Иммунокоррекция в хирургии механических желтух доброкачественного генеза 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 36 аллергология и иммунология
| Вид материала | Автореферат |
- Файзуллаева Нигора Яхъяевна иммунологические изменения и иммунокоррекция герпетических, 297.14kb.
- Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность:, 1035.98kb.
- Расписание занятий на элективе для студентов 6 курса «Клиническая аллергология», 41.99kb.
- Содержание дисциплины «общая хирургия», 379.82kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Календарно-тематический план лекций по циклу «Торакальная хирургия» кафедра госпитальной, 83.73kb.
- Название работы, 475.33kb.
- Тематический план цикла по специальности "аллергология и иммунология", 39.23kb.
- Клинико иммунологические особенности аллергодерматозов на фоне урогенитальной инфекции, 335.48kb.
- Программа Национальной конференции «клиническая иммунология и аллергология практическому, 72.87kb.
Таблица 1. Исходные иммунологические показатели пациентов со средней степенью тяжести
| Показатели | Нормальные значения | 30≤ SAPS II ≤ 40 | | |
| I группа | II группа | Р | ||
| CD3+ | 1,0-2,4х109 /л | 0,76 ± 0,16 | 0,77 ± 0,31 | 0,777 |
| CD4+ | 0,6-1,7х109 /л | 0,41 ± 0,1 | 0,46± 0,11 | 0,729 |
| IL-2 | 0,4-1,3kU/l | 0,34 ± 0,11 | 0,34 ± 0,05 | 0,359 |
| Ig A | 0,9-4,5мг/мл | 5,71 ± 2,13 | 6,04 ± 1,79 | 0,614 |
| Ig M | 0,6-2,5мг/мл | 3,63 ± 2,56 | 1,91 ± 1,02 | 0,025* |
| ЦИК | <70% | 82,2 ± 11,5 | 86,3 ± 4,34 | 0,188 |
| IL-6 | 2,4-4,6 IU/ml | 6,25 ± 2,14 | 6,95 ± 1,28 | 0,320 |
| Фагоцитарный индекс | 50-90 % | 48,9 ±7,56 | 51,14 ± 8,3 | 0,873 |
| Фагоцитарное число | 2-9 | 14,3 ± 2,36 | 13,8 ± 1,77 | 0,863 |
Выделенным шрифтом показана достоверность различий по отношению к нормальным значениям (p<0,05);
* - достоверность изменений между группами (p<0,05).
Таблица 2. Исходные иммунологические показатели пациентов с тяжелой желтухой
| Показатели | Нормальные значения | SAPS II ≥ 41 | | |
| I группа | II группа | Р | ||
| CD3+ | 1,0-2,4х109 /л | 0,69 ± 0,11 | 0,67 ± 0,27 | 0,790 |
| CD4+ | 0,6-1,7х109 /л | 0,38 ± 0,12 | 0,43 ± 0,15 | 0,336 |
| IL-2 | 0,4-1,3kU/l | 0,3 ± 0,07 | 0,29 ±0,04 | 0,794 |
| Ig A | 0,9-4,5мг/мл | 6,74 ±1,52 | 6,52 ±1,42 | 0,700 |
| Ig M | 0,6-2,5мг/мл | 3,63 ± 0,52 | 3,43 ± 1,01 | 0,501 |
| ЦИК | <70% | 87,8 ± 8,5 | 89,3 ± 6,36 | 0,613 |
| IL-6 | 2,4-4,6 IU/ml | 7,26 ± 0,93 | 7,46 ± 1,89 | 0,715 |
| Фагоцитарный индекс | 50-90 % | 41,5 ± 5,92 | 42,6 ± 7,3 | 0,663 |
| Фагоцитарное число | 2-9 | 15, 75± 2,63 | 14,5 ± 2,88 | 0,243 |
Выделенным шрифтом показана достоверность различий по отношению к нормальным значениям (p<0,05).
