Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание 7. Послеоперационный период Предоперационное обследование Прединдукционный период Б. Премедикация. 1. Обструктивные поражения. При сбросе справа налево нужно из­бегать возникновения состояний, вызывающих уве­личение JICC; в их число входят ацидоз, гиперка Б. Мониторинг. В. Венозный доступ. Г. Методика индукции анестезии. 1. Внутривенная индукция. 2. Внутримышечная индукция. 3. Ингаляционная индукция. Поддержание анестезии Искусственное кровообращение Постперфузионный период

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Анестезия

Если не используется методика длительной инфу­зии анестетика, то после ИК рекомендуется ввести дополнительную дозу анестетика. Выбор препара­та определяется состоянием гемодинамики после ИК. При нестабильной гемодинамике вводят не­большую дозу опиоида; при гипердинамии боль­ные хорошо переносят ингаляционные анестети-ки. Если повышенное АД не снижается при струйном введении опиоида или увеличении кон­центрации ингаляционного анестетика, то показа­на инфузия нитроглицерина или нитропруссида. Опиоид вводят обязательно, даже если после ИК используют ингаляционный анестетик. Это обеспечивает седацию при транспортировке в от­деление интенсивной терапии и анальгезию в бли­жайшем послеоперационном периоде.

Транспортировка

Транспортировка больного из операционной в от­деление интенсивной терапии — потенциально опасный этап, сопряженный с риском отключения мониторов, передозировки или остановки инфу­зии лекарственных препаратов, гемодинамической нестабильности. Перед транспортировкой следует подготовить портативные мониторы, инфузион-ные насосы, полный баллон с кислородом и мешок Амбу. Минимальный объем мониторинга во время транспортировки включает ЭКГ, АД и пульсокси-метрию. Желательно также иметь дополнитель­ные каналы для регистрации параметров цент­ральной гемодинамики. Следует подготовить эндотрахеальную трубку, ларингоскоп, сукцинил-холин и лекарственные препараты для СЛР. При поступлении в палату интенсивной терапии боль­ного подключают к аппарату ИВЛ, проводят аус-культацию легких, подключают мониторы и инфу-зионные насосы (нельзя начинать инфузию всех препаратов одномоментно, поэтому насосы под­ключают по одному). Персоналу отделения интен­сивной терапии сообщают о ходе выполненной операции, интраоперационных осложнениях, про­водимой лекарственной терапии и ожидаемых трудностях.

^ 7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В зависимости от состояния больного, вида вмеша­тельства и правил клиники, большинство пациен­тов остаются на ИВЛ в течение 2-24 ч после опера­ции. В первые несколько часов после операции

основное внимание уделяют поддержанию ста­бильной гемодинамики и выявлению послеопера­ционного кровотечения. Если в отсутствие нару­шений гемостаза по торакалъному дренажу в первые 2 ч после операции отходит более 250-300 мл/ч крови, то показано хирургическое вмеша­тельство с целью остановки кровотечения. Если по прошествии первых 2 ч после операции кровь по to-ракальному дренажу отходит в объеме > 100 мл/ч, кровотечение также считается значительным и мо­жет потребовать хирургического вмешательства. Внутригрудное кровотечение из участка, не имею­щего адекватного дренирования крови, приводит к тампонаде сердца, что требует проведения немед­ленной реторакотомии.

После операции часто возникает артериальная гипертензия, резистентная к анальгетикам и седа-тивным препаратам. Ее надо активно лечить во из­бежание кровотечения или ишемии миокарда; пре­паратом выбора является нитропруссид. При хорошей функции ЛЖ можно использовать препа­раты более длительного действия или (3-адрено-блокаторы.

Инфузионную терапию проводят под контро­лем ЦВД и ДЗЛА. В большинстве случаев в тече­ние нескольких часов после операции пациенты нуждаются в восполнении ОЦК. Часто развивают­ся пшокалиемия и гипомагниемия (обусловлен­ные интраоперационным введением диуретиков); их устраняют заместительной терапией.

