Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page 1 ISSN 1726-9806 ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА имени Н. Н. Блохина РАМН УДК 616. ...
-- [ Страница 4 ] --2. Вуфт Л. О. Характеристика новообразований молочной железы 25. Sohn C., Beldermann F., Frey H. et al. Diagnosis of blood flow in breast методом УЗИ по Допплеру // Тез. докл. конф. Лучевая диагности tumors with increased blood pressure. New possibility in tumor field ка и лучевое лечение в медицине. - М., 1991. - С. 133.
diagnosis // Radiologe. - 1997. - Vol. 37, N 8. - P. 643Ц650.
3. Зондерланд Г. М. Ультразвуковое исследование молочной желе 26. Tonutti M., Bertolotto M., Cressa C. et al. Role of the Doppler technique зы // Маммология. - 1995. - № 1. - С. 12-21.
in the differential diagnosis of solid breast nodules //European congress 4. Летягин В. П., Лактионов К. П., Высоцкая И. В. Рак молочной же of Radiology. - 1997. - P. 115.
лезы. - М., 1996.
27. Tranquart F., Samardzija V., Body G. Color Doppler ultrasonography 5. Островцов Л. Д., Демидов В. Н. Клиника и ранняя диагностика ра of local recurrent breast cancer // J. Radiol. - 1996. - Vol. 77, N 3. - ка молочной железы. В кн.: Ранняя диагностика онкологических P. 171Ц175.
заболеваний. - М., 1994. - С. 111Ц112.
6. Переводчикова Н. И. Новое в терапии рака молочной железы. - М., 1998. - С. 6Ц8, 57Ц66. Поступила 30.05. Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page В. Н. Шолохов, В. Ю. Торопов, В. Ф. Царюк РОЛЬ ЭНДОРЕКТАЛЬНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ В ОНКОПРОКТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) НИИ клинической онкологии ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва В представленной работе отражены основные принципы диагностики опухолевых поражений прямой кишки с помощью ультразвуковой томографии. Представлены литературные данные, по казывающие основные этапы разработки эндоректальной методики за последние 40Ц50 лет. При водится сравнительная характеристика ультразвуковой и клинических классификаций рака пря мой кишки;
оценка применения эндоректальной ультразвуковой томографии в сравнении с другими диагностическими методами.
Ключевые слова: колоректальный рак, рак прямой кишки, ультразвуковая томография, эндо ректальная методика, точность, чувствительность, специфичность.
The paper reviews principles of rectal cancer diagnosis by ultrasound tomography. Literature data are considered that reflect main milestones of development of the endorectal procedures over the last 40 - 50 years. Ultrasonic and clinical>
Key words: colorectal cancer, rectal cancer, ultrasound tomography, endorectal procedure, accuracy, sensitivity, specificity.
Данные эпидемиологических исследований свидетельст- больных поступают в клинику уже со стадией заболевания вуют о значительном росте распространенности заболеваний Т3Ц4 [20;
28;
29]. Диагноз колоректального рака в повседнев прямой кишки в развитых странах [2]. В структуре злокачест- ной практике устанавливают на основании комплексного венных новообразований колоректальный рак прочно зани- метода обследования, включая лучевые и эндоскопические мает третье место в большинстве стран мира. методики. При этом трудно переоценить роль пальцевого ре Так, среди мужчин колоректальный рак составил 9,6%, за- ктального исследования, являющегося простым и дос нимая 3-е место после рака легкого (24,5%) и рака желудка тупным методом, позволяющим не только выявить наличие (12,7%);
среди женщин - 11,4%, вслед за раком молочной злокачественного образования, но и определить его локали железы (19,3%) и раком кожи (12,7%) [3;
5]. Во многих пуб- зацию, размеры, подвижность, степень сужения просвета ликациях отмечается, что заболеваемость колоректальным кишки. По данным С. А. Холдина, почти 60% всех опухо раком выходит на второе место после рака легких у мужчин лей, локализующихся в ампулярном отделе прямой кишки, и после рака молочной железы у женщин. В России с 1989 по доступны пальцевому исследованию (доступны пальпации 1996 г. отмечено увеличение темпов прироста стандартизо- опухоли, находящиеся на расстоянии 10Ц12 см от задне ванных показателей заболеваемости раком прямой кишки до проходного отверстия). Опухоли, расположенные в верх 8,2% у мужчин и 2,2% у женщин. Мужчины заболевают ра- неампулярном и ректосигмоидном отделах, не доступны ком прямой кишки в 1,5 раза чаще, чем женщины. Наиболь- пальцевому исследованию. Для их выявления применяют ший удельный вес рака прямой кишки отмечен в возрасте ректороманоскопию, которая дополняет пальцевое исследо старше 70 лет как у мужчин (5,8%), так и у женщин (7,0%). вание и является обязательным этапом в обследовании при В структуре смертности от злокачественных новообразова- подозрении на рак прямой кишки. Следует отметить, что ре ний на долю рака прямой кишки приходится 4,2% у мужчин ктороманоскопия достигает поставленной цели только тог и 6,1% у женщин [3;
5]. да, когда идеально подготовлен кишечник для исследования, Своевременная диагностика злокачественных опухолей что не обязательно для эндоректальной ультразвуковой то прямой кишки остается одной из наиболее трудных проблем мографии.
в онкопроктологии. По данным многих авторов, 70Ц89% Наряду с ректороманоскопией рентгенологическое иссле дование является одним из основных в диагностике рака й Шолохов В. Н., Торопов В. Ю., Царюк В. Ф. прямой кишки. Ирригоскопия позволяет получить инфор УДК 616.35-006.04-073.756.8 мацию о локализации новообразования, установить протя Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page женность поражения, определить форму роста опухоли, оце- рования в лимфатические узлы. Так, если при стадии T2 ме нить ее подвижность, а иногда и судить о взаимосвязи с близ- тастазы в лимфатические узлы имели место у 9,5% опериро лежащими органами и тканями. ванных больных, то при стадии Т3 этот показатель составил Ректороманоскопия (фиброколоноскопия) позволяет на- 31,4%, а при T4 - 38,7%.
ряду с визуализацией опухоли произвести забор материала В диагностическом алгоритме при исследовании больных для гистологического исследования, являющегося основным раком прямой кишки все чаще применяют рентгеновскую атрибутом предоперационной диагностики колоректального компьютерную томографию, магниторезонансную компью рака. Определение метода лечения рака прямой кишки в зна- терную томографию (в том числе и эндоректальную), а также чительной мере зависит от степени местного распростране- эндоскопическую ультразвуковую томографию.
ния опухолевого процесса. При локализованном раке в ряде В литературе встречаются довольно разноречивые мнения случаев возможно выполнение экономной резекции органа. в отношении информативности вышеперечисленных мето При распространении опухолевого процесса за пределы дов первичной диагностики, а также диагностики рециди стенки кишки необходимо применение расширенной резек- вов. Как известно, критериями информативности диагно ции или комбинированных методов лечения. Поиск наибо- стических методов (особенно лучевых) служат показатели лее информативных методов оценки местного распростране- точности, чувствительности и специфичности (табл. 1Ц3).
ния опухоли прямой кишки остается одной из важнейших проблем онкопроктологии.
Т а б л и ц а Критерием оценки того или иного метода лечения онко Показатели точности различных диагностических методов логических заболеваний всеобщее признание получила при первичном раке ректосигмоидного отдела прямой кишки по Meyenberger и соавт. (1996) 5-летняя выживаемость больных после радикального лече ния. Одним из наиболее важных факторов, влияющих на Точность,% прогноз при раке прямой кишки, является глубина прораста Признаки Трансрек- КТ МРТ Эндорек ния стенки кишки опухолью. Зависимость 5-летней выжива тальное УЗИ тальная МРТ емости от глубины инвазии новообразования признается Категория Т 78 50 75 почти всеми исследователями [10;
14;
62], хотя отдельные ав Определение торы не придают ей важного прогностического значения трансмурального 84 50 75 [12]. По данным В. Д. Федорова (1987), более 5 лет прожили опухолевого инфильтрата 94,5% больных при инфильтрации опухолью только слизи стой оболочки и подслизистой основы, а при распростране нии на параректальную клетчатку - только 49,1% (разница Т а б л и ц а почти в 2 раза). По данным В. Ф. Царюка (1991), 5-летняя Соотношение диагностических показателей точности, выживаемость при поражении только слизистой оболочки чувствительности и специфичности при диагностике составляет 100%, при поражении подслизистой основы - ранних рецидивов рака прямой кишки по Meyenberger и соавт. (1996),% 80,2%, при распространении на параректальную клетчатку - 63,7% [15].
Трансрек- КТ МРТ Эндорек Показатели Еще больше, чем глубина инвазии, влияет на отдаленные тальное УЗИ тальная МРТ результаты лечения рака прямой кишки метастатическое Точность 95 74 70 поражение регионарных лимфатических узлов [6;
12;
16].
Чувствительность 95 75 57 Причем S. J. Cawthorn и соавт. (1990) отмечают отсутствие Специфичность 94 73 100 корреляции между глубиной инвазии и метастатическим по ражением лимфатических узлов, в то время как В. C. Morson Т а б л и ц а и соавт. (1963) установили, что при прорастании слизистой Точность, чувствительность и специфичность оболочки и подслизистой основы метастатическое пораже по категории Т,% ние лимфатических узлов имело место у 10,9%, а при выходе опухоли за пределы кишечной стенки - у 58,3% больных. Чувстви- Специфич Точность тельность ность Авторы R. Giacchi и соавт. (1990) также отмечают четкую корреля ТРУЗИ ЭМРТ ТРУЗИ ЭМРТ ТРУЗИ ЭМРТ цию между инфильтрацией околокишечной клетчатки и ме Palacios-Fanlo M тастатическим поражением регионарных лимфатических уз и соавт., 2000 90 - - - - - лов. Глубина прорастания опухоли при раке прямой кишки Gualdi G. F.
также тесно коррелирует с размерами опухолевого образова и соавт., 2000 85 77 72 81 80 ния (категория Т).
Hunerbein M С целью исследования различных факторов, влияющих на и соавт., 2000 84 88 - - - - частоту и закономерности лимфогенного метастазирования Massari M.
у больных раком прямой кишки, одним из авторов проведе- и соавт., 1998 91 - - - - - но изучение 439 протоколов вскрытия трупов больных, умер- Williamson P. R.
и соавт., 1996 84 - - - - - ших от рака прямой кишки в различных клиниках Москвы [9]. Автором показана достоверная зависимость между ста- ТРУЗИ - трансректальное УЗИ.
дией новообразования прямой кишки и частотой метастази- ЭМРТ - эндоректальная МРТ.
Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page Очевидно, что применение ультразвукового метода наря- стенки мнения авторов расходятся: одни считают, что она не ду с другими диагностическими методами может существен- более 1 см, другие - до 2-5 мм [13;
16;
18;
27;
28;
30]. Проти но способствовать определению степени поражения кишеч- воречивость данных о норме препятствует трактовке патоло ной стенки и параректальных лимфатических узлов, что гических изменений в кишке и крайне затрудняет дифферен очень важно для оценки факторов, влияющих на прогноз циальную диагностику. По мнению H. Th. Lutz и R. Petzold, при раке прямой кишки. чтобы опухоль стала видимой при ультразвуковом исследова Однако необходимо отметить, что это относится только нии, она должна распространяться циркулярно или хотя бы к применению трансанальной ультразвуковой методики. на половину толщины стенки. С. А. Бальтер и соавт. (1984) Традиционная трансабдоминальная методика нашла широ- считают, что важным признаком, позволяющим отличить кое применение как метод диагностики рецидива рака пря- злокачественне новообразование от воспалительного про мой кишки после экстирпации органа. Первичная же ди- цесса является то, что при последнем под влиянием соответ агностика и оценка степени местного распространения ствующей терапии толщина стенки кишки постепенно заболевания трансабдоминальным способом затруднена по уменьшается, а при раке увеличивается или остается преж целому ряду объективных причин. В первую очередь это ней.
связано с тем, что при трансабдоминальном сканировании При эндоректальном ультразвуковом сканировании прямая кишка визуализируется только в 85% случаев [18]. стенка прямой кишки представлена чередующимися слоя Область анального канала практически недоступна для ми повышенной и пониженной интенсивности. В литерату трансабдоминального способа исследования из-за артефак- ре встречаются противоречивые данные касательно количе тов, вызванных большой глубиной расположения и нало- ства слоев и их трактовки. M. D. Rifkin и G. J. Marke (1985) жения акустической тени от лобковых костей. К тому же выделяют два слоя - внутренний (повышенной интенсив проведение трансабдоминального исследования требует хо- ности, образованный слизистой и поверхностью датчика) рошего наполнения мочевого пузыря. Все вышесказанное и наружный (пониженной интенсивности, образованный не позволяет использовать трансабдоминальный способ подслизистым и мышечным слоями). F. Konishi и соавт.
ультразвуковой томографии для диагностики и оценки сте- (1985) по результатам 50 исследований определяют три пени местного распространения рака прямой кишки. слоя - поверхностный, глубокий (повышенной интенсив Нельзя не отметить тот факт, что применение эндорек- ности) и средний (пониженной интенсивности). Ультразву тальной ультразвуковой томографии у оперированных ковое исследование резецированного участка прямой киш больных позволяет улучшить диагностику рецидивов рака ки в емкости с водой in vitro позволило установить, что прямой кишки, дифференцировать опухолевый и воспали- средний слой (пониженной интенсивности) соответствует тельный процессы, предоставить топическую характери- мышечной оболочке. В то же время Н. Hildenbrandt и G.
стику, а также оценить распространение рецидивной опухо- Feigel (1985), а также M. Boscani и A. Montori (1986) показа ли, вовлечение в процесс смежных органов и структур ли наличие 5-слойной модели стенки прямой кишки: три малого таза и наметить оптимальный план лечения. Так, по слоя повышенной интенсивности (первый, третий и пятый) данным В. И. Чиссова и Т. А. Панкова (1985), при примене- и два слоя - пониженной интенсивности (второй и четвер нии стандартной трансабдоминальной методики только тый). По их данным, первый, третий и пятый слои явля в 10,9% случаев возможно до клинических проявлений об- ются границами раздела между тканями различного аку наружить рецидивную опухоль малого таза у больных с не- стического сопротивления: мембрана оболочки датчика благоприятным прогнозом. и поверхность слизистой;
подслизистый и мышечный слои;
Первые сообщения о возможности использования транс- серозная оболочка и параректальная клетчатка соответст ректальной ультразвуковой томографии относятся к 1956 г., венно, а второй и четвертый слои представляют собой сли когда J. J. Wild и J. M. Reid опубликовали результаты приме- зисто-подслизистый и мышечный слои.
нения ротационного ультразвукового зонда для диагностики На данный момент принято считать, что на ультразвуко рака прямой кишки. Однако изображения, полученные вых томограммах стенка анального канала имеет трехслой ими, были далеки от совершенства, крайне сложны для ин- ную структуру. Эпителий и подэпителиальная соедини терпретации и не позволяли оценить степень местного рас- тельная ткань формируют первый слой, представленный пространения опухоли. Первые работы по ультразвуковым отражениями средней интенсивности. Второй, достаточно исследованиям желудочно-кишечного тракта появились выраженный слой с отражениями пониженной интенсив в середине 1970-х гг. В 1976 г. H. Th. Lutz и R. Petzold опубли- ности представляет собой внутренний сфинктер. Наруж ковали данные о возможности диагностики опухолей тон- ный слой соответствует перианальной жировой клетчатке кой кишки при исследовании через переднюю брюшную и формирует отражения высокой интенсивности.
