Geum.ru

Ратнер Г. Л. Аннотация

Вид материалаКнига

Содержание


Имеет ли врач право на эвтаназию для больного?
Подобный материал:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

Что такое психологический барьер хирурга и как его преодолеть


Не так уж редко в хирургии возникает необходимость в выполнении больному повторной операции, обычно речь идет о релапаротомии (2,5-5%). Как правило, при решении вопроса об ее необходимости у хирурга появляется ряд серьезных проблем, из которых, пожалуй, самая сложная - это определение показаний к ней. Прежде всего бывает далеко не просто распознать осложнения, требующие выполнения повторного вмешательства. Этому мешают следующие обстоятельства. Во-первых, мощное обезболивание, под которым находится больной в первые дни после операции; во-вторых, наличие послеоперационных, осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов; в-третьих, изменение реактивности организма и снижение функциональной активности нервной системы, а также системы гуморальной адаптации в результате перенесенной операции и наркоза. Все эти причины нередко приводят к поздней диагностике осложнения, при котором возникают необходимость выполнить повторное вмешательство.

Однако, пожалуй, наиболее часто основной причиной запаздывания с повторными операциями является психологический барьер, появляющийся в сознании хирурга, оперировавшего больного, который ему бывает очень трудно преодолеть. Причин возникновения этого барьера несколько. Это и уверенность хирурга в адекватности и высоком качестве проведенной им операции; и опасение напрасного повторного хирургического вмешательства, которое может привести к еще большему ухудшению состояния больного, если будет допущена ошибка в диагностике осложнения; и престижные соображения; и, наконец, "политика страуса". Последняя прежде всего связана с боязнью ответственности за свои действия перед больным и его родственниками.

Хирург рассуждает примерно так: без операции может быть как-то все и обойдется, даже если больной все же погибнет, родственники смерть его воспримут как судьбу - организм не выдержал операции. Однако в том случае, когда больному производится повторная операция, то у него и у его родственников нередко возникает серьезное подозрение, что первая операция была выполнена некачественно.

Поэтому в связи с этими обстоятельствами справедливо считается, что мнение хирурга, оперировавшего данного больного, при решении вопроса о повторной операции редко может быть объективным, а значит, решающего голоса при обсуждении вопроса о необходимости повторной операции он иметь не может.

Практически этот вопрос решает консилиум старших хирургов и реаниматологов, который имеет право или принять во внимание, или вообще не учитывать соображения оперировавшего хирурга относительно показаний к повторному вмешательству и срока его выполнения.

Вместе с тем бывают и прямо противоположные ситуации, когда опытному врачу приходится всеми силами сдерживать оперировавшего хирурга, настаивающего на повторном вмешательстве.

Больная П., 46 лет, была оперирована опытным хирургов доцентом В. по поводу язвы 12-перстной кишки была произведена операция экономной резекции желудка по типу Бильрот-1 и стволовая ваготомия - совершенно рутинная операция в наше клинике. Первые дни у больной все было хорошо, но с начала кормления через рот у нее проявилось значительное нарушение эвакуации содержимого из желудка. В области выходного отдела желудка и 12-перстной кишки пальпировался плотный инфильтрат, на основании чего поставлен диагноз: "анастомозит".

Было начато противовоспалительное лечение, в том числе и рентгенотерапия.

Больная получала довольно полноценное парэнтеральное питание. Вместе с тем никакого клинического эффекта после двух недель лечения мы не наблюдали.

По-прежнему при промывании желудка эвакуировали по 600-1000 мл и более содержимого, больная слабела, продолжала терять массу тела. Однако при рентгенологическом исследовании желудка барий длительное время находившийся в желудке, на следующий день все-таки был обнаружен в тонком кишечнике. Мне стало ясно, что анастомозит (если он и был) разрешился, а причина нарушения эвакуации заключается, по-видимому, в стойкой атонии желудка после ваготомии. Больной был назначен бензогексоний, гипербарическая оксигенация и другие средства, стимулирующие моторику желудка, но безуспешно. Все это время меня настойчиво атаковал заведующий и все сотрудники отделения и, конечно, больше всех - оперировавший хирург.

Все требовали повторной операций "пока не поздно". Пытались оказать на меня аналогичное давление и родственники больной.