Экстубацию выполняют только после полного восстановления нервно-мышечной проводимости и стабилизации гемодинамики. Особую осторож­ность необходимо соблюдать у пожилых пациен­тов, при ожирении, а также при сопутствующих за­болеваниях легких. Хирургические вмешательства на органах грудной полости нередко вызывают значительное снижение функциональной остаточ­ной емкости и послеоперационную дисфункцию диафрагмы (гл. 23). Подавляющее число пациен­тов можно экстубировать на следующее утро после операции.

Дети

У маленьких детей сердечно-сосудистая система функционирует несколько иначе, чем у взрослых (гл. 44). Плато на кривой Старлинга (гл. 19) дос­тигается раньше. Ударный объем изменяется не­значительно, поэтому сердечный выброс зависит главным образом от ЧСС. Относительно незре­лое сердце новорожденных и грудных детей пло­хо переносит перегрузку объемом и давлением. Желудочки более взаимозависимы, так что недо-

статочность одного желудочка влечет за собой недостаточность другого (двухжелудочковая сердечная недостаточность). Процесс перехода от фетального типа кровообращения к взрослому описан в главе 42.

^ Предоперационное обследование

Сложность врожденных пороков сердца и их опе­ративной коррекции требуют тесного сотрудниче­ства анестезиолога, кардиолога и хирурга. Перед хирургическим вмешательством нужно всесторон­не оценить гемодинамическую значимость порока и составить план операции. Необходимо макси­мально улучшить состояние больного, устранить застойную сердечную недостаточность и легочные инфекции. Если выживаемость зависит от наличия кровотока через артериальный проток, то для предотвращения его закрытия в предоперацион­ном периоде назначают простагландин E₁ (0,05-0,1 мкг/кг/мин). Показания к операции: тяжелая гипоксемия, выраженное увеличение легочного кровотока, рефрактерная застойная сердечная не­достаточность, выраженная обструкция оттоку крови из ЛЖ, сохранение функции желудочка.

Оценка тяжести заболевания основывается на результатах клинического и лабораторного об­следования. Ухудшение состояния у детей в возра­сте до 1 года проявляется тахипноэ, цианозом и потоотделением, особенно во время кормления. Старшие дети могут жаловаться на быструю утом­ляемость. Хороший показатель тяжести заболева­ния — вес ребенка. Симптомы застойной сердечной недостаточности: тахикардия, протодиастоличес-кий ритм галопа, слабое наполнение пульса, тахи­пноэ, хрипы в легких, бронхоспазм и гепатомега-лия. Цианоз отмечают при осмотре, в то время как гипоксемию лучше всего оценивать по значениям ГАК и величине гематокрита. В отсутствие дефици­та железа выраженность полицитемии прямо про­порциональна тяжести и продолжительности ги­поксемии. При цианотических пороках часто отмечается утолщение пальцев в виде барабанных палочек. Необходимо исключить внесердечные по­роки развития, которые встречаются у 30 % боль­ных с врожденными пороками сердца.

Учитывают результаты ЭхоКГ, катетеризации сердца, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки. Ла­бораторные исследования должны включать кли­нический анализ крови с определением количества тромбоцитов, коагулограмму, электролиты, азот мочевины крови и креатинин сыворотки. У ново­рожденных и детей в критическом состоянии пока­зано определение ионизированной фракции каль­ция и глюкозы в крови.

^ Прединдукционный период

А. Голодание. Продолжительность периода воз­держания от еды и питья зависит от возраста ре­бенка (гл. 44). Возраст < 1 года: нельзя давать пищу в течение 4 ч перед операцией, прозрачные жидкости — в течение 2 ч перед операцией. Возраст от 1 года до 2-х лет: нельзя принимать пищу в тече­ние б ч перед операцией, пить прозрачные жидко­сти — в течение 4 ч перед операцией. Возраст > 2 лет: нельзя есть и пить в течение 8 ч перед опе­рацией. Показания к поддерживающей инфузии перед операцией: высокая чувствительность к де­гидратации, выраженная полицитемия, значитель­ная задержка начала операции.

