ такое смущение, что она хранила их в тайне до ходимо также учитывать контекст поведения. Так, к тех пор, пока, подавленная своими нарастающи нему не относится переедание во время праздников ми проблемами, не попыталась совершить са или банкетов. Хотя большинство людей, страдаю моубийство. К счастью, попытка не удалась. Ког щих обжорством, сообщают о том, что они перееда да Филлипа выздоравливала в больнице, ее на ют готовые кулинарные продукты, а не свежие правили в клинику расстройств питания, где она фрукты и овощи, количество съеденной пищи, кото начала участвовать в групповой терапии. Там она рое они рассматривают как обжорство, варьирует в стала принимать лекарства, чтобы избавиться от широких пределах. В среднем, при обжорстве люди болезни, нашла понимание и получила столь ей потребляют около 1500 калорий, что примерно в необходимую помощь от других людей, у которых раз больше того количества, которое они обычно была та же проблема. Улыбаясь, Филлипа объяс поглощают во время одного приема пищи (Rosen, Leitenberg, Fisher & Khazam, 1986).
няет: Там я поняла, что моя самооценка совер шенно не коррелирует с моей внешностью или с Люди с булимией из чувства стыда пытаются тем, что обо мне могут думать другие (National скрыть от окружающих приступы обжорства. Таким Institute of Mental Health [NIMH], 1994b). образом, хотя обжорство не планируется, может сформироваться определенный ритуал, когда чело век, зная, что рядом никого нет, принимает мгновен Из двух основных форм расстройств питания, ное решение (например на пути домой с поздней поражающих подростков и молодых людей, були вечеринки) остановиться, купить и съесть огромное мия встречается намного чаще, чем анорексия. Ди количество пищи. Как правило, обжорство следует агностические критерии DSM IV TR, перечислен за переменами настроения или межличностным ные в табл. 13.2, фиксируют, что основным призна стрессом, но может также быть связано с сильным ком расстройства являются приступы обжорства.
голодом, вызванным диетой, или с чувствами, каса Поскольку большинство из нас ест определенную ющимися своей внешности или фигуры. Хотя эти пищу в определенное время, можно задать вопрос:
чувства могут исчезать на какое то время, депрес Что именно следует понимать под обжорством? сивное настроение и самокритичность обычно воз Как отмечено в критериях, обжорство Ч это эпизод вращаются (R. A. Gordon, 2000).
Таблица 13. Основные особенности диагностических критериев нервной булимии, указанные в DSM IV TR A. Повторяющиеся эпизоды обжорства. Эпизод обжорства характеризуется двумя следующими признаками:
(1) Поглощение, в дискретный период времени (например в течение любого 2 часового периода) пищи в количестве, определенно большем, чем то, которое большинство людей съедает за аналогичный период времени и при аналогичных обстоятельствах.
(2) Ощущение отсутствия контроля за потреблением пищи во время эпизода (например, человек чувствует, что не может перестать есть или контролировать, что и сколько он ест).
B. Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение с целью предотвратить прибавление в весе, например произвольно вызванная рвота, злоупотребление слабительными, мочегонными средствами, клизмами или другими препаратами;
голодание или чрезмерные упражнения.
C. Приступы обжорства и неадекватное компенсаторное поведение происходят, в среднем, по меньшей мере, дважды в неделю на протяжении 3 месяцев.
D. Чрезмерное влияние формы и веса тела на самооценку.
E. Нарушение имеет место не только во время эпизодов нервной анорексии.
Специфические виды:
Очищение: Во время текущего эпизода нервной булимии человек регулярно вызывал у себя рвоту или злоупотреблял слабитель ными, мочегонными средствами или клизмами.
Отсутствие очищения: Во время текущего эпизода нервной булимии человек использовал другие неадекватные компенсаторные действия, такие как голодание или чрезмерные упражнения, но регулярно не вызывал у себя рвоту и не злоупотреблял слаби тельными, мочегонными средствами или клизмами.
Источник: DSM IV TR (APA, 2000).
458 Глава Вторая важная составляющая диагностических ля. Филлипа также продемонстрировала абсолю критериев предполагает попытки как то компенси тистское мышление, приписав свои несчастья толь ровать приступ обжорства. Компенсаторное пове ко одному обстоятельству: Мне казалось, что мое дение нацелено на предотвращение прибавления в тело мешает мне добиться успеха в школе и позна весе после эпизода обжорства и включает в себя та комиться с парнем. Подобные представления соот кие действия, как произвольно вызванная рвота, го носятся с критериями DSM IV TR, которые указы лодание, упражнения и злоупотребление мочегон вают на значимость формы и веса тела для само ными, слабительными средствами, клизмами или оценки.
таблетками для похудания. Критерии выделяют два Женщинам с булимией, так же, как и женщинам вида булимии: очищение, когда имеет место регуляр с анорексией, свойственны повышенная неудовлет ная произвольно вызванная рвота, или злоупотреб воренность пропорциями своего тела и искажение ление слабительными или мочегонными средствами истинных параметров своей фигуры. Неудовлетво (т. е. передозировка этих лекарств, чтобы снизить ренность фигурой и искажение более тесно связаны содержание в организме жидкостей и твердых ве с когнитивными факторами, такими как тенденци ществ), и отсутствие очищения, когда индивид ис озность внимания, памяти и избирательная интер пользует другие формы компенсации, например го претация или суждение, чем с каким бы то ни было лодание или чрезмерные упражнения.
фактическим нарушением перцептивной способно Приблизительно две трети людей с булимией сти (Cash & Deagle, 1997).
практикуют очищение желудочно кишечного трак Медицинские последствия хронической булимии та. Наиболее распространенным компенсаторным могут быть весьма серьезными, хотя они не настоль приемом после эпизода обжорства является произ ко тяжелы, как последствия анорексии. Типичные вольно вызванная рвота Ч стимуляция рвотного жалобы на физическое здоровье включают в себя рефлекса с помощью пальцев или какого либо при усталость, головные боли, надутость щек (из за уве способления Ч метод, о котором сообщают 80Ц90% личения слюнных желез) и полное или значитель индивидов с булимией, обращающихся за помощью.
ное разрушение зубной эмали, особенно на внутрен Рвота вызывает немедленное избавление от физи ней поверхности передних зубов (из за контакта с ческого дискомфорта и уменьшает страх перед при зубами кислого содержимого желудка). У женщин бавлением в весе.
иногда отмечаются нарушения менструального цик Другой паттерн компенсаторного поведения об ла или аменорея, хотя не ясно, связаны ли эти про наруживает себя в социальных выборках индивидов, блемы с колебаниями веса, с другими недостатками удовлетворяющих критериям булимии (тех, кто не питания или со стрессом. Электролитический (кис обращается за помощью, но выявлены с помощью лотно щелочной) дисбаланс из за практики очище телефонных или личных интервью). На рис. 13.3 ния кишечника иногда бывает настолько серьезным, показаны различные виды компенсаторного поведе что вызывает значительные медицинские проблемы.
ния у мужчин и женщин, которые удовлетворяли Во врезке 13.3 приведены сигналы опасности при всем критериям нервной булимии на основании их булимии, которые указывают на необходимость ответов на часть пунктов Опроса о состоянии здо дальнейшей оценки и вмешательства.
ровья, который проводился в Онтарио и в котором более 800 человек были проинтервьюированы лич но на предмет их отношения к своему здоровью.
Среди этих не обращавшихся за помощью лиц пред почитаемыми средствами компенсации обжорства оказались интенсивные упражнения и строгая дие та. В отличие от клинических выборок, только 1 из 5 опрошенных назвал среди компенсаторных дей ствий рвоту (Garfinkel et al., 1995). Исследование социальных (неклинических) выборок не выявило сколько нибудь значительных различий между людьми с булимией, которые очищают кишечник, и теми, кто этого не делает (Walters, Neal, Eaves & Health, 1993).
Подобно лицам с ограничительным видом ано рексии, подростков и взрослых с булимией часто описывают как ригидных и придерживающихся ус тановки все или ничего (Joiner, Katz & Heatherton, 2000;
Lilenfeld et al., 2000). Они считают себя либо полностью контролирующими происходящее, либо полностью потерявшими контроль, и видят повсе дневные события в черно белом свете. Марта обна Рис. 13.3. Компенсаторные действия в случае полного син ружила подобное мышление, когда заметила: Мне дрома нервной булимии среди социальных выборок. (Источ казалось, что еда Ч это нечто, над чем я имею пол ник: Garfinkel et al., 1995).
ный контроль, и я не хотела лишаться этого контро Расстройства питания и родственные заболевания чем на мужской. Известно слишком мало случаев Распространенность и развитие заболевания анорексией среди представителей муж анорексии и булимии ского пола, чтобы определить надежный уровень превалирования, уровень же возникновения були Провести грань между двумя основными рас мии у мужчин составляет примерно одну десятую стройствами питания юности и молодости может этого уровня у женщин (Lucas, Beard, OТFallon & оказаться затруднительным, поскольку анорексия и Kurland, 1991). Молодые мужчины с расстройства булимия имеют много общих черт. Представители ми питания демонстрируют те же самые клиничес обеих групп имеют искаженные представления о кие признаки, что и молодые женщины;
однако муж собственном теле и испытывают нервозность после чины выказывают меньшую озабоченность пищей и еды. Тогда как у людей с анорексией вес на 15% или меньшее стремление к худобе и акцентируют боль более ниже нормы, у лиц с булимией он находится шее внимание на атлетической внешности или при в пределах 10% относительно нормы. Кроме того, влекательности, когда дают обоснование своему люди с анорексией предаются обжорству лишь из проблемному пищевому поведению (Geist, Heinmaa, редка и, как правило, избегают есть запретную пищу, Katzman & Stephens, 1999). Однако, поскольку рас в то время как страдающие булимией часто объеда стройства питания считаются проблемой, возника ются запретной пищей и очищают желудочно ки ющей главным образом у женщин, у молодых муж шечный тракт в целях контроля своего веса.
