Geum.ru
   Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 | 19 |

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА Издание третье, переработанное и дополненное Рекомендовано Департаментом ...

-- [ Страница 19 ] --

Лимфоцитотоксический тест применяют для определения HLA I и II классов. Исследуемую суспензию лимфоцитов смешивают и инкубируют с набором анти-НЬА-антисывороток известной специфичности. Если анн тисыворотка содержит антитела к одному из HLA-антигенов, то они свян зываются с клеточной мембраной. Затем добавляют комплемент и продолн жают инкубировать. Клетки, несущие на мембране связанные антитела, будут разрушены при активации комплемента. Затем добавляют краситель (эозин или трипановый синий). Краситель поглощается только мертвыми клетками, которые окрашиваются. Живые клетки отторгают краситель.

Это позволяет установить HLA-антиген по антисыворотке, вызвавшей лизис.

При этой пробе выявляются только серологически дефинированные (SD) HLA-антигены, которые представляют не весь спектр антигенов гис тосовместимости, а только те из них, которые продуцируют антитела. Нен которые варианты HLA-антигенов не обладают иммуногенностью, а некон торые иммуногенные не продуцируют антитела. В этих случаях для их дифн ференцирования применяют последовательный (секвенциальный) анализ ДНК или РНК.

Для идентификации антигенов гистосовместимости II класса, кодируен мых генами HLA-DR, применяют клеточную реакцию (реакцию бласт трансформации). При этой пробе взвесь лимфоцитов реципиента смешиван ют с лимфоцитами донора. При отсутствии совместимости лимфоциты рен ципиента подвергаются пролиферации и образуют бластные формы. Антин гены II класса главного комплекса гистосовместимости активируют и стин мулируют пролиферацию Т-хелперов, способных выявлять разницу в антин генах, что недоступно при проведении серологических тестов.

В хорошо оснащенных лабораториях совместимость определяют методом цитофлоуметрии или усовершенствованным методом анализа ДНК. Серон логическое HLA-типирование бывает некорректным в 25 % случаев. Более точные результаты дает секвенциальный анализ DR ДНК с помощью спен циального набора реактивов фирмы "Gen Irak".

Клеточная реакция против несовместимых HLA-антигенов зависит от Т-лимфоцитов. Т-хелперы распознают антигены класса II, Т-цитотоксиче ские лимфоциты распознают класс I, а Т-супрессоры способствуют прин живлению трансплантата.

Реакция отторжения аллотрансплантата является комплексной, сложн ной, зависящей от цитодеструктивного действия активированных лимфоцин тов Ч Т-хелперов, Т-цитотоксических, В-лимфоцитов, анти-HLA-антител и активированных макрофагов. Активация Т-хелперов антигенами II класса стимулирует выработку ряда факторов, включая интерлейкин(ИЛ)-2, явн ляющийся одним из главных факторов роста лимфоцитов, выполняющих основную роль в отторжении трансплантата.

Цитотоксические Т-лимфоциты, стимулированные антигенами I класса, продуцируют IL-2-рецепторы. Затем IL-2 взаимодействует со специфичен скими ИЛ-2-рецепторами на поверхности чужеродных клеток и разрушает их. Стимулированные макрофаги и другие клетки продуцируют IL-1, котон рый в свою очередь стимулирует продукцию IL-2.

В реакции отторжения важную роль играет и гуморальная реакция, осон бенно на антигены I класса. Реципиенты с первичной иммунной реакцией против антигенов I класса, проявляющейся присутствием цитотоксических анти-HLA-антител в сыворотке, реагируют избыточной продуцией цитотокн сических антител при встрече (взаимодействии) с аналогичными антигенан ми. Присутствие цитотоксических анти-HLA-антител у реципиента до трансплантации при наличии в донорском трансплантате антигенов, против которых в организме реципиента имеются антитела, реализуется немедлен 48* ной (сверхострой) деструктивной реакцией отторожения, обусловленной фиксацией антител на донорском эндотелии. В результате тромбоцитарные и фибринозные сгустки откладываются в сосудах донорского органа, вознин кает тромбоз и ишемический некроз трасплантата.

28.3. Реакция отторжения пересаженного органа Реакция может произойти в различные сроки после операции даже при совместимости тканей по АВО-группам крови и системе HLA-антигенов I класса, так как существует еще ряд локусов, по которым не достигнута сон вместимость тканей донора и реципиента. Эту реакцию вызывают HLA-ан тигены гистосовместимости клеток пересаженного органа, против которых вырабатываются антитела. По степени выраженности различают сверхостн рую, острую и хроническую реакции отторжения.

Сверхострая реакция отторжения развивается в течение нескольких мин нут или часов после пересадки органа. Она обусловлена наличием анти HLA-антител в организме реципиента, появившихся до пересадки органа, и обычно не поддается лечению. В этом случае трансплантат погибает в течен ние 24 ч.

Острая реакция отторжения протекает по типу криза отторжения, обун словленного клеточной иммунной реакцией Т-лимфоцитов и сывороточнын ми анти-НЬА-антителами с 4-го дня после операции (чаще через 4 нед и позднее). Для Т-лимфоцитов первичной мишенью для распознавания чун жих HLA-антигенов и деструкции клеток являются антигены, расположенн ные на поверхности клеток. Острая реакция отторжения достаточно хорошо поддается терапевтическому иммуносупрессивному воздействию.

Хроническая реакция отторжения развивается медленно, через несколько недель, месяцев и лет после операции, может несколько раз рецидивировать после подавления ее иммуносупрессивной терапией Она обусловлена, так же как и острая реакция отторжения, клеточными иммунными механизман ми и гуморальными антителами, появившимися в ответ на трансплантацию, и поддается терапевтическому лечению. Следы реакции отторжения можно обнаружить в пересаженном органе при гистологическом исследовании дан же в случае гладкого клинического течения послеоперационного периода.

Реакции отторжения трансплантата, вызванные клеточными механизман ми защиты, проявляются в виде интерстициального воспаления, заканчин вающегося некрозом клеток и образованием рубцовой ткани. Реакции отн торжения, вызванные сосудистыми механизмами защиты, приводят при пен ресадке почек и сердца к облитерируюшему заболеванию сосудов трансн плантированного органа, которое резко ухудшает его кровоснабжение, а в экстремальных случаях вызывает некроз трансплантата.

28.4. Иммунодепрессия Реакция иммунной системы различна не только у разных лиц, но и у одн ного и того же индивидуума. При пересадке почек у некоторых пациентов не возникает никакой защитной реакции, в то время как у других отторган ются два и более последовательно пересаженных органа, несмотря на пон пытки подавить реакцию отторжения. Причина такого явления до настоян щего времени остается неясной. Известно также, что неоднократное перен ливание крови (от трех и более доноров) перед операцией трансплантации Иммуносупрессивные препараты Препарат Механизм действия Циклоспорин (CSA) Угнетает продукцию IL-2 с помощью Т-хелперов Такролимус (FK-506) Угнетает продукцию IL-2 с помощью Т-хелперов Азатиоприн Угнетает синтез ДНК и пролиферацию лимфоцитов Микрофенолат мофетил Угнетает синтез ДНК и пролиферацию лимфоцитов Сиролимус (Рапамицин) Угнетает функцию IL- Глюкокортикоиды (пред- Угнетают продукцию ДНК и РНК;

краевое стояние низон, метилпреднизо- лимфоцитов, уменьшают хемотаксис и функцию полин лон) морфно-ядерных нейтрофилов и макрофагов Бриквинар Угнетает синтез ДНК 15-Деоксиспергуалин Угнетает созревание и функцию лимфоцитов (DSG) Антитимоцитарный глон Связывается с поверхностью Т-лимфоцитов, угнетает булин (ATG) пролиферацию и функцию Т-лимфоцитов Мономураб (ОКТЗ) Связывается с поверхностью Т-лимфоцитов, угнетает пролиферацию и функцию Т-лимфоцитов Моноклональные анти Блокируют функцию IL- IL-2 антитела Моноклональные анти Блокируют функцию цитокинов цитокиновые антитела почек улучшает приживление трансплантата. Прогноз приживления трансн плантата менее благоприятен у лиц, не подвергавшихся воздействию антин генов ни при переливании крови, ни при беременности. Поэтому потенцин альным реципиентам для пересадки почки в некоторых центрах систематин чески производят переливания крови. Число переливаний и время их вын полнения различны. Объяснения причины этого феномена пока нет.

Приживление аллогенного трансплантата (органа) может быть значин тельно улучшено применением лекарственных средств, подавляющих имн мунную реакцию отторжения органа, так называемых иммуносупрессантов.

Для иммуносупрессивной терапии в большинстве центров трансплантан ции органов применяют тройную комбинацию препаратов (циклоспорин А, или такролимус (FK-506), преднизолон, азатиоприн), обладающих разным механизмом действия на иммунную систему. Такролимус (FK-506) и цикн лоспорин, близкие друг к другу по механизму действия, обладают сильным нефротоксическим действием, поэтому требуют тщательного подбора дозы.