В процессе лечения отмечается одинаковая динамика иммунологических показателей в обеих группах. Однако в контрольной группе эти изменения менее выражены и к 12-14-м сут у больных со средней и тяжелой желтухой показатели не достигают нормальных значений. У больных со средней степенью тяжести сохраняется статистически достоверное увеличение концентрации сывороточного Ig A (4,65±0,98 мг/мл) и ЦИК (78,4±5,42 %), гиперпродукция IL-6 (4,81±0,75 IU/ml), повышенное фагоцитарное число (10,85±0,89). У больных с тяжелой желтухой сохраняется статистически достоверное снижение доли Т-хелперов (0,51±0,13*109 /л), высокая концентрация Ig A (5,04±0,34 мг/мл), ЦИК (76,75±8,1 %), гиперпродукция IL-6 (5,17±0,69 IU/ml), повышенное фагоцитарное число (12±3,34).
Положительная динамика иммунологических показателей у больных контрольной группы после ликвидации холестаза характеризует сохраненные компенсаторные возможности иммунной системы и подтверждает повреждающее воздействие механической желтухи на иммунную систему. Однако повышенная концентрация сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК свидетельствуют об активации гуморального звена иммунитета и указывают на сохранение воспалительного процесса в организме.
У больных основной группы на фоне проводимой иммунокоррекции отмечалась нормализация всех изучаемых показателей. Иммуномодулирующее влияние препарата проявлялось в повышении исходно сниженных уровней Т-лимфоцитов, Т-хелперов, характеризовалось разнонаправленным действием на продукцию медиаторов иммунитета- IL-2 и IL-6, в зависимости от исходного уровня синтеза цитокинов. Применение имунофана вызывало нормализацию сывороточных иммуноглобулинов, снижение уровня ЦИК, усиление фагоцитарной активности нейтрофилов.
При сравнении полученных данных I и II групп выявлены статистически достоверные различия у пациентов со средней и тяжелой степенью желтухи по следующим показателям: количество Т-хелперов, IL-2, IL-6, Ig A, Ig M, ЦИК, фагоцитарное число (табл. 3, 4).
Таблица 3. Динамика иммунологических показателей у пациентов со средней степенью тяжести.
| Показатели | Нормальные значения | 30≤ SAPS II ≤ 40 | | |
| I группа | II группа | Р | ||
| CD3+ | 1,0-2,4х109 /л | 1,29±0,32 | 1,0 ±0,27 | 0,269 |
| CD4+ | 0,6-1,7х109 /л | 0,64±0,1 | 0,54±0,16 | 0,222 |
| IL-2 | 0,4-1,3kU/l | 0,76±0,28 | 0,52±0,15 | 0,004* |
| Ig A | 0,9-4,5мг/мл | 2,79±1,11 | 4,65±0,98 | 0,002* |
| Ig M | 0,6-2,5мг/мл | 2,01±0,5 | 2,68±1,21 | 0,446 |
| ЦИК | <70% | 65,4±9,6 | 78,4±5,42 | <0,001* |
| IL-6 | 2,4-4,6 IU/ml | 3,55±0,61 | 4,81±0,75 | 0,002* |
| Фагоцитарный индекс | 50-90 % | 65,4±10,7 | 58,14±6,91 | 0,078 |
| Фагоцитарное число | 2-9 | 8,9±2,02 | 10,85 ±0,89 | 0,022* |
Выделенным шрифтом показана достоверность различий по отношению к нормальным значениям (p<0,05).
* - достоверность изменений между группами (p<0,05).
