Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА Издание третье, переработанное и дополненное Рекомендовано Департаментом ...
-- [ Страница 17 ] --Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение 43 Ч препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективн ности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроин дальных узлов латексными кольцами;
при III стадии Ч либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика МиллиганаЧМорган на) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узлан ми и перевязкой их сосудистых ножек.
Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1Ч2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей подн готовки толстой кишки можно достичь без клизм Ч назначением фортран са, растворенного в 3Ч4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, мет ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболиван нием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяжен ния сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболочн ки сшивают кетгутом. Н ару жные геморроидальные узлы, местон нахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1Ч3 % случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назначан ют бесшлаковую диету. На 5Ч6-й день возникает самостоятельный стул.
Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольн шим кровотечением.
Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К о ел о ж нениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.
Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физичен ской нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружаюн щих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области задн него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле;
ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюшн ного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследован ние производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной инн формации.
Лечение. Чаще применяют консервативное лечение (см. выше) Ч диету с исключением острых блюд, алкоголя;
послабляющие средства, нестероидн ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ванн ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хин рургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее сон кратить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синн дром.
Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично возн никает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует дифн ференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощу щение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального кан нала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или черн ного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется.
Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послабн ляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовосн палительных средств. Местно используют обезболивающие, противовосн палительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливе нол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешнон сти консервативного лечения показано иссечение тромбированных геморн роидальных узлов Ч геморроидэктомия.
У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения сан мостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5Ч 7 дней показано хирургическое лечение Ч геморроидэктомия.
24.4.2. Трещина заднего прохода Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную язн ву нижней части анального канала (90 %). Анальная трещина по частоте третья среди болезней прямой кишки Ч после колитов и геморроя, ее обычн ная длина около 2 см, ширина 2Ч3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. При нескольких трещин нах наиболее типичная локализация их Ч передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины), направление Ч продольное. Несколько чаще они наблюдаются у мужчин в возрасте 30Ч50 лет.
Этиология и патогенез. Наиболее частую локализацию анальной трещин ны в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректоро маноскопии.
Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переходн ной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канан ла (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, кал лезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно кон торой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии ткан ней. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани Ч пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хрон нической.
Клиническая картина и диагностика. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.
Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное.
Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.
Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к за 43* мещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзн ное кольцо суживает задний проход.
Дифференциальный диагноз. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференцин альный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.
Лечение. Вначале применяют консервативное лечение Ч слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата кан лия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25Ч30 мг гидрокортизона в 3Ч4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещин ны заживают в течение 3Ч6 нед.
Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безусн пешности консервативных методов лечения Ч производят иссечение трен щины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологин ческим исследованием удаленных тканей для исключения рака.
24.4.3. Парапроктит и свищи прямой кишки Парапроктит (параректальный абсцесс) Ч острое или хроническое восн паление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 % всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30Ч50 лет.
Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вын являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровон ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания Ч газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специн фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита.
Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в паран ректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазун хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыван ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорын вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лим фогенным путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слин зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кан ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бон лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.
Парапроктит может быть вторичным Ч при распространении воспалин тельного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).
Распространение гноя по параректальным клетчаточным пространствам Рис. 24.2. Виды парапроктитов в зависимости от локализации.
1 Ч подкожный;
2 Ч подслизистый;
3 Ч ишиоректальный;
4 Ч пельвиоректальный.
может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различн ных форм парапроктита (рис. 24.2). При этом гной нередко прорывается нан ружу через кожу с образованием свища.
Классификация парапроктитов I. Острый парапроктит.
1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфичен ский, травматический.
2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.
II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренн ние.
2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
4. По степени сложности: простые, сложные.
Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.
Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявлян ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежн ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувстн вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновен нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вын раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важн ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бесн сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, те незмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произвон дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные прон странства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.
Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем припельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутн ренний свищ).
При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружн ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного.
Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко прин водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).
Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремисн сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчезан ют боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.
Подкожный парапроктит Ч наиболее часто встречающаяся форн ма заболевания (до 50 % всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации;
наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок прян мой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.
И ш иоректал ьн ый парапроктит встречается у 35Ч40 % больн ных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением темн пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической нан грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через 5Ч7 дней от начала болезни отмечают умен ренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поран жения.
Подслизистый парапроктит наблюдается у 2Ч6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умеренн ные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебриль ная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойни ка, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в прон свет кишки наступает выздоровление.
Пельвиоректальный парапроктит Ч наиболее тяжелая форма заболевания, встречается у 2Ч7 % больных с острым парапроктитом. Внан чале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры тен ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7Ч20 дней от начала заболевания) темн пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной инн токсикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, отн мечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промежн ности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или магн нитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований дин агноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазон вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на се далищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обн наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем не достигается.
Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5Ч2,5 % всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавлин вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное вын бухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применян ют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па рапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтран цию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.
Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение.
Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванин ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введен ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хорон шего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки.
Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекан ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).
При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении Ч от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверстин ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную, трубку в просвет прямой кишки.
При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хин рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересе чена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.
Для ликвидации криптита, который привел к развитию парапроктита, в таких случаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Для этого произвон дят дозированную заднюю сфинктеротомию (при этом рассекают и поран женную пазуху). В ряде случаев, когда при ревизии гнойной полости четко определяется дефект в стенке прямой кишки (входные ворота инфекции), можно использовать лигатурный метод. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной пазухи). Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху. Нижний угол раны в кишке соединяют с медиальным углом про межностной раны, слизистую оболочку в указанных пределах иссекают. Чен рез вскрытую полость и иссеченную пазуху в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру, укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2Ч3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Повторяя эту прон цедуру несколько раз, постепенно пересекают лигатурой мышечные волокн на сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидирон вать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера. Целесообразн но при лечении этим методом использовать эластичные, специально изгон товленные лигатуры, которые после затягивания, в силу эластических свойств, будут более длительно, чем простая лигатура, постепенно разрун шать волокна сфинктера.
При ретроректальном (пресакральном) остром парапроктите производят разрез кожи длиной 5Ч6 см посередине между проекцией верхушки копчин ка задним краем анального отверстия. На расстоянии 1 см от копчика пен ресекают заднепроходно-копчиковую связку. Эвакуируют гной, полость абсцесса обследуют пальцем, разъединяя перемычки. Экспонируют с помон щью крючков заднюю стенку анального канала, окруженную мышцами сфинктера, где отыскивают участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки. Второй этап операции Ч проведение лигатуры Ч производят аналон гично описанному выше.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30Ч40 % всех проктологических больных. Заболевание развивается вследствие перен несенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки.
Это происходит в том случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное Ч на коже промежности. В свищ из прямой кишки попан дают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.
Причинами перехода острого парапроктита в хронический являются:
Ч поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после сан мопроизвольного вскрытия гнойника;
Ч ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гнойн ника без санации входных ворот инфекции).
Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или бон лее отверстий: внутреннее Ч на стенке прямой кишки и наружное Ч на кон же промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).
Рис. 24.3. Виды свищей прямой кишки (по К. Н. Саламову и Ю. В. Дульцеву).
а Ч имтрасфинктерный;
б Ч транссфинкгерный;
в Ч экстрасфинктерный;
г Ч экстрасфинктерный с пельвиоректальной полостью;
д Ч транссфинкгерн ный с ишиоректальной полостью;
е Ч экстран сфинктерный с ишиоректальной полостью.
Такие свищи наблюдают у 10 % больных. Они возникают в результан те самопроизвольного вскрытия гнойника в просвет прямой кишки.
Свищ прямой кишки в зависин мости от его расположения по отнон шению к волокнам сфинктера мон жет быть интрасфинктерным, транс сфинктерным и экстрасфинктер ным (рис. 24.3).
При интрасфинктерном свище свищевой канал полностью нахон дится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25Ч35 % больных.
При транссфинктерном свище часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Наблюдается у 40Ч45 % больных.
При экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточ ных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинкн тер. Наблюдается у 15Ч25 % больных.
Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).
Клиническая картина и диагностика. Количество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспалительного процесса в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал, при узком Ч скудное серозно гнойное отделяемое. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапрокти та. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать нен скольких лет. Боли возникают лишь при обострении заболевания, исчезая в период функционирования свища. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соедин нительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и, как следствие этого, недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существуюн щие свищи прямой кишки могут малигнизироваться.
При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, харакн тер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов.
Уже при пальпации перианальной зоны нередко удается определить свищен вой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тон нус сфинктера прямой кишки, иногда Ч выявить внутреннее отверстие свин ща, его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.
Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, его ходе и особенностях, что необходимо для выбора метода операции, по лучают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зонн дирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии, ректороманоско пии, эндоректального УЗИ.
