Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание 1. ТАМПОНАДА СЕРДЦА Общие сведения Пока тампонада сердца не устранена, кета-мин является препаратом выбора для индукции и поддержания анестезии. 2. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Общие сведения Анестезия в сосудистой хирургии Заболевания аорты Аневризмы аорты Самое опасное осложнение — разрыв аневризмы и последующая кровопотеря со смертельным исхо­дом. Травма аорты Коарктация аорты Операции на дуге аорты Операции на нисходящей грудной аорте

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Анестезия при операциях на перикарде

Париетальный листок перикарда представляет собой достаточно жесткую фиброзную оболочку, окружающую сердце. Между париетальным и вис­церальным листком перикарда находится пери-кардиальная полость, содержащая жидкость (20-50 мл у взрослых). Растяжимость перикарда мала, что ограничивает острую дилатацию желудочков и способствует диастолическому сопряжению меж­ду желудочками (растяжение одного желудочка препятствует наполнению другого). Диастоличес-кое сопряжение обусловлено также общей межже­лудочковой перегородкой. При заболеваниях пе­рикарда функция желудочков может нарушиться значительно.

^ 1. ТАМПОНАДА СЕРДЦА Общие сведения

Тампонада сердца возникает, когда повышение давления в полости перикарда нарушает процесс диастолического наполнения желудочков. Сте­пень наполнения желудочков в конечном счете оп-

ределяется величиной диастолического трансму-рального (растягивающего) давления. Трансму-ральное давление в каждой камере сердца равно давлению внутри камеры за вычетом давления в полости перикарда. Следовательно, любое по­вышение давления в полости перикарда относи­тельно давления внутри камеры снижает степень наполнения. Давление в полости перикарда одина­ково действует на все камеры сердца, но более чув­ствительны к его увеличению тонкостенные пред­сердия и правый желудочек.

В норме давление в полости перикарда близко по величине к внутриплевральному (гл. 22) и цик­лически изменяется при дыхании от -4 до +4 мм рт. ст. Его повышение чаще всего обусловле­но увеличением объема перикардиальной жидко­сти (вследствие выпота или кровотечения). При­рост давления зависит от скорости накопления жидкости: при внезапном увеличении объема пе­рикардиальной жидкости (> 100-200 мл) давле­ние в полости перикарда резко возрастает, очень медленное накопление до 1000 мл жидкости дает возможность перикарду растянуться при мини­мальном повышении давления.

Отличительной гемодинамической характери­стикой тампонады сердца является снижение сердечного выброса, обусловленное уменьшением ударного объема при повышенном ЦВД. Если нет выраженной дисфункции ЛЖ, то диастолическое давление становится одинаковым во всех четы­рех камерах сердца. Кривая ЦВД (гл. 19) при тампонаде сердца имеет характерную форму. Y-спад отсутствует (из-за нарушения диастоличес­кого наполнения и систолы предсердий), а х-спад (отражающий наполнение предсердий во время систолы желудочков) нормальный или даже усилен. При тампонаде сердца компенса­торно значительно повышается активность сим­патической иннервации. Увеличение ЧСС и со­кратимости миокарда помогает поддержать сердечный выброс. Артериальная вазоконстрик-ция обеспечивает поддержание АД, тогда как ве-ноконстрикция увеличивает венозный возврат. Поскольку ударный объем остается относитель­но постоянным, сердечный выброс становится зависимым от ЧСС.