чин могут диагностировать не все случаи заболева Расстройства питания могут сочетаться с други ния (Nelson, Hughes, Katz & Searight, 1999).
ми психическими расстройствами, такими как де прессия и шизофрения, делая некоторые признаки неясными и способствуя неправильному диагнозу Кросс культурные сопоставления. Расстройства (Foreyt & Mikhail, 1997). Однако, с точки зрения питания в значительной мере обусловлены культу когнитивных представлений и собственного образа, рой. К примеру, в Северной Америке анорексия воз только у пациентов с анорексией отмечается интен никает среди иммигрантов и групп меньшинств зна сивное стремление к худобе и нарушение в воспри чительно реже, чем среди основной части населения ятии собственного тела.
(Dolan, 1991). Эти межкультурные различия особен но заметны, когда подростки из других культур зна Согласно исследованиям, распространенность комятся с западными идеалами веса и внешнего нервной анорексии среди девушек и молодых жен вида. Через короткое время уровень расстройств и щин составляет 0,5Ц1,0% (Hoek, 1993;
Hsu, 1990), а нарушений питания у них значительно возрастает нервной булимии Ч 1Ц3% (APA, 2000;
Garfinkel et (Lake, Staiger & Glowinski, 2000;
Pate, Pumariega, al., 1995). Клиницисты и исследователи привлекают Hester & Garner, 1992).
внимание общественности и научных кругов к тому факту, что в последние два три десятилетия отмеча Подростки из групп меньшинств, семьи которых ется рост серьезных расстройств питания (Fairburn, принадлежат к верхнему среднему классу, подверга Hay & Welch, 1993). Количество детей до 14 лет, ются особому риску из за своего стремления быть направляемых на лечение по поводу расстройств пи принятыми в доминирующую белую культуру или тания, по видимому, также возрастает (Lask & Bryant в результате того, что они оказываются под влияни Waugh, 1992).
ем двух разных систем культурных ценностей (Yates, 1989). Как уже говорилось, паттерны питания, Расстройства питания находятся среди тех немно включая расстройства, тесно связаны с паттернами гих проблем психического характера у детей и под воспитания детей и культурными ценностями, а ростков, которые влияют на женский пол больше, Врезка 13. Сигналы опасности при булимии Х Регулярное обжорство (поглощение пищи в больших количествах за короткий период времени).
Х Регулярное очищение (с помощью рвоты, использования мочегонных или слабительных средств, стро гой диеты или чрезмерных упражнений).
Х Сохранение или возвращение веса, несмотря на частые упражнения и диету.
Х Отсутствие прибавления в весе, несмотря на поглощение пищи в огромных количествах за один при сест.
Х Пропадание в ванной комнате в течение длительных периодов времени, чтобы вызвать рвоту.
Х Употребление наркотиков или алкоголя или регулярное воровство.
Х Длительные периоды депрессии.
Х Нарушение менструальных периодов.
Х Проблемы с зубами, увеличение желез на щеках, вздутия или ранки на тыльной стороне рук от искусст венно вызываемой рвоты.
Источник: American Anorexia/Bulimia Association (1996).
460 Глава происходят заметные улучшения, а у одной пятой продолжается хроническое течение (Steinhausen, 1997).
Наиболее распространен неустойчивый паттерн, предполагающий возвращение нормального веса, за которым следует рецидив (Eckert, Halmi, Marchi, Grove & Crosby, 1995). Когда больной теряет в весе и начинает страдать тяжелой дистрофией, его кла дут в больницу и у него отмечаются признаки улучше ния. Значительное число пациентов Ч от 6 (Sullivan, 1995) до 10% (APA, 2000;
Herzog, Kronmueller, Hartmann, Bergman & Kroeger, 2000), Ч умирают от медицинских осложнений или совершают суицид.
Особенностями, связанными с фатальным исходом, являются увеличенная продолжительность болезни, практика обжорства и очищения, коморбидное упот ребление наркотических веществ и коморбидные аффективные расстройства (Herzog et al., 2000).
Хотя само расстройство возникает редко, из психи ческих расстройств оно наиболее часто приводит к летальному исходу и является основной причиной смерти среди женщин 15Ц24 летнего возраста (Sullivan, 1995).
Паула Абдул привлекла внимание к проблеме булимии, опи Нервная булимия также поражает в основном подростков и молодых людей, но ее начало, как пра раясь на собственную борьбу с этим расстройством.
вило, приходится на позднюю юность. Примечатель ным аспектом этого расстройства является то, что в североамериканской культуре преобладает акцент приступы обжорства часто имеют место в период на худобу и самоограничение.
ограничивающей диеты или после него (Hsu, 1990).
Из за чувства вины и дискомфорта, вызванных об Почему распространенность булимии (но не ано жорством, в качестве компенсации следует очищение рексии) в крупных городах в 5 раз выше, чем в сель желудочно кишечного тракта (Wilson, Hefferman & ской местности (Hoek et al., 1995), объяснить непро Black, 1996).
сто;
возможно, урбанизация способствует увеличе нию давления на молодых женщин, побуждая их Булимия может принимать либо хронический, быть худыми. Стресс, связанный с городской жиз либо прерывистый характер, когда периоды ремис нью, также может играть причинную роль, как и тот сии чередуются с эпизодами обжорства и очищения факт, что имеется больше стимулов, провоцирую (Fairburn, Cooper, Doll, Norman & OТConnor, 2000).
щих обжорство, таких как реклама и рестораны бы строго питания (Hoek et al., 1995). Некоторые под группы подростков подвержены расстройствам в большей степени, в частности девушки с высоким социоэкономическим статусом (Jones, Fox, Babigian & Hutton, 1980) или те, кто стремится сделать карь еру в специфичной области, например стать танцов щицей или манекенщицей (Vervaet & van Heeringen, 2000).
Курс развития. Нервная анорексия обычно начи нается в юности, в возрасте между 14 и 18 годами, хотя иногда она поражает женщин и мужчин более старшего возраста и детей, не достигших половой зрелости. Расстройство обычно связано с каким либо стрессовым жизненным событием, таким как развод родителей и перемены в семье или школе.
Хотя симптомы анорексии довольно специфичны и легко определяемы, курс и исход ее развития силь но варьируют. Средние данные 31 исследования людей с анорексией, показанные на рис. 13.4, свиде тельствуют о возможности рецидивов и хроническо го течения анорексии. Чуть более половины пол ностью выздоравливают, у менее чем одной трети Рис. 13.4. Исход анорексии. (Источник: Steinhausen, 1997.) Расстройства питания и родственные заболевания Однако повернуть ее течение вспять нелегко. По в колледже, удовлетворяли этим критериям и 10 лет скольку привычки и культурные влияния, которые спустя. Мужчины, со своей стороны, были склонны в первую очередь приводят к расстройству, очень к прибавлению в весе после окончания колледжа, а сильны, может сформироваться хронический пат многие сообщали о том, что в течение 10 лет после терн нарушенного питания, такой как обжорство колледжа они уделяли повышенное внимание дие тайком на вечеринках, который, в свою очередь, ве те или питались беспорядочным образом. Тем са дет к дальнейшим проблемам. мым, хотя питание становится, как правило, более упорядоченным в период перехода к молодости, не Исследования пациентов с булимией после кур удовлетворенность фигурой остается проблемой для са лечения показывают, что они имеют больше шан многих молодых людей (Heatherton et al., 1997).
сов на выздоровление, чем пациенты с анорексией:
полностью выздоравливают в течение нескольких лет от 50 до 75% (Collings & King, 1994;
Herzog et Причины al., 1999). Основными предвестниками благоприят Почему люди предпочитают голодать, доводя ного исхода являются начало заболевания в более себя почти до истощения, или едят столько, что ока раннем возрасте, принадлежность к более высокому зываются на грани болезни? Серьезные последствия социальному классу и злоупотребление алкоголем в для физического и психического благополучия, к семье (последний фактор предполагает, что как которым могут привести расстройства питания, вы только подросток покидает негативную семейную звали к жизни множество теорий. Не удается выде среду, следует улучшение) (Collings & King, 1994).
лить какой то одиночный фактор в качестве основ Важно отметить, что булимия хорошо поддается ле ной причины того или иного вида расстройств пи чению, которое прерывает ее циклический характер.
тания, а поиск причин осложняется проблемой Подобно вышеуказанному исследованию долго причинности Ч курица или яйцо. Вызваны ли на временных исходов у людей с булимией, исследова рушения паттернов питания нейробиологическими ния пищевого поведения и установок среди студен процессами или же проблемы питания ведут к изме тов колледжей показывают, что взросление и осво нениям в нейробиологии?
