Geum.ru

Борис Дмитриевич Карвасарский Психотерапия учебник

Вид материалаУчебник

Содержание


Этико-деонтологические аспекты психотерапии.
Психотерапевтический контракт.
Синдром эмоционального сгорания.
Личностный фактор.
Ролевой фактор.
Организационный фактор.
Подобный материал:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   41

Диаграмма 1. Соотношение различных видов эмпатии у врачей-психотерапевтов (по Козиной).


Представители гуманистической психотерапии полагают, что при отсутствии триады (качеств психотерапевта) Роджерса психотерапевтический процесс не может быть полноценным. Каждый психотерапевт отвечает этим условиям до некоторой определенной степени, и, как замечает Роджерс, «одни несовершенные люди способны оказывать психотерапевтическую помощь другим, также несовершенным людям»; однако чем более выражены эти условия, тем более успешным будет психотерапевтический процесс и тем более значительной будет степень происходящей при этом интеграции личности.

Стиль работы психотерапевта в ходе рационально-эмоциональной психотерапии определяется необходимостью активного сотрудничества пациента по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального взаимодействия помогают такие характеристики психотерапевта, как способность к эмпатии, дозируемая открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме и не уходить при необходимости от конфронтации. Взаимоотношения временами могут приобретать образовательный характер по типу учебного союза «учитель-ученик».

Психотерапевту необходимо знать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, свои проблемы. Нередко бессознательная потребность врача в подчинении и одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям или агрессивности больного затрудняют установление надлежащего контакта. Отрицательно на ход психотерапии может влиять заниженная самооценка психотерапевта, неуверенность, пассивность, поиск признания. Кроме того, сам процесс психотерапии может быть источником психологического дискомфорта для специалиста. С одной стороны, он не должен вовлекаться в переживания больного, чтобы объективно оценивать ситуацию, а с другой — следует быть открытым для его чувств, чтобы понять его. Врач обязан сохранять самообладание при отрицательных реакциях пациента по отношению к нему.

Ниже в схематическом виде представлены ролевые стратегии, принимаемы психотерапевтом во взаимоотношениях с пациентом.





Ведущие параметры: авторитарность — партнерство в выборе целей и задач психотерапии и директивность — недирективность в их технической реализации, являющаяся одновременно мерой разделения ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта.

Предлагаемая схема, опирающаяся на оси авторитарности — партнерства и директивности — недирективности, позволяет разграничить метафорически описываемые «родительские и партнерские» позиции. Выбор позиции, с одной стороны, зависит от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок пациента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а с другой — диктуется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями используемых методов психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» — для медитативных техник. Позиция «сестры» адекватна клиент-центрированной психотерапии, нейтральная позиция «зеркала» — психодинамическим методам и позиция «директивного брата» — позитивной психотерапии. Показателем профессионализма психотерапевта является его способность сознательно и пластично занимать различные позиции, исходя из интересов пациента и требований используемых методов.

Авторитарная позиция «сверху» подразумевает отношение к пациенту как к «объекту» врачебных манипуляций, сопровождается пространственным дистанцированием (гипнотизер, возвышающийся над своими пациентами) и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении пациента в качестве равноправного «субъекта», на пространственном расположении «лицом к лицу» или «плечом к плечу в кругу», на демократичном образе психотерапевта («простого парня» или «затейника»).

На рис. 4 в схематическом виде представлено расположение психотерапевта и пациента в трех основных направлениях современной психотерапии.




Рис. 4. В символическом виде представлено расположение врача и больного в ходе психотерапии: А — психоаналитической; Б — поведенческой; В — гуманистической.


^ Этико-деонтологические аспекты психотерапии. В современной медицине, несмотря на все многообразие врачебного нравственного опыта, сосуществуют 4 модели, опирающиеся на основополагающие принципы — «не навреди», «делай добро», «соблюдение долга» и «уважение прав и достоинства личности».

Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э. ), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др. Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента с учетом социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантии не причинения вреда. Основополагающим для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия: «Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому» («Клятва»). Это исходная профессиональная гарантия, которая может рассматриваться как условие признания врача обществом и каждым человеком, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь.

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541).

«Модель Парацельса» — это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента, для которой характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Не удивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь».

Следующей в историческом развитии медицинской этики кристаллизовалась деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это — соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII века Ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. «Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, всего общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то он соответствует избранной профессии, а если нет, то должен покинуть данное профессиональное сообщество.