^ Б. Премедикация. Выбор препаратов для пре­медикации зависит от возраста ребенка, а также от величины его сердечного и легочного резерва. Пе­ред операцией на сердце всем детям для устране­ния повышенного тонуса блуждающего нерва обычно назначают атропин в дозе 0,02 мг/кг в/м (минимальная доза 0,15 мг). Новорожденным и де­тям младше 6 мес назначают только атропин. Детям старше 6 мес, особенно с цианотическими пороками (тетрада Фалло), желательно дополни­тельно ввести седативные препараты, потому что возбуждение и плач увеличивают сброс крови справа налево. Некоторые врачи дополнительно назначают больным в возрасте от 6 мес до 1 года пентобарбитал в/м в дозе 2 мг/кг. Детям старше 1 года вместе с атропином назначают морфин в/м (0,1 мг/кг) и пентобарбитал в/м (2-3 мг/кг). В ка­честве альтернативного варианта можно использо­вать мидазолам внутрь (0,5-0,6 мг/кг), интрана-зально (0,2-0,3 мг/кг) или в/м (0,08 мг/кг).

Индукция анестезии

А. Гемодинамические цели анестезии.

^ 1. Обструктивные поражения. При анестезии рекомендуется избегать развития гиповолемии, брадикардии, тахикардии и депрессии миокарда. В зависимости от возраста пациента выбирают оп­тимальную ЧСС и ориентируются на нее (гл. 44); брадикардия вызывает снижение сердечного вы­броса, тогда как тахикардия может нарушить на­полнение желудочка. При гипердинамическом типе кровообращения у больных с коарктацией аорты может оказаться полезным возникновение незначительной депрессии миокарда.

2. Шунты. При наличии шунтов необхо­димо поддерживать благоприятное соотношение Л С С/О ПСС. ^ При сбросе справа налево нужно из­бегать возникновения состояний, вызывающих уве­личение JICC; в их число входят ацидоз, гиперкап-

ния, гипоксия, повышенный симпатический тонус и высокое среднее давление в дыхателъных путях. Гипервентиляция 100 % кислородом эффективно снижает JICC. Специфических легочных вазоди-лататоров не существует; можно попробовать ле­чение альпростадилом (простагландин E₁) или нитроглицерином, но они часто вызывают артери­альную гипотензию. Вазодилатация в сосудах большого круга кровообращения тоже увеличива­ет сброс крови справа налево, поэтому ее следует избегать; для повышения ОПСС вводят фенилэф-рин. При сбросе слева направо благоприятное дей­ствие оказывает вазодилатагщя в сосудах большо­го круга кровообращения и повышение JICC, хотя специально для этой цели вазоактивные препара­ты обычно не вводят.

^ Б. Мониторинг. До индукции анестезии нала­живают стандартный интраоперационный мони­торинг. При выраженном сбросе справа налево можно ожидать большого расхождения между концентрацией CO₂ в конце выдоха и PaCO₂, что обусловлено увеличением мертвого пространства. Инвазивный гемодинамический мониторинг (АД и ЦВД) налаживают уже после индукции анесте­зии: он показан при вмешательствах, в ходе кото­рых выполняют торакотомию и проводят ИК. Для катетеризации лучевой артерии используют кате­теры калибра 20-22 G; катетеры калибра 24 G применяют у новорожденных с малой массой тела и недоношенных. В некоторых случаях может по­надобиться выполнение артериотомии. Для цент­рального венозного доступа катетеризируют внут­реннюю или наружную яремную вену; если этого сделать не удается, то катетер устанавливает хи­рург во время операции. Детям легочную артерию катетеризируют реже, чем взрослым; при массе тела < 25 кг используют катетер калибра 7 F, при массе тела 7-25 кг 5 F.

Очень информативна чреспищеводная ЭхоКГ, особенно для оценки хирургической коррекции порока после ИК. Чаще ее применяют у детей с массой тела > 12 кг, потому что разрешающая способность датчика, используемого при меньшем весе, ниже. Вместо чреспищеводной ЭхоКГ или в дополнение к ней применяют интраоперацион-ную эпикардиальную ЭхоКГ.