бождение от мощного социального давления, Чтобы объяснить постепенный дегенеративный которое подчеркивает значимость худобы, помогает процесс формирования расстройства питания, необ многим женщинам избавиться от постоянного со ходимо признать участие в нем всех трех основных блюдения диеты и ненормального питания. 10 лет этиологических сфер Ч биологической, социокуль нее диспансерное наблюдение за весом тела, диетой турной (включая семью и сверстников) и психологи и симптомами расстройств питания у студентов и ческой, Ч которые могут действовать в одиночку или студенток колледжей принесло как обнадеживаю сообща, вызывая нарушения саморегуляции у конк щие, так и удручающие результаты (Heatherton, ретного индивида. Всем нам известен культурный Mahamedi, Striepe, Field & Keel, 1997). Позитивным акцент на худобу, самоконтроль и упражнения, кото было то, что у женщин стало меньше расстройств рый создает идеализированный образ, определяющий питания и возросла удовлетворенность своей фигу эталон привлекательности (особенно среди женщин, рой;
однако неудовлетворенность фигурой и жела но также и среди мужчин). Мы увидим, что эти со ния похудеть по прежнему оставались относитель циокультурные аспекты играют очень важную роль но высокими, а одна пятая женщин, которые отве в инициировании проблемных паттернов питания.
чали клиническим критериям расстройства питания Cathy Guisewite, Universal Press Syndicate.
462 Глава Биологическая составляющая. Практически нет уровня серотонина способствует постоянному чув возражений, что нейробиологические факторы игра ству голода и потреблению большего количества ют лишь незначительную роль в возникновении ано пищи за один прием: идеальное условие для обжор рексии и булимии. Однако подобные факторы мо ства.
гут способствовать сохранению расстройства из за Очень убедительные результаты, подтверждаю своего воздействия на аппетит, настроение, воспри щие, что булимия обусловлена серотонином, дают ятие и регуляцию энергии (Wilson et al., 1996).
исследования, изучающие связь диеты с доступнос Логично предположить, что биологические меха тью в головном мозге триптофана, вещества, уча низмы (ген? нейрохимический процесс?), действуя ствующего в образовании серотонина. Еда, богатая вместе или в одиночку, несут ответственность за на белком или бедная углеводами, понижает уровень рушение нормальных регуляторных функций. Не триптофана;
еда, богатая углеводами, его повышает.
значительное отклонение переадресует проблему Иными словами, переедание сладостей и крахмало человеку, который подрывает свои нормальные ре содержащих продуктов создает условия в головном гуляторные процессы в непродуманной попытке до мозге, которые обеспечивают производство больше стичь целей, связанных с весом или диетой. Этот го количества серотонина, что в итоге ведет к чув подрыв может вызвать повсеместные изменения в ству сытости.
центральной нервной и нейроэндокринной систе Чтобы проиллюстрировать этот процесс, Коуэн, мах, которые, в свою очередь, вызывают новые на Андерсон и Фэрберн (Cowen, Anderson & Fairburn, рушения. Тем самым столь же логично допустить, 1992) сравнили диетические привычки здоровых что способность контролировать такие важные ре испытуемых и пациентов с булимией и обнаружи акции организма, как голод и аппетит, может при ли, что у последних после употребления в пищу про водить к неестественным привычкам питания, кото дуктов, богатых белками, отмечалось значительное рые заканчиваются нездоровым паттерном приема снижение уровня серотонина в плазме крови. Кро пищи.
ме того, женщины, принимавшие участие в исследо Генетические и конституционные факторы. Как вании, были более восприимчивы, чем мужчины, к правило, расстройства питания носят семейный ха понижающим уровень триптофана эффектам диеты, рактер. Исследования, проводившиеся в последнее бедной углеводами. Таким образом, обжорство (ко десятилетие, установили, что у родственников паци торое обычно связано с пищей с высоким содержа ентов с анорексией или булимией, особенно у род нием углеводов), особенно у женщин, повышает до ственников женского пола, расстройство питания ступность триптофана, тем самым временно увели возникает в 4Ц5 раз чаще, чем среди населения в чивая уровень серотонина в головном мозге и целом (Kaye et al., 2000;
Strober, Freeman, Lampert, предопределяя компенсаторную реакцию (Jimerson, Diamond & Kaye, 2000). Исследования близнецов, в Lesem, Kaye & Brewerton, 1992). Однако по прежне му не известно, является ли причиной проблем, свя которых легче контролировать генетические факто занных с доступностью серотонина в головном моз ры, показали, что наследуемость анорексии состав ге, диета или же они являются характеристиками, ляет 58%, а это свидетельствует, что этиологическую предшествующими болезни. Уилсон с коллегами роль играют и общие генетические, и общие средо (Wilson et al., 1996) идет дальше, указывая, что дие вые факторы риска (Wade, Bulik, Neale & Kendler, та может быть основным фактором в изменении 2000).
уровня серотонина в мозге и что как только про Если булимия и анорексия связаны с генетичес изошли результирующие изменения в паттернах кими факторами, что именно наследуется? Некото питания, может начаться замкнутый цикл.
рым людям может быть свойственна биологическая Из за сходства анорексии и булимии с другими уязвимость, которая взаимодействует с социальны видами болезненных привычек, исследователи зада ми и психологическими факторами, увеличивая ве ются вопросом, не являются ли эти расстройства роятность развития у них расстройства питания формой пищевой зависимости. Подобная зависи (Bulik, Sullivan, Wade & Kendler, 2000). Например, мость может быть вызвана биохимическими причи наследуемые черты личности, такие как эмоцио нами (скажем, дисбалансом серотонина) или может нальная неустойчивость и слабый самоконтроль, даже носить социокультурный характер, так как создают предпосылки того, что индивид ответит на женщины страдают расстройствами питания чаще, стресс эмоциональной реакцией, что в свою очередь чем мужчины, тогда как мужчины чаще страдают от может приводить к импульсивному приему пищи в расстройств, связанных с употреблением наркоти попытке избавиться от чувств, связанных со стрес ческих веществ и азартными играми (M. Reid & сом.
Burr, 2000). Хотя расстройствам питания не прису щи признаки зависимости, которые отличают дру Нейробиологические факторы. Поскольку серо гие виды болезненных привычек, в клинических и тонин регулирует чувство голода и аппетит, этот социальных выборках они, как правило, связаны со нейротрансмиттер оказался в центре внимания как воз злоупотреблением наркотическими веществами и можная причина и анорексии, и булимии (Monteleone, зависимостью от них (Wilson, 1999). Однако эта Brambilla, Bortolotti & Maj, 2000). В сущности, присут связь не является причинной, и более вероятно, что ствие серотонина ведет к чувству сытости и жела их совместное проявление связано с личностью нию снизить потребление пищи, поэтому понижение больного или с другими характеристиками.
Расстройства питания и родственные заболевания В дополнение к связям между депрессией и рас больше, чем это было 20 лет назад, и она не удовлет стройствами питания ученые выявили биохимичес ворена своей фигурой.
кое сходство между людьми с расстройствами пита Диета и быстрые и простые программы поху ния и лицами с обсессивно компульсивным рас дания являются еще одним культурным феноменом, стройством (obsessive compulsive disorder, OCD).
поэтому неудивительно, что 80% девочек подрост Известно, что уровень серотонина аномален как у ков соблюдают диету с целью контроля своего веса людей с депрессией и расстройствами питания, так и (Wilson et al., 1996). Обеспокоенность физической у пациентов с обсессивно компульсивным расстрой привлекательностью выявлена также среди детей, ством. Кроме того, многие люди с булимией демон которым всего 7Ц8 лет (Hsu, 1990). Вдобавок чаще стрируют обсессивно компульсивное поведение, хотят похудеть женщины из групп с высоким соци столь же тяжелое, как и у пациентов с диагнозом об ально экономическим статусом, чем из групп с низ сессивно компульсивное расстройство, а пациентам ким уровнем жизни. Школы и колледжи интернаты, с обсессивно компульсивным расстройством часто где социальное влияние повышает уязвимость под присуще патологическое пищевое поведение.
ростков, являются средой, которая иллюстрирует Одним словом, у людей с расстройствами пита связь между социально экономическим статусом и ния обнаруживают некоторые нейробиологические расстройствами питания (Steiner Adair, 1990).
патологии, хотя эти проблемы, вероятно, являются Немногие оспорят утверждение, что расстройства скорее следствием, чем первичной причиной, полу питания более распространены среди женщин из за голодной диеты или цикла обжорства/очищения.
полово ролевой идентификации. Образы женщин Чтобы понять, как могут первоначально нарушать XXI в. и представления о том, что значит быть жен ся нормальные паттерны питания, требуется внима ственной, основаны преимущественно на идее, что тельно изучить культурные и психологические ком девушки должны быть миловидными (т. е. не пол поненты расстройств питания.
