Отто Ф. Кернберг
| Вид материала | Документы |
- Iii. Развитие психоанализа в Германии, 4833.96kb.
- Отто Кернберг. Развитие личности и травма. Травма, агрессия и развитие личности, 283.68kb.
- Рудольфа Отто «Das Heilige», 1724.24kb.
- Университетим. Отто-фон-герике, 599.17kb.
- Ф. Кернберг агрессия при расстройствах личности и перверсиях, 23890kb.
- Книга доктора медицины Отто Кернберга, одного из наиболее авторитетных, 3675.22kb.
- Тема : Отто фон Бисмарк и его роль в образовании Германской империи, 441.56kb.
- Постмодернизм: гипотезы возникновения, 282.39kb.
- Рудольф Карнап, Ханс Хан, Отто Нейрат, 273.5kb.
- Отто бокк® Качество для жизни, 197.39kb.
деинституционализация и трансинституционализация
Нейролептики, появившиеся в пятидесятые годы, постепенно стали применяться все шире, и к шестидесятым годам это привело к резкому уменьшению количества пациентов, пребывающих в психиатрических госпиталях. Так, в 1955 году в государственных психиатрических госпиталях Америки находилось 559 тыс. пациентов, к 1970 году их число уменьшилось до 200 тыс., а в 1976 их было 193 тыс. Уменьшению количества госпитализированных психиатрических пациентов способствовало и то, что в конце 60-х — начале 70-х по всей стране появились местные центры психического здоровья.
“Антипсихиатрия” с подозрением относилась к любому виду терапии, основанной на традиционной иерархической медицинской модели, и стояла за автономию и самоуважение психиатрического пациента и за его право самому принимать решения о своей судьбе. Новая идеология вобрала в себя философию “антипсихиатрии”, социальную критику негативных влияний институционализации, демократический импульс терапевтического сообщества, оптимизм, порожденный эффективностью психофармакологии и работы местных центров психического здоровья. Все это сделало деинституционализацию главной задачей психиатрической профессии. Данные некоторых исследований, широко публиковавшихся, поскольку они вписывались в социальную атмосферу, подтверждали эффективность лечения психиатрических больных без госпитализации.
Пасамэник (Pasamanick et al., 1967) исследовал два вида пациентов: госпитализированных и тех, кто получал амбулаторное лечение. Сравнение показало, что после завершения лечения к обычной жизни смогло вернуться значительно меньшее количество госпитализированных пациентов по сравнению с пациентами амбулаторными. Но обследование тех же пациентов через пять лет оказалось не таким обнадеживающим: разница между двумя группами сгладилась. Еще более отдаленные обследования показали, что у всех пациентов результаты довольно плохие. Сравнив пациентов, находящихся на лечении в дневном стационаре, с госпитализированными пациентами (сравнивались пациенты, которым были показаны обе эти формы лечения), Херц (Herz, 1971; Herz et al., 1975) пришел к выводу, что в группе госпитализированных пациентов чаще встречаются повторные госпитализации и что через четыре недели от начала лечения у пациентов дневного стационара состояние улучшается больше, чем у госпитализированных пациентов (разница незначительная, но статистически достоверная). В критическом обзоре исследований и литературы, посвященных вопросам о достоинствах и недостатках госпитализации, Херц (1980) приходит к выводу, что дневной стационар не только является вполне реальной альтернативой госпитализации, но и в большинстве случаев предпочтительнее — за исключением тяжелых психотиков в остром состоянии и пациентов с тяжелыми острыми или хроническими нарушениями, у которых нет адекватной системы поддержки по месту жительства.
Изучая исследования, поддерживающие идею об альтернативах госпитализации, нельзя не заметить: существует огромная разница между качеством альтернативной помощи, созданной ради эксперимента, и теми альтернативами госпиталю, которые на самом деле доступны большинству психиатрических пациентов. Идеология “антигоспитализации” мешала полноценному исследованию социальных и финансовых затрат на альтернативное лечение по сравнению с лечением психически больных в госпитале.
