Еских пар linda Berg-Cross couples therapy the Havorth Clinical Practice Press New York London Oxford Издательство Института психотерапии Москва 2004 ббк 88

Вид материала

Книга

Содержание Терапевтическая интервенция 1 Общие черты личности и депрессия в браке Внешний стресс и депрессия в супружеских отношениях Умение справляться с ситуацией и депрессия в браке Терапевтическая интервенция 2 Терапевтическая интервенция 3 Индивидуальное лечение и лечение пар, в которых женщина страдает депрессией

Подобный материал:

• Oxford University Press, 1990, издал недавно свою новое исследование, 114.02kb.
• Исследования саскии сассен, 277.9kb.
• Oxford University Press, 1996 New Headway Intermediate. Lis & John Soars. Oxford University, 580.89kb.
• Текст взят с психологического сайта, 7620.49kb.
• Oxford University Press, Oxford, 2008. Главы в коллективных монография, 536.58kb.
• Издательство Института Психотерапии 2002 Носс И. Н. Введение в технологию психодиагностики., 3544.21kb.
• Н. Е. Шейко и учитель географии Е. М. Нестерова Место проведения: 7Б класс, моу «Гимназия, 79.2kb.
• Лесли Кэмерон-Бэндлер Майкл Лебо Заложник эмоций Как спасти вашу эмоциональную жизнь, 3123.39kb.
• 8Б класс Химия Пар. 30 (№1-3), Пар. 31 (№1-5), рабочая тетрадь эти же темы Биология, 8.14kb.
• Учебное пособие Издательство Института Психотерапии Москва, 5222.75kb.

тивных событий. Вечер, который закончился неприятным событием, необходимо минимизировать, в то время как удачную торговлю, ко­торую они организовали на школьной ярмарке для сбора благотво­рительных средств, стоит гиперболизировать.

В психоаналитической теории принято считать, что депрессию вы­зывают именно содержание мыслей и влияние, которое они оказыва­ют, а не процессы, порождающие эти мысли. В традиционной психо­аналитической теории делается акцент на том, как утрата любви и эмоциональная небезопасность являются ключевыми переменными для депрессии. В самых современных подходах особо подчеркива­ются утрата самооценки и защитные реакции. Тем не менее реакция на утрату продолжает оставаться главной причиной депрессии в ана­литической теории. Наиболее часто те утраты, которые человек пере­живал в раннем возрасте, очень серьезно влияют на развитие лично­сти. Понимая личностную организацию человека, можно проследить, как в прошлом тем или иным человеком контролировался страх быть отвергнутым и как в настоящее время супруги работают над этим страхом.

Утрата любви партнера, безопасности, которую он обеспечивает, или чувства самоутверждения, которое дает партнер, часто приводит к тому, что человек направляет свои болезненные чувства заброшенно­сти внутрь себя. Ощущение того, что партнер отказался от тебя или потерял к тебе интерес, вызывает глубокое чувство утраты. На серьез­ность и характер утраты в настоящее время оказывают влияние и дру­гие утраты, которые имели место в жизни клиента, что и определяет серьезность реакции.

Отвергающий партнер вносит свою лепту в то, что через какое-то время супруг, переживающий депрессию, начинает сам на себя наго­варивать. Боль от утраты направляется человеком вовнутрь и прини­мает форму ненависти к самому себе или гнева, направленного на себя. Отвергнутые партнеры боятся открыто проявлять свой гнев по отношению к отвергающим супругам, которые могут совсем пре­кратить с ними отношения или в дальнейшем разрушить их само­оценку.

Цели психоаналитической терапии всегда заключаются в том, что­бы изменить структуру личности, а не только облегчить симптомы. Люди должны подходить к браку с когнитивной и эмоциональной от­крытостью, которая не искажает предназначенные для супруга сооб-

90

щения. В психодинамической терапии делается акцент на том, что ин-сайт (понимание того, как человек научился реагировать определен­ным образом), работа с переносом (как отношение к терапевту выяв­ляет отношение к другим значимым людям в жизни) и корректирую­щие эмоциональные реакции (принятие во время сессии поддержки, любви и прощения со стороны супруга) приведут к улучшению, каса­ющемуся межличностного доверия, механизмов владения собой и способности переживать широкий спектр эмоций.