Лечение. При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией.
Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства зависят от хан рактера течения заболевания:
Ч при обострении хронического парапроктита показано срочное хирурн гическое вмешательство;
Ч при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) провон дят противовоспалительное лечение в течение 1Ч3 нед, затем Ч хирургин ческое вмешательство;
Ч при хроническом течении Ч плановая операция;
Ч в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения пан рапроктита.
Хирургическое вмешательство при свищах прямой кишки проводят в зан висимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспалин тельных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.
При интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет прямой кишки.
Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчатн кой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскаблин вают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (лево син, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку.
Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в прон свет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости.
При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прин бегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечен нию свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свин ща. При сложных свищах применяют лигатурный метод (см. "Острый пара проктит"). Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонда.
24.4.4. Выпадение прямой кишки Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода.
Этиология и патогенез. Выпадению прямой кишки способствуют слан бость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внут рибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюш ного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).
Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия Ч выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправн ляется;
II стадия Ч кишка выпадает при физической нагрузке, самостоян тельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой;
III стадия Ч вын падение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертин кальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь дон вольно быстро выпадает.
Патологоанатомическая картина. В зависимости от степени выраженнон сти патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболеван ния: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода;
2) выпаден ние всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);
3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti);
4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).
Клиническая картина и диагностика. Выпадение прямой кишки развин вается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизин стая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при кан ждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньн шего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздн них стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но дан же при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправлен ние кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь вын падает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.
Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень Ч недерн жание газов;
II степень Ч недержание газов и жидкого кала;
III степень Ч недержание плотного кала.
При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируетн ся, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизин стой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сон хранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с пон следующим некрозом и перфорацией стенки кишки.
Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективнон го его обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тон нус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректоромано скопию.
Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно досн таточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты. У них применяют хирургическое лечение. Наиболее эффективна операция ЗеренинаЧКюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (L ЧS,). При v сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направн ленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика). При нен большом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операции ЗеренинаЧКюммелля внутрибрюшинным спосон бом выполняют операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг задн него прохода серебряной проволоки). Иногда вместо проволоки испольн зуют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску де эпителизированной кожи.
В случае развития некроза при ущемлении выпавшего участка кишки вын полняют операцию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмосто мы (см. "Рак прямой кишки, лечение").
24.5. Рак прямой кишки В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в нан шей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5Ч3,5 % от всех злокачестн венных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он встречается чаще (2Ч3-е место). Рак прямой кишки в России в среднем дин агностируется с частотой 13,8 на 100 000 населения. Преимущественно зан болевают люди в возрасте 50Ч60 лет, мужчины и женщины одинаково часн то. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваен мости раком прямой кишки, причем эта тенденция сохраняется и в настоян щее время.
Возникновение рака прямой кишки связывают прежде всего с предшестн вующими предраковыми заболеваниями, к которым относят аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Некоторое значение имен ет характер принимаемой пищи (легкоусвояемая пища, содержащая мало шлаков, большое количество консервантов).
Классификация рака прямой кишки I. По локализации: в анальном отделе кишки (10 %), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60 %), ректосигмоидном отделе (30 %).
II. По типу роста: эндофитный (30 %), экзофитный (20 %), смешанный (50 %).
III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидн ный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
IV. По стадии процесса: по системе TNM (IЧIV стадии).
Патологоанатомтеская картина. Экзофитные опухоли имеют четкие конн туры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят полиповидный рак (опухоль на широком или узком основании, выступает в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).
Эндофитные опухоли характеризуются внутристеночным ростом;
опухоль поражает стенку прямой кишки на большем или меньшем протян жении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и сужая просвет кишки. Границы опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.
Смешанный тип опухоли прямой кишки характеризуется тем, что наряду с ростом ее в просвет кишки происходит инфильтрация стенки на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюд цеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изън язвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.
Гистологическая структура рака прямой кишки различна, однако у пон давляющего большинства больных опухоль является аденокарциномой, ре же Ч слизистым (обычно растет эндофитно), солидным, плоскоклеточным, недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фибн розным раком (скирр). Особенно высокой степенью злокачественности обн ладают слизистый, солидный, недифференцированный рак.
Международная классификация по системе TNM (1997) Т Ч первичная опухоль ТХ Ч недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО Ч нет данных за наличие первичной опухоли Tis Ч рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки Т1 Ч опухоль прорастает подслизистую основу Т2 Ч опухоль прорастает в мышечный слой ТЗ Ч опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окн ружающие ткани неперитонизированных участков кишки Т4 Ч опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяетн ся на соседние органы и анатомические структуры N Ч регионарные лимфатические узлы NX Ч недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узн лов N0 Ч нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N1 Ч метастазы в 1Ч3 регионарных лимфатических узлах N2 Ч метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах М Ч отдаленные метастазы MX Ч недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО Ч нет отдаленных метастазов Ml Ч имеются отдаленные метастазы Гистопатологическая классификация (G):
G Ч степень дифференцировки не может быть определена G1 Ч хорошо дифференцированная опухоль G2 Ч умеренно дифференцированная опухоль G3 Ч малодифференцированная опухоль G4 Ч недифференцированная опухоль Рак прямой кишки, разрастаясь, распространяется в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистую основу и мышечный слой), выходя затем за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Однон временно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет ее распростран нение по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки не превышает обычно 4Ч5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, расн пространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).
Клиническая картина и диагностика. Рак прямой кишки развивается пон степенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опун холью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологи Группировка по стадиям Стадия 0 N0 МО \ Стадия 1 Т N0 МО Т ТЗ Стадия II N0 МО Т Стадия III N Любое Т МО N Стадия IV Любое Т Любое N Ml ческим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболен вания, типа роста опухоли и ее локализации.
Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прян мой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локалин зующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анальнон го канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление бон лей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схватн кообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непрон ходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке прян мой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-коп чиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясн ницы.
Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Крон вотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит нен большое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступан ет постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. При резн ком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.
В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.
Нарушения функции кишечника проявляются поносом, запором, тенез мами. Понос и его смена запором возникают в результате проктосигмоиди та, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтуран ций просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У нен которых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однан ко, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда перн вым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовид ный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прян мой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней.
В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появлян ются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. В зависимон сти от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.
При раке а нал ьного канала ведущим и довольно ранним симптон мом болезни является тупая постоянная боль в области заднего прохода, кон торая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что прон является в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слин зи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клетн чатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной.
При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечн ной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространян ются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объективн ном исследовании больного.
При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли чен рез все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематун рия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, хан рактеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При форн мировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой чан стью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.
Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прон грессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимон стью.
Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общая слан бость, похудание, гипертермия;
они появляются в поздние сроки заболеван ния.
Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анан лизе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осн мотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно опрен делить около 50 % опухолей прямой кишки), ирригографии, ректоромано скопии с биопсией.
Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранн них стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам больн ных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к спен циальным методам обследования. При диспансерном обследовании больн ных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой кишн ки, периодически производить колоноскопию.
Пальцевое исследование прямой кишки Ч наиболее простой и доступн ный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть вы полнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исслен дование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможн ным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10Ч12 см от задн него прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.
Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью вын явления опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения прон света кишки, характера отделяемого из прямой кишки.
Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями, или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли, нен обходимо провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимфатических узлов.
Следующим методом исследования прямой кишки является ректорома носкопия, позволяющая уточнить данные, полученные при пальцевом исн следовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем полун чения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректоро маноскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии бон лее 35 см от заднего прохода.
Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множестн венное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.
Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже Ч лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки исн пользуют УЗИ с помощью специального ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружаюн щих анатомических структур.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями рака прямой кишн ки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свин щи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, парарек тальный).
Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерн ного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в парарек тальную клетчатку Ч к развитию абсцесса или флегмоны.
Дифференциальная диагностика. Рак прямой кишки дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, одн нако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, пон является перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.
Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования спон собствуют разрешению диагностических трудностей.
Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.
В последние годы при подготовке кишечника к предстоящей операции используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6Ч8 л изотонин ческого раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке.
Реже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очистительн ными клизмами.
Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекн цию прямой кишки;
брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низвен дением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, опен рацию Хартманна (обструктивная резекция).
Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определян ется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отверн стия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6Ч7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
Расположение опухоли на расстоянии более 6Ч7 см от заднего прохода ден лает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). При расположении опухоли выше 10Ч12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположен нии опухоли выше 10Ч12 см от заднего прохода и невозможности выполн нения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (нан пример, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимон стью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).
Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тян жесть сопутствующих заболеваний.
