Geum.ru

«Хирургическое лечение острого калькулёзного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском» 14. 00. 27 хирургия

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Микрофлора и антибактериальная терапия при остром калькулезном холецистите у больных с высоким операционно-анестезиологическим р
Методика ЧФСЖП
Системные осложнения
Список опубликованных работ.
Подобный материал:
1   2
Результаты исследования.

^ Микрофлора и антибактериальная терапия при остром калькулезном холецистите у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском после микрохолецистостомии.

Провели микробиологические исследования желчи, полученной на первичном этапе сразу после декомпрессии желчного пузыря, с оценкой не только характер флоры, но и определением чувствительность ее к антимикробным препаратам (АМП) в 226 наблюдениях.

Анализируя результаты первичных микробиологических исследований, проводимых в 90-тые годы (121 случай) и с 2000 года (у 105 больного). В желчи чаще всего определялась Escherichia coli (E.coli). Подобный результат получен, соответственно, в 63 наблюдениях из 121 (52%) и в 50 из 105 (47,6%) (p=0,594). Всего E. coli обнаружена в 113 случаях из 226 (50%). В последние годы значительно реже выявлялась Klebsiella pneumoniae. Всего ее получили в 36 случаях из 226 (15,9%). Данный микроорганизм обнаружен в желчном пузыре, соответственно, у 30 больных из 121 (24,8%) и у 6 из 105 (5,7%) (p=0,001). Как известно, оба микроорганизма являются грамотрицательными палочками и относятся к факультативным анаэробам. Помимо этого из наиболее часто встречающейся флоры следует выделить Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus feacalis. Данные результаты посевов получены, соответственно, в различные периоды времени, в 9 наблюдениях (7,4%) и в 7 (6,7%) (p=0,972) и в 7 (5,8%) и 6 (5,7%) (p=0,778).

В 90-е годы в 47,9% наблюдений (в 58 из 121 случаев) верифицирована ассоциация микроорганизмов. При этом получен положительный результат на наличие анаэробов у 87 больных (71,9%). Почти в 2/3 наблюдений (у 54 пациентов) степень выраженности анаэробного компонента в исследуемом содержимом ЖП пузыря была высокой, в остальных - присутствие анаэробов определялось на основании следовых концентраций их метаболитов. В последние семь лет подобная ситуация отмечена в 23 наблюдениях (21,9%) (p=0,001).

С 2000 года ассоциации, состоящие из двух микробов, выявлены в 152 наблюдениях (67,3%). Подтверждены случаи обнаружения и 3-х микроорганизмов при первичном бактериологическом исследовании желчи (у 33 человек (14,6%)) и даже четырех – у 13 (5,7%). В подобных ситуациях отмечается особая тяжесть течения заболевания. Содержимое ЖП в этих наблюдениях характеризовалось гнилостным запахом, наличием гнойно-геморрагического компонента, а также пузырьков газа, диагностированных при УЗИ.

Степень микробной обсемененности желчи составляла у всех пациентов 106-1010 микробных тел в 1 мл желчи. Причем показатель от 106 до 108 выявлен в 178 случаях (78,8%). Наиболее высокая степень микробной обсемененности желчи (1010) отмечена в 19 случаях (8,4%).

Чувствительность высеваемой аэробной флоры к антибиотикам in vitro в 90-е годы составила к полимиксину в 113 случаях из 121 (93,4%); канамицину – в 107 (88,4%); гентамицину – в 111 (91,7%); цефалотину – в 98 (81%); тетрациклину – в 83 (68,6%).

В 90-е годы в схему лечения ОКХ параллельно с проведением дренирующих ЖП манипуляций первично включали аминогликозиды. Дальнейшая же коррекция осуществлялась с учетом данных бактериологических исследований. С целью оценки эффективности лечения была проанализирована динамика степени микробной обсемененности желчи. После МХС с последующим использованием АМП на 3-и сутки от начала лечения выявлено, что снижение степени микробной обсемененности до 103-104 тел в 1 мл желчи отмечено у 67 больных из 106 (63,2%). В группе пациентов, у которых при промывании ЖП использован физиологический раствор, на 3-и сутки подобный результат получен лишь в 2 наблюдениях (13,3%) (p=0,000). На 5-е сутки после дренирования степень микробной обсемененности, равная 103-104 тел в мл желчи, отмечена, соответственно, у 96 больных (90,6%) и у 7 (46,7%) (p=0,000). Сопоставление полученных данных позволило установить достоверное снижение степени бактериохолии при использовании для промывания полости ЖП растворов АМП.