стенку. За последние 20Ц25 лет в литературе появились со- Стенка прямой кишки на трансректальных ультразвуко общения об использовании ректального датчика для опреде- вых томограммах представлена пятью слоями. Первый слой, ления степени местного распространения рака прямой киш- интенсивно отражающий ультразвуковые волны, является ки [8;
10;
29;
31;
43;
44]. границей между поверхностью датчика и слизистой. Слизи По мнению ряда авторов, в норме любой отдел желудоч- стая оболочка имеет вид гипоэхогенного слоя, в толще кото но-кишечного тракта выглядит следующим образом: свобод- рого в виде прерывистой, хорошо отражающей ультразвуко ная от сигналов периферия в виде ободка окружает плотные вые волны линии прослеживается собственная мышечная структуры в центре [27;
30;
31;
33]. В отношении толщины пластинка. Третий, гиперэхогенный слой разделяет слизи Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page стый и мышечный слои, которые дают отражения низкой стенки кишки (мышечного слоя): IIа стадия - без регионар интенсивности. Пятый слой формирует отражения высокой ных метастазов, IIб стадия - с регионарными метастазами;
интенсивности от параректальной жировой клетчатки или III стадия - опухоль или язва диаметром более 5 см, зани серозной оболочки (для экстраперитонеальных отделов мающая более половины окружности, прорастающая все кишки). слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации По мнению большинства исследователей, наиболее суще- параректальной клетчатки: IIIа стадия - без регионарных ственный интерес для онкопроктологии представляет воз- метастазов, IIIб стадия - с регионарными метастазами;
можность четкой дифференциации на ультразвуковом изо- IV стадия - большая неподвижная опухоль, прорастаю бражении мышечной оболочки стенки кишки. Практическая щая окружающие органы и ткани: IVа стадия - без отдален ценность этого факта состоит в том, что именно мышечный ных метастазов, IVб стадия - с отдаленными метастазами.
слой является ключевым в дифференциальной диагностике Использование эндоректальной ультразвуковой томогра локализованного и местнораспространенного рака. В 1985 г. фии позволяет четко дифференцировать все слои стенки H. Hildenbrandt с соавт. предложили ультразвуковую класси- прямой кишки, определить глубину опухолевой инфильтра фикацию рака прямой кишки, отражающую степень местно- ции, установить стадию заболевания и выявить измененные го распространения опухоли по категории Т: лимфатические узлы. При контроле за проводимым предо uT1 - опухоль локализуется в пределах слизистой оболоч- перационным лучевым лечением ультразвуковая ректоско ки и подслизистого слоя;
пия позволяет четко зафиксировать сокращение размеров uT2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой, но не вы- опухоли, определить изменения ее структуры и уменьшение ходит за пределы стенки органа;
опухолевой инфильтрации параректальных тканей, связан uT3 - опухоль распространяется на окружающую клет- ные с лечебным патоморфозом. Безусловно, ультразвуковая чатку;
ректоскопия не может быть методом первичной диагностики uT4 - опухоль распространяется на расположенные ря- рака прямой кишки. При проведении органосохраняющих дом органы. операций ультразвуковая ректоскопия помогает в ранней ди Основным критерием инвазивного роста опухоли является агностике рецидивов в зоне анастомоза.
нарушение 5-слойного строения стенки кишки. Так как во В целом, ультразвуковая томография играет неоценимую время исследования дистальный конец аппарата полностью роль в дифференциально-диагностическом и лечебном про обтурирует просвет кишки, прямым ультразвуковым призна- цессе у больных с поражением прямой кишки.
ком опухоли является утолщение стенки органа. При выходе процесса за пределы стенки кишки нарушается четкость на- ЛИТЕРАТУРА ружного контура органа. Внутренний контур стенки (и опухо 1. Бальтер С. А., Кныш В. И., Ожиганов Е. Л. и др. Ультразвуковая то ли в том числе) остается четким и ровным за счет сдавления мография в топической диагностике рецидива рака прямой киш поверхностью датчика. При специфической инфильтрации ки // Сов. мед. - 1984. - № 3. - С. 45Ц49.
параректальной клетчатки опухолевый инфильтрат, как пра 2. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования вило, формирует отражения пониженной интенсивности.
в России и странах СНГ в 2000 г. - М., 2002. - 281 с.
Диагностическая эффективность эндоректальной ультра- 3. Двойрин В. В., Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Заболеваемость зло качественными опухолями и смертность от них населения стран звуковой томографии особенно высока на ранних стадиях СНГ в 1995 г. - М., 1996.
опухолевого процесса (Т1Ц2). В этом случае опухоль визуа 4. Слесарев В. И., Юрченко Н. И. Внутриполостная ультразвуковая лизируется как образование с отражениями низкой интен диагностика рака прямой кишки // Мед. радиол. - 1986. - сивности, занимающее часть окружности кишки. При этом № 11. - С. 66Ц68.
четко определяются наружные границы опухоли и степень 5. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Статистика злокачественных но вообразований в России и странах СНГ (состояние онкологиче инфильтрации различных слоев стенки кишки. Установлено, ской помощи, заболеваемость, смертность). - М., 2001.
что эндоректальное ультразвуковое исследование позволяет 6. Ульянов В. И., Нешитов С. П., Гавриленко Я. В. Сравнительная дифференцировать опухоли, локализующиеся в пределах оценка клинико-морфологических факторов прогноза при раке слизистого и подслизистого слоев, от новообразований, ин прямой кишки. - В кн.: Современные представления о паренхи фильтрирующих мышечный слой стенки кишки.
матозно-стромальных взаимоотношениях при предраках и раках Предложенная H. Hildenbrandt с соавт. (1986) ультразвуко- различной локализации. - Смоленск, 1983. - С. 13Ц17.
7. Федоров В. Д., Покровский Г. А. Послеоперационный период. Рак вая классификация рака прямой кишки тесно переплетается прямой кишки. - М.: Медицина, 1978. - С. 259Ц291.
с Международной классификацией рака прямой кишки 8. Холдин С. А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. - (1989).
М.: Медицина, 1977. - 504 с.
Отечественные хирурги пользуются классификацией рака 9. Царюк В. Ф. Современные подходы к выполнению сфинктеро прямой кишки, разработанной в РОН - РАМН В. И. Кнышом сохраняющих операций при раке прямой кишки. Дис... д-ра мед.
и Ю. М. Тимофеевым (1997). Она предусматривает 4 стадии наук. - М., 1991. - 342 с.
10. Чиссов В. И., Панкова Т. А. Ранний рак прямой кишки. - В кн.:
злокачественного процесса с детализацией IIЦIV стадий:
Ранняя онкологическая патология. - М., 1985. - С. 257Ц270.
I стадия - подвижная опухоль или язва до 2 см, поражаю 11. Шолохов В. Н., Синюкова Г. Т. Значение и возможности ультразву щая слизистую оболочку и подслизистый слой прямой киш кового компьютерного метода исследований в онкологии // Ком ки;
регионарных метастазов нет;
пьютерные технологии в медицине. - 1997. - № 1. - C. 54Ц55.
II стадия - опухоль или язва диаметром до 5 см, занимаю- 12. Bacon H. E. Cancer of the colon, rectum and anal canal. - Philadelphia-Montreal, 1964.
щая менее половины окружности и не выходящая за пределы Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page 13. Benth E. I., Merrit C. R., Sullivan M. A. Ultrasonic evaluation of stom- 24. Massari M., De-Simone M., Cioffi U. et al. Value and limits of endorec ach, small bowel and colon // Radiology. - 1979. - Vol. 133. - tal ultrasonography for preoperative staging of rectal carcinoma // Surg P. 677Ц684. Laparosc-Endosc. - 1998. - Vol. 8, N 6. - P. 438Ц444.
14. Boscaini M. Lower gastrointestinal endoultrasound // Surg. Endosc. - 25. Meyenberger C., Wildi S., Kulling D. et al. Tumorstaging und 1989. - Vol. 3. - P. 29Ц32. Nachsorge des rektosigmoidalen Karzinoms: die koloskopische 15. Cawthorn S. J., Parums D. V., Gibbs N. M. et al. Extent of mesorectal Endosonographie im Vergleich mit der CT, MRT und endorektalen spread and involvement of lateral resection margin as prognostic factors MRT // Schweiz-Rundsch-Med-Prax. - 1996. - Vol. 85, N 19. - after surgery for rectal cancer // Lancet. - 1990. - Vol. 335. - P. 1055 - P. 622Ц631.
1059. 26. Palacios-Fanlo M., Ramirez-Rodriguez J., Aguilella-Diago V. et al.
16. Derchi L. E., Biggi E., Neumaier C. E.? et al. Ultrasonographic appear- Endoluminal ultrasography for rectal tumors: efficacy, sources of error ances of gastric cancer // Br. J. Radiol. - 1983. - Vol. 56. - P. 365-370. and limitations. // Rev-Esp-Enferm-Dig. 2000, Apr. - Vol. 92, N 4. - 17. Detky R., Gigot J. F., Gerard R. Performance de l'echographie endorec- P. 222Ц231.
tale en pathologie tumorale du rectum // Gastroenterol. clin. biol. - 27. Peterson L. R., Cooperberg P. L. Ultrasound demonstration of lesions of 1988. - Vol. 12, N 11. - P. 810-813. the gastrointestinal tract // Gastrointest. Radiol. - 1978. - Vol. 3. - 18. Fleischer A. C., Muhletaler C. A., James A. F. Sonographic assessment P. 303Ц306.
of the bowel wall // Amer. J. Roentg. - 1981. - Vol. 136, N 5. - 28. Rasmussen S. N., Riis P., Northeved A. et al. Ultrasonic measurements P. 887Ц991. of the rectal and gastric wall thickness // Abst. of Pap. Present at and 19. Gualdi G. F., Casciani E., Guadalaxara A. et al. Local staging of rectal Scand. Conf. on gastroenterol. - Oslo, 1975. - P. 25.
cancer with transrectal ultrasound and endorectal magnetic resonance 29. Rifkin M. D., Marke G. J. Transrectal ultrasonography as an adjunct in imaging: comparison with histologic findings // Dis-Colon-Rectum. - the diagnosis of rectal and extrarectal tumors // Radiology. - 1985. - 2000. - Vol. 43, N 3. - P. 338Ц45. Vol. 157. - P. 499Ц502.
20. Hildenbrandt U., Feifel G. Preoperative staging of rectal cancer by 30. Salem S., O'Malley B. P., Hitz C. W. Ultrasonographic appearance of intrarectal ultrasound // Dis. Colon Rectum. - 1985. - Vol. 28, N 1. - gastrointestinal masses // J. Canad. Ass. Radiol. - 1980. - Vol. 31, P. 42Ц46. N 3. - P. 163Ц167.
21. Hunerbein M., Pegios W., Rau B. et al. Prospective comparison of 31. Sianesi M., Rossi A., Miselli A. et al. Ultrasonic detection of colonic endorectal ultrasound, three-dimensional endorectal ultrasound, and carcinoma in emergency // Dis. Colon Rectum. - 1984. - Vol. 27, endorectal MRI in the preoperative evaluation of rectal tumors. N 3. - P. 168Ц171.
Preliminary results // Surg-Endosc. - 2000 - Vol. 14, N 11. - 32. Strunk H., Jungbluth A., Frank K. et al. Wandanfbau die gastrointestinal P. 1005Ц1009. fraktes: Eihe sonographisch morfologische vergleischstudie // Forschr.
22. Konishi F., Muto T., Takanashi H. et al. Transrectal ultrasonography geb. Rontgen. - 1988. - Vol. 149, N 2. - P. 197-Ц200.
for the assessment of invasion of rectal carcinoma // Dis. Colon 33. Swaenepoel L., D'Hondt M., Violon D. et al. Sonography gastrointesti Rectum. - 1985. - Vol. 28, N 12. - P. 889Ц894. nal tract // J. Belge Radiol. - 1981. - Vol. 64, N 1. - P. 87Ц89.
23. Lutz H. Th., Petzold R. Ultrasonic patterns of space occupying lesions 34. Wild J. J., Reid J. M. Diagnostic use of ultrasound // Brit. J. Phys.
of the stomach and intestine // Ultrasound in Medicine and Biology. - Med. - 1956. - Vol. 19, N 11. - P. 248Ц257.
1976. - Vol. 2, N 2. - P. 128Ц132. Поступила 27.05. Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page Г. Т. Синюкова, Е. А. Гудилина, М. И. Давыдов УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ И ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ НИИ клинической онкологии ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва В работе на основании большого репрезентативного материала определены возможности ульт развуковой компьютерной томографии (УЗКТ) в визуализации опухолевых поражений плевры.
Полученные данные позволяют обосновать семиотические признаки новообразований плевры.
Оценена диагностическая эффективность УЗКТ и допплерографии в определении степени мест ной распространенности опухолей плевры. Впервые в отечественной практике установлена диаг ностическая эффективность допплерографии злокачественных опухолей плевры. Определены роль и место УЗКТ и допплерографии в диагностическом процессе, а также сформулированы ог раничения ультразвукового метода.
Ключевые слова: плевра, грудная клетка, злокачественные опухоли, ультразвуковая диагностика.
The paper assesses advantages of ultrasound computed tomography for visualisation of pleural tumors basing on analysis of a large representative patient population. The study data provide rationale for semiotic signs of pleural tumors. The paper determines efficacy of ultrasound tomography and Doppler ultrasonog raphy in assessment of local disease advance. The authors are the first in Russia to establish diagnostic effi cacy of Doppler ultrasonography in pleural cancer. The role of ultrasound tomography and Doppler ultra sonography in the diagnostic process is determined and limitation of ultrasound investigations are defined.
Key words: pleura, chest, cancer, ultrasound diagnosis.
Ультразвуковая компьютерная томография при заболеваниях ры, находившихся на лечении с 1999 по 2002 г. Среди них бы плевры до настоящего времени использовалась незаслуженно ло 27 мужчин и 19 женщин. Возраст больных колебался от редко и применялась в основном для выявления плеврального до 76 лет. Наиболее многочисленную группу - 28 (60,9%) че выпота [1Ц9]. Использование современных ультразвуковых тех- ловек - составили пациенты в возрасте 41Ц60 лет.
нологий привело к существенному повышению диагностиче- Пациенты с наличием свободной жидкости в плевральной ской эффективности и значимости ультразвукового метода, поз- полости были распределены следующим образом: 18 (39,1%) воляющего не только определить наличие опухоли, но и оценить человек с метастатическим плевритом и первичным раком ее размеры, структуру, изучить особенности гемодинамики, легкого, 10 больных с реактивным плевритом, развившимся а также степень местного распространения [1]. К сожалению, после оперативного вмешательства на органах брюшной по роль ультразвукового исследования в диагностике опухолей лости, неопухолевый характер плеврита был пункционно плевры в настоящее время определена недостаточно полно. На подтвержден (рис. 1). Опухолевые узлы на плевре представ эту тему опубликовано мало статей, а сведения, содержащиеся в них, противоречивы. С представленных позиций становится совершенно очевидной необходимость проведения систематиче ских и детальных исследований в указанной области. В связи с этим основная цель настоящей работы состояла в определении возможностей ультразвуковой томографии и допплерографии в диагностике опухолевых образований плевры.
Материалы и методы В настоящей работе представлены результаты комплекс ного исследования 46 пациентов с новообразованиями плев й Синюкова Г. Т., Гудилина Е. А., Давыдов М. И., УДК 616.25-006.04-073.756.8 Рисунок 1. Нозологические формы поражений плевры.
Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page 2) полипозиционное обзорное сканирование в точках проекции плевральной полости на поверхность грудной клетки;
3) оценка распространения опухолевого процесса на окру жающие структуры;
4) изучение васкуляризации образования с применением режима энергетического цветного допплеровского картиро вания;
5) количественный анализ кровотока в опухолевых сосу дах с помощью импульсно-волновой допплерографии.
Ультразвуковая семиотика заболеваний плевры в В-режиме Рисунок 2. Гистологическая характеристика новообразова Свободная жидкость определялась у 40 (87%) больных, ний плевры.
в том числе у 6 пациентов с метастатическим поражением лены первичным поражением - мезотелиомой - у 6 (13,0%) плевры и у 4 больных с мезотелиомой (рис. 3). При этом у и метастатическим поражением у 10 (21,7%) человек. Нео- человек определялась осумкованная жидкость, локализация пухолевые изменения плевры воспалительного генеза были и объем которой оставались постоянными при изменении у 2 человек. положения тела больного. Минимальный объем осумкован У всех больных получено гистологическое и цитологиче- ной жидкости составлял 5 мл. У всех больных с наличием ское подтверждение диагноза в основном с помощью пунк- жидкости в плевральной полости результаты УЗКТ подтвер ционной биопсии (рис. 2). Оперировано 2 (9,1%) больных дились с помощью РКТ, пункционной биопсии или торако с единичным солитарным метастазом, остальные пациенты скопии. Ложноотрицательных и ложноположительных ре получали лекарственное лечение. Всем больным данной зультатов не наблюдалось. Таким образом, информативность группы проведено стандартное рентгенологическое исследо- УЗКТ в определении жидкости в плевральной полости соста вание грудной клетки, КТ выполнена 11 пациентам, бронхо- вила 100%. Информативность стандартного рентгенологиче скопия - 2 больным раком легкого и торакоскопия по пово- ского исследования у данного контингента больных не пре ду мезотелиомы плевры - 2 больным. вышала 87,5% при 5 ложноотрицательных заключениях (количество жидкости при этом составляло в основном не Методика исследования более 50 мл).
