Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 5 | Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page 1 ISSN 1726-9806 ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА имени Н. Н. Блохина РАМН УДК 616. ...
-- [ Страница 2 ] --стологическая гетерогенность даже внутри одной опухоли.
Б. - Аксиальная МРТ.
При КТ в типичных случаях глиома ствола выглядит как фо В. - Аксиальная МРТ с контрастным усилением.
кальная, гипо- и изоденсивной плотности, с расширением Г. - Сагиттальная МРТ с контрастным усилением.
Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page Менингиома - медленно растущая доброкачественная опу холь, возникающая из менингоэндотелиальных клеток обо лочек мозга. Она является наиболее часто встречающейся неглиальной опухолью ЦНС и самой частой первичной лока лизацией опухоли. Частота менингиом среди первичных инт ракраниальных опухолей составляет 13Ц26%, ежегодная забо леваемость - 6 случаев на 100 000 населения. Менингиомы чаще возникают в среднем возрасте. Их излюбленной локали зацией являются конвекситальная поверхность больших по лушарий вблизи от фалькса или намета, а также передняя и средняя черепные ямки. В образовании хориоидальных сплетений участвует арахноидальная оболочка, вследствие че A A A Б го возможно возникновение интравентрикулярных менинги ом. Несмотря на то что менингиомы считаются доброкачест Рисунок 9.
Гемангиобластома.
На МРТ в медиальных отделах мозжечка определяется кис тозное образование с хорошо видимым пристеночным уз лом, при этом гиперпульса ция жидкости внутри кисты в режиме T2 перекрывает сиг нальные характеристики от солидного компонента, кото рый имеет повышенный сиг нал. В режиме T1 узел опу холи слабо гипоинтенсивен и отчетливо определяется на В A фоне кисты. Дополнительное А. - Аксиальная Т2-взвешен- контрастирование выявляет A A A Б интенсивное накопление кон ная МРТ.
Б. - Аксиальная Т1-взвешен- трастного вещества в новооб разовании, в стенках кисты ная МРТ.
В. - Аксиальная МРТ с контра- контрастное вещество не на капливается.
стированием.
иболее частым видом на изображениях (60% всех случаев) яв ляется хорошо отграниченная кистозная опухоль с интенсивно накапливающим контраст муральным узлом. Вследствие того что сосудистое питание опухоли целиком происходит из мяг ких оболочек, узел, представляющий собственно опухоль, практически всегда располагается поверхностно. При МРТ ге мангиобластома выглядит как кистозная опухоль, гипоинтен сивная относительно серого вещества на изображениях при коротком TR и гиперинтенсивная при длинном TR (рис. 9).
В A A Г Окружающий отек может присутствовать или отсутствовать.
Иногда выявляется спонтанное кровоизлияние. Вследствие Рисунок 10.
Менингиома высокой васкуляризованности данного новообразования на ольфакторной ямки.
изображениях могут выявляться извитые участки отсутствия На аксиальной КТ после конт сигнала от потока в опухолевом узле, отмечается также интен растного усиления менин сивное накопление контраста. До 40% гемангиобластом явля гиома отличается повышен ной плотностью по сравнению ются целиком солидными опухолями с плохо выявляемыми с мозговой тканью. На МРТ краями и усилением солидной части. В клинически подозри в режиме T1 до и после конт тельных случаях, если при КТ и МРТ получен негативный ре растного усиления опреде зультат, может помочь ангиография, выявляющая небольшой ляется больших размеров менингиома ольфакторной (иногда менее 1 см), хорошо васкуляризованный узел.
ямки;
сосуды матрикса опухо ли остаются темными на фоне Внемозговые опухоли повышенного сигнала от ос Д A новной массы менингиомы.
Приблизительно одну треть внутричерепных новообразо А. - Аксиальная КТ.
ваний составляют опухоли неглиального происхождения.
Б. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ без контрастного усиления.
Практически все они проявляются как внемозговые объем В. - Корональная Т1-взвешенная МРТ без контрастного усиления.
ные образования, которые смещают или деформируют под Г. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
лежащие структуры головного мозга. Д. - Корональная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
Vnz_001-030 12/29/04 11:24 PM Page венными опухолями, они часто инфильтрируют покрываю щую их твердую мозговую оболочку, а также кости черепа.
Классический внешний вид менингиомы характеризуется следующими признаками: а) прилежание широким основани ем к твердой оболочке;
б) полуовальная форма;
в) четко отгра ниченное внемозговое объемное образование;
г) гомогенное строение;
д) гомогенное накопление контрастного вещества;
е) гиперденсивность на КТ-изображениях;
ж) изоинтенсив ность с серым веществом при различных импульсных после довательностях;
з) наличие гиперостоза. При менингиомах нередко встречается перитуморальный отек (50Ц75%), гипе ростоз (15Ц46%). При локализации опухоли в области основа- A Б A A ния черепа гиперостоз встречается чаще (рис. 10).
Невринома (шваннома) - доброкачественная опухоль с капсулой, исходящая из шванновских клеток. Она состав ляет до 5Ц10% первичных интракраниальных новообразова ний и почти 30% интраспинальных опухолей. Пик заболева емости приходится на возраст 30Ц70 лет. Множественные невриномы встречаются при наследственном нейрофиб роматозе второго типа. Невриномы являются опухолями пе риферического отдела нервной системы и периферических участков черепных и спинномозговых нервов. При диагно стической визуализации основой является взаиморасполо жение опухоли и нерва, особенно вблизи выхода нерва из ко В A A Г стного канала. Наиболее частой локализацией является Рисунок 12. Эндосупраселлярная опухоль гипофиза.
цистерна мостомозжечкового угла, где опухоль развивается На КТ в аденоме интенсивно накапливается контрастное веще из вестибулокохлеарного или восьмого черепного нерва.
ство. На серии МРТ в режимах T2 и T1 определяется больших В подавляющем большинстве случаев опухоль возникает размеров опухоль в турецком седле. Опухоль имеет гомогенный в интраканальной части нерва и затем быстро растет наружу сигнал, изоинтенсивный в режиме T1 и слабо гиперинтенсивный в режиме T2. Определяется сопутствующая гидроцефалия бо из костного канала в более податливую цистерну мостомоз ковых желудочков мозга.
жечкового угла, заполненную ликвором. Небольшие вести А. - Аксиальная КТ с контрастным усилением.
булярные шванномы обычно гомогенно и практически без Б. - Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
В. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.
исключений накапливают контрастное вещество. Большего Г. - Корональная Т1-взвешенная МРТ.
размера (более старые) шванномы могут выглядеть гетеро генно. Невриномы также могут сопровождаться внеопухоле- с гипоталамусом, структуры дна третьего желудочка и кавер выми кистами в субарахноидальном пространстве (рис. 11). нозные синусы. В ней могут находиться: аденома гипофиза, краниофарингиома, кисты кармана Ратке, менингиома, гер Селлярная область минома, тератома, дермоид, эпидермоид, глиома хиазмы К селлярной области относят турецкое седло с его содер- и гипоталамуса, хордома, невринома черепного нерва, мета жимым, расположенные вокруг него ликворные цистерны стазы, опухолеподобные образования (арахноидальная киста, гамартома серого бугра), сосудистые аномалии (мешотчатая аневризма, каротидно-кавернозное соустье), воспалительные процессы (тромбоз синусов, абсцесс).
Аденомы гипофиза (опухоли гипофиза) по частоте зани мают 3-е место среди новообразований ЦНС, составляя 4Ц17% всех опухолей головного мозга. По размерам выделя ют: микроаденомы (до 10 мм) и макроаденомы (более 10 мм).
У 75% больных проявляются признаки избытка гормонов аденогипофиза, у остальных имеются нефункционирую щие опухоли. По направлению роста опухоли разделяют на интраселлярные, антеселлярные (основная кость и решетча тый лабиринт), латероселлярные (кавернозный синус, сред няя черепная ямка), супраселлярные. Наиболее информа A A А Б тивным методом является МРТ, позволяющая точно оценить Рисунок 11. Шваннома левого слухового нерва.
распространенность опухоли и ее отношение с окружающи Определяется выраженное усиление сигнала от опухоли после ми тканями. При подозрении на микроаденому гипофиза не дополнительного контрастирования.
обходимо выполнять только МРТ, в сложных случаях - с бо А. - Аксиальная Т2-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
Б. - Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением. люсным введением контрастного вещества (рис. 12).
Vnz_001-030 12/29/04 11:24 PM Page Пинеальная область Пинеальная область включает пинеальную железу, пине альную цистерну, базальные вены Розенталя, внутренние це ребральные вены и большую мозговую вену Галена. Опухоли этой локализации герминогенные, из них наиболее часто встречаются герминома и тератома. Пинеальные паренхима тозные новообразования - явление относительно редкое.
Герминома возникает из остатков эмбриональных (герми ногенных) клеток, составляя приблизительно 60% опухолей пинеальной области;
оставшиеся 20Ц40% локализуются в су праселлярной цистерне. Интракраниальные герминомы пра A A A Б ктически всегда располагаются по средней линии. При КТ герминому описывают как гомогенную опухоль повышенной плотности, которая окружает кальцифицированную пинеаль ную железу. Накопление контраста наблюдается практически всегда и в типичных случаях является гомогенным. При МРТ эта солидная опухоль выглядит изоинтенсивной или несколь ко гипоинтенсивной относительно серого вещества. Как и при КТ, накопление контраста постоянное. Ключом к диаг нозу является локализация опухоли в пинеальной области или, реже, в супраселлярной цистерне (рис. 13). Благодаря высокой чувствительности к лучевой и химиотерапии паци енты с интракраниальными герминомами имеют хороший В A A Г прогноз (5-летняя выживаемость - 95%). Контрольные МРТ Рисунок 14. Метастаз рака молочной железы в мозг.
с контрастированием необходимо проводить для исключения КТ с контрастным усилением выявляет солитарное образование рецидивирования и метастазирования по ликворным путям.
в левой теменно-парасагиттальной области с обширным пери фокальным отеком. На МРТ ткань опухоли имеет изоинтенсив Метастазы ные с мозгом характеристики в режимах T2 и T1. Дополнитель ное внутривенное контрастирование улучшает качество МРТ.
По данным разных авторов, частота интракраниального ме А. - Аксиальная КТ с контрастным усилением.
тастатического поражения высока - от 4 до 37%, а по данным Б. - Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
секции - около 24% больных, умерших от рака. Хотя метастазы В. - Аксиальная Т1-взвешенная МРТ.
Г. - Аксиальная МРТ с контрастным усилением.
могут встречаться в любом возрасте, чаще они наблюдаются у пожилых пациентов (более 75% в возрасте 45Ц75 лет). Обычно метастазы локализуются субкортикально. Источниками пора жения чаще всего бывают легкие (50%), молочная железа (18Ц30%), меланома, щитовидная железа и др. Солидный узел в мозге имеют до 30% больных, в остальных случаях это множе ственное поражение. Диагностика основана на данных КТ и МРТ. Большинство метастазов имеет пониженную плотность по КТ, которая практически всегда повышается после введения контрастного вещества. Нередко у одного больного можно на блюдать узлы различных размеров и плотности - гомогенные A A A Б и с участками некроза, кровоизлияний в центре. Как правило, опухолевые узлы окружены выраженным отеком мозга (рис. 14).
Рисунок 13. Герминома.
На аксиальной КТ с контраст Выводы ным усилением определяется опухоль пинеальной области 1. На основе клинических методов, КТ, МРТ и ангиогра повышенной плотности. Петри фии разработаны индивидуальные алгоритмы обследования фикаты располагаются в стро больных с различными типами опухолей головного мозга.
ме опухоли. МРТ в режиме T выявляет опухоль компактного 2. В диагностике опухолей головного мозга методом вы строения с изоинтенсивным бора является МРТ, особенно с контрастным усилением, сигналом по отношению к серо диффузионно-взвешенными изображениями, спектроско му веществу мозга. На фоне контрастного усиления опреде- пией и функциональная МРТ (97%).
ляется выраженное контрасти 3. КТ также играет важную роль в идентификации опухо В A рование опухоли.
лей головного мозга (63%).
А. - Аксиальная КТ с контрастным усилением.
Б. - Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
В. - Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением. Поступила 27.08. Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page И. Н. Пронин ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва В статье обсуждается проблема нейроонкологических поражений позвоночника и спинного мозга с точки зрения современной нейровизуализации. Рассмотрены все три группы этих новооб разований: интрамедуллярные (астроцитомы, эпендимомы, гемангиобластомы), экстрамедул лярно-интрадуральные (невриномы, менингиомы, субарахноидальные метастазы, дизэмбриоге нетические опухоли), экстрадуральные первичные опухоли позвоночника, вторичные опухоли (метастатические опухоли, опухоли, врастающие в позвоночный канал). МРТ, в том числе с конт растным усилением, является методом выбора в диагностике этих поражений, особенно интраме дуллярных опухолей и опухолей позвоночного канала, позволяя наилучшим образом визуализи ровать не только само новообразование, его солидную и кистозную части, но и прилежащее вещество спинного мозга, мозговые оболочки и субарахноидальное пространство. Возможности КТ в диагностике интрамедуллярных опухолей ограничены, КТ остается важным методом диаг ностики экстрадуральных, дизэмбриогенетических и метастатических опухолей, чаще дополняя данные МРТ в отношении состояния костных структур и планирования хирургического лечения.
Ключевые слова: спинной мозг, позвоночник, опухоли, КТ, МРТ.
The paper discusses malignant lesions of the spine and spinal cord in terms of today neuroimaging.
Three groups of lesions are considered such as intramedullary (astrocytoma, ependymoma, hemangioblas toma), extramedullary-intradural (neurinoma, meningioma, subarachnoid metastases, dysembryogenic tumors), extradural primary tumors of the spine, secondary tumors (metastases, tumors invading spinal canal). MRI (also with contrast enhancement) is the method of choice in the diagnosis of these lesions especially of medullary and spinal canal tumors because it provides a good visualization both of the tumor itself with its solid and cystic portions and adjacent substance of the spinal cord, meninges and subarach noid space. CT has a limited capacity in the diagnosis of intramedullary tumors but still remains a useful method in the diagnosis of extradural, dysembryogenic and metastatic tumors and a good supplement for MRI as to imaging of bone structures and planning of surgical treatment.
Key words: spinal cord, spinal column, tumors, CT, MRI.
Опухоли спинного мозга встречаются относительно редко звоночника), вторичные (метастатические опухоли, опухоли, и составляют около 2% всех новообразований, в структуре зло- врастающие в позвоночный канал).
качественных поражений центральной нервной системы - Интрамедуллярные опухоли 1,4Ц5%. У взрослых соотношение между спинномозговыми и интракраниальными опухолями составляет приблизительно Интрамедуллярные опухоли в общей структуре опухо 1:4Ц1:6, соотношение у детей еще меньше - 1:8Ц1:20. У детей лей спинного мозга составляют 10Ц18%. В основном (по не первичные опухоли спинного мозга встречаются крайне редко. которым данным - до 95%) они представлены опухолями Традиционно опухоли спинного мозга и позвоночника делят глиального ряда, среди которых чаще встречаются эпенди на три группы: 1) интрамедуллярные: астроцитомы, эпендимо- момы (63Ц65%) и астроцитомы (24,5Ц30%), реже глиобла мы, гемангиобластомы;
2) экстрамедуллярно-интрадуральные: стомы (7,5%), олигодендроглиомы (3%) и другие опухоли невриномы, менингиомы, субарахноидальные метастазы, ди- (2%). У детей отмечено некоторое преобладание астроцитом зэмбриогенетические опухоли (липомы, дермоиды, эпидермо- над эпендимомами. У взрослых в шейном отделе позвоноч иды, тератомы);
3) экстрадуральные: первичные (опухоли по- ника чаще встречаются астроцитомы, а на уровне конуса спинного мозга и ниже - чаще эпендимомы.