Комбинация нескольких препаратов позволяет уменьшить дозировку и токн сическое действие каждого из них.

Кортикостероиды истощают запас лимфоцитов в циркулирующей крови путем их разрушения. Аналогичное действие оказывает такролимус (FK 506), антилимфатическая сыворотка. Циклоспорин А блокирует антиген специфическую дифференцировку Т-лимфоцитов, их активацию как клен ток-эффекторов. Аналогичное действие оказывает препарат FK-506. Эти препараты позволяют прервать раннюю активацию Т-лимфоцитов и прон дукцию цитокинов, имеющих решающее значение для последующего кас када иммунной реакции, которая в конечном итоге приводит к отторжению трансплантированного органа.

Ингибиторы метболизма (например, азатиоприн) угнетают пролиферан цию лимфоцитов. В последние годы стали использовать моноклональные антитела против цитокинов, в частности против 1L-2. Функцию периферин ческих лимфоцитов или Т-лимфоцитов подавляют также антилимфоцитар ный и антитимоцитарный глобулины.

Кризы отторжения обычно подавляют с помощью увеличения дозы стен роидных гормонов до 100Ч1000 мг в сутки или дополнительного введения антилимфоцитарных и антитимоцитарных глобулинов, анти-ИЛ-2 антител и антицитокиновых антител.

Иммунодепрессивные средства, подавляя иммунные механизмы защиты реципиента, могут способствовать появлению побочных реакций Ч снижен нию иммунной защиты против инфекций (в том числе вирусной, грибкон вой), возможному повышению риска раковых заболеваний, появлению синн дрома ИценкоЧКушинга и других осложнений стероидной терапии (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, перфорация язв, ги пертензия, панкреатит, катаракта и др.).

Моноклональные антитела против 1L-2 или против цитокинов воздейстн вуют лишь на отдельные звенья реакции отторжения, в меньшей степени угн нетают иммунную систему и защиту организма от инфекции и других осн ложнений иммуносупрессивной терапии.

28.5. Трансплантация почек В мире наиболее часто производят трансплантацию почек (до 50 % всех пересадок органов). Показанием к пересадке почки является термин нальная стадия хронической почечной недостаточности, вызванная хронин ческим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом. Другими важными показаниями являются поликистоз почек, гипертензивный неф росклероз, системная красная волчанка, нефросклероз, пиелонефрит.

Кандидатами на пересадку почки являются молодые пациенты, у котон рых хроническая почечная недостаточность не связана с системным заболен ванием, которое может повредить трансплантированную почку. Показания к пересадке почек расширяются в связи с неоспоримым преимуществом ее перед хроническим гемодиализом. Качество жизни пациента после трансн плантации почки несомненно выше по сравнению с пациентом, находян щимся на хроническом диализе. В срочной пересадке почки нуждаются ден ти и юноши с хронической почечной недостаточностью, физическое и псин хическое развитие которых замедляется в связи с гемодиализом.

Пересадка почки абсолютно противопоказана пациентам с активн ной инфекцией и злокачественными заболеваниями, которые не могут быть устранены до операции, потому что применение иммуносупрессивной теран пии вызовет обострение обоих заболеваний. Пожилой возраст, серьезные сердечно-сосудистые и тяжелые сопутствующие заболевания препятствуют трансплантации почек. Относительным противопоказанием является недосн таточная коммуникабельность потенциального реципиента, отсутствие гон товности к взаимодействию с врачом в процессе лечения (психические зан болевания, наркомания, алкоголизм и др.). Реципиент должен быть тщан тельно обследован с применением клинических, инструментальных и лабон раторных методов. Необходимо определить AB0 и титрование HLA на гис тосовместимость.

Наилучшие результаты трансплантации почки наблюдаются в случаях, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLA-ан тигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии практически минин мальный, оставшаяся почка умеренно гипертрофируется и полностью комн пенсирует функцию удаленной. Взятие почки от платного донора запрещен но законом. Почка мертвого донора с мозговой смертью при строгом сон блюдении всех правил подбора по гистосовместимости приживает хорошо при правильно спланированной иммуносупрессивной терапии.

Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку (гетерото пическая пересадка) внебрюшинно. У детей, которым пересаживают почку взрослого, из-за больших размеров органа используют чрезбрюшинный доступ, помещая почку в поясничную область. Сосуды почки сшивают с нан ружными подвздошными артерией и веной. Косо срезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Сначала соединяют почечную и подн вздошную вены по типу конец в бок, затем по такому же типу соединяют почечную и подвздошную артерии, в последнюю очередь накладывают анан стомоз между мочеточником и мочевым пузырем.

Функция почки в большинстве случаев восстанавливается сразу после наложения анастомозов, однако нормализация ее деятельности происходит в течение нескольких дней, а явления почечной недостаточности исчезают спустя несколько недель, поэтому в послеоперационном периоде приходитн ся проводить несколько сеансов гемодиализа. Иммуносупрессивную теран пию проводят в соответствии с общими правилами по одной из имеющихся схем.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде. К ним относятся кровон течение, несостоятельность анастомоза мочеточника с мочевым пузырем и образование мочевых свищей, инфицирование раны и ложа почки. Могут возникнуть и такие осложнения, как острая недостаточность трансплантата, реакция отторжения трансплантата, и осложнения, связанные с примененин ем иммунодепрессивной терапии.

Временное отсутствие функции трансплантата наблюдается у 10Ч15 % реципиентов. Оно обычно обусловлено развитием грубой дистрофии или некроза эпителия извитых канальцев пересаженной почки вследствие ишен мии и гипоксии ее до и во время взятия или последующего хранения до мон мента пересадки. В результате у больного развивается олигурия или анурия.

Функция трансплантированной почки обычно восстанавливается в течение 2-й недели. Для удаления азотистых продуктов обмена в течение этого пен риода больному проводят гемодиализ. Причиной олигурии и анурии может быть также тромбоз сосудистых анастомозов, обструкция мочеточника, сдавление пересаженной почки мочевым затеком.

Реакция отторжения трансплантата оказывает большое влияние на клин ническое течение в послеоперационном периоде.

Сверхострое отторжение наступает через несколько минут или часов после трансплантации. Почка приобретает синюшный цвет, кровообн ращение в ней прекращается, моча перестает выделяться, почка погибает.

Гистологически обнаруживают распространенное отложение фибрина и тромбоцитов в сосудах, скопление в клубочках и перитубулярных сосудах нейтрофилов, тромбоцитов, эритроцитов и фибрина. Сверхострое отторжен ние не поддается лечению иммунодепрессантами.

Острый криз отторжения обычно возникает с 4-го дня после трансплантации и может возникать повторно в течение нескольких месяцев и даже нескольких лет. При гистологическом исследовании выявляют ин терстициальный нефрит. В трансплантате обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию (иммунокомпетентные клетки реципиента) паренхимы, отек ткани. В связи с отеком почка увеличивается вплоть до надрыва капсулы и паренхимы с последующим кровотечением. В области пересаженной почки появляется локальная болезненность, повышается температура тела, развин вается слабость, стойкая гипертензия. Появляется олигурия, нарастает азон темия (повышается креатинин и мочевина крови). Эти симптомы редко вын являются у реципиентов, получающих циклоспорин. У реципиентов, полун чавших циклоспорин А, не наблюдается набухания пересаженной почки, не повышается температура и лишь олигурия или анурия свидетельствует о рен акции отторжения, которая может быть подтверждена изучением перфузии почки радиоизотопным методом. Для уточнения диагноза производят бион псию почки. При ультразвуковом исследовании обнаруживается увеличение размеров пересаженной почки, толщины ее коркового слоя.

Гистологическое исследование в раннем периоде позволяет выявить прин липание лимфоцитов к эндотелию перитубулярных капилляров и венул.

Значительное скопление их приводит к разрыву этих сосудов, некрозу изн витых канальцев и интерстициальным инфильтратам. Клеточные инфильтн раты образованы мелкими лимфоцитами. Позднее в инфильтрате появлян ются крупные лимфоциты и макрофаги. Если процесс отторжения приблин жается к необратимому, наблюдается набухание интимы и очаговый фибри ноидный некроз медиа, заканчивающийся пролиферацией эндотелиальных клеток и облитерацией просвета мелких артерий фибрином, тромбоцитами, лимфоидными клетками. Для уточнения диагноза острого отторжения прон изводят транскутанную биопсию почки. Как только установлен диагноз, нен медленно приступают к лечению иммунодепрессантами (стероидные гормон ны, ОКТЗ, антилимфоцитарная сыворотка и др.).

В случае правильного лечения интерстициальный нефрит пересаженной почки полностью исчезает. Однако если лечение начато поздно или доза иммунодепрессантных препаратов неадекватна, то острая реакция отторжен ния может привести к необратимым изменениям в трансплантированной почке, ее гибели и отторжению.