Острая тампонада сердца обычно проявляется внезапной артериальной гипотонией, тахикарди­ей и тахипноэ. Симптомы включают набухание шейных вен, снижение артериального пульсового давления и глухость сердечных тонов; нередко возникает выраженный парадоксальный пульс (на вдохе АДсист снижается на 10 мм рт. ст. и бо­лее). Механизм развития парадоксального пульса

включает: снижение внутригрудного давления на вдохе, последующее увеличение венозного воз­врата, возрастание диастолического наполнения ПЖ, выбухание межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, уменьшение диастолического напол­нения ЛЖ и снижение сердечного выброса на вдохе. Выраженный парадоксальный пульс на­блюдается также при значительной обструкции дыхательных путей и инфаркте ПЖ. На рентгено­грамме грудной клетки сердце может иметь нор­мальные или увеличенные размеры. Проявления тампонады на ЭКГ обычно неспецифичны и пред­ставлены, как правило, только низкой амплитудой комплексов QRS во всех отведениях и неспецифи­ческими изменениями сегмента ST и зубца T. При большом выпоте в полость перикарда может воз­никать полная электрическая альтерация зубцов P и T и комплекса QRS; полагают, что она обуслов­лена маятникообразным раскачиванием сердца внутри перикардиального мешка. Подъем сегмента ST во многих отведениях наблюдается также при перикардите. ЭхоКГ позволяет обнаружить выпот в полости перикарда, верифицировать тампонаду сердца и оптимизировать проведение перикардио-центеза. С помощью двухмерной ЭхоКГ удается точно определить объем выпота. Признаки тампо­нады сердца при ЭхоКГ включают диастолическое спадение правого предсердия и ПЖ, смещение межжелудочковой перегородки влево, чрезмерное увеличение размера ПЖ на вдохе в сочетании с ре-ципрокным уменьшением размера ЛЖ.

Анестезия

При тампонаде сердца показана неотложная эва­куация перикардиальной жидкости хирургичес­ким путем или с помощью перикардиоцентеза. Перикардиоцентез сопряжен со значительным рис­ком повреждения сердца, коронарных артерий и возникновения пневмоторакса. Послеоперацион­ную тампонаду сердца (после кардиохирургическо-го вмешательства) всегда лечат методом повторной торакотомии. Хирургическое вмешательство ис­пользуют для предотвращения тампонады сердца при рецидивирующем накоплении перикардиаль­ного выпота, обусловленного инфекцией, злокаче­ственным новообразованием, уремией, облучением, аутоиммунным процессом. Для дренирования пе­рикардиальной жидкости выполняют субксифои-дальную перикардиотомию. Если помимо дрениро­вания необходимы биопсия перикарда или перикардэктомия, то применяют левую переднюю торакотомию или срединную стернотомию. Дрени­рование и биопсию также можно выполнить с помо­щью левосторонней торакоскопии (гл. 24).

Анестезиологическая тактика зависит от кли­нической ситуации. У интубированного больного после операции на сердце реторакотомию в крити­ческой ситуации можно провести в отделении ин­тенсивной терапии без анестезии (по крайней мере, сначала). У бодрствующего больного лево­сторонняя торакотомия или срединная стерното-мия выполняются под общей анестезией и после интубации трахеи. Для дренирования через суб-ксифоидальный доступ часто применяют местную анестезию. Во избежание рефлекторной брадикар-дии, возникающей при манипуляциях на перикар­де, целесообразна премедикация атропином. Ма­лые дозы кетамина обеспечивают адекватную дополнительную анальгезию.

Индукция общей анестезии при тампонаде сердца чрезвычайно опасна, поскольку может спровоцировать остановку сердца. Перед индук­цией целесообразно выполнить перикардиоцен-тез или субксифоидальную перикардиотомию под местной анестезией. Эвакуация даже неболь­шого количества жидкости иногда значительно увеличивает сердечный выброс и тем самым обеспечивает безопасное проведение индукции анестезии.

Необходимо установить в/в катетеры большо­го размера. Желателен инвазивный гемодинами-ческий мониторинг (АД и ЦВД); при нестабиль­ной гемодинамике его налаживание не должно задерживать эвакуацию перикардиальной жидко­сти. До устранения тампонады сердца не исполь­зуют анестетики, угнетающие симпатический тонус. Не допускаются депрессия миокарда, вазо-дилатация и брадикардия. Повышение среднего давления в дыхательных путях способно значи­тельно уменьшить венозный возврат. Теоретичес­ки, проводить интубацию следует при сохранен­ном сознании, но в этом случае неизбежно возникновение кашля, натуживания, гипоксемии и дыхательного ацидоза, поэтому на практике ее осуществляют только после индукции анестезии. Проведение торакоскопии требует однолегочной ИВЛ (гл. 24).

