Geum.ru

Текст взят с психологического сайта

Вид материалаКнига
Подобный материал:
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   36


Пациенткой д-ра Брейера была образованная и интеллигентная молодая дама двадцати одного года от роду. За время двухгодичной болезни у нее развился ряд достаточно серьезных физических и психических симптомов, которые заставляют отнестись к этому случаю внимательно. Она страдала от жестокого паралича и отсутствия чувствительности обеих правых конечностей, иногда наблюдались аналогичные расстройства и в конечностях левой стороны тела. У нее отмечались также нарушения движения глаз и многочисленные зрительные расстройства, интенсивный Tussis nervosa [неконтролируемый нервный кашель]. Ей трудно было поддерживать вертикальное положение головы. У нее также случались приступы рвоты во время приема пищи, а в течение некоторого времени она вообще не могла пить, несмотря на мучившую ее жажду. У нее развивались прогрессирующие нарушения речи, что в итоге привело к тому, что она не могла ни говорить, ни понимать обращенную к ней речь матери. И, наконец, она иногда впадала в состояние так называемого <отсутствия> или полной рассеянности, бредового состояния - затрагивавшего ее личность в целом, - которое нам еще предстоит рассмотреть отдельно.


Не нужно быть профессиональным медиком, чтобы, столкнувшись с подобными симптомами, понять, что мы имеем дело с серьезной болезнью, связанной, по-видимому, с нарушениями функций мозга. Понятно также, что надежд на полное излечение не слишком много и что, скорее всего, дело может закончиться преждевременной смертью пациента. Однако опытный врач тут же поправил бы нас, отметив, что в некоторых случаях даже с подобными тяжелыми симптомами все-таки можно рассчитывать на благоприятный исход. Если речь идет о молодой женщине, чьи жизненно важные внутренние органы (сердце, почки), как показывают объективные исследования, находятся в норме и чья психика подверглась сильным эмоциональным потрясениям, а симптомы болезни отличаются некоторыми устойчивыми, вплоть до мелочей, характеристиками, опытный врач не станет рассматривать такой случай как безнадежный.


Он мог бы указать нам, что часто в подобных случаях отсутствуют органические поражения мозга. Мы имеем дело, скорее, с тем загадочным явлением, которое со времен древних греков получило название истерии и которое способно порождать значительное число симптомов, совпадающих с симптомами других серьезных органических заболеваний. В таком случае, скажут они нам, отсутствует угроза для жизни пациента, и можно надеяться на полное выздоровление. Однако, отличить истерию от случаев тяжелых органических поражений не так-то просто. Нам здесь нет нужды подробно останавливаться на способах их различения. Для нас будет достаточно знания того, что случай, с которым столкнулся д-р Брейер, позволял с уверенностью поставить диагноз <истерия>. Также можно добавить, основываясь на записях в истории болезни, что указанные симптомы впервые появились у женщины тогда, когда она ухаживала за своим горячо любимым отцом во время его тяжелой и, увы, смертельной болезни. Следствием выполнения ею своего дочернего долга стало то, что вскоре она заболела сама.


Мы могли бы и дальше продолжить рассмотрение данного случая вместе с профессиональными медиками, но оставим их на время. Не следует думать, однако, что шансы пациента на выздоровление серьезно возрастают, если ему поставлен диагноз <истерия>, а не <значительное поражение мозга>. Медицина часто бессильна при лечении серьезных поражений мозга, но в равной мере она бессильна и перед лицом истерии. В большей степени приходится полагаться на милость матери-природы, чем следить за точным выполнением намеченного графика лечения...


Было замечено, что наша пациентка во время приступов глубокой рассеянности часто бормотала про себя какие-то слова, что, по-видимому, было как-то связано с обуревающими ее мыслями. Врач, выяснив, что именно это были за слова, погружал ее в состояние гипнотического сна и раз за разом повторял их для того, чтобы побудить ее начать ряд ассоциаций. Пациентка шла навстречу его пожеланиям и рассказывала врачу о тех психических образах, которые овладевали ее сознанием во время приступов рассеянности и проявлялись как отдельные не связанные между собой фрагменты. Это были глубоко трагичные и часто поэтичные фантазии (их можно назвать грезами), которые, как правило, начинались с видения молодой девушки, которая ухаживает за своим больным отцом. Как только она рассказывала об этих фантазиях, в ее состоянии, казалось, наступало облегчение. Подобные улучшения длились по несколько часов, однако на следующий день неизменно сменялись новыми приступами рассеянности, которые удавалось снять лишь повторением указанной процедуры.


