Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ... | 18 | ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПРОЕКТ Это - выдающийся текст, лучшее пособие по детской патопсихологии как для новичка, так и для профессионала. ...
-- [ Страница 14 ] --*Поскольку основные критерии идентичны, здесь объединяются три разных расстройства развития школьных навыков, за исключением отдельных сложных случаев заболевания.
388 Глава слуха или зрения, если эта проблема не выходит за трудным, и они начнут отставать по разным предме рамки обычных детских трудностей роста. там. Прочитайте следующее предложение: Я верю, что детская патопсихология Ч это один из самых Поскольку многие аспекты овладения речью, вни увлекательных и важных предметов, которые я изу манием, навыками чтения, письма и арифметики чаю. Обратите внимание, что читая это предложе частично совпадают и обеспечиваются одними и ние, вы одновременно:
теми же функциями мозга, неудивительно, что ре Х сосредоточили внимание на напечатанных бук бенок или взрослый может страдать не каким то вах и контролировали движение глаз по странице;
одним видом расстройства развития школьных на выков. Напомним, что способность понимать речь Х распознали звуки, переданные буквами;
(фонологическая осведомленность) развивает уме Х поняли смысл слов и грамматические конст ние говорить, а позднее Ч писать и читать. Даже са рукции;
мый незначительный сбой в функционировании Х строите мысли и образы;
мозга может повлечь за собой различные типы рас стройств познавательной деятельности. Эти рас Х сравниваете новую информацию с тем, что уже знаете;
стройства, в свою очередь, могут препятствовать развитию основных учебных навыков и в короткое Х запоминаете возникшие в голове мысли и ас время осложнить ситуацию в школе. Более того, как социации.
мы уже видели в случаях Джеймса и Тима, в резуль тате депрессии и апатии может возникнуть целый Многие из нас забыли об усилиях, которых тре ряд производных проблем, таких как неуравнове бовало чтение, особенно вначале. Неудивительно, шенность или асоциальное поведение.
что поначалу дети читают с трудом и очень медлен Нарушенное развитие моторных навыков у ма но, словно они борются со звуками и cо сложными леньких детей (обозначенное в тесте DSM IV TR сочетаниями букв. Такой психический процесс тре как расстройство координации, связанное с развити бует слаженной работы целой сети нервных клеток, ем), иногда сравнивается с расстройствами развития которые соединяют центры зрения, речи и памяти школьных навыков и коммуникативными расстрой (Neuwirth, 1993). Даже незначительное расстрой ствами (Spreen и др., 1995 г.). Указанные задержки ство в любой из этих областей может стать причи в освоении моторных навыков, таких как сидение, ной проблем с чтением. Наиболее характерным при плавание и ходьба, а также плохая координация, мером расстройства навыка чтения, конечно же, яв низкие спортивные достижения и плохой почерк Ч ляется неспособность различать или разделять все это может повлиять на способность ребенка звуки в услышанных словах. Этот недостаток носит учиться, а также на прогресс дальнейшего развития.
принципиальный характер, так как фонологические Дети со значительными расстройствами избавляют навыки лежат в основе чтения.
ся от указанных проблем только в поздний подрост Многие клинические признаки расстройств навы ковый период.
ков чтения очевидны для опытного глаза врача. Не которые методики тесты, разработанные учителями или школьными психиатрами, показывают, как дети с расстройством навыков чтения ведут себя в клас се. Им часто трудно запомнить написание основных РАССТРОЙСТВО НАВЫКОВ ЧТЕНИЯ слов, особенно тех, которые иначе произносятся и требуют запоминания, например, таких как the, who, what, where, was, laugh, said и так далее. Такие дети Роль умения читать в нашем обществе трудно выработали свои специфические приемы чтения, а переоценить. Нас повсюду окружают написанные это значит, что им необходимы особые методики буквы и фразы, и примерно к пяти годам большин обучения. Типичные ошибки, допускаемые детьми ство детей уже хотят знать, что они значат. (Исполь при чтении: перестановка (англ. b/d;
p/q), транспо зуя это естественное детское любопытство для по зиция (такие ошибки, как нос / сон), замена (m/w) лучения прибыли, рекламодатели довольно успеш и проглатывание звуков (читает кран вместо Ко но соединяют легко узнаваемые логотипы с названиями ран, секция вместо селекция).
своей продукции или фирмы, и делают это таким об Чтобы решить, нужны ли ребенку дополнитель разом, чтобы дети могли читать быстрее.) Прежде ные занятия по некоторым предметам, учителя дол всего, естественный интерес и желание развиваться жны выделить разные типы ошибок, которые дела не выходят за рамки формального обучения чтению.
ет ребенок при чтении вслух. Наряду с толковани Для большинства детей этот процесс довольно сло ем слов осмысленное чтение включает в себя жен и скучен, а для некоторых он может стать даже способность ученика пересказать историю или до мучительным и превратиться в кошмар. Роль роди мыслить развитие сюжета. Если средний читатель телей здесь особенно важна Ч детям просто необхо всецело полагается на слуховые и зрительные воз димо чувствовать поддержку и одобрение своих дей можности для накопления новой информации, то ствий, как бы эффективны или точны они ни были.
дети с расстройством навыков чтения предпочита Когда вы решите для себя, с чего начать обучение ют другие способы, например прикосновение или основам чтения, например с соответствия написания манипуляцию (игру), которые могли бы им помочь (графемы) и звучания букв (фонемы), не удивляй в учебе. Данные возможности, если их оценить адек тесь, если многим детям это покажется достаточно ватно, могут быть учтены при составлении особых Расстройства коммуникации учебных методик, основанных, например, на исполь и эмоциональных нарушений. У детей и взрослых, зовании компьютера (M. Henry, 1995). страдающих расстройством навыков счета, могут возникать проблемы не только в математике, но и в Типичные нарушения при расстройствах навыков понимании абстрактных понятий, а также снижение чтения связаны с расшифровкой Ч быстрым разби показателей пространственных способностей. Эти ванием слова на части, для того чтобы прочитать характеристики принято называть дискалькулией, целое слово Ч что связано с проблемами чтения связанной с развитием (developmental dyscalculia), отдельных коротких слов (Stanovich, 1994). Если что означает неспособность правильно считать. В наши ребенок не может определить фонологическую дни этот термин, однако, употребляется довольно структуру речи и автоматически распознать простые редко. Типичный пример ошибок у детей с расстрой слова, скорее всего, у этого ребенка расстройство на ством навыков счета показан на рис. 11.2;
здесь вид выков чтения (Pennington, 1999). Медленное и зат но, что ошибки в счете являются результатом недо рудненное толкование слов требует от ребенка боль статочной ориентации ребенка в пространстве и в ших усилий;
чем способнее ребенок, тем меньше сил выборе направления (правее левее, верх низ).
он затрачивает, улавливая смысл параграфа или страницы, а не только отдельного предложения. Детям с расстройствами навыков счета обычно трудно дается выполнение арифметических дей Детям с расстройством навыков чтения недоста ствий и/или их объяснение с использованием назва ет фундаментальных языковых навыков, необходи ния величин или цифр;
нумерация, сравнение и ма мых для обучения чтению, понимания прочитанно нипулирование предметами;
чтение и написание го, грамотного письма.
математических символов;
владение понятиями и произведение вычислений в уме, а также выполнение вычислительных операций (Lyon, 1996a;
H. G. Taylor, 1988). Трудности такого характера означают, что нейропсихологические процессы, лежащие в основе РАССТРОЙСТВО НАВЫКОВ СЧЕТА математической аргументации и вычисления, недо статочны или нарушены.
В дошкольный период дети не так охотно овладе вают математическими навыками, в отличие от на выков чтения. Однако ситуация быстро меняется, как только они обнаруживают, что считать нужно для того, чтобы узнать, например, сколько денег сто РАССТРОЙСТВО НАВЫКОВ ит какая нибудь игрушка или же сколько дней ос ПИСЬМА тается до каникул. Как и при обучении чтению, не обходимость узнать что то новое побуждает детей изучать неизвестные и сложные понятия, и посте Карлос: Как трудно рисовать пенно вновь приобретенные навыки помогают детям лучше узнавать мир. Когда Карлосу было семь лет и он уже закан чивал второй класс, его родители встретились с Для таких детей, как Франсина и Тим, это любо учителем, для того чтобы обсудить проблемы пытство к числам омрачено их неспособностью по сына, связанные с письмом. И хотя в целом учеб стигать абстрактные понятия, которые необходимы для решения разнообразных математических и ло ный год прошел хорошо, родители были готовы к гических задач. У Франсины проблемы с арифмети плохим новостям. Улыбаясь и посматривая в кой начались еще до того, как она пошла в школу, и свои записи, учитель Карлоса привел примеры это является типичным случаем. Начав во втором того, как мальчик постепенно смог научиться классе изучать математические понятия, что потре воспроизводить некоторые буквы, не входившие бовало навыков абстрактного мышления, девочка в программу обучения в этом году. Но то, что уви стала все больше и больше отставать.
дели родители, не требовало объяснений: нари В понятие ларифметические навыки входит сованные им геометрические фигуры были кри множество навыков: распознавание цифр и симво вые, словно их нарисовал не он, а его трехлет лов/знаков, запоминание действий (таблица умно жения), упорядочивание чисел и владение абстракт ными понятиями, такими как лцелое и часть. Не которыми из этих навыков, а порой и всеми сразу дети с расстройствами развития навыков счета ов ладевают с трудом (Neuwitth, 1993). В основе кри териев DSM IV TR для расстройств навыков счета, как разновидности критерия для расстройств разви тия школьных навыков, лежит предположение о нормальном или выше среднего уровне умственных Рис. 11.2. Ошибки в арифметических вычислениях десяти способностей (IQ), о сохранности сенсорной функ летней девочки с математическим расстройством навы ции, об адекватной возможности обучения, а также предположение об отсутствии расстройств развития ков счета (H. G. Taylor, 1988).
390 Глава няя сестра. Заметив реакцию родителей, учитель письма обеспечиваются несколькими связанными друг с другом областями мозга, которые являются объяснил: У Карлоса не все в порядке с двига ответственными за словарный запас, грамматику, тельными навыками при рисовании, складыва движения руки и память.
нии картинок из мозаики и при выполнении ана логичных заданий. Он слишком торопится, забы У детей с расстройством навыков письма часто вает об аккуратности и не смотрит на образец. возникают проблемы при выполнении заданий, тре Он с неохотой делает письменные задания. Было бующих согласованного взаимодействия глаз и руки, хотя в целом у таких детей нормально разви бы хорошо, если бы Карлоса протестировал пси ты двигательные функции. Учителя отмечают, что холог;
в будущем году новый учитель сможет по сравнению с детьми, которые обладают нормаль улучшить его письмо с помощью некоторых до ными навыками письма, дети с нарушениями пишут полнительных упражнений.
более короткие, менее интересные и бедные по со Во время первого занятия Карлос сразу же за держанию сочинения, и при этом они вряд ли уде интересовался нашими компьютерными играми, ляют должное внимание орфографии, пунктуации и он с удовольствием рисовал фигуры с помощью грамматике, стремясь сделать свои сочинения более мышки, так как это было легко и удобно. Однако понятными (Hooper и др., 1994). Орфографические когда я попросил его воспользоваться каранда ошибки или плохой почерк, если, конечно, это не шом и бумагой, оказалось, что это для него со препятствует повседневной деятельности или же всем не просто. Мы распечатали на бумаге ранее учебным занятиям, еще не дают основания ставить нарисованные им на компьютере фигуры и попро ребенку диагноз. Кроме того, проблемы, связанные сили нарисовать их карандашом. Карлос выпол с письмом, сигнализируют о возможности наличия нял это задание той рукой, которой было удобно. еще и других расстройств развития школьных навы ков, поскольку нарушены основные когнитивные Он написал некоторые буквы, развернув их в дру процессы: планирование, самоконтроль, самооценка гую сторону (b/d,p/q), и очень сильно давил на и самосовершенствование (Wong, 1992).
карандаш, пытаясь скопировать или нарисовать фигуры. Выполняя упражнение, он постоянно раз Расстройства способности писать менее изучены, говаривал и задавал так много вопросов, что было чем другие расстройства развития школьных навы ков. Как правило, эти расстройства обычно встреча непонятно, кто кого тестирует.
ются в сочетании с расстройствами развития навы Нейропсихологический тест показал, что у Кар ков чтения или математики, в основе которых Ч лоса агнозия пальцев, особенно на левой руке нарушения в языковом и нейропсихологическом раз (когда его руки были за спиной, он не мог опре витии.
делить, какой именно палец я трогал). Карлосу было очень трудно скопировать треугольник, круг Распространенность и течение и квадрат с образца, который ему показали (рис.
11.3). Согласно тесту WISC III, он получил оценку Расстройствами развития школьных навыков ниже средней (91), а его вербальный интеллект страдают до 10% от общего числа населения, в зави был выше среднего (117). При выполнении до полнительных заданий особые затруднения выз вало, например, составление различных пред метов из кубиков и мозаики. Еще труднее ему было выполнять вербальный промежуточный IQ тест, который требовал сосредоточенности и внимания и включал в себя математические за дачи и задания на цифровой диапазон. В процес се тестирования мы заметили, что Карлос был импульсивен и иногда вел себя довольно вызы вающе. Когда ему не хотелось, он просто отка зывался что либо делать. Подобные выводы сде лали и его родители, расстроенные инфантиль ностью сына и его крайне вызывающим поведением дома.
Карлос страдал расстройством развития школь ных навыков, связанных с письмом. Он обладал раз витыми речевыми и аналитическими способностя ми, его навыки решения задач были нормальными Рис. 11.3. Сверху: Рисунки Карлоса, которого попросили для его возраста. И только его визуально моторные срисовать треугольник, круг и квадрат. Внизу: Пример навыки были значительно слабее, о чем свидетель треугольника, круга и квадрата, нарисованные нормально ствовало то, как он пишет, копирует и перемещает рисунки. Подобно чтению и математике, навыки развитым семилетним мальчиком.
Расстройства коммуникации симости от того, о каких именно расстройствах идет вообще не могут быть причислены к таким факто речь. (АРА, 2000). Это означает, что примерно 5% рам. Тем не менее некоторые культурные и расовые учеников в общественных школах США поставлен особенности могут влиять на характер диагностики диагноз расстройство развития школьных навыков и лечение детей с расстройствами развития школь (Lyon, 1996a). Чаще всего это относится к расстрой ных навыков.
ствам навыков чтения, так как они наиболее харак Развитие речи сильно зависит от контекста (E. Ba терны и имеют много общего с расстройствами на tes, 1993), поэтому необходимо решить, каким обра выков счета и письма. Вероятнее всего, однако, что зом культурные и этнические различия домашнего эти данные не совсем верны, так как получены в ре уклада могут влиять на особое развитие речи ребен зультате выборочных исследований.
ка. Ф. Б. Вуд и другие (1991) провели интересное Трудности с чтением не существуют изолирован исследование, которое позволяет проиллюстриро но сами по себе, они являются, вероятно, составной вать тот факт, что ошибки в области фонологии слу частью некой совокупности способностей, в том чис чаются чаще среди населения, говорящего на ненор ле и к чтению (S. E. Shaywitz, Escobar, Shaywitz, мативном английском языке. Произвольно они выб Fletcher & Makuch, 1992). И если большинство оце рали 485 детей белых американцев (55%) и нок основывать на совокупности проблем чтения, а афро американцев (45%) с первого по третий класс.