^ Пока тампонада сердца не устранена, кета-мин является препаратом выбора для индукции и поддержания анестезии. Миорелаксантом вы­бора, благодаря влиянию на кровообращение, считается панкуроний, хотя для интубации це­лесообразно использовать сукцинилхолин. Ад­реналин в низких дозах (10 мкг) позволяет вре­менно обеспечить адекватную сократимость миокарда и ЧСС. Для поддержания венозного возврата проводят инфузию большого объема растворов.

^ 2. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Общие сведения

Констриктивный перикардит возникает как ос­ложнение острого или рецидивирующего перикар­дита. Перикард утолщен, фиброзирован и часто кальцифицирован. Париетальный листок перикар­да плотно прилегает к сердцу, что нередко приво­дит к облитерации полости перикарда. Слишком жесткий перикард ограничивает диастолическое наполнение сердца, так что оно может наполняться только до определенного объема. В отличие от ост­рой тампонады сердца, в раннюю диастолу проис­ходит быстрое наполнение желудочков, что отра­жается крутым ^/-спадом на кривой ЦВД. Затем наполнение желудочков резко прекращается.

Симптомы включают набухание шейных вен, гепатомегалию и асцит. В отличие от острой там­понады, при констриктивном перикардите дыха­тельные колебания внутригрудного давления не передаются на давление в полости перикарда, поэтому на вдохе венозный возврат не увеличива­ется и парадоксальный пульс не возникает. На вдо­хе может парадоксально повышаться ЦВД (это проявляется набуханием шейных вен на вдохе — симптом Куссмауля). На рентгенограммах размер сердца может быть как большим, так и маленьким, часто имеет место кальциноз перикарда. На ЭКГ, как правило, обнаруживают низкую амплитуду комплекса QRS и неспецифические изменения зубца T. Иногда определяют мерцательную арит­мию и блокаду проведения.

Анестезия

При среднетяжелом и тяжелом констриктивном пе­рикардите показана перикардэктомия, которую вы­полняют через срединную стернотомию. Перикард­эктомия подразумевает обширные манипуляции на сердце, которые препятствуют его наполнению и сокращению, часто вызывают аритмии и сопряже­ны с риском перфорации сердца. ИК облегчает про­ведение перикардэктомии, но использование гепа­рина увеличивает кровопотерю. Перикард сначала иссекают со стороны ЛЖ; если начать удаление с ПЖ, то может возникнуть отек легких.

Выбор анестетика менее важен, чем предот­вращение чрезмерной депрессии миокарда, вазоди-латации и брадикардии. Сердечный выброс в значи­тельной степени зависит от ЧСС. Необходимо установить в/в катетеры большого размера и про­водить инвазивный гемодинамический монито­ринг (АД и ЦВД). Часто требуется введение анти­аритмических препаратов (лидокаин). Функция

сердца сразу после перикардэктомии обычно улуч­шается; в некоторых случаях развивается синдром низкого сердечного выброса, что требует после операции временной инотропной поддержки.

^ Анестезия в сосудистой хирургии

Анестезия при операциях на аорте Общие сведения

Операции на аорте — одни из самых трудных с по­зиции проведения анестезии. Эти операции всегда сопровождаются пережатием аорты и сопряжены с риском возникновения большой интраопераци-онной кровопотери. Пережатие аорты без ИК рез­ко увеличивает постнагрузку ЛЖ и существенно нарушает перфузию органов, расположенных дистальнее уровня наложения зажима. При этих вмешательствах увеличен риск развития артери­альной гипертензии, ишемии миокарда и недоста­точности ЛЖ. Прекращение кровотока в спинном мозге может вызвать параплегию, в почках — по­чечную недостаточность. Кроме того, экстренные операции на аорте часто выполняют больным в критическом состоянии с острой гиповолемией и сопутствующими заболеваниями сердца, почек, легких и сахарным диабетом.