Хроническая реакция отторжения начинается спустя 3Ч 4 нед после операции трансплантации. Причиной ее является распростран ненное облитерирующее поражение сосудов почки. Вследствие резкого сун жения просвета сосудов нарушается кровоснабжение пересаженной почки, уменьшается клубочковая фильтрация, нарастает азотемия. Хроническая сосудистая реакция отторжения трансплантата является наиболее частой причиной утраты функции пересаженной почки. Усиление иммунодепрес сивной терапии обычно малоэффективно, постепенно почка погибает, возн никает необходимость в ее удалении, переводе больного на гемодиализ и в повторной пересадке почки. Некоторым больным пересадку почки прихон дится повторять несколько раз.

Осложнения иммунодепрессивного лечения. Основой успешного исхода пен ресадки почки, помимо соблюдения принципов гистосовместимости и хин рургической техники, является иммунодепрессивная терапия. Угнетая имн мунную защитную реакцию организма против пересаженного органа, иммун нодепрессивная терапия одновременно угнетает механизмы защиты против инфекции. Инфекционные осложнения (чаще в мочевых путях и в ране) нан блюдаются почти у 90 % реципиентов. Они сравнительно легко поддаются лечению антибактериальными препаратами. Наиболее опасно нагноение в ложе трансплантированной почки вблизи крупных сосудов в связи с угрон зой массивного кровотечения и развития сепсиса. Поэтому необходимо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики не только во время операции, но и на протяжении всего послеоперационного периода при ухон де за больным (смене повязок, катетеров, дренажей и т. п.). Профилактичен ское введение антибиотиков малообоснованно, их необходимо вводить при появлении ранних признаков инфекции.

Наряду с банальной хирургической инфекцией для больного опасны также вирусная, особенно цитомегаловирусная, инфекция и вирусы, вын зывающие герпес. Цитомегаловирусная инфекция может быть внесена в организм реципиента вместе с трансплантированной почкой. Течение этон го вида инфекции обычно очень тяжелое, угрожающее жизни пациента.

При появлении первых признаков заболевания необходимо уменьшить иммунодепрессивную терапию, ввести цитомегаловирусный гипериммунн ный глобулин.

Побочное действие стероидной терапии общеизвест н о. Обычно оно проявляется синдромом ИценкоЧКушинга, медикаменн тозными угрями, эрозиями, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В отдаленном периоде у 5Ч10 % реципиентов может развиться некроз головн ки бедренной кости, катаракта. При некрозе головки бедренной кости возн никает необходимость ее резекции с протезированием одного или обоих тан зобедренных суставов. Побочное действие цитостатических препаратов (азатиоприн и др.) проявляется резким угнетением костномозгового крон ветворения (лейкопения, тромбоцитопения) и угнетением эритропоэза.

Поэтому при проведении цитостатической терапии необходимо постоянн но контролировать состояние кроветворной системы и регулировать в сон ответствии с этим дозировку препаратов. При длительной терапии азати оприном наблюдается развитие злокачественных опухолей, особенно лим фомы.

В случае передозировки циклоспорина может проявиться его нефроток сическое действие с соответствующим нарушением функции почек, гепато токсическое действие, ведущее к повышению билирубина и трансаминаз крови. Другие побочные действия циклоспорина (тремор, гирсутизм, гиперн плазия десен) сравнительно незначительны. Дискутируется вопрос о возн можном повышении риска развития опухолей у лиц, длительно принимавн ших циклоспорин А.

В отдаленном после операции трансплантации периоде у ряда больных развивается артериальная гипертензия. Она может быть связана с первичн ным заболеванием почек пациента, существовавшим до пересадки. В этих случаях при неэффективности консервативной терапии приходится осун ществлять двустороннюю нефрэктомию. Артериальная гипертензия может развиться также вследствие стеноза почечной артерии (реноваскулярная гипертензия). При хронической сосудистой реакции отторжения трансн плантата или при поражении клубочков почки эффективна терапия соврен менными антигипертензивными препаратами. Известно, что артериальн ная гипертензия является главным фактором риска возникновения хронин ческой ишемической болезни сердца, которая в позднем послетрансплан тационном периоде становится наиболее частым заболеванием и причин ной смерти.

Успех пересадки почек зависит от иммунологической гистосовместимо сти. Трансплантаты, взятые от живых доноров (близких родственников), хон рошо функционируют у 90Ч95 % пациентов в течение 1 года и у 85Ч90 % в течение 2 лет. Трансплантаты от трупов с мозговой смертью, пересаженн ные в ведущих центрах трансплантации, хорошо функционируют у 70 % в течение первого года и у 60 % на протяжении более 4 лет. Известны сроки выживания больных с пересаженными почками более 20 лет.

28.6. Трансплантация поджелудочной железы Первая попытка трансплантации поджелудочной железы при диабете I типа была предпринята в 1891 г., за 30 лет до открытия инсулина. Тогда английский хирург Williams ввел взвесь клеток поджелудочной железы в брюшную стенку больного с диабетической комой. Первую трансплантацн ию поджелудочной железы в клинике произвели Kelly и Lillehei в 1966 г.

Они пересадили сегмент поджелудочной железы в подвздошную ямку. Прон ток железы был перевязан. Эта операция используется в некоторых учрежн дениях до настоящего времени. Позднее было предложено несколько разн личных вариантов операции.

Показания к пересадке поджелудочной железы являются противорен чивыми. Не вызывает сомнения, что пересадка должна быть произведена до появления тяжелых или необратимых осложнений сахарного диабета, таких как тяжелая ретинопатия, угрожающая слепотой, нейропатия, нефропатия, тяжелое заболевание микрососудов и крупных стволов.

Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы тан кие же, как к трансплантации почки и других органов. Особенно тщательно должно быть исследовано сердце реципиента. В связи с нейропатией мнон гие пациенты не ощущают стенокардию даже при значительном поражении коронарных сосудов. Для уточнения диагноза рекомендуется провести ран диоизотопное исследование сердца, ангиографию коронарных сосудов.

Выбор донора и изъятие поджелудочной железы имеют большое значен ние для успеха трансплантации. Поджелудочную железу берут обычно у мон лодого, здорового донора с мозговой смертью. Возраст донора может колен баться от 3 до 55 лет. У взрослых доноров необходимо исключить атероскле ротическое поражение чревного ствола. Абсолютным противопон казанием для изъятия поджелудочной железы у донора является инфекн ция в брюшной полости, травма железы, острый панкреатит и наличие диан бета у донора. Содержание глюкозы и амилазы в крови донора не отражает состояние и пригодность поджелудочной железы для трансплантации. Панн креас изымают вместе с печенью и двенадцатиперстной кишкой или отдельн но. После изъятия органов печень отделяют от поджелудочной железы. Пон следнюю консервируют в специальном растворе (Виспан, ДюПонт) и сохран няют в контейнере при низкой температуре до момента пересадки. Максин мальный срок хранения консервированного органа 20Ч30 ч.

Для пересадки используется либо сегмент (хвост и тело), либо вся подн желудочная железа вместе с сегментом двенадцатиперстной кишки. Сущен ствуют различные мнения по поводу отведения экзокринного сока. Выводн ной проток панкреас может быть перевязан, блокирован специальным пон лимером или оставлен открытым (тогда панкреатический сок выделяется в свободную брюшную полость), соединен соустьем с изолированной по Ру петлей тонкой кишки, мочевым пузырем или мочеточником.

При пересадке целой поджелудочной железы вместе с сегментом двенан дцатиперстной кишки последний соединяют анастомозом бок в бок с тонн кой кишкой или мочевым пузырем. При пересадке сегмента поджелудочной железы выводной проток ее чаще блокируют неопреном или другим быстро отвердевающим синтетическим материалом. Однако эта методика менее пон пулярна по сравнению с отведением панкреатического сока в кишку или мочевой пузырь. При отведении панкреатического сока в мочевой пузырь уменьшается опасность инфекции, появляется возможность контролирон вать содержание амилазы в моче и судить о начинающейся реакции отторн жения и функциональном состоянии трансплантата, поэтому эту методику часто используют в ряде центров.

Недостатком соединения протока железы с мочевым пузырем является потеря большого количества бикарн бонатов с панкреатическим соком, развитие ацидоза, гематурии, инн фекции мочевого пузыря, стриктун ры уретры.

Поджелудочную железу, как и почку, пересаживают в подвздошную ямку. При этом последовательно сон единяют вены, артерии, выводной проток железы. Принято три варианн та пересадки поджелудочной железы:

пересадка только железы (у больных Рис. 28.1. Одномоментная пересадка почки и в преуремическом состоянии), пон поджелудочной железы.

следовательная пересадка сначала 1 Ч поджелудочная железа вместе с сегментом двен почки, а потом поджелудочной желен надцатиперстной кишки;

2 Ч подвздошные сосуды;

зы и, наконец, симультанная (однон 3 Ч сегмент двенадцатиперстной кишки;

4 Ч анан стомоз с тощей кишкой;

5 Ч мочевой пузырь;

6 Ч временная) пересадка почки и желен почка.