Исследование проводили в отделении ультразвуковой ди- У всех больных были оценены основные семиотиче агностики РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН на аппарате ские признаки поражения плевры - ее толщина и эхо Sonoline Elegra (лSiemens, Германия) с использованием генность (табл. 1). При метастатических и реактивных мультичастотных конвексных, линейных датчиков с диапа- плевритах толщина самой плевры оставалась в норме (до зоном частот от 2,5 до 7,5 МГц. Ультразвуковую томографию 2 мм) в 15 случаях (53,6%) или была утолщена (не более проводили в такой последовательности: 1 см) - в 13 случаях (46,4%), тогда как эхогенность плев 1) исследование в В-режиме патологических образований ры всегда оставалась неизменной (рис. 4). При мезотели плевры, предварительно выявленных с помощью стандарт- оме во всех случаях наблюдалось выраженное утолщение ной рентгенографии;
Т а б л и ц а Распределение больных с поражением плевры в зависимости от ее толщины и эхогенности Эхогенность Толщина плевры, см плевры Заболевание (число больных) менее 0,2 - более повы- пони 0,2 см 1,0 см 1,0 см шенная женная Метастати- 7 11 - 18 - ческий плеврит (18) Реактивный 8 2 - 10 - плеврит (10) Мезотелиома - - 6 - (6) Метастазы 2 5 3 10 - (10) Рисунок 3. Ультразвуковая томограмма: свободная жид- Неопухолевые - 1 1 2 - кость в нижних отделах правой плевральной полости заболевания (В-режим).
Всего (46) 17 19 10 40 1 - печень;
2 - свободная жидкость в плевральной полости;
Данные пациенты выделены в отдельную группу из-за одновременного 3 - легкое. наличия реактивного плеврита и изменения толщины плевры.
Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page плевры - более 1 см, при этом ее эхогенность у всех об следованных становилась пониженной (рис. 5). Опухоле вые поражения плевры представлены злокачественной мезотелиомой и метастатическим поражением. Для хара ктеристики этих заболеваний изучали ультразвуковые признаки, т. е. количество опухолевых узлов и их разме ры, форму, контуры, границы и структуру опухоли, ее эхогенность (табл. 2).
Т а б л и ц а Частота встречаемости ультразвуковых признаков при злокачественном поражении плевры Признаки Мезотелиома (6) Метастазы (10) Рисунок 4. Ультразвуковая томограмма: воспалительные Форма опухоли изменения нижних отделов костальной плевры слева на округлая - фоне свободной жидкости (В-режим).
неправильная 1 1 - плевра;
овальная 5 - 2 - свободная жидкость в плевральной полости.
Контуры опухоли четкие 6 - нечеткие - Границы опухоли ровные 1 - неровные 5 Структура опухоли однородная 2 - неоднородная 4 с жидкостными - включениями Эхогенность опухоли повышенная - пониженная 6 смешанная - Количество опухолевых узлов единичный - Рисунок 5. Ультразвуковая томограмма: опухолевоизме ненная плевра слева (В-режим).
2Ц3 узла 2 1 - опухолевоизмененная плевра;
множественные 4 - 2 - легкое;
3 - ребро.
Рисунок 7. Ультразвуковая томограмма: метастаз остео Рисунок 6. Ультразвуковая томограмма: метастаз рака мо- саркомы мягких тканей правого бедра в плевру (режим лочной железы в плевру справа (режим энергетического энергетического картирования).
картирования).
1 - метастаз;
1 - метастаз;
2 - плевра;
2 - сосуд в структуре опухоли. 3 - печень.
Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page исследовании было обнаружено прорастание одного из узлов мезотелиомы в грудную стенку, что подтверждалось с помощью РКТ и пункционной биопсии, однако не оп ределялось на стандартной рентгенограмме. Еще в одном случае диагностировалось прорастание метастаза плевры в забрюшинное пространство у больного раком правой почки, что было подтверждено РКТ. При оценке распро страненности опухоли плевры нами были получены два ложноотрицательных результата, которые были связаны с ошибкой распознавания прорастания опухоли в легкое и диафрагму. Стандартное рентгенологическое исследова ние и РКТ в этих случаях также привели к ложноотрица тельному результату;
прорастание в диафрагму и легкое было обнаружено во время оперативного вмешательства.
Ложноположительный результат, когда при УЗКТ было высказано предположение о врастании опухолевого узла в легкое, не подтвердился при рентгенологическом иссле Рисунок 8. Ультразвуковая томограмма: метастаз рака лег довании и оперативном вмешательстве. Наличие ложно кого в плевру справа (В-режим).
отрицательных и ложноположительных результатов свя 1 - метастаз;
зано с большим размером опухоли, занимавшей всю 2 - свободная жидкость в плевральной полости.
половину грудной клетки. Таким образом, показатели ди Метастатическое поражение плевры характеризуется агностической информативности УЗКТ в определении большим гистологическим разнообразием. В то же время распространенности опухоли плевры в окружающие тка общность ультразвуковых признаков позволяет объеди- ни составили: чувствительность - 50%, специфичность - нить их в одну группу (рис. 6-8). К этим признакам отно- 92,3%, точность - 82,3%, точность положительных ре сятся: неправильная форма (80%), нечеткие контуры и не- зультатов - 66,7%.
ровные границы (100%), неоднородность структуры (100%) При анализе показателей диагностической информатив с жидкостными включениями (30%) и смешанная интен- ности в определении наличия опухолевого узла на плевре об сивность отражения от опухоли (60%), единичные узлы ращает на себя внимание ложноотрицательный результат, (70%). который был получен при локализации опухолевого узла Семиотика мезотелиомы отличается от метастатического в области междолевой щели. Причиной ошибки явилось эк поражения плевры преобладанием следующих признаков: на ранирование ультразвуковой волны воздушной тканью лег фоне утолщенной более 1 см плевры определяются узлы ких. Один ложноположительный результат был связан с на овальной формы - 83,4%, с четкими контурами - 100%, не- личием большого фибринового сгустка в плевральной ровными границами - 83,4%, неоднородной структуры - полости при плеврите воспалительного генеза. В связи 66,7%, с отражениями пониженной интенсивности - 100%, множественные узлы - 66,7% (рис. 9;
табл. 2).
Методом УЗКТ можно оценить распространенность опухоли плевры на окружающие ткани (рис. 10). В нашем Рисунок 10. Ультразвуковая томограмма: мезотелиома плевры справа с прорастанием одного из узлов в мягкие Рисунок 9. Ультразвуковая томограмма: мезотелиома ткани грудной стенки (В-режим).
плевры слева (режим энергетического картирования).
1 - опухолевый узел;
1 - опухолевый узел;
2 - распространение опухоли на мягкие ткани грудной 2 - сосуд в структуре опухоли. стенки.
Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page с этим чувствительность УЗКТ в определении опухолевого Заключение узла на плевре составила 94,1%, специфичность - 96,5%, Ультразвуковую томографию и допплерографию целесооб точность - 95,6%. разно использовать для диагностики заболеваний плевры, уточнения распространенности процесса на окружающие тка Ультразвуковая допплерография опухолевых ни, за исключением оценки распространения опухоли по меж образований плевры долевым щелям и в отделы средостения, расположенные за С целью определения возможностей допплерографии грудиной. УЗКТ является информативной (100%) в определе в диагностике опухолей плевры исследование было проведе- нии свободной жидкости в плевральной полости. Чувствитель но 16 пациентам с мезотелиомой и метастатическим пораже- ность УЗКТ в определении опухолевого узла на плевре соста нием плевры. В режиме цветного допплеровского картирова- вила 94,1%, специфичность - 96,5%, точность - 95,6%. УЗКТ ния был определен тип кровотока - артериовенозный или позволяет оценить прорастание визуализируемых опухолей венозный. Все пациенты были разделены на 3 группы в зави- плевры в окружающие структуры с чувствительностью 50%, симости от количества сосудов в опухолевых узлах: 1-я груп- специфичностью 92,3%, точностью 92,3%. Энергетический ре па - с аваскулярными узлами, 2-я группа - с гиповаскуляр- жим цветного допплеровского картирования позволяет прово ными узлами, для которых было характерно не более 1Ц3 дить дифференциальную диагностику новообразований плев сосудов в структуре опухоли, и 3-я группа - с гиперваску- ры, однако спектральные характеристики внутриопухолевого лярными узлами, с количеством сосудов более 5 в поле зре- кровотока не являются информативными.
ния. Для злокачественной узловой мезотелиомы характерен гиповаскулярный тип кровотока (83,3%) с преобладанием ЛИТЕРАТУРА артериовенозного характера кровоснабжения (66,7%). При 1. Синюкова Г. Т., Шолохов В. Н., Гудилина Е. А. Ультразвуковая диаг этом аваскулярных опухолей не встречалось в отличие от ме ностика новообразований плевры (обзор литературы) // Ультра тастатического поражения. Для метастатического пораже звуковая диагностика. - 2000. - № 1. - С. 98Ц101.
ния характерно выраженное разнообразие типов кровото 2. Алексеева Т. Р. Метастатическое поражение плевры при опухолях ка: от аваскулярных опухолей до гиперваскулярных, которые внелегочной локализации // Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., встречались с одинаковой частотой - в 30% случаев. Однако 1983. - С. 24.
3. Алиякпаров М. Т., Мухамеджанова С. В. и др. УЗД пристеночных об обращает на себя внимание, что характер кровотока в струк разований грудной клетки // Труды 3-го Съезда Российской ассо туре метастазов плевры в подавляющем большинстве случаев циации специалистов УЗД в медицине, Москва, 25Ц28 окт. 1999 г.
имел венозный характер (80%). Импульсно-волновая доп 4. Ахмедова Л. Е., Загидуллина Н. Н. Опыт применения УЗ-соногра плерография проводилась пациентам с артериовенозным ти фии в пульмонологии // Труды 3-го Съезда Российской ассоциа пом кровотока. При этом все показатели метода находились ции специалистов УЗД в медицине, Москва, 25Ц28 окт. 1999 г.
в перекрывающихся диапазонах, что свидетельствует о его 5. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике // Митьков В. В., Медведев М. В. (ред.) - М.: Видар, 1997. - Т. 3. - неприемлемости в дифференциальной диагностике опухоле С. 242Ц270.
вых поражений плевры (табл. 3).
6. Мацкевич Г. Н. Трансторакальная УЗД периферических образова ний легких и средостения // Дис... канд. мед. наук. - М., 1996. - Т а б л и ц а 167 с.
Типичные показатели импульсно-волновой допплерогра- 7. Максимова Е. Л. УЗД плевритов, объемных образований легких фии для различных опухолей плевры и средостения // Автореф. дис... канд. мед. наук. - Алматы, 1998. - 26 с.
Макси- Систоло 8. Панина И. Г. УЗД заболеваний плевральной полости и легких // Индекс Пульса- мальная диасто Дис... д-ра мед. наук. - М., 1996. - 115 с.
Показатели резистив- ционный систоли- лическое 9. Репик В. И. Роль УЗИ в диагностике заболеваний плевры и лег ности индекс ческая ско- соотно ких // Труды 3-го Съезда Российской ассоциации специалистов рость, см/с шение УЗД в медицине, Москва, 25Ц28 окт. 1999 г.
Метастазы 0,55Ц0,74 0,85Ц1,29 20,4Ц29,0 2,22Ц5, Мезотелиома 0,31Ц0,83 0,46Ц2,00 4,4Ц13,1 1,44Ц5, Поступила 30.05. Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page Д. А. Гранов, А. А. Поликарпов, П. Г. Таразов ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПЕЧЕНИ Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт МЗ РФ, Санкт-Петербург Статья освещает значение предоперационной эмболизации воротной вены в хирургическом лечении опухолей печени большого объема. Курабельная резекция невозможна или крайне рис кованна, если предполагаемый остающийся объем печени составляет менее 30% органа. Выпол нение предоперационной эмболизации воротной вены способствует атрофии пораженной части и викарной гипертрофии оставшейся доли печени, увеличивая остающийся объем печени на 50Ц70%. Обзор литературы и собственные данные свидетельствуют о том, что предоперационная эмболизация воротной вены является технически простой и безопасной методикой, позволяю щей снизить риск возникновения послеоперационной печеночной недостаточности при больших резекциях, тем самым повышая показатель резектабельности опухолей печени.
Ключевые слова: опухоли печени, резекция печени, воротная вена, эмболизация.
This report considers the role of preoperative portal vein embolization in surgical treatment of bulky hepatic tumors. Curable resection is not feasible or highly risky if a future remnant liver volume is less than 30% of the liver. Preoperative portal vein embolization induces atrophy of the affected liver portion and vicar hypertrophy of the rest of the liver thus increasing the remnant liver by 50-70%. The published data and our own findings prove preoperative portal vein embolization to be a technically feasible and safe approach that reduces the risk of postoperative hepatic failure after extensive resections thus increasing resectability of hepatic tumors.
Key words: hepatic tumors, liver resection, portal vein, embolization.
В настоящее время хирургическая операция остается един- мальной и 40% при нарушенной функции печени [13;
39].
ственным методом, позволяющим добиться длительной вы- Для достижения этих показателей в последние годы исполь живаемости больных злокачественными опухолями печени. зуется предоперационная эмболизация воротной вены Совершенствование хирургической техники и анестезиоло- (ПЭВВ).
гического обеспечения позволяет расширять объем хирурги История метода ческих вмешательств. Однако курабельная резекция нередко бывает невозможной или крайне рискованной, если предпо- В 1920 г. Rous и Larimore показали, что именно кровоток лагаемый остающийся объем печени (future remnant liver - по воротной вене ответственен за регенерацию печени: лиги FRL) очень мал, поскольку при этом крайне высок риск раз- рование ветви воротной вены у кроликов приводило к смор вития послеоперационной печеночной недостаточности с ле- щиванию соответствующей доли и гипертрофии контралате тальным исходом [45]. На практике это встречается в следую- ральной. Этот эффект был подтвержден в дальнейших щих случаях: 1) требуется правосторонняя гемигепатэктомия, работах, посвященных лигированию воротной вены при ле а левая доля печени небольших размеров [7];
2) необходим чении злокачественных опухолей [9;
34]. Также хорошо изве большой объем резекции у больного с нарушением функции стен факт уменьшения правой и компенсаторного увеличе печени из-за сопутствующего цирроза, холестаза при холан- ния левой долей при циррозе печени, сопровождающемся гиокарциноме ворот печени, фиброза печени после проведе- нарушением портального кровотока.
ния системной или регионарной химиотерапии [42;
44]. В 1986 г. Н. Kinoshita et al. опубликовали результаты ре Известно, что резекция относительно безопасна только зекции печени у 21 больного гепатоцеллюлярным раком.
тогда, когда объем FRL составляет не менее 30% при нор- В качестве подготовки применяли ПЭВВ правой (поражен ной) доли печени, в том числе у 17 пациентов в сочетании й Гранов Д. А., Поликарпов А. А., Таразов П. Г., 2004 с артериальной химиоэмболизацией. На операции, выпол УДК 616.36-006.04-089-035.2:611.13.032 (042.3) ненной через 40 сут, у одного из больных была отмечена вы Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page раженная (более 40%) гипертрофия левой доли. В связи поливинилалкоголя [8], металлическими спиралями [42].
с этим авторы предположили, что ПЭВВ целесообразно ис- Производят контрольную портографию и при необходи пользовать для улучшения индекса FRL, что должно приве- мости дополняют эмболизацию. Катетер удаляют с конт сти к снижению риска послеоперационной печеночной не- ролем гемостаза, пломбируя пункционный канал кусочка достаточности [22]. ми коллагеновой губки. После процедуры больному В настоящее время процедура уже приобрела популяр- назначают постельный режим на 6Ц8 ч.
