Тезисы лекции «Острый и хронический холециститы. Желчнокаменная болезнь»

Вид материала

Тезисы

Содержание Анатомия и физиология Этиология и патогенез острого холецистита Симптоматика и клиническое течение острого холецистита Дифференциальный диагноз острого холецистита Дифференциальный диагноз ЖКБ и ХХ

Подобный материал:

• Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
• Желчнокаменная болезнь (жкб), или холелитиаз, болезнь современного цивилизованного, 89.24kb.
• «Сестринский процесс при болезнях желчевыводящих путей. Острые и хронические холециститы., 229.83kb.
• Тема Абсцесс, гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь, 394.58kb.
• Гепатит это воспалительное заболевание печени. Гепатит может быть острый и хронический, 19.44kb.
• О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме, 157.39kb.
• Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.
• «Коралловый кальций, 34.32kb.
• Ишемическая болезнь сердца (ибс), как и всякое хроническое заболевание, протекает, 526.6kb.
• Стандарт медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом, 555.82kb.

Тезисы лекции

« Острый и хронический холециститы. Желчнокаменная болезнь ».

Актуальность темы.

Заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей в настоящее время страдает почти каждая 4-я женщина и каждый 10-й мужчина. Около 10% всего взрослого населения имеют камни в желчных путях. Заболеваемость холециститом составляет 3,9 на 1000 населения. Примерно ¼ часть населения старше 60 лет имеют камни в желчном пузыре. У каждого 4-5-го пациента с камнями жёлчного пузыря выявляются камни в холедохе.

Острый холецистит (ОХ) среди острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2-е место (после острого аппендицита). Примерно у 20% больных с ритмичными проявлениями жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) развивается острый холецистит.

В СНГ ежегодно производится 65-100 тысяч операций по поводу холецистита. Послеоперационная летальность не имеет тенденции к снижению и составляет 1,3 –26 % ,а при осложнённых формах острого холецистита (ОХ)-12-43% .

Врач любой специальности, а особенно хирург, должен уметь поставить правильный диагноз холецистита, жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) и оказать оптимальную врачебную помощь.

^ Анатомия и физиология


Печень - придаточная железа пищеварительного канала. Масса печени у взрослого человека 1200-1500 г. Она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением задней поверхности. С учётом внутриорганной архитектоники различают 8 сегментов. Структурной единицей печени является долька . Кровоснабжение печени – собственная печёночная артерия ( 25 % притока крови ) и воротная вена ( 75 % притока крови – от ЖКТ , поджелудочной железы и селезенки ) . Венозный отток из печени осуществляется в нижнюю полую вену по трём стволам печёночных вен.

Общий печёночный проток формируется путём слияния правого и левого печеночного протоков и, сливаясь с пузырным протоком, образуют общий желчный проток. Часто встречаются различные варианты строения, реже аномалии развития. 4 части ОЖП: супрадуоденальная, ретродуоденальная, панкреатическая, интрамунальная. Открывается ОЖП в ДПК на фатеровом сосочке.

Желчный пузырь (ЖП) расположен на висцеральной поверхности печени, емкость 50-80 мл. Кровоснабжение – через пузырную артерию от правой печеночной артерии. Есть различные варианты отхождения пузырной артерии и протоков.

Функции печени весьма многообразны. Она принимает участие в :

- углеводном обмене;

- жировом;

- белковосинтетическая;

- пигментная;

- желчеобразовательная (около 1500 мл в сутки)

- дезинтоксикационная;

- защитная.

Функции желчного пузыря :

- резервуарная;

- концентрационная (в 5-10 раз);

- эвакуаторная;


В норме регуляция жёлчевыведения осуществляется следующим образом с сокращения жёлчного пузыря (ЖП) и расслабление сфинктеров – вагус. Спазм сфинктеров, переполнение ЖП – симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона: холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на ЖП и протоки. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

^ Этиология и патогенез острого холецистита

Предрасполагающие факторы:

Местные – 1) особенности анотомического строения;

2) механические и химические факторы, ведущие к

первичному повреждению стенки желчного пузыря,

застою желчи, повышению её литогенности,

сосудистым нарушениям.