не на диагностической категории, расстройствами Было установлено, что хотя афро американские навыков чтения страдают, по меньшей мере, 10 мил дети в начале первого года читают так же, как и бе лионов американских детей, или примерно каждый лые, к третьему году обучения в их чтении обнару пятый (S. E. Shaywitz и др., 1992). живаются отклонения, которые к пятому классу приобретают серьезный характер.
Статистические данные о расстройствах, связан ных со счетом и письмом, чаще всего очень прибли Как уже говорилось ранее, многие детские рас зительны, поскольку являются результатом отдель стройства Ч есть результат взаимодействия между ных исследований и не могут отражать всей карти способностями, которые заложены в детях, и воз ны в целом. Кроме того, мы обнаружили в этих можностями, которые предоставляет им окружаю данных явное несоответствие. Клинические иссле щая среда. В случае обучения чтению некоторые дования показали, что на расстройства навыков сче учебные методики не придают особого значения спе та приходится примерно /5 часть от всех детей с цифическому звукобуквенному соотношению, при расстройствами развития школьных навыков, это сущему афро американскому детскому диалекту значит, что около 1% детей школьного возраста име (F. B. Wood и др., 1991). Пристальное внимание к по ют этот диагноз (АРА, 2000). Однако если показате добным различиям может привести к улучшению ли оценивать на основании результатов теста, то, по образовательных возможностей.
всей видимости, в это число будут включены около Внимание к культурным и этническим вопросам, 6% детей школьного возраста (Lyon, 1996a). Как и связанным с расстройствами развития школьных на расстройства навыков чтения, расстройства навыков выков, является сравнительно новым подходом, хотя счета обычно проявляются в течение второго или у исследований расовых различий имеется долгая и третьего учебного года, в период начала обучения спорная история. Мужчинам чаще ставят диагноз основам математики. Следовательно, статистика, расстройство развития школьных навыков, чем жен основанная исключительно на диагнозах, может щинам, учитывая 60Ц80% детей с таким диагнозом быть неточной.
(АРА 2000). Что касается коммуникативных рас стройств, повод для обращения за помощью может Наконец, считается, что расстройства навыков быть искажен тем обстоятельством, что мальчики и письма встречаются редко, если они не сопровожда девочки в настоящее время имеют довольно сходные ются другими расстройствами развития школьных по характеру проблемы навыков чтения. Поэтому навыков (АРА, 2000). Однако данный высокий пока неудивительно, что школы обращаются за помощью затель расстройств речевого развития среди всего для мальчиков в 4 раза чаще, чем для девочек, глав населения (от 8 до 15%) и достаточно высокий по ным образом потому, что для мальчиков более свой казатель расстройств навыков чтения, отмеченный ственны проблемы с поведением. Девочки с пробле ранее, а также расстройства письменной речи, веро мами развития школьных навыков чаще характе ятно, касаются, по меньшей мере, 10% от числа всех ризуются как спокойные и неконфликтные, и их детей школьного возраста (Lyon, 1996a). Ввиду вы заболевание может остаться незамеченным, если сокой коморбидности расстройства навыков письма учителя и родители недостаточно наблюдательны.
и счета могут быть объяснены, скорее, как связанные между собой особенности глобальных проблем обу Развитие. Дети с расстройствами развития школь чения, а не как отдельные нарушения (Lyon, 1996a).
ных навыков часто не знают, каким образом и поче му они не похожи на других, но зато им известно, каково это Ч быть не такими, как остальные дети в Культурные, социальные и гендерные различия.
классе. Они слышат, как их называют медлитель Представляется, что социальные и культурные фак ными, непохожими и лотсталыми, они могут торы в меньшей степени влияют на возникновение соотнести это, скорее, именно со своими слабостя расстройств развития школьных навыков, чем на ми, а не с сильными сторонами. Эти ежедневные ис другие типы когнитивных проблем и проблем пове пытания могут стать причиной того, что некоторые дения;
согласно диагностическому критерию, они дети будут всячески притворяться, либо замыкать 392 Глава ся в себе или же становиться сердитыми и неуступ самооценка, им кажется, что они вообще никогда и чивыми. Подобно Джеймсу они могут прекратить ничему не смогут научиться (Boetsch et al., 1996).
попытки учиться. Подобно Франсине они могут Неудивительно, что подростки с расстройством на уединяться и ограничить свое участие в занятиях, выков чтения чаще оказываются вне школы (почти которые доставляют радость их сверстникам. 40%, это примерно в 1,5 раза выше среднего показа теля) (APA, 2000).
Чего можно ожидать от Франсины, Джеймса, Тима и Карлоса во время их учебы в школе? Как теперь Исследование связи между расстройством разви известно, около /4 от всех детей с диагнозом рас тия школьных навыков и поведенческими/эмоцио стройства навыков чтения в начальной школе все еще нальными нарушениями представлялось ученым имеют значительные проблемы с чтением в старших очень перспективным, однако выводы, которые они классах (Beitchman и др., 1996;
J. M. Fletcher, Francis, смогли сделать, были весьма осторожны. Здравый Rourke, Shaywitz & Shaywitz, 1993). Поэтому плани смысл говорит, что дети с нарушениями сталкива рование и целевая направленность занятий являют ются с серьезными трудностями, которые, вероятно, ся краеугольным камнем работы с детьми как дома, должны отрицательно сказываться на их самооцен так и в школе (D. H.Francis et al., 1994). ке, а со временем и на социальных связях. Однако самооценка детей, которая касается таких областей Являются ли длительные проблемы прямым и не жизни, как спорт или внешний вид, затрагивается в избежным следствием неспособности или неудачи этом плане гораздо меньше (Renick & Harter, 1989).
при попытке вовремя выявить проблему развития школьных навыков, чтобы повлиять на ее разреше Родители и преподаватели, описывая детей с рас ние? Необходимое сравнение коэффициента IQ и стройством развития школьных навыков, обращают показателей развития может препятствовать ранней внимание на то, что уже с раннего возраста они бо идентификации нарушения, потому что оценка спо лее трудные, чем обычные дети. Хотя почти у всех собностей часто не определяется до того момента, ребят, которые вышли из младшего возраста, но еще пока ребенок не попытается читать и не потерпит не не совсем повзрослели, проблем становится больше удачу, что обычно случается к третьему году обуче (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991). Пробле ния. К этому времени успехи ребенка могут быть еще мы с поведением у детей с расстройством развития незначительными, для того чтобы учесть эти влия школьных навыков отмечаются примерно в 3 раза чаще, чем обычно бывает у детей восьми лет (Benasich ния, но у ребенка, который не мог читать в течение et al., 1993) (рис. 11.4). Многие из этих проблем ха двух трех лет, как следствие, могут развиться другие рактерны не только для детей с расстройством раз отклонения (Lyon, 1996a).
вития школьных навыков, они так же могут быть И более того, не очень важны результаты тестов, связаны с широким диапазоном нарушений, совпа чтобы делать выводы о расстройстве навыков чте дая на 10Ц25% с поведенческим расстройством, де ния, если исследователи находят мало различий монстративно оппозиционным расстройством, син между читающими с отклонениями от нормы и дромом гиперактивности и дефицита внимания, а читающими без отклонений в широком диапазо также с тяжелым депрессивным состоянием, и не не факторов, таких как восприятие и интерпретация зависят от возраста (APA, 2000).
событий, генетические переменные, нейрофизиоло Сочетание этих проблем обычно трактуется как гические реакции и т. д. (J. M. Fletcher et. al., 1994;
индивидуальные реакции или как защитный стиль Vellutino, Scanlon & Lyon, 2000). Следует, однако, поведения в ответ на какую то неудачу или фруст иметь в виду недостатки этого подхода в тех случа рирующие обстоятельства, а в некоторых случаях ях, когда необходимо определить, насколько ребен как самонаказание или потребность во внимании ку показаны те или иные виды помощи.
лот противного. Трудно сказать, что здесь первич Дети и подростки с расстройствами навыков чтения но: проблемы поведения могут предшествовать про чаще, чем их сверстники сталкиваются с проблемами блемам обучения, могут возникнуть позднее, а мо внутреннего характера, такими как депрессия и низ гут проявляться одновременно (Spreen et al., 1995).
кая самооценка, и им чаще бывают присущи такие осо Одним из объяснений того факта, что проблем, свя бенности поведения, как гиперактивность и упрямство занных с поведением, становится явно больше, ког (Boetsch, Green & Pennington, 1996, Prior, Smart, да дети с расстройством развития школьных навы Sanson & Oberklaid, 1999). Диапазон и характер про ков идут в начальную школу, является задержка их блем у детей разного возраста в основном один и тот интеллектуального развития (Tallal et al., 1991), ко же. Поэтому проблемы, свойственные детям разных торая создает дополнительные трудности в учебе и возрастных групп и подросткам с расстройством раз в социальных контактах.
вития школьных навыков, рассматриваются без деле На основании обзора свыше 150 исследований ния по возрастному принципу, за исключением случа (Kavale & Fornen, 1996), можно сделать вывод, что ев, когда такие различия отмечаются специально.
примерно в 3 случаях из 4 учащиеся с расстройством развития школьных навыков имеют значительные Психологическая и социальная адаптация. Уча нарушения в социальных отношениях. В целом эти щиеся с расстройством навыков чтения чувствуют учащиеся оказываются в большей социальной изо со стороны родителей, учителей и сверстников мень ляции, чем другие дети, пользуются меньшей попу шую поддержку, чем учащиеся, которые не имеют лярностью среди сверстников и, как правило, про трудностей с чтением. У них чаще бывает низкая изводят на них неприятное впечатление (Vallance, Расстройства коммуникации Cunning & Humphries, 1998). Так же, как Франсине, своевременного распознавания проблемы или не по описанию ее матери, лишенной чувства юмора внимания к ней (Lyon, 1996a). Взрослые могут най и туповатой, большинству детей с подобным рас ти разные способы скрывать от окружающих свои стройством трудно понять все нюансы социального проблемы Ч например предпочесть смотреть ново взаимодействия, и они могут не знать, как нужно сти по телевизору, а не читать газеты. С другой сто здороваться с другими детьми, как можно найти роны, многие добиваются успеха в областях, кото друзей или как присоединиться к играм на детской рые не входят в школьные программы, такие как со площадке. Такие дети могут не заметить или проиг чинение музыки, бальные танцы или спорт, многие норировать тонкие намеки в речи других ребят. Они могут стать выдающимися архитекторами и инже не всегда адекватно понимают и не умеют правиль нерами, а у других могут проявиться неординарные но откликнуться на невербальные выразительные способности в межличностном общении (Neuwirth, знаки сообщения других детей, например вращение 1993). У каждого ребенка или подростка есть свои глазами, когда они хотят показать, что им что то не сильные стороны, качества, которые можно развить, нравится или совершенно не интересно. Когда дети чтобы компенсировать имеющиеся недостатки. Та с расстройством развития школьных навыков невер ким образом, многие люди, несмотря на то что в дет но оценивают ситуацию и их действия не соответ стве они плохо учились и страдали от психологичес ствуют обстоятельствам, другие дети отворачивают ких проблем, став взрослыми, ведут вполне успеш ся от них и не хотят с ними общаться. ную и продуктивную жизнь (Werner, 1993).
Ребенок с расстройством развития школьных на Мужчины с расстройством навыков чтения не выков может превратиться в причину эмоциональной отличаются от своих однополых сверстников в об напряженности для членов семьи. У родителей при щей самооценке, в симптомах депрессии, а если та этом могут возникать самые разные эмоции, включая ковые появились, то в ощущении своей компетент желание отгородиться от неприятности, ощущение ности и удовлетворенности работой, в брачных и собственной вины, обвинения в адрес ребенка, разо других отношениях с людьми, а также в частоте про чарование, гнев и отчаяние. Братья и сестры часто явлений случаев асоциального поведения (Boetsch проявляют свое неудовольствие, они раздражаются и et al., 1996). Однако мужчины по прежнему в мень ревнуют, видя, как много внимания уделяется их бра шей степени чувствуют социальную поддержку со ту или сестре. Проблемы поведения обычно связаны стороны родителей и родственников Ч единствен с деструктивными тенденциями и поэтому отчаяние ных оставшихся в их жизни людей, которые знают ребенка и его эмоциональные потребности можно и помнят об их детских проблемах, что подтвержда легко проглядеть. Действительно, родители часто ет неистребимость впечатлений раннего детства.
больше знают о поведении детей и их поступках, чем Один взрослый мужчина так описывает свой спо об их чувствах, печалях и сомнениях (Boetsch et al., соб компенсации проблем образования:
Lardieri, Blacher & Swanson, 2000).
Я притворялся все школьные годы, потому что Последствия расстройств развития школьных был весьма сообразительным мальчиком. Боль навыков у взрослых. К сожалению социальные и ше всего на свете я боялся, что кто нибудь мо эмоциональные трудности, связанные с коммуника жет узнать о моих недостатках. Сам я судил о тивными расстройствами и расстройствами разви тия школьных навыков, могут иметь продолжение и себе по своим поражениям... У меня всегда была на поздних этапах взросления, в основном из за не низкая самооценка... Когда я учился в школе, мое самолюбие страдало потому, что я не мог напи сать стихотворение или рассказ... Я не умел пи сать ни ручкой, ни карандашом. Компьютер пол ностью изменил мою жизнь. Я все делаю на моем компьютере. Он заменяет мне память. Я пользу юсь им, чтобы строить свою жизнь, потому что сам я всегда писал очень плохо (Роlloway, Sche wel & Patton, 1992, стр. 521).
В целом долговременный прогноз для мужчин с расстройством развития школьных навыков положи телен. Однако если мы обратимся к вопросу о том, как складывается жизнь взрослых женщин с подобным расстройством, то обнаружим тревожную тенденцию.
Можно уверенно сказать, что у многих женщин, кото рые окончили школу и столкнулись с требованиями Рис. 11.4. Процентное выражение клинически значимых взрослой жизни, возникает больше проблем с адапта проблем поведения у детей с расстройством развития цией, чем это случается в аналогичной ситуации у школьных навыков и у обычных детей в возрасте 4 и 8 лет мужчин. В отношениях с людьми у женщин чаще воз (данные взяты из Benasich et al., 1993).
никают трудности и чаще бывают разрывы супружес 394 Глава ких отношений, что свидетельствует об их сохраняю возможность поставить диагноз на основе фиксации щейся уязвимости (Bruck, 1998) и о том, что у этих нарушений течения фонологического процесса, а не женщин сравнительно мало возможностей приложить исходя из поступков ребенка (Kraus et al., 1996). Та свои усилия в тех областях, где могли бы проявиться ким образом, ранний диагноз и необходимое вмеша их сильные стороны. Расстройства навыков чтения тельство могут помочь предотвратить долговремен приводят к тому, что женщины не в состоянии полу ные последствия имеющихся нарушений.