Мне с трудом, но все-таки успешно удалось удержать оборону в течение целых 6 недель. Мы дополнительно поставили больной электростимулятор для оживления желудочной моторики и в конце концов постепенно добились полного восстановления нормальной эвакуации из желудка. Больную благополучно выписали. При повторном обследовании ее через полгода никаких нарушений моторной и эвакуаторной функций желудка обнаружено не было,

В данном случае действовал, хотя и в обратную сторону тот же самый психологический барьер - оперировать пока не поздно, пока у больной есть еще силы. К этому врача активно побуждает и сам больной, и его родственники, и даже дежурные врачи. Ведь в самом деле, не всегда просто исключить, как причину непроходимости, наличие какого-то механического препятствия, а если оно действительно имеется, промедление с операцией опасно (см. раздел "Как предупредить и бороться с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта").

Вместе с тем, ни при анастомозите, ни при постваготомической атонии желудка повторная операция ничего хорошего не сулит. Как правило, причина анастомозита заключается в обширном пролиферативном воспалительном процессе, вовлекающем не только непосредственно область анастомоза, но и распространяющемся на значительную часть желудка. При этом вполне возможно вообще не найти места на желудке, пригодного для гастроэнтероанастомоза или наложить анастомоз на измененную воспалительным процессом стенку желудка и получить новое тяжелое осложнение.

Если же гастроэнтероанастомоз накладывать при наличии атонии, то это вообще совершенно бессмысленное дело, поскольку такая операция никак уже не улучшит моторику желудка, да и выход-то из желудка для содержимого существует.

Три года назад в одной из медико-санитарных частей города, в хирургическом отделении которой работают весьма квалифицированные хирурги, был оперирован по поводу острого аппендицита субординатор-хирург Р. Во время операции оказалось, что у него был заворот слепой кишки - незавершенный поворот Ледда со множественными спайками по ходу всего толстого кишечника.

Произведена аппендэктомия, слепая кишка развернута и фиксирована швами в правой подвздошной ямке, спайки разделены. Через 5 суток произведена релапаротомия по поводу тонкокишечной спаечной непроходимости. После второй операции развился стойкий парез желудка и кишечника, не разрешившийся несмотря на энергичное лечение.

Меня пригласили на консультацию с целью, как я понял по давлению, которое на меня оказывали врачи, чтобы я санкционировал третью операцию - наложение гастроэнтероанастомоза. Однако, осмотрев больного и убедившись, что у него все-таки имеется частичная динамическая непроходимость и барий доходит до начала тощей кишки, я настоял на продолжении консервативного лечения. Через сутки несогласные с моей тактикой хирурги перевели больного в нашу клинику. Здесь давление на меня усилилось за счет моих опытных старших товарищей и родственников больного, и я, к сожалению, сдался. Во время верхнесрединной релапаротомии мы обнаружили прочный конгломерат из петель тонкого кишечника, по-видимому, воспалительного генеза и множество спаек в других отделах брюшной полости. Наложить какой-либо обходной анастомоз между раздутой 12-перстной кишкой и нижележащими петлями кишечника никакой возможности не было.

После операции больному проводились сеансы гипербарической оксигенации, новокаиновые блокады, мощное противовоспалительное лечение, включая рентгенотерапию, электрофорез лидазы и полноценное парэнтеральное питание.

Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта шло медленно, тем не менее через три недели ее полностью удалось наладить и благополучно выписать больного.

Другой, не менее важный вопрос, который сразу же возникает после принятия решения об операции: кто должен будет производить повторное хирургическое вмешательство больному. С первого взгляда вполне логичным кажется, что повторную операцию обязан делать тот же самый хирург, который курировал больного в первый раз. Он хорошо знает, что было выполнено больному во время первой операции, может учесть новые топографо-анатомические взаимоотношения органов, изменившихся после операции, ну и, наконец, несомненно, он больше всех остальных заинтересован в благоприятном исходе. Вместе с тем специальные исследования, проведенные профессором К.И. Мышкиным и Г.А. Блувштейном, показали, казалось бы, совершенно парадоксальные результаты. Так, в том случае, когда повторную операцию производил тот же хирург, что и первую, число умерших составило 65,4%, когда же повторную операцию производил другой хирург, умерло лишь 33,2%. В чем же причина этого? Указанные авторы считают, что в практической деятельности хирурга следует учитывать то, что психологическое воздействие недавней неудачной операции весьма значительно и вызывает у него неуверенность в своих силах. Из нескольких возможных вариантов повторного вмешательства такой хирург часто выбирает самое простое и наименее рискованное. В нем еще живет надежда, что, допустим, после простого дренирования брюшной полости все обойдется, отсюда боязнь и нежелание радикального вмешательства. Авторы приводят научно обоснованное доказательство этого. Так, при повторной операции тот же хирург лишь в 31,9% случаев производит радикальную операцию, а в 68,1% ограничивается паллиативным вмешательством. Тогда как "новый" хирург наоборот в 68,1% случаев выполняет радикальное вмешательство и лишь в 31,9% - паллиативное.