Складывалось отчетливое впечатление, что все эти психические нарушения, проявлявшие себя в состояниях <отсутствия>, сами были следствием фантазий чрезвычайно высокой степени эмоциональной напряженности. Сама пациентка, которая в тот период своей болезни могла понимать и говорить только по-английски, называла этот новый лечебный метод <целебными беседами>, или в шутку - <уборкой мусора>.


Скоро стало понятно, что значительно легче произвести подобную чистку сознания, чем заниматься сугубо временным снятием постоянно возвращающихся психических нарушений. Исчезновения болезненных симптомов удавалось добиться, если пациентка под гипнозом могла вспомнить ту изначальную ситуацию, в связи с которой данные симптомы и возникли. Чрезвычайно важно также, чтобы в этот момент она могла дать волю своим эмоциям.


В то лето стояла страшная жара, и женщина страдала от мучительной жажды. Однако совершенно внезапно, без всяких видимых причин, оказалось, что она не в состоянии что-либо пить. Она с жадностью хватала стакан воды, но, как только подносила его ко рту, тут же отбрасывала стакан в сторону, как при приступе гидрофобии. Сразу после подобных действий она в течение нескольких мгновений погружалась в состояние полного <отсутствия>. Она могла есть только фрукты, дыни или что-то вроде этого, чтобы смягчить мучившую ее жажду. Однажды, когда она уже в течение шести недель находилась в подобном состоянии, пациентка как-то обмолвилась под гипнозом о некой своей компаньонке-англичанке, к которой она испытывала неприязненные чувства. Она с отвращением рассказывала о том, как однажды, заглянув в комнату компаньонки, увидела, как ее собачонка - поистине отвратительное создание - лакала воду прямо из стакана. Будучи хорошо воспитанной, Анна ничего не сказала компаньонке. После того, как она дала во время сеанса выход подавленному гневу, пациентка попросила стакан воды и совершенно свободно сделала большой глоток. В тот же момент она пробудилась от гипнотического сна. С тех пор эти симптомы совершенно перестали ее мучить.


Позвольте мне остановиться на этом обстоятельстве подробнее. Еще никому не удавалось прежде снять истерические симптомы таким способом, или же столь глубоко проникнуть в понимание порождающих их причин. Это можно было бы считать открытием большой важности, если бы удалось доказать, что и остальные симптомы, или, по крайней мере, большая их часть, имеют те же причины и, следовательно, могут быть таким же образом устранены. Брейер, не жалея сил, занялся методическим исследованием патогенеза и остальных, более серьезных симптомов.


Ожидания подтвердились. Большинство симптомов этой женщины возникли именно таким образом: как последствия, или следы, если хотите, аффективно нагруженных событий, которые мы позже окрестили <психическими травмами>. Роль и особенности данных явлений можно понять из их отношения к собственно травмирующим ситуациям. Они были, если воспользоваться специальным термином, детерминированы воспоминаниями о событиях. А потому их уже нельзя было более считать просто капризами или какими-то загадочными аспектам'. невроза.


Здесь следует сделать еще одно замечание: за тем или иным симптомом никогда не стояло только какое-то одно событие. Напротив, большинство описываемых симптомов возникало в результате переплетения множества, зачастую, весьма похожих друг на друга, повторяющихся травм. Таким образом, для успешного хода лечения нужно было воспроизвести всю цепь патогенных воспоминаний, причем в обратном хронологическом порядке. Совершенно невозможно было подобраться к более ранним и, как правило, более явным травмам, если мы упустили что-то из следующих за ними событий.


Без сомнения, вам хотелось бы услышать анализ случаев возникновения и других истерических симптомов у этой женщины. Как мы видели, невозможность употреблять какие-либо жидкости развилась у нее вследствие отвращения, которое она испытала, увидев, как собака пьет воду из стакана. Однако, если я намереваюсь оставаться в пределах своей программы, мне придется ограничиться здесь лишь отдельными замечаниями. Брейер полагал, что происхождение зрительных расстройств у пациентки можно проследить до того периода, когда она находилась у постели больного отца. Отец внезапно спросил ее, который час. Слезы застилали глаза, и ей пришлось поднести циферблат к глазам так близко, что она почти уткнулась в него носом (сравните с развившейся у нее впоследствии макропсией и конвергентным косоглазием). Усилием воли она заставила себя унять слезы, так что отец ничего не заметил.