ными), чтобы привлекать внимание окружающих и удостаиваться их похвалы, тогда как юноши вызы вают восхищение своими достижениями. Телосло Социальная составляющая. Особенности совре жение и самооценка коррелируют у девочек, но не у менной западной культуры практически предопре мальчиков, к тому времени, когда они переходят в деляют появление расстройств питания (Pinel, четвертый класс (Striegel Moore, Silberstein & Rodin, Assanand & Lehman, 2000). Личная свобода, акцент 1986). Такие данные подтверждают взгляд, что на на немедленное удовлетворение желаний, доступ отношения, от которых зависит идентичность и са ность пищи в любое время дня и ночи, отсутствие мооценка молодых женщин, чрезмерно влияют вне надзора и культурный идеал диеты и физических шняя привлекательность и представление о фигуре упражнений с целью похудания становятся весомы (Hefferman, 1996;
Strong, Williamson, Netemeyer & ми факторами влияния (Attie & Brooks Gunn, 1995).
Geer, 2000), и это снова указывает на социальное Эти факторы способствуют тому, что стремление к давление как на весомый фактор, обусловливающий худобе и акцент на форму тела и внешность стано расстройства питания.
вятся ключом к успеху.
Полово ролевая идентификация тесно связана с Социокультурные факторы. Озабоченность под культурными нормами и ожиданиями, поэтому не ростков недоеданием и перееданием общеизвестна удивительно, что женщинам в различных культурах (C. Mueller et al., 1995), что позволяет нам задать свойственно разное восприятие идеального веса вопрос: какие аспекты западной культуры заставля тела. Коган, Бхалла, Сефа Деде и Ротблум (Cogan, ют кого то, чаще всего молодую женщину, подавлять Bhalla, Sefa Dedeh & Rothblum, 1996) изучили меж естественный ритм организма и подвергать себя му культурные тренды в установках по отношению к чительной и опасной практике полуголодной диеты тучности и худобе и то, как они влияют на паттер или частого очищения желудочно кишечного трак ны диеты среди молодых женщин из Соединенных та?
Штатов и Ганы. Женщины из Ганы, в сравнении с американками, считали идеальными для обоих по Хорошо известно, что для большей части моло лов более внушительные параметры тела. Амери дых белых женщин из средних и высших классов канки придавали большее значение показателям общества самооценка, счастье и успех в значитель воздержанности в еде и нарушенного пищевого по ной степени определяются физической внешностью, ведения и считали, что избыточный вес препятству и большинство расстройств питания представляют ет социальному признанию.
собой стремление иметь позитивные чувства в от ношении собственной внешности и самоконтроля. Отмечается один тревожный факт: молодые В действительности параметры тела сами по себе афро американки в США стали больше стремиться слабо или вообще не коррелируют в долговремен к худобе в связи с повышенной критикой со сторо ном плане с личным счастьем и успехом;
более важ ны сверстниц в отношении веса и внешности ны представление о себе и самоэффективность чело (Striegel Moore et al., Schreiber, Pike, Wilfley & века. Однако, как объясняет Браунелл (Brownell, Rodin, 1995;
Striegel Moore et al., 2000). Влияния 1991), может иметь место столкновение между на культуры, вместе с основанными на гендере ожида шей культурой и нашими физиологическими грани ниями, являются сильными детерминантами пред цами, поскольку средняя североамериканская жен ставлений человека об идеальных параметрах тела щина в возрасте от 17 до 24 лет весит на 5Ц6 фунтов и связанных с ними паттернов питания и диеты.
464 Глава К счастью, возможно, что эти социокультурные базовых конфликтов в семье, таких как супружеские паттерны постепенно смещаются в сторону более здо разногласия, направляя его на более очевидную ровых норм пищевого поведения и образа жизни. С (симптоматическую) проблему.
1982 по 1992 год в студенческих городках отмечено Ввиду важности участия семьи в формировании значительное снижение симптомов расстройств пита ценностей подростка, понятно, что семейные про ния, увлеченности диетой и неудовлетворенности цессы могут способствовать озабоченности весом и фигурой (Heatherton, Nichols, Mahamedi & Keel, контролем за диетой. Например, мать, которая не 1995). Повышенное осознание опасности различных довольна весом своей дочери или которая сама час расстройств питания и паттернов диеты можно то садится на диету и призывает дочь делать то же, объяснить распространением здравоохранительной может ненамеренно стать соучастницей в развитии рекламы, увеличением числа ток шоу и телепередач, расстройства питания (Fairburn, 1994). Аналогич посвященных обсуждению этих расстройств и здоро ным образом родители, которые много пьют или вому образу жизни (Heatherton et al., 1995). Возмож употребляют наркотики (Garfinkel et al., 1995), или но, как дальнейшее следствие этих информационных часто отсутствуют, проявляют безразличие, слиш усилий, также будут меняться социокультурные ком требовательны или критично настроены представления о важности правильного питания и (Fairburn, 1994), могут заложить основу для после удовлетворенности своим телом.
дующего возникновения булимии и других рас стройств у своих детей. Молодые люди, выздоравли вающие после расстройства питания, могут также Семейные влияния. Исследователи и клиницис сталкиваться со строгим контролем и критикой со ты, рассматривая причины расстройств питания, стороны других членов семьи, что может негативно придают большое значение роли семьи и родитель сказываться на выздоровлении (Herzog, Kronmueller, ской психопатологии в частности. Они заявляют, Hartmann, Bergmann & Kroeger, 2000).
что альянсы, конфликты или паттерны взаимодей Давние клинические предположения, что осново ствия внутри семьи могут играть причинную роль в полагающей причиной расстройств питания у неко развитии расстройств питания у некоторых детей торых людей может быть сексуальное насилие над (Minuchin, Rosman & Baker, 1978). Соответственно, ребенком, подтверждаются продолжающимися ис расстройство питания у подростка может быть фун следованиями этого важного вопроса. Выборка из кционально в том, что оно отвлекает внимание от общей совокупности показала, что женщины с були мией подвергались в детстве сексуальному насилию примерно в 3 раза чаще, чем женщины без этого рас стройства (35 и 12,5%, соответственно) (Garfinkel et al., 1995). Схожие результаты были получены по выборкам подростков школьного возраста из общей совокупности, где подростки, у которых был велик риск нарушения режима питания, чаще сообщали о негативном восприятии своей семьи и родителей и о случаях сексуального или физического насилия (Neumark Sztainer, Story, Hannan, Beuhring & Resnick, 2000). Вдобавок дети, подвергающиеся сексуально му насилию, сообщают о многих ранних признаках возможных расстройств питания, таких как более высокий уровень неудовлетворенности весом, а так же очищение желудочно кишечного тракта и соблю дение диеты (Wonderlich et al., 2000).
Эту связь между насилием и расстройствами пи тания должно умерять осознание того, что сексуаль ное насилие над детьми является скорее общим фак тором риска, повышающим вероятность психопато логии, нежели каким то специфическим, грозящим расстройствами питания. Подобные явления не яв ляются редкостью в жизни как индивидуумов с рас стройствами питания, так и лиц с другими психичес кими расстройствами (Fairburn, 1994). Предполо жительно, сексуальное насилие над детьми связано со многими нежелательными исходами у подростков и взрослых, из которых расстройства питания наи более заметны. (Эти вопросы обсуждаются далее в главе 14.) Значимость семейных факторов способствовала Вот внешние данные, которые заставили сесть на диету появлению ценных лечебных подходов, как мы уви тысячи людей.
дим это позже в настоящей главе. Тем не менее се Расстройства питания и родственные заболевания мейные факторы следует рассматривать в связи с симптомам анорексии: искаженному представлению индивидуальными и социокультурными факторами, о собственном теле;
к неспособности признать внут если мы хотим объяснить, почему конкретные осо ренние ощущения (голод и сытость) и эмоции и про бенности расстройств питания проявляются в одних реагировать на них;
и к всеохватывающим чувствам семьях с подобной динамикой, но не в других. неэффективности и потери самоконтроля. Ее ран няя работа заложила основу когнитивно поведен ческим вмешательствам, используемым в настоящее Психологическая составляющая. Понимание время. Брух предложила постепенное, но осознан роли психологических процессов в развитии рас ное избавление от ложных представлений и ошибок стройств питания требует учета весомых соци в мышлении, вытекающих из ущербного опыта раз альных и культурных воздействий, указанных выше.
вития, и побуждала пациентов учиться здоровым Внешнее давление, побуждающее человека выгля способам выражения своих мыслей и чувств, делая деть худым и контролировать свой вес и внешний это в искренней и более прямой манере (J. A. Silverman, вид, взаимодействует с определенными психологи 1997).
ческими характеристиками, повышая вероятность Артур Крисп, еще один пионер в понимании и расстройства питания, особенно во время важных лечении расстройств питания, считает, что анорек переходных периодов развития. Это сложный, интер сия Ч это разновидность расстройства фобического активный процесс, уходящий корнями в многочис избегания, в котором вызывающими страх объекта ленные слои биологических, семейных, личностных ми являются нормальный вес и форма тела взрос и средовых факторов. Понятно, что эта усложнен лого человека. Он описывает этот страх метафори ность затрудняет выявление причинных связей.
