Сканирование и ocr ocr палек, 2000 г

Вид материала

Документы

Содержание Нарушения психосексуального развития 2. Нарушения стереотипа поаоролевого поведения

Подобный материал:

• Разведчика: система спецназа гру. Ocr палек, 1998, 5036.83kb.
• Шопенгауэр А. Избранные произведения / Сост., авт вступ ст и примеч. И. С. Нарский, 4129.12kb.
• Ocr палек & Alligator, 1998, 5966.74kb.
• Erich Fromm "To Have Or to Be?", 2656.93kb.
• Примечание. Текст изобилует словами и выражениями, которые легко принять за ошибки, 769.86kb.
• Перевод с английского под редакцией Я. А. Рубакина ocr козлов, 6069.44kb.
• Источник ocr: Собр соч в 4-х томах; "Урания", М., 1996 г., том, 4377.13kb.
• Собрание сочинений в четырех томах. Том М., Правда, 1981 г. Ocr бычков, 4951.49kb.
• Стихотворения, 1401.51kb.
• Морис Метерлинк. Слепые, 279.59kb.

КОН И С Введение в сексологию - М., 1988, с. 176-219.


Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО и др

^ НАРУШЕНИЯ ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ДЕВИАЦИИ ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ


1. НАРУШЕНИЯ ПОДОВОГО САМОСОЗНАНИЯ (АУТОИДЕНТИФИКАЦИИ). ТРАНССЕКСУААИЗМ


Нарушения полового самосознания (аутоидентификации) проявляются различными вариантами транссексуализма. Транссексуализм - стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков. Распространенность транссексуализма среди мужчин, по данным различных авторов, варьирует от 1:37000 до 1:100000 населения, причем соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1. Средний возраст обращения к врачам у мужчин 23-24 года, у женщин - 25 лет.

Грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу, несмотря на правильный пол воспитания. Для полноценной половой дифференцировки структур мозга у мужчин требуется соблюдение многих условий, таких как концентрация эмбрионального андрогена, период и длительность его воздействия, а также отсутствие эстрогенов, и нарушение любого из них может привести к расстройствам этого процесса. Кроме того, у мужчин, так же как и у женщин, половая дифференцировка структур мозга которых не связана с функционированием эмбриональных гонад, нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе применением некоторых фармакологических средств.

Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьировать в широких пределах, чем объясняется многообразие клинических вариантов транссексуализма: от ярких ("ядерных") и даже гротесковых форм до стертых, когда никаких клинических проявлений, кроме незначительных эпизодов в детстве с попытками заявить о принадлежности к другому полу, не наблюдается. Влияние микросоциальной среды, практически незначимое для формирования "ядерных" вариантов транссексуализма, в полной мере сказывается при становлении "краевых". Утверждения о том, что транссексуализм возникает при попытках воспитывать ребенка в другом поле, не имеют под собой никакой основы. Во-первых, когда проявления транссексуализма у ребенка начинают восприниматься окружающими как патология, половое самосознание оказывается уже сформированным (не позже 5 лет, а обычно раньше), и любые воспитательные меры не могут его изменить, и, во-вторых, для коренного изменения поведения (например, половой роли) лишь воспитательными мерами требуется не только время, но и стремление самого пациента.

В транссексуализме на первый план выступают нарушения поведения, обусловленные ощущением принадлежности к другому полу. На этапе формирования полового самосознания такие дети называют себя именами противоположного пола, просят родственников в присутствии других говорить, что они не мальчики, а девочки, или наоборот. Дети добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду, но ставят целью ношение одежды противоположного пола. Первое время подобное поведение воспринимается взрослыми как детские шутки, блажь или капризы. Осознав серьезность положения и неэффективность уговоров, родители пытаются применять более "действенные" меры, но обычно не достигают цели. Практически жизнь детей-транссексуалов - это постоянная, полная трагизма борьба за свое "Я", за право сменить пол, добиться гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием себя окружающими. Во всех случаях выраженного нарушения половой аутоидентификации транссексуализм манифестирует до 5-летнего возраста.

