Geum.ru

Ирвин ялом случаи из терапевтической практики

Вид материалаДокументы

Содержание


Ирвинг Ялом
Подобный материал:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

1

Случаи из терапевтической практики

но все больше и больше привязывался к девушке, с которой
жил.) Но он не мог сказать ей об этом. Билл начал пони-
мать, что это был довольно странный вид свободы: свобода
брать, но несвобода отказываться от полученного. (Как
писал Камю: «Поверьте мне, по крайней мере для некото-
рых людей самое трудное — не брать то, чего желаешь!») Он
требовал свободы выбора удовольствий, но теперь понял,
что не свободен в своем выборе. Его выбор неизбежно влек
за собой ухудшение мнения о себе, и чем сильнее станови-
лась его ненависть к самому себе, тем острее и настойчивее
становилась необходимость поиска сексуальных завоева-
ний, которые приносили ему лишь кратковременное облег-
чение.

Парадокс Джен был столь же очевиден. Она отдалась во
власть Билла (неизбежный парадокс), и только он мог вер-
нуть ей свободу. Терапевты поставили ее лицом к лицу с ее
отказом признать собственную свободу: почему она не мо-
жет отказать мужчине? Как могли мужчины использовать
ее как сексуальный объект, если она сама этого не хотела?
К тому же было очевидно, что она наказывает Билла неэф-
фективным, саморазрушительным способом: несчастными
случаями, депрессиями, жалобами по поводу того, что она
верила мужчине, а он предал ее и разрушил всю ее жизнь.

Долгие месяцы Билл и Джен снова и снова встречались
с этими сложностями. Время от времени они возобновляли
старые отношения, но с каждым разом все сдержанней и
меньше обманывая самих себя. Во время перерыва в работе
терапевты, чувствуя, что пришло время, устроили им при-
нудительную очную ставку. Джен опоздала на собрание и
начала жаловаться на беспорядок в своих финансовых
делах. Они с Биллом хихикали над замечанием Билла о том,
что ее безответственное отношение к деньгам делает ее еще
более привлекательной. Группа была ошеломлена замеча-
нием терапевта: Джен и Билл так отвлеченно подходят к во-
просу терапии, что он сомневается в целесообразности
продолжения ими курса терапии в группе. Джен и Билл об-
винили терапевта в чрезмерном морализировании. Джен

899

29'

^ Ирвинг Ялом

сказала, что неделями приходила в группу только ради того,
чтобы увидеться с Биллом и поговорить с ним после собра-
ния. Если он уйдет, то и она вряд ли останется. Терапевты
напомнили ей, что группа — это не дом свиданий, и ей сле-
довало бы решать более важные задачи. Билл, продолжили
терапевты, не будет играть важную роль в ее дальнейшей
жизни, и она скоро его забудет. Билл не испытывает привя-
занности к ней и сказал бы ей об этом, если был бы с ней
честен. Джен добавила, что Билл был единственным чело-
веком в группе, которому было до нее дело. Терапевт не со-
гласился с этим доводом и заявил, что такая забота может
принести ей только вред.

Билл покинул собрание в ярости на терапевтов (осо-
бенно его взбесил комментарий о том, что скоро Джен его
забудет). На следующий день он фантазировал о том, как
женится на Джен и докажет их неправоту, но, вернувшись в
группу, погрузился в серьезную работу. Так как он стано-
вился все более честным с собой, так как он лицом клицу
встретился с глубоким чувством опустошенности, которое
всегда временно заполняла женская любовь, у него нача-
лась мучительная депрессия. Джен два дня после собрания
находилась в очень подавленном состоянии, а затем смогла
принять несколько значимых для нее решений, касающих-
ся работы, денег, отношений с мужчинами и терапии.