чески Ч как бегство от роста (Crisp, 1997). В резуль Учет психологических составляющих, связанных тате семейных и культурных влияний, молодая с расстройствами питания, берет свое начало с пио женщина может посчитать себя полной, когда она нерских работ Хильды Брух (Bruch, 1962, 1973), достигает половой зрелости, и параметры и вес ее которая первой предположила, что полуголодная тела начинают меняться, приближаясь к показате диета, практикуемая людьми с анорексией, связана лям взрослого человека. Реагируя на это, она пыта с их стремлением к автономии, компетентности, ется сохранить свой препубертатный вес, стараясь контролю и самоуважению. Она связала это стрем избежать нежелательных аспектов собственного ро ление с неспособностью родителей признать и под ста. Разумеется, это стремление превращается в по крепить потребность в независимости, проявляющу рочный круг, поскольку попытка сохранить препу юся у детей, что дает толчок дальнейшей спутанно бертатный вес тела встречает мощное биологическое сти сознания, которая может привести к основным сопротивление, поэтому девушка продолжает упор ствовать в своем стремлении к худобе, страхуясь против этих неумолимых сил природы. В результа те человек с анорексией испытывает страх перед потерей контроля над своими попытками избежать роста, который часто переходит в страх перед тем, что вес может превысить 95Ц100 фунтов. Подобно идеям Хильды Брух, это объяснение привело к по явлению важных лечебных методов.
Подростков с анорексией клинически описывают как страдающих навязчивостью и ригидных, отли чающихся эмоциональной сдержанностью, предпо читающих привычную обстановку, испытывающих большую потребность в одобрении и плохо адаптиру ющихся к изменениям (Casper, Hedeker & McClough, 1992). Психологические составляющие, лежащие в основе подобных клинических особенностей, состав ляют триаду личностных качеств: избегание непри ятностей, малое стремление к новизне и зависи мость от вознаграждения (Strober, 1991). Подобные качества делают людей уязвимыми перед такими событиями, как наступление половой зрелости, ко торые подрывают их тщательно сохраняемое чув ство самости.
Недавнее 10 летнее диспансерное наблюдение за пациентами с анорексией показало, что проблемы с навязчивостью, непреодолимыми влечениями и со циальными интеракциями сохранялись даже среди тех, кто восстановил свой вес, и это привело иссле У людей, страдающих нервной анорексией, чрезмерные фи дователей к заключению, что данные проблемы мо зические упражнения могут превратиться в навязчивость.
гут быть скорее конституционными, чем являться 466 Глава следствием расстройства (Nilsson, Gillberg, Gillberg дивидуумов с высоким уровнем перфекционизма, а & Rastam, 1999). Кроме того, более чем у 80% лю также считающих себя слишком полными, отмеча дей с начавшейся в юности анорексией отмечался, ется большая вероятность симптомов булимии по меньшей мере, один эпизод серьезной депрессии (Joiner, Heatherton, Rudd & Schmidt, 1997). Выража или дистимии в течение 10 лет после начала заболе ясь проще, несоответствие между фактическим ля вания (Ivarsson, Rastam, Wentz, Gillberg & Gillberg, (в данном случае воспринимаемым весом) человека 2000). Исследователи считают, что часто наблюдае и идеальным ля (стремлением к совершенству) мая связь между анорексией и депрессией может увеличивает вероятность проблем питания, особен быть вызвана генетическими факторами, которые но среди женщин.
повышают вероятность обоих расстройств (Wade, Давайте рассмотрим практический пример того, Bulik, Neale & Kendler, 2000).
как предшествующая информация может быть пред Подростки с булимией демонстрируют несколь ставлена в динамической перспективе. Девушке с ко иные личностные характеристики, включая пере булимией или анорексией кажется, что ее попытки пады настроения, слабый контроль за своими им ограничить свою диету и похудеть помогают ей об рести контроль над собственной жизнью и стать бо пульсами и обсессивно компульсивное поведение лее совершенным человеком Ч представления, кото (Aragona & Vella, 1998). В исследовании, проведен рые сформировались в детстве и обнаружили себя, ном Гарфинкелем и его коллегами (Garfinkel et al., когда она столкнулась с трудностями ранней юнос 1995), у лиц с булимией серьезные депрессии воз ти. То, что превратилось в ригидность, присущую никали в течение жизни в три раза чаще, а тревож анорексии, или стремление обрести контроль, харак ные расстройства Ч примерно вдвое чаще по срав терное для булимии, могло начаться как умеренная нению со средними показателями. Среди людей с диета. Девушка может непреднамеренно перейти к булимией, по сравнению с теми, кто не страдал этим опасному паттерну питания из за неудовлетворен заболеванием, чаще отмечались специфические фо ности весом и формой тела, и ее усилия на первых бии, агорафобия, паническое расстройство, генера порах бывают вознаграждены снижением веса и лизованное тревожное расстройство и алкогольная ощущением повышенного контроля и самооценки, зависимость. Кроме того, среди примерно одной тре как это описывает во врезке 13.4 бывшая гимнастка ти клинических выборок подростков с булимией Эрика Строук.
(APA, 2000) и около 10% социальных выборок уча щихся средней школы, которые отвечали критери Переход от диеты к расстройству питания может ям булимии (Timmerman, Wells & Chen, 1990), име быть спровоцирован повышенным вниманием со ло место также злоупотребление алкоголем или сти стороны сверстников к тому, что кажется порази муляторами с целью контроля аппетита. В связи с тельной силой воли и снижением веса. Следователь психологическими факторами проявляются и опре но, в основе расстройства питания могут лежать ве деленные половые различия. Женщины с хроничес сомые психологические потребности, поскольку кими симптомами булимии сообщают о стремлении само расстройство является способом обуздания к худобе чаще, чем мужчины с подобными хроничес сильных чувств, которые человек не может выразить кими симптомами, но эти же самые мужчины чаще или разрешить как то иначе (Maloney & Kranz, сообщают о перфекционизме (чрезмерном стремле 1991). Этот динамический процесс, объясняющий нии к совершенству) и межличностном недоверии многие детерминанты расстройств питания, нагляд (Joiner, Katz & Heatherton, 2001). но изображен на рис. 13.5.
Расстройства питания почти всегда сопровожда Из за получивших широкое освещение случаев ются другими расстройствами. Социальные выбор расстройств питания у гимнасток и артисток, сложи лось превратное представление, что в подобных про ки, в которых подростков отбирают случайным об блемах виноваты спорт и исполнительские виды разом и интервьюируют по поводу возможных пси искусства, где сильна конкуренция. Оба эти вида хических расстройств, показывают, что почти 90% деятельности делают акцент на внешние данные, тех, кто удовлетворяет критериям расстройства пи поэтому занятие ими было расценено как фактор тания, также страдают другими расстройствами Оси риска, способствующий развитию расстройств пита I, обычно депрессией, тревогой или обсессивно ком ния из за давления, побуждающего человека быть пульсивным расстройством (Lewinsohn, Striegel худым (Owens & Slade, 1987).
Moore & Seeley, 2000;
Zaider, Johnson & Cockell, 2000). Хотя генетические звенья, бесспорно, играют Однако исследования бросают тень сомнения на определенную роль, исследователи также сосредо силу этой связи. Среди школьных выборок подрост точивают свое внимание на личностных характери ков занятия спортом редко являются предвестником стиках, таких как перфекционизм, ригидность или симптомов расстройств питания (French, Perry, Leon невротичность, которые могут быть общим звеном & Fulkerson, 1994;
Fulkerson, Keel, Leon & Dorr, среди этих расстройств (Goldner, Srikameswaran, 1999;
Taub & Blinde, 1994). Обсужденные выше пси Schroeder, Livesley & Birmingham, 1999;
Podar, хологическая, социальная и средовая переменные Ч Hannus & Allik, 1999). Например, люди, отличающи такие как самооценка и давление, побуждающее оде еся большой потребностью в перфекционизме и ваться и вести себя в определенной манере, Ч объяс ежедневно испытывающие высокий уровень стрес няют больший процент дисперсии для принадлеж са, также чаще демонстрируют симптомы депрессии ности к группе риска, чем переменные диетической (Hewitt & Flett, 1993). Аналогичным образом у ин и физической активности. Подобно любым другим Расстройства питания и родственные заболевания учащимся, спортсменам, у которых проявляются (cognitive behavioral therapy, CBT), а также более хотя бы легкие симптомы расстройства питания, традиционную психотерапию, центрированную на должно быть незамедлительно уделено внимание личности и семье (Garner & Needleman, 1997). При врача (Garner, Rosen & Barry, 1998). булимии когнитивно поведенческие подходы при носят заметную пользу (Compas, Haaga, Keefe, Leitenberg & Williams, 1998;
Dare & Eisler, 1997). Во Лечение многих случаях эти психологические вмешательства Методы лечения основных расстройств питания осуществляются в сочетании с госпитализацией или стали намного более совершенными за время, про медицинским наблюдением. Фармакологические шедшее с 1930 х годов, когда анорексию пытались методы лечения также получают признание, особен лечить с помощью фрейдовского психоанализа. Тог но если они дополняются когнитивно поведенчески да считалось, что люди с анорексией отказываются ми методами, нацеленными непосредственно на ус есть из за фиксированных неосознаваемых конф тановки, представления и модели поведения, под ликтов, связанных с орально садистскими страхами, держивающие диету, обжорство или очищение.
