Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | -- [ Страница 1 ] --
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page 1 ISSN 1726-9806 ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА имени Н. Н. Блохина РАМН УДК 616.
Ежеквартальный научно-практический журнал Основан в 1990 году 1Ц2 / 2004 Учредитель: ГУ РОН - имени Н. Н. Блохина РАМН ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР М. И. ДАВЫДОВ Редакционная коллегия:
В. Ю. Сельчук (зам. главного редактора) В. М. Нечушкина (отв. секретарь) М. Д. Алиев А. Ю. Барышников В. Н. Богатырев Л. В. Демидов Б. И. Долгушин Д. Г. Заридзе И. Б. Зборовская Б. П. Копнин В. В. Кузнецов В. П. Летягин В. Л. Любаев В. Б. Матвеев М. И. Нечушкин Н. Н. Петровичев Б. K. Поддубный В. Г. Поляков Н. Н. Тупицын С. А. Тюляндин Ю. В. Шишкин Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24. Тел. (095) 324-55-37 Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Свидетельство ПИ №77-1724 от 18.02.2000 Отпечатано Объем 14,5 печ. л.
Тираж 1000 экз.
При перепечатке материалов ссылка на Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН обязательна Цена в розницу договорная Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page СОДЕРЖАНИЕ ИТОГИ III СЪЕЗДА ОНКОЛОГОВ А. Б. Лукьянченко, Б. М. Медведева МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ И РАДИОЛОГОВ СНГ В ДИАГНОСТИКЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕЗОЛЮЦИЯ III СЪЕЗДА ОНКОЛОГОВ ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ И РАДИОЛОГОВ ГОСУДАРСТВ - УЧАСТНИКОВ СНГ Г. Т. Синюкова, Л. А. Костякова, В. Н. Шолохов, П. А. Синюков УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА МАТЕРИАЛЫ IV ЕВРОПЕЙСКОЙ ШКОЛЫ НОВООБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПО ОНКОЛОГИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ Г. Т. Синюкова, В. Н. Шолохов, Т. Ю. Данзанова РАДИОЛОГИИ СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ М. И. Давыдов, Б. И. Долгушин, И. И. Лабецкий, ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА Н. В. Кочергина, С. В. Ширяев, Г. Т. Синюкова МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ В. Н. Шолохов, В. Ю. Торопов, В. Ф. Царюк РАДИОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ РОЛЬ ЭНДОРЕКТАЛЬНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОНКОЛОГИИ ТОМОГРАФИИ В ОНКОПРОКТОЛОГИИ Л. М. Портной (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) РАК ЖЕЛУДКА. ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ Г. Т. Синюкова, Е. А. Гудилина, М. И. Давыдов ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ В. Н. Корниенко И ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 23 ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ И. Н. Пронин Д. А. Гранов, А. А. Поликарпов, П. Г. Таразов ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА 31 ВОРОТНОЙ ВЕНЫ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПЕЧЕНИ Н. В. Кочергина, О. Г. Зимина, Г. В. Молчанов Б. И. Долгушин, М. И. Давыдов, В. А. Черкасов, КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА Э. Р. Виршке, А. В. Кукушкин ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ПЕЧЕНОЧНЫХ АРТЕРИЙ Э. А. Береснева, И. Е. Селина, Э. Я. Дубров, В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ Ф. А. Шарифуллин, Н. Н. Каншин ОСЛОЖНЕНИЙ ЧРЕСКОЖНОГО ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СВИЩЕЙ РЕНТГЕНОЭНДОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Б. И. Долгушин, М. И. Давыдов, Ю. И. Патютко, Д. Г. Заридзе В. Н. Шолохов, Ю. В. Буйденок, В. Ю. Косырев, Д. Л Ротин СКРИНИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИКИ МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ Г. П. Корженкова, Л. Н. Курдюкова, О. В. Иванкина А. В. Кукушкин, М. И. Давыдов, Б. И. Долгушин, Э. Р. Виршке, В. А. Черкасов, В. Ю. Косырев СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ Л. А. Тютин, А. А. Станжевский, Н. А. Костеников, ЧРЕСПЕЧЕНОЧНЫХ РЕНТГЕНО Д. В. Рыжкова, М. С. Тлостанова, Д. Б. Фрейдман, ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ А. С. Арзуманов, А. В. Павловский У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ РОЛЬ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ ТОМОГРАФИИ С F-2-ДЕЗОКСИ-D-ГЛЮКОЗОЙ П. Г. Таразов В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ И ЭМБОЛИЗАЦИЯ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ 57 В ЛЕЧЕНИИ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ Л. А. Бокерия, И. П. Асланиди, С. В. Ширяев, М. Н. Вахромеева, О. В. Мухортова, З. Н. Шавладзе, О. Д. Лукичев, В. Г. Ившин, Ю. И. Макаров, Е. П. Деревянко, И. В. Екаева, В. Н. Макаренко, Г. А. Старченко, И. В. Малафеев А. И. Беришвили, А. М. Сдвижков, Ю. Ю. Табакман СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПОЗИТРОННОЙ МЕТОДИК ЧРЕСКОЖНЫХ ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИХ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 62 ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page ИТОГИ III СЪЕЗДА ОНКОЛОГОВ И РАДИОЛОГОВ СНГ III съезд онкологов и радиологов СНГ состоялся 25Ц28 мая генеральный секретарь Ассоциации директоров центров 2004 г. в г. Минске в ГУ Республиканский культурно-просве- и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии СНГ, тительный центр Управления делами президента Республики ученый секретарь Научного совета по злокачественным но Беларусь. вообразованиям РАМН и Министерства здравоохранения Съезд проходил под эгидой Министерства здравоохране- Российской Федерации, д. м. н., проф. В. Н. Богатырев;
ди ния Республики Беларусь, Ассоциации директоров центров ректор Онкологического научного центра Министерства и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии СНГ, здравоохранения и социального обеспечения Республики Национальной академии наук Беларуси, Государственного Грузия, академик АМН Грузии, д. м. н., проф. Р. О. Гагуа;
ди комитета по науке и технологиям Республики Беларусь, ГУ ректор Национального центра онкологии им. В. А. Фанард Научно-исследовательский институт онкологии и медицин- жяна Министерства здравоохранения Республики Армения, ской радиологии им. Н. Н. Александрова. чл.-корр. АН Республики Армения, д. м. н., проф. А. М. Гал Председатель оргкомитета съезда - заместитель премьер- стян;
директор Центрального научно-исследовательского министра Республики Беларусь В. Н. Дражин. рентгенорадиологического института Министерства здраво Председатель съезда - директор ГУ НИИ ОМР охранения Российской Федерации, академик РАМН, д. м. н., им. Н. Н. Александрова, чл.-корр. НАН Беларуси, д. м. н., проф. А. М. Гранов;
президент Ассоциации директоров цент проф. И. В. Залуцкий. ров и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии Почетные сопредседатели съезда - почетный дирек- СНГ, директор ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, тор Научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова;
академик РАН и РАМН, д. м. н., проф. М. И. Давыдов;
ди академик НАН Республики Казахстан, д. м. н., проф. ректор НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОН - М. А. Алиев;
директор факультетской хирургической кли- им. Н. Н. Блохина РАМН, советник президиума РАМН, ака ники им. С. И. Спасокукоцкого, председатель Всероссий- демик РАМН, д. м. н., проф. Л. А. Дурнов;
директор НИИ ского общества хирургов, академик РАН и РАМН, д. м. н., канцерогенеза ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, чл.-корр.
проф. В. С. Савельев;
генеральный директор Национально- РАМН, д. м. н., проф. Д. Г. Заридзе;
президент противорако го центра онкологии Министерства здравоохранения Азер- вой ассоциации Республики Таджикистан, главный онколог байджанской Республики, академик АН Азербайджанской Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, Республики и РАМН, д. м. н., проф. Д. А. Алиев. зав. кафедрой онкологии Таджикского государственного ме В состав президиума III съезда онкологов СНГ вошли дицинского университета, д. м. н., проф. Д. З. Зикиряходжа заместитель премьер-министра Республики Беларусь ев;
директор НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, ака В. Н. Дражин;
президент НАН Беларуси, д. э. н., проф. демик РАН и РАМН, д. м. н., проф. А. Н. Коновалов;
М. В. Мясникович;
министр здравоохранения Республики директор ГУ Алтайский краевой онкологический диспансер, Беларусь Л. А. Постоялко;
председатель Государственного филиал ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, д. м. н., проф.
комитета по науке и технологиям Республики Беларусь, А. Ф. Лазарев;
директор Онкологического научного центра чл.-корр. НАН Беларуси, д. т. н., проф. Ю. М. Плеска- Республики Узбекистан, д. м. н., проф. С. Н. Наврузов;
по чевский;
первый заместитель председателя Исполнительно- четный директор НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Мини го комитета СНГ Д. П. Булахов;
директор ГУ НИИ ОМР стерства здравоохранения Российской Федерации, академик им. Н. Н. Александрова, председатель съезда, чл.-корр. НАН РАМН, д. м. н., проф. Н. П. Напалков;
директор Научно Беларуси, д. м. н., проф. И. В. Залуцкий;
директор Центра клинического центра онкологии Министерства здравоохра Алексис Вотрэн (Нанси, Франция), проф. Ф. Гийеме;
дирек- нения и медицинской промышленности Туркменистана, тор ГУ Республиканский научно-практический центр дет- д. м. н., проф. Г. Н. Нуммаев;
директор Ростовского научно ской онкологии и гематологии, д. м. н., проф. О. В. Алей- исследовательского онкологического института Министер никова;
генеральный директор Национального центра ства здравоохранения Российской Федерации, академик онкологии Министерства здравоохранения Азербайджан- РАМН, д. м. н., проф. Ю. С. Сидоренко;
директор НИИ он ской Республики, почетный сопредседатель съезда, акаде- кологии Республики Молдова, д. м. н., проф. М. Ф. Софро мик АН Азербайджанской Республики и РАМН, д. м. н., ни;
заместитель директора по научной работе Московского проф. Д. А. Алиев;
директор НИИ онкологии и радиологии научно-исследовательского онкологического института Министерства здравоохранения Республики Казахстан, д. м. им. П. А. Герцена Министерства здравоохранения Россий н., проф. Ж. А. Арзыкулов;
директор НИИ эксперименталь- ской Федерации, д. м. н., проф. В. В. Старинский;
директор ной диагностики и терапии ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоох РАМН, академик РАЕН, д. м. н., проф. А. Ю. Барышников;
ранения Российской Федерации, академик РАМН, д. м. н., Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page проф. К. П. Хансон;
директор Российского научного цент- Т а б л и ц а ра рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Страны СНГ и дальнего зарубежья, из которых прибыли Российской Федерации, академик РАМН, д. м. н., проф.
зарегистрированные участники III съезда онкологов и радиологов СНГ В. П. Харченко;
директор Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецко Азербайджан го НАН Украины, чл.-корр. НАН Украины, д. м. н., проф.
Армения В. Ф. Чехун;
директор Московского научно-исследователь Беларусь ского онкологического института им. П. А. Герцена Мини Бельгия стерства здравоохранения Российской Федерации, академик Германия РАМН, д. м. н., проф. В. И. Чиссов;
директор НИИ онколо Грузия гии Томского научного центра Сибирского отделения Казахстан РАМН, д. м. н., проф. Е. Ц. Чойнзонов.
Кыргызстан Открыла съезд министр здравоохранения Республики Бе Латвия ларусь Л. А. Постоялко.
Литва Съезд приветствовали: заместитель премьер-министра Молдова Республики Беларусь В. Н. Дражин;
президент НАН Белару Португалия си, д. э. н., проф. М. В. Мясникович;
президент Ассоциации Российская Федерация директоров центров и институтов онкологии, радиологии Сербия и рентгенологии СНГ, директор ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина США РАМН, академик РАН и РАМН, д. м. н., проф. М. И. Давы Таджикистан дов;
директор Центра Алексис Вотрэн (Нанси, Франция), Туркменистан проф. Ф. Гийеме.
Узбекистан В работе съезда приняли участие такие известные ученые, Украина как академик РАН и РАМН, д. м. н., проф. А. И. Воробьев Франция (Российская Федерация), академик РАН и РАМН, д. м. н., Чехия проф. А. Н. Коновалов (Российская Федерация), старейший Эстония онколог Грузии д. м. н., проф. Л. И. Чарквиани, академик НАН Беларуси, д. м. н., проф. И. П. Антонов (Республика Беларусь), д. м. н., проф. В. А. Ганул (Украина).
Т а б л и ц а Сведения об итогах III съезда онкологов и радиологов Состав участников III съезда онкологов и радиологов СНГ СНГ представлены в табл. 1, некоторые данные о зарегист рированных участниках съезда - в табл. 2 и 3, анализ науч- Академики, члены-корреспонденты ной программы съезда - в табл. 4. Доктора медицинских наук Закрытие съезда состоялось 28 мая 2004 г. Принята резо- Профессора люция съезда. Кандидаты медицинских наук Мужчины Женщины Т а б л и ц а Итоги III съезда онкологов и радиологов СНГ Т а б л и ц а Анализ научной программы III съезда онкологов Количество и радиологов СНГ Участники Поданные тезисы 1800 Секционные заседания Пленарные доклады Образовательные лекции Дискуссии Устные доклады Рабочие совещания Стендовые доклады Сателлитные симпозиумы Дискуссии Фирмы - участники выставки Рабочие совещания Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page РЕЗОЛЮЦИЯ III СЪЕЗДА ОНКОЛОГОВ И РАДИОЛОГОВ ГОСУДАРСТВ - УЧАСТНИКОВ СНГ 24Ц28 мая 2004 г. г. Минск Делегаты и участники III съезда онкологов и радиологов Хфундаментальные исследования в области эпидемиоло государств - участников СНГ по результатам состоявшейся гии, скрининга, профилактики рака и путей их реализации;
дискуссии о состоянии онкологической помощи населению Хисследования по расшифровке молекулярно-генетиче в странах Содружества на современном этапе считают необ- ских механизмов, ответственных за инициацию и прогрес ходимым заявить о следующем: сию опухолевого роста;
Хактуальность проблемы онкологической помощи насе- Хопределение новых мишеней противоопухолевой терапии;
лению в настоящее время определяется ее сложностью, мас Хпрофилактика рака на генетическом уровне.
штабностью и социальной значимостью;
III съезд онкологов и радиологов государств - участников Хзлокачественные новообразования занимают второе СНГ постановляет:
место в структуре смертности и первичной инвалидности 1. Рекомендовать министерствам здравоохранения госу взрослого населения стран Содружества, а по тяжести инва- дарствЦучастников СНГ при разработке мер для развития лидизации стоят на первом месте;
и совершенствования онкологической помощи населению Худельный вес больных злокачественными новообразо- предусматривать:
ваниями IЦII стадий, когда реально их излечение, составляет Хсовершенствование образовательных программ по он немногим более 50%;
кологии и медицинской радиологии в высших и средних Хостается высокой одногодичная летальность онкологи- учебных медицинских учреждениях, а также в учреждениях ческих больных (35Ц40%), которая даже при визуальных ло- последипломной подготовки врачей и медицинских сестер за кализациях опухолей неоправданно высока (15Ц20%);
счет увеличения количества учебных часов, дополнения их Хосновными причинами позднего выявления злокаче- курсами по радиационной онкологии, онкологической гене ственных опухолей являются: недостаточная доступность тике и основам оказания паллиативной медицинской помо современных методов диагностики заболеваний, невысокая щи онкологическим больным;
при аттестации врачей обще эффективность профилактических осмотров населения, лечебной сети учитывать объем знаний по диагностике низкий уровень санитарной культуры и онкологической на- предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей;
стороженности населения, недостаточный уровень знаний Хзапрещение проведения плановых оперативных вмеша вопросов онкологии у врачей основных клинических спе- тельств по поводу злокачественных новообразований в хи циальностей при существующей системе обучения по дан- рургических стационарах общего профиля, где невозможно ному предмету в высших и средних медицинских учрежде- выполнение протоколов лечения онкологических больных;
ниях в связи с малым объемом программы обучения по Хразработку единых систем создания государственных онкологии;
раковых регистров;
Хэффективность лечения больных злокачественными но- Хсоздание в клиниках общелечебного профиля специа вообразованиями в специализированных учреждениях значи- лизированного коечного фонда для оказания паллиативной тельно выше, чем в лечебных учреждениях общего профиля. помощи онкологическим больным.