Брюш но -промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню ЧМайлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольн ной колостомы в левой половине подвздошной области (рис. 24.4). Операн ция состоит из двух этапов Ч брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной ободочн ной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прян мую кишку. Сигмовидную ободочную кишку перевязывают и выводят в лен вой подвздошной области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2Ч3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчико вую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизан цию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.
Целесообразно синхронное выполнение брюшного и промежностного этапов операции двумя бригадами хирургов, что более полно отвечает трен бованиям абластики.
Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней 44 - срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4Ч5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удан ляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анан стомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки (рис. 24.5). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход Ч зонд, проводя его выше линии анастомоза Ч для декомн прессии кишки.
При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низвен дением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки прон изводят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмон видную и нисходящую ободочную кишку. Рану брюшной стенки зашиван ют. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прян мокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочн ку до верхнего края анального канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низвон дят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и отн секают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окн ружности анального канала (рис. 24.6).
В последние годы многие отечественные и зарубежные хирурги отказан лись7 от методики иссечения слизистой оболочки анального канала. Операн цию стали выполнять с низведением через анальный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка низведенной кишки (ее фикн сируют 4Ч6 швами к коже вокруг ануса) длиной 4Ч5 см, который отсекают на 12Ч14-е сутки после операции. Возможно также наложение анастомоза по типу "конец в конец" между низведенной кишкой и оставшимся участн ком прямой кишки.
Операцию Хартманна выполняют из нижней срединной лапаротон мии. Мобилизуют сигмовидную ободочную и прямую кишку. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают поражен Рис. 24.5. Передняя резекция прямой кишки.
а Ч зона резекции;
б Ч вид после наложения анастомоза.
ный отдел кишки и накладывают одноствольную колостому в левой подн вздошной области (рис. 24.7).
Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии Рис. 24.6. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением.
а Ч зона резекции кишки;
б Ч низведение нисходящей кишки;
в Ч вид после завершения операции.
44* Рис. 24.7. Операция по Хартманну.
а Ч зона резекции;
б Ч вид после завершения операции.
выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности вын полнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двун ствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в лен вой подвздошной области.
Комбинированное лечение. Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае оно позволяет увелин чить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повын шая частоту пятилетней переживаемости больных.
Выход опухоли за пределы стенки кишки, инвазия параректальной клетн чатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показаниян ми для проведения послеоперационной лучевой терапии (с общей дозой 60Ч70 Гр) и химиотерапии. Стандартным лечением рака прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионарн ные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. При раке прямой кишки, ограниченном слизистой оболочкой, в последние годы стали прин менять трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. Применяют также внутриполостную лучевую тен рапию.
Прогноз. Пятилетняя переживаемость после радикального хирургическон го лечения при раке прямой кишки составляет около 40Ч50 %. Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае, если операция произведена в IЧII стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.
Глава 25 НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА Непроходимость кишечника Ч заболевание, характеризующееся частичн ным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварин тельному тракту, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30Ч60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.
Все виды непроходимости кишечника подразделяют на следующие осн новные группы.
I. Механическая непроходимость: обтурационная;
странгуляционная;
сон четай ная (обтурация и странгуляция).
II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая;
2) спастическая.
При механической непроходимости в зависимости от уровня препятстн вия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) нен проходимость.
По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную нен проходимость. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшн ной полости непроходимость наблюдается в 3,5Ч9 % случаев.
25.1. Острая непроходимость Этиология и патогенез. Обтурационная непроходимость кишечника мон жет быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не свян занными с ее стенкой (собственно обтурация плотными каловыми "камнян ми", безоарами, крупными желчными камнями, провалившимися в кишечн ник при образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, инородн ными телами).
Обтурация кишки может возникнуть при сдавлении ее снаружи: кистан ми, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тян жами и спайками.
Просвет кишки может быть закрыт патологическими образованиями, исн ходящими из стенки кишки (опухоли и крупные полипы кишечника, руб цовая стриктура кишки).
Странгуляционная непроходимость кишечника возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грын жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавлении кишки с брыжейкой спайками или Рубцовыми тяжами.
При странгуляционной непроходимости сдавления сосудов и нервов в ущемленной петле кишки нарушается кровообразование, что и отличает этот вид непроходимости от обтурационной. К сочетанной механической нен проходимости кишечника относят инвагинацию Ч внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишн ки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировав шейся петли (странгуляция).
При выделении спаечной непроходимости кишечника подн черкивается только этиологический момент возникновения непроходимон сти Ч наличие спаек в брюшной полости в случае сдавления кишки вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами. Она может быть обтурационной или странгуляционной.
Динамическая непроходимость кишечника характеризуется стойким пан резом или параличом кишечника или стойким спазмом. Функциональные расстройства, ведущие к паралитической динамической непроходимости, бывают обусловлены острыми воспалительными процессами в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) или забрюшин ной клетчатке (паранефрит и др.), травмами и травматичными операциями, интоксикацией, острыми нарушениями кровообращения в органах брюшн ной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), забрю шинными гематомами и др. Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома), интоксикация, гипокалиемия также могут привести к развитию паралитической непроходимости кишечника. Спастическая динан мическая непроходимость чаще вызывается аскаридами, отравлением свинн цом, плоскостными спайками в брюшной полости, печеночной порфирией.
Патогенез. Патологические изменения в кишке зависят от вида непрохон димости. При обтурационной непроходимости они развиваются не так бын стро, как при странгуляционной, при которой сдавление брыжейки вызын вает нарушение кровоснабжения в ущемленной петле, приводящее к некрон зу. Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса при всех формах острой непроходимости кишечника приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками (желудочн ный, кишечный, панкреатический сок, желчь, слюна Ч всего около 6Ч8 л), воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движен ниях. В результате жизнедеятельности микроорганизмов и реакции органин ческих кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление в кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды стенки кишки сдавливаются, в кан пиллярах образуются тромбы. Раздутая приводящая петля становится отечн ной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет кишки и в полость брюшины начинает выделяться значительное количество отечной жидкости. На слизистой оболочке на прон тяжении 30Ч40 см выше препятствия появляются кровоизлияния, а затем очаги некроза. Из-за изменений в стенке приводящей петли кишки нарун шается защитный слизистый барьер, препятствующий в нормальных услон виях проникновению бактериальных токсинов из просвета кишки в полость брюшины и в кровь;
стенка кишки становится проницаемой для бактерий.
Микроорганизмы проникают в полость брюшины Ч возникает перитонит.
Указанные процессы протекают на фоне резкой активации медиаторов восн паления, дисбаланса между провоспалительными (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, фактора некроза опухоли) и антивоспалительными (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13) интерлейкинами. Высокая концентрация их в крови напрямую связана с тяжестью состояния больного. В этом периоде болезни при отсутн ствии адекватной медицинской помощи синдром системной реакции на воспаление переходит в сепсис и полиорганную недостаточность.
На фоне гиповолемии и дегидратации потеря жидкости достигает 10 % массы тела больного, возникает гемоконцентрация, относительное увеличен ние содержания гемоглобина и увеличение гематокрита. Минутный и ударн ный объемы сердца уменьшаются. Развивается централизация кровообран щения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в жизненно важных орган нах и во всех тканях организма, гипоксия тканей с синдромом диссемини рованного внутрисосудистого свертывания, гиповолемический шок.
В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выран ботка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокран щению диуреза, реабсорбции натрия и бесконтрольному выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате возникают гипокалиемия и свян занные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности мио карда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов калия в клетке занимают ионы нан трия и водорода Ч развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется, и в связи с гибелью клеток и распадом белков концентрация его в крови начин нает быстро возрастать, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией, алкалон зом и метаболическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, пон чек, ЦНС нарушается в еще большей степени.
Патофизиологические изменения в организме быстрее возникают при высокой (тощая и подвздошная кишка) тонкокишечной непроходимости.
При низкой толстокишечной непроходимости развитие указанных выше процессов замедлено.
При странгуляционной непроходимости в приводящем отрезке кишки выше места странгуляции происходят аналогичные изменения. Однако имен ются и существенные различия: в результате сдавления сосудов брыжейки на двух уровнях ущемленная петля некротизируется, возникает гангрена и анаэробно-аэробный перитонит.
Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные анатомические изменения наблюдаются при странгуляционной непроходимости кишечнин ка. Приводящая и ущемленная петли бывают багрово-синюшными, отечн ными, стенки их утолщены. В местах локализации странгуляционных бон розд уже в ранние сроки наступает некроз, а позднее Ч гангрена всей ущемн ленной петли. Приводящий оральный отдел кишки расширен, как при об турационной непроходимости. Отводящий аборальный конец при всех вин дах непроходимости находится в спавшемся состоянии. Некроз или изъязвн ление слизистой оболочки в приводящем отделе кишки при странгуляционн ной и обтурационной непроходимости распространяется на 40Ч60 см, а в отводящем Ч не более чем на 10 см. Характер и тяжесть изменений в стенке кишечника определяются сроками существования непроходимости (однако четкой прямой зависимости нет) и различной степенью компрессии сосун дов. Некроз слизистой оболочки и воспалительные явления в стенке кишки ниже места препятствия выражены незначительно и имеют протяженность не более 8Ч10 см.