зы. Кажущееся преимущество послен довательной пересадки состоит в том, что панкреас пересаживают на фоне иммуносупрессивной терапии, проводимой по поводу пересаженной ран нее почки. Однако результаты последовательной пересадки оказались хуже одновременной пересадки почки и поджелудочной железы. Поэтому в больн шинстве случаев теперь производят одновременную пересадку обоих органов.

При этом пациент подвергается только одному оперативному вмешательству и получает одинаковую иммуносупрессивную терапию (рис. 28.1).

Реакция отторжения обычно начинается с лимфоцитарной инфильтран ции ацинусов, развития васкулита. Островковая ткань поджелудочной жен лезы некоторое время не изменяется. Лимфоцитарная инфильтрация и пон вреждение островковой ткани наблюдаются лишь в поздней стадии реакции отторжения. Следовательно, повышение концентрации глюкозы в крови не может служить ранним критерием отторжения, уровень ее повышается только в необратимой стадии реакции отторжения. Изолированное отторн жение панкреас без отторжения почки происходит крайне редко. Поэтому ранние признаки отторжения почки (олигурия, повышение креатинина и др.) являются одновременно ранними признаками отторжения поджелун дочной железы. При последовательной пересадке панкреас, а затем почки о начале реакции отторжения судят по уровню амилазы в моче, что подтверн ждает преимущество пересадки панкреас с анастомозом протока железы с мочевым пузырем.

Морфологически отторжение проявляется набуханием трансплантата, размытостью краев пересаженной панкреас, плохой визуализацией ее хвон ста при УЗИ. Магнитно-резонансная томография и различные способы УЗИ не позволяют определить отторжение панкреас. Если при пересадке был наложен анастомоз между мочевым пузырем и сегментом двенадцатин перстной кишки, окружающим головку поджелудочной железы, то предн ставляется возможность для проведения биопсии панкреас через цистоскоп.

Иммуносупрессивная терапия проводится по общим правилам с примен нением 2Ч3 препаратов с разным механизмом действия по разработанной схеме. Осложнения в послеоперационном периоде такие же, как после пе ресадки почек, Ч возможность кровотечения, скопление жидкости вокруг трансплантата (удаляется с помощью аспирации под контролем УЗИ), инн фекция.

После успешной пересадки поджелудочной железы углеводный обмен нормализуется, пациент избавляется от необходимости вводить инсулин, но зато должен принимать иммуносупрессивные препараты. Основная цель одн новременной пересадки панкреас и почки заключается в том, чтобы остан новить прогрессирование нефропатии, ретинопатии, нейропатии. Как пран вило, это удается достичь, качество жизни пациентов становится намного лучше по сравнению с жизнью на фоне гемодиализа.

Теоретически можно добиться нормогликемии путем трансплантации клеток островков Лангерганса, практически Ч крайне трудно. Для этого нен обходимо измельчить панкреас донора, подвергнуть смесь клеток воздейстн вию коллагеназы и затем отцентрифугировать клетки островков Лангерганн са на специальной центрифуге. Из одной панкреатической железы удается получить очень мало жизнеспособных клеток для введения их в портальную вену, в ткань селезенки или под капсулу почки. Эта методика находится в начальной стадии разработки. Делаются попытки пересадки поджелудочной железы от 16Ч20-недельного эмбриона. Его размер едва достигает 0,5 см, а масса поджелудочной железы 10Ч20 мг. Железа способна расти и выделять инсулин в течение непродолжительного времени. В мире сделано около экспериментальных пересадок эмбриональной поджелудочной железы с очень ограниченным успехом.

28.7. Трансплантация сердца Пересадка сердца производится сравнительно часто и занимает второе место после пересадки почек. Усовершенствование методов консервации органов, подавления реакции отторжения с помощью современных препан ратов, техники искусственного кровообращения и интенсивной терапии пон зволило шире применять пересадку сердца в клинической практике (рис. 28.2).

Рис. 28.2. Пересадка сердца.

а Ч общий вид после удаления сердца реципиента;

б Ч вид после завершения операции транспланн тации. 1 Ч нижняя полая вена;

2 Ч верхняя полая вена;

3 Ч аорта;

4 Ч легочная артерия;

5 Ч задняя стенка левого предсердия;

6 Ч задняя стенка правого предсердия (реципиента);

6 Ч правое предсерн дие донорского сердца;

7 Ч пересаженное донорское сердце.

Показаниями к трансплантации сердца являются хроническая ише мическая болезнь сердца в терминальной стадии развития болезни (около 45 % всех трансплантаций сердца), кардиомиопатия с явлениями выраженн ной сердечной недостаточности (45 %), тяжелые комбинированные пороки сердца, значительно реже Ч другие виды заболеваний сердца.

Критериями отбора реципиентов для трансплантации сердца являются:

1) сердечная недостаточность IV степени по классификации Нью-Йоркн ской ассоциации кардиологов или предполагаемая продолжительность жизн ни пациента менее 6 мес;

2) возраст реципиента Ч от периода новорожденноеЩ до 60 лет (в некон торых центрах до 65 лет);

3) удовлетворительное состояние пациента до появления признаков кон нечной стадии развития сердечного заболевания;

у реципиента должна быть нормальная функция или легко обратимая, временная дисфункция легких, печени, почек, ЦНС, а также эмоциональная стабильность и коммуникан бельность;

4) резистентность легочных сосудов должна быть нормальной или подн дающейся фармакологической коррекции;

5) у реципиента не должно быть активно развивающейся инфекции или онкологического процесса, недавно перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, тяжелого сосудистого заболевания.

При выборе метода лечения врач должен быть уверен в том, что пересадн ка сердца является единственным способом продлить жизнь больного, что все возможности других методов лечения тяжелого сердечного заболевания исчерпаны.

Противопоказаниями к трансплантации сердца являются: 1) сисн темные заболевания (например, инсулинзависимый сахарный диабет, не поддающиеся коррекции хронические заболевания почек, ЦНС, психичен ские заболевания, активная инфекция в организме);

2) высокое давление в системе легочной артерии (легочная гипертензия);

3) выраженное ожирен ние, алкоголизм или наркомания.

Критерии отбора доноров. В качестве донора для пересадки сердца долн жен быть подобран человек со здоровым сердцем, по возможности моложе 60 лет с клинически установленной смертью мозга. Сердечная деятельность донора должна поддерживается гипертензивными препаратами непродолн жительный период времени. Донор и реципиент должны иметь одинаковую группу крови. В сыворотке крови реципиента не должно быть преформиро ванных антител против лимфоцитов донора. Донор должен иметь нормальн ную ЭКГ и эхокардиограмму. Размеры донорского органа могут колебаться от 20 до 50 % от размеров сердца реципиента.

Пересадку сердца выполняют только в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с хо лодовой кардиоплегией, где имеются соответствующее оснащение и квали фированный персонал.

Оперативный доступ Ч срединная стернотомия. После вскрытия перин карда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Продолжительность искусственн ного кровообращения и холодовой кардиоплегии должна быть возможно короче.

Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя нен большие участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения легочных артерий в левое предн сердие). После осмотра подготовленного соответствующим образом сердца донора его соединяют швами с оставшейся задней стенкой левого предсерн дия, перегородкой между ними, остатком правого предсердия, аортой и лен гочной артерией реципиента. После снятия зажима с аорты принимают мен ры для скорейшего восстановления сокращений сердца, если оно не восстан навливается самостоятельно.

Иммуносупрессию проводят по общим правилам. В последние годы в схему иммуносупрессии включают моноклональные антитела (ОКТЗ и др.).

В течение первого года после операции выживает около 80 % пациентов, после 5 лет Ч около 64 % и после 10 лет и более Ч 45 %.

Реакция отторжения проявляется аритмией, гипотензией, повышением температуры, слабостью, нехваткой воздуха. ЭКГ недостаточно информан тивна. Для выявления ранних признаков реакции отторжения используют чрезвенозную эндокардиальную биопсию миокарда с последующим изучен нием его гистологической структуры. Рутинно используют также радиоизон топную вентрикулографию, которая позволяет следить за реакцией отторн жения и изменениями в процессе лечения иммуносупрессантами.

28.8. Пересадка сердцеЧлегкие Некоторые пациенты одновременно нуждаются в пересадке сердца и легн ких в связи с тяжелым заболеванием обоих органов. В последние годы сден ланы успешные операции одновременной пересадки сердца и легких.

Успешная трансплантация этих органов единым комплексом была разн работана Reitz и сотрудниками. Метод постепенно внедряется в клиники.

Основное препятствие Ч недостаток подходящих доноров.

Показания к пересадке сердца и легких: 1) первичная легочная ги пертензия, синдром Эйзенменгера, 2) кистозный фиброз легких, 3) дефицит а, -антитрипсина.