Таблица 4. Динамика иммунологических показателей у пациентов с желтухой тяжелой степени.
| Показатели | Нормальные значения | SAPS II ≥ 41 | | |
| I группа | II группа | Р | ||
| CD3+ | 1,0-2,4х109 /л | 1,04±0,1 | 0,86±0,21 | 0,006* |
| CD4+ | 0,6-1,7х109 /л | 0,61±0,07 | 0,51±0,13 | 0,014* |
| IL-2 | 0,4-1,3kU/l | 0,51±0,1 | 0,39±0,06 | 0,001* |
| Ig A | 0,9-4,5мг/мл | 3,34±0,6 | 5,04±0,34 | <0,001* |
| Ig M | 0,6-2,5мг/мл | 2,13±1,03 | 2,63±0,8 | 0,175 |
| ЦИК | <70% | 70,25±5,6 | 80,75±8,1 | 0,018* |
| IL-6 | 2,4-4,6 IU/ml | 3,98±0,82 | 5,17±0,69 | <0,001* |
| Фагоцитарный индекс | 50-90 % | 62,25±7,09 | 52,17±11,7 | 0,009* |
| Фагоцитарное число | 2-9 | 9,25±3,4 | 12±3,34 | 0,042* |
Выделенным шрифтом показана достоверность различий по отношению к нормальным значениям (p<0,05).
* - достоверность изменений между группами (p<0,05).
Полученные данные иммунологических исследований показали, что проводимая иммунокорригирующая терапия обеспечивает коррекцию дисфункции иммунной системы, восстанавливает показатели Т-клеточного, фагоцитарного, гуморального иммунитета. О клинической эффективности предлагаемой иммуномодулирующей терапии судили по результатам биохимических исследований, данным альбуминового теста, частоте гнойно-воспалительных осложнений и летальности в обеих группах.
Изучение результатов биохимических тестов показало, что в обеих группах показатели билирубина, ЩФ, γ–ГТП на протяжении всего периода наблюдения статистически значимо не различались и у всех пациентов имели отчетливую тенденцию к снижению. При изучении динамики АлАТ и АсАТ у больных основной группы отмечается сравнительно быстрое уменьшение выраженности цитолитического синдрома, что свидетельствует о гепатопротективном действии препарата. На 10-е сут разрешения холестаза содержание АлАТ в основной группе оставалось выше верхней границы физиологической нормы на 17,8%, однако было достоверно ниже по сравнению с группой сравнения на 29,1 % (р=0,047). Значение АсАТ на 10-е сут в основной группе превышало показатели нормы на 13,9 %, но было ниже аналогичного показателя во II группе на 31,4 % (р= 0,042).
Учитывая практическую значимость синдрома эндогенной интоксикации, в диагностический комплекс был включен альбуминовый тест. В результате проведенного корреляционного анализа выявлена умеренная взаимосвязь между ОКА и SAPS II (r = -0,44 при р < 0,001). Среднее значение ОКА у здоровых лиц составило 46,7 ± 6,1 г/л, у больных с легкой желтухой- 32,4 ± 8,9 г/л, со средней- 27,9 ± 7,4 г/л, с тяжелой- 24,1 ± 5,6 г/л. Статистически достоверными были различия между значениями здоровых лиц и показателями больных во всех трех подгруппах (р < 0,001). Среди больных с механической желтухой статистически достоверными оказались различия у пациентов с легкой и тяжелой степенью тяжести (р= 0,002). При сравнении показателей ОКА между подгруппами больных с легкой и средней степенью желтухи р = 0,059, между подгруппами со средней и тяжелой желтухой- р= 0,099. Следовательно, полученные результаты не позволяют рекомендовать ОКА в качестве критерия оценки тяжести состояния больных и степени токсемии.
Коэффициент корреляции между показателями ЭКА и SAPS II составил r= -0,48 (p< 0,001). Среднее значение ЭКА было ниже у пациентов с тяжелой степенью желтухи. У здоровых лиц содержание ЭКА составило 36,4 ± 5,4 г/л, у больных с легкой желтухой- 27,1 ± 7,1 г/л, со средней- 22,6 ± 5,8 г/л, с тяжелой- 18,5 ± 5,4 г/л. Выявленные различия значения ЭКА в исследуемых подгруппах было статистически достоверно, р < 0,05.