Полоролевые игры в "дочки-матери", "доктора", "семью" и т.п. служат как бы индикатором сформированного полового самосознания. Если нет контроля со стороны взрослых, роли распределяются не только с учетом желания каждого участника, но и в зависимости от стиля его поведения, квалифицируемого группой как маскулинное или фемининное а также в зависимости от способности отстоять выбранную роль. Чаще всего и в группах мальчиков, и в группах девочек мужские роли достаются детям с наиболее выраженными чертами маскулинности. В противном случае у них достаточно решительности, чтобы выйти из игры в знак протеста. Если в группах мальчиков получение престижной мужской роли требует определенной борьбы с соперниками и доказательства своих прав на нее, то в группах девочек подобные роли отдаются легко, при первом желании. На этапе формирования полоролевого поведения, часто вопреки стараниям взрослых, ощущение принадлежности к другому полу облекается в соответствующие формы полоролевого поведения, и транссексуализм получает больше возможностей для проявления. На этом этапе вели себя как дети противоположного пола и преимущественно играли с детьми другого пола 63% мальчиков и 92% девочек; предпочитали игры, характерные для противоположного пола, 67% мальчиков и 92% девочек; стеснялись раздеваться в присутствии лиц одного с ними пола 60% мальчиков и 46% девочек; переодевались в одежду другого пола иногда 37% мальчиков и 23% девочек, постоянно 46% девочек; четко осознавали свою принадлежность к противоположному полу 90% мальчиков и 100% девочек.

В этом возрасте дети со свойственным им максимализмом самоутверждаются в роли противоположного пола, конечно, не представляя себе юридических, социальных и медицинских последствий такого поведения. Этап формирования психосексуальных ориентации при транссексуализме еще более сложен и ответствен, чем при нормальном становлении сексуальности. Его начало приходится на пубертатный период, когда достигает максимума развитие вторичных половых признаков и половых органов, а также происходит формирование полового влечения. С началом активного функционирования половых желез резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу, жизнь в "чужом" поле превращается в пытку, ношение одежды другого пола становится все более постоянным. Крайне обостренно воспринимается пациентами развитие половых органов и вторичных половых признаков, так как они свидетельствуют о половой принадлежности к "чуждому" полу и служат доказательством их "неправильного" поведения. Девушек беспокоит увеличение молочных желез, и они их туго бинтуют, на ночь привязывают к ним лед, замораживают "искусственным льдом" или хлорэтилом. Юноши тягостно переживают рост половых органов, появление волос на лице, первые эрекции. Для предотвращения эрекций половой член перевязывают и фиксируют к промежности с помощью целых систем из бинтов и веревочек. В 18% случаев юноши-транссексуалы решаются на самооскопление: ампутацию полового члена или полную кастрацию.

Абсолютно все "ядерные" транссексуалы стенично стремятся к смене пола любым, даже обманным путем. На этапе формирования психосексуальных ориентации смены только паспортного пола оказывается недостаточно и требуется полное признание окружающими транссексуала как представителя осознанного им пола Формирование полового влечения в большинстве случаев транссексуализма соответствует половому самосознанию, т.е. у женщин с мужской аутоидентификацией оно возникает к женщинам, а у мужчин с женской аутоидентификацией - к мужчинам. Внешне подобное влечение воспринимается как гомосексуальное, но по сути таковым не является, поскольку в согласии с половым самосознанием направлено на противоположный пол. Мужчины-транссексуалы предпочитают в качестве партнеров гетеросексуальных мужчин и отвергают мысль о том, что их половая активность гомосексуальна. Зато связь с женщиной воспринимается ими как противоестественная, гомосексуальная. Большинство транссексуалов (53% мужчин и 61% женщин) вступают в половой контакт с представителями одного с собой паспортного пола. Возможно формирование полового влечения и к представителям противоположного пола, но его, видимо, нужно расценивать как гомосексуальное, хотя внешне оно выглядит гетеросексуальным. С представителями противоположного пола пытаются вступить в контакт 20% мужчин и 8% женщин. Женщины предпочитают партнеров одного с ними пола, но проявляют меньшую сексуальную активность, чем мужчины-транссексуалы.

"Ядерные" варианты транссексуализма практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются. В противоположность им "краевые" формы отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные при сохранности в то же время у пациентов ощущения принадлежности к противоположному полу. В основе "краевых" вариантов лежат менее грубые, иногда значительно смягченные нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.

Можно выделить два варианта компенсации и социальной адаптации "краевых" транссексуалов.