Данные бактериологического исследования позволили сделать вывод о необходимости введения антибиотиков в ЖП в течение не менее 5 дней с обязательным бактериологическим исследованием. Так, на 3 сутки лечения бактериальная обсемененность желчи 103-104 тел в мл с использованием аминогликозидов в лечении после дренирования ЖП составила 63,2%, на 5-е сутки - 90,6% (p=0,001)

Как уже упоминалось, при первичных бактериологических исследованиях желчи при ОКХ с 2000 года также чаще всего идентифицирована E. coli. Наиболее высокими оказались показатели чувствительности микроба к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам. Она составила, соответственно, к цефтазидиму – 93,7%, цефтриаксону – 95,3%, цефатоксиму – 94,3%, цефепиму – 98,5% и ципрофлоксацину – 94,3%.

Исходя из данных микробиологического исследования и предыдущего опыта, мы постепенно отказались от широкого первичного применения аминогликозидов. После дренирования ЖП больным парентерально назначали цефалоспорины III и IV поколения и фторхинолоны. Местно (в полость желчного пузыря по дренажу) стали широко использовать диоксидин. При подобном подходе на 3 сутки лечения на фоне микрохолецистостомии бактериальная обсемененность желчи 103-104 тел в мл отмечена в 89 случаев из 105 (84,8%), на 5-е сутки - в 101 (96,2%) (p=0,010). С учетом полученных результатов очевидными оказались преимущества подобного подхода в лечении.

Рассматривая эффективность различных схем ведения больных, обращает на себя внимание тот факт, что значимое снижение бактериальной обсемененности желчи при остром калькулезном холецистите у соматически отягощенных больных на 3-и сутки после МХС чаще отмечается при использовании цефалоспоринов, фторхинолонов с местным применением диоксидина, по сравнению с аминогликозидами. Соответственно, процент наблюдений в различных группах составил 84,8% и 63,2% (p=0,000). Что касается 5-х суток от начала лечения, в указанных группах результаты оказались статистически достоверно не различимыми. Бактериальная обсемененность желчи составила 103-104 тел в мл при использовании аминогликозидов в 90,6% случаев, а цефалоспоринов и фторхинолонов – в 96,2% (p=0,172). Однако, принимая во внимание, побочные эффекты аминогликозидов (нефротоксичность), мы считаем, что у соматически отягощенных больных от их приема следует отказаться. Это подчеркивает и тот факт, что в анализируемой всей группе больных с ОКХ и высокой степенью операционно-анестезиологического риска, в 72 наблюдениях из 318 (%) отмечены исходно манифестирующие проявления патологии почек.

Все выше изложенное позволило нам сделать вывод об эффективности многоэтапного лечения острого калькулезного холецистита у соматически отягощенных больных.

Таким образом, антибиотиками выбора в лечении соматически отягощенных больных с острым калькулезным холециститом, следует считать цефалоспорины III-IV поколения и фторхинолоны, а также местное применение диоксидина на фоне микрохолецистостомии.

Особенности течения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском после микрохолецистостомии и отказе от радикального лечения.

Для оценки особенностей течения калькулезного холецистита у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, в лечении которых использована консервативная терапия и микрохолецистостомия, мы попытались проследить судьбу 77 больных, выписанных из стационара после успешного купирования острых явлений и эндоскопической санации желчного дерева. Это были больные, преимущественно в возрасте от 65 до 75 лет (90,9%), в основном – женщины (70%). Основная часть из них госпитализирована в первые трое суток от момента появления клинических симптомов холецистита (55 (71,4%)). Пациентов, обратившихся за помощью в более поздние сроки, было всего 22 (28,6%) (p=0,001). Давность заболевания в 6 случаях была более 5 суток (7,8%).