чить хорошую специальность, и поэтому могут рассчи тывать только на неквалифицированную и плохо оп Случаи лачиваемую работу. Женщины, которым не хватает Если в доме ограничен доступ к материалам для необходимых навыков для конкуренции и возможно чтения: нет ни книг, ни журналов Ч это может препят стей выбора карьеры из за того, что в школе они учи ствовать возникновению у ребенка интереса к приоб лись с трудом и были на плохом счету, как правило, ретению основных навыков чтения. Этому могут спо рано начинают интимную жизнь и при этом чаще все собствовать также формальные методы преподава го не имеют никакой поддержки от своих партнеров ния или оборудование классных комнат, в которых (Maughan & Hagell, 1996). Перед юношами, наоборот, ученику трудно сосредоточиться. Однако в 5Ц10% слу после окончания школы открывается более широкий чаев трудности с учебой (как зафиксированная про выбор профессионального приложения сил, что позво блема) имеют неврологические корни (C. Frith & ляет им вести нормальную социальную жизнь. Таким Frith, 1996). Врожденными могут быть функциональ образом, можно сделать заключение, что если люди с ные нарушения в некоторых областях мозга, что само расстройством развития школьных навыков, став по себе или в сочетании с другими приводит к тому, взрослыми, могут сами выбирать свое окружение (а у что ребенок плохо различает звуки и символы, и его женщин в этом плане больше препятствий), они ока мозг имеет ограниченную способность правильно и зываются в состоянии строить жизнь, используя свои быстро обрабатывать поступающую информацию.
сильные стороны, умения и таланты (Maughan & Большая часть расстройств развития школьных навы Hagell, 1996).
ков происходит не только из за нарушений в какой то Можно утверждать, что, если ко времени оконча одной области мозга, а из за трудности собрать инфор ния школы расстройство не исчезло, люди, которые мацию от разных областей мозга в зонах конверген получили необходимые навыки образования, имеют ции, где информация интерпретируется и понимает замечательную возможность учиться всю жизнь.
ся (Damasio, Gabowski, Tranel, Hichwa & Damasio, Врезка 11.3 описывает некоторые возможности, ко 1996). Мельчайшие нарушения работы мозга могут торые помогают адаптироваться к нормальной жиз лежать в основе расстройства фонологической обра ни и гибко решать возникающие проблемы. Взрослые ботки. Новые данные позволяют сделать вывод, что во тоже могут научиться читать, хотя это бывает труд многих случаях эти минимальные нарушения прояв но из за отставания в умственном развитии. Совре ляются очень рано, возможно, еще до рождения ребен менные достижения в изучении случаев расстройства ка (Miller & Tallal, 1995).
развития школьных навыков и его ранних признаков, Генетические и конституциональные факторы.
видимо, могут внести положительный вклад в реше Есть большая вероятность, что дети, у которых не ние проблемы раннего распознавания отклонений и подбора необходимых методов обучения. Электрофи хватает навыков, необходимых для чтения таких, зиологические измерения реакций мозга могут дать например, как способность различить в словах от Врезка 11. Врезка 11. Факторы, помогающие проявлять Факторы, помогающие проявлять гибкость и адаптацию гибкость и адаптацию Некоторые личностные черты и обстоятельства могут помочь людям с расстройствами развития школь Некоторые личностные черты и обстоятельства могут помочь людям с расстройствами развития школь ных навыков успешно адаптироваться к взрослой жизни, выйдя из подросткового возраста. В исследова ных навыков успешно адаптироваться к взрослой жизни, выйдя из подросткового возраста. В исследова нии Е. Вернер (E. Werner) проводилось долгосрочное наблюдение за детьми, родившимися в 1955 году на нии Е. Вернер (E. Werner) проводилось долгосрочное наблюдение за детьми, родившимися в 1955 году на острове Кауаи (Гавайи). Под наблюдением находились 22 ребенка с нарушениями способности к обуче острове Кауаи (Гавайи). Под наблюдением находились 22 ребенка с нарушениями способности к обуче нию и 22 ребенка контрольной группы. Оказалось, что большинство детей с нарушениями успешно адап нию и 22 ребенка контрольной группы. Оказалось, что большинство детей с нарушениями успешно адап тировались к взрослой жизни. Люди, проявившие способность к гибкому решению возникающих с тече тировались к взрослой жизни. Люди, проявившие способность к гибкому решению возникающих с тече нием времени проблем, имели: (1) основные черты характера, которые способствовали благожелатель нием времени проблем, имели: (1) основные черты характера, которые способствовали благожелатель ному отношению окружающих людей;
(2) уверенность в собственных силах и возможностях, а также ному отношению окружающих людей;
(2) уверенность в собственных силах и возможностях, а также самоуважение Ч то, что помогает строить жизнь;
(3) достаточно компетентных взрослых, которые были самоуважение Ч то, что помогает строить жизнь;
(3) достаточно компетентных взрослых, которые были рядом, оказывая помощь и необходимую поддержку;
и (4) возможность получить второй шанс в случае, рядом, оказывая помощь и необходимую поддержку;
и (4) возможность получить второй шанс в случае, если они совершили ошибку или нарушили закон. Некоторые из названных особенностей и характерис если они совершили ошибку или нарушили закон. Некоторые из названных особенностей и характерис тик присутствуют с самого рождения (например: некоторые свойства характера, темперамент), многие тик присутствуют с самого рождения (например: некоторые свойства характера, темперамент), многие другие факторы, помогающие в жизни, могут проявиться в более выраженной форме благодаря усилиям другие факторы, помогающие в жизни, могут проявиться в более выраженной форме благодаря усилиям членов семьи, школы и окружающих людей.
членов семьи, школы и окружающих людей.
Источник: основано на исследованиях Вернер, 1993.
Источник: основано на исследованиях Вернер, 1993.
Расстройства коммуникации дельные звуки, имеют одного из родителей с похо аргументировать, и на математические способности жим нарушением. В конце ХIХ века эта проблема (Hynd & Semrud Clikeman, 1989). Вероятная локали зация названных нарушений находится в структуре широко изучалась врачами, которые считали рас planum temporale, участке мозга, который находится стройства навыков чтения врожденными и называ в обоих полушариях и отвечает за речь. При нормаль ли их врожденной слепотой к слову (W. P. Morgan, ном функционировании мозга левая часть planum 1896). В настоящее время результаты генетических temporale обычно шире, чем правая;
однако в мозге исследований показывают, что наследственность индивида с расстройством навыков чтения обе части виновата более чем в 60% всех видов нарушений имеют одинаковую величину (Hynd, Marshall & навыков чтения (Muir, 2000), хотя каким именно Gonzalez, 1991). Эти открытия ведут к развитию но образом происходит подобная передача, еще не со вых многообещающих методов обучения детей аль всем ясно (Spreen et al., 1995).
тернативным моделям различения звуков.
Исследователи уделяют особое внимание проблеме Мы уже обращали внимание читателей этой кни генетической передачи особенностей протекания моз ги на то, что большинство детей с расстройством говых процессов, которые лежат в основе фонетичес навыков чтения и расстройством навыков письма кой обработки (Pennington, 1999). Поскольку рас имеют трудности в различении фонем при быстрой стройство развития школьных навыков одного из ро речи. Но почему это так? Обратимся к рис. 11.5.
дителей может приобрести у ребенка несколько Звук воспринимается различными участками мозга, другую форму Ч у отца может быть расстройство на он переносится нервным импульсом от уха к тала выков письма, а у его ребенка ярко выраженное рас мусу, к нервным клеткам в слуховой зоне коры го стройство развития речи Ч представляется маловеро ловного мозга, где он сравнивается с уже имеющи ятным, чтобы характерные типы расстройств развития мися образцами, слуховыми эталонами.
школьных навыков непосредственно передавались по Сравните этот процесс с прослушиванием музыки.
наследству. Более вероятно, что наследуется какая то Когда вы впервые слышите новую песню, различаете легкая дисфункция мозга, что, в свою очередь, приво ли вы какие то ее особенности, напоминающие вам дит к подобному расстройству (Castles, Datta, Gayan песни этой или какой то другой музыкальной груп & Olson, 1999). Например область мозга, которая иден пы? Можете ли вы отличить музыку одной группы тифицируется с 6 хромосомой, связана с проблемами от другой? Когда мы слушаем, мы стремимся разло расстройства навыков чтения (Cavan & Olson, 1999).
жить звуки на разные категории, приобретая свой Генетическая трансмиссия дает возможность правдо вкус к музыке по мере того, как в нашей памяти со подобного объяснения высокого уровня Ч 35Ц45% храняется все больше мелодий и собраний звуков.
случаев расстройств развития школьных навыков, ка Каждый раз, когда мы слышим новую мелодию, мы сающихся чтения Ч в семьях, где кто то из родителей сравниваем ее с уже знакомой музыкой, с тем, что нам имеет подобную проблему.
нравилось. Молодые люди особенно быстро воспри Это значительно выше, чем средний уровень нимают новую музыку, расширяя таким образом свои 5Ц10%.
предпочтения. И наоборот, люди, уже сформировав шие свои вкусы, обычно придерживаются привычных мелодий, отвергая все незнакомые созвучия. Этот Нейрофизиологические факторы. Наше понима пробел в музыкальных пристрастиях аналогичен ние природы расстройств развития школьных навы пробелу в способности детей с расстройством разви ков, особенно проблем, связанных с чтением и язы тия школьных навыков воспринимать звуки.
ком, стало несколько иным в середине 1980 х после Каждый нейрон в участках мозга, из тех которые открытия, которое установило, что в левом полуша занимаются обработкой языковых единиц, имеет рии мозга (языковые центры) у людей с данными точную спецификацию. Некоторые нейроны вклю проблемами имеются аномалии на клеточном уров чаются, когда мы мысленно называем тот или иной не (Gallaburda, Sherman, Rosen & Geschwind, 1985).
объект, но не тогда, когда мы читаем вслух название Такие клеточные аномалии могут появиться только объекта, и наоборот. Отдельные нейроны активизи с 5 го по 6 й месяц внутриутробного развития. Этот руются, когда двуязычные люди говорят на одном факт способствовал укреплению мнения, что рас языке, но не тогда, когда они говорят на другом стройства происходят в результате минимальных (Ojemann, 1991). Некоторые люди все понимают, но мозговых дисфункций, имеющих место уже при рож не в состоянии выразить мысли словами, поскольку дении ребенка (Lyon, 1996). Мнение подтвердилось нейроны активны, когда человек слышит, и неактив как данными вскрытий, так и результатами исполь ны, когда он говорит.
зования современной технологии визуализации фун В зрительной системе восприятие формы, цвета и кционирования мозга, которая сделала возможным движения имеет корни в различных частях зрительной видеть мозг непосредственно за работой и обнару зоны коры головного мозга. Когда что то движется в живать минимальные мозговые дисфункции, кото поле нашего зрения, участок коры головного мозга, рые до этого оставались незамеченными.
отвечающий за восприятие движения, Ч обозначен Имеющие генетическую основу мозговые дисфун ный V5 Ч начинает активизироваться. Ученые об кции могут влиять и на способность различать зри наружили (Eden et al., 1996), что у взрослых людей с тельные и слуховые стимулы, и на более общие зри расстройством навыков чтения не отмечается актива тельно организационные нарушения способности 396 Глава ция в этой зоне V5, когда им предлагают смотреть на Изучение случаев расстройства развития школь беспорядочно движущиеся точки. Исследователи ных навыков может касаться детей с нарушениями предположили, что дефект V5 в восприятии движения навыков чтения, но эти же данные относятся также может быть показателем более обширного нарушения к нарушениям навыков письма и счета. У многих Ч (C. Frith & Frith, 1996). Следует учитывать, что, для но не у всех Ч учащихся с расстройством навыков того чтобы чувствовать различия между согласными письма обнаруживаются также и расстройства навы звуками Ч такими как б и т Ч мы должны быть ков чтения (Lyon, 1996 а), а для того чтобы усвоить способны различать очень быстрые изменения звуко некоторые математические понятия требуются не вой частоты. Мельчайшие неврологические наруше только математические навыки, но также умение ния чувствительности могут препятствовать способно читать и писать. Однако кроме этих расстройств, свя сти к различению, и это затем выявляется клиничес занных с использованием речи, есть еще и различные ки как проблемы фонологической обработки и чтения расстройства невербального научения (J. E. Casey, (Keen & Lovegrove, 2000). Rourke & Pickard, 1991;
Rourke, 1993).
Таким образом, физиологической основой рас стройства навыков чтения представляются два Расстройства невербального научения. Эти рас главных факта: (1) языковые проблемы людей тес стройства, связанные с функционированием право но связаны с неврологической обработкой фонем и го полушария мозга, характерны для детей, которые (2) поведенческие и физиологические аномалии об значительно хуже успевают по математике, чем по наруживаются в процессе обработки зрительной ин чтению. Эти расстройства включают в себя наруше формации. Поэтому неудивительно, что проблемы ние социальных навыков, пространственной ориен фонологической и зрительной обработки часто со тации, решения задач и понимания невербальных четаются с проблемами расстройства навыков чте знаков, таких как язык тела. Расстройства невер ния (Eden et al., 1996).
бального научения сводятся не только к расстрой 2. Таламус Обнаружение смысла произносимых слов 1.Звук, подобный звуковому слогу га, попадает в ухо и посылается в виде нервных импульсов в мозг.
2. Таламус обрабатывает поступившие сигналы и посыла 1.Улитка внутренне ет их в слуховую зону коры головного мозга.
го уха 3. Нервные клетки слуховой зоны коры головного мозга сравнивают поступившие сигналы с уже имеющимися об разцами.
3.Слуховая зона коры головного мозга Нейроны Эталоны звуков Почему дети со слабым развитием речи путают звуки? Можно ли переобучить мозг?
Когда мы слышим разговорную речь и слышим что то не Исследователи, работающие в Рутгерсе и в Калифорний один раз, нейроны мозга формируют образцы или звуковые ском университете в Сан Франциско, обнаружили, что при эталоны, которые ассоциируются с определенными звука обучении детей различать звуки, которые произносятся ми. Когда у детей возникают трудности с различением медленно и акцентированно, их мозг формирует новый за быстро произнесенных акустических знаков, таких как со пас звуковых эталонов. Ученые высказали предположение, гласные в слогах га и да, в различении звуковых эта что эти новые звуковые запасы могут расширяться и не лонов может начаться путаница. Некоторые ученые счи путаться. В результате дети учатся различать слоги га тают, что этот процесс может быть ключом к понима и да в обычной речи.
нию расстройства развития речи.
Рис. 11.5. Как мозг обрабатывает речь (Тime, January 29, 1996).
Расстройства коммуникации ствам навыков счета, они могут сопровождаться ней Как мы видим в части А рис. 11.6, первый вари ропсихологическими проблемами, такими как пло ант показывает, что нарушения развития раннего хая координация, неумение правильно оценивать возраста приводят к таким проблемам поведения, происходящее, а также трудности в восприятии но как невнимательность, упрямство, деструктивность.
вых и сложных ситуаций (Cornoldi, Rigoni, Tressoldi Это, в свою очередь, ведет к расстройству развития & Vio, 1999;
Lyon, 1996 а). школьных навыков, поскольку названные выше ка чества затрудняют учебный процесс. Таким образом, Вспомним, что Франсина хорошо узнавала слова согласно этому варианту, раннее появление проблем и произносила их, но у нее были значительно хуже поведения, обычно ассоциируемых с синдромом ги развиты арифметические навыки. Известно, что рас перактивности, может помешать дошкольникам раз стройства навыков счета и, возможно, расстройства вить необходимые для будущей учебы навыки, такие навыков письма связаны с нарушениями мозга, кото как внимание, умение слушать и сосредоточиваться.
рые отличаются от нарушений, связанных с расстрой Часть Б рис. 11.6 показывает второй вариант. Про ствами развития речи. Поиск причин возникновения блемы с развитием речи в раннем возрасте и наличие расстройства невербального научения фокусируется коммуникативных расстройств и расстройств разви на ранних неврологических заболеваниях и дефектах тия школьных навыков становятся причиной нару развития, в результате которых ухудшается функци шения поведения или проявления симптомов тре онирование мозга.