В брюшной полости в поздней стадии развития острой кишечной непрон ходимости обнаруживается серозный или серозно-фибринозный экссудат, имеющий при странгуляции кишки розоватый оттенок. Париетальная и висн церальная брюшина тусклая, местами мезотелий брюшины слущен, на некон торых участках видны наложения фибрина и грануляции. Изменения во внутн ренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны, свян заны с проявлениями гиповолемического шока, метаболическими расстройн ствами и перитонитом.
Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами острой кин шечной непроходимости являются схваткообразные боли в животе, задержн ка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.
Указанные симптомы наблюдаются при всех формах механической нен проходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших с начала заболевания.
Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической волн ны, Ч самый ранний и постоянный симптом острой непроходимости кин шечника. Они начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на ко роткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходин мости боли бывают чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливаютн ся до "нестерпимых" в период перистальтики.
Рвота возникает у большинства (70 %) больных. При высокой непрон ходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде забон левания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобрен тают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в прин водящем отделе кишки.
Задержка стула и г аз овЧ важный, но не абсолютно достоверн ный симптом непроходимости кишечника. В первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частичн но отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого тех отделов кишечника, котон рые находятся ниже места препятствия. При низкой непроходимости кин шечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.
Общее состояние у большинства больных тяжелое, они беспокойн ны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5Ч35,8 С), при осложнении (перитонит) температура тела повышается до 38Ч40 "С. Появляются характерные признаки синдрома системной реакн ции на воспаление (выраженная тахикардия, частота дыхания свыше 20 в 1 мин, лейкоцитоз свыше 12 000). Отмечается снижение артериального давн ления. Дисфункция органов имеет тенденцию к переходу в полиорганную н ед остато чн ость.
Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым нан летом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизин стой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвожин вание и наличие перитонита.
Вздутие животаЧ один из частых признаков острой непроходимон сти кишечника. Однако при высокой непроходимости симптом может отн сутствовать, так как большая часть кишечника, расположенная ниже прен пятствия, находится в спавшемся состоянии. При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота.
Асимметрия живота наблюдается при толстокишечной непроходимости;
в зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. В поздние сроки, при возникновении недостаточности илеоцекального клапана, происходит вздутие тонкой кишки, проявляющееся симметричным увеличением живон та. При заворотах сигмовидной ободочной кишки отмечается вздутие верхн них отделов правой или левой половины живота ("перекошенный живот").
При динамической паралитической непроходимости наблюдается равнон мерное вздутие живота.
При механической непроходимости иногда прослеживается видимая на глаз перистальтика кишечника, она бывает особенно выражена при подост рых и хронических формах частичной обтурационной непроходимости, кон гда успевает гипертрофироваться мышечный слой приводящего отдела кин шечника.
Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена.
При глубокой пальпации иногда определяется резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда удан ется прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника и вздутии живота определяется харакн терная резистентность брюшной стенки. При илеоцекальной инвагинации в правом нижнем квадранте живота пальпируется плотное образование цин линдрической формы.
Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации.
При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перин стальтические шумы ослабевают и полностью исчезают (симптом "гробовой тишины").
При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями опрен деляют высокий тимпанит. Толчкообразными движениями руки над растян нутыми кишечными петлями можно вызвать и услышать шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.
При пальцевом исследовании прямой кишки нередко вын являют баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зиян ние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).
При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцен трацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5Ч6 Х 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в бон лее поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увен личивается лейкоцитоз (до 10Ч20 Х 109/л и более) и СОЭ.
В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами при лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного сон стояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии зан болевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз.
В клиническом течении острой кишечной непрходимости условно можн но выделить три периода: 1) ранний, 2) промежуточный, 3) поздний.
В раннем периоде (до 12 ч от начала болей) ведущим симптомом являются боли. При обтурационной непроходимости боли носят приступон образный характер со светлыми промежутками. Для странгуляционной нен проходимости характерны умеренные постоянные боли, периодически усин ливающиеся до невыносимо резких, способных вызвать шок. Внешний вид живота не изменен, лишь при тонкой брюшной стенке можно видеть перин стальтические волны. Рвота в этом периоде наблюдается редко. Функции основных систем организма не имеют грубых изменений, особенно при обн турации кишки.
В промежуточном периоде (от 12 до 24 ч) развивается типичная картина острой кишечной непроходимости. Боли становятся постоянными, отчетливо выражено вздутие живота, рвота частая, обильная. Потеря жидн кости с рвотой и отек кишки при невозможности принимать жидкость через рот быстро приводят к обезвоживанию организма. В связи с этим развиван ется гемоконцентрация, снижение ОЦК, учащение пульса и дыхания, нарун шение водно-электролитного баланса. Диурез значительно уменьшается, а содержание мочевины и креатинина в крови возрастает. Состояние функн ции жизненно важных систем организма в этом периоде можно охарактерин зовать как субкомпенсированное.
В позднем периоде появляются характерные признаки синдрома системного ответа на воспаление. Резко увеличивается частота пульса и ды хания, повышается температура тела вын ше 38 С, лейкоцитоз (свыше 12 Х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Развивается олигурия. Метаболин ческие сдвиги в организме резко выран жены в связи с развитием полиорганной недостаточности. При исследовании живота часто выявляются типичные признаки перитонита. Этот период можн но охарактеризовать как период декомн пенсации функций жизненно важных органов.
Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинического физи кального исследования. Особое значен ние при острой непроходимости кишечн ника имеет рентгенологическое исслен дование, которое должно быть проведен но тотчас, как только возникнет подон зрение на непроходимость.
Рис. 25.1. Рентгенологические признан Рентгенологическое исследование ки кишечной непроходимости.
живота проводят в вертикальном и горин 1 Ч газ и плотное содержимое в толстой кишн зонтальном положении больного на бон ке (нет горизонтального уровня жидкости);
ку (латероскопия). При этом выявляютн 2 Ч чаша Клойбера (газ и горизонтальный уровень в раздутой толстой кишке);
3 Ч газ и ся петли кишечника, заполненные жидн жидкость в тонкой кишке (узкая полоска костью и газом. В норме газ имеется газа).
лишь в ободочной кишке. Наличие газа в тонкой кишке Ч признак непроходин мости кишечника (рис. 25.1). Скопление газа над горизонтальными уровнян ми жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненые жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровн нем жидкости (симптом "органных труб"). Они появляются при странгулян циях через 1Ч2 ч от начала заболевания, при обтурации Ч через 3Ч5 ч. По виду раздутых кишечных петель и размерам чаш Клойбера, их форме и лон кализации можно судить об уровне непроходимости кишечника.
В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольн шие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограмн мах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в вин де аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), имеющие форму растянутой спирали.
При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локан лизуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимон сти терминального отдела подвздошной кишки Ч в чревной области.
В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимон сти, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонн тальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочн ной кишки (гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности ("зеркала").
При динамической паралитической непроходимости (в отличие от меха нической) горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно в тонкой и ободочной кишке.
Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентген нологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин и др.) или взвесь бария. При полной или так называемой завершенной нен проходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящем отделе кишки. При частичной непроходимости контраст может продвинуться до слепой кишки.
Более четкое представление об изменениях в тонкой кишке дает введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке.
При непроходимости толстой кишки с целью уточнения диагноза рекон мендуется произвести ирригоскопию или колоноскопию. Эти исследования помогают установить уровень и причину непроходимости. На рентгенон граммах можно обнаружить сужение просвета кишки и дефекты наполнен ния, обусловленные опухолью. Сужение дистального отдела раздутой сигн мовидной ободочной кишки в виде клюва наблюдается при ее заворотах.
Дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца характерно для илеоце кальной инвагинации. У некоторых больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки, выяснения ее причины следует примен нять после соответствующей подготовки кишечника ректо- и колонон скопию.
Для диагностики и лечения отдельных видов непроходимости может быть применена лапароскопия, позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например, рассечение спаек, деторсию кишки и т. п.
Полезную информацию может дать УЗИ и компьютерная томография.
Оба метода позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки).
Дифференциальная диагностика. Острую кишечную непроходимость нен обходимо дифференцировать от всех остро развивающихся заболеваний орн ганов брюшной полости. Важно дифференцировать механическую и динан мическую непроходимость кишечника, так как тактика, методы предоперан ционной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны.