Из 77 больных 72 (93,5%) госпитализированы в хирургический стационар с острым холециститом повторно. Причем в 12 случаях из 72 (16,7%) ранее уже производили больным микрохолецистостомию, а десяти пациентам (13,9%) предлагали оперативное вмешательство по поводу калькулезного холецистита. Опыт предыдущей госпитализации и эффективное купирование воспаления в желчном пузыре во многом послужили причиной отказа больных от дальнейшего хирургического лечения.

Из наиболее часто встречающихся клинических проявлений ОКХ были боль в правом подреберье в 84,4% наблюдений, чувство тяжести в правом подреберье – в 75,3% и лихорадка – в 45,5%. При физикальном обследовании обращает на себя внимание то, что у 30 больных из 77 наблюдалось ожирение III-IV cт. (39%). Пальпаторно в 38 наблюдениях (49,4%) определялось дно желчного пузыря, в 62 (80,5%) – напряжение мыщц передней брюшной стенки и в 9 (11,7%) – инфильтрат в правом подреберье без четких границ.

В группе неоперированных соматически отягощенных больных с острым калькулезным холециститом отмечена различная частота выявления сопутствующей патологии. Чаще всего верифицированы различные формы ИБС (в 84,4% случаев), гипертоническая болезнь II-III ст. (66,2%) и заболевания органов дыхания 40,3%). Почти в 20% течение ОКХ осложнено инсулинозависимым сахарным диабетом.

В 21 наблюдении (27,3%) выявлено сочетание заболеваний, осложняющих течение ОКХ и принятие тактических решений. А 17 человек (22,1%) ранее перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Причины отказа от дальнейшего лечения после микрохолецистостомии в представленной группе больных были различными. Чаще всего сам больной (35 наблюдений – 45,5%) отказывался от дальнейшего лечения после стихания острых явлений. В остальных 42 наблюдениях (54,5%) решение о выписке пациента из стационара было принято в результате проведенного консилиума, состоящего из врачей различного профиля, ввиду выраженной соматической патологии.

В 8 случаях из 77 представленной группы успешно завершена эндоскопическая санация билиарного тракта с помощью эндоскопической папиллосфинктротомии (ЭПСТ) при верифицированном холедохолитиазе (у 5) и стенозе дистального отдела холедоха (у 3), верифицированных при фистулографии, после МХС.

После успешно проводимой консервативной комплексной терапии на фоне МХС и коррекции соматической патологии перед выпиской из стационара в 42 случаях (54,5%) дренаж из желчного пузыря удален. 35 больных (45,5%) отпущены из клиники с дренажом.

Для оценки особенностей течения ОКХ у соматически отягощенных неоперированных больных мы проследили их судьбу в течение 3-х лет после выписки из стационара. При этом мы получили следующие результаты. Из 77 больных, выписанных из стационара после купирования острых явлений калькулезного холецистита и дренирования желчного пузыря, нам удалось проследить судьбу 70 пациентов (90,9%). В течение года после выписки из нашей клиники повторно госпитализированы с рецидивом воспаления в желчного пузыря в хирургическое отделение ГКБ №15 имени О.М. Филатова 20 человек (26%). Повторно обратились за помощью, но в другое лечебное учреждение, в течение первого года с явлениями острого калькулезного холецистита еще 15 больных (19,5%). Еще 15 пациентов из 77 (19,5%) госпитализированы с явлениями ОКХ в хирургические отделение различных стационаров в течение 2-3 лет. Судьбу 7 больных (9,1%) после выписки из нашего стационара нам проследить не удалось. В течение первых трех лет после купирования острых явлений в желчном пузыре умерли по различным причинам (в результате декомпенсации соматической патологии) 10 человек (13%). Не отмечено рецидива ОКХ в течение первых трех лет после выписки из хирургического отделения нашей клиники лишь в 10 случаях (13%).

Таким образом, из 70 больных, у которых удалось проследить течение ОКХ после выписки из стационара, рецидив заболевания наступил в 50 наблюдениях (71,4%), что наблюдается значительно чаще, чем безрецидивное течение (соответственно, в 50 случаях из 70 и в 20 из 70 (28,6%) (p=0,001)).