вожности и депрессии.
Врожденный алкогольный синдром, инсулиноза Третий вариант Ч это наиболее вероятное объяс висимый диабет, аутизм, последствия лучевой тера нение связи проблем в обучении с проблемами по пии (при лечении различных форм рака) и некото ведения Ч можно увидеть в части В рис. 11.6. Рас рые врожденные болезни, а также заболевания ран стройство развития школьных навыков и проблемы него детства и травмы связаные с расстройством поведения связаны между собой, что с течением вре невербального научения (Rourke & Del Dotto, 1994).
мени способствует усугублению одной или обеих Общим для всех этих заболеваний и травм, которые проблем (Hinshaw, 1992 a). Согласно этому вариан в конце концов приводят к данному расстройству, ту, расстройство развития школьных навыков и про является то, что они ухудшают развитие и функци блемы поведения во многих случаях коморбидны.
онирование мозга.
Однако не следует сразу же отдавать предпочте ние одному из трех вариантов, который представля Социальные и психологические факторы. Рас ется верным на первый взгляд Ч у разных детей со стройство развития школьных навыков часто сопро четания проблем могут быть различными.
вождается эмоциональной тревожностью и другими Как подведение итогов этого раздела предлагается признаками недостаточных адаптивных способнос модель поведенческих систем (рис. 11.7), которая де тей. Возможно, это происходит потому, что в их ос монстрирует возможные пути взаимодействия основ нове лежат одни и те же причины. Можно говорить о ных физиологических, когнитивных и психологичес частичном (до 20%) совпадении данного расстрой ких факторов, а также факторов, связанных с учебой ства с синдромом гиперактивности или с расстрой и окружением, способствующих появлению расстрой ством поведения (Hinshaw, 1992a), что намного ниже, ства развития школьных навыков (H. G. Taylor, 1989).
чем считалось раньше. Эта степень совпадения нару шений дает возможность предположить, что, хотя Предупреждение нарушений проблемы поведения и обучения имеют некоторые общие аспекты, это, тем не менее, отчетливо выражен и их лечение ные отдельные расстройства (Lyon, 1996a). Расстрой Хотя расстройства развития школьных навыков ство навыков чтения обычно ассоциируется с недо имеют серьезные физиологические причины, мето статками фонологической осведомленности, в то вре ды лечебного воздействия опираются прежде всего мя как синдром гиперактивности влияет на на образовательные и психологические факторы.
когнитивное функционирование, связанное с вер Психологическое лечение Джеймса, Франсины, бальным заучиванием и памятью. И более того, син Карлоса и Тима должно носить по возможности наи дром гиперактивности прямо не соотносится с фоно более общий характер и быть достаточно продолжи логической осведомленностью (F. B. Wood et al., тельным, при этом каждая новая задача должна раз 1991). Однако у некоторых детей с расстройством биваться на отдельные шаги, которые несложно оси развития школьных навыков появляются симптомы, лить ребенку Ч речь идет о примерах, практике и напоминающие синдром гиперактивности, т. е. невни обратной связи в широком смысле. Сообразуясь с мательность, неусидчивость и сверхподвижность необходимыми учебными стратегиями, дети и чле (Boetsch et al., 1996;
Purvis & Tannock, 2000;
Tirosh, ны их семей могут извлекать пользу из советов спе Berger, Cohen Ophir, Davidovich & Cohen, 1998).
циалистов, целью которых является помощь детям На рис. 11.6 показаны возможные варианты свя в развитии большего самоконтроля и выработке оп зи расстройства развития школьных навыков с про тимистичного отношения к своим способностям.
блемами поведения и внимания. Периоды развития, Группы поддержки родителей могут также запол показанные вверху каждой части графика, пример нить опасный вакуум между школой и домом, обес но соответствуют времени появления проблем обу печивая взрослых необходимой информацией, прак чения и поведения, которые описаны ниже.
тической помощью и взаимопониманием.
398 Глава Когда нибудь открытия в области исследования блем, и наши советы помогли им лучше понять и мозга приведут к новым формам медицинского вме облегчить ситуацию.
шательства, но в настоящее время не существует Мы увидели эту семью год спустя, и хотя некото прямого физиологического воздействия для исправ рые из проблем Франсины все еще существовали, ее ления речи, языка или способностей к обучению.
социальные навыки стали явно лучше. Ей все еще Когда имеются значительные проблемы с внимани было трудно с кем то подружиться, и она предпочи ем и умением сосредоточиться, на некоторых детей тала проводить время одна, но эта проблема стала благоприятно воздействуют стимулирующие меди явно менее напряженной, чем год назад.
каменты, которые могут на какое то время позво Франсине удалось оказать помощь потому, что ее лить лучше контролировать свою импульсивность проблемы были верно идентифицированы, однако (см. главу 5), хотя по настоящему это не изменит вспомним, что к тому времени, когда на нее обрати ситуацию с проблемами в обучении. Характерно, что ли внимание, у Франсины уже начались трудности в схема приема подобных медикаментов всегда рас школьном обучении. Первым шагом к решению лю считывается таким образом, чтобы они наиболее ак бой проблемы является понимание того, что данная тивно действовали в школьные часы, когда детей проблема существует. Особенности расстройства раз учат чтению и математике (Neuwith, 1993).
вития школьных навыков осложняют это осознание Рассмотрим скоординированные планы лечебных для многих детей и их родителей. Хотя многие при программ для Франсины и те усилия, которые для знаки данного расстройства, связанного с речью, про этого потребовались.
являются с раннего детства, надежных способов вы явить подобные нарушения нет до тех пор, пока ре бенок не подрастет настолько, что его можно будет Франсина: Медленное, подвергнуть формальному тестированию.
но верное улучшение Результаты проверки очень важны, поскольку для Чтобы помочь Франсине справиться с ее успешного лечения расстройств существуют довольно трудностями в математике и особенно с пробле узкие временные рамки. Если проблема выявлена в мами в ее отношениях со сверстниками, мы при раннем детстве Ч скажем, в дошкольном возрасте, Ч в няли во внимание несколько факторов. Во пер этом случае недостатки речи и языка часто могут быть вых, мы решили, что обучение должно быть в ос успешно исправлены. Если проблема не определилась новном вербальным, и понимали, что труднее лет до 8, результаты лечения будут гораздо менее ус всего Франсине будет с математикой. Ее учите пешны (Fletcher & Footman, 1994). Занятия с детьми по фонологической осведомленности в раннем возра ля одобрительно отнеслись к решению позво сте могут предотвратить последующие проблемы с лить Франсине использовать калькулятор и ком чтением у тех детей, которые находятся в группе рис пьютер, для того чтобы ей было легче усвоить ка (Blachman, Ball, Black & Tangel, 1994;
Footman, новые понятия. В наши планы входило также уде Francis, Beeler, Winikates & Fletcher, 1997). Эта работа лить особое внимание физическому воспитанию заключается в играх, в которые входит прослушивание для улучшения ее визуально моторной коорди и чтение стихов, распознавание предложений и слов, нации. Учитель математики согласился, что, если а также анализ различных слогов и фонем. Например, Франсина будет использовать разграфленную ребенок может анализировать слово крот, рассмат бумагу, это поможет ей представить себе дей ривая его как к рот, а затем синтезировать его в ствия с цифрами, и это действительно привело к крот, или же можно использовать кубики с алфави тому, что ее занятия стали успешнее.
том, чтобы разбить слово на различные фонетические звуки: к, р, ло, т (Lyon & Cutting, 1998).
Больше всего нас беспокоило то, что у Фран сины нет друзей, и мы считали, что эта проблема Изучение расстройства коммуникации и рас напрямую связана с нарушением ее способнос стройства развития школьных навыков сыграло ре ти к обучению. шающую роль в теории и практике педагогической работы в последнее десятилетие. Упомянутые выше открытия в неврологии оказывали стимулирующее План когнитивно бихевиорального вмешатель действие на некоторые образовательные практики.
ства был разработан в соответствии с программой Но даже сегодня существуют значительные расхож обучения Франсины. Поскольку у девочки были хо дения во мнениях относительно того, как найти луч рошо развиты вербальные способности, мы учили ее ший путь помощи детям с расстройством развития решать проблемы, используя ролевую игру. Мы по школьных навыков.
советовали ее матери приглашать в дом какого ни будь ребенка, чтобы у Франсины появилась возмож ность проверить на практике свои умения. Франсина Программа направленного образования. Опре жила, погрузившись в свое одиночество, и казалось, деление детей с особыми потребностями в обычные что ей не хочется следить за своим внешним видом, классы в настоящее время стало нормой в Северной поэтому мы обсудили вопрос, не будет ли полезным Америке. Основанием для этого движения за совме для того, чтобы она приучилась следить за собой, стное обучение, которое началось в 1950 х годах, поручать ей какую нибудь домашнюю работу. Мы были результаты исследований, показывающие, что потратили довольно много времени на то, чтобы обучение учащихся с нарушениями в отдельных спе объяснить родителям Франсины природу ее про циальных классах оказалось неэффективным и, воз Расстройства коммуникации Рис. 11.6. Три варианта соотношения расстройства раз вития школьных навыков с проблемами поведения.
400 Глава Рис. 11.7. Связанная с системами поведения модель основных факторов, влияющих на развитие и выраженность расстрой ства развития школьных навыков.
можно, было болезненным для самолюбия этих уче Методы обучения. Хотя остаются противоречия ников (Baldwin, 1958). Особые классы для таких во мнениях относительно практических аспектов детей, которые одно время были в моде, были упразд целесообразности приема всех детей в обычные нены. В школах появились комнаты для отдыха и классы, большая часть преподавателей сегодня одоб учителя, которые получили специальную подготов ряет лобычное образование для детей с расстрой ством развития школьных навыков. Направленное ку. Эта перемена имела еще то преимущество, что обучение Ч это честный подход к образованию, в его отпала необходимость в ярлыках и делении детей на основе заложено мнение, что для укрепления необ категории. Акт об образовании для всех умственно ходимых детям навыков педагоги должны в своей отсталых детей от 1975 года в США (замененный в деятельности приблизиться к потребностям этих 1997 году на Акт о детях с трудностями в обучении) детей (Hammill, 1993).
и Акт об образовании 1982 года в Канаде предоста вили право учащимся с особыми нуждами быть до Что здесь следует делать? Нужно ли начать с на пущенными в различные учебные заведения, не правленного обучения специальным фонетическим смотря на имеющиеся у них умственные нарушения.
навыкам, а потом перейти к словам и предложени ям, или наоборот (Lyon & Cutting, 1998)? Нужно ли К концу 1980 х годов движение за совместное обу детям с расстройством развития школьных навыков чение расширилось и стало Программой направлен разбивать каждое слово на звуки, прежде чем они ного образования (regular education initiative начнут адекватно понимать значение слова и пра (REI)), согласно которой учащиеся с нарушениями вильно употреблять его в контексте? С другой сто развития школьных навыков принимаются в обыч роны, по мнению сторонников методов, делающих ные классы, и учителя общего и специального профи акцент на кодировке, необходимо специально обу ля несут ответственность за обучение этих детей. Са чать детей структуре слова из за их фонологических мое важное здесь заключается в том, что ярлыки от нарушений (Mather, 1992). Методы, делающие ак носятся к программам, а не к детям (Hammill, 1993).
цент на кодировке применительно к чтению, под В принципе, Программа направленного образования черкивают необходимость специального изучения является привлекательной, многообещающей иници структуры слова и деконтекстуализации до тех пор, ативой, поскольку позволяет детям с особыми по пока у ребенка не появятся необходимые навыки.
требностями получить образование, не ставя им ди Эти методы опираются на постулат теории о том, агнозы и не наклеивая ярлык умственно отсталых, не что способность к декодированию, к точному и быс способных к обучению и т. п. Однако вопросы реали трому распознаванию слова должна приобретаться зации программы и специальной подготовки учите до того, как ребенок будет по настоящему понимать лей, также как и вопрос, отвечает ли инициатива на текст (Hallahan, Kaffman & Lloyd, 1996).
правленного образования особым потребностям уча С другой стороны, по мнению сторонников мето щихся, все еще остаются нерешенными (B. G.Cook, да цельного языка, обучение, основанное на фонети Semmel & Gerber, 1999;
Kavale & Forness, 2000).
Расстройства коммуникации ческих методах, совершенно не связано с содержа быть скучным и однообразным. И на самом деле, спе нием текста (K. Goodman, 1986). Метод цельного циалисты, занимающиеся исправлением речи и язы языка применительно к обучению чтению делает ка, умеют обеспечить детям стимулирующее, специ акцент скорее на заучивание целых слов и выраже ально организованное окружение для занятий и прак ний, чем на отдельные звуки. Ребенок может не тической работы с языком. Во время занимательной охватить все детали текста, но, читая целиком слова работы с маленьким ребенком специалист рассказы и предложения, он лучше поймет и оценит весь кон вает про игрушки, а потом просит ребенка что то рас текст и содержание прочитанного. Метод цельного сказать самому, используя те же самые звуки или сло языка более, чем метод, основанный на заучивании ва. Ребенок наблюдает, как логопед произносит звук, отдельных слов и звуков, способствует вовлечению чувствует вибрацию его гортани, а затем он сам прак ученика в восприятие всего текста. Этот подход име тикуется в произнесении звуков перед зеркалом.
ет в своей основе мнение, что дети Ч даже дети с Бихевиоральные методы часто используются в расстройством развития школьных навыков Ч спо программе направленного обучения, которая обыч собны выучить правила, необходимые для чтения но проходит в кумулятивной, высокоструктуриро (D. F. King & Goodman, 1990).
ванной форме (Hall, Hughes & Filbert, 2000). Врез В целом современные исследователи отдают пред ка 11.4 содержит пример такой программы. По почтение методу, который делает акцент на кодиров скольку, согласно этому методу, задача учителя ке, как более подходящему подходу для обучения ос заключается в том, чтобы делать необходимые ис новам чтения (Foorman, 1995;
Lyon & Cutting, 1998). правления, помогать детям закрепить полученные Метод цельного языка эффективен для улучшения навыки и применять их на практике, его часто назы отношения детей к самому процессу чтения, но для вают безупречным обучением. Каждая идея дол того, чтобы появились реальные достижения в уме жна быть представлена так ясно, чтобы ее понима нии читать, необходимо применить специальные фо ние было однозначным. Каждый урок построен в со нетические тренировки (Stahl, McKenna & Pagnucco, ответствии с уже проверенными образцами. Учителя 1994). На практике эти два подхода часто сочетают работают с небольшой группой учащихся и задают ся, для того чтобы помочь ребенку добиться возмож им по 10Ц12 вопросов в минуту. Убедительный при но больших успехов (Hammill, 1993). мер этого можно видеть во врезке 11.5.
Теперь мы обратимся к некоторым практическим Этот хорошо выстроенный и опирающийся на по примерам того, как можно учить детей чтению, пись вторение метод очень эффективен (Hall et al., 2000).
му и математике, применяя установленные правила Учащиеся, которые обучаются по программе направ чтения. Бихевиоральные и когнитивно бихевиораль ленного бихевиорального образования, обычно дела ные методы очень полезны для решения проблем де ют большие успехи, чем дети, обучающиеся по стан тей с коммуникативными расстройствами и расстрой дартной классной программе (W. A. T. White, 1988).
ствами развития школьных навыков (Lyon & Cutting, 1998). Кроме того, новые методы, которые опираются Когнитивно бихевиоральные вмешательства.