Наиболее перспективным путем организации борьбы 2. Поддержать решение Совета по сотрудничеству в обла с онкологическими заболеваниями как в странах Содружест- сти здравоохранения от 2 апреля 2004 г. о принятии в рамках ва, так и во всем мире считаются создание и практическая СНГ Плана коллективных действий государств - участни реализация национальных и межгосударственных противо- ков СНГ по реализации Европейской стратегии борьбы про раковых программ. тив табакокурения в соответствии с Конвенцией ВОЗ по дан В этой связи III съезд онкологов и радиологов госу- ному вопросу. Обратиться к представителям всех средств дарств - участников СНГ считает, что в основу разрабаты- массовой информации стран Содружества с призывом акти ваемых противораковых программ должны быть положены: визировать работу по пропаганде среди населения потребно Хукрепление и совершенствование материально-техни- сти здорового образа жизни, знаний по профилактике онко ческой базы онкологических учреждений;
логических заболеваний, уделив первоочередное внимание Хразработка и внедрение в практику новых протоколов борьбе с табакокурением, так как отказ от него является в на (алгоритмов) диагностики и лечения злокачественных ново- стоящее время единственно реальным методом снижения за образований;
болеваемости злокачественными опухолями. Съезд обраща Хразработка и внедрение методов радикального органо- ет внимание руководителей и работников средств массовой сохраняющего лечения;
информации на противозаконность рекламы средств и мето Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page дов диагностики, профилактики и лечения злокачественных 7. Делегаты и участники съезда выражают особую благо новообразований диагностикумами и препаратами, не име- дарность руководству Республики Беларусь за высочайший ющими разрешения Министерства здравоохранения. уровень организации и проведения настоящего форума.
3. Поддержать инициативу ГУ Научно-исследова- 8. Согласиться с предложением делегации Азербайджан тель ский институт онкологии и медицинской радиологии ской Республики провести IV съезд онкологов и радиологов им. Н. Н. Александрова по созданию Координационного СНГ в 2006 г. в г. Баку.
совета по проблемам онкологии и медицинской радиоло- 9. Просить Исполнительный комитет СНГ проинформи гии государств - участников СНГ. ровать в установленном порядке правительства стран Содру 4. Одобрить представленный проект Положения о Коор- жества о принятых решениях съезда.
динационном совете по проблемам онкологии и медицин- Делегаты и участники III съезда онкологов и радиологов ской радиологии государств - участников СНГ. выражают уверенность в том, что государства - участники 5. Предложить Ассоциации директоров онкологических, СНГ обладают достаточно высоким научно-техническим радиологических и рентгенологических центров и институ- и производственным потенциалом в области медицины, хи тов стран Содружества согласовать и представить в Испол- мии, биологии, микроэлектроники, оптики, приборострое нительный комитет СНГ кандидатуры представителей в со- ния, точного машиностроения и материаловедения, науч став Координационного совета, а также предложения по ными кадрами для обеспечения потребностей населения кандидатуре его председателя. государств - участников СНГ в высококвалифицирован 6. Рекомендовать Совету по сотрудничеству в области ной онкологической помощи. Для этого нужны только доб здравоохранения СНГ рассмотреть на очередном заседании рая воля политического и государственного руководства вопрос о создании Координационного совета по проблемам стран Содружества и настойчивая работа всех заинтересо онкологии и медицинской радиологии государств - участни- ванных сторон, причастных к решению актуальных проб ков СНГ. лем онкологии.
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page МАТЕРИАЛЫ IV ЕВРОПЕЙСКОЙ ШКОЛЫ ПО ОНКОЛОГИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ М. И. Давыдов, Б. И. Долгушин, И. И. Лабецкий, Н. В. Кочергина, С. В. Ширяев, Г. Т. Синюкова ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ НИИ клинической онкологии ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва Радиология в клинической онкологии играет важную роль. До 60Ц80% информации, необхо димой для принятия решений в онкологии, дает лучевая диагностика. Она основывается на следу ющих физических явлениях: рентгеновские лучи, поглощаемые тканями;
радиочастотное излуче ние, возникающее при возбуждении непарных ядер атомов в магнитном поле;
радиоактивные изотопы, концентрирующиеся в определенных тканях и испускающие -излучение;
высокочас тотные лучи направленных ультразвуковых волн, отражающиеся обратно в направлении датчика.
Поэтапное развитие диагностической радиологии представлено следующим образом: прямые аналоговые технологии, непрямые аналоговые технологии, цифровые технологии.
Ключевые слова: лучевая диагностика, онкология.
Radiology plays an important role in clinical oncology. Radiologic diagnosis provides up to 60Ц80% of information needed to make oncological judgements. It involves the following physical factors: x-rays as absorbed by tissues, radio frequency rays emitted as a result of excitation of unapired atomic nuclei in mag netic field, radioactive isotopes concentrating in specific tissues and emitting gamma-radiation, high-fre quency radiation of ultrasound waves reflected backwards to the detector. The progress in diagnostic radi ology is as follows: direct analog techniques, indirect analog techniques, digital techniques.
Key words: radiodiagnosis, oncology.
Радиология в клинической онкологии играет централь- ления осложнений и побочных явлений. Развитие интервен ную роль. Достаточно отметить, что 60Ц80% информации, ционной радиологии (ИР), или малой хирургии под лучевым необходимой для принятия решений в онкологии, дает луче- контролем и наведением, также зависит от точной диагно вая диагностика [16]. Первостепенными задачами диагно- стической информации. Повышение качества диагностиче стической радиологии в онкологии являются первичная ской и интервенционной радиологии определяется двумя и уточняющая диагностика опухолей. Первичная диагности- важными составляющими: высоким профессионализмом ка определяет характер патологии. Уточняющая диагностика специалистов и техническим прогрессом, позволяющим определяет объем поражения - как местного распростране- вооружить их самыми передовыми технологиями.
ния опухоли, так и отдаленных метастазов. Не менее важной Основами современной диагностической радиологии задачей является динамическое наблюдение за опухолевым в онкологии являются следующие физические явления:
процессом для оценки эффективности лечения и для выяв- рентгеновские лучи, поглощаемые тканями (рентгеновские исследования);
радиочастотное излучение, возникающее й Давыдов М. И., Долгушин Б. И., Лабецкий И. И., при возбуждении непарных ядер атомов в магнитном поле Кочергина Н. В., Ширяев С. В., Синюкова Г. Т., 2004 (магнитно-резонансная томография - МРТ);
радиоактив УДК 616-006.04-073.75:615.849.1 ные изотопы, концентрирующиеся в определенных тканях Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page и испускающие -излучение (радионуклидная диагности- приводящей к частичному перекрытию структур. Традици ка);
высокочастотные лучи направленных ультразвуковых онная (планарная) томография может улучшить воспроиз волн, отражающиеся обратно в направлении датчика (ульт- ведение структурных деталей, но даже томографические развуковое обследование). В основе всех этих методов, за изображения содержат размытую информацию от наклады исключением ультразвукового, лежит явление электромаг- вающихся структур, что вносит свой вклад в уменьшение нитного излучения в различных областях энергетического контрастности. При РКТ рентгеновскими лучами экспони спектра. Ультразвуковая визуализация основана на улавли- руются только тонкие срезы ткани. В результате разрешение вании колебаний, генерируемых пьезоэлектрическим кри- по контрастности значительно превышает характеристики сталлом. МРТ, радионуклидные и ультразвуковые исследо- проекционных рентгеновских технологий. Технические раз вания стали применяться в медицинской диагностике работки в области РКТ быстро меняются. Существует уже в 70-80-х гг. ХХ в., рентгеновское излучение было открыто несколько поколений РКТ. Номер поколения (первое, вто более 100 лет назад. Поэтапное развитие диагностической рое, третье и т. д.) связан с типом конструкции системы радиологии представляется следующим образом [5]. трубка - детектор. Сегодня в большинстве томографов Вначале получили распространение прямые аналоговые используется такая же базовая система трубка - детектор, технологии. При данной технологии окончательное рентге- как и в РКТ третьего поколения [17]. В последние годы поя новское изображение создается непосредственно в среде-де- вились новейшие модификации: спиральная и многосрезо текторе. В качестве среды может использоваться радиографи- вая (multislice) РКТ. При использовании программируемых ческая пленка, селеновая пластина (электрорентгенография) автоматических инъекторов осуществляется отображение или флюоресцирующий экран. различных фаз кровотока (артериальной, паренхиматозной, Им на смену пришли непрямые аналоговые технологии. венозной) в исследуемой области (РКТ-ангиография), что, Традиционную рентгеноскопию сменила непрямая рентгено- бесспорно, повысило диагностическую значимость и роль скопия с усилителями изображения и телевизионной техни- метода. Наглядность отображения отдельных органов и па кой. При этом для получения изображения стали использо- тологических образований может быть значительно повы вать электронно-оптическое усиление (ЭУ) и телевизионную шена за счет применения различных реконструкций исход видеокамеру. ных поперечных срезов, в том числе: мультипланарных Цифровые технологии постепенно замещают аналоговые реконструкций, изображения оттененных поверхностей, технологии. Все цифровые технологии на начальном этапе техники объемного преобразования, проекции максималь были аналоговыми. Интенсивность света на флюоресцент- ной интенсивности.
ном экране, электрический ток, индуцируемый рентгенов- Ультразвуковая томография (УЗТ) развивается наиболее скими лучами в КТ-детекторе или эхосигналом в ультразву- интенсивно среди всех лучевых методов радиологии. Внедре ковом датчике, магнетизмом в приемной МР-катушке, - ние в клиническую практику новых технологий значительно все это аналоговая непрерывная ответная реакция различных расширяет возможности этого информативного, безопасно тканей на различные физические воздействия. Три послед- го и относительно дешевого метода исследований. Однако, них метода - рентгеновская компьютерная томография несмотря на совершенство современных ультразвуковых ди (РКТ), ультрасонография и МРТ - считаются цифровыми агностических приборов, на получение качественного изо технологиями, поскольку в них аналоговая ответная реакция бражения оказывают отрицательное влияние газ, содержа (электрический ток) преобразуется в цифровую форму. Циф- щийся в легких и кишечнике, костные структуры, жировая ровые технологии в последнее десятилетие стало возможным ткань и т. п. Вместе с тем техническое усовершенствование применять и для проекционных рентгеновских методик, по- приборов открывает новые возможности. В настоящее время этому понятие лцифровая (или дигитальная) рентгеногра- развитие новых технологий УЗТ идет по следующим основ фия обычно используется в этом узком смысле (применяет- ным направлениям: применение методик с использованием ся с 90-х гг. ХХ в.). эффекта Допплера;
интраоперационные ультразвуковые ис Альтернативная цифровая технология - оцифровка ана- следования;
ультразвуковая лапаро- и торакоскопия;
ис логовых видеосигналов, поступающих с телевизионной ка- пользование гибких зондов-катетеров для ультразвуковой меры в системе ЭУ. Цифровое изображение можно вывести эндоскопии;
ультразвуковая томография с использованием на телевизионный экран (цифровая флюороскопия) или контрастных препаратов [3;
4].
сфотографировать малоформатной камерой (цифровая Широкий спектр мультичастотных интраоперационных флюорография). Все технологии и методики визуализации датчиков дает возможность существенно облегчить выбор с использованием рентгеновских лучей основываются на объема оперативного вмешательства и получить дополни факте выраженного ослабления рентгеновских лучей раз- тельную информацию, не доступную для традиционных ными тканями. методов интраскопии. Интраоперационные методики ис Используемые в полноразмерной радиографии пленки следования позволяют выявить новообразования (особен имеют очень высокое пространственное разрешение, если но в паренхиматозных органах), не определяющиеся при у отображаемых структур есть значительные различия по традиционной УЗТ, точно определить местную распро степени ослабления. Один из главных недостатков пленки - страненность опухоли и границы резекции при органосо плохое разрешение по контрастности. Возможность радио- храняющих операциях [9]. Приобретаемый опыт позволя графической пленки показать детали структуры еще более ет постоянно расширять спектр хирургических методов ослабляется проекционной природой данной технологии, лечения с использованием УЗТ [7;
8]. Использование ла Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page пароскопического датчика существенно расширяет воз- тканей (время релаксации и магнитную восприимчивость).
можности врача при эндоскопических вмешательствах - Следует напомнить, что все прочие базовые диагностиче одном из наиболее интенсивно развивающихся направле- ские методы обеспечивают построение изображений на ос ний хирургии. В отличие от оптического ультразвуковой нове лишь одного физического параметра (при УЗТ это лапароскоп позволяет оценить внутреннюю структуру ор- эхогенность тканей, при рентгенографии и РКТ - коэф гана, выявить не определявшиеся до операции патологи- фициент поглощения рентгеновских лучей, при радионук ческие изменения и избежать ранения крупных сосудов. лидных исследованиях - регистрация -излучения радио Одним из совершенно новых направлений в эндоскопиче- нуклидов).
ских ультразвуковых исследованиях является использова- К основным достоинствам МРТ следует отнести возмож ние сверхтонких зондов-катетеров для внутриполостных ность получения масштабных изображений в любой произ исследований. Спектр применения подобных устройств вольно определяемой плоскости, что повышает наглядность весьма широк. Малый диаметр зонда позволяет проводить отображения патологических процессов в сложных анатоми его через биопсийный канал оптического бронхо-, гастро- ческих областях и облегчает их топическую диагностику [13].
или колоноскопа и помимо осуществления визуального Трехмерное (объемное) изображение внутри- и внепеченоч осмотра определять состояние стенки полого органа и ок- ных желчных протоков, мочевыделительной системы или со ружающих тканей. судов головного мозга обеспечивает исключительную демон МРТ - самый молодой из радиологических методов. стративность их взаимоотношений с новообразованиями.
Магнитные резонансные томографы могут создавать изо- МРТ представляется весьма динамично развивающимся ме бражение сечений любой части тела. Ионизирующее излу- тодом с самыми широкими перспективами применения [10;
чение не используется, а воздух или кости не являются по- 14]. Например, в последнее время МРТ с ингаляцией поля мехой при визуализации. В сравнении с УЗТ и РКТ данный ризованного гелия стали применять для исследования состо метод дороже, он более сложен технически и сопряжен яния легочной ткани, что еще несколько лет назад казалось с большими трудностями при его освоении [6]. Несмотря на невозможным.
это, МРТ полностью революционизировала некоторые об- Радионуклидная диагностика в отличие от перечислен ласти диагностической радиологии. МРТ имеет значитель- ных выше методов (рентгенологического, УЗТ и МРТ) не но больше возможностей для изменения контрастности только отображает анатомо-топографическую структуру изображения, чем РКТ и УЗТ. Контрастность изображений исследуемых объектов, но и представляет собой метод определяется как параметрами, регулируемыми операто- функциональной визуализации. Это означает, что радио ром, так и параметрами, зависящими от свойств отображае- нуклиды и меченые соединения (радиофармпрепараты - мых тканей. РФП) при их введении пациенту деликатно включаются Очень ярко возможности метода проявляются на высоко- в биологические процессы организма. Регистрация излу польных магнитно-резонансных томографах (с напряженно- чения с помощью специальной радиодиагностической стью магнитного поля 1,0Ц1,5 Тл). В частности, значительно аппаратуры в процессе и по окончании распределения облегчает исследование внедрение в практику скоростных радиоактивной метки в организме пациента позволяет методик, когда для получения серии высококачественных количественно оценивать функциональную активность изображений целой анатомической области (например, исследуемого объекта и обеспечивает его визуализацию.