й Пронин И. Н., 2004 Эпендимома - наиболее частая интрамедуллярная опухоль, УДК 616.832+616.711]-006.04-07 (042.3) составляющая около 13% всех новообразований спинного моз Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page га и 65% глиальных интрамедуллярных новообразований спинного мозга. При внутривенном усилении контрастное у взрослых. У мужчин эпендимомы встречаются несколько ча- вещество накапливается в опухоли вариабельно.
ще, чем у женщин. В 50Ц60% наблюдений опухоли диагности- Более информативной в диагностике эпендимом является руют на уровне конуса спинного мозга и корешков конского КТ-миелография. В то же время ни один из этих методов не по хвоста, затем следуют шейный и грудной отделы спинного моз- зволяет надежно разграничить солидный и кистозный компо га. В отличие от шейного и грудного уровней, где опухоль вызы- ненты опухоли. В диагностике составных частей эпендимомы вает утолщение спинного мозга, на уровне конуса и корешков магнитно-резонансная томография (МРТ) является, несомнен она приобретает все свойства экстрамедуллярного образова- но, более информативным методом. На Т1-взвешенной МРТ ния. Иногда опухоль в этой области может полностью запол- хорошо демонстрируется фузиформное утолщение спинного нять позвоночный канал, достигая по протяженности 4Ц8 см. мозга. При расположении опухоли на уровне корешков кон Эпендимомы относятся к разряду доброкачественных, ского хвоста выявляются типично солидное строение и изоин медленно растущих опухолей, но отличаются обильным кро- тенсивность с мозгом в этом режиме. На Т2-взвешенных изо воснабжением, что приводит к развитию субарахноидальных бражениях проявления эпендимомы не носят специфического и внутриопухолевых кровоизлияний. В 45% наблюдений характера, ее солидная часть обычно имеет гиперинтенсивный эпендимомы содержат кисты. Медленный рост эпендимом, сигнал, который, однако, менее выражен по сравнению с нек особенно на уровне корешков конского хвоста, может при- ротическим или кистозным компонентами. При внутривенном водить к появлению рентгенологически видимых костных усилении отмечается быстрое и достаточно гомогенное повы изменений (симптом ЭльсбергаЦДайка). Бесконтрастная шение интенсивности сигнала от опухолевой ткани (рис. 1).
компьютерная томография (КТ) мало информативна, т. к. Астроцитома - вторая по частоте после эпендимомы опу изоденсивную ткань опухоли сложно дифференцировать от холь спинного мозга у взрослых, которая составляет 20Ц30% всех интрамедуллярных новообразований. У взрослых пик встречаемости приходится на 3-е и 4-е десятилетия жизни.
В детской популяции, наоборот, астроцитомы наблюдаются ча ще эпендимом, составляя до 4% всех первичных опухолей цен тральной нервной системы. До 75% астроцитом представлены доброкачественными формами и 25% - злокачественными.
У взрослых астроцитомы выявляются несколько чаще в груд ном отделе спинного мозга, чем на шейном уровне. У детей опухоль чаще локализуется в шейном отделе спинного мозга.
Опухоль, как правило, поражает несколько сегментов спинного мозга с тенденцией распространения на весь спинной мозг.
Около трети астроцитом содержат кисты различных размеров.
Возможности КТ в диагностике астроцитом ограничены.
Может наблюдаться сегментарное расширение позвоночного канала, однако костные изменения для астроцитом мало харак терны. На КТ опухоль имеет гетерогенный характер строения.
После внутривенной инъекции контрастного вещества наблю дается неоднородное повышение плотности опухолевой ткани.
КТ-миелография чаще обычной КТ выявляет наличие опухоли A A спинного мозга по характерному утолщению последнего. При МРТ в режиме Т1 астроцитомы обычно проявляются больше Б изменением контуров спинного мозга в месте ее расположения, A чем интенсивностью сигнала. Изображения в режиме Т2 выяв ляют повышение сигнала как от опухоли, так и от окружающего отека. Кистозные и некротические изменения в ткани опухоли также имеют повышенный сигнал в режиме Т2. В большинстве наблюдений после введения контрастных препаратов для астро цитомы, как правило, типично контрастирование гетерогенного характера (рис. 2). В случаях выраженного усиления улучшается дифференцировка опухоли и перитуморального отека.
Рисунок 1. Эпендимома Гемангиобластома (ГБ) составляет от 1,6 до 4% всех опухолей шейного и верхнегрудного спинного мозга, примерно в 30% случаев является одним из отделов спинного мозга.
проявлений болезни ГиппеляЦЛиндау. Встречается ГБ в любом А. - Сагиттальная Т1-взве возрасте, но чаще у более молодых людей (около 30 лет). Обыч шенная МРТ.
Б. - Сагиттальная Т2-взве- но она локализуется в спинном мозге, в 50% случаев поражая шенная МРТ.
грудной отдел и в 40% - шейный. Вследствие богатой васкуля В. - Сагиттальная Т1-взве ризации ГБ может проявляться клинически признаками суб шенная МРТ с контраст В A ным усилением. арахноидального кровоизлияния. В большинстве наблюдений Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page ся, что интрамедуллярные метастазы составляют не более 5% всех метастатических процессов ЦНС. МРТ с контрастным усилением является методом выбора в оценке состояния ве щества спинного мозга, позволяя демонстрировать множест венные очаги метастатического поражения.
Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли Экстрамедуллярно-интрадуральные новообразования у взрослых составляют 53Ц68,5% всех опухолей интрадураль ного расположения. Из них невриномы и менингиомы встречаются приблизительно одинаково - в 30Ц40% и 25% случаев соответственно. Опухоли другой гистологической природы (ангиомы, липомы, метастазы и др.) наблюдаются значительно реже.
В детской популяции экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли составляют 10Ц15% всех новообразований спинного A A A Б A A A Б В A A Г Рисунок 2. Астроцитома шейного отдела спинного мозга.
А. - Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.
Б. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.
В. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
Г. - Корональная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
ГБ является солитарным образованием, но примерно у 20% па циентов отмечается множественность поражения (особенно при болезни ГиппеляЦЛиндау). В 43Ц60% случаев эти опухоли сочетаются с кистами, которые, как правило, имеют большой размер и располагаются вокруг солидного узла опухоли.
При спинальной ангиографии выявляется богато васкуля ризованный узел опухоли с крупными питающими артерия ми. Поэтому в диагностике ГБ целесообразно использовать селективную спинальную ангиографию. При КТ с контраст В A A Г ным усилением можно хорошо визуализировать узел ГБ, в ко тором интенсивно накапливается контрастное вещество. МРТ Рисунок 3.
Гемангиобластома шейного отдела спинного мозга.
обычно выявляет гипоинтенсивный сигнал от опухоли в ре На аксиальных КТ до и после контрастного усиления хорошо жиме Т1 и повышенный - в режиме Т2. Кистозные полости визуализируется интрамедуллярный узел опухоли, на сагит имеют близкий с ликвором или слабо гиперинтенсивный МР тальных Т2- и Т1-взвешенных МРТ с контрастным усилением до сигнал. Дополнительное введение контрастного вещества по полнительно определяются расширенные сосуды в субарахнои вышает информативность диагностики, выявляя узел ГБ, ин- дальном пространстве спинного мозга.
А. - Аксиальная КТ без контрастного усиления.
тенсивно накапливающий контрастное вещество (рис. 3).
Б. - Аксиальная КТ с контрастным усилением.
К редким патологическим процессам, поражающим ве В. - Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.
щество спинного мозга, можно отнести метастазы. Считает- Г. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.
Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page Рост невриномы сопровождается развитием типичных костных изменений, хорошо определяемых при обычной спондилографии. КТ значительно информативнее рентгено графического метода в демонстрации самой опухоли и сопут ствующих костных изменений. Большинство неврином на Т1-взвешенных МРТ имеют округлую форму, четкие конту ры;
интенсивность сигнала от них мало отличается от отраже ния ткани спинного мозга. Последний оказывается отдавлен ным и прижатым к противоположной стенке позвоночного канала. На томограммах в режиме Т2 невриномы обычно ги перинтенсивны по сравнению со спинным мозгом.
Для нейрофибром более характерны гипо- и изоинтенсив ные по отношению к спинному мозгу проявления на Т1 и Т2-взвешенных МРТ. Использование контрастного усиле A A A Б ния значительно улучшает визуализацию размеров, внутрен него строения и распространенности опухоли как интраду рально, так и паравертебрально (рис. 4).
Менингиома - доброкачественная, медленно растущая опухоль, первично расположенная интрадурально, однако мо жет быть чисто экстрадуральной или экстраинтрадуральной.
Чаще всего менингиомы локализуются в грудном отделе по звоночника. Большинство из них имеют удлиненную форму и, в отличие от неврином, могут располагаться на любой по верхности позвоночного канала. Средний возраст пациен тов - старше 50 лет, среди больных преобладают женщины (80%). Опухоль имеет типично солидное строение. КТ с конт растным усилением выявляет опухоль повышенной плотно сти и лучше, чем другие методы, демонстрирует вторичный костный гиперостоз и кальцинаты в строме менингиомы. Так В A A Г же, как и опухоли спинномозговых нервов, менингиомы Рисунок 4. Нейрофиброма на уровне позвонков С1ЦС2.
в большинстве наблюдений на Т1-взвешенных МРТ изоин На аксиальной КТ и фронтальной реконструкции с контрастным тенсивны по сравнению с тканью спинного мозга и выявля усилением хорошо визуализируется узел опухоли с паравертеб ются на фоне низкого сигнала от окружающего ликвора. На ральным ростом. Сагиттальная Т2-взвешенная и аксиальная томограммах в режиме Т2 менингиомы могут иметь вариа Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением дополняют полу ченную информацию о расположении новообразования. бельный сигнал от гипо- до гиперинтенсивного. Введение А. - Аксиальная КТ.
контрастных веществ способствует повышению качества ди Б. - Фронтальная реконструкция.
агностики менингиом. Усиление МР-сигнала от опухоли но В. - Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
сит интенсивный и гомогенный характер. В ряде случаев мож Г. - Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
но визуализировать дуральное прикрепление опухоли (рис. 5).
мозга. Из них наиболее часто встречаются невриномы, мета- Метастатические опухоли обычно исходят из первичных стазирование первичных интракраниальных опухолей, врож- злокачественных интракраниальных опухолей, таких, как денные липомы и дермоиды/эпидермоиды. Параганглиомы медуллобластома, а реже - анапластическая эпендимома, и тератомы диагностируются редко. Часто диагностируемая глиобластома. Встречается метастазирование эпендимомы, у взрослых менингиома в детском возрасте практически не пинеаломы и папилломы сосудистого сплетения. Опухоле встречается (не более 3%). Для большинства новообразований вые клетки распространяются по субарахноидальному про данной локализации типична хорошая отграниченность от странству спинного мозга с током ликвора. Поражение обо окружающих мозговых образований. лочек спинного мозга носит, как правило, множественный Опухоли корешков спинномозговых нервов нейрофибро- характер. У взрослых интрадуральное метастазирование мо мы и невриномы (шванномы) чаще наблюдаются в шейном жет наблюдаться при меланоме, раке легкого и молочной же и грудном отделах, реже - в поясничном. Как правило, опу- лезы, лейкемии.
холь является инкапсулированной и хорошо отграниченной, Диагностика метастатического поражения спинного моз иногда может содержать кистозный компонент и сочетаться га при МРТ без контраста возможна в основном при разме с нейрофиброматозом. Несмотря на то что невринома типич- рах опухолевых узлов 5 мм и более. Выявление опухолей но располагается экстрамедуллярно-интрадурально, в 15Ц25% меньших размеров значительно затруднено из-за пульсации случаев опухоль может распространяться экстрадурально че- ликвора, их изоинтенсивности с мозгом в режиме Т1 и гипе рез одно межпозвонковое отверстие или более, приобретая ринтенсивности в режиме Т2. Наибольшую информацию форму песочных часов. При нейрофиброматозе такие опухоли в этих случаях получают на Т1-взвешенных МРТ на фоне обычно имеют множественный характер. контрастного усиления (рис. 6).
Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page Дизэмбриогенетические опухоли (липомы, дермоиды, эпидермоиды, тератомы) составляют менее 2% всех опухолей спинного мозга и чаще располагаются в поясничном отделе позвоночного канала. Эмбриональное происхождение ука занных новообразований обусловливает частое сочетание опухоли с другими врожденными пороками развития позво ночника и спинного мозга. Среди них липомы характеризу ются наиболее типичными МР-проявлениями - высокой интенсивностью сигнала и глобулярным строением масс на Т1-взвешенных изображениях (меньшее повышение интен сивности в режиме Т2), которые, как правило, сочетаются с синдромом натяжения спинного мозга и другими пороками развития позвоночника. Дермоиды, эпидермоиды и терато мы имеют вариабельные КТ- и МРТ-проявления, отражаю щие преимущественное строение опухоли.
A A А Б Рисунок 6. Метастазирование злокачественной опухоли головного мозга по субарахноидальным оболочкам спинного мозга.
На сагиттальных Т1-взвешенных МРТ до и после контрастирова ния выявляется диффузное поражение оболочек спинного моз га на грудном уровне.
А. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ без контрастного усиления.
Б. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
Экстрадуральные опухоли Особенностями экстрадуральных опухолей по сравнению с субдуральными являются их гистогенетическое разнообразие, большие размеры, преобладание злокачественных форм и вы раженные структурные изменения позвонков. По некоторым данным, экстрадуральные новообразования составляют до 32% всех экстрамедуллярных опухолей. Их подразделяют на пер вичные, возникающие из тканей самого позвоночника, и вто A A A Б ричные (метастатические). При этом последние составляют большинство экстрадуральных новообразований и встречаются в 3Ц4 раза чаще первичных поражений позвоночника. Отдель но также выделяют опухоли, врастающие в позвоночный канал.
Первичные экстрадуральные опухоли Гемангиома относится к группе доброкачественных со судистых опухолей позвоночника. По данным аутопсии, ее частота колеблется от 8,9 до 12,5%, а процент клинически выявляемых случаев значительно ниже. По данным литера туры, в 66% наблюдений опухоли оказываются солитарными образованиями, а в 34% - множественными. В большинстве наблюдений поражается грудной отдел позвоночника (60%), затем следуют поясничный (29%) и редко - шейный и крест цовый отделы (11%). При спондилографии выявляется ти пичная вертикальная исчерченность тела пораженного по звонка (за счет утолщения костных трабекул). Именно В A A Г утолщенные трабекулы создают на аксиальных КТ характер Рисунок 5. Менингиома на уровне позвонков Th1ЦTh2.
ную пятнистость тела позвонка. МРТ является исключитель На сагиттальных Т2- и Т1-взвешенных МРТ визуализируется эк но чувствительным методом в идентификации гемангиом, страмедуллярная опухоль по вентральной поверхности спинно которые характеризуются повышенным сигналом в Т1 го мозга. После контрастного усиления дополнительно опре и Т2-режимах и округлыми контурами.