на использование новых технологий, дают некоторым Когнитивно бихевиоральные вмешательства хорошо детям дополнительные возможности приобретения подходят детям с расстройством развития школьных основных и более продвинутых учебных навыков.
навыков. Так же как и бихевиоральные методы, эти приемы помогают вовлекать учащихся в процесс обу Бихевиоральные методы. У детей с расстройством чения, в частности, дети начинают прослеживать соб коммуникации и расстройством развития школьных ственный мыслительный процесс. Большое внимание навыков многие проблемы происходят оттого, что им уделяется самоконтролю, при этом используются та слишком быстро преподают материал (Rourke & Del кие методы, как самонаблюдение, рассказ ребенка о Dotto, 1994). Поэтому метод, дающий детям набор себе, умение сконцентрировать свои усилия и т. д.
вербальных правил, которые можно записать и обра (Lloyd, Hallahan, Kaufman & Keller, 1991). Очень важ щаться к ним снова и снова, представляется более но, что детей учат задавать самим себе вопросы по полезным, чем метод, полагающийся на запоминание пройденному материалу, чтобы он лучше усваивался или понимание концепции. Проверенные бихевио (Wong, Harris & Graham, 1991). Попробуйте проде ральные принципы хорошо подходят задачам направ лать это сами на примере прочитанного вами текста:
ленного обучения. Почему я это читаю? Какую главную идею прово дят авторы? Где я могу найти ответ на этот вопрос?
В дополнение к учебным концепциям, некоторые Как это связано с тем, что я выучил минуту назад? из сопутствующих проблем, которые касаются отно шений со сверстниками, могут рассматриваться при Программа, разработанная для лечения Карлоса, мерно в том же ключе, что и в случае с Франсиной. показывает, как некоторые из этих приемов приме Простой, основанный на постепенности подход, пред нялись к его специфическим проблемам с письмом.
ставляется более благоприятным, чем подход, при котором проблему стремятся решить сразу и цели Карлос: Планы ком. Детям нужна также помощь, для того чтобы на учиться применять новую информацию в различных Когда Карлос учился в третьем классе, в планы ситуациях. Индивидуализированный, основанный на его лечения входило включение когнитивно бихе приобретении полезных навыков подход не должен виоральных подходов в стандартные методы обу 402 Глава чения. В основном речь шла не об индивидуальном обработать информацию, которая поступает к ним слишком быстро. Например, они не различают со методе занятий, а о том, как внедрить бихевио гласные звуки в ба и да. Этот недостаток ска ральные методы в обычные классы. Например, зывается на жизненно важном процессе развития сильные стороны Карлоса находятся в области навыков речи.
мышления и речи, поэтому мы обсуждали исполь зование компьютера и магнитофона, чтобы помочь При проверке, может ли компьютер помочь этим мальчику выучить материал. Казалось, что Карло детям, подавая звуки более медленно, 5Ц10 летние ребята играли в простые компьютерные игры, выиг су нравились эти методы, и они помогали ему пре рывая очки за умение различать звуки (Tallal tt одолеть некоторые аспекты его нарушений.
al.,1996). Компьютер растягивал согласные звуки на половину нормальной скорости. По мере того как Мы обсудили практические стратегии зрительно дети показывали все лучшие результаты, игры ста моторной интеграции, такие как рисование и копи новились более трудными, звуки Ч короче по дли рование через кальку, и постепенно усложнили за тельности и связывались один с другим. Результа дачу. Мы предложили, чтобы Карлоса вообще не ты были ошеломляющими. Дети, которые по языко учили писать печатными буквами, так как ему было вому развитию отставали на 1Ц3 года, показали легче писать, не отрывая перо от бумаги, а в печат улучшение, соответствующее двум годам дополни ных буквах необходимо отдельно изображать каж тельного развития, всего за 4 недели. Полученные дую палочку и каждый кружочек.
преимущества сохранялись 6 недель спустя. Трени Обучение с помощью компьютера. Компьютер ровка не просто подсказала детям какие то малень ные игры могут стать билетом в лучшее будущее для кие хитрости для успешного выполнения упражне некоторых детей с расстройством коммуникации и ний, но действительно улучшила их понимание язы расстройством развития школьных навыков, основу ка. Дальнейшие исследования подкрепляют которых составляют нарушения, связанные с язы убеждение в ценности использования акустически ком (Reinking & Bridwell Bowles, 1991). Одной из модифицированной речи и обучения с помощью проблем обучения чтению является сохранение рав компьютера для улучшения слуховых и речевых новесия между очень важным, но скучным декоди способностей детей раннего возраста (Habit et al., рованием слова и сложной, но увлекательной рабо 1999;
Hitchcock & Noonan, 2000).
той, связанной с пониманием текста (Perfetti, 1985).
В целом методы коррекции коммуникационных Не все задачи уже решены, но методы обучения де расстройств и расстройств развития школьных на тей произношению, чтению и математике с помо выков разнообразны и сулят успех. Врезка 11.6 рас щью компьютера открывают возможности успешнее сматривает некоторые основные элементы програм вовлекать детей в работу и добиваться больших ус мы успешного чтения, которые можно применить к пехов, чем дают обычные методы с применением ка другим нарушениям. Для того чтобы дети с наруше рандаша и бумаги (Hall et al., 2000).
ниями развития навыков чтения научились читать, Некоторое время компьютеры использовались должна быть разработана программа сбалансиро как простые инструменты обучения: для того чтобы ванного вмешательства, сочетающая направленное и ставить вопросы и отвечать на них. Поскольку было ясное обучение фонологической осведомленности и обнаружено, что в мозге человека есть область, ко возможность систематически использовать это зна торая отвечает за фонологическую осведомленность ние для изучения соотношений звукЧсимвол и и согласованность, ученые начали проводить экспе для того, чтобы на практике проверить эти навыки рименты, в которых пытаются решить основные декодирования, читая смысловые, интересные, про аудиальные проблемы с помощью компьютера. Не веренные тексты. Чем скорее в обучении будут при которые дети с расстройством коммуникации и рас меняться эти методы, тем лучше (Lyon & Cutting, стройствами развития школьных навыков не могут 1998).
Врезка 11. Шаги направленного бихевиорального обучения 1. Подумайте над исходными возможностями ребенка (каждого ученика).
2. В начале каждого занятия расскажите вкратце ученикам, какие цели вы перед ними ставите.
3. Новые идеи и материал подавайте маленькими порциями, при этом ученики должны подкреплять на практике каждый сделанный шаг.
4. Все указания и объяснения должны быть ясными и подробными.
5. Все ученики должны иметь возможность достаточной практики.
6. Постоянно проверяйте, хорошо ли понимают учащиеся пройденный материал. Задавайте им вопросы.
7. Каждый ученик должен получать помощь руководителя на начальных этапах практики.
8. Обеспечьте систематическую обратную связь и коррекцию.
9. Ясно объясните и покажите учащимся, как они должны делать упражнения за рабочим столом.
Расстройства коммуникации Врезка 11. Образец учебного плана из программы направленного обучения: учимся думать Упражнение 1: Сравнения Задание А Первая задача на обдумывание сегодня Ч это задача сравнения.
1. Сегодня мы будем сравнивать, как двигаются разные животные. Что мы будем сравнивать? Сигнал к ответу: Как двигаются животные. Повторяйте вопрос ответ, пока ответ не будет твердым.
2. Животные, о которых мы будем говорить, Ч это сокол и кит. О каких животных мы будем говорить?
Сигнал: О соколе и о ките.
3. Назовите первое животное. Сигнал: Сокол. Да, сокол. Как он двигается? Сигнал: Он летает. Да, он летает. Повторяйте это, пока ответ не будет уверенным.
4. Итак, эта первая часть нашего сравнения: сокол летает. Какая первая часть сравнения? Сигнал: Со кол летает. Да, сокол летает. Повторяйте, пока ответ не будет уверенным.
5. В первой части нашего сравнения мы сказали, как двигается одно животное. Итак, в следующей ча сти должно быть сказано, как двигается другое животное.
6. Вы сказали, как двигается сокол. Теперь мы поговорим о ките. О каком животном мы будем гово рить? Сигнал: О ките. Как передвигается это животное? Сигнал: Оно плавает. Да, оно плавает.
7. Итак, вот и вторая часть сравнения. Кит плавает. Какая вторая часть сравнения? Сигнал: Кит плава ет. Да, кит плавает.
8. Повторите с пункта 2 до пункта 7, пока все ответы не будут твердыми.
9. Теперь мы сможем сказать все наше предложение, в котором мы сравниваем животных. Сначала мы скажем, как двигается сокол, а затем мы скажем, как двигается кит. Давайте скажем вместе все предложение. Сигнал: Отвечайте вместе с учениками. Сокол летает, а кит плавает. Повторяйте, пока учащиеся не будут повторять ответ вместе с вами.
10. Теперь вы сами. Произнесите это сравнение. Сигнал: Сокол летает, а кит плавает. Повторяйте, пока сравнение не будет звучать твердо.
11. В этом сравнении говорится о том, как двигаются эти животные. О чем говорится в нашем сравне нии? Сигнал: О том, как двигаются эти животные.
12. Повторяйте пункты 10 и 11, пока учащиеся не будут отвечать совершенно уверенно. Индивидуаль ный тест: Вызывайте отдельных учащихся отвечать по пунктам 10 или 11.
Источник: Engelmann, Haddox, Hanner & Osborn, 1978.
В лечение детей с расстройствами коммуникации ИТОГИ РАЗДЕЛА и расстройствами развития школьных навыков вхо дят образовательные стратегии, которые опираются Расстройства развития школьных навыков состо ят из специфических проблем в чтении, в математи ке или в письме, при этом нарушения развития на выков чтения являются наиболее распространенными.
Расстройства навыков счета и письма в значительной степени совмещаются с расстройством навыков чте ния.
Хотя расстройства развития школьных навыков могут совмещаться с поведенческими расстройства ми, это совершенно отдельные проблемы.
Если у человека есть возможность развивать и использовать свои сильные стороны, это дает ему гарантии более успешной взрослой жизни. Рас стройства развития школьных навыков в чтении могут быть вызваны фонологическими проблемами, Новые исследования дают надежду на то, что компьютер в основе которых лежат физиологические аномалии ные игры и упражнения помогут детям с нарушением спо обработки аудиальной информации в мозге. Счита собности к обучению найти ключ к приобретению навы ется, что эти недостатки в основном являются врож денными. ков, необходимых для умственного развития.
404 Глава Врезка 11. Основные элементы для успешного начала программы чтения 1. Обеспечить необходимые условия для направленного обучения анализу языка. Как можно раньше определить, какие дети принадлежат к группе риска;
это необходимо сделать в самом начале школьного обучения, а предпочтительнее еще в дошкольном возрасте.
2. Обеспечить необходимые условия для направленного обучения азбуке. Изучение азбуки должно быть структурированным и систематическим, его следует проводить последовательно, двигаясь от простого к сложному. Сначала нужно научить детей всем правилам языка, а уже потом знакомить их с исключениями из правил. Не следует оставлять что то недосказанным Ч все должно быть как можно более ясным. На учите ребенка, который умеет только декодировать букву за буквой, соединять буквы в слоги и слова.
3. Следует учить чтению и произношению одновременно. Дети должны уметь правильно произносить слова, которые они читают.
4. Постарайтесь, чтобы обучение чтению шло как можно более интенсивно. Детям могут понадобить ся три или более года направленного обучения основным навыкам чтения для того, чтобы они научились читать уверенно и правильно. По мере их прогресса им следует давать все больше текстов с интересным содержанием. Материалы для чтения должны сопровождаться специальными словариками, в которых со держится большинство слов, которые дети способны декодировать. Дети запоминают только самые глав ные слова, которые становятся их словарным запасом, поэтому давайте им только те слова исключения из правил, которые они действительно могут прочитать правильно. Если они будут гадать, как следует прочитать то или другое слово, это будет малопродуктивно.
5. Учите детей автоматическому чтению. Как только усвоены основы декодирования, детям следует чаще предлагать читать целые слова, чтобы у них появились навыки автоматического чтения. Обычно для этого необходима большая практика, при этом она должна быть как можно более приятной и полезной.
Источник: Felton,1993.
фонемы (phonemes) на сильные стороны учащихся, и бихевиоральные стратегии, в которые входит направленное (дирек фонологическая осведомленность (phonological тивное) обучение.
awareness) расстройство развития экспрессивной речи (expressive language disorder) Также успешно используются когнитивно бихе виоральные методы и компьютерное обучение.
смешанное расстройство восприятия и использо вания речи (mixed receptive expressive language disorder) фонологическое расстройство (phonological disorder) КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ совместное обучение (mainstreaming) расстройство невербального научения (nonverbal расстройство развития школьных навыков (lear learning disability) ning disability) метод направленного обучения (regular education расстройство коммуникации (communication dis initiative) order) направленное (директивное) обучение (direct нарушение способности к обучению (learning dis instruction) order) метод, делающий акцент на кодировке (code дислексия (dyslexia) emphasis approach) непредвиденное отклонение (unexpected disorder) метод цельного языка (whole language approach) Глава РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ СО ЗДОРОВЬЕМ 406 Глава Джеремайя: Дышать Ч это жить 4 летний Джеремайя Джагер любит все си нее. Он пьет синюю шипучку, выбирает синие зернышки из детской каши, предпочитает синий карандаш. Прошлой зимой, когда Джеремайя внезапно начал задыхаться, как при крупе, а губы, щеки и нос стали его любимого синего цвета, мать заволновалась. Это было уже восьмое об ращение мальчика в отделение скорой помощи, и оно оказалось самым печальным. Мне необ ходимо было знать, почему он посинел, и что во обще происходит, Ч сказала Кэти, которая счи тала, как и другие родственники, что у Джере майи развивается астма. Она позвонила на отделение легочных заболеваний при Нацио нальном Еврейском Центре медицинских иссле дований в Денвере. Обследование стоит в два раза дороже, чем наша машина, Ч сказала мать после разговора по телефону. Ч Но зачем про изводить детей на свет, если не собираешься сделать для них все, что можешь? В течение не дели Джагеры покинули Небраску и отправились в далекий Денвер. Они должны были выяснить, что случилось с их ребенком (Dowling & Hollister, 1997).
Анита: Не может уснуть Двенадцатилетняя Анита очень плохо засыпа ла. Каждую ночь ей требовался час или больше, прежде чем ей удавалось уснуть. Из за этого де вочка с трудом вставала по утрам. Ей надо было подняться в 6 часов утра, чтобы успеть в школу.
Обычно по вечерам она до 9 часов смотрела телевизор, затем готовилась ко сну. Перед сном Анита немного читала. Она объясняет:
Когда я читаю, то чувствую, что засыпаю, но как только выключаю свет, сонливость исчезает.
Я не могу отделаться от разных мыслей, особен но о школе, например вспоминаю, сделала ли я домашнее задание или как мне завтра помирить ся с друзьями. Папа сказал, что я могу заболеть, потому что мало сплю. И теперь я боюсь подхва тить мононуклеоз, как один мой школьный при ятель. Что бы я ни делала, я не могу заснуть сра зу, как это было раньше (адаптировано из Bootzin Герман с медвежонком (верхний снимок) в ожидании тес & Chambers, 1990).
та. Вся спина мальчика в пятнах от растворов аллерге нов, чтобы выяснить, увеличиваются ли припухлости. Но Что общего у Джеремайи и Аниты? Эти дети в у Германа все в порядке.