В психодинамической терапии пар супруги учатся обсуждать, как их собственные образы (внутренние образы любимых из раннего дет­ства) влияют на то, как они справляются с отвержением со стороны их супруга. Посредством раскрытия, шеринга и повторной обработки того, что происходит «со мной в моем браке», и дифференциации этого от происходившего «со мной в детстве» или «с моими родителями в их браке» люди учатся принимать ответственность за свои отношения, существующие в настоящее время.

В модели социальных навыков Левинсона приводятся такие меж­личностные аспекты поведения, как потенциальные причины и сред­ства излечения от депрессии (Lewinsohn, 1987;Lewinsohn, etal., 1984; Schmaling and Becker, 1991). В этом подходе подчеркивается важность смены ролей, переживания утраты, горя и конфликта для этиологии и лечения депрессии. Пациентов поддерживают в том, чтобы они оцени­вали свое взаимодействие с другими, в особенности то, как они изо­лируют себя от поддерживающих отношений. В межличностной тео­рии используются межличностные когнитивные способности (когни­тивная теория) и реакции на утрату (психодинамическая теория). Кон­цептуально ее уникальность связана с тем, что в ней делается акцент на настоящих связях и значении, которое различные самообразующи­еся межличностные модели поведения имеют для других.

Эти три теории во многом схожи, но в них прослеживается и ряд очевидных теоретических различий. Интеграция теоретических наблю­дений разных клиницистов позволяет выделить по крайней мере три фактора, которые, по-видимому, служат связующим звеном между депрессией и неудовлетворенностью в браке. К ним относятся: харак­терные черты личности, внешние факторы, вызывающие стресс, и стили управления стрессом. Каким образом каждый из этих благоприятных факторов связан с супружеской жизнью и способствует возникнове­нию депрессии?

91

^ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ 1:

ТРИ ОСНОВНЫХ ВОПРОСА, СВЯЗАННЫХ С ОЦЕНИВАНИЕМ

Следующие три вопроса охватывают наиболее важные теоре­тические основы эмоций, связанных с депрессией, и позволяют оценить, насколько межличностные или интрапсихические воп­росы способствуют или обостряют депрессию клиента

1 Какие мысли о вашем браке или вашем партнере наибо­лее болезненны для вас? Какие мысли вашем супруге и состоя­нии вашего брака не покидают вас7 (Когнитивно-бихевиоральные вопросы )

2 Какие утраты вы переживали за последние год или два? С какими разочарованиями вы сталкивались? Происходили ли в вашей семье или семье ваших родителей какие-либо серьезные изменения? (Психодинамические вопросы )

3 Какие взаимоотношения с супругом (супругой) вы бы отме­тили как наиболее положительные на сегодняшний день? Ранее? Какие отношения с вашим супругом в большей степени провоци­руют тревогу, гнев или депрессию в настоящее время? Какие отно­шения вы хотели бы установить? (Межличностные вопросы )

^ ОБЩИЕ ЧЕРТЫ ЛИЧНОСТИ И ДЕПРЕССИЯ В БРАКЕ

Зависимость и интроверсия представляют собой две хорошо изве­стные черты, которые эмпирически указывают на предрасположенность людей к депрессии Неясно, приобретаются ли эти черты в процессе развития, основаны ли они на биологической предрасположенности или являются комбинацией того и другого. Тем не менее очевидно, что лица, отношения которых можно охарактеризовать как зависимые и интровертированные, больше подвержены риску столкнуться с деп­рессией. Если исходное оценивание выявляет какую-то одну или обе черты у одного из супругов, рекомендуется провести подробное оце­нивание депрессивной симптоматики.