Хирургическое лечение показано при таких за­болеваниях аорты, как расслаивание, аневризмы, окклюзия, травмы и коарктация. При описании хода операций на аорте следует правильно отгра­ничивать ее отделы. Участок между аортальным клапаном и местом отхождения плечеголовного ствола называют восходящей аортой. Дуга аор­ты — это участок между местами отхождения пле­чеголовного ствола и левой подключичной арте­рии. Нисходящей грудной аортой называют участок между устьем левой подключичной арте­рии и диафрагмой, брюшной аортой — участок ди­стальнее диафрагмы.

^ Заболевания аорты

Расслаивание аорты

Расслаивание аорты обусловлено надрывом инти­мы, вследствие чего кровь под давлением поступа­ет под интиму. Как правило, расслоение происхо­дит на фоне первичного дегенеративного процесса, называемого кистозным медианекрозом. Распрос­транение зоны поражения происходит в результа­те действия гемодинамических сил на место над-

рыва интимы: артериальная гипертензия часто со­путствует расслоению. При наследственных де­фектах соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) в конце концов разви­вается кистозный медианекроз, что увеличивает риск расслоения аорты. Реже данное заболевание возникает после кровоизлияния в атероматозную бляшку или канюляции аорты для ИК.

Последствия расслаивания: отслойка интимы ветвей аорты и их окклюзия; аортальная недоста­точность при проксимальном расслоении; гемопе-рикард (с развитием тампонады сердца); гемото­ракс. Чаще всего возникает проксимальное расслаивание (тип А по Дейли, тип I и II по Де Бей­ки), распространяющееся по восходящей аорте. Расслаивание типа II не распространяется дис­тальнее плечеголовного ствола. При дистальном расслоении (тип В по Дейли, тип III по Де Бейки) надрыв интимы происходит сразу после места ot-хождения левой подключичной артерии и распрос­траняется только в дистальном направлении. Про­ксимальное расслоение практически всегда лечат хирургически, тогда как при дистальном — воз­можно медикаментозное лечение. При подозрении на расслаивание аорты необходимо снизить АДсист (обычно до 90-120ммрт. ст.) и уменьшить напря­жение в стенке аорты. С этой целью обычно назна­чают нитропруссид и (3-адреноблокатор (эсмолол) в/в. Эсмолол позволяет уменьшить силы разрыва, зависящие от скорости нарастания давления в аор­те (dP/dt); при использовании только одного нит-ропруссида dP/dt иногда повышается. Альтерна­тивные препараты — триметафан или лабеталол (гл. 13).

^ Аневризмы аорты

Аневризмы чаще всего возникают в брюшной аор­те, хотя могут образовываться в любом отделе. Основная причина развития аневризм — атероск­лероз. Другая важная причина образования анев­ризм грудной аорты — кистозный медианекроз. Сифилитические аневризмы чаще всего возника­ют в восходящей аорте. Дилатация корня аорты приводит к аортальной недостаточности. Большая аневризма верхнего отдела грудной аорты может вызвать сдавление или смещение трахеи и брон­хов, кровохарканье и синдром верхней полой вены. Сдавление левого возвратного гортанного нерва сопровождается появлением охриплости и парали­ча левой голосовой связки. Нарушение анатоми­ческих взаимоотношений осложняет интубацию трахеи, эндобронхиальную интубацию (при неко­торых операциях на аорте показана однолегочная ИВЛ) и катетеризацию центральной вены.