разной степени столкнулись с ситуацией, которая влияет на здоровье и благополучие, в результате чего они сами и члены их семей постоянно волну Проблемы сна у Аниты связаны с беспокойством ются и расстраиваются. Родители Джеремайи хотят из за высказываний отца по поводу ее недосыпания.
больше узнать о внезапных приступах удушья. По Какую роль, если таковая имеется, играют психоло скольку врачи не смогли объяснить, что происходит гические факторы в развитии Джеремайи и Аниты с ребенком, родители стали задумываться над тем, и их адаптации к проблемам, связанным со здоровь не вызваны ли эти приступы психологическими ем?
причинами.
Расстройства, связанные со здоровьем Детей, родителей и других членов семьи глубоко предшествовала длинная история. Еще греческие волнуют проблемы детского здоровья, поэтому они философы считали, что боль и болезнь связаны с имеют значительное психологическое значение. нарушением в теле баланса основных элементов:
огня, воздуха, воды и земли, в других древних куль Проблемы, которые обсуждается в этой главе, не турах особое внимание обращалось на взаимосвязь рассматриваются как типичные расстройства психи духа и тела. В эпоху средневековья эти знания ле ки, а скорее как проблемы, связанные со здоровьем карями не использовались, потому что в то время и физическими стрессорами. Некоторые стрессоры физические и психические болезни считались дья слабые, например проблема Аниты с засыпанием и вольским наваждением, и больных казнили или про ночным сном, другие, как астма Джеремайи, могут сто оставляли умирать.
представлять угрозу для жизни, поэтому требуют сложного и терпеливого медицинского вмешатель Взаимоотношение эмоционального и физическо ства. го состояния не вызывало научного интереса до тех пор, пока в конце XIX в. Шарко (Charcot) и Фрейд Детские расстройства, вызванные болезнью, охва (Freud) не выдвинули своих теорий сущности исте тывают обширную, хотя и четко определенную об рии и конверсионного расстройства. Психодинами ласть медицины, начиная от малых проблем, таких ческая теория и открытия современной медицины в как энурез (ночное недержание мочи) или энкопрез начале XX в. часто противоречили друг другу, что (непроизвольная дефекация), до хронических болез выражалось в дебатах по поводу двойственности от ней, например рак или диабет (R. A. Olson, Mullins, ношений душаЧтело (L. G. Siegel, Smith & Wood, Gillman & Сhaney, 1994). Расстройства, вызванные 1991).
заболеванием, часто изучаются независимо от дет ской психопатологии, потому что проблемы детской Результатом дальнейшего развития теории было адаптации более тесно связаны с прямым воздей появление нового разграничения между расстрой ствием болезни. Более того, отклонения в здоровье ствами, вызванными физическими факторами, и детей подчеркивают взаимное влияние физическо расстройствами, связанными с эмоциональными го и психического состояния, так как все расстрой или психологическими причинами (Harbeck Weber ства и проблемы развития включают физические, & Peterson, 1996). Болезни, которые возникают из психологические и психосоциальные компоненты за сложных жизненных ситуаций или на которые (Harbeck Weber & Peterson, 1996). Привлечение влияют психологические и социальные факторы, психологов и других специалистов, работающих в были классифицированы как психосоматические, а области психиатрии, к детским проблемам, связан позднее как психофизиологические расстройства, что ным со здоровьем, помогает детям и членам их се означало воздействие психологических факторов на мей справляться с трудностями, возникающими при соматические функции.
подобных обстоятельствах, и быстрее адаптировать Эти термины больше не употребляются, посколь ся к новым условиям жизни.
ку они ошибочно обозначали, что болезненные сим птомы индивида вызывались исключительно психи ческими проблемами, особенно в тех случаях, когда нельзя было найти этому никакого медицинского подтверждения.
ИТОГИ РАЗДЕЛА Всего 50 лет тому назад основное внимание ме диков было справедливо приковано к острым ин фекционным заболеваниям, таким как оспа, тубер Х Расстройства, связанные со здоровьем, отли кулез, дифтерия и тиф, которые уносили жизнь каж чаются от других типов детской психопатологии, так дого четвертого ребенка в возрасте до девяти лет как проблемы детской адаптации непосредственно (Pollock, 1987). Эта сухая, бесстрастная статистика подвержены влиянию физического заболевания или вызывала сомнения в искренней озабоченности на психологической проблемы.
ших предков высокой детской смертностью. Неко Х Детские проблемы, связанные со здоровьем, торые историки считают, что одной из причин ран подчеркивают влияние физического и психическо ней смерти детей в начале XIX в. было недостаточ го здоровья, потому что детские психологические ное внимание со стороны родителей и общества в расстройства и проблемы адаптации включают фи целом (Garrison & McQuinston, 1989).
зические, психологические и психосоциальные ком Трудно представить подобное в современном за поненты.
падном обществе, хотя в некоторых странах детская смертность все еще очень высока.
Проблемы, которые рассматриваются в этой гла ве, Ч расстройства сна, энурез, энкопрез и хроничес кие болезни Ч являются хорошим примером того, К ИСТОРИИ ВОПРОСА как недостаточно изученные физические симптомы могут быть неправильно отнесены на счет психоло За последние двадцать лет психологический под гических причин. Более того, стремление полагать ход к лечению детей с проблемами, связанными со ся на модное лечение или на непроверенную народ здоровьем, получил значительное развитие. Этому ную мудрость, а не на научные открытия, может рас 408 Глава сматриваться следующим поколением как неразум хронических заболеваний у детей и подростков Ч ное, а иногда и опасное. области исследования, в которых за последние годы достигнуты значительные результаты, помогающие Наример, рассмотрим проблемы детского сна и детям преодолеть или приспособиться к определен недержания. Веками эти не такие уж и редкие забо ному образу жизни. Главными темами данной гла левания несправедливо приписывались врожденно вы является изучение того, как отклонения, связан му детскому упрямству и лени. Общественное мне ные со здоровьем, действуют на психологическое ние менялось от сурового до снисходительного, и состояние детей и подростков, и как дети и их семьи было похоже на реакцию, которую вызывала ум приспосабливаются в ответ на это.
ственная отсталость. К XX в. медицинская точка зрения и общественное мнение сходились на том, что энурез, как и детская мастурбация, потенциаль но указывает на эмоциональное и поведенческое расстройство. Вначале психодинамическая теория, ИТОГИ РАЗДЕЛА завоевывая популярность, выдвигала предположе ние, что трудности детей с туалетом отражают кон фликты в подсознании, которые, если их не контро Х В течение длительного времени неправильно лировать, могут превратиться в устойчивые формы понятые физические симптомы ошибочно относи поведения, причиняющие неудобства. Основаниями лись к психологическим причинам.
для конфликта могут послужить отсутствие роди Х В настоящее время детские психологи изуча тельской любви, боязнь разлуки, чувство вины из ют, как детские проблемы, связанные со здоровьем, за испачканной одежды, особые желания при бере влияют на психологическое состояние детей, и как менности, реакция на семейные проблемы, а также они и их семьи приспосабливаются в ответ на это.
травмирующее разлучение с матерью в период меж ду оральной и анальной стадией психосексуального развития (Fielding & Doleys, 1988).
К 1920 м годам Бюллетень ухода за ребенком (Infant Care Bulletin), официальное издание Детско РАССТРОЙСТВА СНА го бюро США, выражал жесткую позицию общества относительно проблем детского развития. Журнал советовал родителям заставлять детей освобождать У всех людей время от времени случаются про кишечник в строго определенное время и завершать блемы со сном. Обычно они несерьезны и не влия приучение ребенка к горшку не позднее восьми ме ют на деятельность человека в течение следующего сяцев. Если младенец не справлялся с поставленной дня, но иногда могут сильно подорвать здоровье и задачей, освобождение кишечника вызывалось при благополучие. Многие родители, братья и сестры, помощи вставленного в прямую кишку кусочка делящие спальню с ребенком, страдающим рас мыла (Aschenbach, 1982).
стройством сна, могут подтвердить, что подобные К счастью, к 40 м годам эта установка была заме проблемы влияют и на них. Нежелание вовремя ло нена более естественным, учитывающим развитие житься спать, трудности засыпания, ночные хожде подходом, который позволял развивающемуся орга ния, утренние пробуждения, усталость Ч все это яв низму диктовать, когда родители могут начать при ляется основой заботой и жалобами родителей де учение к туалету в период между 12 и 30 месяцами тей младшего возраста (Blader, Koplewicz, Abikoff & жизни ребенка. Эта тема вновь возникла в бурлящие Foley, 1997).
60 е годы, когда детского врача Бенджамина Спока Считается, что сон является основной деятельно (Benjamin Spock) обвиняли во многих социальных стью мозга в первые годы жизни ребенка. За первые проблемах Северной Америки из за того, что его два года малыш, в среднем, спит почти 10 000 часов советы о приучении младенцев к туалету и о дисцип (около 14 месяцев) и примерно 7 500 часов (около лине для малышей считались слишком мягкими.
10 месяцев) бодрствует (Anders, Goodlin Jones & Однако Спок все разъяснил своим высказыванием:
Sadeh, 2000). За это время мозг ребенка достигает У ребенка есть возможности, а родители должны 90% от размера мозга взрослого человека, и малень ими руководить! (1955).
кому человечку становятся доступными сложности Основной интерес детской психологии заключал познавательного процесса, языка, осознания самого ся в том, чтобы выяснить, как дети приспосаблива себя, социоэмоционального развития и физическо ются к сложным жизненным ситуациям, стрессорам, го умения (Cicchetti & Beeghly, 1990;
Dahl, 1996).
связанным с развитием, и к проблемам, возникаю При этом большую часть времени ребенок спал.
щим в связи с хроническими заболеваниями, кото Постепенно, примерно к 5 ти годам, соотношение рые влияют на их физическое состояние и благопо между сном и бодрствованием уравнивается. Но и лучие. Мы начали с обсуждения проблем, вызван ко времени поступления в школу дети еще уделяют ных нарушениями сна, задержались на обсуждении больше времени сну, чем социальному общению, того, как важен полноценный сон для психологичес знакомству с окружающей средой, еде и другим ви кого и физического развития и регуляции работы дам деятельности. Почему эволюция предпочла сон организма с самого рождения ребенка. Далее мы об другим важным видам активности? Не выгоднее бы суждали проблемы физиологических отправлений и Расстройства, связанные со здоровьем было для нас больше времени тратить на изучение ное расстройство, связанное со страхом разлуки, языков, приобретение знаний и адаптацию к жизни боязнь чудовищ могут вызвать ночные пробужде в обществе? По видимому, сон играет важную роль ния и кошмары или страх засыпания.
в развитии мозга и регуляции деятельности организ Временные проблемы со сном являются нормаль ма (Dahl, 1996). Подобное значение сна объясняет, ным явлением и обычно смягчаются или исчезают, почему его расстройства влияют на физическое и когда ослабевает стресс, обеспечивается безопас психическое здоровье и благополучие, а также поче ность, когда ребенка разубеждают в его страхах или му они представляют большой интерес для детской заставляют перебороть себя (Muris, Merckelbach, психопатологии.
Gadet & Moulaert, 2000).
Возможно, вы обратили внимание на то, как про Эмоциональное беспокойство может вызвать вре блемы сна взаимосвязаны с другими расстройства менные нарушения сна и внести изменения в при ми, включая гиперкинетическое расстройство и де вычный ритм жизни. Нарушенный или недостаточ фицит внимания (Corkum, Moldоfsky, Hogg Johnson, ный сон может расстроить регулирование эмоцио Humphries & Tannock, 1999;
Gruber, Sadeh & Raviv, нальных процессов и механизм внимания. Наличие 2000), депрессию и тревожность (Johnson, Chilcoat, связи между нарушением сна и эмоциональными Breslau, 2000), аутизм (Richdale, 1999) и проблемы расстройствами объясняет, почему проблемы сна поведения (Lavigne et al., 1999). В этой связи возни являются общими симптомами, характерными для кает важный вопрос: служат ли нарушения сна при многих других расстройств, рассматриваемых в дан чиной других проблем или сами являются резуль ной главе.
татом каких либо расстройств? Чтобы ответить на Однако до последнего времени расстройства сна этот вопрос, надо понять, как проблемы сна связа у детей практически не исследовались, а методики ны с психологическим состоянием индивида. По оценки и лечения не отличались от применяемых скольку мы привыкли считать, что нарушения сна при лечении взрослых. К счастью, в настоящее вре возникают от определенных стрессоров, таких как мя в рамках бихевиоральных подходов проводятся предстоящие экзамены или выяснение отношений, исследования, которые помогут родителям более мы склонны думать, что подобные трудности явля легко справляться с определенными проблемами ются вторичными симптомами первоначального от сна, которые испытывают дети разного возраста.
клонения от нормы. Однако взаимоотношения меж ду проблемами сна и психологической адаптацией не являются косвенными.
Нарушения сна сами могут вызывать у детей и подростков эмоциональные и поведенческие про РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ СНА блемы, но также они могут быть непосредственно вызваны каким либо психологическим расстрой ством. В некоторых случаях проблемы сна являют Мы склонны думать, что сон Ч это время, когда ся результатом влияния какого то важного фактора, ничего не происходит Ч свет включен, а дома ни который является общим и для других расстройств.
кого нет. Отсутствие активности и почти полная Вспомните главу о тревожности, в которой мы рас потеря сознания создают впечатление, что сон мало сматривали, как проблемы, связанные с возбуждени подходит для регулирования психологических про ем мозга и регуляторных систем, могут вызвать по цессов, таких как внимание, возбуждение, эмоции и вышенную тревожность. События, вызывающие поведение. Почему мозгу, особенно развивающему стресс, особенно те, которые угрожают безопаснос ся, требуются длительные периоды относительной ти ребенка, Ч война, стихийные бедствия и жесто бездеятельности?
кое обращение Ч повышают возбудимость и влия В противоположность обычному представлению ют на нормальные параметры сна (Sadeh, Raviv & о том, что сон является просто отдыхом, пришло Gruber, 2000). Короче говоря, расстройства сна мо понимание того, что сон, возбуждение, аффект и гут вызвать другие психологические проблемы или внимание тесно переплетены с динамической систе сами могут быть результатом других расстройств и мой регуляции (Dahl, 1996). Когда центральная не условий.
рвная система усиливает реакцию в ответ на воз Расстройства сна имеют важное значение для дет можную опасность, регуляторная система должна ской психопатологии, так как бывают похожи на сразу восстановиться и обеспечить баланс между симптомы тяжелых расстройств или усиливают их сном и пробуждением. Интересно узнать, как систе (Dahl, Pelham & Weirson, 1991).
ма меняется в связи с развитием. В период младен Каждому знакома связь эмоций и сна. Недостаток чества равновесие склоняется в сторону сна, так как сна связан с возбуждением, импульсивностью и де за безопасностью и обеспечением потребностей бди фицитом внимания. Почти каждое заболевание ре тельно следят заботящиеся о ребенке лица. Взрос бенка родители считают результатом переутомления лея, дети учатся сами заботиться о себе, более насто и, естественно, допускают, что эмоциональные нару роженно и внимательно относиться к опасности.
шения лежат в основе временных нарушений сна у Постепенно соотношение между сном и бодрствова ребенка или подростка. Нарушить сон, например, нием склоняется в пользу последнего. Это время могут первые любовные переживания или ожидание необходимо для адаптации, а динамические паттер волнующего события. В дополнение к этому тревож ны сна помогают вновь восстановить баланс.