Во многих случаях местные власти и члены комиссий по психическому здоровью с энтузиазмом относились к философии дегоспитализации, поскольку это означало значительное сокращение количества госпитализированных пациентов и, следовательно, уменьшало финансовые расходы. В результате появился странный альянс между властями, ответственными за финансы, и психиатрической администрацией, с одной стороны, и идеалистически настроенными психиатрами, сторонниками лечения психически больных в обычной для них социальной среде — с другой. И когда десятки тысяч пациентов были в буквальном смысле слова переброшены из больших госпиталей на попечение своего местного общества, не имеющего адекватной системы поддержки, местные власти начали протестовать. С 1975 по 1980 годы множество исследований и отчетов показали печальную картину условий жизни деинституционализированных психически больных. Стало очевидно, что деинституционализация породила “транс-институционализацию” (Роберт Мичелс, из личной беседы) — хронические больные попали из огня в полымя. Они очутились в плохо организованных, лишенных адекватного наблюдения необычных частных лечебницах и тому подобных не слишком приятных местах.
Другое негативное последствие такого положения вещей, при котором идеологические соображения ставились выше, чем нужды пациентов, можно было видеть в работе местных центров психического здоровья. Ради демократизации лечения были приложены усилия привлечь местную власть к руководству этими центрами. В работе центров психического здоровья (что многие понимали как общественный контроль) должны были принимать участие местные жители в виде облеченных полномочиями консультативных групп, представляющих интересы потребителей и граждан. На практике это перерождалось в создание политических групп, которые использовали свою власть для целей, лишь косвенно связанных с лечением психически больных. В некоторых случаях профессионалы, пытаясь привлечь местное общество к лечению пациентов, обучали непрофессионалов, и те брали на себя профессиональные функции. При этом снижался контроль за работой и ухудшалось качество обслуживания, что иногда приводило к политическим конфликтам между местными группами и чиновниками, занимавшимися психиатрией.
Возможно, наиболее серьезной проблемой, которая значительно снизила энтузиазм движения за лечение психически больных по месту жительства и вылилась в общее разочарование во второй половине 1970-х, стал разрыв между поставленными задачами и нехваткой персонала, который должен был их выполнять. Столкновение идеологии и благих намерений с финансовой реальностью и техническими требованиями было весьма драматичным. Предпринимались постоянные попытки снизить расходы на работу местных центров психического здоровья. Хорошо оплачиваемых профессионалов-психиатров пытались заменить не так хорошо оплачиваемыми и менее подготовленными. Это вело к заметному снижению профессионального уровня, к разочарованиям среди лучше обученных (и перегруженных работой) сотрудников, к недовольству качеством медицинской помощи, усталости профессионалов и, в конечном итоге, к тому, что психиатры увольнялись из центров психического здоровья. Оглядываясь в недавнее прошлое, мы видим, что противопоставление лечения в госпитале и лечения в местном центре определялось идеологией и с технической точки зрения было абсурдно. Клинический опыт и данные исследований показывают, что широкий спектр психиатрических модальностей лечения, включая доступность кратковременной или длительной терапии в условиях госпиталя и все различные возможности амбулаторного лечения, есть оптимальная модель для помощи психиатрическим пациентам.
^ Современные представления о терапии
в условиях психиатрического госпиталя
Быть может, самая важная тенденция последних лет выразилась в понимании того, что для каждого типа пациентов надо создавать свою особую службу; это отличается от традиционного отношения к пациентам как к одной гомогенной группе.
Внутри самого психиатрического госпиталя нужны различные службы для разных пациентов. Например, большой государственный психиатрический госпиталь в идеале должен оказывать как быструю, так и долговременную помощь пациентам. В службе долговременной помощи должны быть отделения для интенсивной терапии патологии характера и для терапии хронических психотиков с тяжелыми нарушениями. Третий тип отделений должен опекать тяжелых пациентов с органической патологией (в каждом отделении — свой штат и свои программы). Маленькие психиатрические госпитали поневоле должны специализироваться и принимать пациентов определенного типа, кроме тех случаев, когда в них большое количество персонала приходится на одного пациента; тогда можно осуществлять разнообразные терапевтические подходы, но в таком случае и цена лечения, соответственно, будет очень высокой.