брюшной или грудной полости) требуется период лишь од- Поэтому основополагающим принципом комплексной ной задержки дыхания, т. е. 20Ц30 с, а не нескольких на про- лучевой диагностики различных заболеваний является тяжении 7Ц10 мин, как ранее. При этом качество получае- гармоничное взаимодополнение анатомо-топографиче мых томограмм и их информативность позволяют решать ских и функциональных методов визуализации. Базовым серьезные диагностические задачи [12]. принципом ядерной медицины в диагностике новообразо При исследовании тех областей, где артефакты движе- ваний является количественная оценка биологической ак ния не наблюдаются (область малого таза, головной мозг, тивности опухолевых очагов.
конечности), качество и наглядность отображения органов Радионуклидная диагностика состоит из следующих раз и тканей можно улучшить за счет увеличения времени ис- делов:
-сцинтиграфия, позитронная эмиссионная томогра следования до 2Ц6 мин. Бесспорно, что МРТ позволяет фия (ПЭТ), радиоиммунологический анализ.
наилучшим образом дифференцировать даже незначитель- Гамма-сцинтиграфия выполняется на эмиссионных ное различие тканевых структур. Данное преимущество ба- томографах (одно-, двух- или трехдетекторных) с помощью зируется на возможности построения МРТ-изображений -излучающих радионуклидов или РФП. Последние полу на основе нескольких, совершенно различных физических чают из специальных генераторов непосредственно в лабо параметров (в частности, протонной плотности, времени ратории радионуклидной диагностики (99mTc), затем с по релаксации в режимах T1 и T2), что в сочетании с примене- мощью соответствующих наборов ex tempore готовят РФП нием разнообразных импульсных последовательностей или нарабатывают на промышленных циклотронах в гото 201 111 123 (протоколов исследования) почти всегда позволяет вы- вых для употребления формах (67Ga, Tl, In, I, I).
явить отличия в отображении нормальных и патологически Преимущество имеют 99mTc и I, поскольку энергия излу измененных тканей [15]. Это особенно проявляется при чения этих радионуклидов оптимальна для определения внутривенном введении специальных контрастных препа- стандартной радиодиагностической аппаратурой. Сущест ратов, изменяющих физические параметры исследуемых вует также невизуальная методика оценки распределения Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page -излучающих РФП посредством -радиометрии, которая клеточной поверхности опухолей. Иллюстрацией этому применяется, как правило, интраоперационно и осуществ- является применение меченого аналога эстрогена для ви ляется с помощью специальных миниатюрных -датчиков, зуализации эстроген-положительных опухолей молочной измеряющих интенсивность излучения над исследуемым железы или радионуклидная диагностика нейроэндок объектом. ринных опухолей с помощью меченого октреотида, ко ПЭТ является самым передовым направлением ядерной торый является аналогом нейропептида соматостатина.
медицины. Она базируется на использовании клиническо- Механизм избирательного включения в опухоль ряда 201 99m 99m го циклотрона, радиохимического комплекса и позитрон- РФП (67Ga, Tl, Tc-(V)-DMSA, Tc-MIBI и I или ного эмиссионного томографа. Поскольку позитронизлу- I-MIBG) остается не изученным до конца, однако это не 11 13 чающие радионуклиды (18F, C, N и O) являются препятствует их широкому использованию для диагности ультракороткоживущими (от 2 мин до 2 ч), циклотрон, на ки опухолей.
котором они нарабатываются, должен находиться непо- Интервенционная радиология - быстро развивающаяся средственно в клинике. Радиохимический комплекс обес- подспециальность, особенно в сфере онкологии. Она рас печивает синтез и контроль качества нарабатываемых ex ширяет возможности обычных диагностических методик до tempore РФП. Позитронные томографы снабжены кольце- активного выполнения терапевтических процедур под кон вой детекторной системой, что позволяет собирать инфор- тролем методов лучевой интраскопии. Одну из ведущих мацию в трехмерном пространстве с одновременным ска- ролей в становлении ИР сыграл технический прогресс, соз нированием всего тела. давший стимул для появления интервенционных вмеша Радиоиммунологический анализ - определение концент- тельств под контролем рентгеноскопии, УЗТ, РКТ [11].
рации различных биологических веществ (гормонов, опухо- Наиболее часто в онкологии выполняются следующие ИР левых маркеров и т. п.) в сыворотке с помощью специальных процедуры: биопсия (аспирационная, браш-биопсия наборов меченых моноклональных антител. Опухолевые и щипцовая), дренирование патологических и физиологи маркеры - антигены злокачественных опухолей, находящи- ческих жидкостей (затеки, гематомы, абсцессы, кисты, еся на поверхности опухолевых клеток, часть из которых по- желчь, моча), расширение просвета (дилатация стриктур падает в кровь. Повышение концентрации маркеров, как пищеварительных путей и мочеточников), протезирование правило, свидетельствует о прогрессировании онкологиче- трубчатых структур (сосуды, желчные протоки, трахея, ского заболевания. мочеточники, пищевод и кишечник), эмболизация или эм Роль ядерной медицины в комплексной диагностике болотерапия (ишемическое и химическое воздействие на опухолей за последние два десятилетия претерпела значи- опухолевую ткань), анастомозирование (магнитные и пунк тельные изменения. С внедрением в клиническую практику ционные соустья), извлечение инородных тел (оторвавшие УЗТ, РКТ и МРТ отпала необходимость в традиционной ся катетеры в сосудах), установка кава-фильтров для про сцинтиграфической визуализации органов с целью диагно- филактики эмболии во время и после обширных операций стики их очагового поражения. Актуальными остаются ра- у тяжелых онкологических больных, гемостаз (транскате дионуклидные исследования, направленные на визуализа- терная эмболизация кровоточащих сосудов и сосудистых цию опухолевых очагов. Это направление, получившее фистул после операций и ИР-манипуляций), прицельное название позитивной сцинтиграфии опухолей, базируется разрушение опухолевой ткани (химио- и радиотермоабла на использовании так называемых туморотропных РФП. ция), восстановление прочности позвонков при их литиче В зависимости от механизма включения таких РФП в опу- ском опухолевом поражении (вертебропластика).
холь позитивная сцинтиграфия либо отображает метаболи- В пользу ухода от большой хирургии и общей анестезии ческие изменения в опухолевых очагах по сравнению со в сторону ИР свидетельствует уменьшение количества ос здоровыми тканями, либо распознает специфические био- ложнений, времени пребывания больного в стационаре логические свойства новообразований. Так, при сцинтигра- и стоимости лечения. ИР имеет дополнительное преиму фии скелета с мечеными фосфонатами остеопластические щество в легкой повторяемости процедур без большого до метастазы в костях визуализируются в виде очагов повы- полнительного риска. В связи с невозможностью проведения шенного минерального обмена. 131I обладает тропностью тяжелым и ослабленным больным общей анестезии и полно к йодпоглощающим метастазам рака щитовидной железы. ценного хирургического вмешательства ИР-методики ПЭТ с применением глюкозы или аминокислот, меченных оказываются предпочтительными. Они также могут быть ис позитронизлучающими радионуклидами, фиксирует злока- пользованы для стабилизации состояния пациентов и улуч чественные опухоли и их метастазы как аномальные очаги шения метаболических и функциональных показателей пе повышенного углеводного или белкового обмена. Троп- ред предстоящей радикальной операцией. ИР обладает ность меченых моноклональных антител, используемых для бесспорной привлекательностью и как самостоятельный ме иммуносцинтиграфии опухолей, объясняется их сродством тод лечения, и для расширения лечебных возможностей у ра к соответствующим опухолевым антигенам. нее инкурабельных больных.
Успешно применяется также визуализация опухолей, Эволюция лучевой диагностики в течение последних де основанная на принципе рецепторного анализа. С этой сятилетий огромна, что в значительной мере связано с вне целью используют меченые аналоги различных биологи- дрением РКТ, УЗТ, МРТ. Эти методы создают секционное ческих веществ (гормонов или пептидов), которые избира- изображение, т. е. двухмерное отображение срезов тканей.
тельно связываются с соответствующими рецепторами на Однако большинство обследований, проводимых в радио Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page логических отделениях, по-прежнему базируется на тради- ЛИТЕРАТУРА ционном проекционном изображении, особенно исследо 1. Беликова Т. П., Лашин В. В. // Мед. радиол. и радиац. безопас вание желудочно-кишечного тракта, скелета, молочной же ность. - 1994. - Т. 39, № 2. - С. 66Ц72.
лезы, легких. Несомненно преимущество новых методов 2. Беликова Т. П., Лашин В. В. // Там же. - № 4. - С. 57Ц66.
в изучении паренхиматозных органов и головного мозга.
3. Кривицкий Д. И., Паламарчук В. И. // Клин. хир. - 1990. - № 1. - В исследовании других органов РКТ, МРТ и УЗТ являются С. 49Ц50.
дополнительными методами, расширяющими возможности 4. Лазарев А. Ф., Лубенников В. А., Голубцов В. Т. и др. // Актуальные вопросы онкологии. - Барнаул, 1996. - С. 91Ц92.
визуализации.
5. Общее руководство по радиологии // Под ред. Г. Петтерссона. - Новые компьютерные технологии в последние годы поз Нигер, 1995. - С. 1Ц143.
волили перевести изображения, полученные с помощью 6. Ринк П. А. Магнитный резонанс в медицине: Пер. с англ. - почти всех методов медицинской визуализации, в цифровые Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993 - С. 228.
аналоги, что привело к созданию цифрового радиологиче 7. Синюкова Г. Т., Шолохов В. Н., Патютко Ю. И. и др. // Тезисы ского отдела [1;
2]. Осуществилась мечта всех радиологов: докл. 2-го съезда онкологов стран СНГ Онкология 2000, Киев, 2000. - С. 98.
возможность свободно манипулировать оцифрованными 8. Старков Ю. Г., Стрекаловский В. П., Вишневский В. А. и др. // Анн.
изображениями как обычными электронными данными хир. гепатол. - 1997. - Т. 2. - С. 94Ц102.
с использованием PACS - системы получения, хранения 9. Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г. Новые технологии в хирурги и передачи изображения.
ческой гепатологии. - СПб., 1995. - С. 63Ц64.
Появление новых методов визуализации, имеющих са 10. Терновой С. К., Синицын В. Е., Беличенко О. И. и др. // Рос. мед.
мые разнообразные диагностические возможности, диктует журн. - 1996. - Т. 3, № 7. - С. 412Ц420.
необходимость подготовки специалистов широкого профи- 11. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Готье С. В. и др. // Новые техно логии в хирургической гепатологии: Матер. 3-й конф. хирургов ля. Учебный процесс в настоящее время немыслим без соз гепатологов, Санкт-Петербург, 1995. - С. 69Ц70.
дания обучающих компьютерных медицинских систем с ис 12. Brown M. A., Semelka R. S. MRI basiс principles and application. - пользованием персонального компьютера. Создание таких New York, 1995. - P. 245Ц267.
систем ускорит и улучшит качество профессионального обу 13. Henriksen O. // Acta Radiol. - 1995. - Vol. 35. - P. 96Ц116.
чения по двум причинам. Во-первых, в компьютерных сис- 14. Husband J. E. // Eur. Radiol. - 1996 - Vol. 6. - P. 775Ц785.
темах использованы знания всех специалистов, участвую- 15. MRI of the body. - 2nd ed. - New York, 1992. - P. 345Ц367.
16. Taverns J. M., Ferrucci J. T. Radiology. - Philadelphia, 1995. - щих в диагностическом процессе (клинициста, лучевого Vol. 1. - P. 1Ц36.
диагноста и морфолога), т. е. применяется комплексный 17. Wegener O. H. Whole body computed tomography. - Oxford, 1993. - подход к диагностике опухолей. Во-вторых, в таких систе 245 p.
мах возможно и удобно осуществлять принципы самообуче ния и самоконтроля. Поступила 10.06. Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page Л. М. Портной РАК ЖЕЛУДКА. ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, Москва На материале многолетних исследований и анализа источников литературы автор статьи дает оценку месту рентгенологических исследований в современной диагностике рака желудка. Опираясь на произо шедшее в последнее десятилетие прошлого века смещение акцентов в морфогенезе рака желудка - резкое увеличение частоты диффузных и смешанных форм с уменьшением частоты рака желудка кишечного типа, а также передислокацией первичной локализации рака в различных отделах желудка в основном за счет увеличения проксимального рака, рака большой кривизны и передней стенки и уменьшения дис тального рака, в статье высказан ряд положений, требующих изменения сложившегося в настоящее время мнения о весьма незначительной роли лучевых методов в диагностике рака желудка.
Так как рак желудка растет внутристеночно, с минимальными проявлениями на поверхности слизи стой достаточно длительное время, необходима переоценка ныне сформировавшегося методико-семио тического подхода к его диагностике, направленного на оценку состояния контуров и толщины стенки желудка. Помимо традиционной рентгенологии в статье анализируются УЗИ, РКТ и МРТ рака желудка.
При этом автор статьи считает, что традиционная рентгенология с двойным контрастированием и эндо скопия должны быть основными способами его диагностики, оставляя за УЗИ, РКТ и МРТ важную роль дополнительных методов лучевого исследования.
В статье высказано мнение об определенной координации нынешних взглядов клиницистов на роль лучевой и эндоскопической диагностики рака желудка. Подчеркнута необходимость скорректировать и существующую клиническую симптоматику рака желудка. Для подкрепления своей позиции в вопросе о роли лучевых методов в диагностике рака желудка автор статьи приводит и современную его эпидемио логию. Уделено значительное место лучевой диагностике в скрининговых исследованиях рака желудка.
Без селективного скрининга добиться кардинального улучшения его ранней диагностики, а следователь но, и лечения в России и во многих регионах мира практически невозможно.
Ключевые слова: лучевая диагностика, рак желудка, скрининг, бариевый контраст, современные луче вые методика и семиотика рака желудка, внутристеночный рост рака желудка, эпидемиология и клини ческая симптоматика рака желудка.
The paper analyzes the author's many-year experience and published data to assess the role of radiodiagnosis of gastric cancer. Given a shift in gastric cancer morphogenesis over the last decade of the past century with a dramat ic rise in diffuse and mixed forms and redislocation of primary carcinoma mainly to the proximal segment, greater curvature and front wall with decrease in frequency of distal cancer the author advocates the important role of radiodiagnosis in gastric cancer. Since today gastric cancer demonstrates predominantly intramural growth with minor surface mucosal signs, the diagnostic methods assessing gastric outline and wall thickness should be revised.
Besides routine x-ray the paper analyses ultrasound, x-ray CT and MRI in gastric cancer diagnosis. The author believes that standard x-ray with double contrast and endoscopy continue to be the primary diagnostic modalitites while ultrasound, x-ray CT and MRI are important supplementary techniques. The author discusses today clinical opinions on the role of radiodiagnosis and endoscopic diagnoisis of gastric cancer to emphasize that the existing clinical symptoms used to diagnose gastric cancer need to be revised. To substantiate his position the author con siders gastric cancer epidemiology. Much attention is paid to the role of radiodiagnosis in screening for gastric can cer. It is practically impossible to achieve a considerable improvement in early diagnosis and treatment of gastric cancer in Russia and other regions worldwide without selective screening programs.
