Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Почечная недостаточность. Операции на брюшной аорте Послеоперационный период Анестезия при операциях на сонной артерии Предоперационное обследование Общая анестезия Вне зависимости от анестетика, АДсррекомен­дуется поддерживать на обычном для пациента уровне или чуть выше. Мониторинг функции мозга Регионарная анестезия Случай из практики: кардиоверсия Как выполняют кардиоверсию? Кардиолог хочет выполнить кардиоверсию в палате пробуждения. Подходит ли это помещение для кардиоверсии? Как подготовить пациента к кардиоверсии?

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Параплегия. Основное осложнение при пере­жатии грудной аорты — ишемия спинного мозга и последующая параплегия. Частота преходящей послеоперационной ишемии спинного мозга и по­слеоперационной параплегии составляет 11 и б % соответственно. Факторы риска возникновения данного осложнения включают пережатие аорты более чем на 30 mpih, хирургическое выделение аорты на большом протяжении, экстренный харак­тер операции. Классическая клиническая кар­тина — это синдром передней спинномозговой артерии, который характеризуется утратой дви­гательной функции и болевой чувствительности, но сохранением вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Непредсказуемость возникно­вения неврологического дефицита объясняется анатомической вариабельностью кровоснабжения спинного мозга, которое осуществляется через по­звоночные артерии, грудную и брюшную аорту. Вдоль позвоночника спускаются одна передняя и две задние спинномозговые артерии. В верхне­грудных сегментах спинного мозга с передней и задними спинномозговыми артериями анастомо-зируют многочисленные сегментарные ветви меж­реберных артерий. В нижнегрудных и поясничных сегментах практически единственной сегментар-ной ветвью является артерия Адамкевича. Она от-

ходит от аорты практически всегда слева; в 15 % случаев на уровне T₅-T₈, в 60 % — между T₉ и T₁₂ и в 25 % случаев — между L₁ и L₂. Артерия Адамке­вича может быть повреждена в ходе хирургических манипуляций на аорте или пережата при наложе­нии зажима. Мониторинг соматосенсорных выз­ванных потенциалов (CCВП, см. гл. 6 и 25) позво­ляет предотвратить параплегию, но он может давать ложноположительные и ложноотрицатель-ные результаты.

Временный гепаринизированный шунт или ча­стичное ИК обеспечивают перфузию дистальнее уровня пережатия, а также снижают риск парапле­гии, артериальной гипертензии и недостаточности ЛЖ. Парциальное ИК применяют редко, потому что гепарин увеличивает кровопотерю. Гепарино-вое покрытие шунта устраняет необходимость гепаринизации. Проксимальный конец шунта ус­танавливают в восходящую аорту, левую подклю­чичную артерию или верхушку ЛЖ, а дисталь­ный — в общую бедренную артерию. Помимо шунтирования, для защиты спинного мозга приме­няют умеренную гипотермию, введение маннито-ла и дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Маннитол уменьшает продукцию ЦСЖ, что приводит к снижению давления, оказываемого ею. Спинномозговое перфузионное давление — это АДср минус давление ЦСЖ. Экспериментально установлено, что пережатие аорты сопровождается увеличением давления ЦСЖ, из чего становится ясно, почему маннитол увеличивает спинномозго­вое перфузионное давление. Защитное действие удаления ЦСЖ через поясничный катетер имеет аналогичный механизм.

Использование нитропруссида для уменьше­ния прессорной реакции на пережатие аорты усу­губляет ишемию спинного мозга, поскольку его гипотензивный эффект проявляется и дистальнее места наложения зажима. Не рекомендуется зна­чительно снижать АД проксимальнее места пере­жатия аорты, поскольку это чревато возникнове­нием выраженной гипотензии дистальнее данного участка.

^ Почечная недостаточность. Факторы риска почечной недостаточности после операций на аор­те включают экстренный характер операции, дли­тельный период пережатия аорты и продолжи­тельную артериальную гипотонию, особенно при сопутствующем заболевании почек. Инфузия ман-нитола (0,5 г/кг) перед наложением зажима на аорту позволяет снизить риск почечной недо­статочности. Малая (почечная) доза дофамина дает меньший эффект, но препарат назначают в ка­честве вспомогательного лечения при устойчиво

низком диурезе после снятия зажима. Необходимо также поддерживать адекватную функцию сердца (преднагрузку, сократимость pi системное перфу-зионное давление).