410 Глава Большинство студентов страдают бессонницей проверки и перенастройки. Подобное расцепление или различными нарушениями сна, потому что ночь может быть особенно опасным для детей. В период напролет просиживают за учебниками перед нача роста области мозга быстро видоизменяются и у них лом сессии, а в другое время веселятся на вечерин появляются специфические функции и типы внут ках, иногда заканчивающихся под утро. Поэтому, ренней связи с центральной нервной системой (P. Levitt, возможно, вам уже понятна та важная роль, которую 1995), которые требуют значительной модификации выполняет сон при регуляции состояний эмоцио и перенастройки. По музыкальной аналогии Даля, нального возбуждения и восстановления (Horne, новый инструмент требует настройки чаще, чем сло 1993). Если при депривации сна у детей и подрост манный.
ков появляется головокружение, слабоумие или импульсивное поведение Ч это значит, что ослабле ны функции префронтального участка коры голов ного мозга. Как отмечалось в предыдущих главах, этот участок является исполнительно контролирую НОРМАЛЬНЫЕ ФАЗЫ СНА щим центром мозга, отвечающим за передачу эмоци ональных сигналов и принятие ответных решений.
У детей, как и у взрослых, уровни активности и Поэтому ухудшение работы этого участка вызывает внимания в течение дня проходят через регулярные снижение концентрации и торможения или контро циклы. Иногда дети активны и настороженны, в дру ля и проявляется в основных побуждениях и эмоци гое время они отключаются и становятся невнима ях. Расположение префронтального участка коры тельными. Во время сна этот цикл активности моз головного мозга дает ему возможность объединять га, который можно назвать построением сна, продол мысли (основные функции коры) с эмоциями (наи жается и переходит от сна с быстрыми движениями более важными функциями центральной нервной глаз ко сну с медленными движениями глаз. Во вре системы). Если индивид лишен сна или у него ка мя сна с быстрыми движениями глаз активность кие либо другие нарушения, то первыми поражают мозга высока и вдобавок сопровождается возбужде ся те функции, которые выполняют сложные, сроч нием вегетативной нервной системы и снижением ные задачи, требующие быстрого и точного ввода мышечного тонуса. Во время этой стадии мы обыч интегрированного когнитивного, эмоционального и но видим сны, поэтому сон с быстрыми движения социального сигнала (Dahl, 1996). Спросите у лю ми глаз часто называют сном со сновидениями. Во бого родителя или педагога, и они могут вам сказать, время этой фазы сна сновидения кажутся реальны что невыспавшиеся дети на следующее утро хуже ми, и мозг отвечает на возникающие образы эмоци контролируют эмоции;
они более раздражены, им ональными и физиологическими реакциями, как пульсивны, рассеянны, эмоционально неустойчивы, будто все происходит на самом деле, хотя тело оста что проявляется во внезапном переходе от смеха к ется неподвижным и безучастным.
слезам. Эти симптомы легко спутать с симптомами, характерными для гиперкинетического расстрой Во время фазы сна с медленными движениями глаз ства и синдрома дефицита внимания, хотя расстрой мозговые процессы протекают относительно медлен ства сна через день или два проходят сами по себе но и синхронизированно, что сопровождается спокой (Dahl et al., 1991).
ным и ритмичным пульсом и дыханием, а также ста бильным мышечным тонусом (Anders et al., 2000).
Физиология сна тесно связана с развитием ребен ка и подчеркивает решающую роль сна в балансе Фаза сна с медленными движениями глаз подраз восстановления. Считается, что особые фазы сна деляется на четыре стадии на основании типов элек осуществляют активное расцепление или разъедине трической волны мозга, измеряемой при помощи ние нейроповеденческих систем (Dahl, 1996). В дей электроэнцефалографа. Эти стадии приблизительно ствительности некоторые участки центральной не соответствуют тому, насколько глубоким является рвной системы нуждаются в отдыхе. Представьте, сон. У детей старше 1 года нормальный ночной сон что ваша нервная система должна поддерживать ак начинается с I й стадии с медленными движениями тивную тесную связь, которая достигается при по глаз. Постепенно сон становится более глубоким, мощи электрических сигналов, в течение всего вре переходя ко II й, III й и IV й стадиям (этот сон так мени бодрствования. Как мы узнали из обсуждения же называют дельтовидным сном, или сном медлен расстройств научения (см. главу 11), эти сигналы ной волны), ребенок не отвечает на внешние стиму требуют, чтобы мы соблюдали строго определенное лы и его трудно разбудить. При таком сне сновиде время и частоту при их подаче.
ний не бывает. Когда ребенок просыпается после сна медленной волны, он нетвердо стоит на ногах и де Специалист по изучению проблем сна Р. Е. Даль зориентирован. Для детей характерны длительные (R. E. Dahl) описывает процесс расцепления систем, периоды глубокого сна медленной волны. Уровни сравнивая роль сна с настройкой музыкальных ин дельтовидного сна снижаются между 3 и 6 годами струментов в большом оркестре: нельзя настраивать (когда ребенок перестает спать днем) и постепенно инструмент, пока на нем продолжают играть, и он уменьшаются к школьным годам, к юности и далее как бы сцеплен с другими инструментами оркес ко взрослому состоянию (Dahl, 1996).
тра. Подобно этому элементы центральной нервной системы могут нуждаться во временном расцепле После постепенных стадий сна с медленными нии или разъединении с другими системами для движениями глаз дети и взрослые переходят в ста Расстройства, связанные со здоровьем дию с быстрыми движениями глаз. Если вы наблю частично объясняют, почему проблемы сна у мла даете за спящим ребенком (или с этой же целью за денцев и маленьких детей отличаются от проблем кошкой), то в конце концов увидите, как подергива подростков, юношей и взрослых. У младенцев и де тей, начинающих ходить, чаще встречаются ночные ются веки и глаза начинают быстро двигаться. В это пробуждения, у дошкольников трудности с засыпа время мозг активен, а тело Ч нет, в противополож нием, младших школьников невозможно уложить в ность сну с медленными движениями глаз, когда постель. У юношей и взрослых проблемы обычно мозг относительно инертен, а тело активно. Счита связаны с трудностями засыпания (инсомнии) и не ется, что сон с быстрыми движениями глаз обеспе достаточной продолжительностью сна (Anders, чивает восстановление мозга, что позволяет класси Halpern & Hua, 1992;
Sadeh, Raviv & Gruber, 2000).
фицировать новую информацию и сохранять ее в памяти (Sheldon&Jacobsen, 1998). Если человек ли Возрастные изменения влияют также на схему шен сна с быстрыми движениями глаз, мозг будет сна и на то, как долго индивид пребывает в каждой пытаться компенсировать это, входя в нужную фазу фазе сна, особенно в юности. После наступления более часто и быстро в течение нескольких следую половой зрелости слегка увеличивается продолжи щих ночей. Поскольку основное время сна с быст тельность сна с быстрыми движениями глаз, а вре рыми движениями глаз приходится на вторую поло мя дельтовидного сна (стадии III и IV) значительно вину ночи, расстройства, связанные с этой фазой, сокращается (Dahl, 1996). В то же время подростки например ночные кошмары, более часто проявляют чаще в течение дня хотят спать, даже если они спят не меньше, чем до половой зрелости (Mindell et al., ся в ранние часы.
1999). Хотя у подростков повышенная физиологи ческая потребность в сне, многие из них спят значи Возрастные изменения. Наши паттерны сна и тельно меньше, чем раньше. Это приводит к хрони потребность в отдыхе разительно меняются в тече ческому недосыпанию, а также к различным нару ние первых нескольких лет жизни, постепенно превра шениям сна, которые проявляются в течение дня:
щаясь с возрастом в устойчивые привычки (Mindell, усталость, раздражительность, эмоциональная неус Owens & Carskadon, 1999). Новорожденные спят тойчивость, неспособность сосредоточиться и засы 16Ц17 часов в сутки, а годовалому ребенку хватает пание на уроках (Wolfson & Carskadon, 1998). Это примерно 13 часов, включая 1Ц2 часа дневного сна крайность? Не будите спящих подростков Ч им не (Anders & Eiben, 1997). Эти возрастные изменения обходимо отоспаться.
В разных культурах различный взгляд на то, где дети должны спать ночью Ч в комнате родителей (слева) или отдельно в своей кроватке.
412 Глава бодрствование и несоблюдением режима сна. Эти ВЛИЯНИЕ СИТУАЦИИ И КУЛЬТУРЫ формы расстройств противоположны проблемам сна, которые связаны с физическими или психи [Быть] добросовестным родителемЕ ческими расстройствами или с приемом лекарств.
это ответственность, которую В справочном издании DSM VI TR начальные фор большинство из нас, включая и меня, мы расстройств делятся на две основных категории:
стараются избежать, так как это диссомнии и парасомнии (АРА, 2000). Диссомнии Ч очень трудно. категория расстройств сна, связанных с засыпанием Джон Леннон или внезапными пробуждениями. Подобные рас стройства часто характеризуются недосыпанием, бессонницей и чувством разбитости после сна. При К тому времени, когда маленький ребенок устает, парасомниях, наоборот, поведенческие и физиоло родители обычно полностью измотаны, порядок ук гические события происходят во время сна. Если ладывания его в постель может быть нарушен. Мла для диссомний характерны нарушения процесса сна, денцы, которые начинают ночной сон не в своей кро при парасомниях происходит физиологическое или ватке, чаще просыпаются и среди ночи требуют по когнитивное пробуждение в неподходящее время вторения ритуала укладывания, тогда как дети, цикла сонЧпробуждение. Поэтому люди, страда засыпающие в своих кроватках, если и просыпаются ночью, то засыпают сами (Anders et al., 1992). Перед ющие этим расстройством, часто жалуются на не родителями стоит нелегкая задача Ч создать и соблю обычное поведение: например на хождение во сне дать порядок отхода ко сну, несмотря на занятость, или на ночные кошмары, которые полностью лиша болезнь ребенка или частичную опеку. Успешное со ют сна.
блюдение принятого распорядка является сильным Критерии классификационного издания DSM VI TR защитным фактором от проблем, связанных со сном, не соответствуют полностью расстройствам сна у которые могут сохраниться на многие годы.
детей, так как эти расстройства преходящи (Anders Влияние культуры и возможности родителей & Eiben,). Вместо специальных критериев для детей тоже играют значительную роль в образовании пат обращайтесь к табл. 12.1 и 12.2, чтобы легче понять тернов сна у детей.
характерные черты различных расстройств сна и Сравните бытовые условия Запада и Северной разницу между ними. Обратите внимание на два за Америки, которые позволяют младенцам спать в мечания, касающихся диагностических критериев:
собственных кроватях и желательно в отдельной кроме симптомов, свойственных каждому из рас комнате, с культурами некоторых стран Востока и стройств сна, перечисленных в табл. 12.1 и 12.2, ди Южной Америки, где принято, чтобы маленькие агностические критерии DMS для всех расстройств, дети проводили первые годы жизни в комнате и кро связанных со сном, включают следующие:
вати матери. Возможно, вас удивит, что эти дети 1) наличие клинически значимого нарушения реже испытывают проблемы со сном, а родители или ухудшения функционирования индивида в со сильнее привязаны к своим детям (Morelli, Rogoff, циальной, профессиональной или какой либо иной Oppenheim & Goldsmith, 1992). Вышеприведенные важной области;
паттерны, связанные с определенной культурой, вне 2) требование того, что расстройство сна не мо зависимости, спит ли маленький ребенок с родите жет быть объяснено другим психическим расстрой лями или нет, имеют один общий аспект: важна ма ством, прямым физиологическим воздействием теринская отзывчивость и реакция на малейшее бес покойство малыша или на сигнал бедствия (Benoit, кого либо вещества или общим физическим состоя Zeanah, Boucher & Minde, 1992). Дети устанавлива нием (кроме расстройства сна, связанного с дыхани ют паттерны саморегуляции для еды, освобождения ем) (APA, 2000).
организма и сна при помощи родительской отзыв Эти критерии учитываются для всех расстройств, чивости и внимания (Lyons Ruth, Zenah & Benoit, рассматриваемых в данной главе.
1996). Помните, что для маленьких детей ночное Диссомнии. Многие формы диссомний довольно время может оказаться пугающим.
распространены в определенные периоды развития Далее мы рассмотрим, как из ключевых процес и представляют собой нарушение объема, времени сов сна возникают два основных типа расстройств и качества сна. Анита, например, страдала от обыч сна Ч диссомнии и парасомнии.
ной детской формы бессонницы, которая связана с трудностью засыпания. К счастью, большинство по добных проблем решаются сами собой, когда ребе нок взрослеет, особенно если родители знакомы с основными правилами, а именно Ч не кричать вече ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ ром на детей и строго соблюдать режим сна ребенка (Blader et al., 1997).
РАССТРОЙСТВ СНА Таблица 12.1 содержит перечень детских диссом ний. В большинстве формы диссомний Ч это болез ни детства. Исключение составляет нарколепсия, Считается, что начальные формы расстройств сна которая проявляется довольно редко и в основном вызваны нарушениями в регуляции механизма сонЧ поражает подростков и взрослых. Расстройства сна, Расстройства, связанные со здоровьем связанные с дыханием, менее распространены, чем жет получить в такой момент, равен нулю. Кроме другие диссомнии, и могут поражать детей любого того, детям с повышенной сонливостью днем могут возраста как результат аллергии, астмы, тонзилли ошибочно поставить диагноз расстройства дефици та и воспаления аденоидов, которые вызывают на та внимания и гиперактивности или расстройства рушения дыхания. Хотя диссомнии довольно рас психологического развития из за снижения способно пространены, они могут значительно повлиять на сти к научению и выполнению требований (Mindell et поведение и эмоциональное состояние детей, гораз al., 1999).
до сильнее, чем на взрослых.
Оба рассмотренных нарушения сна проявляются примерно в равной степени у девочек и мальчиков, а также у представителей различных социальных Протодиссомния и гиперсомния. Эти две про слоев (Anders & Eiben, 1997). Протодиссомния час блемы, связанные со сном, влекут за собой трудно то вызывается причинами, которые обычно могут сти с удержанием сна и избыточный сон. Термин нарушить или ухудшить сон, Ч это воспаление уха, протодиссомния употребляется для того, чтобы от простуда или зубная боль, поэтому родители пони личить вышеприведенные проблемы сна у детей от мают, почему их ребенок сонлив или нервозен.
первичной бессонницы, которая в основном харак терна для взрослых (Anders & Eiben, 1997). Источником гиперсомнии у детей могут быть нару шения режима сна и его недостаточность (Carskadon, У младенцев и детей, начинающих ходить, возни Wolfson, Acebo, Tzischinsky & Seifer, 1998). Пробле кают проблемы с засыпанием и удержанием сна мы со сном у младенцев и детей младшего возраста (протодиссомния), тогда как дошкольникам иногда могут значительно осложниться к тому времени, бывает трудно бодрствовать (гиперсомния). Обыч когда дети достигают дошкольного возраста или но подобные проблемы разрешаются сами собой, но идут в школу (Zuckerman, Stevenson & Bailey, 1987), вмешательство оказывается полезным для тех се но нет сведений о том, приводят ли эти ранние фор мей, которые испытывают ситуативный стресс или мы расстройства сна к диссомниям в дальнейшей где родители не знакомы с нормами развития ребен жизни (Anders & Eiben, 1997).
ка.