Я не могу отнести себя к неуверенным в себе людям, по крайней мере, в хирургии. Еще несколько лет назад я при всех своих собственных неудачах старался повторные операции производить сам. Однако одно тяжелое происшествие убедило меня в недопустимости этого.

9.11.82 г. я произвел сложную операцию больному М., 46 лет, по поводу огромной фибросаркомы правой доли печени. Путем торакофренолюмботомии справа по 8-му межреберью было вначале широко открыто забрюшинное пространство, а затем вскрыта брюшина. Опухоль смещала и сдавливала правую почку, 12-перстную кишку, но не прорастала их ткани. Произведено удаление правой доли печени вместе с опухолью весом более 3 кг. На ткань печени были наложены П-образные швы и дополнительно перевязаны пересеченные крупные сосуды на поверхности среза. Поверхность среза была прикрыта широкой прядью сальника на ножке. Сальник был плотно прижат к поверхности печени узким и длинным тампоном. Рана послойно зашита. Несмотря на травматичную операцию, сопровождавшуюся массивным кровотечением, послеоперационный период протекал гладко, больной ел, пил и ходил по палате. На 7-е сутки был самостоятельный стул.

На 8-е сутки было решено только подтянуть тампон, однако поскольку он отходил совершенно свободно, я удалил его полностью. Кровотечения из раны после удаления тампона не было. Состояние больного не изменилось.

Однако на следующее утро он был найден в довольно тяжелом состоянии. По всем данным у больного имелось внутреннее кровотечение. После гемостатической терапии и непродолжительного наблюдения я произвел ему повторную операцию лапаротомию. К моему удивлению, крови в брюшной полости не оказалось. Сальник вроде бы хорошо прикрывал раневую поверхность печени. Снимать же его и осмотреть рану печени я не решился, опасаясь усиления кровотечения и уповая на то, что раз крови в брюшной полости нет, кровотечение из мелких сосудов нам удастся остановить с помощью консервативных мероприятий. После операции мы проводили интенсивнейшую гемостатическую терапию, переливали свежецитратную кровь и ее компоненты, но не смогли спасти больного. При вскрытии была обнаружена огромная забрюшинная гематома, кровотечение происходило из культи крупной вены печени, располагавшейся дорзально, с которой, по-видимому, соскользнула лигатура. Сальник действительно, довольно прочно прикрывал остальную раневую поверхность, в нем лишь образовался как бы канал, по которому вытекавшая из вены кровь уходила в забрюшинное пространство.

Конечно, во время операции я в глубине души чувствовал, что можно было бы произвести ревизию раневой поверхности, но побоялся, чтобы больному не сделать хуже.

С тех пор я дал себе зарок участвовать в повторных операциях своих больных только в качестве ассистента или не участвовать вовсе, чтобы своим авторитетом не давить на оперирующего хирурга.

Таким образом, мне представляется, что хирург, первый раз оперировавший больного, в составе бригады, повторно оперирующей этого больного может выступать только в качестве ассистента. Если же хирурги этой бригады достаточно квалифицированы, ему лучше вообще не участвовать в операции и не появляться без вызова в операционной.

Конечно, все повторные операции должны выполнять самые опытные хирурги. И уж если ты вообще один хирург или квалификация других хирургов совсем низкая, приходится все эти сложные вопросы решать самому и повторно оперировать тоже самому. Что касается более легкого преодоления психологических барьеров для хирурга с возрастом и по мере накопления опыта, на что указывает профессор С.М. Луценко, то у меня такая возможность вызывает очень большие сомнения, поскольку с возрастом человек становится более осторожным, особенно при принятии радикальных решений.


^ Имеет ли врач право на эвтаназию для больного?


Однажды на первом году моей врачебной жизни я вечером как дежурный врач обходил больных. Естественно, что в то время мне, молодому человеку, были далеки и чужды философские мысли по поводу жизни и смерти. Может быть, это было несколько странно, ведь за моей спиной было уже двухлетнее пребывание на фронте, собственные ранения, смерть многих товарищей и друзей. Но ведь в то время нас учили эрзацфилософии, ограниченной 4-й главой "Краткого курса истории партии", что, конечно, не вооружало жизненной философией.

Жили, не думая о смысле жизни. А самое главное, я был молод, здоров, и жизнь казалась бесконечной.

Так вот, во время этого хорошо памятного для меня обхода один интеллигентного вида больной попросил у меня разрешения поговорить с ним наедине. После обхода я пригласил его в ординаторскую, но, поскольку он был не из моей палаты, предварительно познакомился с историей его болезни.