деляется контрастирование прилежащей твердой мозговой оболочки.
Остеохондрома - одна из наиболее часто встречающихся А. - Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.
костных опухолей (до 35,8%). Она локализуется в позвоноч Б. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.
нике в 3Ц7% случаев. Опухоль почти всегда определяется В. - Корональная Т2-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
Г. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением. в проекции задних элементов позвонка с излюбленным по Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page Вторичные экстрадуральные опухоли ражением остистого отростка, обычно в грудном и пояснич ном отделах позвоночника. Причем в 75% случаев опухоли К вторичным опухолям позвоночника относят метастазы диагностируют у пациентов моложе 20 лет. На обзорных из других органов и опухоли, врастающие в позвоночный ка рентгенограммах опухоль имеет вид образования на ножке нал из паравертебральных тканей (нейробластома, ганглио или на широким основании с кортикальным слоем, перехо- нейробластома).
дящим в кортекс окружающей кости. КТ более точно опреде- Метастатические опухоли являются одной из наиболее ляет распространенность опухоли, наличие хрящевой каймы распространенных форм опухолей скелета вообще и позво (или включений) и сопутствующее воздействие ее на позво- ночника в частности. Позвоночник при этом занимает вто ночный канал. На МРТ выявляется гетерогенное строение рое место после головного мозга по локализации метастати с повышенным МР-сигналом от хрящевого компонента ческого поражения центральной нервной системы. По и сниженным - от кальцинированной и оссифицированной данным аутопсии опухоли, метастазирующие в позвоночник, частей новообразования. При МРТ более четко, чем при КТ, можно распределить в следующем порядке: миелома, рак мо определяется степень компрессии позвоночного канала. лочной железы и легкого, рак предстательной железы и же Остеоид-остеома составляет 11-12% всех доброкачествен- лудка, лимфома, меланома, злокачественные новообразова ных костных опухолей, частота локализации в позвоночни- ния мочевого пузыря и почек, щитовидной и поджелудочной ке - до 10% других локализаций этой опухоли. Чаще всего желез и некоторых других органов. Средний возраст пациен поражаются задние элементы позвонка, обычно пояснично- тов - около 60 лет. Излюбленным местом локализации мета го (60%) и шейного (27%) отделов позвоночника. Как прави- стазов является грудной отдел позвоночника (до 68% случа ло, опухоль имеет вид рентгенопрозрачного узла с возмож- ев). Отмечается определенная зависимость между исходным ными небольшими включениями солей кальция. При КТ ростом первичной опухоли и локализацией метастазов в по выявляется зона снижения плотности небольших размеров звонки. Так, опухоли желудочно-кишечного тракта чаще ме и округлой формы с кальцинированными участками или без таковых. На МРТ опухоль имеет гетерогенное строение. Пет рификаты в строме новообразования и склероз окружающей кости выглядят темными во всех режимах сканирования, то гда как некальцинированная часть яркая в режиме Т2.
Остеобластома - редкая доброкачественная опухоль, со ставляющая не более 1% всех первичных костных новообра зований. Хотя опухоль может поражать любую кость, счита ется, что ее частота в пределах позвоночника достигает 50% всех наблюдений. На рентгенограммах и аксиальных КТ ос теобластома имеет тенденцию к экспансивному росту с ис тончением окружающего кортикального костного слоя.
Опухоль может иметь рентгенопрозрачный или оссифици рованный центр и сочетаться с выраженной склеротической реакцией окружающей кости. Границы опухоли всегда от A A A Б четливы. На КТ и МРТ может дополнительно определяться мягкотканный паравертебральный компонент опухоли. На Т2-взвешенных МРТ опухоль, как правило, имеет повы шенный МР-сигнал, окруженный тонким ободком низкого сигнала (истонченная кортикальная часть кости). Гетероген ность внутреннего строения создают костные трабекулы, кровоизлияния и петрификаты (рис. 7). Для остеобластом характерно гетерогенное контрастное усиление при МРТ.
Хордома развивается из остатков нотохорды, из которой формируются позвонки и межпозвонковые диски. В струк туре первичных опухолей костей она составляет 4%. В 50% случаев хордома локализуется в области крестца, в 35% - в области ската и только в 15Ц20% - в телах позвонков.
Рентгенография в 50Ц70% случаев демонстрирует участки костной деструкции с аморфноподобными петрификатами.
Может дополнительно определяться паравертебральный В A A Г компонент опухоли. На КТ лучше демонстрируется объем Рисунок 7. Остеобластома на уровне позвонков С6ЦС7.
деструкции и внутреннее строение хордомы. МРТ в отли На Т1- и Т2-взвешенных МРТ и КТ визуализируется обширное по ражение позвоночника с грубой компрессией спинного мозга.
чие от КТ менее информативна в оценке зоны разрушения А. - Аксиальная КТ.
кости. Вместе с этим при МРТ лучше определяется распро Б. - Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.
страненность поражения в целом и по эпидуральной клет В. - Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.
чатке в частности.
Г. - Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page A A А Б Рисунок 8. Метастатическое поражение позвоночника.
На КТ в аксиальной проекции определяется обширная зона ко A A A Б стной деструкции с большим паравертебральным мягкотканым опухолевым компонентом.
А, Б. - КТ (разные уровни).
тастазируют в пояснично-крестцовый отдел, а опухоли мо лочной железы - в грудной отдел позвоночника.
Одним из наилучших методов скринингового обследования при подозрении на наличие метастазов следует считать радио нуклидное исследование костной системы. Из радиоизотопных методов в последнее время для поиска как первичного очага, так и множественности поражения все большую популярность получает позитронно-эмиссионная томография всего тела.
Спондилография выявляет поражение, как правило, уже на поздних стадиях. Рентгенологическая картина зависит от характера роста опухоли: чаще всего это деструктивное, ос теолитическое поражение позвонка, реже - остеопластиче В A A Г ские изменения (например, при метастазах простаты). Более Рисунок 9. Метастатическое поражение позвоночника.
информативным методом диагностики является КТ. Осо На МРТ до и после контрастного усиления определяется опухо бенно она полезна при выявлении объема и распространен левое поражение позвонка L1 с эпидуральным и паравертеб ности остеолитического поражения элементов позвонка, де- ральным распространением.
А. - Сагиттальная МРТ без контрастного усиления.
монстрации деструкции кортикальной поверхности Б. - Сагиттальная МРТ с контрастным усилением.
и распространения процесса по эпидуральному пространст В. - Аксиальная МРТ без контрастного усиления.
ву или в паравертебральные ткани (рис. 8). Следует отме- Г. - Аксиальная МРТ с контрастным усилением.
тить, что межпозвонковый диск при метастатическом пора жении, как правило, не вовлекается в патологический Нейробластома - опухоль, развивающаяся из примитив процесс. После внутривенного контрастирования плотность ных клеток нейробластов. Последние эмбриологически метастаза, по данным КТ, повышается, что помогает лучше участвуют в формировании мозгового вещества надпочеч оценить степень инвазии паравертебральных тканей и эпи- ников и паравертебральных парасимпатических ганглиев.
дуральной клетчатки. МРТ является исключительно чув- Чаще опухоль диагностируют в детском возрасте. В связи ствительным методом в обнаружении метастазов в по- с характерным распространением опухоли в позвоночный звоночник и эпидуральное пространство. Множественное канал через межпозвонковые отверстия на спондилограм поражение позвоночника - характерный признак метаста- мах определяется их расширение. Дополнительно выявля зирования. Дифференциальная диагностика в случае об- ют эрозию дужки, экскавацию тела позвонка и расширение наружения одиночного опухолевого узла в теле позвон- позвоночного канала. На аксиальных КТ и особенно на ка представляет определенную трудность. МР-проявления фронтальных МРТ четко визуализируется больших разме большинства метастазов в позвонки неспецифичны и обыч- ров паравертебральный компонент опухоли с ее типичным но неотличимы от первичных опухолей позвоночника. Ме- пальцеподобным распространением в позвоночный канал тастатическое поражение позвонка характеризуется сниже- на нескольких уровнях. При МРТ лучше демонстрируется нием сигнала по отношению к жировой клетчатке костного инвазия эпидурального пространства и сдавление спинного мозга позвонка в режиме Т1. На Т2-взвешенных изображе- мозга. КТ- и МРТ-характеристики новообразования зави ниях такие поражения демонстрируют различную степень сят от внутриопухолевых компонентов (петрификаты, кро изменения сигнала от гипо- до гиперинтенсивного. Хорошо воизлияния различной давности, кисты).
при МРТ демонстрируется распространение процесса в эпи дуральную клетчатку и паравертебральные ткани (рис. 9). Поступила 27.08. Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page Н. В. Кочергина, О. Г. Зимина, Г. В. Молчанов КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ НИИ клинической онкологии ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва В клинической лекции представлены два раздела. Первый посвящен возможностям современ ной комплексной диагностики опухолей костей, в нем представлены сравнительные характери стики различных методов медицинской визуализации. Во втором разделе обсуждаются ошибки диагностики опухолей костей на различных этапах обследования больных с поражениями скеле та, трудности диагностического процесса и пути их преодоления.
Ключевые слова: опухоли, кости, диагностика, экспертная система.
The paper consists of two parts. The first part considers multimodality diagnosis of bone tumors and compares different methods of imaging techniques. The second part discusses erroneous diagnoses of bone tumors at different stages of examination of patients with bone lesions, diagnostic problems and ways to solve them.
Key words: tumors, bones, diagnosis, expert system.
Общие принципы комплексной диагностики выявлено, рекомендована повторная рентгенография через опухолей костей 2Ц3 нед у больного с настораживающими клиническими сим В процессе первичного обследования больного, лечения птомами или применение уточняющих методов диагностики, и дальнейшего наблюдения за ним врач-онколог решает сле- что является более предподчтительным. В целях поиска до дующие диагностические задачи: полнительных диагностических признаков целесообразно 1) определение локализации (наличия) опухоли и распоз- использование других методов визуализации: рентгеновской навание ее гистологического типа;
компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной 2) уточнение местного и отдаленного распространения томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ) (выявление метастазов) опухолевого процесса;
и радионуклидного исследования (РИ) костной системы с ис 3) оценка лечения (хирургического, химиотерапевтиче- пользованием остеотропных радиофармпрепаратов (РФП).
ского, лучевого);
Для адекватного применения этих методов необходимо знать 4) выявление рецидивов болезни;
их возможности в онкоостеологии при решении различных 5) выявление осложнений лечения (оценка состояния про- диагностических задач [3;
5;
8;
9;
11].
теза, культи, воспаления, переломов после операции и др.). Известно, что РКТ по сравнению с рентгенографией (вклю При подозрении на патологические изменения в кости чая планарную томографию) более детально характеризует первой среди лучевых методов диагностики должна приме- структуру поражения за счет получения более тонких срезов и, няться стандартная рентгенография. После нее возможно главное, томограмм в аксиальной проекции. РКТ превосходит принятие следующих решений: 1) нет необходимости в даль- рентгенологический метод в исследовании плоских костей, нейшем наблюдении и лечении (например, при дистрофиче- в оценке местного распространения опухоли в трубчатых кос ских изменениях в позвоночнике);
2) наблюдение с периоди- тях (на мышцы, в костномозговое пространство, на сустав ческим повторением рентгенологического исследования (при и др.) и в позвонках (в позвоночный канал, межпозвонковые остеохондроме, доброкачественной опухоли, отличающейся отвестия и др.). Преимущества МРТ заключаются, во-первых, высоким индексом малигнизации);
3) биопсия или удаление в том, что она позволяет получить изображение костей и окру образования (при доброкачественных опухолях и опухолепо- жающих мягких тканей в трех плоскостях (аксиальной, фрон добных поражениях);
4) дальнейшее исследование для опре- тальной и сагиттальной). Во-вторых, при МРТ возможно полу деления стадии болезни перед операцией, химио- или луче- чить более отчетливое разграничение всех тканей, даже вым лечением для всех промежуточных и злокачественных имеющих сходное строение, за счет их физико-химических опухолей после уточнения их гистогенеза;
5) изменений не свойств. Метод наилучшим образом визуализирует опухоль и окружающие ее структуры, за исключением мелких кальци й Кочергина Н. В., Зимина О. Г., Молчанов Г. В., 2004 натов. До сих пор данные сравнительных характеристик МРТ УДК 616.71-006-07 и РКТ противоречивы. Несомненно, высока чувствительность Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page Проблемы диагностики опухолей костей МРТ в выявлении патологии. Однако превосходство РКТ и пути их решения в отображении опухолевой и реактивной минерализации, на разнообразии которой строится лобраз различных поражений В онкологической практике первичные злокачественные костей, обусловливает большую точность РКТ по сравнению опухоли костей встречаются в 2Ц4 раза реже метастатических с МРТ в определении морфологической картины. поражений скелета. Диагностика костных метастазов в боль С помощью УЗИ, дополненного цветовым допплеров- шинстве случаев не вызывает диагностических трудностей, ским картированием и импульсной допплерографией, мож- и задача рентгенолога заключается в оценке распространен но достаточно точно оценивать размеры, структуру и васку- ности опухолевого процесса. Трудности может вызвать диф ляризацию преимущественно внекостной части опухоли, ференциальная диагностика метастазов из невыявленного а также вовлечение в процесс магистральных сосудов, сухо- первичного очага, когда болезнь изначально проявляется ме жилий, элементов сустава. УЗИ может заменить МРТ и ан- тастазами в скелете. В этой ситуации рентгенолог играет пер гиографию в оценке размеров и васкуляризации внекостного востепенную роль не только в определении метастатического компонента и быть методом выбора при динамическом на- характера изменений, но и в выработке алгоритма поиска ис блюдении. Кроме того, УЗИ позволяет оценить отдаленное точника метастазирования. Что касается первичных злокаче распространение процесса (метастазирование в регионарные ственных опухолей костей, то следует подчеркнуть - пра лимфатические узлы, печень и др.). вильное распознавание этих опухолей до сих пор остается РИ - как планарное, так и динамическое - является до- одним из самых трудных и важных разделов диагностики полнительным методом. Планарная сцинтиграфия позволя- в клинической онкологии, несмотря на более чем полувеко ет определить нарушение минерального обмена в различных вое их изучение [1;
2;
7;
10].
отделах скелета на более раннем этапе и является неоцени- Заболеваемость первичными опухолями скелета в сред мым поисковым методом. Динамическая сцинтиграфия поз- нем составляет: у мужчин - 1:100 000, у женщин 0,6Ц0,7 на воляет получить временные и количественные показатели 100 000. В общей структуре онкологических заболеваний пер накопления РФП как в сосудистую фазу, так и в фазу вклю- вичные злокачественные опухоли костей составляют 1% чения РФП в минеральный обмен. и встречаются у людей молодого и среднего возраста, т. е.