Общие - 1) сенсибилизация организма

2) заболевания, подавляющие иммунобиологические

реакции организма;

3) нарушения нейрогуморальной регуляции желчного

пузыря и желчевыводящих путей;

4) наследственность.

Производящий фактор:

Внедрение в стенку желчного пузыря гноеродной микрофлоры.

Пути проникновения инфекции:

1. Энтерогенный ( восходящий ) ;
   
2. Гематогенный;
   
3. Лимфогенный;
   
4. Нисходящий (из печени);
   
5. По соприкосновению с соседними органами.
   

Патогенез острого холецистита.

- застой желчи;

- повышение литогенности желчи;

- отёк стенки желчного пузыря, нарушение микроциркуляции;

- сосудистые нарушения;

- эрозии и изъявления слизистой оболочки желчного пузыря от камней;

- панкреато-билиарный рефлюкс.

Острым холециститом чаще болеют люди старше 50 лет. Соотношение

женщин и мужчин 7:1 .

Патогенез камнеобразования.

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гипатобилиарной системы, характеризующееся образованием камнейв желчном пузыре (холецистолитиоз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому процессу способстуют дисхолия (изменение состава желчи), воспаление, застой желчи. В 76% случаев камни образуются в желчном пузыре, в 23% - в желчных протоках, в 1% - в печени.

Современные представления о механизме образования желчных камней следующие:

1. перенасыщение желчи холестерином;
   
2. активация в ней процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ);
   
3. изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок (уменьшение содержания в желчи веществ белковой природы, снижение холато-холестеринового коэффициента и лецитин-холестеринового коэффициента; сдвиг реакции желчи в кислую сторону);
   
4. резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Этот комплекс обеспечивает коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней.
   

В состав липидного комплекса входят желчнокислые соли, фосфолипиды и холестерин, электролиты;

5. под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление и стенкой ЖП выделяется слизь, содержащая гликопротеид;
   
6. в комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ, в то время как комплекс холестерина с желчными кислотами и мылами представляет отрицательно заряженную коллоидную группу;
   

слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро. Внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0,2 см³, а наружные – на 0,9 см³ в год, коэффициент роста составляет 2,6 мм в год (Н.Mok, 1986).

Развитию желчных камней в желчевыводящих путях способствуют: нарушения обмена (при ожирении, подагре, сахарном диабете и др.), чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад гемоглобина, усиленное образование билирубина, генетические факторы (в печени оюразуется литогенная желчь), погрешности в диете, гиповитаминоз А, беременность, малоподвижный образ жизни, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, оральные контрацептивы, инфекция. Микроорганизмы выделяют фермент ß- глюкуронидазу, которая трансформирует растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный. В инфицированной желчи мало глюкуроновой кислоты (ингибитора ß- глюкуронидазы). Образовавшийся в избытке неконъюгированный билирубин – компонент пигментных желчных камней. Кроме того, микробы выделяют лецитиназы (фосфолипазы), расщепляющие лецинин желчи, что способствует выпадению холестерина в осадок.

Различают следующие виды желчных камней:

1. Гомогенные (однородные) камни:
   
   1. холестериновые камни (10%) – образуются на почве расстройств об- мена веществ, без воспалительных изменений в ЖП;
      
   2. пигментные (билирубиновые) камни (6%) образуются в асептической среде вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии, талаосемии.
      
   3. известковые камни (4%).
      
2. Смешанные камни (80%). Ядро состоит из органического вещества,
   

вокруг которого отлагаются слои из холестерина, билирубина, солей кальция.

3. Сложные камни (10%). Ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процессах в ЖП и желчных протоках.
   

Патоморфология


При остром холецистите развивается катаральное, фибринозное и гнойное воспаление. Стенка желчного пузыря утолщена, отечная, гиперемирована с налетами фибрина и гноя. Прогрессирование процесса может привести к некрозу (гангрене) стенки пузыря.

При хроническом холецистите (ХХ) пузырь склерозирован, деформирован, с соединительными сращениями. Гистологически – атрофия слизистой, гистиолимфоцитарная инфильтрация, склероз, часто петрификация, возможны образование аденом (предрак) и облитерация просвета.

Классификация ОХ

По наличию камней:

1. Острый калькулезный холецистит.
   