Компенсация по конформному типу обусловлена особенностями личности, предопределяющими большую зависимость от норм и установок микросоциальной среды и одновременно достаточно легкую и быструю коррекцию нарушений поведения обычными воспитательными мерами. В этих случаях компенсация и адаптация держатся только на самоконтроле пациентов, их непрекращающейся борьбе с нарушенным половым самосознанием и пробуждающейся сексуальностью. Транссексуализм, компенсированный по конформному типу, начинается со стремления ребенка утвердиться в другом поле, носить соответствующую одежду. Однако попытки заявить о своей принадлежности к другому полу обычно подавляются взрослыми, и поведение детей становится внешне адекватным. Их половое самосознание не изменяется, транссексуализм "инкапсулируется", но остается стержнем личности и обусловливает постоянную борьбу между стремлением к навязываемому окружающими социально приемлемому поведению и подавленными биологическими мотивациями. На этапе формирования полоролевых установок нарушенное половое самосознание сказывается в полной мере и определяет выбор роли, что находит отражение в играх, свойственных противоположному полу. Половое влечение формируется также под влиянием полового самосознания, но в силу приверженности "краевых" транссексуалов этого типа социальным нормам либидо, направленное на представителей одного с ними паспортного пола, несовместимое с допустимым поведением, долго не реализуется и задерживается на фоне выработки установки эротической или даже платонической стадии, что чаще встречается у женщин. Долгие годы может длиться дружба двух женщин, где одна (с нарушением полового самосознания) выполняет мужскую роль, но только в социальном плане: опекает, защищает, принимает решения, заботится о материальном благополучии другой.

Постоянная борьба со своим "пороком", между потребностью и зависимостью от мнения окружающих ведет к дисгармонии личности, ее патохарактерологическому формированию даже без психопатологической отягощенности.

Большая часть таких женщин и мужчин адаптируется, находя компенсацию в работе, свойственной противоположному полу. Женщины выбирают не просто мужские профессии, а наиболее престижные из них: летчиков, капитанов дальнего плавания, геологов, следователей, хирургов и т.д. При этом они получают возможность не только самоутвердиться, но и "на равных" вращаться в мужском обществе. Профессия оправдывает их мужские привычки, манеру держаться, стиль одежды. Труднее социально адаптироваться мужчинам-транссексуалам. С детства их женственность вызывает насмешки, пренебрежение и даже травлю со стороны сверстников. Если девочка с мальчишескими замашками в глазах подростков, а подчас и взрослых стоит выше своих сверстниц, так как маскулинность престижнее фемининности, то женственный мальчик занимает на иерархической лестнице сверстников более низкое положение, становится человеком "второго сорта". Женские профессии, которые они в последующем выбирают, непрестижны и продолжают вызывать удивление и насмешки мужчин. Однако девочки, а в последующем женщины относятся к ним благожелательно, охотно принимают в свой коллектив этих мягких и покладистых мужчин, лишенных недостатков "сильного" пола. Компенсация и адаптация "краевых" вариантов транссексуализма по конформному типу может длиться всю жизнь, но часто после многих лет жестокого подавления биологические мотивации прорываются, и стремление к смене пола вынуждает обратиться к врачу.

Компенсация по типу трансформации полового влечения. Если при "ядерных" вариантах транссексуализма половое влечение формируется в тесной связи с половым самосознанием, то при "краевых" формах, компенсированных по этому типу, его направленность не совпадает с половой аутоидентификацией, и оно направлено на представителей противоположного генетического и соответственно гонадного пола. Внешне наблюдается гармония между упорядоченным, "адекватным" поведением и паспортным полом транссексуала. Иногда подобная трансформация на этапе формирования психосексуальных ориентации убеждает окружающих в том, что человек "одумался", "стал взрослым". Тем самым окружающие, требуя соблюдения норм микросоциальной среды и поощряя "правильное" поведение, подталкивают транссексуала к неестественным для него контактам, субъективно воспринимаемым как гомосексуальные. Даже при внешне правильном сексуальном влечении к противоположному полу семейные союзы таких людей отличаются дисгармонией и нестойкостью, что особенно свойственно "краевым" вариантам женского транссексуализма, адаптированным по типу трансформации полового влечения. Женщины проявляют безразличие или чаще отвращение к домашнему хозяйству, "женской" работе и воспитанию детей. Это основные и самые яростные борцы за раскрепощение женщин. Неналаженный быт, беспризорные, "недоласканные" и нередко трудновоспитуемые дети, независимый образ жизни и агрессивность женщины даже при хороших межличностных отношениях через несколько лет делают брак невыносимым. Подобные браки, как правило, легко распадаются, так как эти женщины не являются консервативными хранительницами очага. Повторные браки для них обычно не становятся проблемой, но оказываются такими же недолговечными.