Зная возможности различных методов визуализации, сле- в социально значимой группе населения. Основную массу дует правильно строить алгоритм обследования в различных первичных злокачественных опухолей составляют саркомы - диагностических ситуациях. В процессе первичной диагно- опухоли соединительнотканного происхождения. В послед стики рентгенологический метод - первый и ведущий в оп- ние годы получены обнадеживающие результаты лечения ределении дальнейшей тактики обследования, остальные больных с остеогенными саркомами длинных трубчатых кос методы являются уточняющими. При отсутствии рентгено- тей, размеры которых не превышают 10 см по длиннику кости логических изменений и настораживающей клинической [10]. К сожалению, все еще высок процент диагностических картине необходимо перед применением дополнительных ошибок при первичном обследовании больных со злокачест уточняющих методов использовать поисковые диагностиче- венными опухолями скелета, что приводит к неоправданным ские методы. Таким простым и недорогим методом является методам лечения и, как следствие, прогрессированию про РИ, которое фиксирует нарушение минерального обмена цесса. Неудовлетворительная первичная диагностика обусло в любом отделе скелета на ранних этапах. Высокой чувстви- вливает позднее обращение больных в специализированную тельностью обладает и МРТ, но ее ограничения по сравне- клинику: в среднем через 6,5 мес, когда у 70% пациентов раз нию с РИ заключаются в невозможности получения изобра- мер опухоли превышает 10 см, что значительно ухудшает про жения всего скелета за одно исследование, зависимости от гноз заболевания и заставляет еще раз анализировать диагно помех, мешающих исследованию, высокой стоимости мето- стические ошибки на различных этапах обследования c да. РИ уточняет стадию опухолевого процесса, т. к. на более целью улучшения диагностики сарком костей.
ранних этапах фиксирует поражение костей. Однако метод В процессе диагностики участвуют клиницист (хирург, ор не пригоден для морфологической характеристики измене- топед, онколог), рентгенолог и патоморфолог. Ошибочный ний в костях, поскольку отображает лишь нарушение мине- диагноз может быть поставлен каждым специалистом, поэто рального обмена или васкуляризацию поражения. му всеми исследователями признается необходимость их тес Характер поражения (морфология процесса), обусловив- ного сотрудничества для постановки правильного диагноза.
шего атипичную фиксацию РФП на планарной сцинтигра- Обилие и разнообразие названий различных первичных фии, определяется рентгенологическим методом, РКТ или костных опухолей, а также многочисленные споры, касаю МРТ. В процессе динамического наблюдения за больным для щиеся определения стадии болезни, заставляют нас оста оценки результатов лечения, рецидивов болезни и осложне- новиться на Международной классификации болезней - ний более оправдано применение простых и недорогих мето- раздел Онкология (МКБ-О) Всемирной организации здра дов - рентгенологического, РИ и УЗИ, при необходимости воохранения (ВОЗ) 1995 г. и самой популярной классифика дополненных РКТ и МРТ. Чрескожная игольная биопсия ции стадий первичных опухолей костно-мышечной системы опухоли - как в процессе первичной диагностики, так и при американского хирурга Enneking [6;
13]. Нет надобности до динамическом наблюдении - наиболее информативна при казывать, насколько важно всем исследователям и врачам выполнении ее под контролем УЗИ или РКТ, причем УЗИ пользоваться одинаковыми терминами при определении предпочтительнее, поскольку проводится в условиях реаль- различных опухолей и придерживаться единой классифика ного времени и без лучевой нагрузки. ции стадирования заболевания. Ясно, что только такой под Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page ход позволит правильно оценивать результаты различных в двух проекциях, дополняя ее в случае необходимости поли видов лечения и прогноз болезни. За последние 20 лет но- позиционной рентгенографией, снимками с увеличением, менклатура опухолей увеличилась почти на 20 понятий. Это планарной томографией, а также РКТ и МРТ. Визуальные происходит, главным образом, в результате накопления кли- возможности этих методов значительно выше возможностей нико-патологических сведений о тех или иных (обычно ред- стандартной рентгенографии. Зачастую они не выполняются, ких) опухолевых формах. что оправдывается бедной оснащенностью рентгенологиче Наиболее важными аспектами медицинской информации ской службы. Анализ ошибочных рентгенологических заклю об онкологическом больном являются первичная локализа- чений до поступления больных в РОН - показал, что врачами ция опухоли и ее морфология. Оба эти аспекта отражены и за- не соблюдалось одно из важных правил рентгенологии - ис кодированы в МКБ-О: топографические коды обозначены следование органа в двух проекциях. Нередко рентгенологи буквой C и морфологические - буквой М. МКБ-О позволяет ческий диагноз основывался на оценке признаков процесса кодировать все новообразования по топографии (С), морфо- по рентгенограммам в одной проекции плохого качества. На логии (М) и характеру поведения (биологической активности ранних стадиях заболевания рентгенологом просматривались опухоли). Новообразование: /0 - доброкачественное, /1 - нечеткое разрежение или уплотнение костной структуры.
с неясным характером, /3 - злокачественное. В МКБ-О нет Рентгенолога должны насторожить упорные, особенно кодов для других типов медицинской информации, таких, ночные, боли у детей и подростков, переломы при минималь как стадия, распространенность процесса, методы диагно- ной травме или без таковой, внезапный быстрый рост добро стики и лечения. Классификация стадий опухолей костно- качественной опухоли и опухолеподобного образования, по мышечной системы соединительнотканного происхождения поводу которого больной длительно наблюдался у онколога.
базируется на трех факторах - T, G и M. При этом буквой T Известно, что очаг остеолиза становится видимым только (tumor) обозначены анатомическая локализация и местное при достижении предельной величины, которая в каждом распространение опухоли, G (grade) - степень биологиче- случае индивидуальна и зависит от расположения очага (цен ской активности опухоли, M (metastases) - метастазы. По тральное, эксцентрическое), объема поражения кости, архи местному распространению к T0 относятся доброкачествен- тектоники губчатого вещества, массива окружающих мягких ные опухоли с истинной фиброзной или костной капсулой;
тканей и т. д. В силу физических свойств очаги эностального T1 - доброкачественнные и злокачественные опухоли с псев- уплотнения структуры кости видны значительно лучше, чем докапсулой, не распространяющиеся за пределы анатомиче- литические очаги тех же размеров. При отрицательном ре ской области (коркового слоя, суставного хряща, фиброзной зультате рентгенологического исследования, как уже указы капсулы и т. д.);
T2 - опухоли, распространяющиеся за преде- валось, необходимо применять дополнительные уточняющие лы анатомической области. G0 обозначаются доброкачест- методы диагностики. При отрицательном ответе всех приме венные опухоли, G1 (low grade) - опухоли с низкой степенью ненных методов и настораживающей клинической картине биологической активности, G2 (high grade) - с высокой сте- заболевания следует рекомендовать динамическое наблюде пенью биологической активности. Степень биологической ние за больным, с повторным обследованием через 2Ц3 нед.
активности опухоли зависит не только от гистологической ха- В следующей стадии распространения процесса (за пределы рактеристики опухоли, но и от клинических свойств и рентге- коркового слоя) на рентгенограммах могут наблюдаться разно нологических признаков и приблизительно соответствует: /0, образные по степени и виду нарушения: остеолитические, /1 и /3 морфологическим кодам в МКБ-О. М0 - отсутствие склеротические (остеопластические) и смешанные деструкции метастазов, М1 - наличие метастазов. с переходом на корковый слой, различные виды периосталь Согласно данным РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, злока- ной реакции, внекостный компонент, изменения в прилежа чественные опухоли наблюдаются в 80,5% случаев, доброка- щих к опухоли структурах. Необходимо тщательно и последо чественные - в 9% и гигантоклеточная опухоль - в 10,5%. вательно оценить все элементы кости: губчатую структуру, Нами проанализированы ошибки на различных этапах об- костномозговое пространство, корковый слой, периостальную следования больных с первичными злокачественными опу- реакцию, внекостный компонент, патологические переломы, холями костей. Мы пришли к выводу, что диагностические состояние сустава, размеры поражения, при возможности ско ошибки при первичном обращении больных к врачу были рость роста опухоли и т. д. Объем и характер описанных изме обусловлены двумя причинами. Первая причина - неспеци- нений зависят от возраста больного, локализации и морфоло фические клинические проявления болезни (боль, опухоль, гического варианта опухоли, степени ее злокачественности.
нарушение функции конечности) могут наблюдаться при Обнаружив костные изменения, рентгенолог приступает различных поражениях костей: воспалении, травме, асепти- к дифференциальной диагностике. По мере накопления опы ческом некрозе и др. Вторая причина - редкость обращений та работы с костной патологией он продвигается по пути уточ больных со злокачественными новообразованиями костей, няющей диагностики: от разграничения опухолевых и неопу что не способствует накоплению опыта диагностики у врачей холевых поражений к дифференциации доброкачественных общей сети. Неоправданное лечение, особенно физиотера- и злокачественных новообразований, далее - первичных опу певтическое, назначаемое без рентгенологического обследо- холей и метастазов и как завершающий этап - уточнение гис вания, приводит к прогрессированию процесса. тологического варианта опухоли. При первичном рентгеноло Одна из причин ошибок на рентгенологическом этапе - гическом обследовании важно дифференцировать опухолевые неправильное обследование больных. Лучевую диагностику и неопухолевые поражения, что позволит клиницисту свое следует начинать с рентгенографии пораженного отдела временно направить больного в специализированное учреж Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page дение для уточняющей диагностики до назначения лечения. следования. Мало известен другой путь - создание обучаю При полноценном обследовании больных с первичными ко- щих и диагностических систем (математических моделей бо стными опухолями и учете всех клинических и рентгенологи- лезней), в которых используется многофакторный анализ ческих признаков (а при необходимости и данных дополни- различных признаков болезни, полученных на всех этапах тельных методов и методик - РИ скелета, РКТ, МРТ) в отделе обследования. В этих системах заложен принцип использо лучевой диагностики РОН - полное расхождение диагнозов вания данных, полученных всеми специалистами, т. е. прин (когда лучевой диагност предполагал доброкачественную опу- цип комплексной диагностики. Одной из важных составля холь или опухолеподобный процесс, а морфолог диагностиро- ющих системы является компьютерная база данных больных вал злокачественную опухоль - или наоборот) составляет с определенными видами патологии, созданная на большом в среднем 4%. Частичное расхождение (неправильное уточне- количестве материала, достаточном для статистической ние гистогенеза процесса) достигает 30%. обработки. Создание качественной базы данных редких па Трудности лучевой диагностики обусловлены отсутствием тологических процессов, в том числе и опухолей опорно абсолютных признаков злокачественности и доброкачест- двигательного аппарата, возможно только в крупных учреж венности процесса и многообразием гистологических форм дениях, каким является РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, опухолей и опухолеподобных заболеваний. Обязательным или при кооперированных исследованиях нескольких науч завершающим этапом диагностики в онкологии является ги- но-исследовательских институтов, занимающихся этой про стологическая верификация диагноза, которая базируется на блемой. Высокий процент правильных диагнозов при апро клинико-рентгенологических данных и морфологических бации созданных систем подтверждает возможность исследованиях макро- и микропрепаратов. Каждая опухоль создания таких систем во всех областях диагностики [12].
имеет свои морфологические особенности, присущие только Таким образом, улучшение диагностики опухолей опор ей, однако не в любом биопсийном материале можно обна- но-двигательного аппарата возможно не только при внедре ружить все гистологические признаки конкретной опухоли. нии и освоении новых методов и методик визуализации, но Трудности морфологической диагностики обусловлены ма- и при создании обучающих и диагностических компьютер лым количеством материала, неправильным его забором, не ных медицинских систем. Преимущество этих систем состо позволяющим использовать дополнительные уточняющие ит в том, что в них используются знания всех специалистов, методики (электронно-микроскопическое, иммуногистохи- участвующих в диагностическом процессе.
мическое исследования и т. д.). Как правило, патологоанатом обязан уточнить диагноз до лечения только по микропрепа- ЛИТЕРАТУРА ратам, что без учета клинических проявлений, данных рент 1. Васильев Н. А., Кочергина Н. В. Лучевая диагностика и общие прин генодиагностики и при отсутствии макропрепарата затруд ципы дифференциальной рентгенодиагностики опухолей костей нительно[7].
и мягких тканей. - М., 1994. - 192 с.
Появившиеся в последнее время новые возможности рент 2. Веснин А. Г., Семенов И. И. Опухоли скелета. - М., 2002. - 181 с.
генографии, РКТ и МРТ позволяют резко повысить качество 3. Костякова Л. А. Возможности ультразвуковой томографии в диаг изображения и почти приблизить его к макропрепарату. Поэ- ностике и оценке эффективности лечения опухолей опорно-дви гательного аппарата // Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., тапный анализ диагностики опухолей костей на стадии пер 2002. - 29 с.
вичного клинического и рентгенологического обследования 4. Кочергина Н. В., Лукьянченко А. Б., Зимина О. Г. и др. Ошибки и тру (до поступления в РОНЦ) и уточняющей диагностики в спе дности диагностики первичных костных опухолей // Медицин циализированном онкологическом учреждении показал при ская визуализация. - 2000. - Т. 4. - С. 92Ц97.
чины ошибок и трудности диагностики костной патологии, 5. Лукьянченко А. Б. Возможности компьютерной томографии в рас а также наметил пути преодоления их. На первичном этапе познавании опухолей опорно-двигательного аппарата. Автореф.
дис... д-ра мед. наук. - М., 1990. - 36 с.
обследования задача клинициста и рентгенолога уподобляет 6. Международная классификация онкологических болезней. - ся работе диспетчера - как можно раньше направить больно ВОЗ, Женева. - 1995. - 111 с.
го в специализированное учреждение. Это возможно при пра 7. Некачалов В. В. Патология костей и суставов. - СПб.: Сотис. - вильном обследовании больных и постоянном повышении 2000. - 285 с.
квалификации лучевых диагностов на курсах последиплом 8. Ринк П. А. Магнитный резонанс в медицине: Пер. с англ. - Oxford:
ного образования. Ошибки диагностики в РОН - на этапе Blackwell Scientific Publications, 1993. - С. 228.
рентгенологического обследования были обусловлены недо- 9. Рыжков А. Д. Комплексная радионуклидная диагностика остеоген ной саркомы. Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 1997. - 31 с.
обследованием больных и недоучетом клинических призна 10. Трапезников Н. Н., Еремина Л. А., Амирасланов А. Т. и др. Прогресс ков, всех рентгенологических данных и дополнительных ме и перспективы комбинированного лечения сарком костей // Хи тодов визуализации. Трудности диагностики объясняются рургия. - 1987. - № 11. - С. 135Ц147.
разнообразием форм опухолей, опухолеподобных процессов 11. Bloem J. L., Santoris D. J. MRI and CT of Primary Musculoskeletal и условностью признаков их разграничения. Только команда system. - Williams-Wilkins, 1992. - P. 189Ц235.
из трех специалистов (клинициста, рентгенолога и патомор- 12. Bianchi S. D. Coll Prototipo di un sistema esperto per la diagnosi della legion pseudotumorali e tumorali dei mascelari ADAPT-M // La фолога) способна снизить процент диагностических ошибок.
Radiol. Med. - 1996. - Vol. 91. - P. 219Ц225.
Общеизвестно, что улучшение лучевой диагностики опу 13. Enneking W. F. Staging of musculoskeletal neoplasms // Skelet.
холей в специализированных учреждениях связано с внедре Radiol. - 1985. - Vol. 13. - P. 183Ц194.
нием новых методов визуализации (МРТ, РКТ, ПЭТ и др.), освоением их возможностей с разработкой алгоритмов об- Поступила 27.05. Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page Э. А. Береснева, И. Е. Селина, Э. Я. Дубров, Ф. А. Шарифуллин, Н. Н. Каншин ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СВИЩЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва В статье дан анализ результатов использования разных лучевых методов при исследовании больных со свищами желудочно-кишечного тракта, представлены методы обзорного рентгеноло гического исследования грудной клетки и брюшной полости, фистулография, контрастное иссле дование желудочно-кишечного тракта, ультразвуковой метод и рентгеновская компьютерная то мография.