В 60-70-х годах XX века формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Ван Ренселлером Поттером в 1969 г. был предложен термин «биоэтика» (этика жизни), который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики — вопроса об отношениях врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в ряде новых моделей взаимоотношения врача и больного. Информационная, совещательная, интерпретационная модели являются формой защиты прав и достоинства человека. С другой стороны, в современной медицине речь идет уже не только о помощи больному, но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Биоэтика как конкретная форма этического возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в виде ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического».

В 90-х годах XX века биоэтика принимает форму понятия, включающего всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, функционирующая в виде всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности сегодня — одно из условий существования и выживания современной цивилизации.

Ни в одной другой области медицины этические проблемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии — и во время установления контакта с больным, и в процессе проведения лечения, и при достижении психотерапевтических результатов. Первый вопрос, возникающий при встрече психотерапевта с больным, касается согласия последнего на проведение психотерапии, в особенности когда речь идет о его участии в занятиях психотерапевтической группы. Как замечают Хёк и Кёниг, лечение методами психотерапии не назначается — о нем договариваются.

Больной относительно редко готов признать психогенную природу своего заболевания; он принимает это скорее косвенно, самим фактом согласия пройти курс психотерапии. Однако и в случае, когда пациент не отрицает значения психотравмирующих влияний в развитии его болезни, признание им собственной роли в ее возникновении носит весьма ограниченный характер. Сопротивление психотерапевтическому контакту и отрицание психических конфликтов связаны с формированием в сознании больного более престижной в социальном плане биологической концепции болезни. Сами психотравмы при этом выступают как одна из многих возможных и равноценных экзогений, нарушающих гомеостаз. Более того, в основе концепции болезни у многих пациентов лежит следующая мысль: «Я являюсь таким, каким меня сделали причинные и предрасполагающие моменты этиопатогенеза, я лишь пассивный продукт воздействующих на меня факторов, игрушка в руках объективных обстоятельств, которые на меня повлияли». Поэтому хотя и не следует, как это делается в некоторых школах с экзистенциальной ориентацией, приписывать больному с психогенным расстройством чувство вины или обязательства перед обществом, вполне уместно требовать от него посильного участия в лечебном процессе: лучшего понимания причинных связей между его болезнью, с одной стороны, и жизненными ситуациями — с другой, осознания собственной роли в генезе болезни.

Вторжение знахарства в пограничные с психотерапией области привлекает в этико-деонтологическом плане внимание к ряду вопросов. В своем становлении в качестве науки психотерапия должна решить сегодня важнейшую задачу — определить границы собственных возможностей и действовать в их пределах. Вместе с тем в реальных условиях своего развития она все еще способствует возникновению различного рода фантазий и нереалистических отношений, которые исчезают лишь по мере накопления знаний и опыта. Врачей, которые с удивительным легкомыслием направо и налево обещают больным легкое выздоровление, еще Мериме называл «торговцами надеждой». И это отнюдь не противоречит положению о том, что психотерапия в различных ее формах должна включаться в систему лечебно-реабилитационных воздействий при различных заболеваниях, в том числе органической природы. Она необходима также пациентам с прогрессирующими и даже смертельными заболеваниями. В этическом плане речь идет лишь о постановке психотерапевтом клинически ясных целей не только для себя, но и в отношении пациента.

С учетом современного этапа развития психотерапии следует признать противоречащим медицинской этике использование таких методик, которые хотя и дают временный эффект, но являются псевдонаучными по своей природе или по своему обоснованию, поскольку в конечном счете это тормозит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину. Как не вспомнить слова Кречмера о том, что «современному врачу отвратительна роль волшебника». Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с требованиями психотерапевтической науки следует рассматривать как важнейший этический аспект деятельности психотерапевта.

Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотношений врача и больного на диагностику, ход лечения, его завершение. Не отрицая роли объективных клинических проявлений, позволяющих дифференцировать, например, группу пограничных состояний, нужно подчеркнуть влияние на диагностику отношения врача к больному. Отрицательное отношение (спонтанное или под влиянием родственников) может «обеспечить» диагноз психопатии, а сочувствие больному, эмоциональное принятие его ведет к постановке диагноза невроза.

С улучшением психотерапевтической помощи возрастает проблема зависимости больного от психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависимости в не меньшей степени, чем иные лекарственные средства. В условиях преимущественно оплачиваемой психотерапевтической помощи эта проблема обостряется. Тех, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет Шепард, легче всего эксплуатировать: это слабые, неуверенные, одинокие, нервные люди, чье отчаяние порой настолько велико, что они готовы сделать и оплатить что угодно, лишь бы немного улучшить свое состояние. И далее автор пишет, что психотерапия — это ограниченная профессия тех специалистов, кто прошел соответствующую подготовку и желает придерживаться надлежащего этического кодекса.