Из 35 больных, выписанных из стационара с дренажом, в 12 наблюдениях (34,3%) дренаж переставал функционировать, что требовало амбулаторного обращения пациентов к врачам за помощью с целью промывания катетера. У 10 человек (28,6%) дренаж выпал из полости желчного пузыря течение первых 3-6 месяцев после выписки из стационара. В 13 случаях (37,1%) в сроки от 3 до 8 месяцев дренаж функционировал удовлетворительно и требовал лишь дополнительной фиксации его к коже передней брюшной стенки.

Рассматривая течение ОКХ у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, выписанных из стационара с МХС (I подгруппа) и без дренажа в ЖП (II подгруппа), мы обратили внимание на несколько особенностей. Прежде всего, пациенты I подгруппы в течение первого года повторно госпитализированы реже (11 человек из 35 (31,4%)), по сравнению, с 24 больными из 42 (57,1%) II подгруппы (p=0,043). Также выявлены статистически достоверные различия по количеству наблюдений с рецидивом острого холецистита в последующие 2-3 года после выписки в подгруппах. У больных, выписанных из стационара с МХС, рецидив диагностирован чаще (в 13 случаях из 35(37,1%)), чем у выписанных без МХС – (в 2 наблюдениях из 42(4,8%)) (p=0,001).

Очень важной особенностью течения ОКХ у соматически отягощенных больных, выписанных из стационара после купирования воспаления в желчном пузыре с использованием МХС, является тот факт, что у 9 из 50 повторно госпитализированных (18%) течение холецистита осложнилось перитонитом.

Не отмечено рецидива заболевания у больных, выписанных с МХС в 3 наблюдениях (8,6%), без МХС – в 7 (16,7%) (p=0,477). Помимо этого 4 человека I подгруппы (11,4%) и 6 (14,3%) II подгруппы умерли в течение первых трех лет от декомпенсации соматических заболевания (p=0,975). (Рис 3.)


В первые 3 года у соматически отягощенных больных, выписанных из стационара после купирования острых явлений холецистита на фоне консервативного лечения, статистически достоверных различий в частоте рецидива заболевания не отмечено. У пациентов, выписанных с МХС он был у 24 из 35 (68,6%), без МХС – у 26 из 42 (61,9%) (p=0,711).

Таким образом, в группе неоперированных больных с высоким операционно-анестезиологическим риском преобладали женщины. Это подчеркивает большую частоту встречаемости острого калькулезного холецистита у лиц данного пола. Заболевание чаще встречается у лиц пожилого возраста. 93,5% больных, по данным анамнеза, уже повторно госпитализированы в стационар с ОКХ. Рецидив воспаления в желчном пузыре калькулезной природы отмечается в достаточно высоком проценте наблюдений (71,4%) в течение первых трех лет после первично купированного процесса. Причем в 18% случаев рецидив осложняется перитонитом. Это неизбежно приводит к необходимости принятия вынужденного повторного решения тактических вопросов у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Причем в первый год после выписки из стационара рецидив чаще возникает у пациентов, отпущенных после купирования воспаления без микрохолецистостомы. В течение же 3 лет рецидив отмечается более чем у половины больных как при наличии МХС при выписке, так и без нее. Высокий операционно-анестезиологический риск у пациентов подчеркивает тот факт, что почти каждый десятый из них в течение первых трех лет умирает от декомпенсации соматической патологии. Все выше указанное заставляет искать пути проведения радикального лечения в данной группе больных уже при первичном обращении в стационар с острым калькулезным холециститом.

Результаты хирургического многоэтапного лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

В нашем исследовании мы оценили значимость многоэтапного хирургического лечения заболевания с помощью ЧФСЖП у соматически отягощенных больных (138 человек – 23 после макростомии и 115 – после МХС) и сравнили полученные результаты с оперированными после МХС (62 больных) (ОХЭ (35 человек) - и ЛХЭ (27)). Средний возраст пациентов, у которых применялась ЧФСЖП составил 73,3±9,4 (после МХС – 74,37±8,861, после макростомии – 68,85±10,85) (p=0,002)).