^ Операции на брюшной аорте

Для доступа к брюшной аорте используют передний чрезбрюшинный и переднелатеральный забрюшин-ный доступы. В зависимости от локализации по­вреждения, аорту пережимают проксимальнее места отхождения чревного ствола, проксимальнее или дистальнее места отхождения почечных арте­рий. Перед пережатием проводят гепаринизацию. Показан инвазивный мониторинг АД, для чего кате­теризируют лучевую артерию с любой стороны. Чем дистальнее наложен аортальный зажим, тем меньше увеличивается постнагрузка ЛЖ. Наложе­ние зажима на аорту дистальнее места отхождения почечных артерий у пациентов с хорошей функцией ЛЖ нередко сопровождается лишь минимальными изменениями гемодинамики. Снятию зажима часто сопутствует артериальная гипотензия, методика предотвращения которой описана выше. Большой разрез и забрюшинное выделение аорты на значи­тельном протяжении существенно повышают по­требность в поддерживающей инфузии (до 10-12 мл/кг/ч), а также увеличивают интраоперацион-HYK) кровопотерю. Для поддерживающей инфузии применяют коллоидные и кристаллоидные раство­ры (гл. 29). Инфузию проводят под контролем ЦВД и ДЗЛА. Мониторинг ДЗЛА — обязательное мероп­риятие при дисфункции ЛЖ и тяжелой ИБС. Этой группе больных также выполняют чреспищевод-ную ЭхоКГ.

Профилактику почечной недостаточности осу­ществляют маннитолом, особенно при исходной дисфункции почек. Установлено, что пережатие брюшной аорты проксимальнее места отхождения почечных артерий значительно уменьшает почеч­ный кровоток, что увеличивает риск развития послеоперационной почечной недостаточности. Эпидуральная анестезия pi блокада ренин-ангио-тензиновой системы не предотвращают снижение почечного кровотока.

В некоторых центрах при операциях на брюш­ной аорте в дополнение к общей анестезии исполь­зуют длительную эпидуральную анестезию. При таком подходе снижается потребность в общих ане­стетиках и, по-видимому, подавляется высвобож­дение стрессовых гормонов. Кроме того, появляет­ся возможность проведения высокоэффективной послеоперационной эпидуральной анальгезии. К сожалению, из-за системной интраоперационной гепаринизации имеется риск возникновения пара-

плегии, обусловленной эпидуральной гематомой. Доказано, что тщательная установка эпидурально-го катетера перед гепаринизацией снижает опас­ность развития эпидуральной гематомы.

^ Послеоперационный период

В подавляющем числе случаев после операций на аорте пациентов сразу не экстубируют и продол­жают ИВЛ в течение 2-24 ч. Как и после операций на сердце, самое серьезное внимание в ближайшем послеоперационном периоде уделяют поддержа­нию стабильной гемодинамики и выявлению кровотечения. Как правило, таким пациентам на протяжении нескольких часов после операции требуется инфузия больпшх объемов растворов.

^ Анестезия при операциях на сонной артерии

Общие сведения

Инсульт в 80 % случаев обусловлен недостаточ­ным кровотоком через мозговые артерии, а в 20 % — кровоизлиянием (гл. 27). Причиной ишемического инсульта служат тромбоз или эм­болия одной из мозговых артерий, или ее спазм (гл. 26). Инсультом принято называть неврологи­ческий дефицит, сохраняющийся > 24 ч; его пато-морфологическим коррелятом является очаговый инфаркт мозга. Преходящие нарушения мозго­вого кровообращения (ПНМК) — это неврологи­ческий дефицит, разрешающийся в течение 24 ч. Ишемический инсульт pi ПНМК обусловлены снижением кровотока в пораженной артерии вследствие стеноза или эмболии (источник эмбо-лов — внечерепные артерии или сердце). Инсульт, для которого характерно постепенное усугубле­ние клинической симптоматики, называют про­грессирующим. Существует также разделение на завершившийся и незавершившийся инсульт: при первом затронутый участок поражен макси­мально; при втором существует непораженный участок мозга, находящийся в зоне риска фокаль­ной ишемии. Такое разделение очень важно при проведешш лечения ршсульта.