ность. Так, если к 1998 г. D. Elias et al. собрали 126 случаев Более чем в 95% опубликованных случаев требовалось ПЭВВ, выполненных в четырех японских и одном француз- осуществить правую долевую ПЭВВ. При этом нередко не ском медицинских центрах, то к концу 1999 г. в доступной обходимо произвести окклюзирование 4-й сегментарной литературе мы обнаружили данные уже о 295 ПЭВВ [4;
12]. ветви, которая отходит проксимально от правой ветви во К настоящему времени имеется более 200 публикаций, а не- ротной вены. Поэтому для предупреждения попадания эм которые центры располагают опытом резекции печени после болизата в левую долю рекомендуют начинать ПЭВВ имен ПЭВВ более чем у 100 больных. но с селективного окклюзирования ветви IV сегмента, а затем выполнять эмболизацию остальных ветвей [12].
Показания к ПЭВВ Постэмболизационный период протекает благополуч Показанием к ПЭВВ является наличие резектабельной но. Как правило, пациенты отмечают чувство дискомфор опухоли, занимающей более 60-70% объема печени. Иногда та в области печени в течение 1Ц2 сут, иногда наблюдается размеры опухоли меньше, однако курабельная резекция небольшое повышение температуры тела. Серьезных ос может быть выполнена лишь таким образом, что предпола- ложнений не отмечалось, за исключением гормонального гаемый объем FRL составит менее 30%. Оценивают степень криза у одного больного с метастазами злокачественного нарушения портального кровотока: при тромбозе или сдав- карциноида в печень [33]. В ряде случаев наблюдается по лении ветвей воротной вены, а также выраженном гепато- вышение уровня аминотрансфераз (не более чем в 2 раза), фугальном кровотоке выполнять ПЭВВ нецелесообразно нормализация происходит ко 2-й неделе [10;
19;
36]. По или рискованно. казатель общего белка сыворотки крови снижается до Для определения объемов резекции и FRL используют 60%, но к 3-й неделе возвращается к исходному уровню данные компьютерной томографии (КТ) или магнитно-ре- [42]. Скорость кровотока в оставшихся ветвях воротной зонансной томографии (МРТ). Производят срезы шириной вены возрастает в 1,5Ц2 раза, но ко 2Ц3-й неделе норма 5-10 мм всей печени, начиная от купола диафрагмы до наи- лизуется [16]. Давление в воротной вене, как правило, не более каудальных частей органа. Каждый срез вручную об- изменяется, однако у некоторых больных может повы водят курсором и высчитывают площадь сегментов. Далее шаться и оставаться повышенным в течение 3Ц4 нед.
с помощью программ или специальных формул создают В ранние сроки после ПЭВВ увеличивается и артери объемное изображение печени и рассчитывают границы альный кровоток в окклюзированной доле печени [23].
предполагаемой резекции и FRL [18;
25]. В течение первых 10Ц11 сут после ПЭВВ объем левой до ли относительно всей печени увеличивается на 8%, а жел Методика чевыделение - на 20% [41].
Подготовка к процедуре такая же, как при любой диагно- Рациональный срок для резекции печени определяют по стической и лечебной ангиографии. данным повторной КТ или МРТ. Основным показателем яв ПЭВВ выполняют в рентгенооперационной через ляется не временной интервал, а достижение объема гипер 30Ц40 мин после обычной премедикации под местной трофии FRL, делающей резекцию относительно безопасной.
анестезией, реже - под наркозом или нейролептаналгези- По мнению большинства авторов, предпочтительный срок ей [7]. Для пункции воротной вены используют методику для выполнения операции составляет 3Ц4 нед после ПЭВВ Сельдингера или стилет-катетер диаметром 4Ц5F и ультра- [27;
28;
29]. Имеется прямая зависимость гипертрофии неок звуковой контроль в реальном масштабе времени. Боль- клюзированной доли печени от степени усиления в ней пор шинство авторов предпочитают пункцию контралатераль- тального кровотока, и в таких случаях резекцию можно осу ной долевой ветви воротной вены, объясняя это ществлять уже через 10Ц14 сут [16]. При сопутствующем возможностью осуществить более надежную эмболизацию циррозе печени скорость гипертрофии меньше, поэтому та по антеградному кровотоку [10;
14;
19]. Другие исследова- ких больных оперируют через 4Ц6 нед [15;
43]. Следует отме тели успешно использовали ипсилатеральный доступ тить, что без оснований удлинять срок резекции после ПЭВВ и эмболизацию с помощью баллонного катетера [29;
30]. не следует: есть данные, что метастазы в контралатеральной При технической неосуществимости чрескожной пункции доле печени, которые можно удалить с помощью дополни воротной вены используют ее катетеризацию через v. ileo- тельной клиновидной резекции, после ПЭВВ быстро про colica путем лапаротомии или лапароскопии [35;
40]. грессируют [15;
24].
Катетер устанавливают в воротной вене и выполняют пор Гистологическое исследование тографию. Под тщательным рентгеноскопическим конт ролем осуществляют окклюзирование соответствующей При лапаротомии доля печени, подвергшаяся ПЭВВ, долевой ветви смесью цианоакрилового клея с липиодо- выглядит неизмененной [10]. Отмечается некоторое умень лом в соотношении 1:4 [7;
12], этиловым спиртом [36], ге- шение ее размеров, иногда небольшие рубцовые втяжения мостатической губкой [33], тромбином [21], частицами и сращения с диафрагмой. При микроскопическом иссле Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page довании наблюдаются апоптоз и атрофия гепатоцитов, при брать с таким расчетом, чтобы пункционный ход не прохо этом объем доли уменьшается на 10Ц15% [3;
17]. Исполь- дил через плевральную полость, опухоль печени, крупные зование в качестве эмболизатов гемостатической губки печеночные вены и желчные пути.
и тромбина не вызывает воспалительной реакции и нек- После пункции воротной вены по Сельдингеру под ульт розов [19]. При использовании цианоакрилата просвет развуковым контролем в реальном масштабе времени в про портальных ветвей надежно окклюзирован, определяются свет сосуда вводили проводник и заменяли иглу на катетер скопления макрофагов, выраженная перипортальная вос- 4F (1F - 0,33 мм). Последний проводили в ствол воротной палительная реакция, перибилиарный фиброз, в 20% слу- вены и выполняли снимки с введением 25Ц30 мл 60% Уль чаев - небольшие участки некроза. Однако, в отличие от трависта. Затем катетер устанавливали в правой долевой во клея, при применении губки нередко наблюдается частич- ротной вене и под тщательным рентгеноскопическим конт ная реканализация ветвей воротной вены, что приводит ролем осуществляли механическую эмболизацию всех ее к возникновению менее выраженной контралатеральной ветвей, а в 8 наблюдениях - и ветви IV сегмента. В качестве гипертрофии: 53% против 69% [10]. Чем больше воспали- окклюзирующих агентов использовали мелко нарезанную тельная реакция, тем большая степень увеличения контра- (1Ц2 мм) коллагеновую гемостатическую губку, смоченную латеральной доли наблюдается после ПЭВВ [38]. Поэтому в 96% растворе этанола, силоксановый феррокомпозит, цианоакрилатный клей и этанол являются, вероятно, наи- сверхжидкий липиодол, металлические спирали или их соче более эффективными эмболизатами [32]. тание. В последнее время мы стали добавлять в эмболизиру ющий материал суспензию: 30Ц40 мг доксорубицина и 5 - Резекция печени 8 мл сверхжидкого липиодола [2].
По данным различных авторов, резекция печени после Прекращение кровотока по правой ветви воротной вены ПЭВВ выполняется примерно у 80% больных. Достаточной подтверждали с помощью контрольной портографии, пос гипертрофии не удается достичь у 10Ц15%, а внепеченочное ле чего катетер удаляли с пломбировкой пункционного ка распространение опухоли или неудалимые метастазы в конт- нала кусочками коллагеновой губки, а на рану накладыва ралатеральной доле диагностируют к моменту операции ли асептическую повязку. Назначали постельный режим у 5Ц10% пациентов [7;
12;
19]. При недостаточном объеме в течение 6 ч.
FRL целесообразно выполнить эмболизацию печеночной Через 19Ц56 (в среднем 33) сут после ПЭВВ повторно вы артерии, которая может усилить эффект ПЭВВ [20]. Серьез- полняли КТ или МРТ печени.
ных технических трудностей резекции, связанных с предва- По нашим данным, гипертрофия здоровой доли составила рительной ПЭВВ, не наблюдается. Объем интраоперацион- от 10 до 80% (в среднем 30%), а оптимальным временем для ной кровопотери не увеличивается, а в некоторых случаях операции является период от 4 до 6 нед после эмболизации.
даже уменьшается [14]. Выбор того или иного эмболизата (гемостатическая губка, Послеоперационный период протекает как после боль- 96% этанол, липиодол, металлические спирали) большого шой резекции печени. Печеночная недостаточность развива- значения не имел.
ется у единичных пациентов [15;
42]. Другие осложнения К настоящему времени резекции печени после предва в виде плевропневмонии, билиарных фистул, тромбоза во- рительной эмболизации воротной вены выполнены у ротной вены, урогенитальной инфекции, ДВС-синдрома на- больных: стандартная правосторонняя гемигепатэктомия - блюдаются примерно с такой же частотой, как и у больных у 10, расширенная - у 8 пациентов. Из них у 14 в после без предварительной ПЭВВ [12;
26]. операционном периоде признаков печеночной недоста точности не наблюдалось, а у 3 они легко купированы ле Собственные результаты карственной терапией. Один больной, у которого объем Использование методики ПЭВВ в клинике ЦНИРРИ остающейся печени увеличился после ПЭВВ в два раза, но начато в декабре 1997 г. В настоящее время мы распола- не достиг безопасных 30%, умер в послеоперационном пе гаем опытом эмболизации воротной вены у 28 больных риоде. Два пациента в настоящее время готовятся к плано злокачественными опухолями печени [5]. Показанием вой операции, а остальные 8 больных не были оперированы к ПЭВВ являлось наличие большой резектабельной опухо- из-за внутрипеченочного прогрессирования или появления ли правой доли печени, при этом курабельная резекция отдаленных метастазов.
могла быть выполнена лишь таким образом, что предпола Перспективы гаемый объем FRL составлял менее 30%. Объемы FRL и левой кавальной доли печени (IЦIIЦIII сегменты) сов- В настоящее время операции, выполненные после пред падали у 8 больных, которым планировали выполнение варительной ПЭВВ, составляют лишь 3Ц6% всех резекций расширенной правосторонней гемигепатэктомии. У ос- печени [7;
13;
19]. В перспективе выглядит логичным более тальных 20 пациентов планировалась гемигепатэктомия, широкое применение ПЭВВ, особенно у больных с сопут поэтому FRL равнялся объему: левая кавальная доля плюс ствующим циррозом печени [6]. Требуют дальнейшего изу IV сегмент печени. чения предварительные данные о возможном снижении ин Мы использовали ипсилатеральный доступ у 25 пациен- траоперационной кровопотери после ПЭВВ. Методика тов. Пункцию контралатеральной ветви воротной вены вы- также представляется перспективной для использования полнили у 3 больных, которым планировали эмболизацию при лечении доброкачественных опухолей и других очаго IV сегмента печени. Точку на брюшной стенке старались вы- вых поражений печени. Большой практический интерес Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page 15. Fujio N., Sakai K., Kinoshita H. et al. Results of treatment of patients вызывает комбинация селективной артериальной и внутри with hepatocellular carcinoma with severe cirrhosis of the liver // World портальной эмболизации, поскольку при этом теоретиче J. Surg. - 1989. - Vol. 13, N 3. - P. 211Ц218.
ски возможно добиться 100% некроза опухоли печени [37].
16. Goto Y., Nagino M., Nimura Y. Doppler estimation of portal blood flow И наконец, эмболизация воротной вены может найти при after percutaneous transhepatic portal vein embolization // Ann.
менение в качестве генной терапии заболеваний печени: на Surg. - 1998. - Vol. 228, N 2. - P. 209Ц213.
7-е сутки после процедуры уровень репликации гепатоци- 17. Harada H., Imamura H., Miyagawa S. et al. Fate of the human liver after hemihepatic portal vein embolization: Cell kinetic and morphome тов составляет 14% [11].
tric study // Hepatology. - 1997. - Vol. 26, N 5. - P. 1162Ц1170.
18. Henderson J. M., Heymsfield S. B., Horowitz J. et al. Measurement of Заключение liver and spleen volume by computed tomography // Radiology. - Обзор литературы и собственные данные свидетельствуют 1981. - Vol. 141, N 2. - P. 525Ц527.
о том, что ПЭВВ является технически простой и безопасной 19. Imamura H., Shimada R., Kubota M. et al. Preoperative portal vein методикой, позволяющей снизить риск возникновения пос- embolization: An audit of 84 patients // Hepatology. - 1999. - Vol. 29, N 4. - P. 1099Ц1105.
леоперационной печеночной недостаточности при больших 20. Inaba S., Takada T., Amano H. et al. Combination of preoperative резекциях, тем самым повышая показатель резектабельности embolization of the right portal vein and hepatic artery prior to опухолей печени. Процедуру целесообразно освоить в кли major hepatectomy in high-risk patients: A preliminary report // никах, занимающихся хирургией печени.
Hepatogastroenterology. - 2000. - Vol. 47, N 34. - P. 1077Ц1081.
21. Kawasaki S., Makuuchi M., Kakazu T. et al. Resection for multiple metastatic liver tumors after portal embolization // Surgery. - 1994. - ЛИТЕРАТУРА Vol. 115, N 6. - P. 674Ц677.
22. Kinoshita H., Sakai K., Hirohashi K. et al. Preoperative portal vein 1. Гранов А. М., Таразов П. Г., Гранов Д. А. Интервенционная радио embolization for hepatocellular carcinoma // World J. Surg. - 1986. - логия в лечении первичного и метастатического рака печени // Vol. 10, N 5. - P. 803Ц808.
Вестн. рентгенол. - 1998. - № 2. - С. 25Ц31.
23. Kito Y., Nagino M., Nimura Y. Doppler sonography of hepatic arterial 2. Гранов А. М., Поликарпов А. А., Таразов П. Г и др. Способ лечения blood flow velocity after percutaneous transhepatic portal vein emboliza злокачественных опухолей печени // Патент №2175870 от 20 ноя tion // Am. J. Roentgenol. - 2001. - Vol. 176, N 4. - P. 909Ц912.
бря 2001 г.
24. Kokudo N., Tada K., Seki M. et al. Proliferative activity of intrahepatic 3. Назаренко Н. А., Вишневский В. А., Скуба Н. Д. и др. Портальная эм colorectal metastases after preoperative hemihepatic portal vein болизация (экспериментально-морфологическое исследова embolization // Hepatology. - 2001. - Vol. 34, N 2. - P. 267Ц272.
ние) // Хирургия. - 2001. - № 4. - С. 35Ц38.
25. Kubota K., Makuuchi M., Kosaka K. et al. Measurement of liver vol 4. Таразов П. Г. Предоперационная эмболизация воротной вены ume and hepatic functional reserve as a guide to decision-making при опухолях печени (обзор лит.) // Вестн. хир. - 2001. - № 1. - in resectional surgery for hepatic tumors // Hepatology. - 1997. - С. 117-121.
Vol. 26, N 5. - P. 1176Ц1181.
5. Таразов П. Г., Гранов Д. А., Сергеев В. И. и др. Предоперационная 26. Lee K. C., Kinoshita H., Hirohashi K. et al. Extension of surgical indi эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях пече cations for hepatocellular carcinoma by portal vein embolization // ни // Анн. хир. гепатол. - 2002. - Т. 7, № 1. - С. 7Ц13.
World J. Surg. - 1993. - Vol. 17, N 2. - P. 109Ц115.
6. Abdalla E. K., Hicks M. E., Vauthey J. N. Portal vein embolization:
27. Leone N., De Paolis P., Carrera M. et al. Management strategies Rationale technique and future prospects (review) // Br. J. Surg. - in resection for carcinoma of the hepatic duct confluence: How to 2001. - Vol. 88, N 2. - P. 165Ц175.
increase the resectability rate // Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42, 7. Azoulay D., Raccuia J. S., Castaing D. et al. Right portal vein emboliza N 4. - P. 287Ц291.
tion in preparation for major hepatic resection // J. Am. Coll. Surg. - 28. Miyagawa S., Kawasaki S. Preoperative portale Embolisation zur Induktion 1995. - Vol. 181, N 3. - P. 266-269.
von Leberhypertrophie // Chirurg. - 2001. - Vol. 72, N 7. - P. 770Ц774.