П. Острый бескаменный холецистит

1. Катаральный.
   
2. Флегмонозный.
   
3. Гангренозный.
   
4. Перфоративный.
   
5. Осложненный:
   

а) водянка;

б) эмпиема;

в) панкреатит;

г) желтуха;

д) гепатит;

е) холангит;

ж) инфильтрат;

з) абсцесс;

и) печеночно-почечная недостаточность;

к) перитонит (местный, разлитой, общий).


Клинические формы ОХ:

• септическая;
  
• желтушная;
  
• панкреатическая;
  
• кардиальная.
  

Классификация ХХ

По наличию камней:

1. хронический калькулезный,
   
2. хронический бескаменный (бактериальный, ферментативный, сосудистый, послеоперационный, посттравматический).
   

Практическое значение имеет разделение ХХ на:

1. первичный (без предыдущего острого приступа),
   
2. рецидивирующий:
   

а) с нарушением проходимости желчных протоков;

б) септический холангит,

в) склерозирующий холангит;

г) водянка ЖП;

д) панкреатит;

е) гепатит;

ж) склероз ЖП;

з) околопузырный хронический абсцесс;

и) внутренний свищ.


Варианты течения ЖКБ:

1. Бессимптомный холелитиаз.

2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).

3. Острый холецистит.

4. Осложнения холецистита.

5. Холедохолитиаз.

^

Симптоматика и клиническое течение острого холецистита

1. Болевой синдром.

2. Диспептический синдром.

3. Температурная реакция.

4. Напряжение мышц в правом подреберье.

5. Абдоминальные симптомы:

- Ортнера-Грекова,

- Мюсси-Георгиевского,

- Мерфи-Образцова,

- Щеткина-Блюмберга,

- Кера,

- Захарьина,

- Василенко,

- Караванова.

Симптоматика ОХ может нарастать в течение 2-3 часов, но после начатого консервативного лечения состояние больного обычно улучшается.

Осложненный холецистит (гангренозный, перфоративный и др.) проявляется самой тяжелой клинической картиной (выраженная интоксикация, перитонит и т.д.).

Симптоматика и клиническое течение ЖКБ

и хронического холецистита

Различают 3 стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клинически выраженную (ее формы – диспептическая, болевая торпидная и болевая приступообразная (желчная колика).

При ХХ больной длительное время ощущает горечь во рту, умеренную болезненность или чувство тяжести, в области правого подреберья При перихолецистите боль оличается постояноством и связана с изменением положения тела. Боли иррадиируют в правое плечо и лопатку, иногда в область сердца. Больные жалуются на диспептические расстройства (отрыжку, тошноту, рвоту, иногда – на субфебрильную температуру тела.

После погрешностей в диете, чрезмерной физической нагрузки наступает обострение заболевания, с клиникой ОХ. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную и рецидивирующую формы заболевания.

Диагностическая программа при ОХ

1. Анамнез и физикальные методы обследования.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

3. Сонография.

4. Общий анализ крови и мочи.

5. Диастаза мочи.

6. Лапароскопия.

7. Термография.

8. Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, аланинаминотрансфера за,аспарагинный азот, креатинин).

9. Коагулограмма.

Диагностическая программа при ХХ и ЖКБ

1. Анализ и физикальные методы обследования.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

3. Оральная или внутривенная холецистография.

4. Сонография.

5. Общий анализ крови и мочи.

6. Анализ мочи на диастазу.

7. Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, печеночные пробы, щелочная фосфатаза).

8. Коагулограмма.

9. Дуоденальное зондирование (при бескаменном холецистите).

10.Фиброгастродуоденоскопия.
^

Дифференциальный диагноз острого холецистита

Дифдиагностика проводится с:

-перфоративная гастродуоденальная язва:

-острый панкреатит;

-острый аппендицит;

-кишечная непроходимость;

-внутрипеченочный абсцесс;

-правосторонняя почечная колика;

-пиелонефрит, паранефрит;

-правосторонняя нижнедолевая пневмония, плеврит;

-правосторонний поддиафрагмальный абсцесс;

-острые хирургические заболевания ЖКТ;

-инфекционный гепатит;стенокардия.
^

Дифференциальный диагноз ЖКБ и ХХ

-хронический гепатит,

-хронический панкреатит,

-хронический бескаменный холецистит,

-хронический колит,

-язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,

-лямблиоз желчного пузыря,

-мочекаменная болезнь,

-рак желчного пузыря,

-диафрагмальная грыжа,

-опухоль правой половины ободочной кишки,

-все виды желтух.