Зависимость относится к паттерну зависимости от других, для того чтобы обрести уверенность в собственной значимости. Она может выражаться различными способами. Зависимость может быть выяв­лена у мужа, который должен доминировать над своей женой, всегда быть «правым» и «попадать в самую точку». Несмотря на то, что он кажется сильным партнером, в действительности он находится в за­висимости от молчаливого согласия жены, чтобы та подтвердила его роль лидера. Это также можно проследить у жены, которая отдает

92

всю себя, заботясь о других и ограничивая свои горизонты и соб­ственный рост.

Когда зависимый человек сталкивается с какой-то угрозой, он мо­жет защищать себя, цепляясь за своего партнера или требуя от супруга большей поддержки. Или же он может справляться с угрозой утратить поддержку, отрицая свои потребности в зависимости и становясь от­чужденным или доминирующим.

И в том и в другом случае супруги защищают свою самооценку. Неспособные приходить в норму после регресса так, как это делают другие, зависимые супруги быстро и очень сильно реагируют на фрус­трации и разочарования в браке. Они в основном полагаются на пози­тивную эмоциональную поддержку своих супругов, чтобы убедиться в том, что с ними все в порядке. Таким образом, люди, страдающие деп­рессией, больше зависят от позитивной эмоциональной поддержки сво­их супругов. Возрастающее доверие сопровождается возрастающим чувством отвергнутое™, когда их супруги с чем-то не соглашаются, критикуют или игнорируют их. Поскольку повышенная чувствительность оставляет людей, страдающих депрессией, незащищенными в тех ситу­ациях, когда их могут отвергнуть, пренебречь ими или когда они будут переживать утрату, то риск этих людей столкнуться с депрессией стано­вится еще выше.

В исследованиях также делается предположение, что люди, страда­ющие депрессией, имеют тенденцию к большей интровертированнос-ти, нежели общая популяция. Выдвигаются гипотезы, что интроверты имеют более низкий порог возбуждения нервной системы (их легче расстроить), именно у них социальные связи вызывают отвращение, становятся для них испытанием. Несмотря на то, что зависимые люди имеют больше межличностных потребностей, в отличие от независи­мых людей, если они к тому же являются инровертами, то они менее коммуникабельны и им труднее получать эмоциональную поддержку, которая им так необходима.

^ ВНЕШНИЙ СТРЕСС И ДЕПРЕССИЯ В СУПРУЖЕСКИХ ОТНОШЕНИЯХ

В работе, посвященной изучению жизненных событий и депрессии (Paykel et al., 1969), исследователи сравнивали жизненные события, ко­торые предшествовали самому началу депрессии, с жизненными собы­тиями субъектов из контрольной группы, взятых наугад из участников эпидемиологического исследования, в котором было представлено 185

93

пациентов, страдающих депрессией, и 938 представителей контрольной группы. На основании трех полученных результатов была выделена связь между угрозой негативных событий в жизни и депрессией. Во-первых, пациенты, страдающие депрессией, три раза отмечали количество нега­тивных событий в жизни, в отличие от контрольной группы. Поскольку по шкалам стрессов, с которыми человек сталкивается в жизни, оцени­вались конкретные события (например, потеря работы, развод или рас­ставание супругов, болезни или смерть), то было маловероятным, что результат будет представлять собой искаженное смещение негативных ответов, которые давали лица, переживающие стресс.

Во-вторых, в исследовании оценивался характер предшествующих событий. События были отнесены к двум категориям: «выход» и «вход». К категории выхода относились события, включающие уход значимо­го человека из обыденной жизни. К категории входа - вхождение но­вого лица в социальную область. Результаты показали, что за шесть предшествовавших депрессии месяцев лица, страдающие депресси­ей, в отличие от представителей контрольной группы, не менее пяти раз сталкивались с ситуациями «выхода». По степени частоты подоб­ные «выходы» можно расположить таким образом: смерть членов се­мьи, сепарация супругов, развод и уход детей из семьи, связанный с дальнейшей учебой, заключение брака или воинская служба (которую человек проходил в отмеченный период). Обратите внимание на то обстоятельство, что все эти «выходы» связаны с семьей.