В отличие от механической при динамической паралитической непрохон димости схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локалин зации, бывают, как правило, постоянными, распирающими. При тщательн ном исследовании выявляются симптомы основного заболевания, вызвавн шего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической нен проходимости живот вздут равномерно;
перистальтика с самого начала осн лаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спан стической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными. Ошибки в диагностике непроходимости кишечнин ка часто связаны с недостаточно полноценным клиническим и инструменн тальным исследованием, отсутствием динамического наблюдения за больн ным с неясной клинической картиной заболевания.
Лечение. Перед началом лечения необходимо уточнить диагноз, опреден лить вид непроходимости. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, так как задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная пред операционная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного го меостаза. В процессе подготовки к операции следует учитывать время от нан чала симптомов острой кишечной непроходимости до поступления в хирурн гический стационар. В большинстве случаев оно коррелирует с тяжестью водно-электролитных нарушений, изменением кислотно-основного состоян ния, возможностью устранения дисфункции жизненно важных органов.
Больные, поступившие в стационар в течение 24 ч от начала болезни с мин нимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии фоновых заболеваний легких, сердца, почек, могут быть оперированы после краткон временной предоперационной подготовки;
поступившие после 24Ч36 ч, с выраженными метаболическими нарушениями, нуждаются в более продолн жительной подготовке, включающей ряд мероприятий. Тотчас после госпин тализации следует немедленно аспирировать содержимое из желудка и кин шечника, чтобы предотвратить попадание жидкости в дыхательные пути.
Далее необходимо ввести в вену катетер для инфузии растворов, восстановн ления ОЦК, устранения водно-электролитных нарушений и измерения центрального венозного давления (контроль полноценности инфузионной терапии). Одновременно в мочевой пузырь для контроля за почасовым диун резом вводится катетер.
Обычно при острой кишечной непроходимости наблюдается обезвожин вание, снижение ОЦК, повышение гематокрита и содержания гемоглобина.
Концентрация калия в крови может быть повышенной, поэтому инфузион ную терапию целесообразно начинать с внутривенного введения изотонин ческого раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять растворы, содержащие калий. При введении достаточного количества водно-электролитных растворов центральное венозное давление восстанавливается до нормальных величин (5Ч10 см водн. ст.) и удерживан ется на этом уровне, диурез возрастает до 40 мл/ч. Плазма или кровь ввон дится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость.
Операцию можно начинать при восстановлении нормального пульса, артен риального, центрального венозного давления и диуреза. В процессе подгон товки к операции целесообразно введение антибиотика широкого спектра действия, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость (предусматривается возможность некроза кишки и инфицирование брюшн ной полости).
Консервативное лечение. При отдельных видах обтурационной непрохон димости кишечника на ранних стадиях можно попытаться использовать консервативное лечение. Для этого применяют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (иногда удается уменьшить давлен ние в приводящей кишке, что в ряде случаев позволяет устранить частичн ную спаечную кишечную непроходимость, восстановить моторную функн цию);
2) сифонную клизму, которая иногда при толстокишечной обтурацин онной непроходимости позволяет вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию;
3) колоноскопию, с помощью которой можно не только визуально распознать причину непроходимости, произвести декомпрессию кишки, но также иногда устранить заворот сигн мовидной кишки. У больных с высоким риском хирургического вмешательн ства можно с помощью эндоскопа установить саморасширяющийся металн лический каркас (стент) в суженный участок кишки и таким образом ликн видировать непроходимость.
Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденальнон го и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитические или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Проводить его свыше указанного срока опасно из-за возможности развития тяжелых изменений в кишечнике, брюшной полости и жизненно важных органах.
Определить результаты консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Сохранение тонкокишечных уровней (чаш Клойбера) и аркад обычно указывает на нен эффективность консервативной терапии. Абсолютным противопоказанием к ней являются нарастающие признаки синдрома системной реакции на воспаление, увеличение степени дисфункции сердечно-сосудистой, дыхан тельной системы, почек, усиление интоксикации, появление признаков пен ритонита.
Хирургический метод лечения острой механической непроходимости кин шечника является основным. Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют срединн ную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, прон извести весь необходимый объем оперативного вмешательства.
После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию брын жейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100Ч150 мл 0,25 % раствора новокаина, что, как полагают некоторые хин рурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее.
Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель.
Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже Ч находятся в спавшемся состоянии. Нередко детальная ревизия и определение места нен проходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Поэтон му во время операции в тонкую кишку, по возможности до баугиниевой зан слонки, вводят длинный двухпросветный назоинтестинальный зонд с мнон жеством отверстий для аспирации содержимого. После удаления жидкого содержимого и газа кишка спадается, что существенно облегчает ревизию брюшной полости и устранение причины непроходимости. Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько дней после операции для выведения высон котоксичного содержимого с высокой концентрацией микроорганизмов, промывания кишки, введения энтеросорбентов и антибактериальных прен паратов. Эта процедура способствует быстрому восстановлению кровообран щения и защитного барьера слизистой оболочки стенки кишки.
Для устранения непроходимости используют различные оперативные приемы. В зависимости от вида, характера механической непроходимости, ее уровня и степени макроскопических морфологических изменений в кишн ке производят: 1) герниопластику при ущемленной грыже с погружением жизнеспособной петли кишки в брюшную полость или резекцию нежизнен способной ущемленной петли;
2) рассечение рубцовых тяжей при спаечной непроходимости;
3) резекцию кишки при некрозе ее сегмента или поражен нии опухолью;
4) расправление заворота или узла при странгуляции;
5) эн теротомию для извлечения инородных тел (безоар, желчные камни);
6) дез инвагинацию;
7) удаление опухоли с выведением одного или обоих концов резецированной кишки на переднюю брюшную стенку;
8) колостомию (противоестественный задний проход) при иноперабельных опухолях толн стой кишки;
9) операции с созданием обходных анастомозов между кишечн ными петлями, расположенными выше и ниже препятствия.
Резекцию кишки обязательно проводят в пределах здоровых тканей.
Жизнеспособность кишки определяют по наличию пульсации сосудов и пе ристальтических сокращений, изменению цвета. Если жизнеспособность сомнительна, петлю кишки согревают марлевыми салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. Если эта процедура не приводит к измен нению цвета кишки, появлению перистальтики и пульсации сосудов, то кишку следует рассматривать как нежизнеспособную, подлежащую удален нию. Линия пересечения кишки в проксимальном направлении должна быть проведена на расстоянии не менее 40Ч60 см от места препятствия, а в дистальном Ч на расстоянии 10Ч15 см от него. После резекции тонкой кишки операцию заканчивают наложением межкишечного анастомоза. Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, в хирургическом лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза часто приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки, у молодых больных при незапушенной кишечной непроходимости допустима одномоментная пран восторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. В последние годы в ряде клиник при левосторонней локализации непроходин мости толстой кишки стали применять одномоментную резекцию измененн ной части и первичный анастомоз, производя перед наложением анастомоза промывание приводящего отдела кишки на операционном столе.
В большинстве случаев применяют двухмоментные и трехмоментные операции.
Двухмоментная операция:
Ч резекция кишки, несущей опухоль, с наложением колостомы;
Ч создание анастомоза между приводящим и отводящим концами резен цированной кишки.
Трехмоментная операция:
Ч разгрузочная цекостома или противоестественный задний проход проксимальнее места обтурации;
Ч резекция участка ободочной кишки с опухолью и наложение межкин шечного анастомоза;
Ч закрытие цекостомы или противоестественного заднего прохода.
При узлообразовании и завороте кишки производят деторсию или расн правление узла. Если вовлеченная в этот процесс кишка жизнеспособна (восстановился нормальный цвет кишки, заметна перистальтика и пульсан ция сосудов брыжейки), то операция на этом заканчивается. В случае некн роза ущемленной кишки производят резекцию нежизнеспособного участка.
В послеоперационном периоде продолжают инфузионную и антибактен риальную терапию, коррекцию метаболических нарушений и поддержание оптимальной функции внутренних органов с применением искусственной вентиляции легких при дыхательной недостаточности, гемодиализа при остн рой почечной недостаточности, методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция и др.).
Особое значение приобретают ранняя активизация кишечной перистальн тики, дезинтоксикация, профилактика тромбоэмболических и воспалительн ных осложнений.
С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в пон слеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3Ч4 сут) аспирацию желудочного и кишечного содержимого через назоинтестиналь ный или назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препаран ты, прокинетики, сеансы электростимуляции кишечника.
Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего необходимо тщательно возмещать водно-электролитные потери.
Хороший дезинтоксикационный эффект наблюдается при форсированном диурезе. Синтетические плазмозамешающие растворы (реополиглюкин, ге модез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их вывен дению почками. Наилучший способ устранения интоксикации Ч своеврен менная операция, тщательное интраоперационное промывание (санация, лаваж) брюшной полости, адекватная антибактериальная и трансфузионная терапия, искусственная вентиляция легких и гемодиализ по показаниям.