Место отхождершя внутренней сонной артерии от общей сонной более всего подвержено атероскле-ротическому поражению, приводящему к ПНМК и инсульту. Механизмы: эмболия тромбоцитарно-фибринозными депозитами или атероматозными массами; стеноз; окклюзрш. Окклюзия может быть вызвана тромбозом или кровортзлиянием в бляшку. Выраженность симптоматики определяется харак­тером коллатерального кровообращения (гл. 25).

Инсульту развившемуся вследствие тромбоза, ча­сто предшествуют ПНMK или малый инсульт. При эмболии симптомы появляются при попада­нии эмболов в сосуды, находящиеся дистальнее области коллатерального кровотока. Небольшие эмболы в глазных ветвях способны вызвать пре­ходящую ипсилатеральную слепоту (amaurosis fugax). Эмболы большего размера обычно попада­ют в среднюю мозговую артерию, вызывая контр­латеральный гемипарез и гемианестезию (рука и лицо). При поражении доминантного полушария развивается и афазия. Эмболия передней мозговой артерии проявляется контрлатеральным гемипа-резом и гемианестезией, которые наиболее явно выражены в ноге.

Показания к каротидной эндартерэктомии: ПНMК, обусловленные выраженным стенозом внутренней сонной артерии (> 70 %); малый (неза­вершившийся) инсульт, обусловленный выражен­ным стенозом внутренней сонной артерии; наличие симптомов ишемии мозга при умеренном стенозе (30-70 %), обычно возникающих при изъязвлении бляшки. Некоторые хирурги выполняют каротид-ную эндартерэктомию при бессимптомном, но очень выраженном стенозе. Операционная леталь­ность достигает 1-4 % и обусловлена, как правило, осложнениями со стороны сердца (инфаркт мио­карда). Периоперационные осложнения не превы­шают 4-10 % (большей частью неврологические); риск возникновения осложнений максимален при наличии исходного неврологического дефицита.

^ Предоперационное обследование

Большинство пациентов, которым планируют проведение каротидной эндартерэктомии,— по­жилые люди с артериальной гипертензией и гене-рализованным атеросклерозом. Высока распрост­раненность в этой группе пациентов с сахарным диабетом. В ходе предоперационного обследова­ния необходимо оценить выраженность невроло­гического дефицита и оптимизировать клиничес­кое состояние в отношении сопутствующих заболеваний. Послеоперационный неврологичес­кий дефицит в большинстве случаев обусловлен хирургическими манипуляциями, но риск его возникновения увеличивается при нелеченой или плохо леченной артериальной гипертензии. Ги­пергликемия, потенцируя ишемическое повреж­дение мозга, также повышает риск развития ос­ложнений (гл. 25).

Рекомендуется продолжать прием предписан­ных лекарственных средств вплоть до самой опера­ции; исключение, возможно, составляют диурети-ки. Необходимо добиться адекватного уровня АД и

83ак. 3421

концентрации глюкозы в плазме. Стенокардия должна быть стабильной, проявления застойной сердечной недостаточности следует устранить. Премедикацию назначают исходя из индивидуаль­ных особенностей больного, но непременно устра­няют состояние тревожности (для предотвраще­ния артериальной гипертензии и тахикардии). У пожилых пациентов чувствительность к седа-тивным препаратам часто повышена.

^ Общая анестезия

Главная задача анестезии — поддержание адек­ватной перфузии мозга без увеличения нагрузки на сердце. Для этого необходимо тщательно регу­лировать АД и не допускать развития тахикардии. Следовательно, обязательно проведение инвазив-ного мониторинга АД. Для выявления ишемии следует непрерывно контролировать ЭКГ (отведе­ние V₅, сегмент ST). Мониторинг ЦВД и ДЗЛА выполняют только при тяжелой дисфункции ЛЖ, поскольку каротидная эндартерэктомия не сопро­вождается тяжелой кровопотерей и выраженными жидкостными сдвигами.