оральным зачатием и дикими фантазиями (Foreyt & Первым важным шагом при лечении является McGavin, 1998), а ожирение рассматривалось как определение того, грозит или нет человеку серьез своего рода беременность. Эффективное лечение ная опасность, требующая его госпитализации. Ус расстройства требовало обнаружения этих страхов ловия, служащие основанием для госпитализации, путем инсайта, помогающего выявить эмоциональ включают в себя чрезмерную и стремительную по ные травмы. Теперь признано, что лечение обычно терю веса, серьезные метаболические нарушения, предполагает нечто значительно большее, чем ин клиническую депрессию или возможность суицида, сайт, и должно начинаться как можно раньше.
безудержное обжорство и очищение, психоз (NIMH, Сегодняшние возможности лечения, особенно 1994b). В большинстве случаев стационарное лече психологические вмешательства, ведут к все более ние бывает кратковременным, если доступны психо успешным исходам у подростков и взрослых с рас логическое консультирование и амбулаторная пси стройствами питания. При анорексии базирующие хотерапия. В более тяжелых случаях пациент дол ся на психологии методы терапии часто включают в жен оставаться в больнице в течение недель или себя работу с другими членами семьи и используют месяцев, чтобы набрать, по меньшей мере, 90% сво достижения когнитивно поведенческой терапии его нормального веса (Garner & Needleman, 1997).
Рис. 13.5. Детерминанты расстройств питания в динамике. (Источник: Garner, 1993b).
468 Глава Врезка 13. Успех Ч какой ценой?
Бывшая гимнастка Эрика Строук хорошо помнит тот первый раз, когда ее вырвало. 14 летняя олим пийская надежда и член национальной сборной США только что позавтракала и, как обычно, чувствовала, что она набирает вес. Живя и тренируясь круглый год в элитном лагере для гимнастов в Хьюстоне, она находилась под постоянным давлением, обязанная сохранять свой крохотный рост (4 фута 10 дюймов) и вес (80 фунтов). Пища была ее врагом. И сегодня она решила одолеть этого противника. Она прошла в ванную комнату и вызвала у себя рвоту. Она обошлась без помощи пальцев Ч чтобы исторгнуть пищу, оказалось достаточно ее воли и сильной мускулатуры желудка.
Все мои внутренности горели, это было самое мучительное из ощущений, Ч вспоминает она. Ч Но потом пришло чувство облегчения. Мне показалось, что мой желудок стал немного меньше.
Это стало для Эрики началом порочного двухлетнего цикла леда Ч иногда обжорство Ч затем рвота.
Это было моим средством сохранения веса, Ч рассуждает она. Это было также ее средством добиться успеха Ч и выжить Ч в виде спорта, где все одержимы весом и где только очень немногие и очень худые имеют шанс стать звездой.
Источник: A. Bell, 1996.
Фармакологическое. Из за тесной связи анорек го силами лечебной бригады, состоящей из терапев сии и булимии с аффективными расстройствами, что та, диетолога, психотерапевта и психофармаколога.
бы вылечить расстройства питания и некоторые виды Как только расстройство питания диагностировано и ожирения, используют ингибиторы обратного захва возможность любой другой болезни исключена на та серотонина, такие как флуоксетин (прозак) основании медицинских показаний, клиницист опре (Dunner et al., 1999). Благотворные эффекты этого деляет, можно ли пациента лечить амбулаторно. При лекарства, способствующие снижению веса, были об этом может стать важным участие семьи, с тем чтобы наружены случайно во время клинической проверки помочь ее членам справиться со своими страхами и его способности регулировать настроение. Считалось, волнениями, а также заручиться их поддержкой. В что люди с ожирением потребляют большое количе случае юных пациентов участие семьи часто бывает ство углеводов, чтобы поднять себе настроение, и что целесообразным и часто обязательным, поскольку родители несут ответственность за благополучие сво ощущение благополучия может быть достигнуто ис его ребенка и могут дать важные указания и советы, кусственно путем регулирования уровня серотонина.
которые сделают лечение более успешным (Dare & Однако на сегодняшний день ни одно из лекарств Eisler, 1997). В некоторых случаях разрешение семей не доказало свою полезность или эффективность при ных проблем, подобным тем, о которых упоминалось лечении симптомов анорексии;
ни одно не улучшает ранее, таких как родительская психопатология, се систематически долговременное сохранение веса на мейная изоляция и неудовлетворительные отноше определенном уровне, не меняет искаженное представ ния между родителями и ребенком, являются реша ление человека о себе и не предотвращает рецидивы ющим фактором излечения от расстройства питания.
(Craighead & Agras, 1991;
Garner & Needleman, 1997;
Поправившиеся пациенты считают разрешение се W. G. Johnson, Tsoh & Vanrado, 1996). Напротив, все мейных и межличностных проблем основой своего согласны, что антидепрессанты играют полезную роль выздоровления (Hsu, Crisp & Challender, 1992).
в лечении булимии, но, вероятно, не в качестве опти Этиология и течение анорексии приводят к рас мального первичного метода лечения (Compas et al., стройству, которое поддается лечению хуже, чем бу 1998;
W. G. Johnson et al., 1996). Пациенты с булими лимия;
тем не менее терапевтические вмешательства, ей могут позитивно реагировать на антидепрессанты разумеется, все же осуществляются. Первоначальная и ингибиторы усвоения серотонина, если прием ле фаза лечения должна включать в себя восстановле карств продолжается в течение 6 месяцев или около ние веса, что может потребовать госпитализации па того и сопровождается доказавшими свою эффектив циента в качестве меры, предохраняющей от возмож ность психосоциальными методами лечения, которые ных осложнений (Baran, Weltzin & Kaye, 1995). Од описаны ниже (Agras et al., 1994;
Leitenberg et al., 1994).
нако восстановление веса может оказаться наиболее Хотя медикаментозная терапия приносит пользу, осо легкой частью процесса лечения. Многие пациенты бенно в случае больных, которые не реагируют на пси восстанавливают прежний вес, находясь в больнице, хологическую терапию, когнитивно поведенческая но паттерн потери веса и искаженных представлений психотерапия остается более эффективным подходом, продолжает проявляться и после того, как их выпи нежели лечение только лекарствами (Ferguson & сывают из больницы, если не уделить серьезного вни Pigott, 2000;
Goldstein et al., 1995).
мания семейным и индивидуальным факторам, кото рые прежде всего привели к озабоченности контро лем за приемом пищи.
Психосоциальное. Наличие и эмоциональных, и физиологических проблем при расстройствах пита Учитывая важнейшее значение психосоциальной ния требует всестороннего плана лечения, лучше все терапии, возникает вопрос, в чем она должна заклю Расстройства питания и родственные заболевания чаться в случае пациентов с анорексией? Тогда как бы бороться с негативными паттернами интеракций лечение булимии прошло множество клинических между членами семьи, такими как избежание конф проверок, которые привели к ясному пониманию ликтов и образование семейных альянсов (как это того, какие методы оказываются наиболее действен практиковалось в ранней работе Минухина и его кол ными, с пациентами, страдающими анорексией, про лег Ч Minuchin et al., 1978), психотерапевт может водилось меньшее количество исследований. Веро побудить родителей проконтролировать паттерны ятно, это обстоятельство вызвано намного меньшей питания своего подростка, с тем чтобы предотвратить распространенностью данного расстройства, а также госпитализацию, может укрепить моральное состоя трудностью случайного определения пациентов с ние родителей и привлечь их к последующей тера угрожающими жизни расстройствами в условиях пии. Фокусирование внимания на характере болезни контрольной группы. и ее лечении помогает также избежать дальнейшей критики ребенка и возложения вины на членов семьи Альтернативой сравнению лечебной группы с (Dare & Eisler, 1997). Работа с родителями отдельно контрольной является распределение пациентов по от их дочерей подростков (которая, разумеется, дела двум разным видам лечебных условий и сравнение ет невозможной борьбу с паттернами интеракций и относительной эффективности последних. Робин, альянсами) показала себя столь же эффективной, как Зигель и Мойе (Robin, Siegel & Moye, 1995) опи и совместные методы, и даже оказывается еще более сывают превосходный пример подобной стратегии.
полезной в случае семей с высоким уровнем крити Поведенческую терапию семейных систем (behavioral ки и враждебности (Le Grange, Eisler, Dare & Russell, family systems therapy, BFST) сравнивали с эго 1992;
Eisler et al., 1998, 2000).
ориентированной индивидуальной терапией (ego oriented individual therapy, EOIT) в течение 16 ме Аналогичные результаты были получены в иссле сячного курса лечения 22 подростков с анорексией. дованиях, которые сочетали индивидуальную амбу Поведенческая терапия семейных систем делала ак латорную психотерапию с семейной терапией. Сеан цент на родительский контроль приема пищи, ког сы амбулаторной индивидуальной и семейной пси нитивное реструктурирование и обучение коммуни хотерапии в течение трех месяцев оказались столь кации, помогающей в решении проблем, тогда как же эффективными, как и интенсивное стационарное эго ориентированная индивидуальная терапия при лечение во время годичного последующего наблю давала повышенное значение наращиванию силы дения за показателями прибавления в весе, норма эго, автономии подростка и инсайту. Оба метода ле лизацией менструаций и ключевыми психологичес чения привели к улучшениям в массе тела и норма кими переменными (Crisp et al., 1991). Два года спу лизации менструаций, а также обеспечили заметное стя группа, состоявшая из амбулаторных пациентов, уменьшение негативной коммуникации и конфлик которых лечили индивидуально, по прежнему чув тов между родителями и подростком. Эти измене ствовала себя особенно хорошо (Gowers, Norton, ния сохранялись затем в течение 1 года, критичес Halek & Crisp, 1994).