В послеоперационном периоде большое значение приобретает профин лактика тромбоэмболических осложнений: бинтование нижних конечнон стей эластичными бинтами, активный режим, назначение дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия.
Для борьбы с инфекцией при развившемся перитоните и для профилакн тики назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3Ч4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол) внутрин венно (не внутримышечно!) и местно в брюшную полость через дренажные трубки. Ограниченные скопления экссудата и абсцессы успешно дренируют чрескожно под контролем УЗИ специальными одним или двумя дренажами.
Эффективность этого малоинвазивного способа дренирования при пран вильных показаниях и исполнении высокая.
Прогноз. Летальность после операций по поводу острой кишечной нен проходимости зависит от трех факторов: времени, прошедшего от начала болезни до оперативного вмешательства, т. е. от сроков поступления в стационар;
возраста больного;
наличия сопутствующих и фоновых заболен ваний. В зависимости от этих факторов летальность колеблется от 3Ч5 до 45 %. Для ее снижения большое значение имеет организация оказания скорой медицинской помощи. Ранние госпитализация и хирургическое вмешательство обеспечивают, как правило, благоприятный исход лечен ния. Летальность среди больных с острой непроходимостью кишечника, оперированных в первые 6 ч, равна 3,5 %, а среди оперированных после 24 ч Ч 24,7 % и более.
25.1.1. Обтурационная непроходимость Обтурация кишечника опухолью составляет 9Ч10 % всех форм острой нен проходимости кишечника, причинами ее бывают в основном злокачественн ные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), рен же Ч опухоли тонкой кишки.
Клиническая картина и диагностика. Симптомы непроходимости кишечн ника развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокачественной опухоли (истощение, анемия, интоксикация и др.). Нередн ко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки.
Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непрон ходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микрон циркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорации.
Лечение. Применяют хирургическое и консервативное лечение в завин симости от причины обтурации. При опухоли тонкой кишки производят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом. При обтуран ции слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят геми колэктомию. В случае неоперабельной опухоли накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз. При локализации опухоли в левых отделах обо дочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. В случае неопен рабельной опухоли этих отделов кишки накладывают противоестественн ный задний проход. Послеоперационная летальность при этом составляет 20-30 %.
Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдавле нием нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей в некоторых случаях от аорты под острым углом. Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи. Желудочное содержимое, поступающее в тощую кишку, оттягивает ее вместе с верхней брыжеечной артерией книзу.
Это приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки между позвоночнин ком сзади и натянутой как струна верхней брыжеечной артерией и брыжейн кой тонкой кишки спереди.
Клиническая картина и диагностика. В клинической картине преобладан ют резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается в коленно-локте вом положении, при котором степень сдавления двенадцатиперстной кишн ки значительно уменьшается. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрастном исн следовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двенан дцатиперстной кишки при вертикальном положении больного и улучшение эвакуации Ч в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического течен ния заболевания.
Лечение. Вначале применяют консервативное лечение: частое дробное питание, отдых после еды в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирурн гическое вмешательство Ч наложение дуоденоеюноанастомоза.
Прогноз благоприятный.
Обтурация желчными конкрементами составляет 0,5Ч2 % всех случаев кишечной непроходимости.
Этиология и патогенез. При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре (пролежень нижн ней стенки пузыря) происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной или толстой кишкой. При увеличении пролежня образуется пузырно-дуоде нальный или пузырно-толстокишечный свищ, по которому конкремент из желчного пузыря проваливается в просвет кишечника. Обтурация возникает при конкрементах диаметром 3Ч4 см и более. Развитию острой непроходин мости при этом способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто обн турация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью прон света этого отдела кишечника.
Клиническая картина и диагностика. Явления непроходимости возникан ют, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, многон кратной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают разн дутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в желчевыводящих протоках.
Лечение только хирургическое. Производят декомпрессию кишечника, энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его. В дальнейшем по пон казаниям выполняют холецистэктомию.
Закупорка каловыми "конкрементами" происходит преимущественно в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, длительным запором. Предрасполагаю щими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).
Клиническая картина и диагностика. Каловые конкременты могут самон стоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты могут вын зывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой характерны для низкой непроходимости кишечника: схватн кообразные боли, задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняюн щаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины, пустая, раздутая баллонообразно амн пула прямой кишки.
Лечение. При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или эндоскопического размельчен ния и удаления конкрементов через прямую кишку) не дают эффекта.
Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении конкременн тов и наложении временной колостомы.
25.1.2. Странгуляционная непроходимость Частота странгуляционных видов непроходимости кишечника составляет 40Ч50 % всех наблюдений острой непроходимости.
Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брын жейкой вокруг продольной оси. Они составляют 4Ч5 % всех видов непрон ходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочн ной и слепой кишки.
Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и произн водящие факторы.
К предрасполагающим причинам относят: а) чрезмерно длинную брын жейку кишки, незавершенный поворот кишечника;
б) рубцовые тяжи, сран щения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобн ретенного характера;
в) резкое похудание.
К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутри брюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных пен тель;
б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грун бой пищи.
Заворот тонкой кишки. В нормальных услон виях петли кишечника совершают значительн ные по объему движения и нередко делают пон вороты до 90, не вызывая каких-либо патолон гических нарушений. При повороте кишки бон лее чем на 180 происходит перекрытие ее прон света и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усин ленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник (рис. 25.2).
Рис. 25.2. Заворот тонкой кишки.
45 - Клиническая картина и диагностика. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиничен скими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.
В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возн никают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронн но с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные стан новятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положен ние с приведенными к животу ногами. С самого начала заболевания вознин кает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале Ч неизмен ненным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека лоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом забон левания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижн них отделов кишечника, не приносящий облегчения.
Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают нан рушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуля торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диурен за. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.
Нередко обнаруживают положительный симптом Валя Ч баллонообраз но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над котон рой определяют высокий тимпанит и шум плеска.
При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1Ч2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.
Лечение хирургическое. Оно заключается в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекн цию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересен чения кишки должна быть на 40Ч60 см выше препятствия и на 10Ч15 ниже него.
Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственн ную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. При завороте слен пой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в пран вой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.
При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопун почной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симн птом ШимансаЧДанса (ощущение "пустоты" при пальпации в правой подн вздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.
При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металличен ским оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.
На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слен пую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.
Заворот сигмовидной ободочной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной обо Рис. 25.3. Узлообразование.
дочной кишки при мезосигмои дите. Следствием этого является сближение приводящего и отвон дящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При усин лении перистальтических сокран щений или переполнения плотн ным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непрон ходимости.
Клиническая картина. Боли возникают внезапно, бывают инн тенсивными, локализуются обычн но в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фека лоидная рвота, как правило, возн никает только при развитии перин тонита и паралитической непрон ходимости. Ведущий симптом зан ворота сигмовидной ободочной кишки Ч задержка стула и газов.
Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия Ч выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобн ретает характерный "перекошенный" вид.
Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарун шению сердечной деятельности.
При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне котон рой видны 1Ч2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.
Лечение. При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.
Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия).
При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принян тым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С цен лью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишн ки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3Ч4 пан раллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачиваетн ся. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к пен редней или задней брюшной стенке.
Узлообразование кишки (nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушен ниями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значитель 45* ных участков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3Ч4 % всех больных острой непроходимостью кишечника (рис. 25.3).
Этиология и патогенез. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде "двустволки" вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки такн же вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.
В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижн ные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имеюн щей собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишн ки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.
Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.
Клиническая картина и диагностика. Предполагать узлообразование кин шки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толн стой кишки ("баллонообразная" ампула прямой кишки при ректальном исн следовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).
Лечение. Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии зан болевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.
Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25 %.
Инвагинация кишки возникает вследствие внедрения одного из отделов кишечника в другой. В результате образуется цилиндр (инвагинат), состоян щий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Наружная трубн ка цилиндра называется воспринимающей или влагалищем. Средняя и внутренняя трубки цилиндра называются образующими. Участок, где средн ний цилиндр переходит во внутренний, называют головкой инвагината, мен сто перехода наружного цилиндра в средний Ч шейкой. В редких случаях инвагинат состоит из 5Ч7 слоев. Внедрение одной кишки в другую происн ходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брын жейка, что приводит к сдавлению сосудов (странгуляция), расстройству кровообращения и некрозу внутреннего и среднего цилиндра кишки. Нан ружный цилиндр инвагината, как правило, не подвергается некрозу.
Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (до 75 % всего числа больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2Ч3 % больных с непроходимостью кишечника. Наибон лее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекаль ная инвагинация) или (у 80 % больных) подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную (рис. 25.4).