Аналогичным образом и все остальные патогенные переживания этой пациентки берут начало в том периоде ее жизни, когда она ухаживала за умирающим отцом. Однажды ночью она в большой тревоге сидела у постели отца, поскольку у того был сильный жар, а хирург, который должен был делать операцию, еще не прибыл из Вены. Ее мать вышла на некоторое время, а Анна сидела возле постели больного, опершись правой рукой на спинку стула. Постепенно она начала грезить. Ей привиделось, как большая черная змея подползает к постели отца, как будто хочет его ужалить. (Вполне вероятно, что на лужайке за их домом водились змеи, и внезапная встреча с одной из них в детстве и послужила основой данной галлюцинации.)


Она хотела прогнать змею, но, как оказалось, не могла двинуть рукой. Правая ее рука - та, что лежала на спинке стула, - как бы <заснула>. Она стала бесчувственной и не слушалась хозяйку [ощущения онемения и покалывания]. Взглянув на руку, женщина увидела, что ее пальцы превратились в маленьких змей с черепами вместо голов (ногти). Вероятно, она попыталась прогнать змею своей парализованной правой рукой, и потому ощущения потери чувствительности и паралича стали ассоциироваться с галлюцинаторным видением змеи. Когда видение исчезло, она в великой тревоге попыталась молиться, но речь покинула ее. Она не могла говорить ни на одном языке, пока, наконец, ей не пришел на ум английский детский стишок. После этого она могла думать и молиться только по-английски.


Как только под гипнозом удалось вспомнить эти события, паралич правой руки, который не оставлял ее с самого начала болезни, прошел без следа. Таким образом, лечение оказалось успешным.


Когда много позже я стал применять метод д-ра Брейера в своих исследованиях и лечебной практике, мои результаты полностью совпадали с данными моего коллеги...


Леди и джентльмены, если мне будет позволено сделать обобщения, неизбежные в столь кратком выступлении, я могу сказать, что все эти результаты можно свести к одной формуле: больные истерией пациенты страдали от своих собственных воспоминаний. Все их симптомы есть ни что иное, как следы, осколки, присутствующие в их памяти символы определенных (травматических) событий. Сопоставление их с символами в других областях нашей жизни, возможно, позволит глубже понять эти явления. Так, мемориалы и монументы, которыми мы украшаем наши города, - также есть не что иное, как символы. Если вы отправитесь на пешеходную прогулку по Лондону, то перед одной из железнодорожных станций внутри города сможете увидеть изумительной красоты готическую колонну - Чэринг Кросс. В тринадцатом веке один из королей династии Плантагенетов, перевозя тело своей усопшей любимой жены королевы Элеоноры в Вестминстер, воздвигал готические кресты на каждой станции, где останавливалась процессия с гробом. Чэринг Кросс - это последний сохранившийся монумент в память об этой скорбной процессии.


В другом месте, неподалеку от моста Лондон Бридж можно увидеть еще одну, уже более современную и еще более величественную колонну, называемую просто Монумент. Он напоминает нам о грандиозном пожаре, разразившемся в этом районе в 1666 году и уничтожившем большую часть города.


Памятники - это такие же символические явления, как и симптомы истерии. По крайней мере, до сих пор это сравнение представляется оправданным. Но что бы вы сказали какому-нибудь современному жителю Лондона, который застыл бы в скорби и печали перед погребальным монументом королевы Элеоноры вместо того, чтобы пойти и заняться своим делом со всей поспешностью, столь свойственной нашему индустриальному обществу, или возрадоваться своим маленьким радостям? Или представьте себе, что некто стоит перед Монументом и оплакивает гибель в огне горячо любимого им родного города, когда тот уже давно отстроен и с тех пор стал еще более прекрасным и величественным. Что по этому поводу можно сказать? Пациенты-истерики все являются в то же время невротиками и в значительной мере похожи на наших двух чудаков-лондонцев. Похожи не только в том, что сохраняют привязанность к своим мучительным переживаниям давнего прошлого, но и в том, что эти переживания для них все так же актуальны. Они не могут освободиться от собственного прошлого. Фиксируя на нем внимание, они тем самым отрицают реальность настоящего. Подобная фиксация психики на патогенных травмах - самая главная черта неврозов, что имеет и теоретическое, и практическое значение.