кого периода для выздоровления, и были повторе Наиболее эффективные современные методы тера ны в последующей работе (Robin et al., 1999).
пии в случае булимии включают в себя когнитивно Как было упомянуто, оптимальным первичным поведенческое лечение, осуществляемое индивиду методом лечения людей с анорексией, которые мо ально или с привлечением семьи (Bardone, Vohs, лоды и живут дома, является семейная терапия. Abramson, Heatherton & Joiner, 2000;
Fairburn, Jones, Внешнее единодушие, демонстрируемое членами Peveler, Hope & OТConnor, 1993). Когнитивно пове семей девушек с анорексией, часто рассматривается денческие терапевты меняют модели пищевого пове клиницистами как попытка замаскировать скрытую дения путем вознаграждения или формирования или открытую агрессию и избежать конфликтов. адекватного поведения и помогают пациентам изме Поэтому чтобы восстановить здоровые паттерны нить искаженные или ригидные паттерны мышления, коммуникации, часто требуются вмешательства, ос которые могут способствовать их озабоченности нованные на участии семьи (Shugar & Krueger, едой. Когнитивно поведенческая психотерапия стала 1995). Подключая к процессу лечения всю семью, стандартным методом лечения нервной булимии и психотерапевты могут адресовать свое внимание се также образует теоретическую базу для многих мето мейным установкам относительно формы тела и дов лечения анорексии (Garner & Needleman, 1997).
идеальной фигуры, которые могут восприниматься Этот метод лечения является оптимальным в случае подростком как завуалированные, но критические пациентов, чей возраст не позволяет использовать оценки. Как только вес вернулся к приемлемому семейную терапию и чьи симптомы находятся в пре уровню и стала возможной семейная поддержка, делах от умеренных до тяжелых.
когнитивно поведенческие методы, подобные опи Клиническое применение когнитивно поведенчес санным выше, могут быть сосредоточены непосред кой психотерапии было расширено с целью выявле ственно на ригидных представлениях, самооценке и ния специфических факторов, которые порождают процессах самоконтроля пациента.
стремление к обжорству и очищению желудочно ки Семейная терапия не предполагает в обязательном шечного тракта;
эта терапия также занимается осно порядке, что все члены семьи приходят на прием од вополагающими межличностными вопросами, кото новременно (совместная семейная терапия);
иногда рые беспокоят некоторых пациентов. Целями когни наилучшим подходом являются встречи психолога с тивно поведенческой психотерапии являются членами семьи порознь. Например, вместо того что модификация патологических когнитивных установок 470 Глава на значимость формы и веса тела и замена попыток ог Х Нервную булимию отличают повторяющие раничить диету и очистить желудочно кишечный ся эпизоды обжорства, за которыми следует попыт тракт более нормальными паттернами питания и фи ка компенсации путем самопроизвольной рвоты или зической активности (W. G. Johnson et al., 1996). Ког другими средствами. Люди, страдающие булимией, нитивно поведенческая психотерапия при лечении также подвержены чрезмерному беспокойству о булимии состоит из нескольких компонентов форме и весе тела и озабочены пищей.
(Fairburn, Marcus & Wilson, 1993). Сначала пациентов Х Анорексия менее распространена, чем були обучают самостоятельному отслеживанию количества мия, и начинается в более раннем возрасте (14 - потребляемой ими пищи и эпизодов обжорства и очи лет). Булимия поражает 1Ц3% подростков, как пра щения, а также всех мыслей и чувств, которые прово вило, старшего возраста. Эти расстройства встреча цируют эти эпизоды. Это обучение сочетается с регу ются намного чаще у девушек, чем у юношей.
лярным взвешиванием;
конкретными рекомендация Х Если расстройства не лечить, они могут стать ми, как достичь желаемых целей (такими как введение хроническими и представлять серьезную опасность в рацион питания избегаемой пищи и планирование для здоровья;
однако булимия дает более высокий меню с целью нормализации пищевого поведения и процент выздоровлений, чем анорексия.
обуздания ограничивающей диеты);
когнитивным ре Х Биологические факторы, скорее всего, не структурированием, нацеленным на выявление при провоцируют данные расстройства, но их влияние вычных ошибок в рассуждениях и основополагающих на аппетит, настроение, восприятие и регулирова допущений, связанных с развитием и сохранением рас ние энергии способствуют сохранению расстрой стройства питания;
и регулярным обзором и ревизией ства.
этих процедур, чтобы предотвратить рецидивы.
Х Особенности западной культуры и семейной Некоторые факты свидетельствуют, что эффек жизни играют важную причинную роль в расстрой тивность стандартной когнитивно поведенческой ствах питания. Акцент на диету и внешний вид мо психотерапии может быть увеличена за счет допол жет стать причиной стремления к худобе.
нительных компонентов. Один из подходов Ч ис Х Расстройства питания отличаются одним из пользование интерперсональной (межличностной) самых высоких уровней коморбидности. Наиболее терапии, которая занимается ситуативными и лич распространенными сопутствующими расстройства ностными вопросами, способствующими развитию ми являются депрессия (включая дистимию) и тре и сохранению болезни (McIntosh, Bulik, McKenzie, вога (включая обсессивно компульсивное расстрой Luty & Jordon, 2000). В лечебном исследовании, в ство).
котором пациентов определяли случайным образом Х Подростков с анорексией клинически описы в условия поведенческой терапии, когнитивно пове вают как страдающих навязчивостью и ригидных, денческой психотерапии или интерперсональной предпочитающих привычную обстановку, испыты терапии, у тех, кто подвергался когнитивно поведен вающих сильную потребность в одобрении и плохо ческой психотерапии или интерперсональной тера адаптирующихся к изменениям.
пии, в ходе 1 и 6 летних последующих наблюдений отмечались схожие улучшения (Fairburn, Marcus & Х Подростков с булимией отличают перепады Wilson, 1993;
Fairburn et al., 1995).
настроения, слабый контроль за своими импульса ми и обсессивно компульсивное поведение.
В течение двух последних десятилетий лечение булимии прогрессировало стремительными темпами, Х Психосоциальные методы лечения анорексии и когнитивно поведенческая психотерапия проявила делают упор на важность изменений в паттернах се себя как надежный метод лечения этого расстройства мейной коммуникации. Человек может выздоро (Compas et al., 1998). Тем не менее при диспансерном веть, но для этого необходимо непрерывное лечение.
наблюдении полная ремиссия отмечается, в среднем, Х Психосоциальные и фармакологические ме у немногим более половины (55%;
Agras, 1991) Ч трех тоды лечения булимии в большинстве случаев ока четвертей (73%;
Reas, Williamson, Martin & Zucker, зываются успешными. Наиболее эффективны ког 2000) людей с булимией, которых лечат с помощью нитивно поведенческие методы, которые нацелены когнитивно поведенческой психотерапии. Если уча на установки, представления и модели поведения, стники подвергаются первичному лечению в течение поддерживающие диету, обжорство или очищение первых нескольких лет болезни, то вероятность вы кишечника.
здоровления превышает 80% (Reas et al., 2000).
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ИТОГИ РАЗДЕЛА стремление к худобе (drive for thinness) Х Нервная анорексия характеризуется отказом пищевые установки (eating attitudes) поддерживать вес тела, сильным страхом перед при скорость метаболизма (metabolic rate) бавлением в весе или ожирением, искаженным пред ставлением о своем теле и аменореей. фиксированная точка (set point) Расстройства питания и родственные заболевания извращенный аппетит (pica) ограничительный вид анорексии (restricting type of anorexia) расстройство питания в младенчестве или раннем детстве (feeding disorder of infancy or early childhood) обжорство/очищение как вид анорексии (binge eating/purging type of anorexia) задержка развития (failure to thrive) обжорство (binge) ожирение в детском возрасте (childhood obesity) компенсаторное поведение (compensatory нервная анорексия (anorexia nervosa) behavior) Глава ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ И ОТСУТСТВИЕ РОДИТЕЛЬСКОЙ ЗАБОТЫ Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы Мари Эллен: Мама бьет меня Подобные случаи стали регистрировать в США еще 20 лет назад. Статистика свидетельствует о том, каждый день что жестокое обращение и отсутствие родительской Маленькая симпатичная Мари Эллен умна и заботы, из за которых бессмысленно и трагично об сообразительна. Но весь ее изможденный, бо рываются жизни многих детей, являются серьезны лезненный, по взрослому озабоченный вид и ми проблемами в американском обществе. К сожа жалкое поношенное платьице говорят о том, что лению, не одну Надин постигла такая трагическая вряд ли можно было хуже заботиться о ребен кончина Ч в среднем, в США по вине родителей и ке.