^ Методика ЧФСЖП проводилась согласно принципам, разработанным на этапе освоения методики, включала в себя бужирование дренажного канала (после МХС), извлечение конкрементов и облитерацию просвета его. Расширение дренажного канала осуществлялось с соблюдением траектории, выбранной при установке МХС. Из 115 наблюдений в 91,3% оно проводилось в положении больного на боку, у остальных – на спине. Начинали этапы ЧФСЖП после стабилизации состояния больных (не ранее 19 суток от момента поступления больного в стационар). 15 человек временно были переведены из хирургического отделения в терапевтические и неврологическое. Количество бужирований свищевого хода было различным (от 2 до 5). Двух бужирований оказалось достаточно у 32 (27,8%), 3-х - у 74 (64,3%), 4-х - у 5 (4,3%), 5-ти – у 4 (3,5%). Чаще всего использовано три бужирования. Интервал между сеансами составлял от 1 до 5 дней. После макрохолецистостомии ни в одном наблюдении из 23 не потребовалось бужирования свищевого хода.

Обязательным этапом лечения больных с ОКХ и высоким операционно-анестезиологическим риском явилась эндоскопическая коррекция патологии билиарного тракта и большого дуоденального сосочка. Холедохолитиаз, стеноз дистального отдела холедоха и парафатеральный дивертикул верифицированы в 50 случаях из 200 (25%). В группе больных, в лечении которых использовалась неоперационная санация желчного пузыря (ЧФСЖП), она выявлена в 30 наблюдениях из 138 (21,7%), у оперированных – в 20 из 62 (32,3%) (p=0,158). Группы больных с острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском оказались сопоставимы по сопутствующей патологии билиарного тракта. Контроль за состояние билиарного тракта проводился с помощью фистулографии, а при ее неинформативности – РПХГ.

Из 138 наблюдений, когда проводилось эндоскопическое извлечение конкрементов из полости желчного пузыря (с помощью холедохоскопа и лапароскопа) после МХС с бужированием свищевого хода, а также после макростомии потребовалось различное количество манипуляций (от 1 до 6). После МХС подобный этап лечения был обязательным во всех наблюдениях, после же макростомии – лишь в 2 наблюдениях из 23 (8,7%): в 1 случаев за 1 сеанс, в другом – за 2. После макростомии это потребовалось из-за того, что во время операции удалить все конкременты из желчного пузыря не удалось. Таким образом, эндоскопическое удаление конкрементов произведено в 117 наблюдениях. При крупных конкрементах проводилась механическая или электролитотрипсия. Для извлечения всех камней из ЖП к ней пришлось прибегнуть в 14 случаях из 138 (10,1%): у 13 пациентов после МХС (11,3%) и у 1 - после макрохолецистостомии (4,3%) (p=0,528). Из 115 случаев проведения ЧФСЖП после микрохолецистостомии удалено различное количество камней (от 1 до 250). Крупные были у 44 пациентов (38,3%), мелкие - у 71 (61,7%).

В 18 наблюдениях из 138 с ЧФСЖП (13%) для улучшения идентификации слизистой желчного пузыря и оценки его содержимого потребовались дополнительные санация ЖП под визуальным (эндоскопическим) контролем (у 16 пациентов после МХС и бужирования дренажного канала (13,9%) и у 2 после макростомии (8,7%) (p=0,735)).

С целью облитерации желчного пузыря во всех 138 наблюдениях производили последовательную электрокоагуляцию его слизистой – «от устья пузыря» (от 1 до 7 сеансов). Так из 138 больных эффект облитерации просвета желчного пузыря достигнут после 2 сеансов в 59 наблюдениях (42,8%), 3 - 4 – в 57 (41,3%), 5 и более – в 7 (5,1%). От 1 до 3 сеансов коагуляции для облитерации просвета ЖП потребовалось после МХС в 90 случаях из 115 (78,3%), после макростомии – в 21 из 23 (91,3%) (p=0,249). Более трех сеансов проведено, соответственно, в 25 и 2 наблюдениях. Из полученных данных можно сделать вывод о том, что для достижения облитерации наружного желчного свища технические особенности его формирования не имеют принципиального значения. Критерием эффективности коагуляции является прекращение поступления желчи по дренажу. Стихание воспаления в ЖП подтверждалось результатами гистологических исследований, проводимых при эндоскопическом осмотре просвета. В процессе же сеансов облитерации обнаруживали исчезновение признаков слизистой оболочки либо бесструктурные массы и грануляционную ткань.