В группе начался период продуктивной работы, кото-
рая стала еще более интенсивной, когда терапевт предста-
вил группе новую пациентку много старше остальных, ко-
торая вынесла на обсуждение множество тем, которыми
ранее пренебрегали: родители, смерть, брак, ухудшение
здоровья. Любовь Джен и Билла прошла, они начали со-
вместно с группой и терапевтами исследовать свои отноше-
ния. Билл перестал лгать — сначала Джен, потом Кэрри,
затем остальным членам группы и, наконец, себе. Джен ос-
тавалась в группе еще шесть месяцев, а Билл — весь сле-
дующий год.

Результаты этой истории для Билла »Джен оказались
ошеломляющими, несмотря на то, какими мучениями эти

900

Случаи из терапевтической практики

результаты были получены. В интервью через десять меся-
цев после окончания курса терапии они оба продемонстри-
ровали произошедшие с ними огромные перемены. Джен
больше не страдала от депрессии, самодеструктивного по-
ведения и неразборчивости в связях. Она вступила в самые
длительные, стабильные и приносящие удовлетворение от-
ношения с мужчиной, которые когда-либо у нее были. Ее
навязчивые идеи детоубийства исчезли (хотя они практи-
чески не упоминались во время курса терапии). Она сдела-
ла иную, по ее мнению, более стоящую профессиональную
карьеру. Билл, как только понял, что испортил отношения
со своей подругой до такой степени, что начал добиваться
на стороне того, чего на самом деле не хотел, позволил себе
испытывать более глубокие чувства и женился незадолго до
окончания курса терапии. Его беспокойство, депрессии,
мучительная неуверенность в себе и всепроникающее ощу-
щение опустошенности заменили соответствующие им
жизнеспособные противоположности.

На этих нескольких страницах невозможно подыто-
жить все важные детали терапии Джен и Билла. Несомнен-
но, их было множество, в том числе и взаимодействие с
другими членами группы и терапевтами. Развитие и прора-
ботку их внегрупповых отношений я считаю не сложнос-
тью, но необходимой частью терапии. Вряд ли у Джен была
бы причина оставаться в группе, если бы в ней не было
Билла. Вряд ли основная проблема Билла всплыла бы на
поверхность и стала доступной для проведения терапии,
если бы не Джен. Однако группе пришлось заплатить за это
высокую цену. Огромное количество группового времени и
энергии было потрачено на Джен и Билла. Остальные чле-
ны группы оставались в тени, много важных тем не было
затронуто. Но наименее вероятно, чтобы только что сфор-
мировавшаяся группа или группа, собирающаяся реже чем
два раза в неделю, смогла бы позволить себе заплатить
такую цену.

901

Ирвинг Ялом

Конфликт в терапевтической группе

Конфликт не может быть устранен из человеческих коллек-
тивов, будь то диады, малые группы, макрогруппы или ме-
гагруппы вроде наций или объединений наций. Если суще-
ствование конфликта отрицается или конфликт подавляет-
ся, он неизбежно проявит себя косвенно, губительными и
опасными последствиями. Несмотря на то, что конфликт
вызывает у нас негативные ассоциации (разрушение, го-
речь, война, насилие), минута размышлений вызывает в
памяти и позитивные. Конфликт приносит с собой драма-
тические события, возбуждение, перемены, способствует
развитию отдельного человека и общества в целом. Тера-
певтические группы не являются исключением. В процессе
развития группы конфликт неизбежен. Фактически его от-
сутствие свидетельствует о некотором ослаблении резуль-
тативности развития. Более того, конфликт может быть ис-
пользован в целях группы, члены которой могут различны-
ми путями получить большую пользу от конфликтных
ситуаций, при условии, что их интенсивность не будет пре-
вышать выносливость пациентов и будут установлены со-
ответствующие групповые нормы. Этот раздел будет посвя-
щен рассмотрению конфликта в терапевтической группе,
его причин, его значения и его ценности для терапии.