В-третьих, события, предшествующие депрессии, в основном отно­сились к областям супружеской и семейной жизни. Разрушение супру­жеского союза определялось как основной фактор, вызывающий стресс, в 33% случаев депрессии, и как фактор, вызывающий стресс в семье, -в 11%. Следующая и одна из наиболее важных областей имела отноше­ние к здоровью, и включала в себя серьезные заболевания самого чело­века, заболевания какого-то члена семьи, беременность и рождение ре­бенка. Взятые вместе, эти области, относящиеся к браку, семье и здоро­вью, составляли 66% факторов, повергающих людей в состояние стресса.

^ УМЕНИЕ СПРАВЛЯТЬСЯ С СИТУАЦИЕЙ И ДЕПРЕССИЯ В БРАКЕ

Существуют адаптивные и плохо адаптивные стили, которые помога­ют справиться с депрессией. Адаптивные стили, помогающие справить­ся с депрессией, связаны с разрешением проблемы и являются актив­ными, ориентированными на результат и направленными на устранение или сокращение источника стресса. Плохо адаптивные стили, помогаю-

94

тие справиться с депрессией, обычно представляют собой модели по­ведения, в фокусе которых находятся эмоции, и включают враждебную конфронтацию, эмоциональную разгрузку или поиск эмоциональной поддержки. Лица, страдающие депрессией, склонны использовать мо­дели поведения, в которых акцент в основном делается на эмоциях.

Возьмем типичную супружескую проблему справедливого распре­деления обязанностей по дому. Адаптивные стили включают в себя проведение «встречи», для того чтобы распределить рутинные обязан­ности, выразить то, что каждый из супругов воспринимает как «спра­ведливое» и обсудить компромиссы, работая над снижением ожида­ний от того, что супруг реально может сделать, над выражением признательности за тот вклад, который супруг действительно вносит, и так далее. Плохо адаптивные стили приводят к тому, что кто-то из суп­ругов начинает кричать, отказывается разговаривать с партнером, от­казывается от сексуальных отношений и иных проявлений близости, плачет или прибегает к оскорблениям. Плохо адаптивные стратегии по определению не помогают в разрешении проблем; они обычно спо­собствуют тому, что ситуация становится еще хуже.

В исследовании помогающих ресурсов и депрессии Хусаини и фон Франк (Husaini and von Frank, 1985) было опрошено 675 человек; про­водилось телефонное интервью, и через семь месяцев интервьюируе­мые представили собственные отчеты. Инструментарий включал в себя Шкалу жизненного стресса Холмса и Райе (the Holmes and Rahe Life Stress Scale), Шкалу депрессии Центра эпидемиологических исследо­ваний (the Center of Epidemiological Studies Depression Scale) и ряд шкал социальной поддержки и личностной компетенции. На примере данной группы лиц авторы наблюдали следующие взаимоотношения: во-первых, люди, которые чувствовали, что они контролируют и несут ответственность за исход супружеских разногласий, были менее под­вержены депрессии и использовали более адаптивные стратегии, по­могающие им справиться с депрессией. Во-вторых, эмоциональное качество социальной поддержки (а не социальная поддержка в коли­чественном выражении) коррелировало с более низкими уровнями депрессии. В-третьих, внешний локус контроля (ощущение того, что кто-то не осуществляет контроль, и таким образом не может повлиять на исход разногласий между супругами) был более сильным пред­сказателем депрессии, нежели социальная поддержка. Таким обра­зом, первая линия защиты против депрессии может быть представлена чувством личностного контроля и влияния.