В процессе лечения психотерапевт может оказаться в определенной неосознанной зависимости от пациента, поскольку общение с ним может повышать его самооценку, способствовать самоутверждению. Одна из профессиональных болезней психотерапевта — его желание выступать в роли пророка и волшебника; он не всегда учитывает границы своих возможностей. На практике это приводит к инфантилизации больного, затягиванию лечения, формированию, в свою очередь, зависимости больного от врача. Стремление к сохранению и повышению своего личного и профессионального престижа «за счет больных» приводит также к тому, что психотерапевт может «пережать» болезненные аспекты личности больного и не уделить должного внимания здоровым, «сильным» ее сторонам, которые могут явиться опорными точками на пути выздоровления пациента. Цель лечения не в предоставлении пациенту механических или психических «протезов», а в обеспечении его к моменту окончания психотерапии средствами для самостоятельной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей.

Следует коснуться также границ и целесообразности раскрытия психотерапевтом своей личности перед пациентом. Степень раскрытия может быть различной: от сообщения о себе отдельных демографических данных до полного самораскрытия, включая даже не связанные с процессом психотерапии переживания и проблемы. Каждый поступок психотерапевта содержит в той или иной мере элемент самораскрытия. Важно эффективно использовать психотерапевтическое воздействие для реализации различных способов как преднамеренного, так и непроизвольного раскрытия. Вейнер приводит классификацию типов самораскрытия в зависимости от определяющего аспекта:

1) чувства — в данном контексте они означают эмоциональную реакцию «здесь и сейчас» на конкретного пациента или событие (например: «Вы мне нравитесь»);

2) аттитюды (к определенным явлениям) — повторяющиеся чувства в аналогичных ситуациях («Мне нравятся блондинки»);

3) мнения — суждение о пациенте или явлении («Вы можете нравиться»);

4) формулировки — обоснование суждения о пациенте в связи с его биографией («Вы нравитесь потому, что...»);

5) ассоциации — мысли, возникшие в связи с обсуждаемым моментом («Ваш поступок (или внешность) вызвал у меня воспоминание о...»);

6) фантазии — более сложные формы ассоциаций («Мысленно я представляю Вас и его (ее) и то, как Вы встречаетесь после этой беседы и обсуждаете...»);

7) пережитый опыт — реально обоснованная ассоциация, связанная с затронутой темой («Это напоминает мне то, что я пережил...»);

8) тело — мимика, жесты, телодвижения как невербальные типы самораскрытия, сопутствующие словам или заменяющие их;

9) история («Я родом из Нью-Джерси»);

10) отношение к окружающим («Я реагирую так же, когда моя жена...»);

11) окружающие («Моя жена...»).

Управляемое самораскрытие имеет место, когда психотерапевт выступает в качестве модели поведения для пациента. Самораскрытие может быть полезным и в случае признания психотерапевтом своих ошибок в применении тех или иных приемов, если это было замечено пациентом. Однако чрезмерное увлечение самораскрытием может причинить ущерб процессу психотерапии. Самораскрытие психотерапевта противопоказано, если оно несвоевременно, в частности если Я больного является недостаточно зрелым или если у больного негативное эмоциональное отношение к психотерапевту. В этих случаях пациент может использовать раскрытие врача для его дискредитации как сопротивление психотерапии.

Самораскрытие психотерапевта может быть применено с учетом соответствующей потребности пациента в определенный момент и в условиях контролируемой спонтанности. С помощью самораскрытия психотерапевт может успокоить и эмоционально поддержать, внушить и интерпретировать, создать чувство взаимопонимания, предоставить пациенту модель собственного поведения для идентификации.

В системе взаимоотношений врач-пациент используется относительно новое понятие в психотерапии, обозначаемое как «комплайенс» (от англ. complianse — согласие). Первично оно возникло как представление о согласии пациента принимать назначенные врачом-психиатром лекарства, но в дальнейшем распространилось на согласие выполнять любые терапевтические рекомендации, и наконец превратилось в более сложное понятие в системе врач — метод лечения — пациент, которое привлекает внимание различных специалистов, прежде всего психологов, социологов и врачей.

^ Психотерапевтический контракт. В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают, а некоторые параметры указанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность, директивность, эмпатичность, искренность психотерапевта, подвергаются определенным испытаниям. Для оптимального решения этих проблем и индивидуализации психотерапии возможно заключение так называемого психотерапевтического контракта — «контрактная (договорная)» модель взаимоотношения «психотерапевт-пациент». С одной стороны, психотерапевтический контракт соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой — он позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Понятия «контракт» и «искусство врачевания» кажутся малосовместимыми. Однако структура психотерапевтического контракта может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием.