При анализе отдаленных результатов ЧФСЖП в течение 8 лет рецидивов острого холецистита не отмечено. В нашу клинику ни разу не обращались больные представленной нами основной группы по поводу острого холецистита. Мы проследили судьбу 48 человек из 138 (34,8%), оставшихся в живых и у которых выполнены все этапы методики. У 12 их них облитерация желчного пузыря после удаления конкрементов выполнена после макрохолецистостомии, у 36 – после МХС. Результаты оценивались в период от 1 года до 3-х лет от момента выписки пациентов из стационара. Всем этим больным проведено контрольное ультразвуковое исследование печени. При УЗИ на месте желчного пузыря определялась лишь линейная плоская плотная структура без эхонегативных и эхопозитивных включений, что свидетельствовало об облитерации желчного пузыря с образованием соединительной ткани на его месте и отсутствии рецидива камнеобразования.

Сравнение результатов применения ЧФСЖП и холецистэктомии у больных с острым калькулезных холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском.

Из 200 больных анализируемой группы этапы радикальное хирургическое лечение начаты к концу третьей недели от момента поступления в стационар в 63 случаях (31,5%). Причем среди оперированных в указанные сроки оно проведено лишь 1,6% (1 человек из 62). Пациентов, у которых использована ЧФСЖП в первые три недели от момента госпитализации, было 62 из 138 (44,9%) (p=0,000). В основном и холецистэктомия, и ЧФСЖП осуществлена на 22-28 сутки от момента госпитализации (95 больных из 200 (47,5%)). ОХЭ и ЛХЭ проведены преимущественно позднее четырех недель (33 из 62 (53,2%)), ЧФСЖП - лишь в 9 случаях из 138 (6,5%) (p=0,000).

Для оценки результатов применения различных вариантов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезологическим риском мы проанализированы частоту встречаемости осложнений со стороны брюшной стенки, брюшной полости (местных), а также системных, возникших в процессе применения методики неоперационной санации и в послеоперационном периоде (после холецистэктомии).

Всего осложнения со стороны брюшной стенки выявлены в 14 наблюдениях из 200 (7%): при ЧФСЖП после МХС - 5,2% (нагноение раны и кровотечение, не потребовавшее гемотрансфузии), при ЧФСЖП после макростомии – в 8,7% (нагноение раны) (p=0,871). В послеоперационном периоде после холецистэктомии нагноение раны, кровотечение из раны, а также эвентрация диагностированы в 6 случаях из 62 (9,7%). Кровотечение, возникшее в ходе ЛХЭ, не потребовало конверсии. Причем осложненное течение наблюдалось после ОХЭ у 5 пациентов из 35 (14,3%), после ЛХЭ - у 1 из 27 (3,7%) (p=0,335). Сравнивая полученные результаты в группах больных, перенесших холецистэктомию и ЧФСЖП, мы не выявили статистически достоверных различий. После ОХЭ и ЛХЭ осложнения встречались в 6 случаях из 62 (9,7%), после ЧФСЖП - в 8 из 138 (5,8%) (p=0,487)).