Значения ИТ не имели определенной закономерности и не соответствовали клинической ситуации. При проведении корреляционного анализа между уровнем ИТ и степенью тяжести состояния, оцененной по шкале SAPS II, взаимосвязи не выявлено (r= 0,3 при р= 0,063). Среднее значение ИТ у здоровых лиц составило 0,31 ± 0,12 г/л, у больных с легкой желтухой- 0,21 ± 0,17 г/л, со средней- 0,25 ± 0,17 г/л, с тяжелой- 0,32 ± 0,22 г/л. Наши данные свидетельствуют о низкой чувствительности показателя- значения у здоровых людей статистически не различались с показателями ИТ у больных со средней (р= 0,218) и тяжелой степенью желтухи (р= 0,744).
Следовательно, наиболее информативным критерием степени тяжести состояния и глубины эндогенной интоксикации является ЭКА.
В дальнейшем была прослежена динамика данного показателя в основной и контрольной группах с учетом степени тяжести состояния больных (табл. 5 - 7).
Таблица 5. Динамика показателей ЭКА у больных с легкой степенью желтухи в основной и контрольной группах
| Сутки исследования | Показатели здоровых лиц | Основная группа | Контрольная группа | р |
| 1-е сут | 36,4 ± 5,4 г/л | 25,7 ± 4,3* | 30,4 ± 2,8* | 0,001 |
| 3-и сут | 35,6 ± 8,1 | 36,5 ± 5,4 | 0,661 | |
| 15-е сут | 38,5 ± 6,2 | 35,4 ± 6,9 | 0,112 |
* - р< 0,05, статистически значимые изменения по сравнению с показателями здоровых лиц; р – уровень статистической значимости между подгруппами
Таблица 6. Динамика показателей ЭКА у больных со средней степенью желтухи в основной и контрольной группах
| Сутки исследования | Показатели здоровых лиц | Основная группа | Контрольная группа | р |
| 1-е сут | 36,4 ± 5,4 г/л | 21,6 ± 4,7* | 24 ± 6,5* | 0,183 |
| 3-и сут | 24 ± 5,3* | 22,3 ± 5,2* | 0,318 | |
| 15-е сут | 29,9 ± 6,1 | 27,2 ± 7,2* | 0,208 |
* - р< 0,05, статистически значимые изменения по сравнению с показателями здоровых лиц; р – уровень статистической значимости между подгруппами
Таблица 7. Динамика показателей ЭКА у больных с тяжелой степенью желтухи в основной и контрольной группах
| Сутки исследования | Показатели здоровых лиц | Основная группа | Контрольная группа | р |
| 1-е сут | 36,4 ± 5,4 г/л | 18,1 ± 5,8* | 20,2 ± 4,9* | 0,321 |
| 3-и сут | 25,3 ± 6,8* | 22 ± 5,2* | 0,173 | |
| 15-е сут | 32,2 ± 7,7 | 24 ± 5,2* | 0,004 |
* - р< 0,05, статистически значимые изменения по сравнению с показателями здоровых лиц; р – уровень статистической значимости между подгруппами
В 1-е сут в обеих группах отмечено статистически достоверное снижение уровня ЭКА. При сравнении основной и контрольной групп выявлено различие средних значений ЭКА у больных с легкой и средней степенью тяжести желтухи. У больных с легкой степенью тяжести уровень ЭКА в основной группе снижен на 29,4 %, в контрольной- на 16,5 % (р= 0,001). У пациентов со средней степенью желтухи в основной группе уровень ЭКА был снижен на 40,7 %, в контрольной группе- на 34,1 % (р=0,183). У пациентов с тяжелой желтухой значение ЭКА в основной группе снижено на 50,3 %, в контрольной- на 44,5% (р=0,321).