В службе кратковременной терапии для острых случаев среднее пребывание одного пациента может колебаться в диапазоне от 30 до 90 дней. Такие службы идеально приспособлены для лечения острых психозов, в них должен быть представлен весь спектр возможностей психиатрической диагностики и терапии, включая разумное использование всего арсенала психофармакологии, психосоциальную реабилитацию и организацию начального этапа помощи после выписки. В кратковременной службе также могут существовать подразделения для терапии алкоголизма и наркомании, аффективных психозов, шизофрении и преходящих реактивных психозов на фоне органического поражения головного мозга или на фоне временной регрессии при пограничных состояниях. Специализированная служба помощи детям и подросткам — еще одна особая область госпитальной терапии. В некоторых случаях короткая госпитализация может быть показана при кризисах, хотя чаще вмешательство при кризисе проводится в дневном госпитале или амбулаторно.
Длительная госпитализация показана пациентам с хронической и не поддающейся терапии регрессией, которые могут функционировать лишь в четко структурированной среде госпиталя, а также пациентам, у которых бывают частые и длительные психотические эпизоды, когда показаны как психотерапия, так и психофармакологическая терапия. Длительная госпитализация явно показана пациентам с тяжелой патологией характера или с пограничными состояниями, у которых при этом существует выраженное стремление к саморазрушению или которые настолько плохо функционируют, что нуждаются в защите госпиталя, чтобы участвовать в программе терапии.
В этой группе преобладают пациенты с пограничной личностной организацией и плохим контролем над импульсом, с тяжелыми формами отыгрывания вовне, с негативной терапевтической реакцией, с низкой мотивацией к терапии и с антисоциальными тенденциями. Программа помощи этим пациентам должна отличаться от программы для пациентов с шизофренией, которые не поддаются психофармакологическому лечению, но которым показана интенсивная психотерапия. Таким пациентам также нужна длительная госпитализация, но структура терапии в госпитале должна быть иной. Модель терапевтического сообщества особенно подходит для длительной терапии патологии характера и пограничных состояний, в то время как ее модификации могут применяться при длительной терапии шизофрении в условиях госпиталя.
Длительная госпитализация, исполняющая преимущественно функции опеки, показана пациентам, у которых активная терапия явно оказалась неэффективной и которые не могут жить без четкой структуры, обеспечиваемой госпиталем. Одним словом, растет убеждение, что сравнительно маленькое, но значимое количество пациентов требует опеки и что жизнь в нормально работающем современном госпитале подходит им лучше, чем растительное существование на периферии местного общества.
Клинический опыт и данные исследований доказывают важность такой формы помощи, как дневной госпиталь. Она является достойной альтернативой программе кратковременного вмешательства при остром кризисе, а также показана во всех случаях, когда требуется длительная госпитализация, но достаточно более мягкой, чем в госпитале, структуры, обеспечиваемой дневным стационаром. Так, многим пограничным пациентам можно предложить лечение в дневном госпитале вместо длительной госпитализации. Но пограничным пациентам с сильными деструктивными и самодеструктивными тенденциями все виды лечения, кроме полной госпитализации, противопоказаны. Другие программы дневного госпиталя могут помочь пациентам совершить переход (что особенно важно после длительной госпитализации) от госпитального лечения к амбулаторной терапии и к жизни в своей социальной среде.
Цели и техники терапии должны быть совершенно различными для каждой из этих групп пациентов. Психиатрическое лечение в госпитале, направленное на значимое интрапсихическое изменение структуры пограничной организации личности, — такое изменение, чтобы выйдя из госпиталя, пациент мог получать невозможную ранее амбулаторную терапию, — основано на интенсивной психотерапии в госпитале и на использовании для диагностики и терапии групповых процессов терапевтического сообщества. Такая программа сильно отличается от постоянной социальной поддержки с постепенной реабилитацией, которая необходима при госпитальной терапии хронических шизофреников, находящихся в глубокой регрессии.