Оказалось, что это был больной после пробной лапаротомии, выполненной по поводу неоперабельного рака желудка. Было обнаружено прорастание опухолью поджелудочной железы, множественные метастазы в печень и в лимфатические узлы большого и малого сальника, забрюшинного пространства. Больной медленно погибал.

Он очень мягко сказал мне, что знает абсолютно все про свою болезнь, подтвердив это точным диагнозом, понимает, что скоро должен умереть и с этим уже смирился. Долго и занимательно рассказывал про свою богатую плохими и хорошими событиями жизнь, про женщину, которую он слишком поздно встретил и теперь вынужден оставить, про своих друзей и врагов. Человек он был, конечно, очень интересный, с оригинальным образом мыслей и сильным характером. Через полчаса я был полностью во власти его обаяния. И тут он мне задал свой сакраментальный вопрос: "Скажите, доктор, когда медицина будет настолько гуманной, что сможет внезапно, легко и безболезненно убивать таких больных, как я?". Естественно, что я несколько растерялся, тем более, что это был совсем не отвлеченный вопрос, а задавался он действующим лицом, желавшим такой смерти. Я начал мямлить о том, что его болезнь не доказана, что бывают ошибки, что есть закон и т.п. Он терпеливо выслушал мой лепет и спросил меня: "А имеет ли право человек сам распоряжаться своей жизнью, если он не верит в Бога?" Конечно, к этому вопросу я подготовлен не был. Тогда он сам взялся отвечать на эти вопросы.

Будучи силен в философии и психологии, он убедил меня, что в настоящем его положении досрочная смерть будет облегчением для всех: и для него, и для его семьи, и для его друзей, и для врачей.

Затем он признался, что долго присматривался ко мне и уверен, что именно я тот человек, который сможет помочь ему умереть. Он просит ввести ему внутривенно большую дозу препаратов морфина, которые ему удалось тайно скопить. Никто никогда об этом не узнает. Больной был большим мастером убеждения и психологического воздействия на собеседника, и я уже почти согласился, но попросил у него сутки подумать. На том мы и разошлись в 3 часа ночи. Остаток ночи я не спал. Утром пришел к нему и сказал, что сделать этого не смогу. Он внимательно посмотрел на меня и сказал: "Я тоже, но в Вас я не ошибся". Больной долго и мучительно умирал, а незадолго до смерти сказал мне: "Наверное, нам все-таки нужно было сделать это". После его смерти я рассказал об этой истории моему отцу. Мой отец был высокоинтеллигентный, добрый и необыкновенно порядочный человек, он был тоже хирург и заведовал кафедрой факультетской хирургии Свердловского медицинского института. В нравственных вопросах он был и остался для меня высшим приоритетом. Я был уверен, что он одобрит мое решение. Но он сказал только: "Ну, значит, ты такой" и отказался продолжать разговор. Думаю, что он сделал это с целью дать мне возможность самому поразмыслить о проблемах жизни и смерти.

Эвтаназия - легкая, хорошая, счастливая смерть – слово древнегреческое.

Поэтому несомненно, что и в те далекие времена проблема уже существовала.

Тем более, что в своей клятве Гиппократ прямо утверждает: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла". Френсис Бэкон (1561-1626) писал: "Если бы врачи хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы увеличить свои познания в медицине и в то же время приложить все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание". В последующие века вопрос о праве больного на эвтаназию обсуждался постоянно. Не разрешен он окончательно до сих пор. Хотя с развитием аллотрансплантации органов в некоторых странах появились законы, регламентирующие принудительную эвтаназию безнадежных жертв травматизма с разрешения родственников.

В настоящее время эвтаназию пытаются даже классифицировать. Так, активная эвтаназия - это действия, прямо направленные на смерть сильно страдающего безнадежного больного. Пассивная эвтаназия - отказ врача от действий, продляющих жизнь такого больного. Если врач намеренно сокращает жизнь больного - это прямая эвтаназия, в том же случае, когда действия врача, направленные к другой цели, могут ускорить смерть пациента - это будет непрямая эвтаназия. Если эвтаназия осуществляется по просьбе измучившегося безнадежного пациента, то она называется добровольной. Если же больной без сознания, а шансов на его спасение нет, речь может идти о принудительной эвтаназии.

Я позволю себе не приводить все существующие взгляды на эвтаназию и ее допустимость, а выскажу лишь свое мнение. Конечно, эвтаназия - гуманный акт, но, к сожалению, она в больницах официально разрешена быть не может.