Key words: radiodiagnosis, gastric cancer, barium contrast, semiotics, intramural growth, epidemiology, clinical symptoms, screening.
й Портной Л. М., УДК 616.33-006.6- Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page До 70Ц80-х гг. прошлого века рак желудка оставался в чис- Тем не менее общее положение не вполне однозначно.
ле явных онкологических лидеров. К сожалению, в послед- Снижение частоты рака желудка отмечается только при дис ние десятилетия ХХ в. интерес к раку желудка значительно тальном раке кишечного типа, в развитии которого решаю снизился. Как же объясняется такое положение дел? По мне- щее значение придается факторам внешней среды. На нию некоторых специалистов, причинами этого являются против, при диффузном раке ведущая роль отводится уменьшение его частоты и получение лисчерпывающей ин- генетическим факторам. Такой рак с одинаковой частотой формации по основным вопросам научного и практического встречается у мужчин и женщин, ассоциируется с группой интереса к его диагностике. И если сделать своеобразную ре- крови II (А) и относительно чаще встречается в молодом воз троспективную оценку всему вышесказанному, то становит- расте [13;
40;
41].
ся очевидным, что выводы о научном и практическом состо- В последние годы определена связь Helicobacter pylori янии проблемы диагностики рака желудка в конце ХХ в. с развитием дистального рака желудка кишечного типа [43;
были несколько поспешными и не полностью соответство- 47]. Хотя в настоящее время влияние H. pylori на развитие вали истинному положению дел. проксимального рака достоверно не доказано, все же мнение Главный фактор, объясняющий необходимость пересмот- об этой взаимосвязи существует и реализуется в проводимых ра сложившегося взгляда на проблему диагностики рака же- в ряде стран программах эрадикации H. pylori. Другим ин лудка, состоит в том, что сегодня уже не требует доказа- фекционным агентом, возможно, связанным с раком желуд тельств произошедшее смещение акцентов в морфогенезе ка, является вирус ЭпштейнаЦБарр [48].
рака желудка в сторону явного увеличения частоты диффуз- Снижение числа карцином желудка кишечного типа (раз ных и смешанных форм (по разным оценкам, от 55 до 88%) лично дифференцированная аденокарцинома, которую ино со значительным уменьшением числа случаев его кишечных гда обозначают как экспансивный рак [30;
34]) сочетается форм соответственно [17;
25;
53;
57;
70]. с медленным, но неуклонным ростом числа случаев диффуз Период 60Ц80-х гг. прошлого века следует считать време- ного рака (представлен мелкими недифференцированными нем, когда выявление рака желудка было полностью ориен- или перстневидными клетками, инфильтрирующими стенку тировано на эндоскопию. Фактически на ее базе строилась желудка без формирования железистых структур) и рака сме вся нынешняя концепция диагностики этого заболевания, шанного типа (различно дифференцированная аденокарци в том числе и клиническая симптоматика. В этом и состоит нома с наличием перстневидноклеточного компонента) [42;
явно спорное нынешнее представление о диагностике рака 53;
57]. В настоящее время можно твердо говорить, что проб желудка. Изменилось ли что-нибудь за 30-летний период лема диагностики рака желудка в целом - это проблема ди господства эндоскопии? Абсолютно ничего, если не ска- агностики его диффузных и смешанных форм.
зать, что основные показатели, такие, как 5-летняя выжи- Также важно отметить, что общая тенденция к снижению ваемость и диагностика начальных проявлений рака желуд- заболеваемости раком желудка в мире сопровождается ростом ка, стали даже несколько хуже. Современная эндоскопия - заболеваемости проксимальным раком желудка, которая со безусловно, блестящий метод диагностики, но кишечные ставляет от 15 до 30%, в отличие от классических данных формы рака желудка, где у этого метода явные преимущест- R. Borrman (10%), опубликованных в 1926 г. [8;
9;
19;
20;
32;
39].
ва по сравнению с лучевой диагностикой, резко уменьшили Наметившееся в последнее время снижение частоты рака свое представительство, а диффузные и смешанные формы, желудка требует определенной критической оценки. Сло проявляющие себя в основном внутристеночным ростом, жившаяся ситуация характерна только в незначительном ко резко ограничивают возможности эндоскопии и, соответст- личестве экономически развитых стран и тесно связана венно, увеличивают роль лучевой диагностики в его выяв- с развитием и внедрением программ по предупреждению лении [21;
24]. и раннему выявлению наиболее распространенных злокаче Вторым моментом, требующим переоценки сложившихся ственных опухолей желудочно-кишечного тракта - рака же стереотипов в выявлении рака желудка, является произо- лудка и толстой кишки, что позволило добиться повышения шедшая в последние десятилетия прошлого века своеобраз- эффективности профилактики предраковых заболеваний ная передислокация первичных (исходных) его локализа- и выявления патологического процесса на ранних стадиях ций - явное увеличение числа случаев поражения верхнего его развития, привело к снижению заболеваемости в Япо отдела с соответственным уменьшением частоты рака дис- нии, Великобритании, Бельгии, США, Канаде и ряде других тального отдела [23]. Кроме того, произошло явное увеличе- стран [51;
54;
56;
65].
ние частоты рака большой кривизны и передней стенки же- Тем не менее показателен только опыт Японии, где была лудка. Все это также требует пересмотра установившихся создана программа скрининговой диагностики рака желудка, взглядов не только на диагностику, но и на клинику рака же- ориентированная на выявление его ранних проявлений и ос лудка [5;
14;
15;
18]. нованная на рентгенологическом исследовании с последую В целом общемировые показатели отражают опреде- щей выборочной эндоскопией. Только в этой стране удалось ленную тенденцию снижения частоты рака желудка: в на- добиться значительного повышения резектабельности - стоящее время он занимает четвертое место (8,4%) в обще- с 20Ц35 до 93%. Уровень операбельности больных с ранними мировой структуре заболеваемости. Однако смертность формами рака желудка вырос до 93Ц99%, 5-летняя выживае по-прежнему остается высокой (10,4%), и пальму первенст- мость при начальных его формах достигла 90Ц100%, а 10-лет ва по этому показателю рак желудка уступает только раку няя - 96%. При поражении же мышечной оболочки 5-летняя легкого [31;
35;
60]. выживаемость уже не превышает 50% [44;
49;
50;
64].
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page Важное преимущество любой программы скрининга - комплексное применение позволяет почти полностью ис снижение смертности от диагностированного заболевания. ключить возможность фатальной ошибки.
Так, в Японии 5-летняя выживаемость лиц, которым диагноз По мере накопления опыта диагностики и хирургического рака желудка был поставлен в результате скрининга, в целом лечения рака желудка (а в настоящее время и комбинирован выше (86%), чем в случаях диагностики на основе обращае- ного лечения) стало ясно, что лучшие результаты дает ради мости (61%) [46]. К сожалению, в России, как и в большин- кальное лечение неинвазивных карцином, локализующихся стве регионов мира, это направление не находит должного в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя стен понимания и, как следствие, эпидемиологическая обстанов- ки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане хирурги ка не претерпела никакого улучшения на протяжении по- ческого лечения является внутристеночное поражение, со лувека. Рак желудка в России как занимал второе место провождающееся массивной фиброзной пролиферацией в структуре онкологической заболеваемости, составляя (диффузная и смешанная формы) и плохо отграниченное от 12,3Ц12,7%, так и занимает его, уступая только раку легкого. непораженных тканей. В связи с этим выявление начального Операбельность в момент постановки диагноза в 60-х гг. со- рака с помощью лучевой диагностики, когда клинические ставляла 20Ц35%, примерно на этом же уровне она сохраня- данные отсутствуют или крайне скудны, имеет решающее ется и по сей день. Смертность от рака желудка в России так- значение в лечении и прогнозе жизни больного.
же остается очень высокой и достигает 16,7% [3;
4;
12;
33;
36]. В общем, следует еще раз подчеркнуть, что проблема диаг В большей части специализированных хирургических от- ностики рака желудка сегодня - это проблема диагностики делений на долю раннего рака приходится не более 5Ц7%. его диффузных форм. Все ранее существовавшие и имеющие Большинство же больных оперируют по поводу рака желудка сторонников в настоящее время, особенно среди эндоскопи поздних стадий. Только при широком использовании скри- стов (и, как ни странно, среди некоторых лучевых диагно нинговых исследований в группах риска рака желудка удель- стов), представления, связанные с раком желудка как экзо ный вес ранних форм повышается до 30Ц40%, а при исполь- фитно растущей опухолью, безнадежно устарели!
зовании скрининга в самом широком смысле - до 45,7% [2;
Таким образом, увеличение частоты рака верхнего отдела 6;
17;
46;
48;
55]. Число больных, которым выполняются ла- желудка, изменение традиционной локализации рака в же паротомии или вынужденные паллиативные операции, оста- лудке, неуклонный рост числа его диффузных и смешанных ется по-прежнему высоким - от 13 до 28% [4]. Надо твердо форм, уменьшение частоты кишечных форм должны привес заявить, что в России проблема диагностики рака желудка до ти к кардинальному пересмотру существующих ныне взгля сих пор не решена и должным образом не решается. дов на клиническую симптоматику и на инструментальную В онкологии общепринятым конечным критерием, позво- диагностику рака желудка [3;
4;
6;
15;
23;
25].
ляющим оценить эффективность как всего лечебного процес- Оценивая клиническую симптоматику с сегодняшних по са, так и его отдельных элементов, является 5-летняя выжива- зиций, нельзя не отметить, что речь, по существу, идет о целой емость. В большинстве стран мира этот показатель при раке группе заболеваний так называемого гастроэнтерологическо желудка колеблется от 5,5 до 25% [1;
58;
69]. В странах Европы го профиля. И, по большому счету, для дифференциальной и в США, где доминирует эндоскопическое исследование диагностики рака желудка и его нераковых поражений на се и практически не используется лучевая диагностика, 5-летняя годняшний день она малопригодна. К тому же в последние го выживаемость не превышает 11Ц13%, а среди перенесших ды произошло явное увеличение частоты проксимального ра гастрэктомию она находится в пределах 25Ц40%. Это резуль- ка, что тоже необходимо учитывать [48;
42].
тат крайне неадекватного понимания как произошедших за Между тем в связи с усовершенствованием в 60-х гг. XX в.
последние полвека изменений в морфогенезе рака желудка, эндоскопии - блестящего метода диагностики, в том числе так и возможностей эндоскопии при полном устранении из и при поражениях желудка, значительно снизилось количе диагностического алгоритма лучевой диагностики, особенно ство рентгенологических исследований этого органа. К со такого ее раздела, как традиционная рентгенология. жалению, именно эндоскопия в 60Ц80-х гг. стала свое Опубликованные в 1984 г. данные исследований S. Takasu образным законодателем при формировании основной и соавт. по сопоставлению возможностей рентгенологи- клинической симптоматики рака желудка. Однако улучше ческого исследования и эндоскопии в диагностике рака же- ния диагностики рака желудка, как уже отмечалось, не про лудка показали, что чувствительность рентгенологического изошло. Связано это прежде всего с тем, что эндоскопия исследования составляет 80,0%, эндоскопии - 86,4%, а спе- в основном дает обильную информацию о раке желудка ки цифичность - соответственно 99,5 и 97%. Частота ложноот- шечного и смешанного типов только при далеко зашедших рицательных результатов при рентгенологическом исследо- фазах его течения. Диффузные же формы рака желудка, воз вании составляет 69,2%, при эндоскопии - только 17,4%. На никая в шейке желудочных желез, часто продолжают свой основании этих работ был сделан поспешный вывод о преи- дальнейший рост по внутристеночному варианту и долгое муществе эндоскопии перед рентгенологическим исследова- время остаются на поверхности слизистой труднодоступны нием в выявлении онкологических заболеваний пищевари- ми для эндоскопической визуализации. При опухолях типа тельной системы [66]. Между тем лучевую диагностику linitis plastica доказать их наличие не удается порой даже рет и эндоскопию нельзя сравнивать ни по одному из этих кри- роспективно. И только спустя определенное время внутри териев, т. к. современная оценка получаемой диагностиче- стеночный бластоматозный инфильтрат достигает значи ской информации строится на совершенно разных принци- тельных размеров и начинает проявлять себя на поверхности пах. Эти два исследования взаимно дополняют друг друга, их слизистой, поражая ее изнутри. Любые проявления на по Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page верхности слизистой всегда меньше истинных размеров вну- жен ставить лечащий врач с учетом результатов комплексно тристеночной инфильтрации. В этом случае рельеф слизи- го обследования больного. Таким образом, совсем нередки стой, который представляется взору эндоскописта, форми- случаи запоздалого хирургического лечения.
руется за счет подлинной слизистой оболочки желудка, Давая характеристику инструментальным методам иссле прикрывающей собой инфильтративный пласт опухолевой дования, необходимо сказать несколько слов об их взаимо ткани. Сама слизистая в этих случаях может иметь признаки связи. Вся ранее описанная в литературе рентгеносемиотика дистрофических изменений. В дальнейшем, по мере про- рака желудка, основанная на выявлении изменений слизи грессирования опухоли, покров слизистой становится все стой, в настоящее время не актуальна. К тому же существует тоньше, процесс дистрофии нарастает и, в конце концов, все прекрасный метод исследования рельефа и внутренней по слои слизистой замещаются опухолевой тканью. верхности желудка - эндоскопия, а возможность взять био Применительно к истинно начальным формам рака же- птаты делает ее просто незаменимой при опухолях, проявля лудка и, соответственно, его клиническим проявлениям на- ющих себя на поверхности слизистой оболочки;
однако при стораживающими должны стать возрастной фактор и нали- диффузных формах рака желудка возможности ее ограниче чие симптомов быстрого насыщения желудка принятой ны. Усилия лучевых диагностов при изучении рельефа слизи пищей. Здесь важно отметить, что этот симптом при своей стой могут быть направлены только на оценку кардиальной типичности для далеко зашедших диффузных форм может розетки, где в силу анатомических ее особенностей - слабо иметь место и при начальных его проявлениях. Правда, он выраженного подслизистого слоя - оценка рельефа имеет требует при этом скрупулезного и весьма детального поиска приоритетное значение при рентгенологическом исследова у пациента врачом-гастроэнтерологом и терапевтом, в том нии желудка.
числе участковым терапевтом и семейным врачом. Сегодня следует говорить о двух основных симптомах рака В первой половине ХХ в. отсутствие достаточных возмож- желудка, определяемых при помощи лучевых методов иссле ностей для раннего распознавания рака желудка не позволяло дования: неровность его контура в фазу плотного наполне изменить традиционное представление о клинике заболева- ния бариевой взвесью и утолщение стенки желудка, выявля ния. Существующая на протяжении столетий характеристика емое с помощью двойного контрастирования. Оба этих злокачественного новообразования как быстро растущего признака имеют весьма многогранную палитру своего ото в настоящее время неприемлема. Подобная точка зрения свя- бражения - вплоть до буквально мизерных признаков не зана с тем, что изучение и диагностика таких заболеваний ровности контура желудка и очень незначительного по про происходили тогда в основном уже при наличии клинических тяженности и степени утолщения стенки при двойном симптомов, когда опухоль переходила в фазу быстрого роста, контрастировании (в пределах 3Ц4 см). Эти два симптома так а размеры и распространение бластоматозного инфильтрата важны потому, что именно они позволяют отразить наличие были уже достаточно выраженными. опухолевой инфильтрации в стенке желудка при рентгеноло На самом деле опухоль до определенного момента растет гическом исследовании как в начальных ее проявлениях, так медленно, иногда в течение 3Ц4 лет и более, не выходит за и по мере достаточно выраженного роста [24]. Одним из ви пределы слизистой оболочки и подслизистого слоя и ника- дов отображения бластоматозного инфильтрата в силу своей ким образом не проявляет себя клинически. Поэтому любой плотности является симптом кольца [61].