Функциональное перераспределение ресурсов — человеческих и финансовых — в большом психиатрическом госпитале позволяет в какой-то мере обеспечить проведение интенсивной терапии. Такое изменение в структуре большого государственного госпиталя сглаживает его отличия от маленьких частных госпиталей.
Развитие специализированной гериатрической службы — новое явление, оно может сильно изменить госпитальную среду для старых пациентов, которых раньше смешивали с хроническими шизофрениками. Специализированные службы кратковременной и длительной гериатрической помощи могут сильно снизить время пребывания в госпитале гериатрических пациентов, в особенности страдающих аффективными психозами.
Функцию дневного госпиталя, призванного помочь пациентам, выписавшимся из госпиталя, вернуться в жизнь, дополняют дома с ограниченно самостоятельной жизнью, программы “общего дома” (когда бывшие пациенты госпиталя разделяют ответственность за общую жизнь в многоквартирном доме), дома опеки и клубы бывших пациентов, а также общественные организации, появляющиеся вокруг клиник.
Концепция преемственности в помощи психиатрическим пациентам в последнее время была пересмотрена. Оказалось, что программы, при которых один и тот же персонал работает с пациентом в госпитале, затем в дневном стационаре и потом амбулаторно, слишком дорого стоят и часто неэффективны. Забота о выписавшихся пациентах постепенно становится слишком обременительной для персонала госпиталя, что приводит к “синдрому выжженности” и к неэффективному использованию терапевтических возможностей. В идеале, преемственность лечения должен обеспечивать первичный терапевт, который начинает работать с пациентом в госпитале и поддерживает психотерапевтические взаимоотношения с ним после выписки. В этом отношении для пациента важнее иметь цельную программу терапии в госпитале, а также психиатров, целиком работающих в этой программе, чем поддерживать контакт с предыдущим психотерапевтом во время прохождения лечения в госпитале, особенно в случае длительной госпитальной терапии — в данной ситуации предпочтительнее поменять терапевта.
В настоящее время в ведущих частных организациях, которые подают пример работы психиатрическим госпиталям, существуют многообразные виды терапии: широкий спектр групповых подходов, всевозможные формы “терапии средой”, применения модели терапевтического сообщества, средств психофармакологии, психологической реабилитации и психотерапии. В контексте подхода “команды сотрудников” к психиатрическим пациентам, развившегося за последние 20 лет, сестринский уход, помощь социального работника, терапевтические занятия и психология являются интегрированными частями медицинского и психиатрического лечения. Каждый профессионал, работая в своей сфере, применяет как свои специальные умения, так и свое личное общение с пациентом, а перенос и контрперенос используются для диагностики всей социальной среды, окружающей пациента. Непосредственное социальное окружение изменяется под воздействием интрапсихических конфликтов пациента и, в свою очередь, влияет на пациента. Сеть формальных и неформальных личных контактов, малых и больших групп госпиталя и связанных с ними переживаний, представляет собой фон, на котором многочисленные переносы и контрпереносы отдельных людей и групп можно диагностировать и терапевтически использовать.
Мне кажется, что лучше представлять себе госпиталь как экспериментальную социальную среду, в которой пациент может проявлять свои основные типы патогенных интернализованных объектных отношений и в которой эти активизировавшиеся объектные отношения могут быть выявлены и изменены в контексте индивидуального и группового психотерапевтического взаимодействия. Влияние психоанализа на госпиталь и концепция терапевтического сообщества создают новые модели управления госпиталем и новые структуры, при которых снижается опасность перерождения госпиталя в “тоталитарную” организацию и увеличивается возможность его превращения в лабораторию новых переживаний.