Прежде всего, вопрос об эвтаназии может идти только в отношении тяжело страдающих безнадежных больных. Но всегда ли мы со стопроцентной уверенностью можем утверждать, что больной безнадежен? Каждый более-менее опытный врач сталкивается с феноменом, когда поправляется самый, казалось бы, безнадежный больной. Подобные "чудеса" неоднократно описаны в медицинской литературе даже в отношении инкурабельных больных с гистологически подтвержденными злокачественными опухолями. С другой стороны, представьте себе состояние любого больного, поступающего в больницу, если он знает о возможности для него эвтаназии. А каково будет отношение к врачам населения, а сколько появится дополнительных жалоб от родственников и больных, даже если речь пойдет только о добровольной эвтаназии.

Кроме того, тяжело больной человек теряет силы, утрачивает мужество, но очень долго держится за самую эфемерную надежду. Вспомните, как легко позволяют себя обманывать онкологические больные. Даже самые образованные из них, в том числе и врачи, наивно верят шитым белыми нитками объяснениям лечащего врача относительно появления все новых и новых симптомов прогрессирующего злокачественного процесса. У самого отчаявшегося человека желание жить остается всегда до конца, а замерцав, при новой надежде ярко вспыхивает вновь. Вспомните рассказ блестящего беллетриста и тонкого психолога Андре Моруа "Отель Тенезис". Разочарованный в жизни человек отправляется в санаторий, где реклама обещает ему легкую и приятную смерть. Сразу же герой знакомится с другой пациенткой санатория, очаровательной молодой женщиной, также разочарованной в жизни. Он влюбляется в нее, готов начать новую жизнь, они строят планы совместного будущего. Проведя вместе великолепный день, расходятся, чтобы поутру встретиться вновь. Он засыпает радостный, в превосходном настроении, а директор санатория приказывает пустить в его номер смертоносный газ.

Очаровательная новая подруга оказалась просто сотрудницей санатория - "подсадной уткой".

Так и мой пациент, который ночью просил, чтобы ему ввели смертельную дозу морфия, наутро тоже раздумал умирать.

Сложнее обстоит дело с глубокими стариками, впавшими в деменцию, у которых практически нет шансов поправиться. Они нередко являются тяжелым крестом для родственников и бременем для общества. Несомненно, что их эвтаназия оказалась бы благом для всех. Но и это, с моей точки зрения, крайне опасный путь. Во-первых, врач единолично превращается вначале, в судью, а затем и в палача. А это не проходит для него даром. Цена человеческой жизни в его глазах падает, он черствеет, его гуманизм подвергается серьезному испытанию. Во-вторых, подобное отношение к больному вызывает такое же действие на души непосредственных наблюдателей: сестер, санитаров, студентов. В-третьих, свидетелями этого, особенно при пассивной эвтаназии, оказываются больные и их близкие, а это неизбежно отразится на мнении населения о больнице и ее персонале.

Другое дело, когда врач, часто располагая весьма скромным резервом медикаментов, отдает предпочтение в назначении наиболее эффективных препаратов перспективному больному, но и безнадежный старик должен что-то получить, и ему должно быть уделено внимание персонала, он не должен быть заброшен. Всей своей нелегкой жизнью человек заслуживает этого. Не исключено, что он до сих пор активен, очень близок и нужен кому-то.

Несколько лет назад в одну из больниц нашего города вечером был доставлен глубокий старик, подобранный в бессознательном состоянии на улице с признаками нарушения мозгового кровообращения. Документов у него при себе не оказалось. Утром он умер. Через несколько часов выяснилось, что это был известнейший в стране авиаконструктор, дважды Герой социалистического труда, до сих пор возглавлявший крупное КБ. Он прибыл в командировку, вечером вышел погулять, и во время прогулки у него случился инсульт.

Специальная комиссия установила, что в больнице больной был просто заброшен, практически никакого лечения не получал.

Этим примером я хочу прежде всего подчеркнуть, что врач не может становиться судьей, определяющим ценность человека для общества. Конечно, дело не в том, что лечение больного должно проводиться в зависимости от его социальной значимости или общественного положения родственников, хотя подобный подход нередко имеет место.

Итак, как бы ни решал врач конкретные вопросы жизни и смерти человека, он должен прочно стоять на позициях разума, законности, гуманизма. Ни в коем случае его решения не должны исходить из пресловутой целесообразности.


Человек властен против болезни, но не властен против судьбы.

Китайская пословица

Настоящий врач никогда тебя не покинет.

Ежи Лец

Помните, у человека нет выбора: он должен быть человеком.

Ежи Лец