8. Brown K. T., Brody L. A., Decorato D. R. et al. Portal vein embolization 29. Nagino M., Nimura Y., Kamiya J. et al. Right or left trisegment portal with use of polyvinyl alcohol particles // J. Vasc. Intervent. Radiol. - vein embolization before hepatic trisegmentectomy for hilar bile duct 2001. - Vol. 12, N 7. - P. 882Ц887.
carcinoma // Surgery. - 1995. - Vol. 117, N 6. - P. 677Ц681.
9. Child C. G., McClure R. D., Hays D. M. Studies on the hepatic circulation 30. Nagino M., Nimura Y., Kamiya J. et al. Selective percutaneous tran in the macaca mulatta monkey and in man // Surg. Forum. - 1957. - shepatic embolization of the portal vein in preparation for extensive liver Vol. 2, N 1. - P. 140Ц146.
resection: The ipsilateral approach // Radiology. - 1996. - Vol. 200, 10. De Baere T., Roche A., Vavasseur D. et al. Portal vein embolization:
N 2. - P. 559Ц563.
Utility for inducing left hepatic lobe hypertrophy before surgery // 31. Nagino M., Ando M., Kamiya J. et al. Liver regeneration after major Radiology. - 1993. - Vol. 188, N 1. - P. 73Ц77.
hepatectomy for biliary cancer // Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88, N 8. - 11. Duncan J. R., Hicks M. E., Cai S. -R. et al. Embolization of portal vein P. 1084Ц1091.
branches induces hepatocyte replication in swine: A potential step in hepatic gene therapy // Radiology. - 1999. - Vol. 210, N 2. - 32. Ogasawara K., Uchino J., Une Y. et al. Selective portal vein emboliza tion with absolute ethanol induces hepatic hypertrophy and makes more P. 467Ц477.
extensive hepatectomy possible // Hepatology. - 1996. - Vol. 23, 12. Elias D., de Baere T., Roche A. et al. Preoperative selective portal N 2. - P. 338Ц345.
vein embolizations are an effective means of extending the indications of major hepatectomy in the normal and injured liver // 33. Roche A., Soyer P., Elias D. et al. Pre-operative portal vein emboliza Hepatogastroenterology. - 1998. - Vol. 45, N 19. - P. 170Ц177. tion for hepatic metastases // J. Intervent. Radiol. - 1991. - Vol. 6, 13. Elias D., Cavalcanti A., de Baere T. et al. Resultats carcinologiques a N 1. - P. 63Ц66.
long terme des hepatectomies realisees apres embolisation portale selec- 34. Rous P., Larimore L. Relation of the portal blood to liver mainte tive // Ann. Chir. - 1999. - Vol. 53, N 7. - P.559Ц564. nance // J. еxp. Med. - 1920. - Vol. 31. - P. 609Ц632.
14. Elias D., de Baere T., Roche A. et al. During liver regeneration follow- 35. Seymour K., Charnley R. M., Rose J. D. G. et al. Preoperative portal vein ing right portal embolization the growth rate of liver metastases is more embolization for primary and metastatic liver tumours: Volume effects, rapid than that of the liver parenchyma // Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86, efficacy, complications and short-term outcome // HPB. - 2002. - Vol. 4, N 6. - P. 784Ц788. N 1. - P. 21Ц28.
Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page 36. Shimamura T., Nakajima Y., Une Y. et al. Efficacy and safety of preop- 41. Uesaka K., Nimura Y., Nagino M. Changes in hepatic lobar function erative percutaneous transhepatic portal embolization with absolute after right portal vein embolization: An appraisal by biliary indocyanine ethanol: A clinical study // Surgery. - 1997. - Vol. 121, N 2. - green // Ann. Surg. - 1996. - Vol. 223, N 1. - P. 77Ц83.
P. 135Ц141. 42. Wakabayashi H., Okada S., Maeba T. et al. Effect of preoperative por 37. Takada T., Ammori B. J., Yoshida M. et al. Combined preoperative tal vein embolization on major hepatectomy for advanced-staged hepa embolization of the right portal vein and hepatic artery for hepatic resec- tocellular carcinomas in injured livers: A preliminary report // Surg.
tion in a high-risk patient: Case report // Am. J. Roentgenol. - 1999. - Today. - 1997. - Vol. 27, N 5. - P. 403Ц410.
Vol. 173, N 1. - P. 165Ц167. 43. Yamakado K., Takeda K., Matsumura K. et al. Regeneration of the un 38. Tanaka H., Hirohashi K., Kubo S. et al. Influence of histological embolized liver parenchyma following portal vein embolization // J.
inflammatory activity on regenerative capacity of liver after percuta- Hepatol. - 1997. - Vol. 27, N 5. - P. 871Ц880.
neous transhepatic portal vein embolization // J. Gastroenterol. - 44. Yamanaka N., Okamoto E., Kawamura E. et al. Dynamics of normal 1999. - Vol. 34, N 1. - P. 100Ц104. and injured human liver regeneration after hepatectomy as assessed on 39. Tanaka H., Hirohashi K., Kubo S. et al. Preoperative portal vein the basis of computed tomography and liver function // Hepatology. - embolization improves prognosis after right hepatectomy for hepatocel- 1993. - Vol. 18, N 1. - P. 79Ц85.
lular carcinoma in patients with impaired hepatic function // Brit. J. 45. Zimmermann H., Reichen J. Hepatectomy: Preoperative analysis of Surg. - 2000. - Vol. 87, N 7. - P. 879Ц882. hepatic function and postoperative liver failure - a review // Digest.
40. Tsuge H., Mimura H., Kawata N. et al. Right portal embolization Surg. - 1998. - Vol. 15, N 1. - P. 1Ц11.
before extended right hepatectomy using laparoscopic catheterization of the ileo-colic vein // Surg. Lapascopy Endoscopy. - 1994. - Vol. 4. - Поступила 27.05. P. 258Ц263.
Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page Б. И. Долгушин, М. И. Давыдов, В. А. Черкасов, Э. Р. Виршке, А. В. Кукушкин ЭМБОЛИЗАЦИЯ ПЕЧЕНОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧРЕСКОЖНОГО РЕНТГЕНОЭНДОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ НИИ клинической онкологии ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва Чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование - один из наиболее эф фективных методов купирования механической желтухи у онкологических больных. По сравне нию с другими методами желчной декомпрессии он сопровождается меньшим числом послеопе рационных осложнений и более низкой летальностью, но, как всякая инвазивная манипуляция, чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование может сопровождаться опас ными осложнениями, в том числе кровотечением. Основными источниками кровотечений явля ются пункционный канал, распадающаяся опухоль, артериобилиарная фистула, поврежденные межреберные сосуды и сосуды брюшной стенки. Частота геморрагических осложнений при дре нировании желчных протоков составляет 0,5Ц9%. По литературным данным, летальность при экстренном хирургическом вмешательстве достигает 20% и более, в то же время после эмболиза ции поврежденных артерий летальность практически отсутствует.
Нами проведено изучение данных 512 больных, которым выполнено чрескожное чреспече ночное рентгеноэндобилиарное дренирование по поводу механической желтухи опухолевой этиологии. Кровотечения различной степени интенсивности, возникшие после наложения пункционной холангиостомы, отмечены у 50 (9,7%) больных. Массивная гемобилия с развити ем тампонады желчных протоков возникла у 17 (3,3%) больных. Эмболизация внутрипеченоч ных артерий для остановки кровотечения выполнена у 14 больных, в 13 случаях она была эф фективной.
Ключевые слова: интервенционная радиология, осложнения, эмболизация печеночных ар терий.
Percutaneous transhepatic x-ray endobiliary drainage is a most effective approach to countering obstructuve jaundice in cancer patients. It is associated with lower postoperative morbidity and morta lity as compared to other methods for biliary decompression, however like any invasive procedure the percutaneous transhepatic x-ray endobiliary drainage may lead to serious complications including hemorrhage. Main hemorrhage sources are the puncture channel, decaying tumor, arteriobiliary fistu la, injured intercostal and abdominal wall vessels. Hemorrhagic complications following biliary duct drainage are encountered in 0,5 to 9% of cases. According to the literature lethality after urgent surgical interventions reaches 20% or more, while embolization of injured arteries is associated with practically zero mortality.
We analyzed data of 512 patients having undergone percutaneous transhepatic x-ray endobiliary drainage for obstructive jaundice due to cancer. 50 (9,7%) patients developed hemorrhage of various grades following puncture cholangiostoma. 17 (3,3%) patients had massive hemobilia with biliary duct tamponade. Intrahepatic artery embolization was performed in 14 cases with 13 embolizations being successful.
Key words: interventional radiology, complications, hepatic artery embolization.
й Долгушин Б. И., Давыдов М. И., Черкасов В. А., Виршке Э. Р., Кукушкин А. В., УДК 611.136.41:616.367-089.48:616-085. Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page История вопроса специальных мероприятий [10]. Гемобилия при артериоби В настоящее время чрескожное чреспеченочное рентгено- лиарных фистулах проявляется в первые несколько суток по эндобилиарное дренирование (ЧЧРЭБД) является одним из сле дренирования желчных протоков.
наиболее эффективных методов купирования механической Проявлениями внутрипеченочного кровотечения могут желтухи у онкологических больных с поражением гепатопан- быть собственно гемобилия различной интенсивности, креатодуоденальной зоны. По сравнению с другими методами а также такие клинические симптомы, как боль в проекции желчной декомпрессии (хирургический, эндоскопический) правого латерального канала, усиление желтухи, мелена. Ге ЧЧРЭБД сопровождается меньшим числом послеоперацион- мобилия возникает чаще при выполнении катетеризации че ных осложнений (в 6 раз и 1,5 раза соответственно) и более рез центрально расположенные протоки и значительно ре низкой летальностью (1,5-4,3% при ЧЧРЭБД, до 7% при эндо- же - при доступе через периферические протоки.
скопическом методе, 19Ц24% - при хирургической деком- Эффективное лечение кровотечений хирургическим ме прессии) [1;
4;
20;
28;
33;
34]. тодом проблематично, что обусловлено тяжелым сомати Однако ЧЧРЭБД, как всякая инвазивная манипуляция, ческим статусом данной группы больных вследствие дли может сопровождаться рядом опасных для жизни осложне- тельно существующей механической желтухи, опухолевой ний, в частности кровотечениями. К ним относятся: внутри- интоксикации и нарушениями свертывающей системы кро брюшное кровотечение, кровотечение по катетеру, гемоби- ви. Резекция печени, укрывание сальником или перевязка лия [2;
11;
19;
20;
22;
28;
35]. Основными источниками печеночных артерий - основные хирургические методы ос кровотечений являются пункционный канал, распадающая- тановки внутрипеченочного кровотечения, однако после ся опухоль, артериобилиарная фистула, поврежденные меж- операционная летальность при их применении в данной реберные сосуды и сосуды брюшной стенки. группе больных достигает 25% [6;
17;
23;
25;
26;
29;
32]. Кро Из всех причин печеночных кровотечений наиболее час- ме того, перевязка печеночных артерий может быть неэф той являются травмы (до 85% случаев). Из них 40Ц67% при- фективна из-за развития внутрипеченочных артериальных ходится на ятрогенные повреждения, прежде всего такие, коллатералей.
как чрескожное дренирование желчных протоков и пункци- Интервенционные методы, как малоинвазивные, более онная биопсия печени. Из более редких причин можно отме- предпочтительны для лечения данного вида осложнений.
тить осложнения желчнокаменной болезни (15%), общие При кровотечении из поврежденных мелких артериальных инфекции (13%), аневризмы (10%), опухоли (5%) [11;
12;
16;
сосудов лечение может заключаться в замене дренажа на 18;
24;
30;
31]. катетер большего диаметра. В случае повреждения круп Частота геморрагических осложнений при дренировании ного артериального ствола самостоятельная остановка желчных протоков составляет 0,5-9%. Большинство кровоте- кровотечения не происходит или бывает нестойкой, что чений незначительны, но 4Ц10% случаев требуют мер кон- является показанием для проведения ангиографического сервативного, интервенционного или хирургического ха- исследования с целью уточнения локализации источника рактера, летальность при этом виде осложнений достигает кровотечения. Выявление поврежденного сосуда возмож 1,5Ц3% [2;
11;
19;
20;
22;
28;
35]. но в 95% случаев [30]. Ангиографические признаки крово Нарушения свертывающей системы крови, которые от- течения - транссудация контрастного вещества в желчные мечаются у 40% больных с длительной механической желту- протоки, псевдоаневризмы, артериопортальные фистулы, хой, повреждение крупных кровеносных сосудов [13] при повреждение артерий. При определении поврежденной дренировании желчных протоков или ишемические нару- артерии выполняется ее суперселективная катетеризация шения в стенках желчных протоков ведут к образованию и эмболизация.
артериобилиарных фистул [3]. При артериобилиарных фис- В качестве эмболизирующих материалов используются тулах происходит сброс крови под высоким давлением группы материалов: синтетические (Адпигор, Гельформ, в желчные протоки, что приводит к массивному кровотече- Спонгель, Спонгостан, Оксицел, Сургицел, Сефадекс, нию по транспеченочному каналу или развитию гемотам- Ивалон, Тефлон-велюр, Гидрон, Поролон, Полистирол понады желчного дерева, гемобилии и нарушению оттока и др.) и жидкие полимеризующиеся, склерозирующие желчи. вещества (МК-6, МК-7, Букрилат, Гистеакрил, полимери Повреждение крупных вен и образование билиарно-ве- зующийся силикон, силиконовый каучук, Этанол, Тром нозных соустий также может сопровождаться гемобилией, бовар, Этиблок и др.), а также окклюзирующие приспособ но менее выраженной, чем при повреждении артерий. Били- ления (баллонные катетеры, металлические спирали). При арно-венозные соустья в сочетании с желчной гипертензией использовании указанных материалов и приспособлений в ряде случаев могут стать причиной желчной эмболии ле- кровоостанавливающие эмболы целесообразно устанавли гочных артерий [14]. вать как можно ближе к месту повреждения сосуда, преду Образование артериобилиарного соустья чаще встречает- преждая тем самым рецидив кровотечения за счет развития ся у пациентов с нерасширенными желчными протоками, коллатерального кровообращения. Наиболее эффективная чем с расширенными (3,3 и 5,6% соответственно) [25]. Одна- сосудистая обструкция достигается при использовании ко B. Funaki et al. [5] не находят разницы в частоте осложне- жидких полимеризующихся материалов [21] и сочетанном ний при дренировании расширенных и нерасширенных применении металлических спиралей и синтетических эм желчных протоков. Повреждения артерий после ЧЧРЭБД болов [8]. Успешная эмболизация возможна в 96Ц100% обнаруживаются у 33% пациентов, из которых у 19% требуют случаев. Эмболизация может быть дополнена транспече Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page ночной эндоскопической электрокоагуляцией. Существует также метод эмболизации по транспеченочному пункци онному каналу, но он менее эффективен и применяется значительно реже [15;
21].
В доступной нам литературе мы не обнаружили упоми наний о летальных исходах после эмболизации сосудов при внутрипеченочных кровотечениях. Осложнения пре жде всего связаны с ишемией ткани печени, приводящей к внутрипеченочным абсцессам на фоне острого холанги та. Выброс эмболов в сосуды, кровоснабжающие близле жащие органы, может привести к острому холециститу, га стродуодениту, панкреатиту [8]. Ишемия ткани печени наиболее выражена при эмболизации долевых артерий.
A A A Б При суперселективной эмболизации сегментарных арте Рисунок 1. Селективная артериограмма печени при раке рий печени ишемический синдром встречается значитель желчного пузыря.
но реже.
Контрастное вещество из сосуда попадает в желчные протоки.
Профилактика внутрипеченочного кровотечения осно- Стрелкой показано место повреждения артерии.