^ В. Венозный доступ. Наличие венозного досту­па желательно, но не всегда необходимо для индук­ции. Использование крема ЭСМА (гл. 14) значи­тельно облегчает катетеризацию вены перед индукцией. При цианотических пороках возбужде­ние и плач особенно нежелательны, поскольку уве­личивают сброс крови справа налево. У большин­ства пациентов внутривенный катетер может быть

установлен после индукции, но перед интубацией. Впоследствии понадобится по крайней мере два в/в катетера, из них один должен находиться в цен­тральной вене. Необходимо соблюдать чрезвычай­ную осторожность, чтобы не допустить попадания в кровоток даже мельчайших пузырьков воздуха. При шунтах воздух из венозной крови может попа­дать в артерии большого круга; парадоксальная эмболия (через овальное отверстие) иногда возни­кает даже в отсутствие явного сброса крови спра­ва налево (гл. 26). Аспирация перед каждой инъек­цией предотвращает попадание воздуха в кровоток через инфузионный порт.

^ Г. Методика индукции анестезии. У недоно­шенных детей первых месяцев жизни pi новорож­денных трахею интубируют в состоянии бодрство­вания после предварительной оксигенации. Детям более старшего возраста перед интубацией прово­дят ингаляционную, внутривенную или внутри­мышечную индукцию анестезии. В значительной степени выбор методики индукции зависит от эф­фектов премедикации и наличия венозного досту­па. Чтобы облегчить интубацию, применяют не­деполяризующие миорелаксанты (панкуроний, ОД мг/кг) или, реже, сукцинилхолин (1,5-2 мг/кг) (гл. 44). У детей ваголитический эффект панкуро-ния особенно благоприятен.

^ 1. Внутривенная индукция. Для внутривенной индукции используют тиопентал, 3-5 мг/кг; кета-мин, 1-2 мг/кг; фентанил, 25-50 мкг/кг; суфента-нил, 5-15 мкг/кг. Высокие дозы опиоидов показаны очень маленьким и находящимся в критическом состоянии детям в случаях, когда планируется по­слеоперационная ИВЛ. При сбросе справа налево действие внутривенных анестетиков наступает быстрее, поэтому их следует вводить медленнее, чем обычно, чтобы не допустить чрезмерно высо­кой концентрации препарата в артериальной кро­ви. Напротив, рециркуляция при выраженном сбросе крови слева направо уменьшает концентра­цию препарата в артериальной крови и может за­держать начало его действия.

^ 2. Внутримышечная индукция. Чаще всего ис­пользуют кетамин в дозе 4-10 мг/кг, после чего анестезия наступает в течение 5 мин. Кетамин — препарат выбора для возбужденных и неконтакт­ных детей, а также при сниженном сердечном ре­зерве. Он безопасен для детей с цианотическими пороками и, по-видимому, не повышает ЛСС.

^ 3. Ингаляционная индукция. Наиболее распро­страненный ингаляционный анестетик — галотан. Методика галотановой индукции та же, что и при внесердечных операциях (гл. 44), за исключением единственной особенности — концентрацию пре-

парата следует увеличивать медленно во избежа­ние угнетения сократимости миокарда. Галотан предпочтительнее использовать при хорошем сер­дечном резерве. Четко установлена безопасность галотана у детей с цианотическими врожденными пороками сердца и хорошим сердечным резервом; вазодилатация минимальна. Галотан не рекомен­дуется применять у очень маленьких детей и при низком сердечном выбросе. При ингаляционной индукции обычно используют и закись азота; ее концентрация в дыхательной смеси при цианоти-ческих пороках не должна превышать 50 %. У детей закись азота, по-видимому, не увеличивает ЛСС. При сбросе крови справа налево может быть замед­лено поглощение ингаляционных анестетиков, осо­бенно с низкой растворимостью в воде (например, закиси азота); сброс крови слева направо не оказы­вает значимого влияния на поглощение анестетика.

^ Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии используют опиоиды или ингаляционные анестетики. Наиболее распро­страненными неингаляционными анестетиками являются фентанил и суфентанил, ингаляционны­ми — галотан, изофлюран и закись азота. Иногда выбранный анестетик неблагоприятно влияет на гемодинамику, тогда его меняют на другой пре­парат. В некоторых случаях изофлюран может ока­заться более подходящим, чем галотан. В эквива­лентных анестетических дозах изофлюран меньше чем галотан, угнетает сократимость миокарда, сла­бее замедляет ЧСС и вызывает более выраженную вазодилатацию. Закись азота способна угнетать сократимость миокарда при низком сердечном ре­зерве. Подачу закиси азота прекращают задолго до начала ИК, чтобы не увеличивать объем внут-рисосудистых пузырьков газа (которые случайно могут оказаться в контуре АИК).

^ Искусственное кровообращение

Контур АИК и методика ИК у взрослых и детей одинаковы. Наименьший объем контура АИК составляет 700 мл, поэтому при операциях у ново­рожденных и грудных детей резервуар АИК заправляют кровью, чтобы предотвратить избы­точную гемодилюцию. ИК может быть осложнено из-за наличия внутри- и внесердечных шунтов, а также очень большой растяжимости артериаль­ной системы (у совсем маленьких детей), что при­водит к снижению АД и ухудшению системной перфузии. До начала ИК нужно максимально сни­зить сброс крови через шунты. У очень маленьких детей для обеспечения адекватного кровоснабже-

ния может понадобиться проведение перфузии с высокой объемной скоростью (до 200 мл/кг/мин). У детей прекращение ИК и перевод на самостоя­тельное кровообращение обычно не влечет за со­бой осложнений при условии, что хирургическая коррекция была адекватной. Первичная недоста­точность насосной функции возникает редко. Трудности при переводе больного с ИКна самостоя­тельное кровообращение диктуют необходимость тщательной проверки области вмешательства и поиска нераспознанных дефектов. Интраопера-ционная Эхо КГ в сочетании с измерением давления и SO₂ в камерах сердца обычно позволяет выявить причину возникновения осложнения. Для инотроп-ной поддержки используют те же препараты, что у взрослых. У маленьких детей в критическом состо­янии часто нарушается обмен кальция, поэтому им показано вве/дение препаратов кальция; с обязатель­ным мониторингом его содержания в крови (иони­зированная фракция). Из инотропных препаратов наиболее часто детям назначают дофамин и адре­налин. Если повышены ОПСС или ЛСС, показано добавление ингибиторов фосфодиэстеразы. Для снижения ЛСС больных с легочной гипертензией (гл. 22) также переводят в состояние гипокапнии, системного алкалоза и используют повышенную FiO₂; вспомогательные лекарственные препара­ты — простагландин E₁ (0,05-0,1 мкг/кг/мин) или простациклин (1-40 мкг/кг/мин). При рефрактер-ной легочной гипертензии показана ингаляция ок­сида азота (NO).

Хирургическая коррекция сложных врожден­ных пороков иногда требует полной остановки кровообращения при глубокой гипотермии (гипо-термическая остановка кровообращения). После начала И К гипотермия достигается посредством сочетания поверхностного охлаждения и холодо-вой перфузии. Полная остановка кровообращения продолжительностью до 60 мин считается безо­пасной при центральной температуре 15 ⁰C. Для поверхностного охлаждения мозга голову обкла­дывают льдом. Обычно применяют и фармаколо­гическую защиту мозга от ишемии: метилпредни-золон, 30 мг/кг; маннитол, 0,5 г/кг; фенитоин, 10 мг/кг. После завершения хирургической кор­рекции возобновляют ИК и начинают согревание.

^ Постперфузионный период

Из-за использования больших объемов заправоч­ного раствора (до 200-300 % ОЦК) у детей младше 1 года после И К часто возникают дефекты гемоста­за, обусловленные разбавлением факторов сверты­вания крови и тромбоцитов, Следовательно, поми­мо устранения действия гепарина, необходима

трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбо­цитов. Использование свежей цельной крови вмес­то эритроцитарной массы снижает потребность в тромбоцитах и свежезамороженной плазме.

