Предисловие
| Вид материала | Документы |
- Содержание предисловие 3 Введение, 2760.07kb.
- Томас Гэд предисловие Ричарда Брэнсона 4d брэндинг, 3576.37kb.
- Электронная библиотека студента Православного Гуманитарного Университета, 3857.93kb.
- Е. А. Стребелева предисловие,, 1788.12kb.
- Breach Science Publishers». Предисловие. [3] Мне доставляет удовольствие написать предисловие, 3612.65kb.
- Том Хорнер. Все о бультерьерах Предисловие, 3218.12kb.
- Предисловие предисловие petro-canada. Beyond today’s standards, 9127.08kb.
- Библейское понимание лидерства Предисловие, 2249.81kb.
- Перевод с английского А. Н. Нестеренко Предисловие и научное редактирование, 2459.72kb.
- Тесты, 4412.42kb.
Надлежащее и ненадлежащее использование
в промышленных странах
Использование антибиотиков широко распространено в промышленно развитых странах. В Швеции между 1987 и 1988 гг. назначение антибиотиков возросло на 12% [30]. В Великобритании один из каждых шести рецептов выписывается на антибиотики [31]. В Австралии антибиотики составляют 17-20% от всех назначаемых лекарств [32], и в 1986 г. амоксициллин был самым назначаемым из всех лекарств [33]. В 1988 г. в США чаще всего назначался Амоксил (амоксициллин) фирмы Beecham [34]. В 1986 г. в США около 35% из 57,8 миллиона рецептов для детей в возрасте до трех лет были выписаны на средства против инфекций [35].
Многие данные указывают на то, что противомикробные средства часто используются ненадлежащим образом [36]. Комитет по вопросам здравоохранения и общественной политики Американского Колледжа врачей утверждает, что вплоть до 64% назначений антибиотиков в больницах являются ненужными или включают неподходящие дозировки [37]. В целом, результат нескольких исследований, проведенных в США, позволяет предположить, что 40-60% всех антибиотиков назначаются ненадлежащим образом [38]. Часто антибиотики неправильно назначают при легких инфекциях [39] или для лечения обычной простуды [40], вызванной вирусом. Обследование врачей в США показало, что 60% из них назначали антибиотики для лечения простудных заболеваний [41]. В Великобритании около трети всех стационарных пациентов получают по крайней мере один антибиотик и примерно в половине этих случаев антибиотик назначается ненадлежащим образом [42]. Канадское исследование обнаружило, что не менее трети, а возможно даже половина антибиотиков назначались в больницах ненадлежащим образом [43]. В Италии огромные объемы продаж антибиотиков в 1989 г. (1,2 млрд. долларов США) побудили Министерство здравоохранения Италии выступить с комментарием, что такое огромное потребление "к сожалению, подтверждает неразборчивое и часто неоправданное применение антибиотиков для лечения зачастую легких инфекций" [44]. В Австралии ежегодно можно было бы сэкономить более 3 миллионов австралийских долларов, если бы врачи назначали лекарства согласно рекомендациям врачебного консенсуса для лечения тонзиллита и инфекций мочевого тракта. Микробиолог др. Кен Харви [Ken Harvey] говорит, что "нынешняя ситуация, видимо, является результатом того, что непрерывное образование по вопросам терапии было оставлено на усмотрение фармацевтической промышленности" [45].
Ненадлежащее использование ограниченных антибиотиков было выявлено в 22 из 73 случаев, прослеженных в недавнем исследовании в Новой Зеландии, что обернулось дополнительными расходами на сумму 3282 новозеландских доллара (2202 доллара США). Самым распространенным недостатком было назначение антибиотиков в профилактических целях на слишком длительный срок. Другие исследования показали, что 31-66% антибиотиков используются ненадлежащим образом. По мнению профессора Джона Смита [John Smith] из университета Отаго, необходимо издать руководство по назначению антибиотиков, чтобы помочь врачам справиться с "нарастающей лавиной" новых и более дорогих антибиотиков [46].
В США "необходимость ограничить количество антибиотиков, которые врач будет использовать на стандартной основе" наглядно подтверждается списком из 92 антибактериальных препаратов в Настольном справочнике врача издания 1990 г. [47]. Примерный Перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит 16 антибиотиков [48].
Неправильное использование антибиотиков также увеличивает опасность побочных эффектов. Они могут быть специфичными (например, хлорамфеникол может поражать костный мозг; неомицин - почки), или вызываться повышенной чувствительностью или аллергическими реакциями. Более того, нарушение антибиотиками баланса микроорганизмов в теле человека может привести к суперинфекциям или чрезмерному росту дрожжевых клеток, грибков и бактерий. Обычно эти состояния нетяжелые, но могут перейти в серьезные или даже смертельные. Их сложно лечить, и чаще они случаются при использовании антибиотиков широкого спектра действия (эффективные против широкого разнообразия бактерий), у детей в возрасте до трех лет и у пожилых людей [49]. Большинство классов антибиотиков могут оказывать определенное неблагоприятное воздействие на оплодотворяющую способность мужской спермы [50].