^ Самое опасное осложнение — разрыв аневризмы и последующая кровопотеря со смертельным исхо­дом. Разрыв аневризмы иногда проявляется силь­ной внезапной болью. Риск разрыва зависит от раз­мера аневризмы. Если диаметр аневризмы брюшной аорты достигает б см, то риск разрыва в те­чение года составляет 50 %. В норме ширина аорты у взрослых 2-3 см (она расширяется в краниальном направлении). Плановая операция показана при диаметре аневризмы > 4 см. Используют искусст­венный трансплантат, а саму аневризму полностью иссекают или оставляют на месте вокруг трансплан­тата. Летальность после плановых операций у боль­ных с низким риском осложнений составляет 2-5%, после экстренных операций по поводу разрыва — превышает 50 %.

(Эксклюзивные заболевания аорты

Тромбоэмболическая окклюзия аорты в боль­шинстве случаев обусловлена атеросклерозом и локализуется в месте ее бифуркации (синдром Лериша). Окклюзия вызвана как наличием ате-росклеротических бляшек, так и тромбов. Атеро­склероз обычно генерализованный, с поражением других сосудистых бассейнов, включая артерии мозга и сердца (гл. 20 и 27). Показано хирурги­ческое лечение: аортобедренное шунтирование, иногда в сочетании с проксимальной тромбоэнд-артерэктомией.

^ Травма аорты

Травма аорты может быть проникающей и непрони­кающей. Вне зависимости от вида травма способна вызвать массивное кровоизлияние, требующее эк­стренной операции. Проникающая травма аорты очевидна, тогда как закрытую травму распознать трудно, если только ее не выявлять целенаправлен­но. Закрытая травма аорты обычно возникает при большом отрицательном ускорении: резком тормо­жении, при автомобильных авариях или падениях. По тяжести травма может варьироваться от частич­ного надрыва до полного разрыва аорты. Корень аорты относительно жестко фиксирован, а нисходя­щая аорта относительно подвижна, поэтому по­вреждение чаще всего локализуется дистальнее ме­ста отхождения левой подключичной артерии (перешеек аорты). На рентгенограммах грудной клетки при травматическом повреждении аорты, как правило, выявляют расширение средостения.

^ Коарктация аорты

Коарктация аорты относится к врожденным поро­кам сердца. В зависимости от расположения су-

женного сегмента относительно артериального протока различают 2 типа коарктации. При пре-дуктальном (младенческом) типе суженный сег­мент расположен проксимальнее устья артериаль­ного протока. Коарктация аорты предукталъного типа часто сочетается с другими врожденными пороками сердца, распознается уже в младенчес­ком возрасте по значительной разнице величины перфузии верхней и нижней половин тела и циа­нозу нижней половины. Верхняя половина тела по­лучает кровоснабжение от аорты, а нижняя — от легочной артерии. Постдуктальная коарктация аорты может оставаться необнаруженной пока па­циент не повзрослеет. Клинические проявления и гемодинамическая значимость этого порока за­висят от степени сужения аорты и разветвленности коллатералей в нижней половине тела (анастомо­зы между межреберными артериями и внутренни­ми грудными, подлопаточными и латеральными грудными артериями). Обычно отмечается арте­риальная гипертензия верхней половины тела, ко­торая, в ряде случаев, сопровождается недоста­точностью ЛЖ.

Анестезия

Операции на восходящей аорте

Для доступа к восходящей аорте используют сре­динную стернотомию. Проводят ИК. Принципы выполнения анестезии те же, что при операциях на сердце с ИК. Интраоперационный период ос­ложнен аортальной недостаточностью, длитель­ным периодом пережатия аорты и большой крово-потерей. Применение апротинина позволяет уменьшить кровопотерю. Необходимы протезиро­вание аортального клапана и реимплантация ко­ронарных артерий. Для мониторинга АД исполь­зуют левую лучевую артерию, потому что в ходе операции иногда требуется наложение зажима на плечеголовной ствол; альтернативные вариан­ты — бедренная артерия и тыльная артерия стопы. Обычно применяют высокодозную опиоидную анестезию, которую для более точного управле­ния величиной АД сочетают с инфузией нитро-пруссида. При расслаивании аорты показаны (3-адреноблокаторы (эсмолол). Нельзя допускать возникновения брадикардии, которая усугубляет аортальную недостаточность (гл. 20). При рассла­ивании аорты артериальную канюлю для ИК устанавливают в бедренную артерию. Если стер-нотомия сопряжена с опасностью разрыва анев­ризмы, то предварительно налаживают парциаль­ное ИК (с использованием бедренной артерии и бедренной вены).