Главная задача, стоящая сегодня перед американской психиатрией, — освободить накопленные за последние 50 лет технические знания из пут идеологических искажений и социальных экстраполяций. На практике для оптимального использования этих знаний нужно, чтобы психиатрический госпиталь позволял персоналу пользоваться своими эмоциональными реакциями на пациента для терапевтических целей и создавал атмосферу открытости и функциональную — а не авторитарную — структуру администрации. Функциональная структура администрации не демократична. Отличие функциональной администрации от демократической политической организации стали понимать совсем недавно. К тому же современные концепции управления организациями являются теми знаниями и умениями, которые, по-видимому, необходимы сегодняшним психиатрам. Кроме этого, психиатру, работающему в госпитале, необходимы знания обо всем спектре психофармакологических средств и техник психосоциальной терапии, включая опыт диагностики и терапевтического использования групповых процессов.
^ 21. Модель терапевтического
сообщества для лечения
тяжелой психопатологии
в условиях госпиталя
Теоретические предпосылки
Уже более десяти лет я наблюдаю сильные и слабые стороны применения модели терапевтического сообщества. Она изменила более традиционные виды терапии средой в госпитале, открыла новые возможности для стационарного лечения пациентов с тяжелой патологией характера и пролила свет на то, какой должна быть работа администрации психиатрического госпиталя. Побочными следствиями этого подхода явились некоторые новые неожиданные открытия.
Упомянув, что в современной психиатрии часто неверно используют или не понимают термин терапевтическое сообщество, Витли и Гордон (Whitley and Gordon, 1979) определяют его как “особый специализированный подход, использующий для лечения психологические и социальные феномены, присущие большим, четко ограниченным группам живущих рядом людей. В этом смысле оно является расширением терапии средой, вовлекающим больше пациентов и применимым ко всем категориям обитателей психиатрического госпиталя”. В своем блестящем обзоре модели терапевтического сообщества в прошлом и настоящем Витли и Гордон описывают еще одну сторону этой концепции: идеологическую. Фактически и Мэйн, и Джонс, родоначальники модели терапевтического сообщества, выражали свою веру в ценность демократизации процесса терапии и создания “терапевтической среды со спонтанной, основанной на эмоциях (а не созданной по приказу медиков) организацией, в которой участвуют и персонал, и пациенты” (Main, 1946). Джонс (Jones, 1953) указывал, что отказ от иерархической пирамиды, сглаживание ролей и открытое общение есть признаки демократической терапевтической среды.
Я думаю, что попытка соединить технические и идеологические концепции — то есть представление, что терапевтическое сообщество является и модальностью лечения, и демократизацией процесса лечения, — порождает как новые открытия и терапевтические достижения, так и недостатки и проблемы.
Хотя различные авторы по-разному описывают основные аспекты этого подхода, можно выделить в нем, основываясь на работах Мэйна и Джонса, следующие направления:
(1) ^ Терапия как общее дело. Персонал и пациенты, действующие как организованное сообщество, совместно осуществляют лечение пациентов; пациенты активно участвуют в своем лечении, являясь ответственными сотрудниками, а не пассивными больными, которых лечат другие.
(2) ^ Терапевтическая культура. Все дела и любые формы взаимодействия направлены на одну цель: на обучение и социальную реабилитацию пациентов. Оптимальное функционирование пациента в терапевтическом сообществе есть первый шаг к возможности оптимально функционировать во внешнем мире.
(3) ^ Конфронтация для обучения жизни. Открытый поток общения между пациентами и персоналом осуществляет мгновенную обратную связь, касающуюся видимого поведения и реакций на него. Исследование функций этого поведения здесь-и-теперь и возможность экспериментировать с новыми формами поведения учит пациентов жить как в терапевтическом сообществе, так и во внешнем мире.
Для этой цели используются такие средства, как групповые собрания (маленькая группа, большая группа и группа, ориентированная на выполнение задачи), где создается климат открытого общения, осуществляется влияние группы, подталкивающее пациента к социализации и реабилитации, и где есть возможность для демократического принятия решений.
Независимо от категорий групповых собраний (маленькая, большая или ориентированная на задачу группа), модель терапевтического сообщества использует три основных типа групповых встреч:
(1) ^ Собрание сообщества. На него собираются все пациенты и все сотрудники для исследования социальной среды, в которой все они обитают, ее нарушений и недостатков, чтобы увидеть развитие антидемократических и авторитарных тенденций и разрешить эти проблемы.