Психотерапевт и пациент могут с большим удовлетворением и мотивацией приступить к лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно общего понимания болезни и стратегии лечения. Это соглашение определяется нередко уже в течение первой беседы, хотя, может быть, и не в прямой форме. При этом имеются в виду и вопросы структуры контракта: степень подчинения пациента психотерапевту и характер эмоциональной дистанции между ними. Врач с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии прогнозирует выраженность эмпатической коммуникации, а также определяет оптимальный уровень власти в отношении больного, то есть какой объем ответственности за ход и результаты лечения каждый из них будет нести. В условиях платного лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы «нанимает» его. Он полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Последний предъявляет пациенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять соответствующие лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.

При партнерском типе поведения психотерапевта от пациента ожидается активное участие в психотерапии, ответственность, самостоятельность; при авторитарном руководстве участие пациента в планировании лечения ограничено. Между тем психотерапевтический контракт требует согласования с пациентом лечебного плана, обсуждения и принятия общего понимания болезни, целей терапии, ее методов, частоты посещений, длительности и предполагаемых результатов лечения. Пациент имеет возможность совместить условия лечения, ожидаемые результаты и его стоимость, принять решение о «заключении контракта». Психотерапевт, исходя из своих возможностей и предпочтений, прогноза успешности терапии, приходит к решению о принятии пациента на лечение, он может предложить пациенту заключить контракт на 3-5 посещений, после чего при наличии взаимной удовлетворенности ходом лечения оно продолжается.

Психотерапевтический контракт может быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного его участия в терапии. Одной из причин недостаточного доверия больного может быть игнорирование психотерапевтом его концепции болезни, отсутствие согласованности в их представлениях о ней. При руководящем стиле психотерапевт задает много прямых вопросов, порой не дает пациенту возможности до конца высказаться, перебивает его; при психотерапевтическом контракте в случае партнерского разделения ответственности психотерапевт предоставляет пациенту эти возможности. Что касается учета при психотерапевтическом контракте лечебных механизмов в эмоциональней сфере, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и душевной опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Необходимо умение слушать пациента, чтобы понимать, о чем наиболее существенном он хотел бы говорить, что в данный момент более всего его тревожит. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального психотерапевтического контракта, достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. Невербальное поведение психотерапевта (мимика, жесты, интонации голоса) обычно оказывают на пациента не меньшее влияние, чем его слова. Является ли истинной эмпатическая коммуникация при психотерапевтическом контракте? Объединение понятий контракта (договор, соглашение, купля-продажа) и эмпатической коммуникации может вызвать сомнение. Однако развитое систематической подготовкой и тренингом в области психотерапии такое ролевое поведение в практической деятельности (и в условиях платной медицинской помощи) постепенно становится частью личности психотерапевта. Лечебные механизмы психотерапевтического контракта в мотивационно-поведенческой сфере заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.

Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии: 1) реконструкция внутреннего мира личности пациента — коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; 2) реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования; 3) непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга. Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам. При психотерапевтическом контракте пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью психотерапевта соответствующую стратегию психотерапии.

Врачу следует знать и контролировать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, потребности и проблемы. Неосознаваемая потребность психотерапевта в одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям, критике и агрессивности со стороны больного затрудняют установление надлежащего контакта. В условиях платной медицинской помощи при психотерапевтическом контракте некоторые пациенты могут прямо или косвенно заявить психотерапевту о несоответствии затраченных денежных средств результатам лечения. Врачи, имеющие выраженную потребность в признании собственного совершенства, «всемогущества» («Я должен любого вылечить»), не осознающие и не контролирующие ее, могут испытывать хронический стресс, фрустрировать себя и пациентов.

Психотерапевтический контракт направлен на повышение эффективности лечения, творческий рост психотерапевта, большую свободу для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Механизмы такого контроля могут действовать через больничные кассы.

^ Синдром эмоционального сгорания. В последние годы в англоязычной литературе исследовался так называемый «синдром эмоционального сгорания» (СЭС) как специфический вид профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с клиентами и пациентами при оказании профессиональной помощи.

Термин «burnout» («эмоциональное сгорание») был предложен американским психиатром Фрейденбергом в 1974. При переводе английского термина «burnout» на русский язык отечественными авторами использовались два варианта перевода: «эмоциональное перегорание» и «эмоциональное сгорание».

Бойко указывает, что СЭС — это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на определенные психотравмирующие воздействия. Маслах, одна из ведущих специалистов по исследованию СЭС, детализирует проявления этого синдрома: 1) чувство эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде); 2) дегуманизация (тенденция к развитию негативного отношения к клиентам); 3) негативное самовоспитание в профессиональном плане — недостаток чувства профессионального мастерства.