^ Вне зависимости от анестетика, АДсррекомен­дуется поддерживать на обычном для пациента уровне или чуть выше. Для индукции анестезии чаще всего используют тиопентал и этомидат, по­тому что они в большей степени снижают метабо­лизм в мозге, а не мозговой кровоток (гл. 25). Иногда применяют и пропофол, но, по некоторым данным, он может снижать метаболизм в мозге в меньшей степени, чем мозговой кровоток. Кроме того, пропофол слабее защищает мозг от очаговой ишемии, нежели тиопентал и, возможно, этомидат. Для уменьшения прессорной реакции на интуба­цию трахеи применяют опиоиды в низких дозах или (3-адреноблокаторы (гл. 20). Ингаляционным анестетиком выбора является изофлюран, потому что из препаратов этой группы он обеспечивает наилучшую защиту мозга от очаговой ишемии (гл. 25). Десфлюран имеет качественно сходный эффект на ЦНС, но его действие слабее.

В ходе операции часто возникает артериальная гипертензия, требующая назначения вазодилата-торов. При легкой и умеренной артериальной гипертензии препарат выбора — нитроглицерин, что обусловлено его благоприятным влиянием на коронарное кровообращение. При выраженной ар­териальной гипертензии показаны более мощные вазодилататоры, например нитропруссид. (3-Адре-ноблокаторы также используются в лечении ги­пертензии и предупреждают развитие тахикардии, но их следует использовать с осторожностью. Хо­рошая альтернатива — никардипин в/в (гл. 20); по

некоторым данным он защищает мозг от возникно­вения очаговой ишемии. При гипотензии применя­ют объемную нагрузку и/или вазопрессоры. Опре­деленная часть врачей считает вазопрессором выбора фенилэфрин, который следует вводить дробно, по 25 мкг, во избежание чрезмерного подъема АД.

Манипуляции на сонной артерии способны спровоцировать рефлекторную брадикардию. Если брадикардия выраженная или сохраняется долгое время, то вводят атропин. Для предотвра­щения ее возникновения некоторые хирурги ин­фильтрируют область каротидного синуса лидока­ином, однако инфильтрация сама может стать причиной брадикардии. Необходимо регулярно измерять PaCO₂, поскольку данные капнографии недостаточно достоверны (гл. 6). Гиперкапния спо­собствует развитию синдрома обкрадывания моз­гового кровотока (гл. 25), тогда как чрезмерная гипокапния снижает перфузию мозга. Параметры ИВЛ должны быть отрегулированы так, чтобы поддерживалась нормокапния. Во избежание по­бочных эффектов гипергликемии используют только растворы, не содержащие глюкозу. Перед наложением зажима на сонную артерию необходи­мо ввести гепарин (5000-10000 Ед, в/в). Иногда непосредственно перед пережатием сонной арте­рии для защиты мозга от ишемии вводят тиопен-тал в дозе 4-6 мг/кг. Нейтрализацию гепарина пе­ред наложением кожных швов осуществляют протамином (50-75 мг).

Быстрое пробуждение больного после опера­ции позволяет сразу же провести неврологическое обследование и выявить осложнения. В то же вре­мя, при быстром пробуждении нередко возникают артериальная гипертензия и тахикардия, что тре­бует применения вазодилататора или (3-адрено-блокатора. Послеоперационная гипертензия мо­жет быть обусловлена хирургической денервацией ипсилатералъного каротидного барорецептора. После экстубации проводится тщательное наблю­дение за пациентом для своевременного выявле­ния раневой гематомы, способной нарушить про­ходимость дыхательных путей. Иногда возникает преходящая ипсилатеральная девиация языка и охриплость из-за ретракционной травмы подъя­зычного и возвратного гортанного нервов, соот­ветственно.