Больной К., 49 лет. Диагноз: рак желчного пузыря, состояние вана на соблюдении специальных требований, таких, как после холецистэктомии и интраоперационного дренирования введение пункционной иглы для дренирования билиарной общего желчного протока. В связи с неэффективностью через системы, минуя крупные сосудистые структуры. Это дости 3 нед выполнена ЧЧРЭБД, налажено наружно-внутреннее дре гается пункцией желчных протоков под контролем ультра- нирование. Через 7 мес - гемобилия, при ангиографии выяв лен дефект 5-й сегментарной артерии печени (пролежень от звуковой допплерографии [7], что в 91% случаев позволяет катетера).
избежать повреждения крупных артериальных стволов и, А. - Прямая проекция.
как следствие, массивной гемобилии. Имеется также со- Б. - Боковая проекция.
общение о применении временной окклюзии общей пече ночной артерии при выполнении дренирования желчных оказалась неэффективной, что потребовало выполнения су протоков [11]. Профилактика постэмболизационных ос- перселективной эмболизации.
ложнений основана на выполнении суперселективной эм- Эмболизация внутрипеченочных артерий для остановки болизации. кровотечения выполнена нами у 14 (2,7%) больных. Проце Данные литературы показывают, что летальность при экс- дура эмболизации не потребовала общего обезболивания. На тренном хирургическом вмешательстве достигает 20% и бо- первом этапе с диагностической целью бедренным артери лее, в то же время после эмболизации поврежденных артерий альным доступом проводили селективную ангиографию пе летальность непосредственно от проведенной процедуры чени по методике Сельдингера для выявления источника практически отсутствует [6;
17;
23;
25;
26;
29;
32]. кровотечения (рис. 1). При обнаружении последнего выпол Таким образом, эмболизация при кровотечении из повре- няли суперселективную катетеризацию поврежденной арте жденных печеночных артерий является предпочтительной рии. Для эмболизации во всех случаях использовали метал по сравнению с хирургической остановкой кровотечения, лические спирали, дополнительно вводили медицинский т. к. сопровождается низкими частотой осложнений и ле- фетр. Эмболизация правой долевой печеночной артерии вы тальностью. полнена 2 (0,45%) больным, в остальных случаях эмболизи ровалась одна из сегментарных артерий правой доли печени.
Собственные наблюдения Рецидив кровотечения возник у 1 (0,2%) больного вследствие Нами проведен ретроспективный анализ данных обследо- реканализации (через 2 мес) ранее эмболизированной арте вания и лечения 512 больных, которым выполнено ЧЧРЭБД рии;
выполнена повторная эмболизация, которая оказалась по поводу механической желтухи опухолевой этиологии. эффективной.
Кровотечения различной степени интенсивности, возник- Эмболизация внутрипеченочных артерий с целью оста шие после наложения пункционной холангиостомы, отмече- новки кровотечения была неэффективна в одном случае, ны у 50 (9,7%) больных. Массивная гемобилия с развитием что потребовало хирургической операции. У одного боль тампонады желчных протоков возникла у 17 (3,3%) больных. ного эмболизация была дополнена удалением ранее устано В этой группе пациентов причинами гемобилии были ар- вленного транспеченочного катетера и установкой катетера териобилиарное соустье у 16 больных, кровотечение из рас- в общий желчный проток через пузырный проток. Одна эм падающейся опухоли - у 1 больной. Отмечены следующие болизация выполнена после неэффективной экстренной сроки возникновения гемобилии: во время процедуры дре- хирургической операции, проведенной для устранения вну нирования у 1 пациента, через 2Ц7 сут - у 5 больных, через трипеченочного кровотечения. На этом наблюдении хоте 8Ц21 сут - у 5 больных и через 30 сут после процедуры - в 6 лось бы остановиться подробнее.
случаях. Больному Г., 57 лет, страдающему раком головки подже Для купирования гемобилии 4 пациентам выполнена но- лудочной железы, осложненным механической желтухой вая пункция и установлен дренажный катетер по новому (длительность желтухи - 4 нед), выполнена чрескожная транспеченочному каналу. У 1 больного эта манипуляция чреспеченочная холангиостомия с формированием наруж Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page ного дренирования правосторонним доступом. Через не делю отмечено постепенное нарастание гемобилии, сни жение показателей гемоглобина и появление болей вдоль правого латерального канала. При холангиографии выяв лена гемотампонада желчных протоков. Выполнена экс тренная лапаротомия, в брюшной полости обнаружено до 300 мл сгустков крови, при удалении катетера из печени отмечено струйное кровотечение по транспеченочному каналу, выполнено ушивание капсулы печени и наложе ние холедохоэнтероанастомоза и межкишечного соустья по Брауну. В послеоперационном периоде на 10-е сутки A A у больного отмечена мелена. При экстренной ангиогра- A Б фии в VIII сегменте печени обнаружено крупное внесосу Рисунок 3. Селективная артериограмма печени того же дистое скопление контрастного вещества (рис. 2). Произ больного, что на рис. 2.
ведена суперселективная эмболизация 8-й сегментарной Суперселективная эмболизация 8-й сегментарной артерии артерии печени (рис. 3). Кровотечение прекратилось. печени.
А. - Катетеризация 8-йI сегментарной артерии печени.
Мы в своей практике после выполнения эмболизации ни Б. - Рентгенограмма после эмболизации (стрелкой показан в одном случае не получили выраженных ишемических ос эмбол).
ложнений, требующих специального лечения, другие ослож нения также не отмечались. раняет причину кровотечения и создает предпосылки для развития рецидивов.
Обсуждение Предпочтительной является остановка внутрипеченочно При повреждении мелких артериальных сосудов по ходу го кровотечения с применением интервенционных методик, транспеченочного пункционного холангиостомического ка- которая выполняется по транспеченочному каналу или тран нала остановка кровотечения возможна консервативными сартериальным (бедренным или аксилярным) доступом [7;
9;
методами, включающими замену существующего катетера на 11]. По нашему опыту, трансартериальный доступ эмболиза катетер большего диаметра или установку нового дренажа по ции был эффективным при остановке внутрипеченочного новому каналу. кровотечения в 91% случаев. По литературным данным, эм Хирургическое лечение геморрагических осложнений по- болизация по транспеченочному каналу может приводить сле ЧЧРЭБД, как было отмечено выше, сопровождается зна- к образованию больших гематом печени и кровотечению чительным риском и в четверти случаев приводит к леталь- в брюшную полость. Это связано с необходимостью удале ному исходу [6;
17;
23;
25;
26;
29;
32]. Хирургическое ния дренажного катетера [8].
вмешательство при внутрипеченочном кровотечении, огра- При гемобилии, сопровождающейся снижением уровня ничивающееся наложением билиодигестивных анастомозов гемоглобина, необходимо проведение холангиографиче с ушиванием капсулы печени без обработки сосудов, не уст- ского и ангиографического исследований для уточнения источника кровотечения. Основной причиной образова ния артериобилиарных фистул при чрескожной холангио стомии является повреждение сегментарных артерий (77%). При ангиографическом полипозиционном исследо вании повреждения печеночных артерий чаще локализу ются в местах соприкосновения с холангиостомическим катетером.
Существует мнение, что при ангиографическом исследо вании ложноотрицательные результаты встречаются у 10% больных [26], однако в нашем исследовании источник кро вотечения был выявлен во всех случаях. Ангиографические A A A Б и холангиографические признаки внутрипеченочного кро Рисунок 2. Холангиограмма и ангиограмма при раке голов вотечения из артериобилиарной фистулы представлены ки поджелудочной железы.
в табл. 1. Указанные в таблице симптомы могут присутство Больной Г., 57 лет. Выполнена чрескожная чреспеченочная хо вать как по отдельности, так и в различных сочетаниях.
лангиостомия с наружным дренированием по поводу механиче ской желтухи (длительность желтухи - 4 нед). Через неделю при Заключение холангиографии выявлена гемотампонада желчных протоков.
Выполнена экстренная лапаротомия, ушивание капсулы печени По нашим данным, эмболизация поврежденных в резуль и наложение холедохоэнтероанастомоза с межкишечным соус тате рентгеноэндобилиарного дренирования внутрипеченоч тьем по Брауну. В послеоперационном периоде на 10-е сутки у больного отмечена мелена.
ных артерий с образованием артериобилиарных фистул явля А. - Холангиограмма: тампонада желчных протоков кровяными ется высокоэффективным методом остановки кровотечения сгустками.
с частотой успешных исходов и отсутствием рецидивов в 91% Б. - Селективная артериограмма печени: крупное внесосуди стое скопление контрастного вещества в VIII сегменте. случаев.
Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page 15. L'Hermine C., Ernst O., Delemazure O. et al. Arterial complications of Т а б л и ц а percutaneous transhepatic biliary drainage // Cardiovasc. Intervent.
Рентгенологические симптомы артериобилиарной Radiol. - 1996. - Vol. 19, N 3. - P. 160Ц164.
фистулы 16. Mandel S. R., Jacques P. F., Mauro M. A. et al. Nonoperative manage ment of peripancreatic arterial aneurysms // Ann. Surg. - 1987. - Ангиографические Холангиографические Vol. 205. - P. 126Ц128.
признаки кровотечения признаки кровотечения 17. McGehee R. N., Townsend C. M., Thompson J. C. et al. Traumatic Одновременная визуализация внутрипеченочных артерий hemobilia // Ann. Surg. - 1974. - Vol. 179. - P. 311Ц315.
и желчных протоков при введении контрастного вещества 18. Mitchell S. E., Shuman L. S., Kaufman S. L. Biliary catheter drainage в сосуд или желчный проток (рис. 1) complicated by hemobilia: treated by balloon embolotherapy // Внесосудистое скопление Дефекты контрастирования Radiology. - 1985. - Vol. 157. - P. 645Ц652.
контрастного вещества при (кровяные сгустки) в желчных 19. Monden M., Okamura J., Kobayashi N., et al. Hemobilia after percuta артериографии (рис. 2. Б) протоках (рис. 2. А) neous transhepatic biliary drainage // Arch. Surg. - 1980. - Vol. 115. - Дефекты артерий в местах P. 161Ц164.
контакта с чреспеченочным 20. Mueller P. R., van Sonnenberg E., Ferrucci J. T. Jr. Percutaneous biliary катетером drainage. Technical and catheter related problems in 200 procedures // AJR. - 1982. - Vol. 138. - P. 17Ц23.
21. Nakagawa N., Nakajima Y. et al. Immediate transbiliary embolization ЛИТЕРАТУРА of a biliary-hepatic artery fistula encountered during access for percuta neous biliary drainage // Cardiovasc. Interv. Radiol. - 1994. - Vol. 17, 1. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Лукичев О. Д. Чрескожные диагностиче N 5. - P. 295Ц297.
ские и желчеотводящие вмешательства у больных механической 22. Nakayama T., Ikeda A., Okuda К. Percutaneous transhepatic drainage желтухой. - Тула, 2000. - 312 с.
of the biliary tract // Gastroenterology. - 1978. - Vol. 74. - P. 554Ц559.
2. Berquist T. H., May G. R., Johnson C. M. et al. Percutaneous biliary 23. Niechajev I., Clodius L. Histologic investigations of vascular malforma decompression: internal and external drainage in 50 patients // AJR. - tions of the face after transarterial embolization with ethibloc and other 1981. - Vol. 136. - P. 901Ц906.
agents // Plast. Reconstruct. Surg. - 1990. - Vol. 86. - P. 664Ц671.
3. Chen J. H., Ho Y. J., Shen W. C. Asymptomatic arterio-biliary fistula 24. Sandblom P. Iatrogenic hemobilia // Am. J. Surg. - 1986. - Vol. 151, after transarterial chemoembolization of metastatic liver tumors // N 6. - P. 754Ц758.
Hepatogastroenterology. - 2001. - Vol. 48, N 39. - P. 842Ц843.
25. Savader S. J., Trerotola S. O., Merine D. S. et al. Hemobilia after per 4. Dowsett J. F., Russell R. C. G., Hatfield A. R. W. et al. Malignant obstruc cutaneous transhepatic biliary drainage: treatment with transcatheter tive jaundice: what is the best management? A retrospective randomized embolotherapy // JVIR. - 1992. - Vol. 3. - P. 345Ц352.
trial of surgery versus endoscopic stenting // Gut. - 1988. - Vol. 29. - 26. Schwartz R. A., Teitelbaum G. P., Katz M. D. et al. Effectiveness of tran P. 1493.
scatheter embolization in the control of hepatic vascular injuries // J.
5. Funaki B., Zaleski G. X., Straus C. A. et al. Percutaneous biliary drainage Vasc. Interv. Radiol. - 1993. - Vol. 4. - P. 359Ц365.
in patients with nondilated intrahepatic bile ducts // AJR. - 1999. - 27. Sokiranski R., Rilinger N., Brado M. et al. Interventionelle Behandlung Vol. 173, N 6. - P. 1541Ц1544.
der Hamobilie // Rof. Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb.
6. Goodnight J. E. Jr., Blaisdell F. W. Hemobilia // Surg. Clin. North Am. - Verfahr. - 1997. - Vol. 166, N 5. - P. 417Ц420.
1981. - Vol. 61. - P. 973Ц979.
28. Speer A. G., Cotton P. B., Russell R. C. G. et al. Randomized trial of 7. Goodwin S. C., Bansal V., Greaser L. E. et al. Prevention of hemobilia endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive during percutaneous biliary drainage: long-term follow-up // J. Vasc.
jaundice // Lancet. - 1987. - Vol. 57. - P. 629.
Interv. Radiol. - 1997. - Vol. 8, N 5. - P. 881Ц883.
29. Stack B. H. R., Rankin J. T., Bentley R. J. Hepatic artery aneurysm 8. Gorich J., Rilinger N., Brado M. et al. Non-operative management of after staphylococcal endocarditis // B. M. J. - 1968. - Vol. 3. - arterial liver hemorrhages // Europ. Radiol. - 1999. - Vol. 9, N 1. - P. 659Ц660.
P. 85Ц88.
30. Stain S. C., Woodburn D. A., Stephens A. L. et al. Spontaneous hepatic 9. Hidalgo F., Narvaez J. A., Rene M. et al. Treatment of hemobilia with hemorrhage associated with pregnancy: treatment by hepatic arterial selective hepatic artery embolization // J. Vasc. Interv. Radiol. - 1995. - interruption // Ann. Surg. - 1996. - Vol. 244. - P. 72Ц78.
Vol. 6. - P. 793Ц798.
31. Terasaki K. K., Quinn M. F., Lundell C. J. et al. Spontaneous hepatic 10. Hoevels J., Nilsson U. Intrahepatic vascular lesions following nonsurgi hemorrhage in preeclampsia: treatment with hepatic arterial emboliza cal percutaneous transhepatic bile duct intubation // Gastrointest.
tion // Radiology. - 1990. - Vol. 174. - P. 1039Ц1041.
Radiol. - 1980. - Vol. 5. - P. 127Ц135.
32. Vallidis E., Paplexandris N. Traumatic haemobilia // Br. J. Surg. - 11. Hsu K. L., Ko S. F., Chou F. F. et al. Massive hemobilia // 1975. - Vol. 62. - P. 234Ц235.
Hepatogastroenterology. - 2002. - Vol. 49, N 44. - P. 306Ц310.
33. Washburn W. K., Lewis W. D., Jenkins R. L. Aggressive surgical resection 12. Hubloue I., Keymeulen В., Delvaux G. et al. Hepatic artery aneurysm // for cholangiocarcinoma // Arch. Surg. - 1995. - Vol. 130. - P. 270Ц276.
Acta. Clin. Beig. - 1993. - Vol. 48. - P. 246Ц253.
34. Winde G., Kautz G., Fischer R. et al. Vergleich der chirurgischen mit der 13. Keighley M. R. B., Lister D. M., Jacobs S. I. et al. Hazards of surgical endoskopischen Therapie bei Gallenwegskarzinomen // Tumordiagn.
treatment due to microorganisms in the bile // Surgery. - 1974. - Ther. - 1992. - Vol. 13. - P. 136Ц144.
Vol. 75. - P. 578Ц583.