Этиология. Основной причиной инвагинации являются опухоли на "ножке", гематома, воспалительный инфильтрат и др., которые в результате перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки. Причиной инвагинации может стать стойн кий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный участок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой отрезок кишки, находящийся в состоянии пареза.
Клиническая картина и диагностика. У детей чаще бывают острые формы заболевания;
у взрослых преобладают подострые и хронические формы.
При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энн терита или после приема слабительного средства. Ведущим симптомом явн ляются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенн сивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укон рачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократн ной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижелен жащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид "малинового желе".
При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается опреден лить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инн вагинации). При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головн ку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.
Диагноз основывается на характерной триаде симптомов Ч схваткообн разные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование в правой половине брюшной полости, кровянистые выделения из прямой кишки. Важна дифференциальная диагностика инвагинации и аппендикун лярного инфильтрата. Правильному распознаванию способствуют большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, отн сутствие присущих аппендициту симптомов. В сомнительных случаях диагн ноз уточняет обзорная рентгеноскопия живота, при которой выявляют гон ризонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, и ирригоскопия, при кон торой обнаруживается дефект наполнения в слепой или восходящей обон дочной кишке с четкими контурами, имеющий форму полулуния или двун зубца.
Лечение. Необходима экстренная опен рация. Консервативные мероприятия (син фонные клизмы, введение газа в ободочн ную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в перн вые часы заболевания.
Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и нежн ного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьн шения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фиксируют от Рис. 25.4. Инвагинация подвздошной кишки в толн стую.
дельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине). Если расправить инваги нат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспон собной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости.
Прогноз у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимон стью зависит прежде всего от своевременной постановки диагноза и сроков выполнения оперативного пособия, а также от характера сопутствующих зан болеваний у лиц пожилого и старческого возраста. К сожалению, средние показатели послеоперационной летальности у больных странгуляционной непроходимостью кишечника достигают 20 % и более, что связано с поздн ней обращаемостью больных к врачу, запоздалой диагностикой и, как следн ствие этого, потерей времени для выполнения операции в более благоприн ятных условиях.
25.1.3. Динамическая непроходимость Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсутн ствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой сон держимого в кишечнике. Наиболее часто паралитический илеус наблюдаетн ся у больных с перитонитом. Основной причиной является воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функции ауэрбахова и мейснерова нервн ных сплетений в стенке кишки.
Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения ган зов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой лон кализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует.
По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при дин намической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перитон нита она может быть многократной.
Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.
Если паралитическая непроходимость не сочетается с перитонитом, то в первые часы заболевания общее состояние больного остается удовлетворин тельным. В последующем, при отсутствии патогенетической терапии, сон стояние ухудшается, нарастают симптомы эндогенной интоксикации, гипо волемии, выраженных расстройств водно-электролитного баланса, кислотн но-основного состояния, возникает полиорганная недостаточность жизненн но важных органов.
Отдельную тяжелую группу составляют те виды паралитической непрохон димости, которые возникают в связи с острыми нарушениями кровообращен ния в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной арн терии Ч см. "Заболевания периферических артерий").
При обзорной рентгеноскопии живота наблюдается равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного сон держимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.
Лечение. В первую очередь необходимо устранить патологический прон цесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника.
Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (прозе рин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления влияния паран симпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника, клизму через 30Ч40 мин после введения препаратов.
Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему лекарственные средства, через 45Ч50 мин Ч прозерин, затем назначают очистительную клизму. Эффективна также электростимуляция кишечника. В последние гон ды появились новые препараты Ч прокинетики (цисаприд и его производн ные), применяемые для стимуляции моторной деятельности кишечника.
Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника пун тем аспирации с помощью назоеюнального зонда, устанавливаемого в прон свет тощей кишки с помощью эндоскопа.
Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения больных с выраженными метаболическими нарушениями при различных этиологических факторах (острая непроходимость кишечника, перитонит, деструктивный панкреатит и т. п.).
Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов.
Спастическая непроходимость кишечника Ч сравнительно редкий вид динамической непроходимости. Затруднение или полное прекращение прон движения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Длительность спазма может быть различная Ч от нескольких минут до нескольких часов.
Клиническая картина и диагностика. Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализан ции. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.
Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов нан блюдается не у всех больных, она редко бывает стойкой. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигун рацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму.
При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически атоничен ское состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой кишн ки. При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием опн ределяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкооб разные участки вздутия кишечника.
Лечение. Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот;
проводят лечение основного заболевания.
Глава 26. БРЮШИНА И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 26.1. Брюшина Брюшина Ч тонкая серозная оболочка, состоящая из одного слоя клеток мезотелия, расн полагающегося на соединительнотканной основе. Она покрывает изнутри поверхность брюшн ной стенки (париетальная брюшина) и расположенные в брюшной полости органы (висцеральн ная брюшина). Общая поверхность брюшины составляет около 2 м. Полость брюшины у мужн чин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб. Мезо те.шп брюшины секретирует небольшое количество жидкости, увлажняющей поверхность внмренних органов и облегчающей их скользящие движения. В брюшной полости в нормальн ных условиях находится около 100 мл прозрачной соломенно-желтого цвета жидкости, содерн жащей макрофаги, антитела, иммуноглобулины.
Брюшина представляет собой полупроницаемую диализирующую мембрану, через которую в обоих направлениях (в брюшную полость и из нее в общий кровоток) перемещаются вода, электролиты, низкомолекулярные субстанции. Перемещение обеспечивается разностью осмон тического давления по обе стороны брюшины. Изотонический раствор, введенный в брюшную полость, всасывается со скоростью 35 мл/ч. Брюшина всасывает продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерии, воздух, попавший в брюшную полость во время ла паротомии или перфорации язвы желудка. До 70 % крови, излившейся в брюшную полость, медленно всасывается через лимфатические щели и лимфатические сосуды брюшины.
Экссудативная функция брюшины сводится к выделению жидкости и фибрина. Барьерная функция заключается не только в механической защите органов брюшной полости. Клетки брюшины относятся к так называемой мононуклеарно-фагоцитарной системе. Вместе с макн рофагами, гранулоцитами, Т- и В- лимфоцитами мезотелиальные клетки брюшины выполняют важные защитные функции: фагоцитируют и переваривают проникшие бактерии и инородные частицы. Эта функция больше свойственна клеткам большого сальника, в котором содержится максимальное число иммунологически активных клеток, Т-лимфоцитов.
Брюшина обеспечивает защиту организма от инфекции с помощью гуморальных (иммунон глобулины, комплемент, свободные антитела) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) механ низмов. Наибольшая концентрация иммуноглобулинов имеется в слизистой оболочке кишечн ника, которая выполняет функцию защитного барьера, препятствующего проникновению микн рофлоры и эндотоксинов из просвета кишечника в брюшную полость, лимфатические и крон веносные сосуды. Наиболее активной способностью всасывать жидкость обладает диафраг мальная брюшина, в меньшей степени Ч тазовая. Эта особенность строения диафрагмальной брюшины обусловливает возможность распространения воспалительного процесса из верхнего этажа брюшной полости в плевральную полость через лимфатические щели и сосуды.
В течение суток брюшина может сецернировать и резорбировать 5Ч6 л жидкости. При пен ритоните отек брюшины препятствует нормальной резорбции, что приводит к накоплению в ее полости до 4 л экссудата.
Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветвями межреберных нервов), поэтому она чувствительна к любому виду воздействия (механическому, химическому и др.), а возникающие при этом боли (соматические) четко локализованы. Висцеральная брюн шина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и не имеет сон матической. Поэтому боли, возникающие при ее раздражении, не локализованы, носят разлин той характер (висцеральные боли). Тазовая брюшина также не имеет соматической иннерван ции. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки (висцеромоторного рефлекса) при воспалительных изменениях тазовой брюшины.
Брюшина обладает выраженными пластическими свойствами. В ближайшие часы после нан несения механической или химической травмы на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей сальника и рядом расн положенных петель кишечника. Это способствует отграничению воспалительного процесса, образованию воспалительного инфильтрата или абсцесса. Брюшина и продуцируемая ею жидн кость обладают и антимикробным действием.
26.1.1. Перитонит Перитонит Ч острое диффузное воспаление висцеральной и париетальн ной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. Отграниченное воспаление брюшины называют абсцессом или воспалительным инфильтн ратом, образовавшимся в результате склеивания фибрином органов (сальн ник, петли кишечника, париетальная брюшина), расположенных рядом с воспаленным органом. Наиболее часто встречаются аппендикулярные, под диафрагмальные, подпеченочные, тазовые абсцессы.