В отдельных случаях в силу характерологических особенностей супругов браки не распадаются, но адаптированные варианты транссексуализма у женщин могут быть причиной крайних случаев "половой холодности", когда половой акт не только безразличен, но и вызывает резкую негативную реакцию.

У мужчин с "краевыми" формами транссексуализма, адаптированными по типу трансформации полового влечения (либидо к женщинам), браки счастливее. Типичные для них черты - женское стремление к домашнему очагу, уюту, любовь к детям, радость при выполнении работ по дому (мытье посуды, уборка квартиры, даже шитье нарядов для жены) - вызывают зависть соседок и подруг жены. Лишь при наличии у жены маскулинного идеала мужа возникает дисгармония в браке, затрудняющая семейную жизнь и иногда делающая ее невыносимой.

Диагностика "ядерной" формы транссексуализма трудностей не представляет и основана на изучении динамики становления сексуальности, поскольку стержнем транссексуализма является нарушение полового самосознания с раннего детства, на которое наслаиваются вторичные искажения последующих этапов становления сексуальности. Гораздо труднее выявить "краевые" варианты транссексуальности. Однако в тех и других случаях пациенты активно обращают внимание врача на свое ощущение принадлежности к противоположному полу.

Практические трудности дифференциальной диагностики связаны с тем, что просьба пациента сменить пол воспринимается врачами как вычурная и нелепая, как проявление психического заболевания. Сверхценные и даже бредовые идеи смены пола действительно встречаются в клинике различных психических расстройств, чаще всего в случаях паранойяльного синдрома при эндогенных процессах и органических поражениях головного мозга. Ранние этапы психосексуального развития этих пациентов обычно протекают без каких-либо особенностей, а стремление сменить пол возникает либо при дебюте психического заболевания, либо при его обострении. При транссексуализме обязательны тщательное психопатологическое обследование в стационаре, а подчас последующее длительное наблюдение для исключения сверхценных или бредовых идей полового метаморфоза, обусловленных психическими заболеваниями.

Наиболее трудной является дифференциальная диагностика "краевых" вариантов транссексуализма, внешне нередко принимаемых за гомосексуальное поведение, и отдельных случаев гомосексуализма с искаженной половой ролью, когда пациенты, чтобы избежать конфликтов с законом, стремятся легализовать измененную направленность полового влечения и предпринимают попытки сменить пол.


^ 2. НАРУШЕНИЯ СТЕРЕОТИПА ПОАОРОЛЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ


2.1. Трансформация подородевого поведения.

Трансформация полоролевого поведения - формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании.

Одним из этиологических факторов трансформации полоролевого поведения, так же как и при транссексуализме, выступает нарушение половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе. Однако эти нарушения менее грубы, искажений полового самосознания не дают и обычно служат только фоном для основного патогенного фактора - влияния микросоциальной среды на этапе формирования полоролевого поведения. Полоролевая трансформация может выявиться не только при воспитании родителями в "другом поле", но и при нарушении половых ролей в семье (чрезмерно властная мать, играющая роль лидера, и подчиняемый отец) или в неполных семьях, когда мать воспитывает сына "по своему образу и подобию". У девочек изоляция от матери, недостаточная материнская любовь, отсутствие ласки в детстве приводят в последующем к несвойственным в норме женщинам агрессии и черствости, отсутствию материнского инстинкта. Психические расстройства, отмечаемые в этих случаях, как и при других нарушениях психосексуального развития, способствуют искажению полоролевого поведения и утяжеляют клиническую картину. Иногда полоролевая трансформация обусловлена только психическим заболеванием и в тяжелых случаях носит характер бреда полового метаморфоза.