В группе больных с высоким операцинно-анестезиологическим риском в 12 случаях из 200 (6 %) в процессе лечения выявлены осложнения со стороны брюшной полости . Причем при ЧФСЖП они встретились значительно реже (в 1 случае из 138 (0,7%)), чем после холецистэктомии (в 11 из 62 (17,4%)) (p=0,000). Мы проанализировали отдельно частоту встречаемости таких осложнений, как подпеченочная гематома, интраабдоминальный абсцесс и желчеистечение из брюшной полости при различных вариантах лечения. Гематома при проведении ЧФСЖП встретилась лишь у 1 больного (0,7%), после же холецистэктомии – у 4 из 62 (6,5%) (p=0,056). Гнойник подпеченочного пространства и желчеистечение из брюшной полости при проведении ЧФСЖП не встретились ни в одном наблюдении. В послеоперационном же периоде они диагностированы, соответственно, в 8,1% наблюдений (p=0,004) и в – 3,2% (p=0,176). Сравнивая частоту встречаемости указанных осложнений при проведении различных способов удаления желчного пузыря (ОХЭ и ЛХЭ), ни по одному показателю мы не встретили статически достоверных различий. Подпеченочная гематома диагностирована после ОХЭ и ЛХЭ, соответственно, в 2,9 % и 11,1% случаев (p=0,429), подпеченочный абсцесс – в 8,6 % и 7,4 % (p=0,826) и желчеистечение из брюшной полости – в 2,9 % и 3,7 % (p=0,591).

Таким образом, с учетом меньшего процента развития интраабдоминальных осложнений при лечении больных с острым калькулезным холециститом и высокой степенью операционно-анестезиологического риска с помощью ЧФСЖП, предпочтение следует отдать именно ей, по сравнению, с холецистэктомией.

^ Системные осложнения диагностированы у 18 человек из 200 (9%). В 7 случаях (3,5%) в процессе лечения выявлена пневмония, в 5-ти тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей (2,5%). Также диагностированы острый инфаркт миокарда (в 2-х наблюдениях (1%)), острое нарушение мозгового кровообращения (в 2-х (1%)) и тромбоэмболия легочной артерии (в 2-х (1%)), несмотря на профилактические мероприятия развития легочных и тромбоэмболических осложнений на фоне комплексной терапии. Всего после холецистэктомии осложненное течение послеоперационного периода было в 16 наблюдениях (25,8%), в процессе же ЧФСЖП – в 2-х (1,4%) (p=0,000). Это подчеркивает преимущества неоперационной методики лечения острого калькулезного холецистита. Что касается оценки частоты встречаемости различных осложнений, то следует отметить тот факт, что не выявлено достоверных статистических различий в развитии острого инфаркта миокарда (p=0,854), ТЭЛА (p=0,176) и ОНМК (p=0,176). В процессе проведения этапов ЧФСЖП отсутствовала необходимость соблюдения постельного режима, каких либо ограничений. Это, по видимому, и отразилось на частоте развития пневмонии и тромбозов вен нижних конечностей у оперированных и неоперированных пациентов. После холецистэктомии, данные осложнения выявлены, соответственно: пневмония - в 6 наблюдениях (9,7%), при ЧФСЖП – в 1 (0,7%) (p=0,006); венозные тромбозы – в 5 (8,1%) и ни у одного при ЧФСЖП (p=0,004).

Таким образом, общее число осложнений в процессе лечения подчеркивает преимущества неоперационного способа лечения. Так, по сравнению с ЧФСЖП после ОХЭ осложнения встречаются в 34,3% случаев (p=0,001), после ЛХЭ – в 14,8% (p=0,005).

Летальность. Из 138 больных, перенесших ЧФЭС, умерло 2 (1,4%). Одна пациентка погибла от повторного (пятого) инфаркта миокарда. В другом случае смерть наступила от крупозной пневмонии с развитием острой легочно-сердечной недостаточности. Летальность при открытой холецистэктомии (ОХЭ) (при ASA 4 ст.) составила 17,1% (6 из 35), при ЛХЭ – 11,1% (3 из 27) (p=0,760). Летальность в процессе лечения при использовании ЧФСЖП оказалась значительно ниже, чем при холецистэктомии (соответственно, 1,4% (умерло 2 больных из 138) и 14,5% (умерло 9 больных из 62) (p=0,76)). (Рис 4)


Таким образом, ЧФСЖП позволяет избавить стариков и пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями от необходимости повторной госпитализации в хирургические стационары с острым холециститом и рецидива заболевания. Накопленный опыт, низкая летальность, которая ниже чем при традиционном лечении тяжелого контингента больных, позволяют рекомендовать методику ЧФСЖП к широкому применению по строгим показаниям у пациентов, для которых традиционное хирургическое лечение непереносимо.