(2) ^ Правительство пациентов. Независимо от того, какие конкретные формы эта тенденция принимает, в терапевтическом сообществе создаются организации пациентов, которые участвуют в социальных процессах и в принятии решений.
(3) ^ Встреча персонала. Такая встреча дополняет правительство пациентов, в ней проявляется концепция демократического принятия решений персоналом, кроме того, на ней сотрудники учатся понимать, как на них влияет давление со стороны администрации или чье-либо еще и как влияет на них взаимодействие с пациентами. Встреча персонала позволяет демократическим образом распределить власть соответственно задачам, которые надо выполнять, в отличие от иерархической модели, в которой решения принимаются вышестоящими и спускаются вниз.
Концепция терапевтического сообщества содержит некоторые теоретические представления о терапевтическом изменении. Во-первых, она предполагает — верно, как я думаю, — что пациенты (и как отдельные люди, и как группа) могут помогать друг другу. Во-вторых, пациенты в контексте группы могут быть “нормальной”, адекватной и ответственной группой, несмотря на патологическое индивидуальное взаимодействие вне групповой среды. В-третьих, и персонал как группа может функционировать патологически и антитерапевтически, несмотря на то, что по отдельности это зрелые и опытные люди. Действительно, клинический опыт показывает, что патология и социальная эффективность групп не совпадают с патологией или социальной эффективностью ее членов.
В-четвертых, предполагается, что авторитарность антитерапевтична и что решения, принятые на основе “силы”, а не “разума”, вредят интересам пациентов. Я думаю, что эта идея верна, если понимать под авторитарностью ситуацию, когда наделенный властью человек принимает решение о чем-то, находящемся вне его полномочий. Я считаю, что авторитарному процессу принятия решения противоположен не демократический, а функциональный процесс. При таком определении я готов согласиться с мыслью, многократно подтверждавшейся в литературе, об отрицательном и иногда разрушающем действии авторитарной системы лечения на благополучие пациента и на ход его терапии. Даже такая авторитарная структура организации, которая явно затрагивает лишь верхнее звено персонала, не может не влиять на всех участников терапевтического сообщества. Авторитарность передается по всей иерархической лестнице с помощью сложных психологических механизмов, в частности, посредством подчинения агрессору и идентификации с ним, и это разрушает подлинность взаимоотношений пациента и терапевта во всей системе госпиталя. Авторитарная администрация госпиталя может таким образом изменять условия терапии, что терапевтическая команда, пытающаяся под них подстроиться, испытывает глубокое замешательство. Такие явления способствуют псевдоадаптации пациента к госпитальной системе, препятствуя его автономии и росту. Авторитарная структура госпиталя, можно сказать, по определению препятствует открытому и непрерывному исследованию госпиталя как социальной системы.
Пятое предположение заключается в том, что, в отличие от авторитарной системы лечения, концепция терапевтического сообщества утверждает, что демократизация процесса лечения терапевтична сама по себе. Демократизация повышает самоуважение пациента, помогает ему лучше функционировать, способствует честности в общении и непосредственно создает условия для роста. Мой опыт заставляет меня поставить под сомнение эту предпосылку. Демократизация процесса принятия решения рождает как терапевтичные, так и антитерапевтичные последствия. Подробнее я рассмотрю этот вопрос позже.
В-шестых, согласно модели терапевтического сообщества, коллективное принятие решений в открытой среде общего собрания терапевтично, поскольку питает демократические, а не авторитарные процессы. Позднее я рассмотрю иллюзии, которые содержит в себе это положение.
В-седьмых, предполагается, что пациенты могут помогать друг другу индивидуально, и это учит их межличностным навыкам и творчеству, а также усиливает Эго. Мой опыт показывает, что это абсолютно верно. Хотя иногда пациенты могут действовать друг на друга и разрушительно, так что на каждый положительный пример взаимопомощи пациентов можно найти отрицательный, когда один психопат подталкивает другого пациента к самоубийству.