Существует масса причин для возникновения враждеб-
ности между членами терапевтической группы. Конфлик-
ты могут возникать на основе взаимного неуважения, кото-
рое является прямым следствием неуважения пациента к
самому себе. В самом деле, часто только через много меся-
цев пациенты становятся способны действительно слы-
шать и уважать мнения других членов группы. Они так
мало заботятся о своих интересах, что поначалу не могут
себе представить, что остальные, такие же люди, как и они
сами, могут предложить что-либо ценное.

Искажения при переносе и паратаксические искаже-

902

Случаи из терапевтической практики

ния часто вызывают враждебные отношения между члена-
ми терапевтической группы. Пациент может реагировать
на остальных не на основе того, что они реально представ-
ляют, а на основе образа, искаженного его собственным
опытом отношений в прошлом, и актуальных социальных
потребностей и страхов. Пациенты могут видеть в других
черты значимых в их жизни личностей. Искажение, несу-
щее в себе отрицательный заряд, легко может положить на-
чало взаимной вражде.

«Реакция зеркального отражения» — это форма пара-
таксического искажения и наиболее распространенный ис-
точник вражды в терапевтических группах. В течение многих
лет люди могли подавлять какие-то черты своего характера
или желания, которых стыдились. Когда они сталкиваются
с человеком, который имеет эти самые черты характера,
они обычно избегают его или испытывают сильную, но не-
объяснимую неприязнь по отношению к нему. Этот про-
цесс может быть почти сознательным, и тогда его легко
осознать под руководством других членов группы, но он
может быть спрятан глубоко в подсознании, и тогда осоз-
нать его можно только в результате многомесячного иссле-
дования. Например:

Один пациент, Винсент, итало-американец во втором
поколении, вырос в трущобах Бостона. Ему пришлось при-
ложить массу усилий для получения хорошего образова-
ния. Он давно уже порвал со своей родней. Найдя достой-
ное применение своему интеллекту, он был крайне осторожен
в разговоре, чтобы не допустить какого-либо упоминания о
своем происхождении. В самом деле, воспоминания о его
низком происхождении вызывали у него отвращение, и он
боялся, что его тайна будет раскрыта, что остальные смогут
видеть его насквозь, смогут увидеть то, что он сам считал
мерзким, грязным и отвратительным. В группе Винсент ис-
пытывал крайнюю неприязнь к другому пациенту, тоже
итальянцу по происхождению, который придерживался
ценностей своей этнической группы и сохранил характер-

903

Ирвинг Ялом

ные мимику и жестикуляцию. Исследование неприязни,
испытываемой Винсентом, привело к тому, что он смог ра-
зобраться во многих явлениях своего внутреннего мира.

Франк описал еще один похожий случай реакции двой-
ного отзеркаливания:

«...В одной группе долгое время враждовали два еврея,
один из которых выставлял напоказ свою принадлежность
к еврейской нации, а другой пытался скрыть это. Каждый
из них в конце концов осознал, что борется в лице другого с
той позицией, которую подавляет в себе самом. Воинству-
ющий еврей наконец понял, что его расстраивало то, что
быть евреем часто очень неудобно, а мужчина, пытавшийся
скрыть свое происхождение, убедился в том, что тайно ле-
леял известную гордость по этому поводу».

В группе, в которую входили психиатры, живущие и ра-
ботающие в одной из лечебниц, один из участников, Пат,
мучился над решением вопроса о переходе в другую, более
традиционно ориентированную клинику. Группа, где лиде-
ром был другой ее участник, Луи, относилась к этому труд-
ному положению без всякого сочувствия. Их возмущало,
что Пат тратит на это время группы, они осуждали его сла-
бость и нерешительность, настаивали на том, что «он дол-
жен либо повеситься, либо выбираться из этой ямы». Когда
терапевт направил группу на исследование причин их злос-
ти по отношению к Пату, динамика их отношений стала
очевидной (некоторые из них я собираюсь обсудить в 15
главе). Одна из наиболее весомых причин была открыта
Луи, который рассказал о своей собственной парализую-
щей нерешительности. За год до этого он находился в си-
туации принятия такого же решения, что и Пат, и, не спо-
собный решиться на активные действия, разрешил дилем-
му тем, что проявил пассивность и решил не принимать
никакого решения вообще, забыть о существовании этой
проблемы. Поведение Пата воскресило в памяти Луи эту
мучительную проблему, и его негодование вызвало не толь-
ко то, что Пат потревожил его спокойствие, но и то, что Пат