клинический симптом, в принципе, можно рассматривать Таким образом, современная рентгеносемиотика рака же как позднее проявление бластоматозного поражения. Одна- лудка основана на возможности при помощи лучевых мето ко отождествлять наличие клинической симптоматики с за- дов выявлять внутристеночный бластоматозный инфильтрат.
пущенным раком не следует. Установлено, что анорексия, Следовательно, современная лучевая диагностика, включая уменьшение массы тела и другие симптомы, считавшиеся традиционные рентгенологические исследования, и эндо специфичными в основном для поздних стадий рака желуд- скопия подходят к диагностике рака желудка с совершенно ка, могут выявляться и при относительно ранних стадиях за- разных позиций, и сравнивать их по каким-либо критериям болевания. некорректно. Эти взаимодополняющие методы исследова Порой даже при клиническом обследовании больного, не ния необходимо применять на первом этапе инструменталь имеющего никаких жалоб или клинических симптомов, за- ного диагностического алгоритма.
ставляющих заподозрить патологию со стороны органов же- Методика современного рентгенологического исследова лудочно-кишечного тракта, рентгенологически удавалось ния желудка в значительной степени отличается от той, ко диагностировать малый рак желудка, который уверенно от- торая была на вооружении врачей в первой половине XX в.
вергался при эндоскопии и гистологии. Впоследствии, через В середине 50-х гг. разработанная японскими врачами мето 1 год и более, эндоскопически и гистологически подтвер- дика двойного контрастирования дала возможность не толь ждался рентгенологический диагноз. Сегодня только гисто- ко получать изображение поверхности импрегнированной логическая верификация рака желудка при исследовании бариевой взвесью слизистой оболочки, но и детально оцени биоптатов, взятых при эндоскопии, является своеобразным вать эластичность стенки при раздувании воздухом и тем са разрешением к проведению оперативного лечения, все дру- мым с достаточно высокой точностью выявлять поражение.
гие данные не учитываются. И связано это с тем, что врачи В результате дополнения классического рентгенологическо относятся к эндоскопическому заключению как к диагнозу. го исследования методикой двойного контрастирования оно На самом деле результаты рентгенологического исследова- стало комбинированным, что позволило значительно рас ния и эндоскопии - это только заключение, а диагноз дол- ширить возможности рентгенологии [29].
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page Одним из основных условий этой методики является на- оспоримые преимущества комплексной оценки получаемого личие высококачественной бариевой взвеси (плотность не изображения при просвечивании желудка и рентгенографи менее 100Ц120 масс-об. %) с добавками (пеногасители, аро- ческой либо гастрофлюорографической его фиксации.
матизаторы), улучшающими ее физико-химические и орга- В связи с необходимостью уменьшения дозовых нагрузок на нолептические свойства. Особенно эффективно такое иссле- пациента и медицинский персонал перед специалистами дование с использованием бариевых контрастов E-Z-HD встала задача максимально уменьшить продолжительность и LIQUID E-Z PAQUE (лEzem, США), специально предна- рентгеноскопии, по сути, переложив все диагностические значенных для одномоментного двойного контрастирования функции на рентгенографический цикл.
желудка. Применяемые в большинстве лечебных учрежде- Помимо выбора оптимальной проекции рентгенотеле ний нашей страны бариевые взвеси, приготовленные непо- визионный контроль должен обеспечивать гибкость про средственно перед исследованием, в настоящее время не вы- граммы. Если обнаруживаются изменения, требующие держивают никакой критики. Для проведения качественного уточнения, врач может перестроить ход исследования, рентгенологического исследования необходимо применять выполнив дополнительные снимки в нестандартных про бариевые контрастные вещества промышленного производ- екциях с детальным отображением пораженного участка ства. Отечественный контрастный препарат Бар-Випс мо- желудка. При этом необходимо иметь правильное первона жет быть использован для достаточно качественного рентге- чальное представление о характере патологии, основанное нологического исследования желудка. на результатах кратковременной рентгеноскопии, прове Как и большой арсенал современных методов диагности- денной в начале исследования. Однако для выявления на ки в целом, комплексное рентгенологическое исследование чальных форм рака этот этап исследования имеет значение желудка необходимо применять наиболее разумно и эффек- лишь в плане ориентировочного определения локализации тивно с учетом его составных частей. Одной из них является поражения (выходной, кардиальный отдел и т. д.). Деталь стандартизация - подход, позволяющий с максимальной ное изучение обнаруженных изменений проводят путем эффективностью объединить экономические и диагностиче- анализа рентгенограмм.
ские аспекты рентгенологии. В настоящее время существует Вопросы стандартизации обсуждались на протяжении не несколько вариантов стандартизованных рентгенологиче- скольких десятилетий. В настоящее время весь цикл рентге ских методик исследования желудка, различающихся не нологической съемки, без снижения ее диагностической принципиально, а лишь в мелких, не имеющих значения де- ценности, можно ограничить производством снимков в пяти талях. В их основе лежит несколько главных требований, вы- стандартных проекциях. Согласно современной программе, полнение которых позволяет эффективно использовать тра- исследование начинают с обзорного кратковременного про диционную рентгенологию. свечивания брюшной полости. Во время первых глотков Во-первых, это полипозиционность, поскольку при не- контрастной массы, как в фазу плотного наполнения, так больших размерах новообразований и слабой выраженности и в фазы пневморельефа и спадения стенок, в передней пря морфологических проявлений начальных форм рака органи- мой и правой косой проекциях оценивают морфологическое ческие изменения могут быть перекрыты различными эле- состояние пищевода. При плотном наполнении изучают ментами видимой картины желудка в целом. Задача рентге- конфигурацию и контуры пищевода, пытаются обнаружить нолога - создать оптимальные проекционные условия для различные выпячивания, сужения, искривления, деформа выявления признаков, позволяющих с определенной степе- цию контуров и обтурацию. По мере опорожнения пищевода нью достоверности оценить состояние желудка. от бариевой взвеси определяют характер спадения стенок Во-вторых, это использование рентгенотелевидения, без и состояние слизистой оболочки как на основании пневмо которого в настоящее время невозможно получить качест- рельефа, так и по рисунку складок. Анализируя изображение венное изображение патологии. Имеющиеся, хотя и не вез- пищевода при разной степени заполнения, получают пред де, рентгеновские аппараты, оборудованные усилителями ставление о функциональных характеристиках пищевода рентгеновского изображения, при методически правильно и его сфинктерных зон: эластичности стенок, эффективно проведенном исследовании позволяют выявлять рак желудка сти сфинктеров, смещаемости, скорости прохождения взве с достаточно высокой эффективностью. си бария по пищеводу и его сократительной функции.
Следующим основополагающим принципом является не- Затем приступают к исследованию желудка в вертикаль обходимость и обязательность фиксирования полученного ном положении. По мере заполнения полости желудка бари изображения, поскольку высокой достоверности двойного евой взвесью при плотном заполнении изучают форму, раз контрастирования можно добиться лишь при условии произ- меры, положение, оценивают контуры. В вертикальном водства достаточного количества рентгенограмм всех отде- положении производят две рентгенограммы:
лов органа. Это правило относится и к плотному наполне- 1) прямая или правая передняя косая, полукосая, чет нию - одному из основных элементов методики. вертькосая проекции - в зависимости от индивидуальных Особо следует остановиться на рентгеноскопическом эта- особенностей топографической анатомии желудка, для пе исследования. Успешное решение проблем использо- оценки при плотном наполнении тела, синуса, антрального вания такого диагностического метода, как гастрофлюоро- и выходного отделов, а также луковицы двенадцатиперстной графия, для выявления желудочной патологии заставило кишки. Позволяет оценить контуры малой и большой кри переоценить роль и место просвечивания в получении необ- визны указанных отделов при плотном наполнении, а также ходимой информации. В настоящее время уже доказаны не- состояние газового пузыря;
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page 2) левая боковая проекция - для оценки при плотном на- рентгенологического исследования желудка базируется на полнении передней и задней стенок тела, а также передней физиологическом подходе к их осуществлению, что исклю и задней стенок верхнего отдела желудка на фоне естествен- чает любые фармакологические тесты.
ного содержания газа. После этого пациент принимает Лучевая диагностика, обогатившись новыми технология внутрь газообразующую смесь или гранулы и запивает не- ми, такими, как ультразвуковое исследование (УЗИ), рентге большим количеством бариевой взвеси. новская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резо Последний глоток пациент задерживает во рту и перево- нансная томография (МРТ), объединенными в общий дится в горизонтальное положение в заднюю левую косую диагностический комплекс, перешла на качественно новый позицию. При проглатывании оценивается состояние пище- уровень, основанный на получении компьютерного изобра вода в задней левой косой проекции и функция пищеводно- жения и возможности компьютерной его обработки. Арсенал желудочного перехода. Затем пациенту предлагают медленно современных средств диагностики рака желудка пополнился вращаться вокруг своей оси через правое плечо для лучшей исследованиями, позволяющими внести ясность в случаях, импрегнации всей слизистой желудка и погашения образо- когда достоверно не удается поставить диагноз либо следует вавшейся пены. Затем фиксируют изображение на трохоско- уточнить важные детали, такие, как определение распростра пе в следующих проекциях: нения инфильтрации, выявление метастазов и выбор адек - левая задняя косая - для оценки дистальной трети пи- ватного объема операции.
щевода, пищеводно-желудочного перехода, верхнего отдела Одним из таких методов современной лучевой диагности желудка при двойном контрастировании, дистальной трети ки является УЗИ. В последние годы УЗИ прочно заняло место желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки при плот- основного метода в диагностике заболеваний паренхиматоз ном наполнении;
ных органов брюшной полости, и его результаты во многом - прямая проекция - двойное контрастирование позво- определяют диагностический поиск. Прогрессивное развитие ляет изучить стенки тела желудка, контуры верхнего отдела ультразвуковой техники, относительная экономичность, без при плотном наполнении;
вредность, возможность одновременного исследования мно - правая передняя косая проекция - двойное контрасти- гих органов и систем брюшной полости и забрюшинного рование дистальной половины желудка, луковицы двенадца- пространства делают УЗИ наиболее предпочтительным мето типерстной кишки, а также детализация контуров свода при дом первичного обследования больных с заболеваниями ор плотном наполнении. ганов желудочно-кишечного тракта.
При проведении исследования по указанной программе, В 1976 г. впервые был описан ультразвуковой симптом ми по существу, каждый из отделов желудка визуализируется как шени при опухоли желудка - повышение эхогенности в цен при плотном наполнении бариевой взвесью, так и при двой- тральной части желудка и понижение ее по периферии.
ном контрастировании. Эффективному выполнению про- Впоследствии для обозначения акустической картины изме граммы предшествует, как уже отмечалось, прием высокока- нений в желудке был предложен термин симптом пораже чественной взвеси сульфата бария и газообразующей смеси. ния полого органа [10]. Однако ультразвуковая симптома Простота стандартизованной методики позволяет при мало- тика, а именно симптомы кокарды, мишени, поражения дозовой цифровой рентгеноскопии проводить исследования, полого органа и т. д., характеризует далеко зашедшие формы увеличивая их количество на несколько порядков, а эконо- рака и позволяет оценивать проявления опухоли желудка мичность - значительно повысить рентабельность услуги. в целом, без дифференцировки внутристеночного рака.
Широкие же возможности выявления поражений различной В настоящее время основными ультразвуковыми сим локализации отвечают основным требованиям, предъявляе- птомами внутристеночной бластоматозной инфильтрации мым к рентгенологическому исследованию желудка. являются утолщение стенки желудка в области ее пораже Для оценки состояния контура стенки желудка наиболее ния и значительное изменение ее структуры с нарушением показаны две проекции: прямая с поворотом на 10Ц15 в вер- на этом уровне ее нормального 5-слойного строения. В про тикальном положении и левая боковая. Сегодня, исходя из цессе УЗИ утолщение стенки всегда остается стабильным практически доказанных данных о явном превалировании в отличие от псевдоутолщений за счет проходящей пери внутристеночного роста рака желудка (диффузные и сме- стальтической волны. Утолщение стенки желудка по ходу шанные формы), наличие перистальтической активности не опухолевой инфильтрации может быть равномерным и не может полностью исключить инфильтрацию. Опыт показы- равномерным. При утолщении стенки до 8Ц10 мм оно, как вает, что достаточно часто происходит своеобразное нивели- правило, равномерное, с ровными четкими контурами, что рование внутристеночной инфильтрации (в пределах 3Ц4 см) является характерным признаком относительно раннего ра благодаря бурной перистальтической активности располо- ка желудка. При распространенном раке утолщение стенки женных рядом с ней интактных участков стенки желудка. достигает 15Ц20 мм, внутренний ее контур неровный, буг Совершенно очевидно, что с этих же позиций сегодня ристый. При этом у некоторых больных наряду с утолщени следует оценивать и достаточно активно вошедшие в мето- ем стенки желудка и изменением ее 5-слойной структуры дико-семиотический набор, используемый при рентгено- может четко выявляться и экзофитный компонент опухоли, логическом исследовании желудка, различные фармако- выступающий в его просвет. При локализации опухоли логические тесты, позволяющие усилить или уменьшить в антральном отделе желудка с поражением всех его стенок перистальтическую активность стенок желудка. Современ- ультразвуковая картина соответствует изображению рако ный принцип методико-семиотических основ проведения вого канала [25].
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page Одним из важнейших преимуществ УЗИ, по нашему мне- достигает 93Ц100% [68]. Однако возможности РКТ при опре нию, является возможность получения с его помощью дан- делении метастатического поражения лимфатических узлов ных об относительно ранних проявлениях рака желудка: сопряжены с определенными трудностями, т. к. метод позво в этих случаях определяется поражение желудочной стенки ляет определить лишь размеры лимфатических узлов без уче протяженностью 3Ц5 см, с умеренно выраженным, но стой- та природы их увеличения. Между тем опухолевая инвазия ким ее утолщением и потерей нормальной слоистости [26]. лимфатических узлов вовсе не обязательно сопровождается Положительно оценивая эту методику в целом, следует от- их объемным увеличением, как и не всякое увеличение даже метить, что она максимально эффективна при исследовании перигастральных лимфатических узлов непременно обуслов антрального отдела и нижней половины тела желудка. Визуа- лено их метастатическим поражением. Лимфатические узлы лизация же верхней половины тела и, особенно, верхнего от- диаметром более 20 мм наиболее достоверно содержат мета дела желудка при этом затруднена [69]. стазы. Вероятность метастатического поражения при диа Применение комплекса методических приемов в качестве метре лимфатических узлов от 11 до 20 мм равна 85,8%, а для элемента обычного стандартного ультразвукового исследова- лимфатических узлов диаметром более 20 мм близка к 100%.
ния органов брюшной полости позволяет не только выявлять Наиболее достоверным критерием поражения лимфатиче метастатический процесс, но и получать представление о со- ских узлов является их конгломерат, с увеличением отдель стоянии желудка как одного из возможных вариантов пер- ных узлов более 10 мм в диаметре.
вичной локализации опухоли еще до применения основных Благодаря постоянному совершенствованию метода рас методов его исследования (рентгенологического и эндоско- ширяется и сфера его применения. Однако для более пол пического). ного спектра проводимых исследований в медицинском В последнее время РКТ заняла прочные позиции в диаг- учреждении следует приобретать магнитно-резонансные то ностике многих заболеваний различных органов и систем. мографы с магнитной индукцией постоянного магнитного В работах, посвященных использованию РКТ в диагностике поля не менее 0,5 Тл. С точки зрения рентабельности пред опухолевого поражения желудка, отмечено, что основное ее почтительнее приобретать томографы со средним полем предназначение заключается в получении дополнительной (0,5Ц1,0 Тл). Это имеет ключевое значение для проведения информации о распространенности уже диагностированного МРТ органов брюшной полости и желудка, в частности.