^ Мониторинг функции мозга

Если операцию проводят под общей анестезией, то адекватность перфузии мозга во время пережатия сонной артерии оценивают непрямыми методами. В ряде клиник во всех случаях применяют шунт;

установка шунта иногда влечет развитие эмболии, что повышает риск послеоперационного возникно­вения неврологического дефицита. Для определе­ния показаний к установке шунта используют мо­ниторинг ЭЭГ и ССВП. Признаки ишемии на ЭЭГ после пережатия сонной артерии требуют установ­ки шунта. Если продолжительность ишемии мозга (по данным ЭЭГ) превышает 10 мин, то высок риск возникновения послеоперационного неврологи­ческого дефицита. Многоканальная запись и компь­ютерная обработка повышают чувствительность ЭЭГ. Несмотря на это, чувствительность и специ­фичность ЭЭГ и ССВП недостаточна, чтобы дос­товерно определить необходимость установки шунта или оценить риск возникновения послеопера­ционного неврологического дефицита. Недосто­верные результаты имеют место и при таких мето­диках, как измерение регионарного мозгового кровотока с помощью ¹³³Xe, транскраниальное доп-плеровское измерение линейной скорости крово­тока в средней мозговой артерии, ртзмерение АД в сегменте сонной артерии дистальнее места пере­жатия, SjO₂, чресконъюнктивиальное PO₂.

^ Регионарная анестезия

Каротидную эндартерэктомию можно выполнять под регионарной анестезией. Блокада поверхност­ного и глубокого шейного сплетения (гл. 17) эффек­тивно прекращает проведение по спинномозговым нервам C₂-C₄, что дает возможность осуществить каротидную эндартерэктомию при сохраненном сознании. Главное преимущество регионарной ане­стезии при каротидной эндартерэктомии — воз­можность интраоперационного неврологического обследования, что позволяет в ходе операции оце­нить необходимость установки шунта и выявить возникший неврологический дефицит. Интраопе-рационное неврологическое исследование служит наиболее достоверным методом оценки адекватно­сти мозгового кровотока во время пережатия сон­ной артерии. В минимальный объем такого иссле­дования входят определение уровня сознания, адекватности речи и силы рукопожатия с противо­положной от оперативного вмешательства сторо­ны. Есть данные, что, по сравнению с общей анес­тезией, регионарная анестезия обеспечивает более стабильную гемодинамику и к тому же сопряжена с меньшим риском осложнений и смертности. К сожалению, для выполнения каротидной эндар­терэктомии под регионарной анестезией требуется полное сотрудничество со стороны больного. Кро­ме того, дыхательные пути пациента не защищены, а после начала операции доступ к ним становится затрудненным.

^ Случай из практики: кардиоверсия

Мужчине в возрасте 55 лет с мерцательной арит­мией планируют проведение кардиоверсии.

Каковы показания к плановой кардиоверсии?

Кардиоверсия показана для устранения наджелу-дочковых и желудочковых реципрокных тахиарит-мий. Она неэффективна при аритмиях, обусловлен­ных усилением автоматизма (мультифокальная предсердная тахикардия) или триггерной актив­ностью (побочное действие дигоксина). Одномо­ментно деполяризуя весь миокард и удлинняя рефрактерный период, кардиоверсия позволяет ус­транить мерцательную аритмию, трепетание пред­сердий, АВ-узловую реципрокную тахикардию, ре-ципрокную тахикардию при преждевременном возбуждении желудочков, а также желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Показания к кардиоверсии при мерцательной аритмии: гемодинамически значимая мерцательная аритмия продолжительностью менее 1 года, тром­боэмболия в анамнезе, недавнее возникновение заболевания, резистентность к лекарственной тера­пии. При длительном анамнезе мерцательной арит­мии, выраженном увеличении левого предсердия, ХОЗЛ, застойной сердечной недостаточности и мит­ральной недостаточности высок риск рецидива.

Экстренная кардиоверсия показана при любой форме тахиаритмии, сопровождающейся выражен­ной артериальной гипотонией, застойной сердечной недостаточностью или стенокардией (гл. 19).

^ Как выполняют кардиоверсию?