904

Случаи из терапевтической практики

проявил больше честности и мужества в борьбе с этой про-
блемой, чем он сам в свое время.

Соперничество также может стать одной из причин
конфликта, так как пациенты в группе соперничают между
собой. Они могут оспаривать право на большую долю вни-
мания терапевта, претендовать на какую-то особую роль в
группе: самого сильного, самого уважаемого, самого чуткого,
самого взволнованного или самого бедствующего пациента.

На пятидесятом собрании в группу пришла новая паци-
ентка, Джинни. Во многом она была похожа на Дугласа, па-
циента из исходного состава. Они оба были художниками, с
мистическими взглядами на жизнь, часто погруженными в
фантазии и оба слишком хорошо знакомые с содержимым
своего бессознательного. Однако между ними возникла не
взаимная симпатия, а взаимная неприязнь. Джинни сразу
же начала играть свою обычную роль в общении с людьми:

в группе она вела себя как нечто потустороннее, иррацио-
нальное и дезорганизованное. Дуглас, поняв, что его роль
самого изможденного и дезорганизованного члена группы
была узурпирована, начал реагировать на нее с меньшей
терпимостью и пониманием, чем на любого другого «нор-
мального» члена группы. Только после активной интерпре-
тации ролевого конфликта и принятия Дугласом новой
роли («самого продвинутого члена группы») было достиг-
нуто согласие между этими двумя пациентами.

Время от времени конфликты возникают на основе раз-
личия взглядов, вследствие различного жизненного опыта.
Представители различных поколений могут спорить по по-
воду проблемы наркотиков или новых сексуальных прин-
ципов. Либералы и консерваторы могут устроить горячую
дискуссию на тему гражданских прав или политических
проблем.

По мере развития группы у ее членов могут вызывать
все усиливающиеся нетерпение и злость те пациенты, ко-
торые еще не смогли усвоить нормы поведения в группе.
Например, если пациент продолжает прятаться за маской,

905

Ирвинг Ялом

группа может терпеливо уговаривать его, переубеждать его
и в конце концов раздраженно требовать быть честным с
самим собой и с остальными членами группы.

Главной предпосылкой для того, чтобы умело спра-
виться с конфликтом, является сплоченность группы. Чле-
ны группы должны развить в себе чувство взаимного дове-
рия и уважения и понять, что группа дает эффективные
средства для удовлетворения их индивидуальных потреб-
ностей. Пациенты должны понять, что, если они хотят,
чтобы группа продолжала существовать, им необходимо
общаться. Все участники должны продолжать прямое об-
щение друг с другом, как бы раздражены они ни были. Бо-
лее того, всех нужно принимать всерьез; когда группа отно-
сится к одному из своих членов как к талисману, чьи мне-
ния и злость принимаются без сомнения, то все члены
группы, кроме терапевта, не позволяют ему получить эф-
фект от терапии. Более того, сплоченность группы была се-
рьезно скомпрометирована, так как еще один, наиболее
пассивный член группы получит все основания опасаться
подобного обращения. Сплоченная группа, члены которой
относятся друг к другу со всей серьезностью, скоро разраба-
тывает правила, которые обязывают их заходить дальше,
чем просто ругаться. Каждый член группы должен искать и
исследовать презрительные ярлыки. У него должно сфор-
мироваться стремление к возможно более глубокому само-
анализу, что поможет понять природу его враждебности и
выявить те качества окружающих, которые вызывают у
него злость. Необходимо установить групповые нормы, ко-
торые дадут возможность пациентам понять, что они при-
шли в группу для того, чтобы понять себя и других, а не для
того, чтобы нанести кому-то поражение или высмеять ос-
тальных.