95

Во втором исследовании Росс и Мировски (Ross and Mirowski, 1990) подошли к вопросу о важности личного контроля. На основании того же самого эпидемиологического примера авторы оценили четыре альтернатив­ных уровня личного контроля и связали это с депрессией.

Люди, находящиеся на первом уровне личного контроля, «инстру­менталисты», рассматривали себя как людей, которые обычно ответ­ственны как за позитивные, так и негативные результаты в своей жизни. Второй и третий уровни были характерны для «обвиняющих самих себя» и «осуществляющих самозащиту» соответственно. Одни возлагали от­ветственность за негативные события на самих себя; ответственность за позитивные события у них связывалась с другими лицам. Другие дей­ствовали прямо противоположным образом, в основном приписывая себе ответственность только за позитивный исход. Четвертая группа, «фаталисты», не принимала никакой ответственности за результат.

Инструменталисты или те, кто берут на себя ответственность и в случае успеха, и в случае поражения, составляли 64% из представ­ленной популяции. Защищающиеся и обвиняющие себя составляя 17% и 11 % популяции соответственно, имели самый высокий уровень деп­рессии. Очевидные фаталисты из 8% выборки имели уровень депрес­сии значительно выше, нежели инструменталисты, но ниже, чем при­бегающие к самозащите и самообвинению. Эти результаты, в общем, указывают на важность чувства личного контроля и ответственности.

Во время фазы оценивания полезно проанализировать, к какой ка­тегории относится каждый из партнеров: является ли он инструмента­листом, прибегает ли к самозащите, самообвинению или является фа­талистом. Например, лица, склонные к самозащите, будут обвинять во всех проблемах партнера, работу, детей или родственников со сторо­ны супруга. Те, кто всю вину берет на себя, будут подвергать критике себя и свою неумелость. Методично затрагивая вопросы на стилисти­ческом уровне (например, «Вы, по-видимому, относитесь к тому типу людей, которые считают, что вне зависимости от происходящего, они целиком и полностью отвечают за то, чтобы все происходило долж­ным образом»), терапевт может помочь супругам вступить в контакт с собственными стилями осуществлять контроль. Терапевт может уви­деть, как используются эти стили, возможно неуместно, в самых раз­ных супружеских ситуациях и конфликтах. К тому же терапевт, зная о том, что две группы наиболее подвержены депрессии, должен быть более чутким и искать депрессивную симптоматику на более глубо­ких уровнях в этих группах.

96

^ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ 2:

ОЦЕНИВАНИЕ ЧУВСТВ ЛИЧНОГО КОНТРОЛЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ

В целях диагностики хорошо позволить каждому из партнеров оценить его (ее) чувства, приводящие к эффективности- представь­те себе, что в эти выходные вы возвращаетесь домой и обнаружи­ваете, что за время вашего отсутствия дом и все, что в нем находи­лось, сгорело дотла. Когда ваш супруг готовил еду, загорелась кас­трюля Он ринулся за висевшим над лестницей огнетушителем Когда он вернулся, уже вся кухня была объята пламенем. Скажите мне, что предпримете вы и что будет делать ваш супруг в ближай­шие двадцать четыре часа после того, как случился пожар Кто будет решать, что необходимо сделать? Какими, на ваш взгляд, должны быть эти решения?

Ответы имеют огромную очевидную валидность и указывают на тип приемлемой для людей социальной поддержки, степень их энергии и оптимизма и позволяют выявить, являются ли они инструменталистами, фаталистами, защищающими или обвиняю­щими себя. После анализа того, как люди решат дилемму, связан­ную с разрушениями, задайте им вопрос, как бы они прореагиро­вали на эту ситуацию два года назад Это укажет на то, насколько их чувствам был нанесен вред за то время, когда имела место депрессия

Когда клиент ощущает небольшой контроль или его отсутствие, терапевт должен помочь паре запланировать серию уполномочи­вающих действий и решений Первые задания могут состоять про­сто в принятии решения, пойти ли им в кино или взять видеокассету в прокате Более сложные задания могут включать принятие реше­ния о покупке машины определенной марки или о том, как разре­шить социальные притязания со стороны родственника.

^ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ 3:

СКУЛЬПТУРА

Другим хорошим способом убедить супругов, страдающих деп­рессией, поведать о своей боли, является использование техники скульптуры Каждого партнера просят представить своего партне­ра в застывших позах, отражающих чувства и психологическую дис­танцию между супругами (Sherman, 1993) Иногда терапевту требу­ется смоделировать некоторые возможности, чтобы преодолеть изначальные сдерживающие факторы Смоделированные позы могут такими1 стоящие порознь, но пытающиеся взяться за руки;

7 -3948

97

наклоняющиеся, подобно борцам на ковре, готовые атаковать друг друга; или изо всех сил старающиеся найти поддержку друг в друге. В застывших позах каждый человек описывает свои чувства, кото­рые соответствуют этой конкретной позе. После того как оба парт­нера представили, как выглядят их отношения, их просят создать другую сцену, на этот раз ту, которая служила бы описанием их иде­альных отношений. Различия и сходства в сценах обсуждаются. Идеальные скульптуры служат целями, направляющими как тера­певта, так и пару в использовании эффективных интервенций.

Другая, более сложная разновидность техники скульптуры ос­нована на том, что каждый из супругов представляет партнера в образе символического животного или объекта. Обычно более эффективно, когда терапевт помогает паре воплотить в опреде­ленную форму динамику какой-то конфликтной ситуации. Как пра­вило, интерпретация чувств бывает понятной, и терапевт, исполь­зуя скульптуру, может тут же перейти к представлению метафори­ческого резюме проблемы (Sherman, 1993).

СЛУЧАИ 1:

^ ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПАР, В КОТОРЫХ ЖЕНЩИНА СТРАДАЕТ ДЕПРЕССИЕЙ

Линда и Джо - американцы мексиканского происхождения, обоим около шестидесяти лет, в браке состоят пять лет. Оба до этого состояли в продолжительных браках, имеют взрослых детей и недавно получили развод. За время их пятилетней совместной жизни умерла мать Джо, а его брат и сын покончили жизнь само­убийством Линде удалили молочную железу, а ее единственная дочь без всяких объяснений прекратила общение с матерью. Их разделяло около тысячи миль Дочь Линды училась в колледже и в последние два года отказывалась отвечать на любые телефон­ные звонки или письма. Она просто говорила, что ей необходимо побыть вдали от обоих родителей, но в конце концов она призна­лась, что ее выводило из себя поведение родителей во время развода Дочь не приезжала домой на праздники и шла на кон­такт только тогда, когда ей были нужны деньги.

Джо преуспел в продаже компьютеров, он обладал всеми необ­ходимыми качествами продавца Он всегда пытался найти выход, чтобы справиться с постигшим их кризисом, и никогда не вешал нос. Он любил рассказывать анекдоты, всегда делал жене комплимен­ты и радовался тому, что дала ему жизнь. Линда же была очень угрюмой. В первом браке она чувствовала, что ее используют как

98

прислугу, а в сексе подвергают унижению Она считала, что согла­шение о разводе очень ущемляло ее интересы и что жизнь с опу­холью - это несправедливое бремя. Она рассматривала чувство юмора своего мужа как незрелую реакцию на трагедию и чувство­вала, что это умаляло ее более «человеческие» реакции.

Линда и Джо обратились за терапевтической помощью, так как Линда не была уверена, сможет ли она продолжать брачные отношения. Каждый день ее можно было застать в слезах или она вдруг начинала громко рыдать. Она становилась все более и бо­лее нетерпимой к привычкам Джо, но чувствовала, что не сможет выжить без него, потому что он много делал по дому и действи­тельно принимал ее. В то же время все внутри нее протестовало против его недостаточной тактичности, ей казалось, что ее совер­шенно не понимают и она всего лишь жертва.