Показано приоритетное значение рентгенологического метода и, в частности, фистулографии для выявления свищей. Для получения полной информации о локализации свищей и их характе ристики необходимо использование контрастных методик. Ультразвуковой метод и рентгенов ская компьютерная томография эффективны для выявления гнойно-воспалительных осложне ний инфильтратов и абсцессов брюшной полости, флегмоны клетчатки разной локализации.
Правильное использование разных методов и методик позволило выявить свищи с определением их особенностей у 97,2% исследованных больных, обнаружить гнойно-воспалительные осложне ния у 80,9% больных.
Ключевые слова: свищи ЖКТ, лучевая диагностика.
The paper analyzes the use of different radiation modalities in diagnosis of 132 cases with gastrointesti nal fistulas, reviews methods of chest and abdominal x-ray investigations, fistulography, contrast-enhanced investigations, ultrasonogrpahy and x-ray computed tomography.
X-ray diagnosis is shown to be of primary importance for the diagnosis of fistula. Contrast-enhancement approaches provide full information about fistula site and character. Ultrasonography and x-ray computed tomography are effective in detection of pyoinflammatory complications of abdominal infiltrations and abscesses, phlegmons of different sites. Accurate use of different modalities and procedures ensured detec tion of fistulas and determination of their features in 97,2% and to find pyoinflammatory complications in 80,9% of cases.
Key words: gastrointestinal fistula, radiodiagnosis.
Несмотря на значительные успехи хирургической техники 16]. Свищи ЖКТ сопровождаются высокой летальностью и внедрение новых технологий, в абдоминальной хирургии (16,5Ц57,5%) в связи с их тяжелым клиническим течением, и сегодня нередко возникают послеоперационные осложне- трудностью обследования и лечения таких больных. Наибо ния, своевременное выявление которых во многом определя- лее высокую летальность наблюдают при высоких несформи ет исход лечения. Это обусловлено расширением показаний рованных тонкокишечных свищах [3;
7;
12;
18;
20].
к сложным оперативным вмешательствам, проведением опе- В НИИ СП им. Н. В. Склифосовского разработана такти раций у более пожилых пациентов и при злокачественных ка обследования наиболее тяжелых больных с кишечными опухолях поздних стадий. Особое место среди послеопераци- свищами, накоплен опыт лечения этих больных с использо онных осложнений занимают свищи желудочно-кишечного ванием различных лучевых методов и определением их эф тракта (ЖКТ), возникающие как следствие несостоятельно- фективности [1;
3;
9;
13;
17].
сти швов или развившегося гнойно-воспалительного процес- Как правило, образование свищей ЖКТ связано с про са в брюшной полости (перитонит, флегмона клетчатки раз- грессированием гнойного процесса в брюшной полости, ной локализации, абсцессы брюшной полости и др.) [8;
12;
по поводу которого была произведена операция, или они формировались в результате возникшей несостоятельности й Береснева Э. А., Селина И. Е., Дубров Э. Я., швов. По данным И. З. Козлова и Т. А. Андросовой (1990), Шарифуллин Ф. А., Каншин Н. Н., 2004 наиболее часто кишечные свищи развиваются в послеопера УДК 616.3-007.253-073 ционном периоде при остром аппендиците (49,3%), реже - Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page при остром холецистите (14,8%), острой кишечной непрохо- Сформированные свищи наблюдали у 28 больных при за димости (12,3%), травме живота (8,7%) и ущемленных гры- конченном воспалительном процессе в брюшной полости, жах. Кроме того, нередко свищи ЖКТ развиваются при дест- несформированные свищи - у 104 пациентов. При проведе руктивном панкреатите, осложненном гнойным процессом нии исследований выявлены свищи желудка - у 14 больных, в клетчатке забрюшинного пространства. В связи с особен- свищ двенадцатиперстной кишки (ДПК) - у 9, свищ тонкой ностями течения деструктивного панкреатита такие свищи кишки - у 64, свищ ободочной кишки - у 37 больных. Кро возникают и в настоящее время, несмотря на совершенство- ме того, у 8 пациентов выявлены смешанные тонко-толсто вание хирургической техники и использование активных ме- кишечные свищи (у 4) и сложные свищи (у 4).
тодов лечения [17;
19]. В последние годы отмечено развитие Для диагностики свищей ЖКТ любой локализации и ха кишечных свищей и при ранениях ЖКТ, в частности при ра- рактера использовали разные лучевые методы. Ведущим из нениях толстой кишки [15]. них являлся рентгенологический метод, позволяющий выяв При исследовании больных со свищами ЖКТ мы придер- лять прямой признак нарушения целости стенки желудка живались следующей рабочей классификации, по которой или кишки. В последние годы в общий диагностический свищи разделяли на желудочные, тонкокишечные и толсто- процесс все чаще включали и ультразвуковой метод.
кишечные, смешанные, наружные и внутренние, единичные Методика комплексного исследования больных с кишеч и множественные, высокие и низкие, полные и неполные, ными свищами включала в себя:
простые и сложные, сформированные и несформированные 1) обзорное полипозиционное рентгенологическое иссле (в острой фазе их развития), осложненные и неосложнен- дование грудной клетки и брюшной полости (у всех больных);
ные, губовидные и трубчатые. 2) ультразвуковое исследование плевральных полостей Н. Н. Каншин (1999) особо выделяет понятие несфор- и брюшной полости;
мированный кишечный свищ, т. к. такого вида свищи наи- 3) фистулографию;
более трудны для выявления и лечения. По его мнению, не- 4) контрастное исследование ЖКТ (чаще для выявле сформированный кишечный свищ - это гнойная рана ния тонкокишечных свищей) с обязательным досмотром (сквозной дефект) стенки кишки, включая несостоя- через 24 ч;
тельность кишечных швов, при отсутствии сформированно- 5) применение бариевой клизмы с досмотром через не го свищевого хода. Свищ может открываться в свободную сколько часов или через сутки по клиническим показаниям.
брюшную полость, в полость абсцесса, в забрюшинную Ультразвуковой метод наряду с рентгеновской компью клетчатку с развитием ее флегмоны. При таком свище в по- терной томографией использовали по специальным показа слеоперационной ране скапливаются и гной, и кишечное ниям - при подозрении на развитие воспалительного про содержимое. цесса в брюшной полости или в забрюшинном пространстве Цель и задачи исследования - определить возможности (инфильтраты, абсцессы брюшной полости, флегмона клет различных рентгенологических методик (обзорного рент- чатки разной локализации).
генологического исследования, фистулографии, контраст Обсуждение результатов ного исследования ЖКТ), их эффективность при раздель ном и комплексном применении для выявления свищей При обзорном рентгенологическом и ультразвуковом ис ЖКТ, показания для использования ультразвукового метода следованиях грудной клетки реактивные изменения разного и рентгеновской компьютерной томографии при исследова- характера выявлены у 62,0% больных. При рентгенологиче нии больных со свищами ЖКТ, а также место каждого из ука- ском исследовании, проведенном у всех больных, наиболее занных методов в общем диагностическом процессе. часто обнаруживали дисковидные ателектазы в базальных отделах легких, ограничение подвижности одного из куполов Материалы и методы диафрагмы. Жидкость в плевральных полостях выявляли как В целях разработки программы комплексной лучевой ди- при рентгенологическом, так и при ультразвуковом исследо агностики свищей ЖКТ и определения наиболее эффек- ваниях. Односторонние изменения в грудной клетке опреде тивной последовательности применения разных методов ляли обычно на стороне расположения воспалительного и методических приемов проанализированы результаты ис- процесса и, как правило, при его локализации на уровне следования 132 больных со свищами ЖКТ, проходивших ле- верхнего этажа брюшной полости.
чение в институте за последние 20 лет. При этом у 47 боль- При локализации воспалительного процесса в нижнем ных кишечные свищи развились в послеоперационном этаже брюшной полости при формировании низких толсто периоде при остром аппендиците, у 28 пациентов свищи кишечных и тонкокишечных свищей (чаще аппендикуляр разной локализации формировались в послеоперационном ного происхождения) реактивные изменения в органах груд периоде при деструктивном панкреатите, у 37 больных - ной клетки обычно отсутствовали. При анализе результатов после различных операций на ЖКТ (у 13 больных операция рентгенологического исследования грудной клетки отмече выполнялась по поводу ранений ЖКТ, у 19 - по поводу ос- но, что пневмонию определяли при развитии кишечных сви ложненного онкологического процесса: кровотечение, ост- щей довольно редко - в 9,0% случаев и, в основном, - в бо рая кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.), лее поздние сроки при длительно существующем гнойном у 20 больных - после различных других операций (ущем- процессе в верхнем этаже брюшной полости (чаще при фор ленная грыжа, гинекологические операции, закрытая трав- мировании свищей желудка или селезеночного изгиба обо ма живота и др.). дочной кишки).
Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page видимый при рентгенологическом исследовании участок затенения чаще характеризовался как скопление жидкости.
У 77,8% пациентов при наличии затенения участка брюш ной полости или забрюшинного пространства (или у 34,8% общего числа больных) при рентгенологическом исследова нии обнаружены на этом фоне мелкие округлые пузырьки газовой плотности (рис. 5. А), тесно расположенные и не сливающиеся друг с другом при повторных исследованиях.
Это расценивалось как прямой рентгенологический при знак гнойного процесса - абсцедирование инфильтрата (при локализации его в брюшной полости) или флегмона клетчатки забрюшинного пространства либо брюшной стенки в зоне операционной раны или в области наружного отверстия свища.
A A Выявление признаков инфильтрата или гнойного про цесса при обзорном рентгенологическом исследовании позволило определить зону интереса для проведения ультразвукового исследования либо использования рентге новской компьютерной томографии. В последние годы из менился алгоритм использования разных диагностических Б методов. Выявление при обзорном исследовании рентге A нологических признаков воспалительного инфильтра та или абсцесса, флегмоны клетчатки любой локализа ции (или при клиническом подозрении на их развитие) являлось показанием для проведения ультразвукового исследования и/или использования рентгеновской компь ютерной томографии - до проведения контрастного ис Рисунок 1. Несформиро следования ЖКТ.
ванный свищ желудка (де Воспалительный инфильтрат при ультразвуковом иссле В структивный панкреатит).
A довании характеризовался дополнительным гиперэхоген А. - Фрагмент рентгенограммы брюшной полости. Определяет ным однородным объемным образованием, расположенным ся затенение левого поддиафрагмального пространства, газ в проекции желудка и в просвете поперечной ободочной в зоне бывшего оперативного вмешательства (или в зоне кишки. Между желудком и поперечной ободочной кишкой формирования свища). В острой фазе развития инфильтрата определяется газовая полость неправильной треугольной контуры его чаще были нечеткими, неровными. При абсце формы с неровными контурами.
Б. - Фистулограмма. Рыхло контрастирована полость, сообща- дировании (гнойном расплавлении) инфильтрата на фоне ющаяся с просветом желудка, соответствующая видимой гиперэхогенной его структуры появлялись гипо- или анэхо ранее газовой полости.
генные зоны с более плотными мелкими включениями.
В. - Фистулограмма. В процессе лечения сформирован слож Абсцесс визуализировался в виде гипо- или анэхоген ный свищевой ход, сообщающийся с просветом желудка.
ного объемного образования (рис. 2. Д) округлой формы При обзорном рентгенологическом и ультразвуковом ис- с более плотной капсулой, его жидкостное содержимое следованиях брюшной полости выявлены функциональные было либо однородным, либо с мелкими плотными вклю нарушения ЖКТ у 73,9% больных, преимущественно в ост- чениями.
ром периоде формирования кишечных свищей, особенно При гнойном процессе в клетчатке забрюшинного про при образовании обширных полостей затеков, когда сопут- странства или на уровне передней брюшной стенки выяв ствующий гнойный процесс не был достаточно отграничен лялись анэхогенные зоны либо зоны пониженной эхоген от свободной брюшной полости. Изменения ЖКТ, выяв- ности в виде полос разной ширины. Границы мягких ленные при обзорном исследовании брюшной полости, за- тканей боковых отделов живота при гнойном процессе ключались в умеренном вздутии тех его отделов, которые в клетчатке брюшной стенки нарушались, их дифференци располагались в зоне бывшего оперативного вмешательст- ация исчезала.
ва, и формировании свища (рис. 3. А, 4. А, 5. А). В просвете При компьютерной томографии воспалительный ин прилежащих к зоне операции петель обнаруживали как газ, фильтрат в брюшной полости выявляли в виде дополнитель так и жидкость с образованием единичных нечетких гори- ного образования (чаще округлой формы и неоднородной зонтальных уровней жидкости. Затенение участка брюшной структуры) с плотностью, равной плотности мягких тканей полости в области формирования кишечного свища, выяв- (до +40 ед. Н). При абсцедировании инфильтрата в центре ленное у 46,9% исследованных больных, при обзорном его обнаруживали участки жидкостной плотности (от Ц20 до исследовании (рис. 1. А, 3. А, 4. А) в большинстве случаев +20 ед. Н). При проведении компьютерной томографии абс было обусловлено наличием гнойной полости или воспали- цессы выявляли как безгазовые (рис. 2. В), так и содержащие тельного инфильтрата. При ультразвуковом исследовании газ и жидкость. При формировании капсулы абсцесса плот Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page ность ее определялась равной от +20 до +40 ед. Н. Флегмона Отмечено, что при развитии кишечных свищей чаще об забрюшинной клетчатки или клетчатки передней брюшной наруживали безгазовые абсцессы, локализующиеся в зоне стенки при компьютерной томографии характеризовалась формирования свища в виде гнойной полости, сообщаю повышением ее плотности от Ц50 до +50 ед. Н. с участками, щейся с просветом кишки, несущей свищ. По характеру соответствующими плотности газа. Структура клетчатки очертаний инфильтрата или абсцесса и по их форме судили в области гнойного процесса становилась неоднородной, о степени отграничения их от свободной брюшной полости:
контуры участка уплотнения нечеткие и неровные, форма чем моложе были инфильтрат или абсцесс, тем более не неправильная. четкими и неровными были их контуры при неправильной форме, тем более были выражены функциональные измене ния ЖКТ в этой области. При отграничении абсцесса от сво бодной брюшной полости и развитии его капсулы форма его приближалась к правильной круглой, контуры его станови лись четкими и ровными. Классическая полость, содержа щая газ и жидкость, обнаружена при обзорном рентгено логическом исследовании и компьютерной томографии в острой фазе формирования свищей лишь у 3,2% исследо ванных больных.
Проведенные исследования показали, что при обзорном Б A рентгенологическом и ультразвуковом динамическом на блюдении отчетливо прослеживалось постепенное уменьше ние степени выраженности функциональных нарушений ЖКТ по мере отграничения воспалительного процесса в зоне формирования свища от свободной брюшной полости. При сформированном кишечном свище реакция ЖКТ была не A A значительно выраженной или отсутствовала.
Фистулографию проводили в первую очередь для опреде ления принадлежности кишечного свища к тому или иному отделу ЖКТ (рис. 2. А, 5. Б). Кроме того, фистулография да вала возможность определить характер сообщения просвета кишки с внешней средой (непосредственно с операционной раной или с областью раны посредством свищевого хода или В A A Г образовавшейся гнойной полости). Фистулография проведе на у 126 из 132 больных, у 3 больных при несформированном свище в острой фазе его развития фистулографию не удалось произвести, у других 3 больных - свищ желудка (1 больной) и свищи тонкой кишки (2 больных) обнаружены при контра стировании верхних отделов ЖКТ.