Однажды член группы осознает, что остальные приня-
ли его и пытаются его понять, затем понимает, что ему ста-
новится все труднее оставаться столь же непреклонным в
своих убеждениях, у него может появиться желание иссле-

906

Случаи из терапевтической практики

довать прежде отрицаемые аспекты своей личности. Посте-
пенно он может прийти к мотивационному инсайту. Он на-
чинает понимать, что не все его мотивы соответствуют
тому, что он говорил о них, и что некоторые его позиции и
убеждения не совсем оправданы, как он доказывал своим
оппонентам и всему миру. Когда такой результат достиг-
нут, может случиться озарение, которое позволит пациенту
изменить свое восприятие ситуации и осознать ту баналь-
ную истину, что проблему можно рассматривать не только
с одной точки зрения.

Эмпатия имеет большое значение для решения кон-
фликта, так как способствует смягчению битвы. Часто по^
нимание прошлого играет важную роль для появления со-
чувствия. Если пациент оценивает по достоинству те мо-
менты прошлого своего оппонента, которые послужили
причиной его нынешнего состояния, позиция оппонента
не только приобретает смысл, но может оказаться даже вер-
ной для него.

Выход из конфликта может быть невозможен при нали-
чии ненаправленной или косвенной враждебности. Напри-
мер:

В одной группе пациентка начала собрание с того, что
попросила у терапевта разрешения зачитать письмо, кото-
рое она писала в связи с тем, что ей предстоял бракоразвод-
ный процесс в суде, в том числе урегулирование имущест-
венных прав и вопроса опеки над детьми. Она читала пись-
мо довольно долго, терапевт в конце концов прервал ее, и
пациенты начали обсуждать его содержание. Нападки
группы и оборонительные контратаки героини продолжа-
лись до тех пор, пока атмосфера в группе не накалилась от
раздражения. Группа не смогла продвинуться вперед в раз-
работке конструктивного образа действий, пока терапевт
совместно с группой не начал анализировать ход собрания.
Терапевт был не доволен собой из-за того, что разрешил
женщине прочитать письмо, и пациенткой, которая поста-
вила его в такое положение. Члены группы злились на тера-
певта за то, что он позволил ей прочитать письмо, и на па-

907

Ирвинг Ялом

циентку за то, что отняла у группы слишком много време-
ни, и за то, что вызывала фрустраиию, читая им свое пись-
мо так, будто за людей их не считала. Таким образом, злость
была перенесена с косвенной мишени — содержания пись-
ма — на терапевта и пациентку, которая его читала. Теперь
можно было приступать к решению конфликта.

Позвольте отметить, что постоянное уничтожение кон-
фликтных ситуаций не является основной целью группо-
вой терапии. Конфликты будут постоянно возникать в
группе, несмотря на успешное разрешение конфликтных
ситуаций в прошлом и на взаимное уважение и теплые от-
ношения. Но тем не менее целью терапии не является и не-
сдерживаемое выражение гнева. Использование конфлик-
та, как и всех остальных ситуаций, в терапевтических целях
включает в себя два этапа: получение опыта и интеграция
полученного опыта. Терапевт различными способами по-
могает пациентам и пережить, и понять конфликт.

Завершение терапии

Завершение терапии — это больше чем просто акт, свиде-
тельствующий о том, что терапия подошла к концу; это су-
щественная составляющая процесса, которая, будучи по-
нята должным образом, может стать мощной силой, по-
буждающей к переменам. Существуют три общие формы
завершения терапии для терапевтической группы: (1) за-
вершение терапии для неуспешного пациента, (2) заверше-
ние терапии для успешного пациента, (3) завершение тера-
пии для всей группы.