рака на ближайшие анатомические структуры и в выявлении Применение воды в качестве контрастного препарата для ближайших и отдаленных метастазов. заполнения полости желудка при проведении МРТ желудка В течение ряда последних лет возможности РКТ желудка наиболее оправдано. Вода - наименее дорогостоящий агент, оцениваются в более широком аспекте. Ряд исследований способствует гомогенному возрастанию сигнала на Т2-взве посвящен вопросам дифференциальной диагностики эпите- шенных изображениях. При этом интенсивность сигнала на лиальных и неэпителиальных опухолевых поражений желуд- Т1-взвешенных изображениях имеет промежуточное значе ка, а также проблеме определения стадии рака желудка [11;
ние. Для адекватного растяжения полости желудка, в зависи 37;
45;
59;
63]. Несмотря на различные варианты существую- мости от его размеров по данным традиционного рентгеноло щих методик РКТ желудка, все они имеют одну общую чер- гического исследования, объем составляет от 500 до 800 мл.
ту - направленность на выявление либо подтверждение на- Применение Магневиста и аналогичных препаратов в ка личия инфильтративных опухолей [22]. честве контрастного средства для заполнения полости же В качестве контрастного препарата для проведения иссле- лудка практически идентично применению обычной воды.
дования разработана суспензия сульфата бария E-Z-CAT Поэтому из-за высокой стоимости использование Магневи DRY фирмы Ezem, специально предназначенная для РКТ ста в качестве перорального контрастного препарата для желудка. проведения МРТ желудка не оправдано.
Анализ полученной симптоматики, отображающей опухо- При заполнении полости желудка водой содержимое его левую инфильтрацию стенки желудка, базируется на изуче- на Т1-взвешенных изображениях имеет сигнал низкой ин нии РКТ-картины его неизмененной стенки, которая в усло- тенсивности, на Т2-взвешенных изображениях - яркий за виях адекватного растяжения полости желудка контрастными счет длинных Т1 и Т2 воды. На Т1-взвешенных изображени веществами выглядит как резко очерченная линия толщиной ях стенка желудка при оптимальном растяжении не визуали 1,5Ц2,5 мм с четкими внутренним и наружным контурами. зируется, за исключением зоны пищеводно-желудочного пе Лишь в препилорическом и кардиальном отделах желудка ее рехода, переднезадний размер которого не более 10 мм.
толщина достигает 5Ц6 мм (в условиях адекватного растяже- Поэтому визуализация стенки в режиме Т1 всегда связана ния полости), что может быть объяснено анатомическим с опухолевой или воспалительной инфильтрацией.
утолщением мышечного слоя этих отделов, а также особен- На Т2-взвешенных изображениях толщина стенки желуд ностью анатомического расположения желудка (поперечное) ка на уровне тела составляет 2Ц4 мм, большой кривизны у некоторых пациентов, в частности у гиперстеников. Однако и области синуса 3Ц6 мм, что обусловлено особенностями необходимо учитывать то обстоятельство, что утолщение же- рельефа слизистой оболочки и более высоким тонусом цир лудочной стенки, не связанное с опухолевым поражением, кулярных волокон гладких мышц большой кривизны. Сиг никогда не бывает больше 5Ц6 мм [27;
28]. нал от неизмененной стенки желудка - гомогенный и имеет РКТ способна не только отразить интрамуральную опухо- среднюю интенсивность. Внутренние очертания стенки мо левую инфильтрацию, но и выявить до 49% рака желудка на гут быть несколько неровными, как бы зазубренными, за ранних стадиях развития. При этом специфичность метода счет не полностью расправленных складок слизистой. На Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page ружные контуры четкие, за исключением большой кривизны Обобщая сказанное об использовании лучевых методов в нижней трети тела и синуса. Как и на Т1-взвешенных изо- в диагностике рака желудка, следует еще раз подчеркнуть, бражениях, толщина пищеводно-желудочного перехода со- что фактически вся современная симптоматика рака желудка ставляет до 10 мм, интенсивность сигнала от него ниже сиг- при их применении сводится к выявлению внутристеночно нала от стенок желудка на остальном протяжении или го бластоматозного инфильтрата, в отличие от эндоскопии, идентична ему. которая является высокоинформативным методом при диаг При хорошем отображении выходного отдела желудка ностике опухолей, проявляющих себя изменениями на по в аксиальной плоскости сканирования толщина его стенок верхности слизистой. Решение о целесообразности примене не превышает 3 мм. Интенсивность сигнала идентична сиг- ния так называемых высокотехнологичных методов лучевой налу от стенки на уровне тела желудка. При этом отмечается диагностики - УЗИ, РКТ и МРТ - в каждом случае прини подчеркнутость наружного контура желудка за счет гипоин- мается индивидуально, главное - не следует противопостав тенсивной полоски толщиной 1Ц1,5 мм, являющейся ото- лять эти методы один другому.
бражением серозной оболочки. В настоящее время важнейшая задача диагностики рака Основными МРТ-симптомами, характеризующими бла- желудка - выявление его малых форм. Современные взгля стоматозное поражение желудка (прежде всего внутристе- ды на малый рак в основном ограничивают размеры тради ночное), являются утолщение стенок желудка, неровность ционного раннего рака до 1 см. Однако существующие кри контуров, а также, в отличие от РКТ-симптоматики, измене- терии малого рака желудка часто не учитывают специфики ние МР-сигнала от инфильтрированной стенки, получаемо- начальных проявлений эндофитных опухолей. В этом заклю го на основании биохимической характеристики ткани. Тол- чается одно из слабых мест современной диагностики рака щина стенки при внутристеночных опухолях - от 10 до желудка.
24 мм, а при смешанном характере роста - до 40 мм. При Один из характерных симптомов малого рака - неров внутристеночном бластоматозном процессе сигнал от стенки ность контура желудка на небольшом протяжении (1 - желудка обычно имеет низкую интенсивность на Т2-взве- 3 см), выявляемая при плотном наполнении. Ригидность шенных изображениях и промежуточную на Т1-взвешенных стенки желудка, свойственная распространенным формам изображениях. В отдельных случаях сигнал может иметь вы- рака желудка, обычно определяется лишь при размерах раженную гетерогенность во всех режимах сканирования опухоли 3 см и более и, как правило, сочетается с наличием или быть гиперинтенсивным на Т2-взвешенных изображе- изъязвлений.
ниях (при перстневидноклеточном раке с внеклеточным на- Роль лучевой диагностики и особенно традиционной коплением слизи). рентгенологии в диагностике рака желудка в настоящее вре Очертания внутренних контуров стенки на уровне пора- мя очень высока. Рентгенодиагностика начальных проявле жения, как правило, неровные, бугристые. При изъязвлен- ний бластоматозной инфильтрации при рентгенологическом ных формах рака желудка отмечается симптом ниши, или де- исследовании не только возможна, но подчас является един по, - яркий гиперинтенсивный сигнал, визуализируемый ственным методом ее выявления. Таким образом, необходи в толще измененной стенки желудка на Т2-взвешенных изо- мо срочное возвращение несправедливо утерянных позиций бражениях и низкой интенсивности на Т1-взвешенных изо- традиционной рентгенологии в диагностику рака желудка.
бражениях, характерный для воды. Изъязвление обычно Наблюдающееся в последнее время уменьшение числа рент имеет неправильную форму и неровные очертания. генологических исследований приведет к дальнейшему ухуд Распространение опухолевой инфильтрации за пределы шению существующей весьма плачевной ситуации с диагно стенки желудка на перигастральную клетчатку характеризует- стикой, а следовательно, и лечением опухоли желудка. За ся нечеткостью наружных границ опухоли, сетчатым и тяжи- последние 10 лет число рентгенологических исследований стым рисунком перигастральной клетчатки с гетерогенным в России сократилось с 6 до 3 млн. Для сравнения: в Японии изменением сигнала, более выраженным на Т1-взвешенных проводится 4 млн рентгенологических исследований желуд изображениях. Отсутствие визуализации гипоинтенсивной ка в год. Опыт работы по скрининговым программам выяв полоски (отображающей серозную оболочку) при опухолевом ления рака желудка в группах риска и среди бессимптомных поражении выходного отдела может свидетельствовать об ин- лиц служит подтверждением концепции, согласно которой фильтрации серозной оболочки. При переходе опухоли на в качестве оптимального варианта рентгенологического ис смежные органы и структуры отсутствует граница между из- следования желудка должна быть принята комплексная ме мененной стенкой желудка и органом, на который распро- тодика, которая включает в себя плотное наполнение и двой странилась опухолевая инфильтрация. Интенсивность сигна- ное контрастирование.
ла от опухолевой инвазии в пораженном органе соответствует Одним из важнейших направлений российского здравоох сигналу от инфильтрированной стенки желудка. ранения является совершенствование мер профилактики Получаемые результаты убедительно отражают МРТ-сим- и раннего выявления злокачественных новообразований.
птоматику внутристеночно растущих опухолей желудка. Следовательно, как уже отмечалось, проблема выявления Однако следует подчеркнуть, что МРТ является дополни- раннего рака желудка напрямую связана с применением тельным методом исследования и должна применяться целе- скрининга. Активная же выявляемость больных раком желуд направленно в определенных клинических ситуациях, когда ка не превышает 1Ц3%, что свидетельствует об очень низкой речь действительно идет о необходимости получения допол- эффективности существующих в отечественном здравоохра нительной информации при помощи МРТ [16]. нении организационных форм вторичной профилактики.
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page По-прежнему у большого числа больных он выявляется в III - ация крайне неблагоприятна в силу явного увеличения числа IV стадии, когда возможности радикальной операции резко диффузных и смешанных форм рака желудка, требует актив ограничены. ного применения лучевых методов исследования в его выяв Иными словами, остро назрела необходимость принятия лении, и прежде всего такого ее раздела, как традиционная государственной программы в организации ежегодной дис- рентгенология. Современная семиотика рака желудка при пансеризации населения по выявлению рака желудка. В со- применении лучевых методов исследования базируется на ответствии с этим предусматривается максимальный охват поиске внутристеночного бластоматозного поражения.
всех нуждающихся контингентов и лиц с повышенным рис- Эндоскопия, являясь великолепным методом исследова ком заболевания раком желудка систематическим диспан- ния, далеко не всегда может ответить на те вопросы в диагно серным наблюдением, включающим и инструментальное ис- стике рака желудка, которые предъявляются к инструмен следование желудка. тальным методам исследования, т. к. эндоскопическая его Отдавая себе отчет в том, что основные трудности орга- симптоматика основана на изучении поверхности слизистой низационного плана связаны с большими финансовыми оболочки желудка. Между тем лучевая диагностика, основ затратами, т. к. необходимо применение сложных инстру- ной целью которой является выявление внутристеночно рас ментальных исследований, все-таки следует отметить, что, тущих опухолей, имеет значительные преимущества перед в общем-то, лишь 15Ц20% взрослого населения нуждается эндоскопией в диагностике диффузных форм рака желудка.
в углубленном обследовании. Таким образом, если разговор Вопросы выявления раннего рака желудка особенно ярко о применении в нашей стране скрининга рака желудка в пол- доказывают необходимость срочного возвращения лучевых ном объеме - не что иное, как сплошная демагогия, то воп- методов исследования в диагностический алгоритм, начиная рос о селективном скрининге должен не обсуждаться, а ре- с традиционной рентгенологии и дифференцированного шаться на государственном уровне. Иначе ситуация будет применения современных высокотехнологичных методов постоянно ухудшаться.
исследования, таких, как УЗИ, РКТ и МРТ, в качестве допол Если сравнивать эффективность выявления рака желудка нительных.
при различных программах скрининга, то на первый взгляд Если мы действительно хотим серьезно улучшить диагно оказывается, что скрининг групп риска более эффективен.
стику рака желудка, то необходимо принятие государствен Однако при селективном скрининге отбираются пациенты ной программы скрининга, основанного на использовании с предрасположенностью к опухолевым заболеваниям, поэ- традиционной рентгенологии на первоначальном его этапе, тому вполне естественно, что среди подобного контингента с последующей выборочной эндоскопией. Только их совме рак желудка встретится гораздо чаще (1,94%), чем при массо- стное применение может изменить существующую ныне вом диспансерном обследовании (0,12%). Что же касается плачевную ситуацию.
частоты выявления раннего рака желудка, то программы се лективного скрининга существенно проигрывают массовому ЛИТЕРАТУРА обследованию. В Японии, например, на долю раннего рака 1. Березкин Д. П., Филатов В. Н., Екимов В. И. Выживаемость боль приходится около 57,6% случаев, при выборочном же иссле ных раком желудка // Вопр. онкол. - 1989. - № 3. - С. 305Ц318.
довании - только 25% (разница более чем в 2 раза). А, как 2. Василенко В. Х., Раппопорт С. И., Сальман М. М. и др. Опухоли известно, главная задача любой скрининговой программы - желудка. Клиника и диагностика. - М., 1989.
это снижение смертности от диагностированного заболева 3. Власов П. В. Лучевая диагностика рака желудка. Критика укоре ния и увеличение 5-летней выживаемости больных. Хотя нившихся заблуждений // Вопр. онкол. - 2000. - Т. 47, № 4. - у нас показатели значительно ниже, чем в Японии, все-таки С. 654Ц665.
можно сказать о достаточно высокой эффективности селек- 4. Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д. Современная стратегия хирур гического лечения рака желудка // Consilium Medicum. - 2000. - тивного скрининга, так как частота выявляемого раннего ра Т. 2, № 1. - С. 4Ц12.
ка в пределах 25% значительно превышает среднестатистиче 5. Ивашкин В. Т., Калинин А. В. Трудности и пути совершенствова ский показатель в специализированных стационарах нашей ния диагностики раннего рака желудка // Клин. мед. - 1993. - страны, который находится в пределах 5Ц7%.
Т. 71, № 4. - С. 42Ц45.
При проведении селективного скрининга рака желудка, 6. Ивашкин В. Т., Портной Л. М. Нужны ли нам государственные стандарты применения лучевой диагностики в гастроэнтероло основанного на первоначальном рентгенологическом иссле гии? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - довании желудка, основным видом дообследования является 1998. - Т. 8, № 3. - С. 27Ц35.
фиброгастроскопия с биопсией. Потребность в фиброгаст 7. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология: Справочник. - М., 1998.
роскопии составляет в среднем 6Ц7% по отношению к числу 8. Кочегаров А. А., Прокудина Т. Н., Одноочко П. К. и др. Роль лапа рентгенологически обследованных больных, не превышая роскопии в оценке резектабельности рака пищевода и прокси 3Ц4% в группе диспансерных больных без существенных жа мального отдела желудка // Вопр. онкол. - 1992. - № 6. - лоб и достигая 8Ц9% среди больных с выраженными желу- С. 743Ц747.
9. Крылов Ю. В. Возможности гастробиопсии в диагностике диспла дочными жалобами [62].
зий и рака желудка // Вопр. онкол. - 1989. - № 11. - С. 1354Ц1357.
Резюмируя, следует выделить ряд основных положений.
10. Лемешко З. А. Об ультразвуковом исследовании желудка // Клин.
Рак желудка, несмотря на существующую тенденцию умень мед. - 1987. - № 6. - С. 67Ц71.