Выбор донора. Донор по размерам, по возможности, должен соответствон вать реципиенту или быть немного меньше, иметь здоровые легкие (по данн ным рентгенологического исследования), нормальные показатели по газон обмену. Естественно, донор должен соответствовать реципиенту по группе крови и по гистосовместимости.

Выбор реципиента. Возраст Ч не старше 50 лет. В качестве реципиента выбирают пациентов с заболеванием сосудов легких или паренхимы в сочен тании с конечной стадией декомпенсации сердца.

У реципиента не должно быть необратимых заболеваний или дисфункн ции других органов и ранее перенесенных торакотомии или стернотомии.

Операцию начинают так же, как при пересадке сердца. Легкие удаляют поодиночке с помощью сшивающего аппарата, накладываемого на корень легкого. Затем мобилизуют трахею с проксимальными культями бронхов и пересекают ее над кариной. После удаления легких и сердца реципиента подготовленный консервированный трансплантат помещают в грудную пон лость реципиента и последовательно соединяют швами. Сначала накладын вается анастомоз на трахею (бронх при односторонней пересадке), после создания которого легкие начинают вентилировать. Затем накладывают анастомозы между аортой донора и правым предсердием.

Выживаемость после успешной трансплантации сердца и легких такая же, как при пересадке сердца. Иммуносупрессию проводят по тем же пран вилам. Возможные осложнения Ч реакция отторжения, кровотечение, об турирующий бронхолитиаз, который сдерживает широкое распространение метода.

28.9. Трансплантация печени Это одна из наиболее сложных и длительных операций, тем не менее она стала часто применяться в специальных центрах пересадки органов.

Показанием к пересадке печени является терминальная стадия разн вития цирроза печени, вызванного неумеренным употреблением алкоголя, гепатитом С или В, аутоиммунным гепатитом. Часто показанием к операн ции является первичная холестатическая болезнь печени, фульминантная печеночная недостаточность, атрезия желчных путей. Значительно реже трансплантацию печени производят при доброкачественных и злокачестн венных опухолях, у детей Ч при атрезии желчных путей и некоторых метан болических заболеваниях (рис. 28.3).

Выбор реципиента. Успешность трансплантации печени зависит от корн ректного выбора реципиента. Главным является состояние его здоровья к моменту пересадки, способность перенести тяжелую операцию. Реципиент не должен иметь других тяжелых заболеваний в конечной фазе их развития.

За 6 мес до операции больной не должен употреблять алкоголя и наркон тиков. Операция не показана при наличии внепеченочного онкологическон го заболевания и не поддающейся излечению инфекции.

Кандидат на пересадку печени должен быть тщательно обследован спен циалистами разных областей медицины, включая психиатра. До операции необходимо провести лечение имеющихся заболеваний, которые могут пон влиять на успешность трансплантации.

Выбор донора. Пересаженная печень должна немедленно выполнять свою синтетическую функцию. В противном случае наступит смерть в ближайн шие 72 ч, так как для поддержания ее функции нет никаких устройств, пон добных искусственной почке. Нефункционирующую после трансплантации печень удаляют и производят повторную пересадку. Только здоровая печень Рис. 28.3. Ортотопическая (а) пересадка печени и гетеротопическая (б) пересадка сегмента пен чени.

1 Ч нижняя полая вена;

2 Ч печеночная артерия;

3 Ч воротная вена;

4 Ч общий желчный проток (перевян зан);

5 Ч анастомоз желчного пузыря с петлей тонкой кишки;

6 Ч сегмент печени;

7 Ч анастомоз желчного протока с петлей тощей кишки;

8 Ч селезеночная артерия;

9 Ч селезеночная вена.

донора способна выполнять свою функцию сразу после пересадки. Печень необходимо брать у донора с мозговой смертью и нормально функционин рующим сердцем. Трансплантат должен по размерам соответствовать или быть немного меньше печени реципиента. При значительной величине пен чени донора предпочтение отдают пересадке левой доли (2, 3, иногда 4 сегн мента) печени. Трансплантат считается малопригодным, если при биопсии выявляется, что 40 % и более паренхимы печени замещено жиром.

Пробы на совместимость органов донора и реципиента при транспланн тации печени отличаются от тех проб, которые обычно проводят при перен садке почек и сердца. Проба на совместимость по HLA-антигенам не имеет того значения, как при пересадке почки, сердца, поджелудочной железы.

HLA-антигены имеют физиологическое свойство представлять вирусные пептиды Т-лимфоцитам для начала процесса деструкции клеток, зараженн ных вирусом. Таким образом, HLA-совместимость будет потенцировать воспаление при наличии у реципиента вирусной инфекции или аутоиммунн ного процесса, увеличивать шанс рецидива указанных заболеваний. Не прон изводят и перекрестную цитолитическую пробу с лимфоцитами для прогнон зирования возможности развития сверхострой реакции отторжения, так как корреляция между результатами перекрестной пробы и реакцией отторжен ния печени минимальная. Вместе с тем сверхострая реакция отторжения изн редка наблюдается даже при обнаружении у реципиента преформированных антител против HLA донорских тканей и отсутствии совместимости по АВО антигенам. Пробу на совместимость по АВО-антигенам проводят обычно при плановой трансплантации, В экстренных случаях иногда пересаживают даже несовместимую по АВО-антигенам печень.

Пятилетняя выживаемость пациентов после такой пересадки на 15 % хун же, чем при пересадке АВО совместимых органов. Отмечено также, что пен ресаженная печень от донора женского пола мужчине приживает хуже мужн ской донорской печени.

Острое отторжение, так же как и при пересадке других органов, осуществляется с помощь сложной реакции деструкции печени при участии Т-лимфоцитов. Без иммуносупрессии избежать такой реакции невозможно.

Для Т-лимфоцитов первичной мишенью для распознавания HLA-антигенов являются антигены, расположенные на поверхности клеток желчных протон ков и эндотелия сосудов. Острая реакция отторжения печени похожа на тан ковую после пересадки почки и сердца. Она возникает через 6 мес, но часто развивается в течение 4 нед после пересадки. Симптомы отторжения неспен цифичны. Они проявляются слабостью, повышением температуры, ухудшен нием функциональных печеночных тестов Ч повышением в крови билирун бина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, клиническими симптомами печен ночной недостаточности. Диагноз подтверждается с помощью биопсии пен чени.

Хроническое отторжение происходит в период от нескольких месяцев до нескольких лет. Иммуносупрессивную терапию проводят по обн щим правилам, подбирая препараты различного механизма действия. Сущен ствует несколько схем (протоколов) иммуносупрессии, что позволяет выбин рать наиболее подходящую из них. Возникающие после трансплантации пен чени осложнения разделяют на 4 степени тяжести. Для лечения каждой из них предусмотрена соответствующая схема лечения.

Выживаемость после операции составляет 90 %. Выживаемость в течение одного года равна 73 %, в течение 5 лет приблизительно 60 %. Реципиенты нуждаются в постоянном наблюдении и контроле.

Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую транс плантации (см. рис. 28.3). При ортотопической трансплантации печень рен ципиента удаляют, а на ее место пересаживают аллогенную печень донора.

При этом соединяют выделенные кровеносные сосуды печени донора с нижней полой веной, воротной веной и печеночной артерией реципиента.

Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выклюн ченной по Ру петлей тощей кишки реципиента. При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют.

Поскольку удаление нескольких сегментов левой доли печени стало безопасным, некоторые центры отдают предпочтение пересадке левой доли (2Ч3, иногда 4 сегмента) печени от живого родственного донора, соединяя сосуды трансплантируемой части печени с сосудами селезенки реципиента, а желчный проток Ч с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Это вмен шательство менее сложно, дает отличное приживление трансплантата и отн личные функциональные результаты вследствие лучшей гистосовместимо сти и уменьшения времени ишемии пересаживаемого органа. Сложными являются этические проблемы. Ради жизни ребенка мать часто пойдет на риск для собственного здоровья. В связи с улучшением иммунодепрессив ной терапии многие специалисты считают взятие левой доли печени у жин вого родственного донора неоправданным риском, поскольку левая доля печени донора с мозговой смертью может дать столь же хорошие конечные результаты.

28.10. Трансплантация легких Необходимость в трансплантации легких возникает у четырех категорий больных с легочными заболеваниями:

1) с обструктивными заболеваниями (эмфизема легких Ч наиболее часн тое показание к операции);

2) с кистозным фиброзом Ч врожденное заболевание, которое является наиболее частой причиной обструктивного заболевания (конечная стадия ее развития наступает в течение первых трех десятилетий жизни пациента);

3) с рестриктивными заболеваниями легких Ч идиопатический фиброз легких, который приводит к уменьшению жизненной емкости легких, дын хательных объемов и форсированного выдоха;

4) с легочной гипертензией, включающей первичную легочную гипер тензию, Ч наиболее частым показанием к трансплантации легких, Ч и синн дромом Эйзенменгера.