опекунов ежедневно умирают пятеро детей (Депар тамент статистики по жестокому обращению с деть...Признания Мари Эллен, сделанные ею во ми в США, 1995;
U. S. Advisory Board on Child Abuse время судебного разбирательства, приоткрыли and Neglect, 1995).
ужасные подробности ее жизни: л...я не знаю, В Северной Америке приблизительно каждая пя сколько мне лет... У меня всегда была только одна тая девочка и каждый девятый мальчик становятся пара туфель, не помню, когда мне их купили. На жертвами сексуального насилия (Finkelhor, 1994), и эту зиму у меня совсем нет обуви и теплой одеж ежедневно каждый десятый ребенок испытывает ды. Мне не разрешают играть и дружить с деть физическое насилие со стороны одного из родителей ми. Мама бьет меня каждый день. Она хлещет или опекуна (Straus & Gelles, 1986). Многие дети меня кожаной плетью, и после каждого удара на страдают от последствий эмоциональной агрессии и моем теле остаются синяки. И вот эти синяки на отсутствия родительской заботы, которые, как фи лице тоже из за мамы. Она даже порезала меня зическое и сексуальное насилие, могут крайне нега ножницами Ч слева на бу остался шрам. Мама тивно влиять на психическое развитие ребенка. На никогда не целует меня, не ласкает и не сажает к силие над детьми и другими членами семьи в тече себе на колени....Я не знаю, за что она меня бьет.
ние многих лет считалось частным делом, и его Мама всегда молчит, когда хлещет меня. (New значимость по прежнему не осознается в достаточ York Times, 10 апреля, 1874).
ной степени. До самого последнего времени законо дательство гораздо мягче относилось к насилию, со вершаемому над членами собственной семьи, чем к Трагическая история Мари Эллен вызвала значи насилию над незнакомыми людьми;
считалось, что тельный резонанс, и зимой 1874 года возникло Нью оно не заслуживает столь пристального внимания.
Йоркское Общество по предотвращению жестокого Сегодня мы хорошо знаем: насилие в семье имеет обращения с детьми. Именно в то время граждане разнообразные формы проявления, оно может быть обнаружили, что животных они защищали от жес не очень серьезным Ч запугивание или крики на де токостей, а детей Ч нет. К сожалению, прошло еще тей Ч или нести угрозу для жизни, когда сопровож 100 лет, прежде чем был принят закон, определяв дается применением физической силы и оружия.
ший меру ответственности за жестокое отношение Более того, насилие и жестокость растут и убывают к детям. С тех пор американское общество стало ока циклично, что создает напряжение, неопределен зывать значительно больше поддержки отвержен ность и страх у детей, заставляя их адаптироваться ным детям, защищая их от насилия. Но, несмотря на к страшным реалиям и пугающим требованиям все старания, жестокое обращение и отсутствие ро (Jaffe, Lemon, Sandler & Wolfe, 1996).
дительской заботы по прежнему остаются главными Мы посвящаем целую главу жестокому обраще причинами детской смертности, и история Надин еще раз подтверждает это: нию с детьми, потому что именно серьезные нару шения во взаимоотношениях родителей и детей или во взаимоотношениях родителей зачастую оказыва Надин: Трагедию ются причиной патологического развития ребенка.
предотвратить не удалось Жестокое обращение с детьми и отсутствие роди тельской заботы не обособляются в отдельные раз Карла Локвуд оказалась в тюрьме после того, делы традиционной детской патопсихологии, одна как на прошлой неделе ее четырехлетняя дочь ко в этой главе мы рассматриваем ту роль, которую Надин была найдена мертвой. Как выяснилось, играет плохое воспитание или неблагоприятная об смерть наступила в результате голода и общего становка в семье в патологическом развитии детей истощения организма. Суд пришел к выводу о и подростков. Жестокое обращение с детьми (Child том, что ребенок был доведен до такого состоя maltreatment) Ч общий термин, относящийся к че ния действиями матери, в которых содержался тырем основным видам воздействия: физическому, преступный умысел, и признал ее полностью ви сексуальному и эмоциональному насилию, а также новной в смерти дочери. За семьей Локвуд на к отсутствию родительской заботы. Жестокое обра блюдали сотрудники различных социальных щение с детьми может принимать разнообразные служб, в том числе работники общественных формы, в том числе включать действия, которые ис школ, больниц и городского Центра детского пытывают на себе большинство детей, например те социального обеспечения. Однако им не уда лесное наказание, агрессивное отношение со сторо лось предотвратить трагедию (Секстон, New York ны братьев, сестер и сверстников и реже физическое Times, 5 сентября, 1996). насилие (Finkelhor & Dziuba Leatherman, 1994).
474 Глава Жестокое обращение с детьми встречается во всех 1991). Тем не менее связи ребенка с другими чле культурах, независимо от национальности, религи нами семьи, даже с теми, кто жестоко обращается с озной принадлежности, пола, возраста и сексуаль ним, имеют большое значение. Зачастую ребенок ной ориентации родителей. может испытывать противоречивые чувства к роди телям, разрываясь между детской привязанностью Насилие и отсутствие родительской заботы и страхом.
имеют большое психологическое значение, потому что создают в семье неблагоприятную атмосферу, Вот как описывает это состояние ребенок, став которая сохраняется в течение длительного време ший жертвой сексуального насилия: После того, ни. Эта атмосфера создается теми людьми, которые как все это произошло, я очень испугался. Но мой должны защищать ребенка, поддерживать и забо отец вел себя так, будто ничего не случилось. Я со титься о нем. Дети из неблагополучных семей рас мневался, нужно ли рассказывать другим людям о тут в обстановке, в которой невозможно нормаль том, что отец совершил надо мной насилие. Я боял ное развитие. Более того, они рискуют в результа ся, что поставлю отца в неловкое положение, и мое те такого воспитания приобрести соматические и признание опозорит всю семью (Sas, Hurley, Hatch, психические расстройства (D. A. Wolfe & Jaffe, Malla & Dick, 1993, стp. 68).
Ничтожество. Ты ничего не можешь сделать по челове Может быть, тебе поискать какое то другое место для чески! жилья? Ты мне отвратителен! Заткнись! Лучше бы ты никогда не рождался.
Придурок! Ты не в состоянии даже выслушать меня. Дети верят в то, что говорят им родители. В следующий Вон отсюда! Не могу больше на тебя смотреть. раз остановитесь и постарайтесь услышать себя со сто От тебя больше неприятностей, чем пользы. роны. Вы, вероятно, не поверите своим ушам.
Не нужно сводить счеты со своим ребенком.
Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы Дети зависят от тех людей, которые жестоко об сравнительно недавно. Насилие над детьми суще ращаются с ними, поэтому зачастую могут возни ствовало во все времена и возникало гораздо чаще в кать следующие амбивалентные ситуации (Доклад предыдущих поколениях, чем сегодня (Radbill, Американской психологической ассоциации, 1996): 1987). Однако в прошлом его редко рассматривали как серьезную проблему или тревожное явление.
В течение долгих лет дети считались исключитель Х Жертва хочет прекратить насилие, но стре ной собственностью родителей, и вся ответствен мится при этом остаться в семье. Лояльность и ность за их воспитание лежала на них. Это право сильная эмоциональная привязанность жертвы к родителей оставалось неизменным, а общество не обидчику противоречат ее желанию быть защищен пыталось серьезно воспрепятствовать бесчеловечно ной и находиться в безопасности.
му обращению с детьми до случая с Мари Эллен, Х Привязанность и забота могут сочетаться с произошедшего чуть больше 100 лет назад.
жестокостью и насилием. В семье может устано Общественные ценности и законы во многом опре виться цикл, когда возрастающее напряжение ребен деляли взгляды на воспитание детей, а установление ка, характеризующееся страхом и тяжелыми пред жесткой дисциплины и применение наказаний счита чувствиями, приводит к еще более жестокому пове лось вполне приемлемым и в некоторых случаях даже дению родителей. Затем может наступить период обязательным. До нас дошел нравоучительный сти примирения, с еще большим усилением привязанно шок, который дети в тюдоровской Англии* повторя сти и заботы. Дети всегда надеются, что насилие не ли перед сном:
повторится.
Х Насилие, как правило, ужесточается со време нем, хотя в некоторых случаях физическое насилие Если я буду гать может приобретать менее тяжелые формы, прояв богохульствовать и воровать, ляться реже или вообще прекращаться. Жестокое Если буду ругаться, обращение родителей и взрослых с детьми может Дразниться и издеваться выражаться в вербальной агрессии, сексуальном, эмо циональном или физическом насилии. Однако основ или всем угрожать, ной проблемой остается злоупотребление властью и Нужно строго меня наказать.
контролем над детьми со стороны взрослых.
Добрая мать и наставница, Если нарушу запрет, В результате возрастающего внимания общества к психологическим аспектам жестокого обращения Мне не давайте обед.
с детьми, произошли значительные изменения в том, Розгу возьмите тогда, как определяется этот феномен и как изучается его Розгой исправьте меня.
воздействие на детское развитие. В прошлом жесто кое обращение связывалось в основном с получени (Powell, 1917, стp. 109Ц110).
ем телесных повреждений. Однако сегодня мы по нимаем, что телесные повреждения Ч лишь одно из Акт о наказании упрямого ребенка от 1654 года многочисленных последствий жестокого обращения, свидетельствует о том, что дети, согласно патриар которое может также нарушать развитие у ребенка хальным взглядам, являлись собственностью ро навыков социального взаимодействия, негативно дителей. Как сказано в этом акте, родители (в дей влиять на его самооценку и ослаблять уверенность ствительности только отцы) могли подать петицию в собственной безопасности.
Pages: | 1 | ... | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | Книги, научные публикации