В качестве контрастного вещества у всех больных ис пользовали водорастворимые препараты - Урографин, Ги Рисунок 2. Свищ культи двенадцатиперстной киш пак, Омнипак и др. При фистулографии выявлены свищи, Д A ки и свищ тонкой кишки.
локализующиеся в разных отделах ЖКТ (у 97,7% исследо А. - Фистулограмма, произведенная в условиях герметичности ванных больных). При этом у 77,8% больных с несформи с использованием баллона. Свищ ДПК, развившийся пос рованными свищами ЖКТ при фистулографии выявлена ле операции резекции желудка (огнестрельное ранение желудка). Контрастирована ДПК, часть контрастного ве- гнойная полость, сообщающаяся с просветом желудка или щества определяется в культе желудка и в отводящей пет кишки и областью раны (рис. 1. Б, 2. Б). Обнаружено, что ле тощей кишки.
при гнойных процессах (острый аппендицит, деструктив Б. - Фистулограмма. Контрастное вещество определяется ный панкреатит и др.), осложнившихся формированием в просвете тонкой кишки и в образовавшейся полости - свищ тонкой кишки, возникший после гинекологической свищей ЖКТ, такие полости чаще были довольно больших операции.
размеров (диаметром до 12Ц15 см);
в острой фазе их форми В. - КТ. Определяется межпетельный абсцесс в виде объемно рования контуры их неровные, нечеткие, форма чаще не го образования с неровными, нечеткими контурами с жид костным содержимым и с прилежащими к абсцессу петля- правильная (рис. 3. Б, В). Контрастное вещество, введенное ми тонкой кишки.
в такую полость, при рентгенологическом и ультразвуковом Г. - Рентгенограмма контрастированной тонкой кишки (прием исследованиях имело вид негомогенной контрастной тени бариевой взвеси перорально). Контрастное вещество вы с плотными включениями.
полняет тонкую кишку, при этом определяется затекание его за пределы кишки - свищ тонкой кишки, образовав У 23,6% больных, имеющих сообщение свища с гнойной шийся после аппендэктомии.
полостью, при фистулографии полость имела небольшие Д. - УЗИ. Определяются признаки межпетельного абсцесса размеры (диаметром 1,5Ц2,0 см), располагалась вблизи фор в виде конгломерата петель, в просвете петель и между петлями - жидкость. мирующегося свища у центрального конца дренажной труб Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page ки и адекватно дренировалась через эту трубку и просвет странстве по типу лисьих ходов (рис. 1. В). При деструктив кишки. Обычно такие полости возникали при формирова- ном панкреатите чаще обнаруживались свищи желудка нии свищей, развивающихся вследствие несостоятельности (42,8% общего числа свищей, развившихся при панкреати швов разной локализации. Связи гнойной полости со сво- те), несколько реже - свищи ободочной кишки (25%).
бодной брюшной полостью не было выявлено ни у одного из При формировании кишечных свищей, возникающих исследованных больных. при ранениях ЖКТ, особенно толстой кишки, у 3 больных Выявленный свищевой ход чаще был коротким, с неров- (23,1% всех ранений ЖКТ) обнаружены полости, которые ными контурами и разной шириной его просвета, но при де- локализовались по ходу раневого канала в забрюшинном структивном панкреатите свищевой ход чаще формировался пространстве, и у этих больных такие полости были обшир в виде длинных узких извитых ходов в забрюшинном про- ными, обнаруживались преимущественно в остром периоде формирования свищей.
Таким образом, при фистулографии удалось установить отдел кишки, несущей свищ, выявить характер сообщения просвета этой кишки с областью раны, определить особен ности гнойной полости или свищевого хода, степень дре нирования гнойной полости - у 97,8% исследованных больных.
Контрастное исследование ЖКТ на всем его протяжении при пероральном приеме контрастной взвеси проведено у больных. В качестве контрастного вещества использовали преимущественно жидкую взвесь сульфата бария, у 3 чело век - водорастворимое контрастное вещество. При данном исследовании необходимо было определить длину приводя щей петли при тонкокишечном свище (высокий или низкий свищ), выявить внутренние или сложные свищи, клиниче ски не проявляющиеся, оценить свищ как полный или не A A A Б полный, определить объем кишечных потерь при неполном свище, установить характер сообщения просвета кишки, не сущей свищ, с внешней средой (непосредственно с областью раны или через свищевой ход либо гнойную полость), опре делить вид свищевого хода или гнойной полости, устано вить, имеется ли связь просвета кишки с просветом другого полого органа или со свободной брюшной полостью. Объем кишечных потерь определялся на основании количества контрастного вещества, поступившего в толстую кишку че рез 24 ч после перорального приема контрастной взвеси: чем меньше контрастного вещества определялось в толстой киш ке, тем больше были потери, и наоборот, достаточное конт растирование толстой кишки на всем ее протяжении через 24 ч после перорального приема контрастного вещества сви детельствовало о небольших или минимальных потерях со В A A Г держимого ЖКТ через свищ.
Рисунок 3. Несформированный свищ правого изгиба ободочной кишки (деструктивный панкреатит). При контрастировании ЖКТ свищи тонкой кишки об А. - Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Определяют- наружены у 80,0% исследованных больных. Кроме того, ся умеренно выраженные функциональные изменения ЖКТ, при этом исследовании выявлен внутренний свищ, клини более видимые справа.
чески не определяющийся, - у 1 пациента, смешанные Б. - Фистулограмма. В остром периоде формирования свища свищи (тонко-толстокишечные) - у 3, полный высокий контрастирована узкая полость в подкожной клетчатке, со единяющаяся узким свищевым ходом с большой полостью свищ - у 1. Объем кишечных потерь рассчитан у всех ис неправильной формы с нечеткими, неровными контурами, следованных больных. При исследовании через 24 ч после расположенной в проекции печеночного изгиба ободочной перорального приема контрастного вещества оставшиеся кишки;
незначительное количество контрастного вещества определяется в просвете толстой кишки. (не дренированные) полости затеков обнаружены у 8 боль В. - Фистулограмма. Контрастирована сложная полость в обла ных (рис. 4. Б, В).
сти печеночного изгиба, которая увеличилась в размерах, При контрастном исследовании ЖКТ помимо вышеука контуры ее по-прежнему неровные и нечеткие. В толстой занных признаков кишечного свища обнаруживали более кишке контрастное вещество выявляется в небольшом ко личестве.
четко функциональные нарушения ЖКТ - гипермотиль Г. - Фистулограмма. Контрастирован узкий длинный свищевой ность участков кишки, располагающихся в зоне формиро ход, сообщающийся с просветом толстой кишки. Опреде вания свища, отек складок слизистой оболочки на этом ляющаяся ранее полость не выявляется - сформирован ный свищ ободочной кишки. уровне, скопление жидкости в просвете этих петель. При Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page наличии воспалительного инфильтрата или абсцесса отме- наличии толстокишечного свища, у 29 - при тонкокишеч чали смещение и деформацию прилежащих к ним кишеч- ном свище.
ных петель, на основании чего имели возможность опреде- Прямые признаки толстокишечного свища - затекание лить локализацию, форму и размеры инфильтрата или введенного контрастного вещества за пределы толстой киш абсцесса и при необходимости провести ультразвуковое ки - обнаружены у 52,6% исследованных больных при нали исследование либо использовать рентгеновскую компью- чии у них толстокишечного свища. При ретроградном конт терную томографию (если эти методы не были использова- растировании толстой кишки выявлены гнойные полости у ны до этого). из 10 больных с несформированными свищами, сложные Обнаружено, что контрастное исследование ЖКТ (при свищи - у 3 больных (сообщение просвета толстой кишки приеме контрастного вещества перорально) оказалось неэф- с полостью матки или мочевого пузыря). При производстве фективным для выявления толстокишечных свищей, т. к. ни отсроченных снимков у этих больных определяли неадекват у одного из исследованных больных с такой патологией свищ ное или недостаточно адекватное дренирование гнойной по не был обнаружен. лости в просвет кишки.
Таким образом, при контрастном исследовании ЖКТ уда- Не обнаружен толстокишечный свищ при бариевой клиз лось выявить свищи ДПК и тонкой кишки у 80,0% больных ме у 10 больных в связи с небольшими размерами свищевого с такими свищами. При этом получена полная характери- отверстия (рис. 5. В), наличием узкого свищевого хода или стика тонкокишечных свищей, обнаружены гнойно-воспа- в результате нарушения методики исследования. При ретро лительные осложнения (воспалительные инфильтраты, абс- градном контрастировании толстой кишки кроме затекания цессы брюшной полости, флегмона клетчатки) у 80,9% контрастного вещества за контуры кишки выявляли и функ исследованных больных, их имевших. Отмечено, что для вы- циональные нарушения ЖКТ, локализующиеся в зоне явления толстокишечных свищей контрастное исследование формирования свища. Эти изменения обнаруживались пре ЖКТ не является эффективным. имущественно при несформированных кишечных свищах Контрастное исследование толстой кишки методом конт- и характеризовались явлениями гипермотильности участка растной клизмы проведено у 48 больных, из них у 19 - при толстой кишки, отеком складок слизистой оболочки кишки;
при наличии инфильтрата или гнойной полости обнаруже ны деформация и смещение участка толстой кишки на уров не свища.
Таким образом, при контрастировании толстой кишки методом бариевой клизмы удалось диагностировать толсто кишечный свищ у 52,6% исследованных больных с такими свищами, обнаружить характер сообщения просвета кишки с внешней средой, оценить характер гнойной полости и аде кватность ее дренирования.
Заключение Исследования с применением различных лучевых мето дов у 132 больных со свищами ЖКТ разной локализации показали, что разработанная методика с определением ал горитма использования разных методов и методик являет ся достаточно эффективной, позволившей установить на личие свищей ЖКТ у 97,9% исследованных больных. При A A A Б этом показана приоритетная роль рентгенологического ме тода в выявлении прямых и косвенных признаков свищей ЖКТ. Доказана роль обзорного рентгенологического ис следования грудной клетки и брюшной полости, при кото Рисунок 4. Несформиро ванный высокий свищ то- ром обнаруживали косвенные признаки воспалительного щей кишки, возникший процесса в брюшной полости с определением его локали после операции, произве зации, выявляли прямые признаки гнойного процесса денной по поводу острой тонкокишечной непрохо- (абсцедирование инфильтрата, абсцесс или флегмона клет В димости.
A чатки), зону интереса, облегчающую проведение после А. - Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Определяют- дующих ультразвукового исследования или компьютерной ся функциональные нарушения ЖКТ, затенение брюшной томографии.
полости слева.
Показана эффективность фистулографии, являющейся Б. - Энтерограмма. Определяется затекание контрастного ве наиболее информативной для диагностики свищей ЖКТ щества за пределы тощей кишки.
В. - Рентгенограмма контрастированных отделов ЖКТ (через (особенно кишечных свищей), позволяющей установить на 24 ч). Определяется остаточная полость затека, обнару личие свища у 97,2% больных, определить характер сообще женная при введении (накануне) контрастного вещества ния просвета кишки с внешней средой, оценить состояние через зонд. Основная масса контрастного вещества выпол няет правые отделы ободочной кишки. гнойной полости.
Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page Доказано, что для определения характера тонкокишеч- ЛИТЕРАТУРА ного свища наиболее важным исследованием является 1. Береснева Э. А., Пауткина Н. Ю., Шрамко Л. У. Комплексное контрастирование ЖКТ при приеме контрастной взвеси рентгенологическое исследование больных с наружными кишеч перорально с обязательным исследованием через 24 ч. При ными свищами // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1990. - Т. 2. - таком исследовании удалось установить уровень располо С. 11Ц18.
жения свища и длину приводящей петли, обнаружить внут 2. Береснева Э. А., Дубров Э. Я., Шарифуллин Ф. А. Современная диаг ренние и сложные свищи, объем кишечных потерь и ностика абсцессов брюшной полости // Актуальные пробл. мед. - Нальчик: Полиграфсервис и Т, 2001. - С. 85Ц86.
определить адекватность дренирования гнойных полостей 3. Богницкая Т. Н. Наружные кишечные свищи при острых заболева у 80,0% больных.
ниях и повреждениях органов брюшной полости: Дис... д-ра мед.
Ретроградное контрастирование толстой кишки позволи наук. - М., 1977.
ло выявить толстокишечные свищи в 52,6% случаев, при 4. Богницкая Т. Н., Береснева Э. А. Рентгенологическое исследование этом удавалось определить характер сообщения просвета больных с наружными кишечными свищами // Метод. реком. - кишки с областью раны, оценить особенности обнаружен- М., 1976.
5. Быстрицкий А. Л., Николаев А. В. Опыт аспирационно-промывно ной гнойной полости.
го лечения абсцессов брюшной полости, сообщающихся с просве Показано, что ультразвуковой метод и рентгеновская том полых органов - внутренних кишечных свищей // Матер. гор.
компьютерная томография эффективны при диагностике семинара Диагностика и лечение несформированных тонкоки осложнений, развивающихся при формировании свищей шечных свищей (НИИ СП им. Н. В. Склифосовского). - М., ЖКТ, - воспалительных инфильтратов и абсцессов брюш 1998. - С. 24Ц27.
ной полости, флегмоны клетчатки разной локализации.
6. Витебский Я. Д., Суетин Г. Н. Вопросы хирургического лечения желудочно-кишечных свищей //Хирургия. - 1984. - № 8. - Кроме того, ультразвуковой метод наряду с рентгенологи С. 45Ц49.
ческим методом информативен и для диагностики измене 7. Вицин Б. А., Атаманов В. В. Лечение больных с несформиро ний, возникающих в органах грудной клетки и брюшной ванными кишечными свищами // Хирургия. - 1984. - № 7. - полости при формировании свищей разной локализации С. 129Ц133.
и характера. Комплексное использование различных луче 8. Ефименко Н. А. Послеоперационный перитонит (диагностика вых методов позволило установить наличие гнойных ос и лечение): Дис... д-ра мед. наук. - М., 1995.
9. Каншин Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный ложнений, определить их характер у 80,9% исследованных перитонит (хирургическое лечение). - М., 1999. - 113 с.
больных, их имевших.
10. Козлов И. З., Андросова Т. А. Кишечные свищи // Э. Н. Ванцян (ред.). Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике (2-е изд.) - М.: Медицина, 1990. - С. 132Ц174.
11. Крестин Г., Чойке П. Острый живот: визуализационные методы диагностики: Пер. с англ. - М.: Гэотар-Мед. - 2000. - 360 с.
12. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперацион ные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. - М.:
Медицина, 1990. - 559 с.
13. Пауткина Н. Ю. Рентгенологическая диагностика послеопера Б A ционных гнойно-воспалительных осложнений острого аппенди цита: Дис... канд. мед. наук. - М., 1996.
14. Пауткина Н. Ю., Береснева Э. А. Рентгенологическая диагностика послеоперационных кишечных свищей в остром периоде их форми рования // Матер. гор. семинара Диагностика и лечение несформи рованных тонкокишечных свищей (НИИ СП им. Н. В. Склифо A A Рисунок 5. Сформирован совского). - М., 1998. - С. 18Ц20.