Выбор реципиента. Трансплантацию легких целесообразно производить реципиентам с тяжелыми заболеваниями легких, подтвержденными клинин ческими, физиологическими и лабораторными данными, у которых медин каментозное и хирургическое лечение неэффективно, а предполагаемая продолжительность жизни не превышает 12Ч24 мес. Реципиент должен быть нормально упитан и не иметь противопоказаний к операции.

Основными противопоказаниями являются неустранимая инфекция, онн кологическое заболевание, психические нарушения, наркомания и алкогон лизм, тяжелое заболевание почек, печени, сердца, курение табака, возраст более 65 лет.

Выбор донора. Донор должен быть здоровым человеком в возрасте не бон лее 55 лет (для односторонней пересадки Ч 65 лет), мало курящим (менее 20 пачек в год), с нормальной рентгенограммой и отсутствием аспирацион ных масс в бронхах (по данным бронхоскопии). Легкое донора должно сон ответствовать размерам легкого реципиента. Перед трансплантацией прово 49 - дят визуальный контроль легкого донора, пробы на гистосовместимость.

Только 20Ч25 % донорских легких считаются пригодными для транспланн тации.

Перед проведением консервации легкого донору внутривенно вводят раствор простагландина El. Легочную артерию промывают 3 л раствора Ев роКоллинз при температуре +4 С. Легкое изымают и наполняют 100 % кин слородом. Затем его помещают в контейнер и транспортируют при темпен ратуре 0 1 "С.

Техника операции. Производят торакотомию заднебоковым доступом, а при двусторонней пересадке Ч срединную стернотомию. После удаления легн кого реципиента сшивают сначала бронх (трахею), затем соединяют анастон мозом сосуды. Легкое донора постоянно должно быть закрыто марлевой салн феткой, смоченной в крошках тающего льда.

После операции реципиенты нуждаются в тщательно спланированной интенсивной терапии, предусматривающей профилактику инфекции, по стуральный дренаж, физиотерапию, бронхоскопию по показаниям, дренин рование плевральной полости.

Реакция отторжения трансплантата наблюдается начиная с 3Ч5-го дня до нескольких лет. Почти все реципиенты имеют эпизод реакции отторжения в течение первых 3Ч4 нед. Клинические проявления ее не имеют специфики.

Обычно отмечается ухудшение общего состояния, незначительное повышен ние температуры, легкое диспноэ, снижение насыщения крови кислородом более 10 мм рт. ст., снижение вентиляционных показателей по данным спин рометрии, появление инфильтрата в области корня легкого (по данным рентн генологического исследования). Для уточнения диагноза применяют бронхон скопию с биопсией.

Иммуносупрессивную терапию и лечение криза отторжения производят по общим правилам (стероидные препараты в больших дозах, моноклональ ные антитела Ч ОКТЗ, антилимфатический глобулин).

В позднем периоде у 25Ч30 % долго живущих реципиентов появляется облитерирующий бронхиолит (воспалительное поражение бронхиол), котон рый вызывает серьезную дисфункцию легких. Облитерирующий бронхион лит наблюдается как при односторонней, так и при двусторонней пересадке легких, независимо от показаний к трансплантации, возраста и пола рецин пиента. Гистологически в стенках мелких бронхов обнаруживается плотная фиброзная ткань и рубцы, облитерация просветов мелких бронхов с брон хоэктатическим расширением отдельных более крупных бронхов. Больные обычно жалуются на сухой кашель, не поддающийся лечению бронхолити ками, одышку. При исследовании отмечается уменьшение показателей внешнего дыхания и насыщения крови кислородом.

Результаты трансплантации легких оцениваются как блестящие. По данн ным международного регистра трансплантаций в Сан-Луисе, из более чем 2700 оперированных выживаемость в течение одного года составила 70 %, пян тилетняя выживаемость 43 %. Есть основание предполагать, что выживаен мость будет и дальше увеличиваться по мере усовершенствования иммуносу прессивной терапии, методики консервации органов, профилактики и лечен ния послеоперационных осложнений.

28.11. Трансплантация тонкой кишки Показанием к этой операции может служить тотальный некроз тонкой кишки, ее обширный полипоз. В экспериментальных условиях сначала пе ресаживают изолированную петлю кишки с выведением обоих концов ее на кожу в виде фистулы. Затем после приживления трансплантата осуществлян ют второй этап операции Ч соединяют концы прижившегося трансплантата с кишечником реципиента. В клинических условиях эта операция выполнян ется редко.

28.12. Врачебный долг и трансплантология Трансплантология становится клинически значимой областью медицин ны. Успешные операции по пересадке почек, сердца и печени позволили продлить или спасти жизнь тысячам пациентов. Широкому развитию трансн плантологии и применению ее достижений в клинике препятствует недосн таток донорских органов, которые обычно берут у пациентов с мозговой смертью.

Врачи не задумываются над проблемой донорства и очень редко передан ют пациентов со смертью мозга, но еще сохранившимися функциями сердн ца и других органов и систем в руки специалистов по трансплантологии.

При этом играют роль недостаточное знание проблемы, религиозные предрассудки, психологический барьер, отсутствие четкой организации взаимодействия центров трансплантации с больницами. Необходимо объен динить усилия для решения вопросов донорства органов. Каждый врач долн жен знать критерии мозговой смерти, уметь преодолевать психологический барьер, связанный с принятием решения о прекращении реанимации и об изъятии органов, знать принятые в данном регионе организационные форн мы донорства и своевременно информировать центр трансплантологии об имеющемся потенциальном доноре, которому врач бессилен помочь. Тольн ко совместные усилия трансплантологов и врачей других специальностей помогут преодолеть недостатки в организации донорства, расширить клин ническое применение пересадки органов и спасти жизни возможно большен му числу пациентов, нуждающихся в трансплантации.

Параллельно организации донорства органов ведутся работы по преодон лению антигенной несовместимости для пересадки органов животных челон веку (ксеногенная трансплантация). В этом направлении проводятся интенн сивные и довольно успешные исследования по выращиванию трансгенных свиней с набором HLA-антигенов, близким к человеческому, и изысканию наиболее эффективных средств для предотвращения реакции отторжения ксенотрансплантата. Успешное решение этой проблемы позволило бы исн пользовать органы животных для пересадки людям и тем самым преодолеть недостаток донорских органов.

Глава 29. ОЖИРЕНИЕ По данным ВОЗ, в индустриально развитых странах мира 40Ч50 % взрослого населения имеет избыточную массу тела. В России и странах СНГ ожирением различных степеней страдает примерно каждый третий взросн лый житель. Приблизительно у 5 % людей ожирение достигает крайних стен пеней, т. е. фактическая масса тела превышает идеальную на 45 кг и более.

49* В этих случаях применяют термин "морбидное" (от англ. morbid Ч болезн ненный, вызывающий болезнь), или "болезненное", ожирение. Происхожн дение термина связано с тем, что у лиц с ожирением возникают сопутствуюн щие заболевания важнейших органов и систем организма, вызывающие значительные ограничения физического, социального и психологического статуса человека. Средства, идущие на лечение сопутствующих ожирению заболеваний внутренних органов, исчисляются сотнями миллионов доллан ров. Если учесть, что избыточной массой тела страдают люди преимущестн венно молодого и зрелого возраста, то проблема ожирения имеет не только важную медицинскую, но и социальную значимость как дополнительный расход государственных средств. Большинство пациентов с чрезмерной масн сой тела вынуждены менять работу, а многие из них становятся инвалидами в связи с возникновением сопутствующих заболеваний. Риск развития ише мической болезни сердца у тучных людей возрастает в 2Ч4 раза. Рак толн стой кишки и эндометрия у этой категории больных наблюдается примерно в 2Ч5 раз чаще. Риск смерти у больных с крайними степенями ожирения в молодом и зрелом возрасте более чем в 6 раз превышает таковой у лиц анан логичного пола и возраста, имеющих нормальную массу тела. Основными причинами смертности являются осложнения атеросклероза Ч инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

В патогенезе ожирения принимают участие множество факторов, из кон торых наиболее хорошо известны гормональные: первичная опухоль гипон физа, выделяющая АКТГ, гормонально-активные опухоли и микроангиома тоз надпочечников, а также некоторые другие (новообразования яичников, длительная терапия кортикостероидами). Однако на практике врачу значин тельно чаще приходится иметь дело с так называемым экзогенным, или алин ментарно-конституциональным, ожирением, обычно не сопровождающимн ся нарушениями гормонального профиля.