Спешу согласиться с возможным возражением, которое, вероятно, уже созрело у вас при рассмотрении данного случая. Все травмы пациентки д-ра Брейера, как мы видели, берут начало в том периоде ее жизни, когда она ухаживала за умирающим отцом, а потому все названные симптомы можно расценить как следы тягостных воспоминаний о зрелище болезни и смерти близкого человека. Они просто выражают состояние горя, и в самой по себе фиксации на них нет ничего патологического. Напротив, все это - совершенно естественное проявление тяжелых душевных испытаний.


Я готов признать такую позицию. Фиксация на травмах в случаях, подобных нашему, вовсе не является удивительной. Но в других случаях... сцепленность аномальных симптомов с прошлым видна совершенно отчетливо. Вполне вероятно, что и у пациентки д-ра Брейера произошло бы то же самое, если бы не благотворное воздействие катартических лечебных сеансов, полученных ею непосредственно после перенесенной травмы.


До сих пор мы обсуждали связь истерических симптомов лишь с историей жизни пациентки. Рассмотрев два другие аспекта, выделенные д-ром Брейером, мы сможем получить необходимый ключ для понимания и теоретического осознания как процесса развития болезни, так и хода ее излечения. Что касается первого из них, следует отметить особо, что эта дама во всех патогенных ситуациях подавляла овладевавшее ею напряжение вместо того, чтобы дать ему возможность свободно разрядиться в соответствующих эмоциях, словах или поступках. Например, в том незначительном эпизоде с собачкой компаньонки она жестко подавила в себе малейшие проявления охватившего ее чувства отвращения. В других эпизодах, находясь у одра умирающего отца, она постоянно следила за тем, чтобы ни единым намеком не выдать переполнявшие ее тревогу и боль. Когда впоследствии она воспроизвела эту сцену в кабинете врача, все подавленные прежде эмоции бурным потоком хлынули наружу. В самом деле, симптомы, связанные с упомянутой сценой, достигли своей наивысшей интенсивности тогда, когда врач сумел подойти вплотную к подлинным их причинам, и исчезли после того, как эти причины были полностью осознаны.


С другой стороны, опыт отчетливо показывает, что воспоминание подобных сцен в присутствии врача не дает желаемого результата, если по каким-либо причинам не происходит эмоциональной разрядки. Именно эти аффекты [эмоции], которые прежде подвергались вытеснению, и являются решающим основанием как для развития болезни, так и для последующего излечения.


Все это подводит нас к заключению, что болезнь возникает в результате того, что эмоции, порождаемые патологическими ситуациями, не получают нормальной разрядки. Суть подобной болезни состоит в патологическом развитии сопутствующих ситуации сильных аффектов. Частично они сохраняются в качестве своего рода бремени в психической жизни и создают источник постоянного напряжения. Частично же они трансформируются в необычные сочетания физического возбуждения и торможения, проявляющиеся впоследствии в различных соматических симптомах, как это было в данном случае. Этот последний процесс мы назвали <истерической конверсией>.


Некоторая часть нашего психического возбуждения в нормальной ситуации выражает себя в виде соматического возбуждения и образует то, что мы называем <проявлением эмоций>. Истерическая же конверсия многократно усиливает эту часть психического аффективного насыщенного процесса [разряда психической энергии, направленного на какой-либо объект или человека]. Все это приводит к гораздо более интенсивному проявлению эмоций, направляемому в новое русло. В самом деле, если мы имеем некий поток, который течет по двум руслам, то если в одном из них случится затор, то другое неизбежно переполнится.


Обратите внимание, в ходе наших рассуждений мы пришли к чисто психологической теории истерии, ведущее место в которой принадлежит аффективным процессам. Однако теперь повторное обращение к наблюдениям д-ра Брейера заставляет нас признать существенную роль в характеристике патологического процесса сознательных факторов. У нашей пациентки наблюдалось множество любопытных психических состояний - чувства <отсутствия>, рассеянности, изменения личности наряду с обычным ее состоянием. Причем, в нормальном состоянии она ничего не знала ни о каких патогенных ситуациях и их связи с болезненными симптомами. Она забыла об этих событиях, или, по крайней мере, устранила из них все патогенные связи. Под воздействием же гипноза удалось, хотя и не без труда, воскресить в ее памяти эти сцены, а тем самым и восстановить подвергшиеся вытеснению симптомы.