Экстубацию после окончания операции не проводят детям младше 6 мес, а также в случае длительных или особо сложных вмешательств. Экстубация возможна у более старших детей в от­носительно хорошем состоянии после несложных хирургических вмешательств (например, закры­тие небольшого артериального протока, коррекция ДМПП, коррекция коарктации аорты).

Анестезия при трансплантации сердца______

Общие сведения

Трансплантация сердца — лечение выбора в тер­минальной стадии заболевания сердца, когда ожи­даемая продолжительность жизни без операции составляет 6-12 мес. Выживаемость в течение 1 года после трансплантации сердца достигает 80-90 %, пятилетняя выживаемость — 60-70 %. Кроме того, трансплантация существенно улучшает каче­ство жизни, так что многие (если не все) больные могут вести нормальный образ жизни. Количество трансплантаций строго ограничено числом донор­ских сердец, забор которых осуществляют у доно­ров со смертью мозга (гл. 50), чаще всего обуслов­ленной ЧМТ.

Пациенты с терминальной сердечной недостаточ­ностью имеют фракцию выброса < 20 % и относятся к IV функциональному классу по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (гл. 20). В большинстве случаев сердечная недоста­точность возникает как исход кардиомиопатии или ИБС. Другие причины включают тяжелые врожден­ные или приобретенные пороки сердца, а также со­стояния после перенесенной ранее трансплантации сердца. Больные в ожидании трансплантата обычно получают диуретики, вазодилататоры и даже пер-оральные инотропные средства, а также варфарин; у них часто развивается зависимость от инфузии дофамина или добутамина. Иногда требуется вспо­могательное кровообращение (ВАБК, искусствен­ный левый желудочек, искусственное сердце).

Выраженные, нарушения функции органов-ми­шеней и тяжелые системные внесердечные заболе­вания являются противопоказанием к транспланта­ции. Обратимая дисфункция печени и почек, обусловленная хронической гипоперфузией pi ве­нозным застоем, обнаруживается у многих потенци­альных реципиентов и не служит противогюказани-

ем к операции. ЯСС должно находиться в пределах нормы или, по крайней мере, снижаться до приемле­мых величин при использовании кислорода или ва-зодилататоров. Для необратимых поражений сосудов легких характерно увеличение ЛСС до 6-8 Eд Byда и более (1 Eд Вуда = 80 дин x С x см^-5), что считается противопоказанием к ортотопической трансплан­тации сердца, поскольку ведущая причина смерти в раннем послеоперационном периоде ~ правожелу-дочковая недостаточность. Больные с устойчивой легочной гипертензией могут быть кандидатами на трансплантацию комплекса "сердце-легкие''.

Тест на тканевую совместимость обычно не про­водят. Подбор донорского сердца осуществляют на основании антропометрического соответствия раз­меров, групповой совместимости крови по системе ABO, а также с учетом результатов исследования сы­вороток на цитомегаловирус. Не подлежат исполь­зованию органы от доноров с гепатитом В и ВИЧ.

Анестезия

Необходима четкая координация действий между бригадой, осуществляющей забор донорского органа, и трансплантологическим центром. Преж­девременная индукция анестезии у реципиента все же предпочтительнее, чем запоздалая, так как она необязательно увеличивает продолжительность ИК, тогда как слишком поздняя индукция повы­шает риск дисфункции трансплантата, продлевая период его ишемии.

Предварительное информирование больного о наличии подходящего трансплантата дает не­большое преимущество. Многие пациенты, если не подавляющее большинство, незадолго до опера­ции принимают пищу, и на момент индукции ане­стезии у них будет полный желудок. Перед опе­рацией назначают циклоспорин внутрь. Для профилактики аспирационной пневмонии исполь­зуют прозрачный антацид (цитрат натрия), блока-тор Н₂-рецепторов и метоклопрамид. Больные, как правило, очень чувствительны к седативным пре­паратам, поэтому премедикацию следует прово­дить в/в и очень осторожно.