шения его частоты в ряде экономически развитых стран ми 11. Малиновский Н. Н., Захаров П. И., Терновой С. К. и др. Сочетан ра, по-прежнему остается одним из самых распространенных ный метод КТ и гастроскопии в диагностике рака желудка // Хи онкологических заболеваний. Существующая в России ситу- рургия. - 1987. - № 11. - С. 8Ц11.
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page 12. Моисеенко В. М. Современные возможности лекарственного ле- 32. Савельев В. С., Исаков Ю. Ф., Лопаткин Г. А. и др. Руководство по чения больных раком желудка // Вопр. онкол. - 2001. - Т. 47, клинической эндоскопии. - М.: Медицина, 1985. - 543 с.
№ 2. - С. 244Ц245. 33. Тагер И. Л. Рентгенологическое исследование при дисфагии 13. Пасечников В. Д., Чуков С. З. Эпидемиология рака желудка // Рос. (Б-ка практ. врача). - М., 1947. - 104 с.
журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - Т. 12, № 3. - 34. Франк Г. А., Пугачев К. К. Компоненты стромы в раке желудка С. 18Ц26. и толстой кишки (иммуногистохимическое исследование) // Арх.
14. Портной Л. М. Современная лучевая диагностика в выявлении пат. - 1992. - № 2. - С. 74Ц78.
рака верхнего отдела желудка // Вестн. рентгенол. - 1998. - 35. Харченко В. П., Кузьмин И. В. Рак легкого: Фундаментальные № 5. - С. 13Ц21. проблемы и клинические перспективы. Руководство для врачей. - 15. Портной Л. М. Современная лучевая диагностика в гастроэнте- М.: Медицина, 1994. - 479 с.
рологии и гастроэнтероонкологии - М.: Видар-М, 2001. - 218 с. 36. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник Л. В. и др. Основные по 16. Портной Л. М., Денисова Л. Б., Сташук Г. А. и др. Магнитно-резо- казатели состояния специализированной онкологической помо нансная томография в диагностике рака желудка (по материалам щи населению России в 1996 г. - М., 1997.
рентгено-МРТ-анатомических сопоставлений) // Вестн. рентге- 37. Balthazar E. J., Siegel S. E., Megibow A. J. et al. CT in Patients with нол. - 2000. - № 5. - С. 26Ц40. Cirrhosis Carcinoma of the GI tract: imaging findings and value for 17. Портной Л. М., Дибиров М. П. Лучевая диагностика эндофитного tumor detection and staging // Am. J. Roentgenol. - 1995. - Vol. 165, рака желудка - М.: Медицина, 1993. - 272 с. N 4. - P. 839Ц845.
18. Портной Л. М., Дибиров М. П., Лесин Е. Б. и др. Рентгенологиче- 38. Blot W. J., Devesa S. S., Kneller R. W. et al. Rising incidence of adeno ская и эндоскопическая диагностика начального рака желудка // carcinoma of the esophagus and gastric cardia // JAMA. - 1991. - Рос. мед. журн. - 1992. - № 2. - С. 16Ц22. Vol. 255. - P. 1287Ц1289.
19. Портной Л. М., Казанцева И. А. Современный подход к диагно- 39. Borrman R. Geschwulste des Magens und Duodenum // F. Henke, стике рака желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло- O. Luborsh. Handbuch der speziellen patologichen Anatomie und проктол. - 1997. - Т. 7, № 4. - С. 16-22. Histologie. - Berlin, 1926. - P. 3Ц34.
20. Портной Л. М., Казанцева И. А., Гаганов Л. Е. и др. Диагностика 40. Cameron I., Marion R., Billi B. et al. Is Helicobacter pylori infection in эндофитного рака желудка (по материалам сопоставления лучево- Childhood a Risk Faktor for Gastric Cancer? // Pediatrics. - 2001. - го и патоморфологического исследования) // Рос. онкол. журн. - Vol. 107, N 2. - P. 373Ц380.
2000. - № 4. - С. 12Ц25. 41. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial 21. Портной Л. М., Казанцева И. А., Исаков В. А. Диагностика рака process: First American Cancer Society Award Lecture in Cancer желудка: состояние проблемы, перспективы совершенствования, Epidemiology and Prevention // Cancer Res. - 1992. - Vol. 52. - клинико-морфологические аспекты // Тер. арх. - 1997. - Т. 69, P. 6735Ц6740.
№ 10. - С. 42Ц49. 42. Craanen M. E., Dekker W., Blok P. et al. Time trends in gastric 22. Портной Л. М., Казанцева И. А., Нефедова В. О. и др. Современ- carcinoma: changing patterns of type and location // Amer.
ные возможности лучевой диагностики рака желудка // Рос. он- J. Gastroenterol. - 1992. - Vol. 87. - P. 572Ц579.
кол. журн. - 1997. - № 5. - С. 7Ц14. 43. Current Opinion: Helicobacter pylori and Gastric Cancer // Expert 23. Портной Л. М., Казанцева И. А., Сташук Г. А. и др. Современные round-table workshop. - United Kingdom, 1998.
проблемы и трудности диагностики проксимального рака желуд- 44. Frohling W. Fruherkennung des Magenkarzinom // Therapiewoche. - ка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - 1979. - Bd. 29, N 11. - P. 1791Ц-1792.
Т. 12, № 4. - С. 31Ц41. 45. Fukuya T., Honda H., Kaneko K. et al. Efficacy of helical CT in T-stag 24. Портной Л. М., Казанцева И. А., Сташук Г. А. и др. Современная лу- ing of gastric cancer // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1997. - Vol. 21, чевая диагностика рака желудка (сопоставление лучевых и морфо- N 1. - P. 73Ц81.
логических методов исследования) // Вестн. рентгенол. - 2000. - 46. Hanazaki K., Sodeyama H., Wikabayashi M. et al. Surgical № 6. - С. 19Ц29. treatment of gastric cancer detected by mass screening // 25. Портной Л. М., Легостаева Т. Б., Трипатхи С. и др. Трансабдоми- Hepatogastroenterologi. - 1997. - Vol. 44, N 16. - P. 1126Ц1132.
нальная ультрасонография в диагностике диффузного рака желуд- 47. Hassan H. A., Sharma V. K., Raufman J.-P. Changing Trends in ка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - Gastric Carcinoma at a University Medical Cancer. A Twelve-year Т. 8, № 3. - С. 50Ц55. Retrospective Analysis // J. Clin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 32, 26. Портной Л. М., Легостаева Т. Б., Яурова Н. В. и др. Ультразву- N 1. - P. 37Ц40.
ковая диагностика рака желудка // Рос. онкол. журн. - 1999. - 48. Herrera-Goepfert R., Reyes E., Hernandes-Avila M. et al. Epshtein-Barr № 4. - С. 22Ц29. virus - associated gastric carcinoma in Mexico analysis of 135 consecu 27. Портной Л. М., Нефедова В. О., Чекунова Е. В. Возможности сов- tive gastroectomies in two hospitals // Mod. Pathol. - 1999. - ременной компьютерной томографии в диагностике рака желуд- Vol. 12. - P. 873Ц878.
ка // Вестн. рентгенол. - 1997. - № 3. - С. 7Ц14. 49. Hisamichi S., Sugavara N. Mass screening for gastric cancer by X-ray 28. Портной Л. М., Сташук Г. А., Денисова Л. Б. и др. Современные examination // Jpn. J. Clin. Oncol. - 1983. - Vol. 14. - P. 211Ц223.
возможности лучевой диагностики рака желудка (традиционное 50. Hisamichi S., Sugavara N., Fuka O. A. // Cancer Detect. Prev. - рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерно-томографиче- 1988. - Vol. 11. - P. 323Ц329.
ское и магнитно-резонансно-томографическое исследования) // 51. IARC monographs on the evaluation of the cancerogenic risk. - Lyon, Мед. визуализация. - 2000. - № 2. - С. 3Ц14. 1994. - 61 p.
29. Портной Л. М., Туровский Б. М., Симавонян К. В. и др. О месте 52. Ihekwaha T. N., Solanke T. F. Carcinoma of the esophagus // Brit. J.
двойного контрастирования в диагностике рака желудка // Вестн. Sarg. - 1984. - Vol. 71. - P. 116Ц118.
рентгенол. - 1984. - № 4. - С. 27Ц34. 53. Japanese Society for Esophageal Diseases. Japanese>
проблемы и трудности диагностики проксимального рака желуд- 54. Kelsen D. Treatment of advanced esophageal cancer // Cancer ка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - (Philad.). - 1982. - Vol. 50. - P. 2576Ц2581.
Т. 12, № 4. - С. 31Ц41. 55. Kiwamu O. Gastric cancer screening program in Japan // World 31. Роттенберг В. И. Опухоли желудка. Патологоанатомическая ди- Gastroenterology News. - 1997 (May). - P. 24Ц25.
агностика опухолей человека. Руководство для врачей, 2 т. / Под 56. Laheij R. J., Strootman H., Verbeek A. L. et al. Mortality trend ред. Н. А. Краевского, А. В. Смолянникова, Д. С. Саркисова. - from cancer of the gastric cardia in the Netherlands 1969Ц94 // Int. J.
М.: Медицина, 1993. - 543 с. Epidemiol. - 1999. - Vol. 28. - P. 391Ц395.
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page 57. Lauren P. A., Nevalainen J. T. Epidemiology of intestinal and diffuse 66. Takasu S., Tsuhiya H., Kitamura A. et al. Detection of early gastric types of gastric carcinoma: a Time-trend study in Finland with compari- cancer by panendoscopy // Jpn. J. Clin. Oncol. - 1984. - Vol. 14. - son between studies from High-and low-risk arias // Cancer. - 1993. - P. 243Ц252.
Vol. 71. - P. 2926Ц2933. 67. Tsuburaya A., Nogushi Y., Matsumoto A. et al. A preoperative asses 58. Maruyama K., Baba Y. Gastric carcinoma // Radiol. Clin. North. sment of adjacent organ invasion by stomach carcinoma with high reso Amer. - 1994. - Vol. 32, N 6. - P. 1233Ц1252. lution computed tomography // Surgery Today. - 1994. - Vol. 24, 59. Minami M., Kawauchi N., Niki T. et al Gastric tumors: radiologic- N 4. - P. 299Ц304.
pathologic correlation and accuracy of CT staging with dynamic CT // 68. Tsuda K., Hori S., Marakami T. et al. Intramural invasion of gastric Radiology. - 1992. - Vol. 185. - P. 173Ц178. cancer: evaluation by CT with water-filling method // J. Comput. Assist.
60. Parkin P. M. Global Cancer in Mexico // Gastric Cancer. - 2001. - Tomogr. - 1995. - Vol. 19, № 6. - P. 941Ц947.
Vol. 2. - P. 533Ц534. 69. Ulrich B., Grabitz K., Kasperk R. et al. Die chirurgisehe Behandlung des 61. Portnoi L. M., Dibirov M. P. Radiodiagnosis of Endophitic Gastric oesophaguskarcinoms // Actual. Chir. - 1985. - Bd. 20. - P. 221Ц227.
Cancer. - New York: Begell House, 1995. 70. Wang C. S., Hsueh S., Chao T. C. et al. Prognostic study of gastric can 62. Portnoi L. M., Kazantseva I. A., Isacov V. A. et al. Gastric cancer cer without serosal invasion: reevaluation of the definition of early gastric screening in selected population of Moscow region: retrospective evolu- cancer // J. Amer. Coll. Surg. - 1997. - Vol. 185, № 5. - P. 476Ц480.
tion // European Radiology. - 1999. - Vol. 9, N 4. - P. 701Ц705. 71. Worlicek H., Dunz D., Engelhard K. Ultrasonographic evaluation of the 63. Rodl W. Neue Morphologie in der pancreasdiagnostic - Ultraschall, wall off the fluid-filled stomach // J. Clin. Ultrasound. - 1989. - Computertomografie // Verh. Dtscy. Ges. Pathol. - 1997. - Vol. 7. - Vol. 17, N 1. - P. 5Ц14.
P. 231Ц238. 72. Zompetta C., Catarci M., Polettini E. et al. Diagnostic accuracy of com 64. Rybak D. J. Early gastric carcinoma diagnosis in Japan: radiologic, puterized tomography. Preoperative staging of gastric cancer // Clin. Ter.
endoscopic, and pathologic alert // The Mount Sinai J. Medicine. - 1995. - Vol. 146, N 12. - P. 825Ц841.
1987. - Vol. 54. - P. 413Ц416. 73. Ziegler K., Sanft C., Zimmer T. et al. Comparison of computed tomog 65. Schlemper R. J., Kato Y., Stolte M. Reveiew of>
between Japanese and Westem pathologist // J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 36. - P. 445Ц456. Поступила 27.05. Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page В. Н. Корниенко ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва В лекционной статье автором рассмотрен важный раздел современной нейровизуализации - диагностика опухолей головного мозга. Обобщен большой многолетний труд отделения нейро рентгенологии НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН (свыше 3000 верифицированных наблюдений). На основе проведенных комплексных исследований - КТ, КТ-ангиографии, МРТ (в том числе с использованием новых режимов сканирования, таких, как диффузионно-взвешен ная МРТ, функциональная МРТ, перфузионные исследования, МР-спектроскопия), МР-ангио графии, прямой ангиографии - уточнены нейровизуализационные характеристики различных типов опухолей: нейроэпителиальных, черепных и спинальных нервов, мозговых оболочек, лим фоидной ткани, герминогенных и метастатических. На современном этапе методом диагностиче ского выбора является МРТ, позволяющая наиболее детально визуализировать патологические образования и отек, уточнить их границы, состояние прилежащего вещества мозга, проводящих путей, функционально значимых отделов коры. При этом алгоритм обследования конкретного больного зависит от гистологической принадлежности и локализации опухоли. КТ остается важ ным дополнительным методом визуализации новообразований, позволяющим лучше оценить со стояние прилежащих костных структур, наличие петрификатов в их строме.
Ключевые слова: головной мозг, опухоли, КТ, МРТ.
The paper considers an important area of today neurology, that is imaging techniques in the diagnosis of brain tumors. It summaries the many-year experience of the Neuroroentgenology Department, N. N. Burdenko Institute of Neurosurgery RAMS (more than 3,000 verified cases). Basing on findings of imaging techniques such as CT, CT angiography, MRI (including new scan modes such as diffuse weighed MRI, functional MRI, perfusion imaging, MR spectroscopy), MR angiography, direct angiography, the author specifies features of neuroepithelial, cranial and spinal neural, meningeal, lymphoid, germ-cell and metastatic tumors. MRI is currently considered the diagnostic method of choice because it provides a detailed imaging of lesions and edemas, accurately defines their borders, condition of adjacent brain sub stance, conduction tracts, functionally relevant segments of the cortex. Algorithm of assessment in individ ual cases depends on tumor histology and location. CT is an important supplementary tumor imaging tech nique to assess more accurately condition of adjacent bone structures, the presence of stromal petrification.
Key words: brain, tumors, CT, MRI.