Нарколепсия. Нарколепсия Ч это форма диссом Первичными признаками гиперсомнии у детей нии, при которой во время бодрствования возника являются повышенная сонливость днем и увеличен ют приступы сна с быстрыми движениями глаз, для ное время ночного сна. Эти проблемы становятся щиеся 10Ц20 минут, а иногда и до 1 часа, если чело заметными, когда ребенок идет в школу. Дети могут века не разбудить. Вместо того чтобы переходить бороться, чтобы не заснуть, но в действительности через 4 стадии сна с медленными движениями глаз можно позволить себе короткие моменты отдыха, к стадии сна с быстрыми движениями глаз, люди с называемые микросном. Подобные, не обращающие нарколепсией быстро переходят к форме сна со сно на себя внимания краткие периоды сна происходят видениями, почти прямо из состояния бодрствова в обстановке низкой активности, например на уро ния (помните, что во время сна с быстрыми движе ке или при просмотре телепередач (знакомо зву ниями глаз мозг активен, а тело Ч нет). Человек на чит?). Во время микросна глаза человека широко чинает видеть сны, а некоторые просто находятся в открыты, но взгляд стеклянный и невидящий. Ребе привычной обстановке Ч сидят за рулем, разговари нок может даже ответить на простой вопрос (Ты вают, посещают занятия в классе в состоянии час сделал математику, Фредди?) очень кратким да, тичного сознания. После каждого приступа человек однако более сложные ответы могут оказаться не чувствует себя отдохнувшим, но сонливость вновь связными и неуместными (лдомашнее задание видел появляется через 2Ц3 часа. Интересным примером вчера вечером делал математику по телевизору).
нарколепсии является следующий случай:
Ясно, что объем информации, которую ребенок мо Напечатано с разрешения United Feature Syndicate, Inc.
414 Глава Таблица 12. Диссомнии Расстройство сна Описание Распространение и возраст Лечение Протодиссомния Трудность засыпания или удержания сна;
сон не 25Ц50% детей от 1 года Поведенческое восстанавливает силы;
у детей неоднократные до 3 х лет лечение, руководящая пробуждения ночью и трудность засыпания роль семьи Гиперсомния Жалобы на повышенную сонливость, что проявляется Распространена Поведенческое или в продолжительном ночном сне или в эпизодах у маленьких детей лечение, руководящая дневного сна роль семьи Нарколепсия Непреодолимые приступы освежающего сна днем, Более 1% детей Устройство, поддержка, сопровождаемые краткими моментами снижения и подростков психостимуляторы, мышечного тонуса антидепрессанты Расстройства сна, Нарушения сна, которые приводят к повышенной 1Ц2% детей дошкольного Удаление миндалин и связанные с дыханием сонливости, или инсомнии, которые вызываются и младшего школьного аденоидов связанными со сном трудностями дыхания возраста Расстройство Продолжающиеся или возникающие время от времени Точно неизвестно, Поведенческое циркадного ритма сна нарушения сна, которые приводят к повышенной примерно 7% подростков лечение, хронотерапия сонливости или бессоннице из за несоответствия режима сна и пробуждения, который требуется по обстоятельствам, и внутренним циклом сна индивида (циркадный ритм): поздний отход ко сну (после полуночи), трудность пробуждения по утрам, отсыпание по выходным, сопротивляемость к перемене режима Марио: Постоянно хочет спать которые, казалось, на короткое время позволяли ему чувствовать себя отдохнувшим. Во вторых, Мать 7 летнего Марио обратилась в центр Марио испытывал внезапную слабость из за ос расстройств сна с жалобами на повышенную лабления мышечного тонуса, при этом он иногда сонливость сына днем и на его способность за падал, но никогда не терял сознания. Мышечная сыпать почти в любой обстановке, несмотря на слабость может быть легкой, например отвисшая 10 часов ночного сна и на два дневных уклады челюсть, отяжелевшие веки, или более серьезной, вания (один час и полтора часа). Отмечалось так как падения Марио. Подобная слабость обычно же, что во время смеха или возбуждения Марио вызывается какой то сильной эмоцией, такой как вдруг ослабевал и иногда падал, хотя никогда не гнев или смех. В третьих, Марио утверждал, что терял сознания. Сам мальчик утверждал, что по по ночам в спальне видит лица людей и при этом ночам в спальне видит лица людей, и во время не может двигаться.
таких эпизодов он не может двигаться.
Эти симптомы служат признаками вторжения сна История болезни Марио за прошлые годы с быстрыми движениями глаз во время его перехо да от сна к бодрствованию. Большинство детей вре была непримечательной, исключение составля мя от времени заявляют о подобных симптомах, но, ли ветряная оспа и удаление миндалин в возра если симптомы повторяются, это может указывать сте 6 лет. В семье тоже не было серьезных фи на две характерные черты нарколепсии, которые зических расстройств. Правда, мать утверждала, связаны с вторжением сна с быстрыми движениями что она тоже часто засыпала днем, когда не была глаз, а именно: сонный паралич и гипнагогические чем либо занята, и при смехе теряла равнове галлюцинации. Сонный паралич происходит в нача сие. При оценке паттернов дневного и ночного ле или конце сна и влечет за собой короткий пери сна Марио была выявлена нарколепсия и назна од, когда ребенок не может двигаться или говорить.
чено лечение. Через неделю у мальчика исчезла Можно представить, насколько пугающи подобные слабость мышц, в нем появилась живость, и ему моменты. Такими же устрашающими являются гип стало легче вставать утром в школу. Через не нагогические галлюцинации Ч глубокие, сноподоб сколько месяцев мать попыталась отменить ле ные образы, которые являются чрезвычайно реали карства, но пришлось к ним вернуться, потому стичными, поскольку человек вплетает в них эле что симптомы возобновились (адаптировано из менты своего реального окружения, нечто вроде Wittig, Zorick, Roehrs, Sicklesteel & Roth, 1983).
виртуальной действительности. Иногда дети, подоб но Марио, не только видят лицо, но и верят, что че ловек из сна двигается и говорит с картины на сте Марио продемонстрировал несколько основных не или дергает их за пижаму. Не объясняют ли эти симптомов нарколепсии. Во первых, у него были явления те реальные и страшные рассказы людей, повторяющиеся, непреодолимые приступы сна, Расстройства, связанные со здоровьем которые утверждают, что были похищены пришель и учителя часто сообщают о дневной усталости, не цами (Spanos, Cross, Dickson & DuBreuil, 1993)? внимательности, беспокойном, а иногда и гиперак тивном поведении, и об ослаблении познавательных Нарколепсия редко встречается у детей и подро функций. По этим причинам различные симптомы, стков, поражая лишь 4Ц7 человек из 10 000. Обыч связанные с детской формой затрудненного сна с но она встречается в позднем подростковом возрас одышкой, могут быть легко спутаны с симптомами те и ранней юности (Anders & Eiben, 1997). Однако других детских расстройств, таких как оппозицион известно, что симптомы нарколепсии сопутствуют ное расстройство поведения и синдром гиперактив детской депрессии и поведенческим проблемам и мо ности и дефицита внимания (Hansen & Vandenberg, гут пройти незамеченными (Guilleminault & Pelayo, 1997).
1998).
Нарколепсия является наследственным нейроло гическим расстройством, которое воздействует на Расстройство циркадного ритма сна. Это рас способность человека входить в сон с быстрыми дви стройство сна у подростков считается распростра жениями глаз и выходить из него (Dahl, Holttum & ненным, но преходящим, оно заключается в том, что Trubnick, 1994). Скелетные мышцы во время сна с человек не может заснуть в установленное время и быстрыми движениями глаз расслабляются, что пре вовремя проснуться. Можно представить, что роди дохраняет индивида от повреждения себя или спя телей начинает беспокоить, когда ребенок долго не щего рядом соседа во время слишком возбуждаю ложится спать, плохо встает по утрам, зевает на уро щих снов. Некоторым образом гипнагогические гал ках и часто засыпает днем. Подростки говорят, что люцинации похожи на нормальные образы сна с не могут заснуть в течение одного или двух часов, быстрыми движениями глаз;
разница заключается в даже если ложатся спать после полуночи. Заснув, том, что люди с нарколепсией испытывают эти сим они спят утром значительно дольше назначенного птомы до того, как полностью заснут. Если сказать времени.
проще, нарколепсия Ч это нарушение физиологии Расстройство циркадного ритма сна Ч это, по су сна с быстрыми движениями глаз;
такой сон соответ ществу, разлад между внутренним циклом сна (цир ствует особому времени ночи, но он может насту кадный ритм) и внешними возможностями и требо пать в неправильное время, в неправильном месте ваниями. Циркадные ритмы Ч это повседневные (Dahl et al., 1994).
паттерны, управляющие регулярностью и объемом сна и бодрствования, которые подсказывают, когда Расстройства сна, связанные с дыханием. Неко человеку требуется спать, но эти паттерны могут торые дети испытывают проблемы со сном просто быть нарушены вынужденным распорядком дня.
оттого, что у них нарушено дыхание. Мы все пере В нормальном состоянии эти ритмы поддерживаются живали временные или частичные нарушения сна во биологическими часами, расположенными в гипо время сильной простуды Ч дыхание блокировано, и таламусе, которые регулируются длиной светового мы просыпаемся снова и снова, чтобы его восстано вить. Некоторые дети и взрослые постоянно испы тывают подобные нарушения из за физических рас стройств. Если дыхание полностью прекращается на время от 10 секунд до 2 минут, о человеке говорят, что у него синдром затрудненного сна с одышкой, наиболее распространенная форма расстройства сна у детей, связанного с дыханием (Hansen & Vandenberg, 1997). Синдром затрудненного сна с одышкой вызы вается сужением дыхательного пути и затруднени ем движения воздуха. Считается, что этим расстрой ством страдают 1Ц2% детей и взрослых (American Sleep Disorders Association [ASDA], 1990). Для син дрома затрудненного сна с одышкой характерны громкий храп и хватание ртом воздуха, что сменя ется периодами покоя, которые обычно длятся 20 - 30 секунд. Дети могут стать возбужденными или беспокойными, обмочиться в постели или принять во сне необычные позы, например на локтях и на Синдром внезапной смерти ребенка является загадочным коленях, чтобы облегчить дыхание (АРА, 2000). По расстройством, которое губит только младенцев и детей, ставить диагноз помогает установка магнитофона начинающих ходить, в основном во сне. Считается, что рядом со спящим ребенком, чтобы выявить паттер ребенок подвержен риску внезапной смерти, если кто ни ны ненормального дыхания. У маленьких детей син будь из братьев или сестер умер от этого расстройства, дром затрудненного сна с одышкой чаще всего воз или когда у ребенка наблюдается расстройство дыхания никает из за увеличенных миндалин и аденоидов, по ночам. Могут быть использованы специальные датчи которые можно удалить и восстановить нормальное ки, чтобы немедленно насторожить родителей, если ребе дыхание. Из за нарушенного сна дети с синдромом нок перестает дышать.
затрудненного сна с одышкой, а также их родители 416 Глава дня. Как и другие функции тела, названные ритмы злым голосом: Отпусти меня! Она кажется напу могут стать нерегулярными, если мы игнорируем ганной, но все, что вы пытаетесь предпринять, толь или изменяем их. Нарушения циркадных циклов ко осложняет дело. На следующее утро у Дженни обычны в повседневной жизни подростков, студен нет никаких воспоминаний об охватившем ее ноч тов, путешественников, работающих по сменам, а ном страхе (этот пример взят из реальной жизни также родителей новорожденных и могут стать для не одного из авторов данной работы). В раннем до которых хронической проблемой (Wolfson & Carskadon, школьном возрасте у Дженни было несколько слу 1998).
чаев беспокойного пробуждения, но с возрастом она избавилась от них.
Нарушения в циркадных ритмах могут вызывать значительные проблемы. Длительные периоды бод Парасомнии чаще всего беспокоят детей младшего рствования или постоянная нерегулярность сна мо и среднего возраста, и можно от себя добавить, что их гут выйти из под контроля и превратиться в рас несколько легче определить благодаря более извест стройства циркадного ритма сна, которые могут со ным срокам появления и личному опыту. Парасомнии храняться от нескольких месяцев до нескольких лет.
включают ночные кошмары (неоднократные пробуж Ложиться спать все позднее и позднее становится дения из за страшных снов, которые обычно запоми устойчивой привычкой. Подростки часто пытаются наются), ночные страхи (внезапные пробуждения, со восполнить недостаточность сна по выходным, что, провождающиеся возбуждением вегетативной не как отмечалось ранее, вполне приемлемо в скром рвной системы, но без воспоминаний) и хождение во ных пределах, но такой способ может разрушить сне (человек встает с кровати и ходит по помещению, биологические часы, если продолжается слишком причем на следующий день об этом не помнит). Ноч долго. Иногда поврежденные биологические часы ные кошмары относятся к парасомниям фазы сна с могут привести к тому, что синдром фазы позднего быстрыми движениями глаз, потому что возникают во сна может сохраняться даже тогда, когда восстанов время сновидения, обычно во вторую половину ноч лен нормальный его объем, и недостаточность сна ного сна. Ночные страхи и хождение во сне, наоборот, уже не беспокоит (Anders & Eiben, 1997).
считаются парасомниями, связанными с возбуждени ем, так как они возникают во время глубокого сна в первую треть ночного цикла сна, когда человек так Парасомнии. Представьте, что вы только что лег глубоко засыпает, что не может проснуться и ничего ли спать после встречи Нового года, когда внезапно не помнит на следующее утро (ASDA, 1990). К счас просыпаетесь от ужасного крика 3 летней дочери тью, с парасомниями, как и с диссомниями, дети рас Дженни. Вы кидаетесь, чтобы узнать, что случилось, стаются с возрастом, или нарушения сна исчезают, не но она отталкивает вас, выкрикивая: Уходи, ухо успев перейти в хроническое состояние, которое меша ди! Когда вы вынимаете ее из кроватки, она смот ет в повседневной жизни. Характерные особенности рит на вас, но, кажется, не узнает. Понимая ее страх, расстройств сна, называемых парасомниями, представ вы пытаетесь взять дочку на руки, чтобы успокоить, лены в табл. 12.2.
но она бьет вас по лицу ногой, царапается и кричит Таблица 12. Парасомнии Расстройства сна Описание Распространение и возраст Лечение Парасомнии фазы сна с быстрым движением глаз Ночные кошмары Многократные пробуждения с детализированным Обычны в возрасте от 3 х Обеспечение покоя, воспоминанием длительных и чрезвычайно до 6 ти лет снижение стресса пугающих снов, обычно с угрозой жизни, безопасности и самоуважению Парасомнии, связанные с возбуждением Ночные страхи Многократные внезапные пробуждения, обычно 3% детей в возрасте от Снижение стресса и во время первой трети основного цикла сна, 18 месяцев до 6 ти лет усталости, начинающиеся с панического крика;
возбуждение дополнительный вегетативной нервной системы, сердцебиение, поздний дневной сон потливость, потеря голоса, остекленевший взгляд, трудность проснуться, безутешность, дезориентация, отсутствие воспоминания о сновидениях утром Хождение во сне Многократные вставания с постели по ночам 15% детей испытывают один Обеспечение без и хождение по помещению от 5 секунд до 30 минут, приступ;
1Ц6% от 1 до 4 опасности, снижение обычно во время первой трети основного цикла приступов в неделю;
возраст стресса и усталости, сна;
плохая координация, трудно проснуться, 4Ц12 лет, редко случается дополнительный дезориентация;
Pages: | 1 | ... | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ... | 18 | Книги, научные публикации