Мониторинг выполняют в том же объеме, что и при других операциях на сердце. Обычно его нала­живают перед индукцией анестезии. Во время ин-вазивных манипуляций следует особенно тщатель­но соблюдать правила асептики. Некоторые врачи предпочитают катетеризировать левую внутрен­нюю яремную вену, потому что правую внутрен­нюю яремную вену в послеоперационном периоде неоднократно используют для эндомиокардиаль-ной биопсии. Во многих центрах принята поста-

новка катетера в легочную артерию; иногда данная манипуляция затруднена при трикуспидальной недостаточности и из-за сворачивания катетера в узел в правом желудочке; кроме того, вследствие раздражения эндокарда часто возникают аритмии.

К сожалению, нельзя применять быструю по­следовательную индукцию анестезии, потому что больные не в состоянии перенести возникающие при этой методике гемодинамические сдвиги. Слегка возвышенное положение головного конца операционного стола и использование приема Селлика (гл. 15) во время индукции снижают риск аспирации. Главная цель анестезии состоит в под­держании адекватной перфузии органов до мо­мента налаживания И К. Для индукции анестезии применяют низкие дозы опиоидов (фентанил, 5-10 мкг/кг), иногда в сочетании с этомидатом (0,2-0,3 мг/кг). Альтернативной методикой является сочетание низких доз кетамина и мидазолама. Введение сукцинилхолина (1,5 мг/кг) или рокуро-ния (0,6 мг/кг) позволяет быстро интубировать тра­хею. Многие врачи предпочитают применять пан-куроний (0,1 мг/кг), поскольку он нейтрализует брадикардию, вызванную действием опиоидов. Для поддержания анестезии обычно назначают otiiiopi-ды — или в/в струйно по мере необходимости, или в виде инфузии. После индукции устанавливают датчик для чреспищеводной ЭхоКГ и проводят ин­фузию азатиоприна. Относительно часто после ин­дукции возникает артериальная гипотензия, для устранения которой применяют к иноторопным средствам, вазопрессором и инфузии жидкости.

Стернотомия и канюляция для ИК обычно за­нимают 1-2 ч, их выполнение затруднено, если ра­нее уже проводились операции на сердце. Для уменьшения послеоперационного кровотечения можно использовать апротинин. После канюляции аорты и обеих полых вен начинают ИК. Катетер Свана-Ганца следует удалить из сердца, так чтобы он полностью по длине помещался в катетере-фут­ляре. Если после ИК планируют снова устанавли­вать катетер в легочную артерию, то он должен ос­таваться в стерильном защитном футляре. После этого удаляют сердце реципиента, причем задние стенки обоих предсердий (с устьями полых и ле­гочных вен) остаются на месте. Накладывают ана­стомоз между предсердиями донорского сердца и оставшимися частями предсердий реципиента (сначала слева). Накладывают два сосудистых анастомоза конец в конец — вначале аортальный, затем на легочную артерию. После этого сердце промывают физиологическим раствором и из его полостей удаляют воздух. Перед снятием зажима с аорты вводят метилпреднизолон.

Инотропную поддержку (изопротеренол), как правило, начинают перед отключением ИК. Дли­тельная ишемия трансплантата может привести к преходящей депрессии миокарда. Нередко возни­кают медленные АВ-ритмы, что требует проведения эпикардиальной ЭКС. Хотя пересаженное сердце полностью денервировано и прямые влияния со сто­роны вегетативной нервной системы отсутству­ют, реакция сердца на циркулирующие катехолами-ны обычно сохранена (гл. 20). После окончания ИК катетер снова можно установить в легочную артерию и использовать в сочетании со чреспище-водной ЭхоКГ для оценки состояния пациента. Наиболее распространенное осложнение постпер-фузионного периода — правожелудочковая недоста­точность, обусловленная легочной гипертензией; для ее устранения применяют гипервентиляцию, про-стагландин E₁ (0,025-0,2 мкг/кг/мин), а также ис­кусственный правый желудочек. Часто возникают кровотечения, вызванные протяженной линией швов и сопутствующими дефектами гемостаза.

Как после большинства других кардиохирурги-ческих вмешательств, непосредственно по завер­шении операции больных не экстубируют. После­операционный период может осложниться острым отторжением трансплантата, дисфункцией почек и печени, инфекциями.