В процессе лечения к 3-м сут после разрешения холестаза значения ЭКА у пациентов с легкой степенью тяжести в основной группе увеличилось на 27,8 % (р< 0,001), в контрольной- на 16,7 % (р= 0,001). У больных со средней степенью тяжести уровень ЭКА в основной группе повысился на 10% (р= 0,111), а в контрольной группе отмечена тенденция к снижению показателя на 7,1 % (р= 0,406). У пациентов с тяжелой желтухой в основной группе уровень ЭКА возрос на 28,4 % (р= 0,003), в то время как в контрольной группе изменения показателя статистически недостоверны (р= 0,392).
На 15-е сут после разрешения холестаза у больных с легкой степенью желтухи в основной и контрольной группах показатель не отличался от значений ЭКА здоровых лиц. У пациентов со средней степенью тяжести в основной группе исследуемых наблюдалось статистически значимое увеличение показателя ЭКА на 27,8 % от первоначального значения (р< 0,001), в контрольной группе увеличение ЭКА на 11,7 % недостоверно (р= 0,211). В I группе больных с тяжелой желтухой уровень ЭКА увеличился на 43,8% от первоначального значения (р<0,001) и статистически достоверно не отличался от среднего значения здоровых лиц (р= 0,17). Во II группе среднее значение ЭКА увеличилось на 15,8 % от первоначального значения, однако данные изменения статистически недостоверны, р= 0,079.
Статистически достоверной разницы между средними значениями показателя основной и контрольной групп не получено. Однако степень увеличения уровня ЭКА в основной группе выше, чем в контрольной.
Динамика показателей альбуминового теста при использовании иммуномодулятора в комплексном лечении больных с механической желтухой, свидетельствует о более выраженном уменьшении проявлений эндотоксикоза и повышении дезинтоксикационной способности альбумина периферической крови.
Были проанализированы средние значения ЭКА на 3-и сут после разрешения холестаза в подгруппе больных с гнойно-воспалительными осложнениями и без осложнений. В подгруппу больных с осложнениями (n=17) вошли пациенты с развитием острого холецистита, холангита после эндоскопических манипуляций, и больные с развитием гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (нагноение послеоперационной раны, пневмония, формирование подпеченочного абсцесса). При сравнении средних значений ЭКА в группах с развитием осложнений и без таковых выявлено достоверное различие: 22,9 ± 5,6 г/л против 27,9 ± 6,1г/л у больных без осложнений (р< 0,001).
Выявленная взаимосвязь между уровнем ЭКА и развитием осложнений указывает на высокую чувствительность данного исследования и позволяет расценивать ЭКА в качестве прогностического фактора.
Оценивая клинические результаты, выявлено, что в группе больных с применением имунофана риск развития гнойно-воспалительных осложнений уменьшается в 5,1 раз, уровень летальности снижается в 4,3 раза.
Всего осложнения развились у 17 (11,6 %) пациентов. После ЭРПХГ у 2 развился гнойный холангит, у 3- острый холецистит. У оперированных больных в 9 случаях произошло нагноение раны, в 3- развитие послеоперационной пневмонии, в 1- формирование подпеченочного абсцесса. У 1 пациента осложнения были сочетанными, произошло развитие пневмонии и нагноение послеоперационной раны.
В I группе осложнения развились у 3 (3,9 %) пациентов из 76. Всего отмечено 4 осложнения: в 3 (3,9 %)- нагноение раны и в 1(1,3 %)- развитие послеоперационной пневмонии. В 1 случае отмечалось сочетание двух осложнений- развитие пневмонии и нагноение послеоперационной раны.
Во II группе отмечено 14 (19,7 %) осложнений различного характера: у 2 (2,8 %) больных- гнойный холангит, у 3 (4,2 %)- острый холецистит, у 6 (8,4%)- нагноение послеоперационной раны, у 2 (2,8 %)- послеоперационная пневмония, у 1 (1,4%)- сформировался подпеченочный абсцесс.
Для сравнения групп по количеству развившихся осложнений выполняли проверку нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий с помощью критерия χ2. Полученный результат, р = 0,006, указывает на существование статистически достоверных различий между группами.
Соотношение частоты осложнений у больных I и II групп представлены на рис. 1.