35. Yee A. C. N., Ho C. S. Complications of percutaneous biliary drainage:
14. Kihira T., Konishi T., Shiraishi T. et al. Fatal bile pulmonary embolism benign vs. malignant diseases // AJR. - 1987. - Vol. 148. - P. 1207Ц1209.
following percutaneous transhepatic cholangiodrainage: case report and literature review // Angiology. - 1993. - Vol. 44, N 9. - P. 725Ц730. Поступила 27.05. Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page Б. И. Долгушин, М. И. Давыдов, Ю. И. Патютко, В. Н. Шолохов, Ю. В. Буйденок, В. Ю. Косырев, Д. Л Ротин НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ НИИ клинической онкологии ГУ РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Метод радиочастотной термоаблации в настоящее время широко применяется в ведущих кли никах мира для лечения онкологических больных с очаговыми поражениями печени. В РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН лечение методом радиочастотной термоаблации с использованием сис темы Cool-tipоRF System получили 13 пациентов с метастазами в печень. Радиочастотному воз действию подвергался 21 узел, средний диаметр узлов 3,00,37 см. Всего проведено 49 процедур.
Предварительные результаты свидетельствуют об удовлетворительной переносимости процедуры и о реальном деструктивном воздействии радиочастотной термоаблации на опухоль.
Ключевые слова: метастазы в печень, радиочастотная термоаблация, малоинвазивность, мест ная и внутривенная анестезия, контроль УЗКТ, РКТ, МРТ.
Radiofrequency ablation is increasingly used in leading medical centers worldwide for the treatment of patients with hepatic metastases. A total of 13 patients with hepatic metastases received radiofreaquency ablation using a Cool-tipоRF System at the N. N. Blokhin RCRC. Radiofrequency ablation was given to 21 lesions with a mean diameter 3,00,37 cm. A total of 49 procedures were performed. Preliminary results suggest that radiofrequency ablation is tolerated rather well and produces destructive effect on the tumor.
Key words: hepatic metastases, radiofrequency ablation, low invasiveness, local and intravenous anes thesia, USCT, RCT, MRT-control.
Основным методом лечения опухолей печени в настоящее боры, и сегодня они в ряде случаев используются как само время является хирургическое вмешательство, которое поз- стоятельный метод лечения онкологических больных. Сре воляет помочь не более чем 20% пациентов [3;
8;
10]. Скром- ди различных способов аблации (деструкции) опухолей пе ные результаты системной химиотерапии при опухолях пече- чени ведущее место занимает именно радиочастотная ни являются стимулом для поиска новых, эффективных термоаблация (РЧА). Клиническое применение РЧА нача способов лечения [4]. Определенные надежды связаны лось с середины 90-х гг. ХХ в., и сегодня это активно разви с применением малоинвазивных технологий, таких, как вну- вающееся направление современной медицины, получив триартериальная регионарная химиотерапия, венозная и ар- шее широкий позитивный резонанс во многих клиниках териальная химиоэмболизация [2]. Однако непосредствен- мира [5;
7;
9;
11].
ное деструктивное воздействие на опухолевые клетки Целью данного исследования являлась оценка непосред представляется более эффективным, и такую возможность ственных результатов лечения методом РЧА больных с мета дает радиочастотная аблация, которую можно проводить да- статическими опухолями печени.
же без лапаротомии.
Материалы и методы Прошло более 100 лет после того, как M. d`Arsonval впер вые опубликовал данные о воздействии радиочастотного то- В период с ноября 2002 г. по апрель 2003 г. в РОН - им.
ка при прохождении его через ткань [6]. Это открытие по- Н. Н. Блохина РАМН лечение методом РЧА получили служило мощным импульсом к созданию целого ряда больных (7 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 7 до 73 лет приборов для электрокоагуляции в медицинской практике. с вторичными опухолями печени (табл. 1).
Новые технологии позволили усовершенствовать эти при- Как видно из табл. 1, более половины (6) пациентов имели метастазы колоректального рака в печень. Все больные были Долгушин Б. И., Давыдов М. И., Патютко Ю. И., Шолохов В. Н., радикально оперированы и получили несколько курсов адъ Буйденок Ю. В., Косырев В. Ю., Ротин Д. Л., 2004 ювантной химиотерапии. Исключение составил один паци УДК 616-006.04-033.2:616.36-089.819 ент со злокачественной тимомой средостения, у которого Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page Т а б л и ц а Распределение больных в зависимости от первичной локализации опухоли Число больных Первичный диагноз с метастазами в печень Рак толстой кишки Рак молочной железы Карциноид тонкой кишки Тимома средостения (злокачественная) Рак желудка Рак фатерова соска Нефробластома Всего риск операции был крайне высок. Ему провели неоадъю вантную химиотерапию, после чего со стороны первичной Рисунок 1. Иглы-электроды Radionics 17G.
опухоли был отмечен стойкий полный эффект. У всех паци ентов показанием для РЧА явилось отсутствие дальнейшего в два этапа. На первом этапе выполнена РЧА интраопера эффекта от проведенной химиотерапии. ционно с ограничением кровотока по воротной вене и пе При отборе больных для проведения РЧА мы руководст- ченочной артерии на 4 мин. Воздействие было оказано на вовались следующими показаниями: наличие в печени не 60% объема узла. Через 30 сут тот же метастаз снова был более 4Ц5 опухолевых узлов, диаметр одного узла - не более подвергнут радиочастотному воздействию, но уже чрес 5 см, расположение узлов - не ближе 1 см от воротной либо кожно.
печеночных вен. Всем пациентам накануне лечения выполняли ультразву Противопоказаниями для РЧА были наличие внепеченоч- ковую компьютерную томографию (УЗКТ) и рентгеновскую ных проявлений заболевания, некорригируемая коагулопа- компьютерную томографию (РКТ) или магнитно-резонанс тия, выраженная астения, сепсис. ную томографию (МРТ) с внутривенным контрастировани В табл. 2 представлены данные о числе и размере узлов, ем (Омнипак/Омнискан соответственно).
а также о числе проведенных процедур. Всего радиочастот- Для проведения РЧА использовали аппарат Cool-tipоRF ному воздействию подверглась 21 опухоль, для чего прове- System (лRadionics, США) с набором игл-электродов диа дено 49 процедур РЧА. Среднее время одного воздействия метром 17G (рис. 1).
составило 13 мин. Число аппликаций зависело от размеров Результаты и обсуждение очага. На очаг диаметром 3 см в среднем проведено 3 воз действия. У 1 (7,7%) из 13 больных процедура осложнилась внутри Следует обратить внимание на пациента Н., 72 года, брюшным кровотечением, потребовавшим лапаротомии.
с солитарным метастазом рака толстой кишки. Мы сочли Этой пациентке за 30 мин до РЧА была выполнена трехкрат возможным произвести ему РЧА, несмотря на то что диа- ная чрескожная аспирационная биопсия, что, по-видимому, метр метастаза составлял 6,5 см, тогда как показаниями и явилось основной причиной кровотечения. Других случаев к применению процедуры максимальный размер опухоли тяжелых осложнений не было.
определялся в 5 см. Лечение этому пациенту проведено Переносимость РЧА в целом хорошая. Клиническая кар тина после РЧА во многом определяется исходным числом, Т а б л и ц а размером и локализацией (по сегментам) опухолевых узлов.
Характеристика узлов в печени и количество Половина больных отмечают легкую и умеренную болезнен процедур РЧА ность в течение 1-х суток. При аблации субкапсулярных уз лов болевой синдром сохраняется до 2Ц3 сут. У больных пос Первичный диагноз Число Число узлов ле деструкции узлов, расположенных под диафрагмой, как (диаметр узлов, см)1 процедур правило, развивается реактивный плеврит. У пациентов с ме Рак толстой кишки (0,7Ц6,5) 11 тастазами более 3,5 см на 1Ц2-е сутки после РЧА отмечалась Рак молочной железы (1,0Ц3,0) 4 лихорадка до фебрильных значений, продолжавшаяся 4 - Карциноид тонкой кишки (3,5) 1 5 сут. При этом сдвиг лейкоцитарной формулы не отмечался.
Тимома средостения (2,5) 1 Прием нестероидных противовоспалительных препаратов Рак желудка (2,2) 1 давал положительный эффект, что может указывать на резор Рак фатерова соска (3,8Ц4,2) 2 бтивный генез лихорадки.
Нефробластома (2,5) 1 Для проведения РЧА в 10 случаях мы использовали чрес Всего 21 кожный доступ. Вид анестезии определялся индивидуаль Средний диаметр узлов - 3,00,37 см. но, в зависимости от расположения узлов (субкапсулярно Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page морфологическая картина соответствует выраженному ле чебному патоморфозу IIЦIII степени.
Следует отметить, что этот пациент был пролечен первым.
Наличие в узле жизнеспособных опухолевых клеток можно объяснить в первую очередь недостатком у нас методическо го опыта. У последующих пациентов зона воздействия была несколько расширена и увеличено число аппликаций.
Все манипуляции проводились под контролем УЗКТ в ре альном времени.
Динамический контроль за размерами и структурой оча гов в печени мы осуществляли по данным УЗКТ и РКТ либо МРТ с внутривенным контрастированием на 7Ц8-е сутки по сле РЧА, далее через 1 и 2 мес после процедуры.
На сонограммах опухоль в печени сразу после радиочас тотного воздействия выглядит как округлая гиперэхогенная диффузно неоднородная зона с нечеткими контурами боль шего размера, чем опухоль. На РКТ и МРТ метастаз в печени Рисунок 2. Интраоперационная РЧА.
на 7Ц8-е сутки после РЧА выглядел как образование пони либо внутрипаренхиматозно), размеров и общего числа уз- женной плотности с четкими контурами, превосходящее по лов (от этих параметров зависит расчетное время процеду- размеру опухоль.
ры). Двум больным РЧА проведена только под местной ане- В тех случаях, когда при повторном исследовании выявля стезией, остальным - под внутривенной, эпидуральной лась зона, подозрительная на остаточную опухоль (3;
23,1%), или спинномозговой. Мы считаем оптимальным способом выполняли дополнительную процедуру РЧА.
обезболивания при РЧА сочетание местной анестезии об- Сроки наблюдения после РЧА составляют от 10 сут до ласти установки электрода с внутривенной инфузией про- 4 мес (в среднем 1,3 мес). У одной больной с метастазами рака пофола с включением небольших доз фентанила. Это поз- молочной железы в печень через месяц выявлено прогресси воляет на различных этапах процедуры быстро менять рование заболевания в виде множественного метастатическо уровень обезболивания в широком диапазоне - от сохране- го поражения печени, что, вероятно, связано с реализацией ния самостоятельного дыхания и поверхностного уровня ранее не определявшихся метастазов. У пациента с солитар сознания до глубокой тотальной внутривенной анестезии ным узлом диаметром 6,5 см через 1 мес после 60% интраопе [1]. Несмотря на значительную продолжительность некото- рационной аблации при МРТ выявлены два сателлитных ме рых процедур РЧА и пожилой возраст отдельных больных, тастаза по 0,5 см каждый, располагавшиеся по периферии использование этой схемы обеспечивало быстрый выход из основного узла. В ходе последующей чрескожной РЧА воз анестезии, ясное сознание, удовлетворительные показатели действие было оказано на все подозрительные на опухоль дыхания и кровообращения и отсутствие болевого синдро- участки в пределах здоровой ткани печени.
ма у всех больных. Непосредственные результаты проведенного исследова Как уже отмечалось, одному больному с солитарным ме- ния, несмотря на небольшой накопленный опыт, свиде тастазом рака толстой кишки РЧА проводили интраопераци- тельствуют о том, что метод РЧА оказывает реальное дест онно (рис. 2), а через 1,5 мес - чрескожно.
Двум пациентам с билобарным поражением РЧА прово дили интраоперационно сразу после резекции печени, при чем у одного был также резецирован и очаг диаметром 3 см, на который оказывали радиочастотное воздействие чре скожно из 2 позиций по 13 мин за 1 мес до операции. По данным морфологического исследования удаленного препа рата в правой доли печени обнаружено четыре метастатиче ских узла, три из которых имели типичный вид, а четвертый, большего размера (3 см), имел менее выраженную структуру с резко дряблой консистенцией.
При гистологическом исследовании препаратов печеноч ных узлов морфологическая картина во всех случаях соот ветствовала метастазам аденокарциномы. В большем узле, который подвергся радиочастотному воздействию, на зна чительном протяжении видны обширные поля полного нек роза опухолевой ткани (рис. 3). По периферии определяют ся участки сохранившейся опухолевой ткани в виде малых Рисунок 3. Макроскопический вид резецированной пра островков, однако клетки в них имеют резко выраженные вой доли печени с метастазом через 1 мес после чрескож дистрофические и некробиотические изменения. Данная ной РЧА.
Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page 3. Colombo M. Hepatocellular carcinoma: screening and treatment // руктивное воздействие на узловые опухолевые образования McDonald J., Feagan B., Burroughs A. (eds.). Evidence-Based Gastro в печени. При этом переносимость процедуры хорошая, что enterology and Hepatology. - London: BMJ, 1999. - P. 456Ц67.
во многом обусловлено малой инвазивностью вмешательст 4. Consensus conference: prevention, diagnosis and treatment of colon ва. Принимая во внимание достаточно большой междуна cancer // Gastroenterol. Clin. Biol. - 1998. - Vol. 22. - P. 205Ц226.
родный опыт наших коллег из ведущих мировых клиник, 5. Curley S. A., Izzo F., Delrio P. et al. Radiofrequency ablation of unre sectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in мы убеждены в необходимости дальнейших исследований, patients // Ann. Surg. - 1999. - Vol. 230. - P. 1Ц8.
более детальной разработки показаний, противопоказаний, 6. d'Arsonval M. A. Action physiologique des courants alternatifs // C. R.
методических аспектов, тактики последующего ведения Soc. Biol. - 1891. - Vol. 43. - P. 283Ц286.
больных и определения роли РЧА в комплексе других про 7. Dodd G., Soulen M., Kane R. et al. Minimally invasive treatment of тивоопухолевых воздействий. Кроме того, учитывая высо malignant hepatic tumors: at the threshold of a major breakthrough // кую стоимость расходных материалов (иглы-электроды Radiographics. - 2000. - Vol. 20. - P. 9Ц27.
рассчитаны на однократное применение и имеют малый ре- 8. Harmon K., Ryan J., Biehl T. et al. Benefits and safety of hepatic resec tion for colorectal metastases // Am. J. Surg. - 1999. - Vol. 177. - сурс прочности), хотелось бы иметь отечественный анало P. 402-404.
гичный аппарат.
9. Jiao L. R., Hansen P. D., Havlik R. et al. Clinical short-term results of radiofrequency ablation in primary and secondary liver tumors // Am. J.
ЛИТЕРАТУРА Surg. - 1999. - Vol. 177. - P. 303Ц306.
10. Lee C. S., Sheu J. C., Wang M. et al. Long-term outcome after surgery 1. Буйденок Ю. В., Долгушин Б. И. Обезболивание при интервенцион for asymptomatic small hepatocellular carcinoma // Br. J. Surg. - ных рентгенологических чреcкожных чреcпеченочных эндобили 1996. - Vol. 83. - P. 330Ц333.
арных вмешательствах у онкологических больных // Вестн. ин- 11. Scudamore C., Lee S., Patterson E. et al. Radiofrequency ablation fol тенс. тер. - 2002. - № 4. - С. 78Ц83.
lowed by resection of malignant liver tumors // Am. J. Surg. - 1999. - 2. Гранов Д. А., Таразов П. Г. Рентгеноваскулярные вмешательства Vol. 177. - P. 411Ц417.
в лечении злокачественных опухолей печени. - СПб.: ИКФ Фо лиант, 2002. - С. 64Ц75, 115Ц119, 151. Поступила 24.06. Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page А. В. Кукушкин, М. И. Давыдов, Б. И. Долгушин, Э. Р. Виршке, В. А. Черкасов, В. Ю. Косырев ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНЫХ РЕНТГЕНОЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ НИИ клинической онкологии ГУ РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства являются эффективны ми методами исследования и лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза. Они сопровождаются меньшим числом осложнений и летальных исходов в сравнении с хирургиче ским методом устранения желтухи. Несмотря на малую степень инвазивности, чрескожные чрес печеночные рентгеноэндобилиарные вмешательства могут сопровождаться как опасными для жизни осложнениями, так и осложнениями, снижающими качество жизни пациентов. В обзоре представлен современный взгляд на причины развития осложнений, их лечение и профилактику при различных видах чрескожных чреспеченочных рентгеноэндобилиарных вмешательств.