Кардиоверсию обычно проводит кардиолог, одна­ко необходимость в экстренной кардиоверсии может возникнуть в операционной, в отделении интенсивной терапии и при СЛР (гл. 48). Следова­тельно, анестезиологи должны знать методику ее выполнения. После достижения глубокой седа-ции или поверхностной анестезии наносят разряд постоянного тока через самоклеящиеся подушечки или 8-13-сантиметровые электроды. Чем больше площадь электродов, тем меньше вызываемый раз­рядом некроз миокарда (это обусловлено рас­пределением электрического тока по большей по­верхности). Мощность импульса должна быть минимально эффективной, что позволяет предот­вратить повреждение миокарда. Положение элект­родов — переднелатеральное или переднезаднее.

В первом случае один электрод устанавливают во втором межреберье справа от грудины, а вто­рой — в пятом межреберье по левой среднеклю-чичной линии. Когда используют подушечки, одну накладывают спереди в проекции верхушки серд­ца в пятом межреберье, а другую — на спину под левую лопатку.

При наджелудочковых тахиаритмиях (за ис­ключением мерцательной аритмии) импульс мощ­ностью 25-50 Дж позволяет успешно восстановить нормальный синусовый ритм. При всех тахиарит­миях, кроме фибрилляции желудочков, рекомен­дуется выполнять синхронизированную кардио­версию. Синхронизация обеспечивает подачу импульса в момент возникновения комплекса QRS. При несинхронизированной кардиоверсии разряд может по времени совпасть с сегментом ST или зуб­цом T, что влечет за собой риск развития более опас­ной аритмии, в том числе фибрилляции желудоч­ков. При нанесении разряда медицинский персонал не должен соприкасаться с кроватью и пациентам.

Мощность разряда при мерцательной аритмии должна составлять не менее 50-100 Дж. Желудоч­ковую тахикардию при стабильной гемодинамике часто удается ликвидировать разрядом 25-50 Дж, тогда как желудочковая тахикардия при неста­бильной гемодинамике и фибрилляция желудоч­ков требуют разряда в 200-400 Дж (гл. 48). Неза­висимо от вида аритмии, при неэффективности первого разряда требуется увеличить мощность последующих. Если первый разряд повлек за со­бой развитие желудочковой аритмии, то перед вто­рым разрядом вводят лидокаин.

^ Кардиолог хочет выполнить кардиоверсию в палате пробуждения. Подходит ли это помещение для кардиоверсии?

Плановую кардиоверсию можно проводить в лю­бом отделении больницы, где наготове имеется полный набор оборудования и медикаментов для СЛР, включая все необходимое для ЭКС. Обяза­тельно присутствие врача, хорошо владеющего ме­тодиками поддержания проходимости дыхатель­ных путей. Чаще всего кардиоверсию выполняют в отделении интенсивной терапии, приемном отде­лении, палате пробуждения и лаборатории катете­ризации сердца.

^ Как подготовить пациента к кардиоверсии?

К кардиоверсии больного подготавливают так же, как для общей анестезии. Чтобы снизить риск ас­пирации, перед кардиоверсией пациент ничего не должен принимать внутрь в течение 6-8 ч, потому

что рефлексы с дыхательных путей будут подавле­ны седативными препаратами и анестетиками. Не­посредственно перед кардиоверсией регистрируют ЭКГ в 12-ти отведениях, чтобы подтвердить суще­ствование аритмии. Еще одну ЭКГ регистрируют непосредственно после кардиоверсии, чтобы убе­диться в восстановлении синусового ритма. Дан­ные лабораторных исследований должны быть в пределах нормы, поскольку метаболические на­рушения, особенно расстройства электролитного обмена и КОС, способствуют развитию аритмий; если эти расстройства не скорректировать до кар­диоверсии, то тахикардия может рецидивировать. Если больной принимает дигоксин и у него нет признаков передозировки, то он может продол­жать прием. При мерцательной аритмии за 1 -2 дня до кардиоверсии нередко назначают хинидин, что помогает восстановить синусовый ритм. Иногда за 1-2 недели до кардиоверсии назначают антикоагу­лянт (варфарин).