ный клапанный свищ куль 15. Селина И. Е., Береснева Э. А., Оранский А. В. Рентгенологическая ти поперечной ободочной диагностика послеоперационных осложнений у больных с откры кишки, образовавшийся той травмой ЖКТ // Открытые повреждения живота (НИИ СП после правосторонней ге им. Н. В. Склифосовского). - М., 1998. - С. 9Ц15.
миколэктомии с наложе 16. Хрячков В. В., Шуляк С. А. Гнойный панкреатит и его осложнения нием илеотрансверзоана (диагностика, лечение, прогнозирование). - Ханты-Мансийск, стомоза, произведенной Челябинск, 1998. - 236 с.
по поводу опухоли правой В A половины толстой кишки. 17. Щербатенко М. К., Ишмухаметов А. И., Береснева Э. А. и др. Не отложная рентгенорадионуклидная диагностика. - М.: Медици А. - Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Определяют на. - 1997. - 332 с.
ся умеренно выраженные функциональные изменения ЖКТ, 18. Feischer G. M., Rennet A., Ruhmer M. Infected abdominal wall and затенения подпеченочного пространства в виде симптома burst abdomen // Chirurg. - 2000. - Vol. 71, N 7. - P. 754Ц762.
пустоты, на фоне затенения выявляются скопления мелких 19. Mayer Y. M., Tomczak R., Rau B. et al. Pancreatic injury in severe trau нечетких пузырьков газовой плотности, не сливающихся друг с другом. ma: early diagnosis and therapy improve the outcome // Dig. Surg. - Б. - Фистулограмма. Контрастирована левая половина попе 2002. - Vol. 19, N 4. - P. 291Ц297.
речной ободочной кишки.
20. Ohta M., Konno H., Tanaka T.? t al. Gastrojejunocolic fistula after В. - Ретроградное контрастирование толстой кишки. Опреде gastrectomy with Billroth 2 reconstruction: report of a case // Surg.
ляется контрастированный отдел поперечной ободочной Today. - 2002. - Vol. 32, N 4. - P. 367Ц370.
кишки на уровне илеотрансверзоанастомоза, затекания за контуры кишки не обнаружено, имеется некоторая дефор мация слепого конца ободочной кишки. Поступила 24.06. Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page Д. Г. Заридзе СКРИНИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ НИИ канцерогенеза ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва Целью скрининга является раннее выявление бессимптомного рака и его лечение. Для оценки эффективности скрининга необходимо проведение контролируемых исследований, желательно с рандомизацией. Скрининг должен приводить к снижению смертности от прослеживаемых форм рака. Промежуточными признаками эффективности метода являются снижение частоты выявления распространенных форм, увеличение частоты выявления ранних форм рака и улучше ние выживаемости. Но оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения вы живаемости нельзя. Планируемая для скрининга форма рака должна представлять собой важную проблему здравоохранения для региона, в котором проводится скрининг, в связи с высокой забо леваемостью и смертностью от нее. Скрининговый тест должен быть высоко чувствительным и специфичным.
В литературе опубликованы результаты 8 рандомизированных контролируемых исследова ний по изучению эффективности маммографического скрининга. Эти исследования показали, что маммографический скрининг приводит к снижению смертности от рака молочной железы женщин в возрасте 50Ц70 лет. В то же время скрининг женщин моложе 50 лет, скорее всего, не эффективен.
Для скрининга рака легкого применяли рентгенографию грудной клетки и цитологическое ис следование мокроты. Эти методы были апробированы в 4 рандомизированных контролируемых исследованиях и оказались неэффективными. Было показано, что их применение не снижает смертности от рака легкого. В настоящее время проводится апробация метода спиральной компь ютерной томографии. Большие надежды возлагаются также на выявление ранних молекулярных маркеров рака легкого.
Ключевые слова: скрининг, маммография, рак легкого.
Screening aims at early diagnosis and treatment of asymptomatic cancer. Screening efficacy may be assessed by controlled studies preferably with randomization. Screening should lead to decrease in cancer mortality. Intermediate evidence in favor of screening efficacy includes reduction in frequency of advanced disease, increase in frequency of early cancer and improvement in patient survival. However, improvement in survival alone is not enough to assess screening efficacy. Cancer type to be screened for should present an important health problem accounting for high morbidity and mortality for the region in which the screen ing is planned. Screening tests should be highly sensitive and specific.
There are 8 publications on controlled studies of mammography screening. The studies demonstrated that mammography screening results in breast cancer mortality among women 50Ц70 years of age, while being low effective for women under 50.
Lung cancer screening uses chest x-ray and sputum cytology. These tests appeared ineffective in randomized controlled studies. The use of these tests failed to reduce lung cancer mortality. Spiral com puted tomography is currently tested for this purpose. Tests for early lung cancer markers also seem very promising.
Key words: screening, mammography, lung cancer.
й Заридзе Д. Г., УДК 618.19+616.24]-006.04-084:616-073.75:614. Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page Целью скрининга является раннее выявление бессимптом- ведения. Планируемая для скрининга форма рака должна ного рака и его лечение. Необходимо четко отличать скрининг являться важной проблемой здравоохранения для страны от ранней диагностики. Термин скрининг, как уже говори- или региона, т. е. заболеваемость и смертность от нее должна лось, применим к активному выявлению бессимптомного ра- быть высокой. Скрининг редких опухолей проводить не ре ка среди населения, а термин диагностика - к выявлению комендуется. Например, для России, по этому критерию, заболевания среди больных, которые сами обратились за ме- целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака мо дицинской помощью и чаще всего имеют те или иные жалобы лочной железы, рака шейки матки. В то же время целесооб и симптомы. Скрининг не всегда эффективен. Это противоре- разность проведения скрининга рака простаты в нашей чит укоренившемуся среди врачей мнению, что любой скри- стране сомнительна, т. к. заболеваемость и смертность от ра нинг должен дать положительный результат. ка этого органа еще относительно низка.
Для оценки эффективности скрининга необходимы конт- Скрининг должен быть направлен на выявление новооб ролируемые исследования, желательно с рандомизацией. Хо- разований, которые в отсутствие скрининга прогрессируют, рошим примером такой оценки скрининга являются работы, дают метастазы и могут привести к смерти. Нецелесообразно посвященные маммографическому скринингу рака молочной проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на железы. Эффективность того или иного метода скрининга активное выявление на доклинических стадиях и соответст можно оценить с помощью проспективных (когортных) и ре- вующее лечение, прогрессируют, метастазируют и приводят троспективных (методом случай - контроль) исследова- к смерти больного. Аналогично, скрининг, направленный на ний. Снижение смертности от рака в регионе, в котором про- выявление образований, которые в отсутствие скрининга ни водился скрининг, по сравнению с регионами, в которых когда себя не проявляют и не могут быть причиной заболева скрининг не проводился, также может служить подтвержде- ния и смерти, является лишней тратой времени и ресурсов и, нием эффективности скринингового теста. Но для этого тре- самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.
буется длительное наблюдение за популяцией. Кроме того, Скрининговый тест должен быть высоко чувствительным необходимо исключить другие возможные причины сниже- и специфичным. Эффективность скрининга также зависит от ния смертности. Известно, что эффективность цитологиче- того, насколько правильно используемый тест предсказывает ского скрининга рака шейки матки была ретроспективно наличие или отсутствие искомого рака, что принято называть подтверждена на основании сравнения смертности от него предсказывающей способностью теста (ПСТ). Чувствитель в Финляндии, где проводился массовый цитологический ность теста - это вероятность того, что у больного искомой скрининг всего женского населения, и в Дании, где организо- формой рака результат применяемого для скрининга теста бу ванной программы скрининга рака шейки матки не было. дет положительным. Специфичность определяет вероятность В конечном счете, скрининг должен привести к сниже- того, что у лиц, не имеющих рака, результат скринингового те нию смертности от той формы рака, для доклинического вы- ста будет отрицательным. ПСТ указывает на вероятность того, явления которой он проводится. Промежуточными призна- что у человека с положительным тестом есть искомый рак.
ками эффективности метода являются снижение частоты Чувствительность теста определятся процентом позитив выявления распространенных форм, увеличение частоты ных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным выявления ранних форм рака и улучшение выживаемости. диагнозом, специфичность теста - процентом отрицатель Оценивать эффективность скрининга только на основании ных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака улучшения выживаемости нельзя. Показатель выживаемости не был подтвержден. ПСТ рассчитывается как процент боль всегда лучше у тех больных, которым диагноз поставлен в ре- ных раком среди всех людей с положительными результата зультате скрининга, а не вследствие обращения к врачу из-за ми тестов. При приемлемых показателях чувствительности появления симптомов заболевания. Во-первых, выживаемость и специфичности ПСТ выше для тех форм рака, заболевае улучшается за счет сокращения времени между постановкой мость и смертность от которых в популяции высока. Чем ни диагноза в результате применения скринингового теста и по- же заболеваемость и смертность, тем ниже ПСТ, а значит, становкой диагноза у симптоматического больного. Во-вторых, и эффективность скрининга.
в скрининговые программы чаще попадают больные с менее аг- Метод лечения выявленных при скрининге доклиниче рессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выжи- ских образований должен быть обоснован соответствующи ваемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами ра- ми клиническими исследованиями и общепризнан. Опыт ка чаще обращаются непосредственно к врачу в связи с ранним показал, что тактика лечения выявленных при скрининге об появлением симптомов. В третьих, скрининг часто приводит разований иногда чрезмерно радикальна и зачастую наносит к гипердиагностике, т. е. выявлению опухолей, которые в отсут- ущерб здоровью человека.
ствие скрининга никогда не проявляются клинически и, соот Скрининг рака молочной железы (РМЖ) ветственно, имеют прекрасную выживаемость. Таким образом, улучшение выживаемости может быть результатом системати- В литературе опубликованы результаты 8 рандомизиро ческих ошибок, связанных с перечисленными биологическими ванных контролируемых исследований по изучению эффек и клиническими особенностями злокачественных опухолей. тивности маммографического скрининга РМЖ с длитель В англоязычной литературе эти систематические ошибки при- ностью наблюдения от 10 до 18 лет. В исследовании, нято называть lead time bias и length bias. проведенном в США, участвовали более 60 000 женщин Для планирования скрининговых программ необходимо в возрасте 40Ц64 лет, которые были рандомизированы на две учитывать следующие критерии целесообразности его про- примерно равные группы - опытную, в которой ежегодно Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page проводилась маммография, и контрольную. Анализ смерт- ли внедрены методы самообследования, и контрольными ности в этих группах показал, что в опытной группе смерт- районами (ОР - 1,07, 95% ДИ - 0,93Ц1,22) [5].
ность снизилась на 30% (относительный риск (ОР) - 0,71;
Исследование роли самообследования, проведенное в Мо 95% доверительный интервал (ДИ) - 0,55Ц0,93). Однако скве, в котором женщины, включенные в опытную группу, дальнейший анализ выявил, что на фоне скрининга досто- обучались самообследованию и наблюдались в течение 15 лет, верно снижается смертность только у женщин в возрасте выявило увеличение выживаемости больных РМЖ в опытной старше 50 лет [13]. ОР смерти от РМЖ среди женщин, входя- группе. Показатели смертности от РМЖ были одинаковыми щих в опытную группу, в возрасте 50Ц64 лет был равен 0,68 в опытной и в контрольной группах [1]. Аналогичные резуль (95% ДИ - 0,49Ц0,96). таты были получены и в Санкт-Петербурге [12].
Аналогичные результаты получены в Швеции, где рандо- Таким образом, самообследование не может применяться мизированные исследования были проведены в пяти горо- как метод скрининга РМЖ. Женщинам, практикующим са дах. Скринингом было охвачено около 300 000 женщин, по- мообследование, должны быть даны те же рекомендации по ловина из которых подвергалась маммографии 1 раз в 2 - регулярному маммографическому обследованию, что и жен 3 года. Анализ результатов 12-летнего наблюдения показал, щинам, не практикующим самообследование.
что смертность от РМЖ среди женщин, входящих в опытную Скрининг рака легкого группу, снизилась на 24%, ОР для женщин в возрасте старше 50 лет был 0,76 (95% ДИ - 0,66Ц0,87) [10]. Маммографиче- Для скрининга рака легкого использованы рентгеногра ский скрининг женщин в возрасте моложе 50 лет оказался фия грудной клетки (РГГК) и цитологическое исследование неэффективен [3]. мокроты (ЦИМ). В исследование в Чехии были включены Результаты исследования, проведенного в Шотландии, 6364 человека, которым были сделаны РГГК и ЦИМ, после выявили более скромное и статистически недостоверное чего они были рандомизированы на две группы: в первой снижение смертности от РМЖ в группе женщин старше в течение 3 лет 2 раза в год проводились РГГК и ЦИМ, во 50 лет (ОР - 0,86;
95% ДИ - 0,41Ц1,80). Особенностью этого второй - проводилось аналогичное обследование только исследования являлось то, что маммография проводилась в конце 3-летнего срока наблюдения. После 3 лет члены обе в начале исследования, а затем через 3,5 и 7 лет [11]. их групп ежегодно обследовались рентгенологически. В тече В двух рандомизированных контролируемых исследова- ние первых 3 лет наблюдения заболеваемость раком легкого ниях, проведенных в Канаде, в которых изучалась эффектив- в опытной группе была на 33% выше, чем в контрольной ность маммографического скрининга среди женщин в воз- группе (p < 0,05). В опытной группе рак легкого выявлялся на расте 40Ц49 и 50Ц59 лет, не было выявлено снижение более ранних стадиях и 5-летняя выживаемость также была смертности в опытной группе благодаря ежегодной маммо- выше. Однако анализ смертности от рака легкого показал, графии [9]. Однако необходимо отметить, что эти исследова- что смертность в группе, которой проводился скрининг, не ния неоднократно подвергались критике за недостаточную отличалась от таковой в опытной группе как в первые 3 года, стандартизацию оборудования и методов оценки маммо- так и после 15 лет наблюдения [8].
грамм [2]. В целом, на основании анализа рандомизирован- Исследование, проведенное в клинике Мейо, в котором ных контролируемых исследований можно заключить, что участвовали 9200 курильщиков, также не подтвердило эф маммографический скрининг женщин в возрасте 50Ц69 лет фективности этих методов для скрининга рака легкого. Пе снижает смертность от РМЖ на 20Ц25%. Снижение смертно- ред началом исследования и до рандомизации всем участни сти от РМЖ благодаря маммографическому скринингу жен- кам были проведены РГГК и ЦИМ. В дальнейшем опытная щин в возрасте 40 лет происходит только через 10Ц12 лет группа подвергалась скрининговому обследованию каждые после начала скрининговой программы, т. е. у женщин, дос- 4 мес в течение 6 лет и наблюдалась еще 1Ц5 лет. Опытной тигших возраста 50 лет. Таким образом, рекомендуется про- группе было рекомендовано проводить аналогичное обсле ведение маммографического скрининга только среди жен- дование 1 раз в год. В результате в опытной группе было вы щин в возрасте 50Ц69 лет. Ультразвуковое исследование для явлено 143, а в контрольной группе 87 случаев рака легкого.
скрининга не применяется. Этот метод может быть исполь- Пятилетняя выживаемость больных в опытной группе также зован как дополнительный для уточнения диагноза. была выше, чем в контрольной (33 и 15% соответственно).