После того, как феномен стал общепризнанным, закономерно возник вопрос о факторах, играющих существенную роль в СЭС — личностном, ролевом и организационном.

^ Личностный фактор. Проведенные исследования показали, что такие переменные, как пол, возраст, семейное положение, стаж данной работы в разной мере связаны с уровнем СЭС. Так показано, что у женщин в большей степени развивается эмоциональное истощение, чем у мужчин. Отсутствует связь мотивации и развития СЭС (удовлетворенность оплатой труда) при наличии корреляций со значимостью работы как мотивом деятельности, удовлетворенностью профессиональным ростом. Испытывающие недостаток автономности («сверхконтролируемые») более подвержены «сгоранию».

Фрейденберг описывает «сгорающих» как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей, и — одновременно — неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), «пламенных» и легко солидаризирующихся. Махер пополняет этот список «авторитаризмом» и низким уровнем эмпатии. Бойко указывает следующие личностные факторы, способствующие развитию СЭС: склонность к эмоциональной ригидности, интенсивная интериоризация (восприятие и переживание) обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности, наличие нравственных дефектов и дезориентация личности.

^ Ролевой фактор. В обследовании психотерапевтов получены значимые корреляции между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и «сгоранием». Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие СЭС, а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию СЭС те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то время как результат зависит от слаженных действий.

^ Организационный фактор. Развитие СЭС связано с наличием хронической напряженной психоэмоциональной деятельности: интенсивное общение, подкрепление его эмоциями, интенсивное восприятие, переработка и интерпретация получаемой информации и принятие решений. Другой фактор развития СЭС — дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера. Это — нечеткая организация и планирование труда, недостаточность необходимых средств, наличие бюрократических моментов, многочасовая работа, имеющая трудноизмеримое содержание, конфликты как в системе «руководитель-подчиненный», так и между коллегами. Выделяют еще один фактор, обусловливающий СЭС — психологически трудный контингент, с которым имеет дело профессионал в сфере общения (тяжелые и умирающие больные, пациенты с тяжелыми психическими отклонениями, эмоциогенный характер работы с детьми, страдающими различными заболеваниями).

Большинство исследователей акцентируют внимание на фазах СЭС, которые рассматриваются с позиций стресса Селье.

I фаза — «напряжения». Полученные данные свидетельствуют, что наличие тревожного напряжения, которое служит предвестником и запускающим механизмом в формировании СЭС и сопровождается ощущением тревожности, снижением настроения, было выявлено у 50 % врачей-психотерапевтов. В качестве основных причин, провоцирующих развитие СЭС, у врачей-психотерапевтов могут быть отмечены прежде всего профессиональные факторы: это трудноизмеримое содержание работы, наличие психоэмоциональных перегрузок, отсутствие четких обязанностей, свойственные для работы психотерапевта. Наличие таких личностных факторов, как повышенная ответственность, высокая степень эмоциональной вовлеченности в проблемы пациентов, характерные для врачей-психотерапевтов, по-видимому, могут способствовать увеличению напряжения, как «запускающего» механизма формирования СЭС.

При рассмотрении отдельных симптомов этой фазы (диаграмма 2) наиболее высокими являются показатели по симптому «переживания психотравмирующих обстоятельств» (Козина). Данный симптом проявляется в осознании психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, невозможности что-либо изменить, накоплении раздражения и отчаяния. Второе место по степени выраженности занимает симптом «тревога, депрессия». Этот симптом обнаруживается в связи с профессиональной деятельностью в особо осложненных обстоятельствах, побуждающих к эмоциональному сгоранию, как средству психологической защиты.


Фаза «Напряжения»

1. Симптом «переживания психотравмирующих обстоятельств».
12,6

2. Симптом «неудовлетворенности собой».
7,4

3. Симптом «загнанности в клетку» (или «неразрешимости ситуации»).
8,2

4. Симптом «тревоги и депрессии».
11,1

(выраженное проявление симптома — 8,9)

Фаза «Сопротивления»

1. Симптом «неадекватного эмоционального реагирования».
13,6

2. Симптом «эмоционально-нравственной дезориентации».
8,6

3. Симптом «расширения сферы экономии эмоций».
8,8

4. Симптом «редукции профессиональных обязанностей».
16,6

(наличие симптома — 8,5; выраженное проявление симптома — 16,5)

Фаза «Истощения»

1. Симптом «эмоционального дефицита».
6,3

2. Симптом «эмоциональной отстраненности».
8

3. Симптом «личностной отстраненности».
7,3

4. Симптом «психосоматических и психовегетативных нарушений».
8,8

(наличие симптома — 8,7)