^ Операции на дуге аорты

Для доступа к дуге аорты применяют срединную стернотомию. Проводят полную остановку крово­обращения на фоне глубокой гипотермии (после подключения АИК). Особое внимание уделяют за­щите мозга; для этого используют гипотермию до 15 ⁰C, инфузию тиопентала (для угнетения ЭЭГ), метилпреднизолон, маннитол и фенитоин. В ходе операции после ИК часто возникает мас­сивное кровотечение, которое может быть обус­ловлено длительным периодом согревания. Безо­пасность назначения апротинина в этих условиях окончательно не установлена.

^ Операции на нисходящей грудной аорте

Для доступа к нисходящей грудной аорте приме­няют левостороннюю торакотомию. ИК не ис­пользуют. Если наряду с нисходящей грудной поражена и брюшная аорта, то показан торакоаб-доминальный доступ. Однолегочная ИВ Л (гл. 24) значительно облегчает проведение операции и уменьшает ретракционную травму легких. Анато­мические аномалии иногда затрудняют интуба­цию трахеи, в этом случае применяют детский фибробронхоскоп.

Аорту пережимают выше и ниже повреждения. Выше пережатия развивается острая артериаль­ная гипертензия, а ниже — гипотензия. Для мони­торинга АД используют правую лучевую артерию, поскольку может потребоваться пережатие левой подключичной артерии. При наличии сопутству­ющей дисфункции ЛЖ и ИБС резкое повышение постнагрузки ЛЖ после наложения зажима на аорту может вызвать развитие острой левожелу-дочковой недостаточности или ишемии миокарда. Сердечный выброс снижается, тогда как КДДЛЖ растет. Выраженность этих неблагоприятных ге-модинамических сдвигов обратно пропорциональ­на функции ЛЖ. Чем дистальнее наложен аор­тальный зажим, тем слабее гемодинамические сдвиги. Для предотвращения сильного повыше­ния АД и снижения сердечного выброса почти всегда необходима инфузия нитропруссида. При хорошей функции ЛЖ целесообразно увеличить глубину анестезии непосредственно перед пере­жатием аорты.

Основное осложнение при операциях на нисхо­дящей грудной аорте — массивное интраопераци-онное кровотечение. Для его профилактики целесообразно использовать апротинин. Стандарт­ной практикой является применение cell-saver'oB. Очень важную роль играют адекватный венозный доступ и Интраоперационный мониторинг. Необ-

ходимо установить несколько в/в катетеров боль­шого калибра (14 G); две линии для инфузий нуж­но снабдить приспособлениями для согревания крови. Мониторинг ДЗЛА позволяет оптимизиро­вать инфузионную терапию и следить за функцией сердца, особенно если проводить одновременно чреспищеводную ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ, кроме того, позволяет достоверно выявить ише­мию миокарда (гл. 20). Период максимальной ге-модинамической нестабильности наступает после снятия зажима с аорты (гипотензия снятия зажи­ма); резкое снижение постнагрузки в сочетании с кровопотерей и высвобождением сосудорасши­ряющих метаболитов из ишемизированной ниж­ней половины тела могут спровоцировать возник­новение выраженной артериальной гипотензии. Уменьшение глубины анестезии, объемная инфузи-онная нагрузка и частичное (постепенное) или мед­ленное снятие зажима позволяют предупредить возникновение выраженной гипотензии. Может по­надобиться введение вазопрессорного средства в малых дозах. При устойчивом метаболическом ацидозе (рН < 7,2), сочетающимся с артериальной гипотензией, вводят бикарбонат натрия. После массивной трансфузии препаратов цитратной кро­ви (гл. 29) может понадобиться введение хлорида кальция.