Поведенческие нарушения очень схожи с картиной транссексуализма, и только ощущение принадлежности к другому полу при транссексуализме позволяет отличить его "краевые" варианты от трансформации полоролевого поведения. Полоролевые нарушения начинают проявляться на этапе ролевых игр, когда девочки охотно играют в войну, машины, "паровозики", дерутся на равных с мальчиками. Других девочек они не замечают, снисходят до игры с ними только в роли "отца", "жениха", "брата" и охотно надевают одежду мальчиков, но, как правило, не протестуют и против одежды девочек, хотя и чувствуют себя в ней несколько скованно, особенно в нарядной. Если они участвуют в художественной самодеятельности, то предпочитают роли мальчиков или девочек-сорванцов, добиваются успеха в тех видах спорта, которыми занимаются и мальчики. Мальчики растут мягкими, ласковыми, послушными, аккуратными, иногда даже слащавыми; не дерутся, избегают конфликтов, предпочитают тихие игры с девочками, любят помогать дома по хозяйству; охотно занимаются музыкой, фигурным катанием, танцами, иногда увлекаются балетом. Ухаживают за младшими в семье, опекают маленьких во дворе, в школе. Такой мальчик - "идеальный ребенок", тот, на которого обычно не нарадуются воспитатели и который вызывает зависть других родителей.

В период формирования полового влечения у этих подростков обоих полов существует большая опасность возникновения гомосексуального влечения. В подобных случаях к трансформированному поведению часто присоединяется стремление к переодеванию и ношению одежды противоположного пола - трансвестизм, который представляет собой одно из проявлений выраженных полоролевых нарушений. Чаще наблюдается предпочтение интерсексуальной одежды: мужские брюки, джинсы у девочек и рюшечки, кружевные рубашки, яркая одежда у юношей. При трансформации полоролевого поведения, несмотря на правильную аутоидентификацию, переодевание и ношение одежды лиц другого пола выступают как стремление утвердиться в другой роли, не совпадающей с самосознанием, и не носят сексуальной окраски, не вызывают полового возбуждения. Женщинам с трансформацией половой роли свойственно безразличное или негативное отношение к представительницам своего пола, нередко они не могут найти с женщинами общих интересов и даже тем для разговора. В их одежде преобладают строгие костюмы, сдержанные тона, короткая стрижка сочетается с отсутствием косметики, безразличием к украшениям. У этих женщин нет нарушения полового самосознания, они всегда ощущают себя женщинами, не стремятся перевоплотиться в мужчину, не стыдятся своего тела. Однако общение только с противоположным полом на этапе формирования влечения, товарищеские отношения, изоляция в коллективе противоположного пола задерживают психосексуальное развитие. Запаздывает, как правило, и половая осведомленность. Нередко информация о взаимоотношениях полов, исходящая от сверстниц, воспринимается как грязь в связи с ее направленностью на товарищей. Первая влюбленность также приходит поздно, нередко возникает при смене коллектива и направлена не на сверстников, а на более старших мужчин, которые не годятся в товарищи. Влюбленность часто останавливается на платонической стадии и переход к эротическим проявлениям воспринимается как оскорбление. Первая непроизвольная реакция агрессивная и требуется немало времени для перехода на следующие стадии. Легче происходит адаптация со старшими мужчинами, так как в этом случае помогает возрастное подчинение. Даже при своевременном начале половой жизни сексуальность подавлена, преобладают мужской стереотип поведения, нетерпимость и агрессия к партнеру. Свойственное женщинам умение приспосабливаться, оправдывать и прощать отсутствует. То, что привлекает в этих необычных женщинах в период знакомства и ухаживания, в браке создает нетерпимую обстановку. В результате почти такие же, как при транссексуализме, временные браки расторгаются в основном по инициативе пациенток.

Часть женщин с трансформированной половой ролью вообще не могут начать половую жизнь, несмотря на хорошую социальную адаптацию и отсутствие каких-либо выраженных странностей в поведении вне сексуальной сферы. Товарищеские, "братские" отношения с представителями противоположного пола, сложившиеся в раннем детстве и закрепившиеся в школьные годы, становятся стереотипом их поведения и тормозят сексуальность. На работе, как и в школе, мужчины-сослуживцы воспринимают такую женщину как "своего парня". С ней можно поделиться радостью влюбленности, "поплакаться" о трудностях семейной жизни, а порой и услышать трезвые соображения о том, как строить отношения с женой или новой знакомой.