Тактика лечения при остром холецистите.

Больные с ОХ должны лечиться в хирургическом отделении. Принята активно – выжидательная тактика лечения. При катаральной форме ОХ – комплексное консервативное лечение: постельный режим; голод – на 1-3 сутки, затем стол 35; холод на правое подреберье; спазмолитики; ненаркотические анальгетики; антибиотики широкого спектра действия; сульфаниламиды; ингибиторы протеаз; десенсибилизирующие препараты; дезинтоксикационная терапия;витаминотерапия.

Примерно в 75% случаях наступает улучшение состояния пациента.

Выбор метода лечения определяется:
1. Выраженностью клинической картины.
2. Степенью морфологических изменений в желчном пузыре, желчных протоках и соседних органах.
3. Наличием или отсутствием осложнений.
4. Наличием сопутствующих заболеваний и их тяжестью.

При деструктивных формах воспаления (флегмонозный, гангренозный, перфоративный), а также при развитии перитонита показано экстренное оперативное вмешательство (вынужденная операция по жизненным показаниям).

В случае неэффективности консервативного лечения и отсутствия улучшения в состоянии больного через 24 – 72 часа после поступления в стационар производят срочную операцию (традиционную или лапароскопическую холецистэктомию; холецистотомию у тяжелых пожилых больных).

Отсроченная операция показана после затиханий воспалительного процесса через 7-10 суток от начала приступа у больных, страдающих острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания.

В случае быстрого стихания острого процесса на фоне консервативной терапии всем больным с ОХ следует произвести обследование по указанной диагностической программе. При выявлении калькулезного холецистита пациентов следует оперировать через 2-3 недели, не выписывая из стационара (ранняя плановая операция), либо в состоянии полной ремиссии, спустя 4-6 мес. после приступа (в «холодном» периоде).

Тактика лечения при хроническом холецистите.

Больных с хроническим бескаменным холециститом лечат гастроэнтерологи. Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулезного холецистита и хронический бескаменный холецистит со стойким бактериальным инфицированием ЖП и протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Объем операции – традиционная или лапароскопическая холецистэктомия.

Способы лечения ЖКБ

1. Пероральное введение ксенодеоксихолевой кислоты вызывает растворение холестериновых желчных камней в течение 1-2 лет в 20-30% случаев.

2.Ударноволновая литотрипсия.

3.Оперативное лечение (лапароскопическое или традиционное): холецистэктомия; холецистостомия; холедохолитотомия с последующим глухим швом общего желчного протока, наружным или внутренним дренированием (при осложненном холецистите); эндоскопическая ретроградная или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (при осложненном холецистите).

Прогноз ОХ зависит от формы заболевания и своевременности лечения. Так, при катаральном холецистите рано начатое лечение может привести к выздоровлению, однако чаще заболевание принимает хронический характер. Прогноз острого гнойного холецистита серьезный у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при присоединении осложнений. Прогноз при ХХ, как правило благоприятный.

Профилактика ОХ и ЖКБ сводится к правильному питанию и режиму, борьбе с адинамией, ожирением, запорами, заболеваниями органов брюшной полости. В профилактике ХХ, кроме вышеперечисленного, большое значение имеет своевременное и правильное лечение ОХ.

Литература.

1.Еременко В.П., Майстренко Н.А., Нечай А.И. и др. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей. – СПб: Специальная литература, 1999.-268с.

2.Ковальчук Л.Я., Саєнко В.Ф.,Книшов Г.В. Клінічна хірургія.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.-Т.2.-С.195-214.

3. Кузин Н.М., Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебник.-2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1995.-С.492-517.

4. Окороков А.Н. Желчнокаменная болезнь//Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Мед. литература,2000.-Т.1.-С.504-522.

5. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит.-М.:Медицина, 1991.-320с.

6.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей.-Киев: Здоров'я, 1993.-508с.