Неуспешный пациент

Досрочное завершение терапии обычно является следстви-
ем проблем, связанных с отклонением от нормы, образова-
нием подгрупп, конфликтом между скрытностью и само-

908

1

Случаи из терапевтической практики

раскрытием, ролью ранних побуждений, внешним стрес-
сом, трудностями согласования интересов индивидуальной
и групповой терапии, ревностью к лидеру, неадекватнос-
тью терапии и эмоциональным заражением. Основой всех
этих причин является тот факт, что на ранних этапах суще-
ствования группы возникает значительный стресс; пациен-
ты, имеющие неэффективные паттерны интерперсональ-
ного поведения, сталкиваются с непривычными требова-
ниями прямоты и выражения самого сокровенного; этот
процесс смущает их, они начинают подозревать, что груп-
повая терапия приносит им слишком незначительное об-
легчение, и, наконец, они получают слишком незначитель-
ную поддержку на первых собраниях группы, поэтому их
надежда постепенно тает.

Наиболее разумным для терапевта в такой ситуации
будет провести с потенциальным выбывающим несколько
индивидуальных бесед для обсуждения причин группового
стресса. Точная проницательная интерпретация, данная
терапевтом, может быть достаточно эффективна для того,
чтобы оставить пациента в группе.

Например, один шизоидный, отчужденный пациент на
восьмом собрании объявил, что ему казалось, что он ничего
не получал от терапии, и поэтому он решил прекратить по-
сещения группы. Во время индивидуального сеанса он
признался в том, что никогда не говорил в группе; а именно
в том, что он испытывал целую гамму положительных эмо-
ций по отношению к некоторым членам группы. Тем не
менее он настаивал на том, что терапия неэффективна и
что ему требуется нечто более ускоренное и направленное
на конкретные проблемы. Терапевт точно интерпретиро-
вал интеллектуальный критицизм пациента как рациона-
лизацию; на самом деле он спасался бегством от близости,
которую ощущал в группе. Терапевт снова объяснил ему, в
чем заключается феномен социального микрокосма и что в
группе он вел себя точно так же, как и всегда; он всегда из-
бегал или сторонился близких отношений и, вне всякого

909

Ирвинг Ялом

Случаи из терапевтической практики

сомнения, будет поступать так и дальше, если не прекратит
бегство и не даст себе возможность исследовать свои меж-
личностные проблемы в естественных условиях. Пациент
вернулся в группу и постепенно достиг значительных ре-
зультатов.

Неопытные терапевты часто полагают, что пациент, ко-
торый хочет уйти, представляет для них серьезную опас-
ность. Часто на втором или третьем месяце терапии одно-
временно несколько пациентов решают, что им лучше по-
кинуть группу; это причиняет новичку значительный
дискомфорт и вызывает фантазии о том, как он стоит один
посреди комнаты, в которой проходили сеансы, а под ним
все рушится. Когда-нибудь он узнает, что выбывшие на
ранних стадиях терапии пациенты — неизбежность, с кото-
рой сталкивается любая группа, а не показатель его про-
фессиональной некомпетентности. Если терапевт начина-
ет паниковать и оказывать чрезмерное давление на пациен-
та, принуждая его остаться в группе, пациент воспримет
это так, будто его просят сделать что-то не для него самого,
а для терапевта или группы, и обязательно покинет группу.

Проблемный пациент

Монополист

Отъявленный монополист, человек, которому, кажется,
жизненно необходимо трещать без умолку, — bete noire I
для многих терапевтов. Эти пациенты начинают нервни-
чать, когда они замолкают; когда начинают говорить дру-
гие, монополисты встревают в разговор любыми способа-
ми: пренебрегая всеми правилами приличия, они вклини-
ваются в малейшую паузу, реагируют на каждое брошенное
другими замечание, постоянно проводят параллели между
проблемами говорящего и своими собственными, неиз-
менно повторяя «Вот и у меня то же самое». Монополист