Этиология и патогенез. Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшной полости. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость выделяют первичный и вторичный перитониты. При первичных перитонитах видимого очага инфекции в брюшной полости нет. Микн рофлора проникает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путян ми или через фаллопиевы трубы. Первичные перитониты встречаются редн ко, приблизительно в 1 % всех наблюдений.
Вторичные перитониты возникают из очагов инфекции, находян щихся в брюшной полости. Микрофлора проникает в брюшную полость вследствие деструктивного воспаления органов брюшной полости, перфон рации, ранения полых органов, несостоятельности швов анастомозов, налон женных во время операций.
Самой частой причиной перитонита является деструктивный аппендин цит (свыше 60 %). Далее по частоте следуют деструктивные формы острого холецистита (10 %), перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки (7 %), острый панкреатит (3 %), перфорация дивертикулов и рака ободочн ной кишки (2 %), тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки, прон никающие ранения живота, несостоятельность швов анастомозов после операций на органах брюшной полости.
Перитонит, как правило, вызывается полимикробной грамположитель ной и грамотрицательной, анаэробной и аэробной флорой пищеварительн ного тракта. В норме в 1 мл содержимого желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки содержится около 103Ч105 микробных тел. Соотношение аэн робов к анаэробам 1:100. В подвздошной и особенно в толстой кишке в 1 мл содержимого число микробных тел возрастает в 2Ч3 раза (от 106 до 10'2, т. е. значительно выше критического уровня). Соотношение аэробов к анаэробам достигает 1:1000. В кишечнике находится более 400 разновидн ностей микроорганизмов. Многие из них погибают при попадании в брюшную полость, остальные быстро размножаются как в экссудате, так и в просвете кишечника в связи с нарушением перистальтики, ишемией стенок. Концентрация микробных тел в 1 мл экссудата в 2Ч3 раза выше по сравнению с нормальной микрофлорой кишечника, при посеве удается выделить 3Ч5 и более разновидностей анаэробных и аэробных микроорн ганизмов.
Аэробная флора чаще представлена кишечной палочкой, стафилококкан ми, стрептококками, энтерококками и др. Из анаэробов наиболее часто обн наруживают бактероиды, относящиеся к неклостридиальным (не образуюн щим споры) анаэробам, анаэробые стафилококки и стрептококки, пепто стрептококки, фузобактерии и др. Клостридиальные (спорообразующие) бактерии встречаются значительно реже.
Первичный перитонит вызывает микрофлора, не имеющая отношения к пищеварительному тракту. Она представлена обычно в виде монокультуры (гонококки, микобактерии туберкулеза, пневмококки).
Кроме микробных перитонитов, выделяют асептические (абактериаль ные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных неинфекционных агентов, обладающих агрессивным действием на брюшин ну (моча, желчь, желудочный и панкреатический соки, кровь). Уже через 1Ч2 дня абактериальный перитонит становится бактериальным вследствие поступления (транслокации) микроорганизмов из кишечника в связи с нан рушением защитной функции его слизистой оболочки.
Выделяют также особые формы перитонита: карциноматозный (карци номатоз брюшины), ревматический, фибропластический, возникающий при попадании на брюшину талька или крахмала с перчаток хирурга. Перин тонит может возникнуть вследствие инфицирования асцитической жидкон сти. Опасность инфицирования брюшной полости возникает при проведен нии перитонеального диализа у больных с хронической почечной недостан точностью.
По характеру выпота выделяют серозный, фибринозный, фибринозно гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитониты.
Диффузный перитонит, локализованный только в непосредственной близости от источника инфекции одной анатомической области живота, называют местным. Диффузный перитонит, занимающий несколько анан томических областей живота, называют распространенным. Поражение всей брюшины именуют общим перитонитом. Не рекомендуется употребн лять термин "разлитой перитонит", так как под этим подразумеваются два разных процесса Ч диффузный характер воспаления брюшины и распрон страненность воспаления в брюшной полости. Воспаление не может "разн ливаться", оно может лишь распространяться по брюшине, в мягких ткан нях, в легких.
По клиническому течению различают острый, подострый и хронический перитониты. Наиболее частой формой является острый перитонит. Для темн па развития и тяжести процесса имеют значение такие факторы, как скон рость поступления в свободную брюшную полость инфицирующего матен риала, его количество. При перфорации полого органа имеет значение урон вень перфорации: чем ниже он расположен по ходу желудочно-кишечного тракта, тем выше содержание микробных тел, тем больше анаэробной флон ры в каждом миллилитре содержимого.
При формулировке диагноза на первое место ставят основное заболеван ние (деструктивный аппендицит, холецистит, перфоративная язва желудка и т. п.), затем его осложнение перитонит (серозно-гнойный, гнойный, гнин лостный и т. п.) с указанием распространенности, а затем сопутствующие и фоновые заболевания с указанием степени компенсации.
Выделяют три стадии развития перитонита: 1) стадия компенсации функций внутренних органов, характеризующаяся преимущественно местн ной реакцией на воспаление;
2) стадия субкомпенсации, проявляющаяся синдромом системной реакции на воспаление с нарушением функции 1Ч органов;
3) стадия декомпенсации, полиорганной недостаточности, харакн терная для перитонеального сепсиса.
Степень тяжести процесса определяется нарушением функций внутренн них органов. Первая стадия Ч перитонит (компенсированный) без нарушен ния функций других органов;
вторая стадия Ч перитонит среднетяжелый (субкомпенсированный) с нарушением функции одного из органов (легкие, почки, печень);
третья стадия Ч тяжелый и крайне тяжелый перитонит (де компенсированный) с недостаточностью функций 2Ч3 органов и более.
Третья стадия фактически является перитонеальным сепсисом. Это поздняя стадия синдрома системного ответа на воспаление.
Признание непрерывности и прогрессивного развития реакции организн ма на воспаление Ч от местной, через стадию системной, до стадии неконн тролируемой, свойственной для полиорганной недостаточности и сепсиса, очень важно. Это позволяет в ранние сроки распознать появление признан ков дисфункции того или другого органа и предпринять более энергичное лечение, чтобы не допустить развития полиорганной недостаточности и сепсиса.
Стадии развития перитонита отражают закономерность, характерную для любого воспалительного процесса, где бы он ни локализовался. Реакция на воспаление бывает также местной (компенсированной), системной (суб компенсированной) с последующим переходом в декомпенсированную, ау тодеструктивную реакцию, проявляющуюся полиорганной недостаточнон стью, сепсисом и септическим шоком.
Укоренившееся в нашей стране с 70-х годов деление перитонита на рефн лекторную, токсическую и терминальную стадии нельзя считать удачным, научно обоснованным и полезным для клиники. Если при перфорации пон лых органов как-то еще можно говорить о рефлекторной, крайне короткой стадии, то в подавляющем большинстве случаев этой стадии нет. Воспалин тельный процесс в брюшной полости развивается по общим законам, свойн ственным воспалению, независимо от локализации. При воспалительных процессах в мягких тканях (флегмонах, инфицированных огнестрельных ран нах), легких и других органов не выделяют рефлекторной, токсической и терминальной стадий. Неизвестно, почему воспаление в брюшной полости (перитонит), протекающее по тем же закономерностям, подразделили на рефлекторную, токсическую и терминальную стадии. При перитоните четн кой, клинически заметной границы между рефлекторной и токсической стадиями практически нет. Автор терминологии, использованной для обон значения стадий, указывает: "Граница между токсической и терминальной фазами перитонита не менее условна, чем между реактивной и терминальн ной фазами" [Симонян К. С, 1971]. Каждую стадию связывают со времен нем, прошедшим от начала болезни. Предполагается, что рефлекторная стан дия продолжается до 24 ч от начала заболевания. Однако никто не указыван ет, какой же агент вызывает этот рефлекс, какой орган задействован в реан лизации рефлекса. Токсическая стадия длится 24Ч48 ч, но разве можно предположить, что эндотоксикации не было в рефлекторной или она прен кратилась в терминальной стадии, наступающей через 72 ч и более? Связь стадии перитонита со временем от начала болезни более чем условна. Во многих случаях в течение 24 ч (отведенных для рефлекторной стадии) перин тонит прогрессирует столь быстро, что развивается не рефлекторная, а терн минальная стадия, проявляющаяся септическим шоком. Название стадий не совсем корректно. Если термины "рефлекторная" и "токсическая" стадии претендуют на связь с патофизиологическими механизмами развития перин тонита, то наиболее тяжелая стадия, "терминальная", является лишь отран жением безнадежности лечения, что не соответствует действительности. Тан кая классификация тяжести перитонита слишком условна и едва ли может принести пользу практическому хирургу.
В основу классификации должен быть положен один принцип Ч степень компенсации функций жизненно важных органов в процессе развития восн паления.
Pages: | 1 | ... | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | Книги, научные публикации