Самообследование как метод скрининга РМЖ применя- Однако, к сожалению, смертность от рака легкого в обеих лось в Китае. Были рандомизированы 267 000 женщин группах была одинаковой: 3,2 и 3,0 на 1000 человек соответ в возрасте 35Ц65 лет, половине из которых рекомендовали ственно. Авторы заключили, что лизбыток рака легкого проводить самообследование, а другой - нет. Разницы в опытной группе по сравнению с контрольной можно объ в смертности от РМЖ между опытной и контрольной груп- яснить превалированием безопасных или клинически пами не выявлено (30,9 и 32,7 на 100 000) [15]. доброкачественных форм опухолей, которые в отсутствие В исследовании по изучению эффективности самообсле- скрининга никогда не были бы диагностированы и клиниче дования как метода скрининга РМЖ, проведенном в Анг- ски никак себя не проявили бы [6]. Близкие результаты бы лии, участвовали два административных района. Женщины ли получены в аналогичных исследованиях в Англии, США, в возрасте 45Ц64 лет, проживающие в этих районах, обуча- бывшей ГДР, Японии. Таким образом, вышеприведенные лись самообследованию молочной железы и наблюдались методы РГГК и ЦИМ не способствуют снижению смертно в течение 10 лет. Статистически анализ не выявил разницы сти от рака легкого и не могут быть рекомендованы в качест в смертности от РМЖ между двумя районами, в которых бы- ве скрининговых.
Vnz_031-052 12/29/04 11:27 PM Page Henschke и соавт. (1999) [7] изучили эффективность спи- ЛИТЕРАТУРА ральной компьютерной томографии (СКТ) для скрининга 1. Михайлов Э. А. Возможности профилактики рака молочной желе рака легкого по сравнению с РГГК среди 2000 курильщиков.
зы: Дис... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 267 с.
Больным, у которых в результате низкодозовой СКТ был вы 2. Bailar J. C., MacMahon B. Randomization in the Canadian National явлен узел в легких, проводили стандартную компьютерную Breast Screening Study: a review for evidence of subversion // C. M. A.
томографию. Было показано, что чувствительность (разре J. - 1997. - Vol. 156, N 2. - P. 193Ц199.
шающая способность) СКТ значительно выше, чем чувстви- 3. Berry D. A. Benefits and risks of screening mammography for women in their forties: a statistical appraisal // J. Natl. Cancer Inst. - 1998. - тельность РГГК. В опытной группе узел в легких был выяв Vol. 90. - P. 1431Ц1439.
лен у 233 больных, из которых у 27 (11,6%) человек был 4. Diederich S., Wormanns D., Semik M. et al. Early lung cancer detection диагностирован рак, включая 23 случая I стадии. В контроль with low-dose CT: an update // Radiologe. - 2002. - Vol. 222, N 3. - ной группе узел в легких был выявлен у 68 участников иссле P. 773Ц781.
дования, из которых у 7 (10,3%) оказался рак. Очевидно, что 5. Ellman R., Moss S. M., Coleman D. et al. Breast self-examination pro СКТ значительно повышает вероятность выявления неболь- grammes in the trial of early detection of breast cancer: ten year findings // Br. J. Cancer. - 1993. - Vol. 68, N 1. - P. 208Ц212.
ших опухолей, что, в свою очередь, положительно сказывает 6. Fontana R. S. Screening for lung cancer // A. B. Miller (eds.). Screening ся на результатах лечения и, скорее всего, на 5-летней выжи for lung cancer. - New York: Academic Press, 1985. - P. 91Ц111.
ваемости больных. Однако необходимо отметить низкую 7. Henschke C. I., McCauley D. I., Yankelevitz D. F. et al. Early Lung специфичность метода. Из 233 больных, у которых был вы Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screen явлен узел, только у 11,6% был диагностирован рак. Анало ing // Lancet. - 1999. - Vol. 354. - P. 99Ц105.
гичные результаты получены Diederich и Swenson c соавт.
8. Kubik A., Parkin D. M., Khlat M. et al. Lack of benefit from semi-annual screening for cancer of the lung: follow-up report of a randomized con [4;
14]. В первом исследовании СКТ была проведена у trolled trial on a population of high-risk males in Czechoslovakia // Int.
мужчин, из которых у 353 (43%) был обнаружен узел. Однако J. Cancer. - 1990. - Vol. 45, N 1. - P. 26Ц33.
при дополнительном исследовании рак был диагностирован 9. Miller A. C., Baines C. T. Canadian National Breast Screening Study:
лишь у 6 (1,7%) больных. Во втором - в результате обследо 1. Breast cancer detection and death rates among women aged 40 to вания с помощью СКТ 1520 человек у 775 (51%) в легких бы 49 years // C. M. A. J. - 1992. - Vol. 147. - P. 1459Ц1476.
ли обнаружены узелки различных размеров, из которых 10. Nystrom L., Rutquist L. E., Wall S. Breast cancer screening with mam mography: overview of Swedish randomised trials // Lancet. - 1993. - только 15 (1,9%) были злокачественными. С учетом опыта Vol. 341. - P. 973Ц978.
предыдущих исследований не ясно, приведет ли этот метод 11. Roberts M. M., Alexander F. E., Anderson T. J. et al. Edinburgh trial of скрининга рака легкого к снижению смертности. Для выяс screening for breast cancer: mortality at seven years // Lancet. - 1990. - нения этого вопроса необходимо проведение рандомизиро Vol. 335. - P. 241Ц246.
ванных контролируемых исследований. Очень важно прове 12. Semiglazov V. F., Sagaidak V. N., Moiseyenko V. M. et al. Study of the сти детальный гистологический и молекулярный анализ role of breast self-examination in the reduction of mortality from breast опухолей, выявляемых при скрининге, для определения их cancer. The Russian Federation/World Health Organization Study // Eur. J. Cancer. - 1993. - Vol. 29a. - P. 2039Ц2046.
биологической природы и злокачественного потенциала.
13. Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized Скрининг злокачественных опухолей играет важную роль Controlled Trial. Health Insurance Plan // J. Natl. Cancer Inst.
в снижении смертности, а в некоторых случаях, когда речь Monogr. - 1997. - Vol. 22. - P. 27Ц30.
идет о выявлении предрака, и заболеваемости злокачествен 14. Swensen S. J., Jett J. R., Sloan J. A. et al. Screening for lung cancer with ными опухолями. В связи с этим разработка новых методов low-dose spiral computed tomography // Am. J. Respir. Crit. Care скрининга, включая выявление молекулярных маркеров Med. - 2002. - Vol. 165, N 4. - P. 508Ц513.
15. Thomas D. B., Gaj D. L., Ray R. M. Randomized trial of breast self ранних стадий канцерогенеза, имеет большое значение. Од examination in Shanghai: final results // J. Natl. Cancer Inst. - 2002. - нако ни один новый метод скрининга не может быть исполь Vol. 94. - P. 1445Ц1457.
зован на практике без оценки его эффективности в рандоми зированных контролируемых исследованиях. Поступила 20.06. Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page Г. П. Корженкова, Л. Н. Курдюкова, О. В. Иванкина СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НИИ клинической онкологии ГУ РОН - им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва В статье представлен обзор литературных данных по скринингу рака молочной железы.
Обсуждаются положительные и отрицательные эффекты скрининговых программ.
Ключевые слова: скрининг, рак молочной железы, диагностика.
The paper reviews publications on breast cancer screening. Advantages and disadvantages of screening programs are discussed.
Key words: screening, breast cancer, diagnosis.
Среди разнообразной патологии молочной железы у жен- в последующем будут выявлены метастазы). Поэтому сле щин рак молочной железы (РМЖ) представляет важнейшую дует ориентировать практических врачей на выявление проблему из-за высокой заболеваемости и смертности. Еже- опухолей размером 1 см3 и менее.
годно в мире выявляют около 1 млн случаев рака молочной Теоретические предпосылки возможностей железы. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 г. до ранней диагностики 1,45 млн. Предполагают, что на протяжении жизни одна из женщин в США заболеет РМЖ и одна из 30 заболевших Согласно известной модели, период лестественной исто РМЖ умрет. Вероятность заболеть РМЖ в России в предсто- рии роста РМЖ (Schwartz J., 1961) - это время от появле ящей жизни для новорожденной девочки составляет 3,5%, ния гипотетической первой раковой клетки до смерти боль а умереть от него - 1,8%. В 1999 г. число заболевших в России ной. Опухоль достигает размеров 1 см3 через 30 удвоений, т. е.
РМЖ составило 44,5 тыс. человек. За период с 1980 по 1999 г. за период от 2 до 18 лет в зависимости от времени удвоения заболеваемость в России увеличилась на 70% - с 22,6 до 38,3 (ВУ) опухоли. Темпы роста и метастазирования опухоли оп на 100 тыс. женского населения. Максимальный показатель ределяют лестественную историю заболевания.
заболеваемости зарегистрирован в Санкт-Петербурге: 53,3 РМЖ является гетерогенным заболеванием, что клини на 100 тыс. женского населения. чески выражается в высокоагрессивном или относительно Вероятность заболеть РМЖ увеличивается с возрастом. доброкачественном течении болезни. Быстро и стреми Риск РМЖ в течение 10 лет составляет 1:72 для женщин тельно растущие раки с коротким ВУ, как правило, редко 40Ц49 лет, 1:36 - для женщин 50Ц64 лет и 1:29 - для женщин обнаруживаются на маммограммах, выполняемых при старше 70 лет. РМЖ является наиболее частой причиной скрининге с интервалом 1Ц2 года, и их называют линтер смерти женщин по сравнению с другими формами злокаче- вальными. Эти опухоли в основном рано метастазируют.
ственных новообразований. В странах Западной Европы Такие формы РМЖ клинически бывают ранними, а био и Северной Америки он является главной причиной смерти логически - поздними. Опухоли с большим ВУ, медлен женщин 35Ц54 лет (достигает 20%), а после 50 лет - второй но растущие (высокодифференцированные, диплоидные), причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний. преимущественно выявляются при маммографическом В России смертность от РМЖ примерно в 2 раза ниже забо- скрининге. Наша задача - прервать лестественную исто леваемости, в то время как в большинстве стран ЕЭС и Се- рию развития опухоли, и чем раньше, тем больше шансов верной Америки - в 3 раза. на успех. Не создано метода, который обеспечил бы 100% К сожалению, реальных способов предотвратить воз- правильную диагностику РМЖ, - здесь важна комбина никновение РМЖ нет, потому что это мультифакториаль- ция методов.
ное заболевание. Однако если РМЖ распознан в доклини- Массовые обследования населения с целью раннего вы ческом периоде при размерах опухоли до 1 см3, когда явления заболевания относятся к скрининговым исследова вероятность метастазов мала, то можно вылечить боль- ниям. Эффективность последних определяется снижением шинство больных (хотя у 10Ц15% больных в этой стадии показателей смертности. В 1963Ц1994 гг. в разных странах проведено 8 рандомизированных исследований скрининга й Корженкова Г. П., Курдюкова Л. Н., РМЖ. Результаты исследований раскрывают значение Иванкина О. В., 2004 маммографии, клинического обследования (CBE - Clinical УДК 618.19-006.6-07 Breast Examination) и самообследования (BSE - Breast Self Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page Examination) молочных желез на частоту смертности от одические проверочные маммографические обследования РМЖ [3Ц11]. в зависимости от возраста (табл. 2). Непальпируемый РМЖ BSE несложно, быстро, недорого, привлекательно, что да- соответствует 25Ц30 циклам клеточного удвоения. При раз ло повод считать его ведущей методикой скрининга. Однако, мерах 0,5Ц1,0 см опухоль очень трудно обнаружить клиниче несмотря на многочисленные публикации о значении само- ски. Между тем при выявлении РМЖ именно на этом этапе обследования молочных желез, точность его не известна. прогноз наиболее благоприятен.
Чувствительность методики - около 26%, что значительно Рентгенологическая картина клинически неопределяе меньше по сравнению с клиническим осмотром и маммогра- мого РМЖ имеет особенности, обусловленные малыми фией. Отмечено уменьшение чувствительности с 41% у жен- размерами опухоли, отсутствует грубая тяжистость по щин в возрасте 35Ц39 лет до 21% среди больных в возрасте краям узла, структура окружающих тканей не перестрое 60Ц74 лет. Обучение самообследованию увеличивает посе- на, гиперваскуляризация отсутствует. Наиболее важными щаемость врача. признаками доклинической формы РМЖ являются лучи Были проанализированы результаты самообследования стость контуров и наличие микрокальцинатов. В ряде слу в Санкт-Петербурге (1985 г.) 120 310 женщин в возрасте чаев на рентгенограммах непальпируемый рак имеет вид 40Ц64 лет [2]. Обучаемую группу составили 60 221, конт- участка локализованной перестройки структуры молоч рольную группу - 60 098 женщин. Обучение BSE произво- ной железы. Этот вариант наиболее сложен для диффе дили в маленьких группах по 5Ц20 женщин медсестры ренциальной диагностики, и рак нередко распознают и врачи. После 5 лет было диагностировано 493 случая лишь при динамическом наблюдении или при опера РМЖ в группе BSE и 446 - в контрольной группе, со 157 ции с предоперационной внутритканевой маркировкой летальными исходами в группе BSE и 164 - в контрольной непальпируемого образования. Нередко единственным группе. К настоящему времени ни одно исследование не рентгенологическим признаком, позволяющим заподоз показало уменьшения смертности от РМЖ в группе само- рить РМЖ, являются микрокальцинаты. По мнению обследования. большинства исследователей, микрообызвествления осо бенно часто встречаются при злокачественных опухолях.
Клиническое обследование Морфологическим субстратом микрокальцинатов счита молочных желез ется отложение извести в некротических участках опухо По данным различных авторов, чувствительность клини- ли. Форма, размер, количество и характер распределения ческого осмотра молочной железы составляет 40Ц69%, спе- микрокальцинатов отличаются разнообразием. Особенно цифичность 88Ц95%. В двух наиболее корректных рандо- большое значение имеет выявление микрокальцинатов мизированных канадских исследованиях в 1980Ц1988 гг. при развитии рака на фоне мастопатии, когда опухолевый клиническое обследование молочной железы сравнивали узел маскируется обширными участками железисто-фи с параллельно проводимой маммографией (табл. 1) [10;
11]. брозной гиперплазии и кистами. Обнаружение микро Исходя из вышеизложенного, сегодня ведущим методом кальцинатов даже при отсутствии опухолевого узла весьма ранней диагностики РМЖ следует считать маммографию. подозрительно на РМЖ. Однако обызвествления встреча С введением маммографического скрининга значительно ются и при доброкачественных процессах - склерозиру увеличилось число выявленного внутрипротокового РМЖ ющем аденозе, плазмоцитарном мастите, фиброаденоме.
in situ (DCIS - ductal carcinoma in situ). При этой форме Характер обызвествлений при последних процессах иной.
РМЖ злокачественные эпителиальные клетки распростра- При фиброаденоме, например, кальцинаты немногочис няются в млечных протоках без прорастания базальной мем- ленны, более крупные, бесформенные, глыбчатые, рас браны (инвазивного роста). В 1974 г. на 100 тыс. женщин положены по периферии опухоли. Микрокальцинаты старше 50 лет было 8 случаев внутрипротокового рака in situ, в молочной железе следует считать признаком, подозри а в 1994 г. - уже 60. Возможно, столь значительное увеличе- тельным на рак, но не патогномоничным для него. Поле ние связано с морфологической гипердиагностикой, когда зен двойной просмотр маммограмм.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 5 | Книги, научные публикации