Ключевые слова: интервенционная радиология, осложнения.
Percutaneous transhepatic radio-endoscopic interventions are effective techniques to study and manage patients with tumor-induced obstructive jaundice. They are associated with lower morbidity and mortality as compared to surgical treatment of jaundice. Although low invasive, the percutaneous transhepatic radio endoscopic interventions may result in complications that are life-threatening or reduce considerably qual ity of life. This review reflects the today knowledge of the complication causes, treatment and prevention for various types of percutaneous transhepatic radio-endoscopic interventions.
Key words: interventional radiology, complications.
Роль чрескожных чреспеченочных ку предполагаемый срок средней продолжительности жизни рентгеноэндобилиарных вмешательств у неоперабельных больных составляет около 12 мес, то ос Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) час- новной целью является улучшение качества жизни пациен то осложняются развитием механической желтухи. Послед- тов путем ликвидации механической желтухи и последую няя наблюдается в 75Ц95% случаев в зависимости от локали- щей симптоматической терапии.
зации поражения [71]. Желчная декомпрессия может осуществляться хирургиче Длительная механическая желтуха приводит к печеночно- ски, эндоскопически либо посредством чрескожных чреспе почечной недостаточности, нарушениям в системе коагуляции ченочных рентгеноэндобилиарных вмешательств (ЧЧРЭБВ).
крови, снижению иммунологического статуса больного вслед- Необходимо, чтобы способ желчеотведения был относитель ствие угнетения функции гепатоцитов. Кроме того, создаются но простым, малоинвазивным, сопровождался минимальным предпосылки для развития инфекции в желчных протоках. количеством осложнений. Наиболее полно сегодня этим тре Хирургические вмешательства на высоте механической бованиям соответствуют ЧЧРЭБВ - комплекс самостоятель желтухи увеличивают число послеоперационных осложне- ных методик, позволяющий решить ряд важных лечебно-ди ний и летальность, которая достигает 50%. Между тем у па- агностических задач: определить уровень блока, циентов, подвергшихся радикальной операции после купи- протяженность поражения и произвести адекватное дрениро рования желтухи, осложнения наблюдаются значительно вание с целью подготовки к радикальной операции или с пал реже. Операбельность при раке ГПДЗ, несмотря на успехи лиативной целью. В онкологической практике применяют хирургии последних лет, остается невысокой и составляет, по следующие виды ЧЧРЭБВ: чрескожная пункционная холан данным разных авторов, от 5 до 23% [10;
38;
39;
80]. Посколь- гиография (ЧПХ), чрескожное чреспеченочное рентгеноэн добилиарное дренирование (ЧЧРЭБД), чрескатетерная био й Кукушкин А. В., Давыдов М. И., Долгушин Б. И., псия из протоков, бужирование и реканализация желчных Виршке Э. Р., Черкасов В. А., Косырев В. Ю., 2004 протоков, внутрипротоковая контактная лучевая терапия, УДК 616.36-085.5:616-085.849:611.136.41 (048.8) протезирование желчных протоков и компрессионные рент Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page геноэндоскопические билиодигестивные анастомозы с ис- становительного периода - на 8Ц21-е сутки;
поздние - на пользованием магнитных элементов, пункционные билиар- 22Ц30-е сутки;
отдаленного периода - более 30 сут [4].
но-желудочные анастомозы. Количественная оценка осложнений производится двумя Интервенционный радиологический метод отличается от способами: в зависимости от числа выполненных вмеша хирургического и эндоскопического меньшим количеством тельств либо от количества больных [65;
66;
76;
92]. При со осложнений (в 6 и 1,5 раза соответственно), более коротким четанных осложнениях также используют два способа анали сроком пребывания в стационаре и низким уровнем после- за: осложнения, развившиеся одновременно, принимают как операционной летальности [27;
80;
88;
91]. Чрескожное дре- их совокупность [4];
осложнения разделяют на виды и рас нирование желчных протоков позволяет добиться улучше- считывают частоту в зависимости от числа больных [92].
ния состояния почти у 90% пациентов [13;
58] с желтухой В зависимости от числа и тяжести осложнений все эндоби опухолевой этиологии. лиарные интервенционные процедуры можно разделить на две большие группы. К первой группе относятся ЧПХ и ЧЧРЭБД, Причины, профилактика и лечение ко второй - все остальные эндобилиарные процедуры.
осложнений при ЧЧРЭБВ Использование ригидных игл большого диаметра при Первые ЧЧРЭБВ сопровождались большим числом серьез- ЧПХ сопровождается высокой частотой осложнений, дости ных осложнений и высокой летальностью, поэтому данные вме- гающей 8,8Ц23%. Осложнения ЧПХ включают желчеистече шательства относили к разряду весьма опасных [80]. Появление ние в брюшную полость (2Ц16,6%), кровотечение (1,5Ц3,7%), нового инструментария и усовершенствование методик значи- холангит (3,7%). Тяжелые осложнения отмечены у 1,5% боль тельно снизили уровень осложнений и больничной смертности ных. Применение иглы CHIBA (0,7 мм наружный и 0,5 мм (табл. 1), но избежать их полностью все еще не удается. внутренний диаметры) позволяет сократить количество ос Развитие осложнений зависит от двух взаимосвязанных ложнений до 1,5Ц2%, а дополнительное использование ульт групп факторов: общих (длительность механической желту- развукового наведения во время пункции желчных протоков хи, состояние свертывающей системы крови, распростра- снижает их до 1%. Летальные исходы вследствие осложнений ненность опухолевого процесса, холангит до дренирования) ЧПХ встречаются крайне редко [8;
50].
и методических (отсутствие предоперационной подготовки, Осложнения ЧЧРЭБД составляют большую часть всех ос антибиотикопрофилактика, нарушение техники дренирова- ложнений при интервенционной работе на желчных путях: по ния, неадекватное обезболивание, несоблюдение правил литературным данным, они встречаются у 5,4Ц74% больных.
асептики и антисептики). Основная их часть (до 77%) развивается в первую неделю пос В настоящее время отсутствует единая классификация ос- ле выполнения ЧЧРЭБД, причем до 50% приходится на тяже ложнений ЧЧРЭБВ. Большинство авторов подразделяют их лые осложнения. Осложнения достигают тяжелой степени на тяжелые и менее тяжелые [31;
61;
66]. Тяжелым считается у 5Ц10% пациентов, летальность достигает 0,8Ц15,5%. Причем осложнение, приводящее к значительному ухудшению со- летальность, обусловленная всеми причинами, включая про стояния или требующее выполнения экстренного хирурги- грессирующую печеночно-почечную недостаточность, может ческого вмешательства (кровотечение и желчеистечение достигать 31% [4;
13;
18;
57;
58;
61;
65;
80;
92]. Тяжелые ослож в брюшную полость, сепсис). К менее тяжелым осложнени- нения при ЧЧРЭБД включают геморрагические осложнения, ям относят гемобилию, лихорадку, холангит, нарушение про- желчеистечение с развитием перитонита, гнойный холангит, ходимости катетера. В зависимости от времени возникнове- сепсис и септический шок [13;
31;
70]. Частота менее тяжелых ния осложнения бывают острые, ранние и отсроченные. осложнений (гемобилия, лихорадка, холангит, нарушение Кроме того, представляется оправданным выделение госпи- проходимости и миграция катетера) составляет 6,1Ц66%.
тальных и постгоспитальных осложнений [58]. Госпитальные Геморрагические осложнения при дренировании развива осложнения подразделяют по стадиям послеоперационного ются в 0,5Ц9% случаев. Экстренных мероприятий требуют периода на острые, возникшие во время вмешательства;
бли- 4Ц10% кровотечений, при этом летальность составляет жайшего послеоперационного периода - в первые сутки;
1,5Ц3%. К геморрагическим осложнениям ЧЧРЭБД отно раннего послеоперационного периода - на 2Ц7-е сутки;
вос- сятся внутрибрюшное кровотечение, кровотечение по кате теру, гемобилия [13;
55;
58;
61;
80;
92]. Желчеистечение Т а б л и ц а в брюшную полость и желчный перитонит при ЧЧРБЭД Общая больничная смертность встречаются в 0,6Ц4,5% [13;
58;
61;
80;
92].
Общими причинами развития геморрагических ослож Число Смертность, нений и желчеистечения в брюшную полость при ЧПХ Автор наблюдений % и ЧЧРЭБД являются нарушение функции свертывающей си Passariello R. et al. [65] 750 31% стемы крови при механической желтухе, которое отмечено Carrasco C. H. et al. [18] 161 33% у 40% больных, и высокое давление в желчных протоках.
Bonnel D. et al. [15] 186 27% К методическим причинам относят применение игл большо Gobien R. P. et al. [35] 50 30% го диаметра, многократные поисковые пункции, поврежде Speer A. G. et al. [80] 36 24% ние межреберной артерии, артерий и вен печени, пункцию Колядин С. Г. и др. [6] 87 11% метастаза или опухоли печени, пункцию поверхностно рас Долгушин Б. И. и др. [3] 172 6,7% положенных и внепеченочных желчных протоков или желч Ившин В. Г. и др. [4] 865 4,3% ного пузыря, неадекватное желчеотведение (окклюзия или Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page миграция катетера), эндопротезирование без этапа предва- В случае выявления блока и повышенного давления в желч рительного дренирования [45;
58;
64;
92]. ном дереве при пункционной холангиографии целесообраз Основными источниками кровотечений являются пункци- но произвести профилактическое ЧЧРЭБД.
онный канал, распадающаяся опухоль, артериобилиарная фис- Холангит, сепсис и септический шок - этапы одного про тула, повреждение межреберных сосудов или сосудов передней цесса, связанного с инфицированием желчи при длительно су брюшной стенки. Внутрибрюшное кровотечение развивается ществующей механической желтухе [19]. Наиболее часто (до в течение первых суток после ЧЧРЭБД. Замена ранее установ- 78% случаев) в желчи обнаруживаются бактерии кишечной ленного катетера на катетер большего (на 1 F) диаметра и ак- группы [79]. При проксимальном блоке частота возникновения тивная системная гемостатическая терапия позволяют остано- холангита и бактериобилии более высока, чем при дистальном вить кровотечение [90]. При безуспешности такой тактики [16]. Больные с опухолями проксимальных внепеченочных выполняются лапаротомия и ушивание капсулы печени. желчных протоков и длительной механической желтухой в 40% Наружное кровотечение через катетер происходит при наблюдений имеют признаки холангита [9]. При проксималь распаде опухоли, образовании артериобилиарного соустья ном блоке некоторые авторы отказываются от дренирования, и миграции катетера. Объем кровотечения из распадаю- оценивая опасность развития инфекционных осложнений вы щейся опухоли варьирует от гемобилии до профузного кро- ше существования стойкой желтухи [16]. На риск инфицирова вотечения. При обильной кровопотере эффективна тактика, ния желчи влияют: возраст старше 60 лет, механическая желту направленная на обеспечение наружного дренирования и за- ха, холедохолитиаз, хирургическая операция на желчных крытие катетера для образования тампонирующего сгустка. протоках в анамнезе, неопухолевая стриктура желчных прото Через сутки катетер открывают, желчь размывает сгусток ков, высокий уровень билирубина в сыворотке [32;
67].
и восстанавливает проходимость катетера. На этом этапе До 55% пациентов с механической желтухой имеют иден опасно активное промывание катетера в связи с возможным тичные микроорганизмы в желчи и крови [16;
43]. Манипу рецидивом кровотечения [7]. ляции инструментами и тугое контрастирование желчных Образование артериобилиарного соустья - достаточно протоков при дренировании способствуют попаданию ин редкое явление, которое встречается у пациентов с нерасши- фицированной желчи в кровеносное русло, приводя в ряде ренными желчными протоками [74]. Повреждения артерий случаев к развитию септического шока. Своевременные экс после ЧЧРЭБД обнаруживаются у 33% пациентов и требуют тренные реанимационные мероприятия практически всегда специальных мероприятий у 19% [41]. При повреждении позволяют купировать его проявления.
мелких артериальных сосудов бывает достаточной замена ка- Холангит при ЧЧРЭБД наблюдается у 0,7Ц24,3% больных тетера на катетер большего диаметра. Остановка кровотече- [13;
58;
61;
80;
92]. Время, прошедшее после дренирования, ния при повреждении крупных артериальных сосудов воз- прямо пропорционально частоте возникновения холангита можна при выполнении суперселективной эмболизации. [62]. К развитию холангита приводят длительная механиче Миграция катетера может быть причиной образования ская желтуха, неадекватное дренирование, рефлюкс кишечно свища между боковыми отверстиями катетера и сосудистым го содержимого при наружно-внутреннем дренировании или руслом. В первые сутки после катетеризации кровотечение через билиодигестивный анастомоз. Обеспечение адекватного может быть устранено продвижением катетера в проток. дренирования в большинстве случаев купирует явления начи В отсроченном периоде кровотечение происходит из-за уве- нающегося холангита [7]. Холангит при наружно-внутреннем личения диаметра транспеченочного канала;
в этом случае дренировании - следствие рефлюкса дуоденального содержи требуется замена на катетер большего диаметра. мого, что является показанием для возвращения к наружному Внутрибрюшное истечение желчи и желчный перитонит дренированию или переустановке катетера над фатеровым проявляются в первые часы после дренирования, локализуются соском. Необходимо назначение антибиотиков с учетом в правом верхнем квадранте брюшной полости и сопровожда- чувствительности флоры и ежедневное промывание транспе ются болью и лихорадкой. В таких случаях ультразвуковое ис- ченочного катетера 1% раствором диоксидина. Длительное следование может помочь обнаружить наличие жидкости в пра- неадекватное дренирование и холангит - причины возникно вом латеральном канале. При состоявшемся истечении желчи вения холангиогенных абсцессов [7;
42].
в брюшную полость чрескожное дренирование желчного затека Эндоскопическое предоперационное стентирование или с последующим орошением брюшной полости растворами ан- переход на наружно-внутреннее дренирование при про тибиотиков и антисептиков является наименее травматичным ксимальном блоке сопровождается большим количеством способом лечения. Одновременно производится повторное послеоперационных инфекционных осложнений. Для паци дренирование желчных протоков в другом межреберье. ентов существует больший риск бактериобилии и инфекци Профилактика геморрагических осложнений и желче- онных осложнений. При развитии у них послеоперационных истечения в брюшную полость состоит в выполнении дрени- инфекционных осложнений в 59% случаев возбудитель рования при небольшой продолжительности механической идентичен ранее выделенному из желчи [40].
желтухи, коррекции нарушений свертывающей системы Меры профилактики развития инфекционных осложнений крови и обеспечении адекватного дренирования [28]. В ходе должны быть направлены на выполнение ЧЧРЭБД в ранние манипуляции необходимы ультразвуковое наведение, ис- сроки существования механической желтухи, соблюдение пользование игл CHIBA, пункция в строго горизонтальной правил асептики и антисептики, обеспечение адекватного плоскости глубоко расположенного протока, аспирация дренирования, минимизацию объема вводимого контрастно желчи перед введением контрастного вещества [5;
50;
76;
92]. го вещества и щадящее манипулирование инструментами Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page в протоках. Профилактический прием антибиотиков, способ- ходимости катетера являются окклюзия просвета кристалла ных проникать в желчь и прилежащую к желчным протокам ми желчи (инкрустация) или сгустками крови, врастание паренхиму, а после катетеризации - назначение антибактери- опухоли через боковые отверстия катетера [30]. В этих случа альных препаратов в зависимости от чувствительности желч- ях проходимость можно восстановить при помощи провод ной флоры значительно снижают частоту развития инфекци- ника или же заменить катетер.
онных осложнений [7;
28;
59;
89]. Эффективной является Баллонная дилатация желчных стриктур - относительно комбинация цефалоспоринов с метронидазолом [26]. безопасная процедура и выполнима в 40Ц100% случаев. Час Попадание желчи в плевральную полость - редкое, но тя- тота менее тяжелых осложнений после этой процедуры соста желое осложнение, возникающее в результате повреждения вляет 29Ц39%;
они представлены умеренной гемобилией плевры при ЧЧРЭБД. Эмпиема и гемоторакс часто являются и гипертермией, проходящими в течение первых суток, а так фатальными осложнениями [19;
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | Книги, научные публикации