Опухоли центральной нервной системы - сравнительно Внутримозговые опухоли редкие заболевания. По статистике ВОЗ, их частота составля- Глиальные опухоли ет 4,5 на 100 000 населения. В настоящее время в связи с бур- Среди глиальных опухолей превалируют астроцитомы, со ным техническим прогрессом роль нейрорадиологов в диаг- ставляющие более 60% всех первичных опухолей головного ностике и лечении этой патологии значительно выросла. мозга. Степень злокачественности этих новообразований оп По классификации ВОЗ (2000 г.) выделяют 8 основных ределяется по ряду гистологических признаков: плотнокле клеточных типов опухолей ЦНС: нейроэпителиальные (гли- точности, атипии ядер, митотической активности, некрозу альные, нейрональные), пинеальные (паренхимальные и эм- и эндотелиальной пролиферации. Считается, что низкозлока бриональные), черепных и спинальных нервов, мозговых чественные опухоли имеют более доброкачественное биологи оболочек, лимфоидной ткани, герминативные, гемистоци- ческое поведение и лучший общий прогноз, а высокозлокаче тарные, из структур турецкого седла и метастатические. ственные являются более агрессивными и характеризуются пониженной выживаемостью. По классификации ВОЗ (2000 г.) й Корниенко В.Н., 2004 астроцитомы разделены на четыре основных типа: отграничен УДК 616.831-006 (042.3) ная астроцитома (обычно I степень злокачественности), диф Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page фузная астроцитома (II степень злокачественности), анапла стическая астроцитома (III степень злокачественности) и муль тиформная глиобластома (IV степень злокачественности). На диагностических изображениях и при патоморфологическом исследовании отграниченная астроцитома представляет собой хорошо очерченное образование. К этому типу относят пи лоцитарную астроцитому, плеоморфную ксантоастроцитому и субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому. Диффуз ные астроцитомы могут быть фибриллярными (встречаются наиболее часто), протоплазматическими (обычно поверхност ные или кистозные) и гемистоцитарными (обычно прогресси руют с повышением уровня злокачественности).
Доброкачественные отграниченные астроцитомы, как пра вило, возникают в раннем возрасте - у детей и молодых людей.
Эти опухоли хорошо отграничены, не содержат некроза и но A A A Б вообразованных сосудов, редко дают кровоизлияния и часто имеют кисты. В 20% случаев выявляются петрификаты, окру жающий опухоль отек встречается редко. При компьютерной томографии (КТ) они гиподенсивны, контрастное вещество накапливают незначительно или вообще не накапливают. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) по сравнению с се рым веществом они гипоинтенсивны на Т1-взвешенных изо Рисунок 2. Анапластиче бражениях и гиперинтенсивны в режиме T2, контрастируются, ская астроцитома.
Видна обширная зона па тологического изменения МР-сигнала гетерогенного строения на МРТ.
А. - Аксиальная КТ.
Б. - Аксиальная Т2-взвешен ная МРТ.
В. - Аксиальная Т1-взвешен В A ная МРТ.
как и при КТ, вариабельно (от отсутствия до выраженной сте пени - например, пилоцитарная астроцитома).
Диффузные астроцитомы низкой степени злокачественно сти составляют примерно 10Ц15% всех астроцитом, характери зуются медленным ростом, длительным клиническим течени A A A Б ем. Приблизительно 10% этих опухолей трансформируются в более злокачественные опухоли. Внешний вид астроцитом на диагностических изображениях может значительно варьиро вать. Изменение плотности при КТ или сигнала при МРТ яв ляется постоянным признаком, но может быть очень слабо выраженным. Типичный вид при КТ включает наличие гипо денсивного, плохо отграниченного объемного образования с центром в белом веществе, иногда с распространением на ко ру. В 20% случаев могут присутствовать кальцификаты. Кисты выявляются нечасто. При МРТ они выглядят гипоинтенсивны ми в режиме T1 и гиперинтенсивными в режиме T2. Редко вы является вазогенный отек. Усиление после внутривенного вве дения контрастного раствора варьирует, в типичных случаях В A A Г оно слабое или отсутствует (рис. 1). Усиление накопления конт Рисунок 1. Фибриллярная астроцитома.
раста может отражать злокачественную прогрессию опухоли.
В левой заднелобно-теменной области визуализируется опу Анапластические астроцитомы визуально сходны с диф холь, имеющая относительно гетерогенное строение и не нака фузными доброкачественными астроцитомами. Однако на пливающая контрастное вещество. Опухоль имеет сниженную снимке чаще встречается окружающий вазогенный отек по сравнению с мозгом плотность на КТ. Прилежащие извилины мозга компремированы.
и более выражено контрастное усиление после введения кон А. - Аксиальная КТ с контрастным усилением.
трастного вещества. В типичных случаях эти опухоли гипо Б. - Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
денсивны при КТ, гипоинтенсивны на T1- и гиперинтенсив В. - Аксиальная Т1-взвешенная МРТ.
ны на T2-взвешенных МРТ (рис. 2).
Г. - Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page Глиобластома - опухоль высокой степени злокачествен ности, составляющая около половины всех астроцитом;
су пратенториальная опухоль часто встречается у взрослых и является самым распространенным первичным новообра зованием ЦНС (12Ц15%). Начало проявления клинических симптомов обычно короткое: до установления диагноза про ходит менее 3 мес. Прогноз при глиобластоме чрезвычайно плохой. Только 8Ц12% пациентов живут 2 года после устано вления диагноза, также высока частота рецидивирования.
Глиобластома чаще всего возникает в субкортикальном бе лом веществе височной доли (31%), нередко с вовлечением белого вещества лобной доли, наличием участков некроза, A A A Б кровоизлияний и распространением на кору мозга. Радио логически внешний вид отражает гистологические особен Рисунок 4.
ности в виде некроза, кровоизлияния и неоваскуляризации.
Олигодендроглиома.
Классический и наиболее часто встречающийся внешний Опухоль левой заднелоб но-височной области боль вид глиобластомы при КТ или МРТ включает обширное по ших размеров. Контраст лушарное гетерогенное объемное образование с центрально ное усиление при КТ слабо расположенным некрозом, кольцевым усилением и боль выражено. Петрифициро ванные участки опухоли шим участком вазогенного отека. Кальцификация встреча имеют повышенную плот ется редко и может указывать на возникновение глиобласто ность при КТ, их визуализа мы из глиомы более низкой степени злокачественности.
ция при МРТ затруднена.
А. - Аксиальная КТ.
Б. - Аксиальная Т2-взве шенная МРТ.
В. - Аксиальная Т1-взве В A шенная МРТ.
Часто встречаются участки некроза и кровоизлияния. При исследовании с контрастным усилением более чем в 90% случаев выявляется накопление контрастного вещества, обычно в виде кольца неправильной формы, но иногда в ви де узловой структуры (рис. 3).
Олигодендроглиомы составляют около 5Ц18% всех глиом и 2Ц5% всех первичных интракраниальных опухолей. Они ча ще встречаются у взрослых с пиком в возрасте 40Ц60 лет A A A Б и только приблизительно в 6% случаев у детей. Классический вид при КТ - опухоль смешанной плотности, распространя ется на кору и в 70Ц90% случаев содержит кальцинаты. Кисты встречаются в 20% случаев. При МРТ олигодендроглиомы обычно гипоинтенсивны в сравнении с серым веществом на изображениях при коротком TR (time repetition - время повторения) и гиперинтенсивны при длинном TR. В одной трети случаев выявляется перифокальный отек. Кровоизлия ния и кисты встречаются в 20% всех случаев. Большинство (67%) опухолей накапливают контрастное вещество, но сте пень его накопления варьирует (рис. 4).
Опухоли задней черепной ямки В A A Г Задняя черепная ямка (ЗЧЯ) является наиболее часто явля Рисунок 3. Глиобластома.
ется местом локализации опухолей у детей. Медуллобластомы На уровне тел боковых желудочков мозга в правой заднелобно теменной области определяется внутримозговая опухоль боль- и астроцитомы мозжечка у них составляют почти две трети ших размеров, гетерогенного строения с обширным централь всех опухолей ЗЧЯ. Оставшуюся одну треть занимают эпенди ным некрозом и солидным компонентом. На МРТ отмечается момы и глиомы ствола мозга. У всех больных с опухолями компрессия желудочков мозга. Зона некроза выглядит яркой на этой локализации доминируют клинические симптомы, свя Т2-взвешенной МРТ. Интенсивное контрастирование плотной части новообразования на МРТ с контрастированием.
занные с дисфункцией мозжечка (атаксия, тошнота и рвота).
А. - Аксиальная КТ.
Медуллобластома - высокозлокачественная (IV тип по Б. - Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
классификации ВОЗ) опухоль, которая чаще всего (75%) В. - Аксиальная Т1-взвешенная МРТ.
Г. - Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением. растет из червя мозжечка. Она является второй по частоте Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page лоцитарной астроцитомы мозжечка - это хорошо отграни ченная, в основном кистозная опухоль с интенсивно накап ливающим контрастное вещество узлом, сходная с геманги областомой. Соответственно, эта опухоль гиподенсивна при КТ, выглядит как хорошо отграниченное объемное образова ние в черве или гемисфере мозжечка с солидным участком, который является изо- и гиподенсивным по сравнению с тканью головного мозга. При МРТ эти опухоли изогипоин тенсивны в сравнении с серым веществом на изображениях при коротком TR и гиперинтенсивны при длинном TR. Кис тозная часть нередко содержит белковую жидкость и поэто му может отличаться по сигналу от ликвора. Окружающий отек встречается редко. Солидный компонент обычно нака A A A Б пливает контраст в различной степени (рис. 6).
Рисунок 5.
Эпендимомы составляют примерно 6Ц12% всех интракра Медуллобластома ниальных опухолей и встречаются в основном у детей и под IV желудочка.
ростков (средний возраст около 6 лет). Существует второй воз Опухоль повышенной плотности растной пик - в 30Ц40 лет. Эпендимомы возникают из в проекции червя и IV желудочка, распространяющаяся через от- эпендимальной выстилки желудочков и центрального канала верстие Люшка в мостомозжеч спинного мозга. Они являются медленно растущими, солид ковую цистерну, без четких кон ными, хорошо отграниченными опухолями, которые скорее туров и границ по отношению смещают, чем инфильтрируют окружающую паренхиму го к мозговому веществу.
А. - Аксиальная КТ с контраст ловного мозга и классифицируются по системе ВОЗ как опу ным усилением.
холи II степени злокачественности. Частыми признаками яв Б. - Аксиальная Т2-взвешен ляются наличие кровоизлияния и кальцификации. Кистозные ная МРТ.
В. - Аксиальная Т1-взвешен В A ная МРТ.
(после астроцитомы) опухолью у детей и наиболее частой опухолью ЗЧЯ в детской популяции. При КТ медуллобла стомы обычно выглядят как солидные гиперденсивные опу холи. Кистозные изменения и некроз встречаются в 50% случаев, кальцинаты - в 20%, кровоизлияния наблюдаются редко. КТ без контрастного вещества является наиболее на дежным методом для дифференциации с астроцитомами мозжечка. Астроцитома обычно бывает изо- и гиподенсив ная, в то время как медуллобластома гиперденсивна, что от ражает плотную клеточную структуру опухоли. При МРТ медуллобластомы обычно гипоинтенсивны по сравнению A A A Б с серым веществом на изображениях в режиме T1 и чрезвы чайно разнообразны на изображениях в режиме T2 (рис. 5).
Почти всегда присутствует перитуморальный отек. Накоп ление контрастного вещества интенсивное и гетерогенное.
Медуллобластомы метастазируют ликворным путем и обыч но выявляются как накапливающие контраст в месте опера ции, в желудочках, интратекально в позвоночном канале, особенно вдоль заднего края спинного мозга. Системные метастазы встречаются в 5% случаев, часто поражая кости.
Пилоцитарная астроцитома - медленно растущая, хоро шо отграниченная наиболее часто встречающаяся опухоль головного мозга у детей. Большинство пилоцитарных астро цитом (60%) локализуется субтенториально, однако опухоль В A A Г может поражать любой участок мозга, особенно зрительные Рисунок 6. Пилоцитарная астроцитома.
нервы (глиома зрительного нерва) и хиазму/гипоталамус.
В проекции IV желудочка визуализируется новообразование Клинические симптомы отражают локализацию опухоли.
смешанного строения, интенсивно накапливающее контрастное вещество.
Пилоцитарные астроцитомы классифицируются по системе А. - Аксиальная КТ.
ВОЗ как опухоли I степени злокачественности, с медленным Б. - Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
ростом и чрезвычайно редким рецидивированием и диссе В. - Аксиальная Т1-взвешенная МРТ.
минацией. Классический радиологический внешний вид пи- Г. - Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page моста, с чрезвычайно варьирующим усилением, которое со временем может изменяться. Степень усиления достоверно не коррелирует со злокачественностью опухоли или с уровнем выживаемости. Однако наличие гиподенсивных зон и вовлече ние всего ствола мозга коррелирует с неблагоприятным исхо дом. При МРТ выявляется типичное удлинение T1 и T2. Изоб ражения при длинном TR позволяют лучше оценить истинную распространенность опухоли в силу гиперинтенсивного конт раста с нормальным белым веществом. Гидроцефалия - ред кий признак глиом ствола вследствие их медленного роста.
Кровоизлияния или кисты встречаются в 25% случаев, чаще при фокальном, а не диффузном росте. Примерно одна треть A A A Б изображений этих опухолей усиливается после введения конт Рисунок 7. Эпендимома растного вещества. Накопление последнего не является надеж IV желудочка.
ным прогностическим признаком (рис. 8).
На аксиальной КТ в проекции Гемангиобластома (ангиоретикулема) - доброкачествен IV желудочка и червя мозжечка ная, обычно одиночная опухоль сложного гистогенеза. Наибо выявляется объемное образо вание неоднородной плотно- лее частым местом возникновения опухоли является гемисфе сти. На МРТ в режиме T2 опу ра мозжечка, далее следуют шейный отдел спинного мозга, холь имеет гиперинтенсивный продолговатый мозг и большие полушария (редко). Могут сигнал, хорошо отграничива ясь от мозгового вещества. На встречаться узловая, кистозная и смешанная формы. Клиниче Т1-взвешенной МРТ водопро ские симптомы связаны с окклюзионной гидроцефалией. На вод мозга расширен, гипер пульсация ликвора в просвете водопровода вызывает резкое снижение сигнала.
А. - Аксиальная КТ.
Б. - Аксиальная Т2-взвешен ная МРТ.
В. - Сагиттальная Т1-взвешен В A ная МРТ.
изменения чаще встречаются при супратенториальных эпен димомах. Эпендимомы обычно изоденсивны по сравнению с мозгом при КТ без контраста. Большие участки кальцифика ции (50%), кисты (15%), кровоизлияния (10%) являются час тыми признаками и обусловливают гетерогенный внешний вид опухоли. При МРТ эпендимомы выглядят хорошо отгра A A A Б ниченными новообразованями, несколько гипоинтенсив ными в сравнении с серым веществом на изображениях при коротком TR и гиперинтенсивными при длинном TR. Кис тозные участки (более гиперинтенсивные) и кальцификаты (гипоинтенсивные) создают гетерогенный вид на изображе ниях при длинном TR. Присутствует умеренное накопление контраста в солидном узле. Распространение через отверстия из четвертого желудочка в мостомозжечковый угол или в боль шую затылочную цистерну является характерным признаком этих опухолей и может помочь при дифференцировании с другими опухолями ЗЧЯ детского возраста (рис. 7).
Глиомы ствола головного мозга представляют исключитель но гетерогенную группу опухолей головного мозга и составля В A A Г ют примерно 15% всех детских новообразований ЦНС. Клини ческая симптоматика зависит от вовлечения в опухоль ядер Рисунок 8. Глиома крыши среднего мозга.
черепных нервов и проводящих путей ствола. Глиомы ствола На аксиальной КТ в проекции задних отделов III желудочка визу ализируется объемное изоплотностное образование, III желудо возникают в мосту (наиболее часто), среднем или продолгова чек и боковые желудочки гидроцефально расширены. На МРТ до том мозге и могут быть диффузными, фокальными и смешан и после внутривенного контрастного усиления выявляется опу ными. Большинство глиом ствола (60%) считаются опухолями холь четверохолмной пластинки без признаков накопления кон трастного вещества.
низкой степени злокачественности, хотя часто встречается ги А. - Аксиальная КТ.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Книги, научные публикации