Этиология и патогенез данного страдания достаточно сложны и до конца еще не изучены. Примерно у половины больных отчетливо прослеживается генетическая предрасположенность к полноте. Более того, в 90-х годах XX столетия был открыт "ген ожирения". Основным звеном алиментарно-конн ституционального ожирения является энергетический дисбаланс, обусловн ленный значительным объемом принимаемой высококалорийной пищи в сочетании с гиподинамией. Со временем у этих больных нарушается пищен вое поведение, появляется привычка к быстрому потреблению пищи, в рен зультате чего утрачивается физиологическое чувство насыщения. У некотон рых больных возникает потребность в приеме большого объема пищи в свян зи с психологическим стрессом, когда они перестают замечать, сколько пин щи они съели. В последующем нарушенное пищевое поведение достигает крайней степени. Появляется своего рода "пищевая зависимость", аналогичн ная алкогольной, наркотической или никотиновой. Значительно нарушаетн ся психика человека, он перестает контролировать себя при приеме пищи и, несмотря на стремительно возрастающую массу тела, косметические и физиологические неудобства, продолжает переедать. При крайних степенях ожирения больные значительно утрачивают двигательную активность, что также способствует увеличению массы тела. Возникают значительные трудн ности в гигиеническом уходе за телом, которые особенно усугубляются при формировании кожно-жировых "фартуков" на передней брюшной стенке, бедрах, ягодицах, руках, где образуются зоны массивной мацерации. Након нец, полностью теряется трудоспособность.

При крайних степенях ожирения практически всегда присоединяются различные заболевания внутренних органов Ч сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, деформирующий артрит суставов ног, желчнокаменная болезнь и многие другие, подчас явн ляющиеся основной причиной инвалидизации. Довольно частым осложнен нием при выраженном ожирении является синдром Пиквика. Больные жан луются на дневную сонливость, засыпая в самой неподходящей обстановке Ч в транспорте, на работе и в других общественных местах. Нередко отмечан ется симптом апноэ во время сна, когда дыхательные движения во сне могут отсутствовать в течение 1 мин и более. При этом существенно возрастает риск внезапной остановки сердца.

Классификация ожирения. В нашей стране довольно широкое распрон странение получила классификация степеней ожирения М. Н. Егорова и Л. М. Левитского.

I степень Ч избыток фактической массы тела превышает идеальные пон казатели на 20Ч29 %;

II степень - 30-49 %;

III степень - 50-99 %;

IV степень Ч более 100 %.

Некоторые авторы выделяют еще одну степень ожирения Ч так называен мое сверхожирение, при котором масса тела превышает идеальную на 125 % и более. Именно у этой категории больных чаще встречаются сопутствуюн щие заболевания и выраженные кожно-жировые "фартуки" на различных частях тела. Эти больные, как правило, являются инвалидами I группы.

Избыток массы тела (ИМТ) рассчитывают по формуле Брока:

Фактическая масса тела ( %) = Масса тела (кг).

т Рост (см) - По этой формуле идеальная масса тела принимается за 100 %, а избыток массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле:

ИМТ = фактическая масса тела ( %) Ч 100 %.

По предложению Международной группы по изучению ожирения (IOTF) принято определять степень избыточной массы тела по индексу массы тела Ч BMI (Body Mass Index), являющемуся отношением фактической массы тела к площади поверхности тела. При этом рост человека выражается в метрах. Нан пример, при росте в 175 см в формуле используется величина 1,75 м.

D I Масса тела (кг) M = Рост (м ) I степень избытка массы тела Ч BMI от 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2.

II степень (ожирение) Ч от 30 кг/м2 до 35,9 кг/м2.

III степень (резко выраженное ожирение) Ч от 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2.

IV степень (морбидное ожирение) Ч BMI > 40 кг/м2.

Клиническая картина и диагностика ожирения. Диагноз ставится уже на основании осмотра пациента. Основная задача врача состоит в выявлении заболеваний внутренних органов, сопутствующих ожирению. Прежде всего следует обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой и дыхательн ной систем. Довольно часто у больных с тяжелыми формами ожирения нан блюдается, как уже было сказано ранее, хронический обструктивный бронн хит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диан бет II типа и ряд других заболеваний, требующих длительного предоперацин онного лечения.

Лечение. В настоящее время существуют десятки различных диет и медикаментозных средств, используемых для снин жения массы тела: широко рекн ламируемые в средствах массон вой информации Гербалайф, Суперсистема 6 и многие друн гие. К сожалению, в последние годы широко применяются разн личные препараты Ч "сжигате ли" жира и ряд лекарств на расн тительной основе, которые по своей сути являются не медикан ментами, а лишь пищевыми дон бавками. Именно под таким названием они и зарегистрирон ваны в производящих их фарн мацевтических фирмах. Больн шинство этих средств лишь в умеренной степени снижает апн петит и способствует катабон лизму. Они могут быть успешно Рис. 29.1. Операция еюноилеального шунтиро- использованы при начальных вания. формах ожирения, когда снин жение массы тела на несколько килограммов приводит к вполне удовлетворительному косметическому рен зультату и улучшению тонуса пациентов.

Как показывает клинический опыт, большинство средств, используемых для похудания у лиц с морбидным ожирением, обычно малоэффективно.

Более того, после прекращения курса лечения практически у всех больных масса тела возвращается к исходному уровню, а иногда и превышает исходн ные показатели. Это обусловлено прежде всего психологическими нарушен ниями пищевого поведения. Вот почему в большинстве клинических ценн тров, занимающихся проблемой терапевтического и хирургического лечен ния ожирения, в бригаду врачей входят не только хирург и терапевт, а также и психиатр, роль которого особенно велика при отборе больных для операн тивного лечения Ч важно выявить пациентов с психическими заболеваниян ми (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.). Оперативное лечение этим больным не показано, так как впоследствии возникают больн шие трудности при соблюдении режима питания. В послеоперационном пен риоде психиатр формирует "пищевое поведение" больного, адаптированное к новым условиям приема пищи после операции.

Показаниями к операции при ожирении являются избыточная масса тела, превышающая идеальные значения на 45 кг и более, или индекс массы тела (BMI) более 40 кг/м2, а также неэффективность ранее проводин мого комплексного терапевтического лечения.

Известны 2 группы оперативных вмешательств, направленных на снижен ние массы тела пациента:

Ч операции, уменьшающие площадь всасываемой поверхности тонкой кишки (различные виды интестинального шунтирования);

Ч гастрорестриктивные вмешательства (оперативные вмешательства на желудке), предусматривающие ограничение объема принимаемой пищи.

Первым хирургическим вмен шательством, выполненным по поводу ожирения в 1952 г.

(A. Henriksson), была операция обширной резекции тонкой кишки. Однако травматичность, а также развитие тяжелых метан болических нарушений застан вили отказаться от нее. В 1954 г. В. Krenken и Н. Linner впервые выполнили операцию еюноилеального шунтирован ния. Смысл этой операции зан ключается в уменьшении плон щади всасываемой поверхности тонкой кишки путем формирон вания анастамоза между нан чальным отделом тощей кишки и терминальным фрагментом подвздошной (рис. 29.1). Длина тощей кишки от дуоденального перехода до межкишечного анастомоза составляет В сред- 9.2. Операция билиопанкреатического шун Р и с нем около 25 см, длина участ- тирования.

вующей в процессе пищеварен ния подвздошной кишки (от еюноилеального анастомоза до илеоцекального перехода) Ч 20Ч25 см.

В последующем в связи с мальабсорбцией пищевых ингредиентов масса тен ла довольно быстро снижается вплоть до идеальных значений. В среднем степень снижения избытка массы тела (ИМТ) составляет около 60Ч65 %.

Основным недостатком еюноилеального шунтирования в отдаленные сроки после операции является возникновение у значительной части больных тян желой диареи, плохо поддающейся медикаментозному лечению. Довольно часто поэтому у оперированных наблюдается гипопротеинемия, выраженн ные расстройства водно-электролитного баланса в виде обезвоживания, ги покалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии;

нередко наблюдают метабон лический ацидоз. Примерно у 30 % больных развивается оксалатный уроли тиаз, что служит причиной повторных оперативных вмешательств, направн ленных на восстановление нормального пассажа пищевого химуса по пищен варительному тракту. В ряде случаев отмечаются тяжелые формы поражен ния гепатоцитов, вплоть до развития цирроза печени и печеночной недосн таточности. После еюноилеального шунтирования 10Ч15 % больных прин ходится выполнять восстановительные операции. Из-за осложнений, развин вающихся в отдаленные сроки после операции у значительной части больн ных, с начала 80-х годов XX столетия данный тип вмешательства был остан новлен.