Если вы не обладаете достаточным опытом применения гипноза, то как-то понять или истолковать подобную ситуацию окажется довольно затруднительно. На основе исследования гипнотических явлений постепенно становится понятным, каким бы нелепым это ни казалось поначалу, что в сознании человека время от времени возможно появление отдельных психических образований, сравнительно независимых друг от друга. Они как бы ничего друг о друге <не знают>, создавая тем самым возможность расщепления сознания.


Иногда в психиатрической практике попадаются такого рода случаи. Они получили название <расщепленного сознания> или раздвоения личности. Если при таком раздвоении личности сознание остается преимущественно связанным с какой-то одной из таких половин, то ее называют сознательным психическим состоянием, другая же половина именуется бессознательным.


Хорошим примером того влияния, которое бессознательное может оказывать на сознание, может послужить известное явление постгипнотического внушения, когда приказание, полученное в состоянии гипноза, выполняется уже позже, в нормальном состоянии. Более того, это явление может быть использовано и в качестве модели для понимания феномена истерии. Брейер пришел к заключению, что истерические симптомы возникают в особых психических состояниях, которые он назвал гипноидальными. В подобных состояниях аффективная стимуляция быстро приобретает патогенный характер потому, что отсутствуют условия для нормальной разрядки возникающих сильных эмоций.


В результате, после эмоционального возбуждения возникает некое специфическое явление - симптом, который внедряется в нормальное состояние сознания как инородное тело. Сознание при этом остается в полном неведении относительно этой гипноидальной, патогенной ситуации. Таким образом, возникает своеобразная амнезия, провал в памяти, который усугубляется еще и тем, что изначальные условия возникновения симптома отсутствуют.


Боюсь, что эта часть моего выступления может показаться недостаточно ясной. Однако следует помнить, что мы имеем дело с новыми, достаточно сложными концепциями, которые в настоящий момент вряд ли возможно изложить яснее. Это обстоятельство, впрочем, еще раз подтверждает, что мы не слишком далеко продвинулись по пути познания. Брейеровское понятие гипноидальных состояний, однако, в дальнейшем оказалось не совсем удачным, и современный психоанализ им не пользуется. В скором времени вы еще услышите кое-что о тех процессах, которые скрываются за этим неудачным понятием. Сейчас же у вас могло сложиться впечатление, что формулировка Брейера давала лишь поверхностное и потому неудовлетворительное объяснение наблюдаемым явлениям. Но помните, теории не падают с неба в готовом виде. А потому следует быть более осторожным, когда вам предлагают в самом начале исследований уже полностью завершенную теорию, в которой концы сходятся с концами. Подобная теория может быть только плодом умозрительных спекуляций, а не результатом непредвзятого и объективного исследования.


Психоанализ как метод лечения


Фрейд обнаружил, что ассоциации в методе свободных ассоциаций далеко не всегда были столь уж свободными. Рано или поздно пациенты доходили до определенной точки, дальше которой не могли или не хотели пойти. По мнению Фрейда, подобное сопротивление свидетельствовало о том, что мы имеем дело с воспоминаниями, которых пациент стыдится, или по отношению к которым испытывает отвращение. В этом случае сопротивление выступает как форма защиты сознания от слишком болезненных переживаний. Собственно, появление боли свидетельствует о том, что анализ вплотную подошел к подлинному источнику расстройства и нужно продолжать искать иные пути движения в этом направлении.


Открытие Фрейдом феномена сопротивления привело его к формулировке одного из важнейших принципов психоанализа - принципа подавления. Он описывал процесс подавления как выталкивание или вытеснение неприемлемых по каким-либо причинам идей, воспоминаний или желаний из сферы сознания. При этом данные воспоминания и желания продолжают существовать и действовать, но на уровне бессознательного. По мнению Фрейда, принцип подавления является единственно приемлемым объяснением феномена сопротивления. Неприятные идеи или импульсы выталкиваются из сознания и насильно удерживаются вне его пределов. Задача врача в подобной ситуации состоит в том, чтобы помочь пациенту восстановить в сознании вытесненный материал. Это даст человеку возможность встретиться с этими переживаниями лицом к лицу и научиться их контролировать.