Выводы.
  1. Рецидив острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском после микрохолецистостомии в первые три год наступает в 71,4% случаев, причем в 18% течение заболевания осложняется перитонитом. Это требует поиска путей проведения радикального лечения при первичном обращении пациентов за помощью.
  2. Наилучший эффект купирования бактериохолии при остром калькулезном холецистите достигается парентеральным применением после микрохолецистостомии цефалоспоринов III-IV поколения и фторхинолонов и местно (в полость желчного пузыря) – диоксидина.
  3. Условиями проведения чресфистульной санации желчного пузыря являются извлечение всех конкрементов, санация и облитерация просвета органа с обязательной успешной санацией желчных протоков с помощью эндоскопических методик (ЭПСТ, литоэкстрации).
  4. Метод чресфистульной санации желчного пузыря при остром флегмонозном холецистите (как после микрохолецистостомии, так и после макростомии) является методом радикального неоперационного хирургического лечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
  5. Применение чресфистульной санации желчного пузыря, по сравнению с холецистэктомией, не приводит к увеличению местных осложнений со стороны брюшной стенки (соответственно, 5,8% и 9,7% (p=0,487)). Значительно реже диагностируются интраабдоминальные осложнений (0,7% и 17,4% (p=0,000)).
  6. ЧФСЖП сопровождается меньшим количеством так и системных осложнений в процессе лечения, по сравнению с открытой и видеолапароскопической холецистэктомией у лиц высоким операционно-анестезиологическим риском (соответственно, в 1,4% и 25,8% наблюдений (p=0,000)).
  7. Применение методики чресфистульной санации желчного пузыря приводит к летальному исходу у больных с острым калькелузном холециститом и операционно-анестезиологическим риском IV ст. (по ASA) лишь в 1,4% случаев, что значительно ниже, чем при ОХЭ и ЛХЭ (соответственно, в 17,1% и 11,1% наблюдений).


Практические рекомендации.

  1. При первичной госпитализации больных с острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском после осуществления микрохолецистостомии необходимо проведение радикального лечения во избежание рецидива заболевания.
  2. Для осуществления чресфистульной санации желчного пузыря при остром калькулезном холецистите с извлечением всех конкрементов и облитерациией просвета органа необходимо проведение коррекция патологии желчного дерева и большого дуоденального сосочка с помощью лечебной дуоденоскопии.
  3. Для облитерации просвета желчного пузыря в процессе лечения калькулезного холецистита (после микрохолецистостомии и макростомии) возможно использование электрокоагуляции, проводимой с помощью холедохоскопа.
  4. Метод чресфистульной санации желчного пузыря следует расценивать как радикальный метод лечения флегмонозной формы калькулезного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском.
  5. Чресфистульную санацию можно рекомендовать в качестве альтернативы открытой и лапароскопической холецистэктомии в лечении острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.



^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Кан В.И., Шевченко М.В., Балкизов З.З., Соломахин А.Е. Острый холецистит у пожилых и стариков. Клиническая геронтология. Том 12, №6, 2006г., с.40-46.

2. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Поликарпова С.В., Рог А.А., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Антибактериальная терапия острого калькулезного холецистита, осложненного инфильтратом. Общая реаниматология. 2007. Том III, № 5-6, с. 172-177;

3. Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Авакумов А.Г., Соломахин А.Е., Хоконов М.А., Шевченко М.В. Неоперационный метод радикального лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. 22-24 октября. 2007. М. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30. Том XVII, №5, 2007, с. 146.

4. Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Кан В.И., Александрова Е.Г., Моисеенкова Е.В., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Лапароскопическая холецистэктомия в многоэтапном лечении острого калькулезного холецистита. Приложение №2. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. 6-8 октября, 2008, Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. №5, Том XVIII, 2008, с. 122;

5. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Особенности течения острого калькулезного холецистита после успешного купирования воспаления. Вестник РГМУ. 2008, №6, М, с. 16-19.

6. Ступин В.А., Михайлусов С.В., Мударисов Р.Р., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Александрова Е.Г., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Видеолапароскопия в лечении острого калькулезного холецистита, осложненного перитонитом. Вестник РГМУ, №1, 2009, с. 15-18


.