В начале 70-х годов итальянским хирургом N. Scopinaro был предложен принципиально новый вид шунтирующей тонкую кишку операции Ч б и лиопанкреатическое шунтирование (рис. 29.2). Техника данной операции заключается в следующем. Вначале выполняют субтотальную дис тальную резекцию желудка. Затем пересекают тонкую кишку на расстоянии 250 см от илеоцекального угла, аборальный отдел пересеченной кишки ана стомозируют с культей желудка. Оральный отдел кишки анастомозируют с подвдошной кишкой по типу конец в бок на расстоянии 50 см от баугиниевой зан слонки. В результате пищевой химус досн таточно поздно подвергается воздействию желчи и панкреатического сока. Таким образом значительно снижается перевари ваемость и всасываемость энергетически ценных ингредиентов пищи. В отличие от последствий еюноилеального шунтирован ния после операции билиопанкреатиче ского шунтирования обычно не развиван ются нарушения водно-электролитного баланса, а частота умеренной гипопротеи немии не превышает 10 %. В отдаленные сроки после операции билиопанкреатиче ского шунтирования наблюдается снижен ние избытка массы тела больных в средн нем на 80 %. По мнению большинства хин рургов, занимающихся проблемой операн тивного лечения ожирения, данный тип операции является наиболее эффективн ным. Однако в связи с определенной технической сложностью операция производится в ограниченном числе лечебных учреждений. Однако в Итан лии, например, операция билиопанкреатического шунтирования является одной из самых распространенных в лечении морбидного ожирения. Одним из дополнительных показаний к выполнению этой операции является нен возможность соблюдения режима питания и диеты, необходимых после га строрестриктивных вмешательств.

Среди гастрорестриктивных операций при ожирении наибольшее расн пространение получили вертикальная гастропластика, горизонтальная гас тропластика с помощью синтетической ленты (Gastric banding), а также мон дификация, при которой указанная выше операция выполняется с помон щью "управляемого" бандажа по методике L. Kuzmak.

Вертикальная гастропластика была предложена Е. Masson в 1980 г. (рис. 29.3). При выполнении данной операции вначале с помощью циркулярного сшивающего аппарата формируют сквозное отверстие в жен лудке диаметром около 2 см, сшивая между собой металлическими скобкан ми переднюю и заднюю стенки желудка. Затем с помощью линейного сшин вающего аппарата, начиная от отверстия в стенках желудка по направлению к углу Гиса, накладывают четырехрядный скрепочный шов, формируя тан ким образом в проксимальной части желудка "малый желудок" объемом 20Ч40 мл. После этого через отверстие в желудке по направлению к малой кривизне накладывают синтетическую ленту длиной 4,5Ч5 см и сшивают ее концы между собой. Так формируется соустье между "малым желудком" и его дистальным отделом диаметром 10Ч11 мм. После операции у больного наступает чувство насыщения при приеме небольшого количества пищи, пациент вырабатывает привычку есть малыми порциями, тщательно перен жевывая пищу.

В отдаленные сроки после операции степень снижения избытка массы тела достигает в среднем 60Ч70 %. Существенных нарушений водно-элекн тролитного баланса и белкового обмена не наблюдается. В 80-хЧначале 90-х годов XX столетия горизонтальная гастропластика была наиболее часто исн пользуемым оперативным вмешательством во всем мире. Однако при даль нейшем наблюдении у 5Ч10 % больных наблюдалось прорезывание части скрен почного шва, что приводило к значин тельному увеличению соустья между "малым" желудком и просветом остальн ной части органа. Вследствие этого пан циенты переставали ощущать чувство насыщения после приема небольшого количества пищи и начинали вновь нан бирать массу тела. Обычно прорезыван ние скрепочных швов отмечается у лиц, не соблюдающих рекомендаций врача и продолжающих принимать объем пищи и после оперативного вмешательства.

Другим достаточно популярным мен тодом гастропластики в лечении тяжен лых форм ожирения в конце прошлого века являлась горизонтальная ленточная гастропластика [Wilkinson J., Kolle S., 1982]. Эта операн ция технически значительно легче, чем вертикальная гастропластика, и преслен дует ту же цель Ч ограничение приема больным избыточного количества пищи.

Для этого в верхней части желудка через небольшие отверстия в малом сальнике и желудочно-селезеночной связке вон круг его кардиальной части накладыван ют синтетическую ленту, сужая просвет желудка до 10Ч11 мм. Свободные конн цы ленты сшивают между собой, укрын вая ее серозно-мышечными швами. Объем верхней части сформированного таким образом "малого" желудка составляет около 30Ч40 мл (рис. 29.4).

Средние показатели степени снижения избытка массы тела после горизонн тальной ленточной гастропластики примерно такие же, как после операции вертикальной гастропластики. У 5Ч10 % больных, склонных к перееданию, наблюдается пенетрация ленты в просвет желудка. При этом происходит значительное увеличение просвета желудка в его ранее суженной части и ;

больные вновь набирают вес. Синтетическая лента может отойти естественн ным путем или ее удаляют с помощью гастроскопа.

"Управляемая" горизонтальная гастропластика в изн вестной мере является модификацией горизонтальной гастропластики по методике L. Kuzmak, предусматривающей регулирование диаметра суженн ного просвета желудка с помощью лигатур, расположенных в просвете син ликоновой трубки, проведенной вокруг желудка. С начала 90-х годов данн ную операцию выполняют с помощью специального устройства, состоящен го из прочной силиконовой основы и тонкой силиконовой мембраны, расн положенной на ее внутренней поверхности. Пространство между мембран ной и основой устройства ("протеза") соединено с тонкой пластмассовой трубкой, заканчивающейся герметичным миниатюрным металлическим рен зервуаром ("портом"), одна из поверхностей которой покрыта эластичной мембраной (рис. 29.5). Как и при операции горизонтальной ленточной гасн тропластики, "протез" размещают в кардиальной части желудка и, защелки вая его, образуют кольцо (рис. 29.6). С помощью интра гастрального зонда с раздуваен мым баллоном на конце форн мируют "малый" желудок объен мом около 20 мл. При этом просвет желудка в области нан ложенного "протеза" составляет 2 см. Далее устройство укрыван ют серозно-мышечными шван ми. Металлический порт, сон единенный с устройством, разн мещают в подкожной клетчатке на переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Через 3 нед после операции под конн тролем рентгеновского экрана производят чрескожную пункн Рис. 29.5. Управляемый силиконовый бандаж сисн цию порта и вводят в его прон темы Lap band.

свет изотонический раствор, при этом раздувается внутренн няя манжета и просвет желудка в этой зоне суживается. Степень сужения желудка контролируется эндоскопически. Оптимальным является сужение желудка до диаметра 10Ч11 мм. В дальнейшем по мере надобности можно с помощью повторных пункций увеличивать или уменьшать диаметр соусн тья. Еще одним важным преимуществом данной операции является возн можность ее выполнения видеолапароскопическим путем.

"Управляемая" горизонтальная гастропластика в настоящее время стала в Рис. 29.6. Операция управляемой горизонтальной гастропластики. Объяснение в тексте.

Европе наиболее распространенным типом операции при ожирении. Тольн ко за последние 6 лет XX столетия было выполнено свыше 30 000 подобных операций. Степень снижения избытка массы тела в отдаленные сроки после вмешательства составляет 70 % и более. Специфическим осложнением явн ляется увеличение объема "малого" желудка за счет выскальзывания ("Slipн page") дистальной части желудка под "протезом" в проксимальном направн лении. Обычно это наблюдается при недостаточном укрытии устройства се розно-мышечными швами. Данное осложнение может быть устранено с пон мощью повторной лапароскопической корригирующей операции.

В отдаленные сроки после различных операций, особенно часто у больн ных со "сверхожирением", вследствие значительного снижения массы тела, формируются массивные кожно-жировые "фартуки" на животе, бедрах, рун ках. Для косметической коррекции фигуры их удаляют с помощью операн ции дерматолипэктомии. При небольших локальных жировых отложениях выполняют подкожную аспирацию жировой клетчатки из маленьких разрен зов с помощью специальных металлических канюль. Эта операция получила название липосакции.

В заключение необходимо подчеркнуть, что оперативное вмешательство при крайних степенях алиментарно-конституционального ожирения являн ется вынужденной мерой хирургического лечения. Это обусловлено, с одн ной стороны, малой эффективностью современных средств медикаментозн ного воздействия, с другой Ч прогрессированием сопутствующих ожирен нию тяжелых заболеваний внутренних органов. Операция является не косн метической, а лечебной, направленной на улучшение качества жизни пацин ентов. При значительном и стойком снижении массы тела оперированных больных в отдаленные сроки после операции частота и степень выраженн ности сопутствующих заболеваний существенно снижаются. Многие пацин енты возвращаются к нормальной социальной и трудовой деятельности.

Для заметок Для заметок Учебник ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Под редакцией М. И. КУЗИНА ЛР № 010215 от 29.04.97.

Сдано в набор 07.03.2002. Подписано к печати 19.05.2002. Формат бун маги 70хЮ0У16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать офсетн ная. Усл. печ. л. 63,7. Уч.-изд. л. 76,4. Тираж 5000 экз. Заказ № 2375.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство "Медицина".

101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.

ЗАО "Шико". Москва, Петроверигский пер., 6/8.

Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП ордена "Знак Почета" Смоленской областной типографии им. В. И. Смирнова 214000, г. Смоленск, пр-т им. Ю. Гагарина, 2.

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 | 19 |    Книги, научные публикации