В США исследование 1898 г. выявило, что 2% из 6546 поступлений детей в общие или специальные детские отделения (включая новорожденных и детей с раковыми заболеваниями) было вызвано неблагоприятными реакциями на лекарства. Среди 8 лекарств, которые чаще всего являлись причиной таких реакций, было 3 антибиотика: ампициллин, амоксициллин и котримоксазол. Исследование в 1985 г. выявило, что главными неблагоприятными реакциями на антибиотики в 4244 курсах педиатрической амбулаторной фармакотерапии были желудочно-кишечные нарушения и сыпи. В исследовании также отмечалось, что 64% педиатрических амбулаторных рецептов были на антибиотики [51].
^
Ненадлежащее использование в развивающихся странах
Угроза инфекций в странах третьего мира на фоне бедности, неудовлетварительного питания, плохих санитарных и жилищных условий означает, что антибиотики должны играть потенциально важную роль в улучшении медицинской помощи. В недостаточно развитых странах большая доля бюджета на медикаменты тратится на антибиотики и противопаразитарные средства. Часто на антибиотики тратится больше денег, чем на какой-либо иной класс лекарств [52].
Тем не менее, как и в промышленных странах, антибиотики эффективны только тогда, если правильно их использовать. В реальной жизни это отнюдь не так. "В развивающихся странах антибиотики в основном используются ненадлежащим образом; лекарства, отпускаемые без рецепта, используются в течение слишком короткого срока, в слишком низкой дозе или без соответствующего показания" [53].
На фармацевтическом рынке стран третьего мира имеется много противодиарейных препаратов, содержащих антибиотики (неомицин, стрептомицин, хлорамфеникол, сульфаниламиды). По мнению ВОЗ, "антибиотики не действуют на большинство организмов, вызывающих диарею. Они редко помогают, и в конечном итоге могут ухудшить состояние некоторых людей. Их неразборчивое использование может увеличить устойчивость некоторых микроорганизмов-возбудителей к антибиотикам. Кроме того, антибиотики стоят дорого, так что деньги расходуются напрасно. Поэтому антибиотики не должны использоваться в качестве стандартного средства" [54].
ТАБЛИЦА 10.2. ^ Удельный вес (в %) антибиотиков в общем объеме фармацевтического рынка отдельных стран
| Страна/регион | Год | Продажи антибиотиков в % от всего рынка | Общий объем продаж антибиотиков млн. долл. США |
| Иран | 1990 | 31 | - |
| Средний Восток | 1989 | 29 | 71 |
| Индонезия | 1989 | 25 | 100 |
| Филлипины | 1989 | 23 | 98,9 |
| Мексика | 1990 | 15 | 300 |
| Аргентина | 1990 | 12 | 177,5 |
Источники: Iran: Scrip, 1550, 19 Sep 1990, p21; Middle East (refers to seven countries: Saudi Arabia, Jordan, the United Arab Emirates, Bahrain, Kuwait, Qatar and Oman): ^ Scrip, 1499, 23 Mar 1990, p29; Indonesia: Scrip, 1483, 26 Jan 1990, p17; Philippines: Scrip, 1485, 2 Feb 1990, p20; Mexico: Scrip, 1598, 13 Mar 1991, p22; Argentina: Scrip, 1638, 31 Jul 1991, p23.
Др. Эфраин Марголис [Efrain Margolis], профессор профилактической и социальной медицины, говорит, что в Уругвае одна из причин ненужного использования антибиотиков - это влияние коммерческой рекламы. Показания, перечисленные фирмами-изготовителями, очень часто выходят за основной спектр использования конкретного антибиотика [55]. Др. Марголис отмечает ошибочное использование антибиотиков при вирусных инфекциях и указывает на "бурное" использование антибиотиков во время эпидемий гриппа. В Уругвае также имеется много комбинированных антибиотиков, несмотря на международные рекомендации, где предпочтение отдается монокомпонентным препаратам.
В странах третьего мира среди врачей распространено чрезмерное и ненадлежащее назначение антибиотиков. Например, в Нигерии исследование выявило, что ненадлежащими были 33% назначений в государственной и частной больнице [56]. Советники регионального бюро ВОЗ для стран Среднего Востока отмечают, что на Среднем Востоке чрезмерное назначение часто объясняется неточным диагнозом и отсутствием у работника здравоохранения уверенности в себе, наряду с желанием угодить пациенту [57].
Др. Абдулла Ассад [Abdulla Assad], директор фармацевтической службы в Кувейте, говорит, что стране срочно необходима ясная политика по рациональному использованию антибиотиков. Он призвал глубже изучить схемы развития резистентности к антибиотикам в Кувейте и ужесточить меры контроля за назначением и отпуском антибиотиков. Др. Ассад говорит, что сейчас врачи назначают антибиотики, не зная, устойчивы ли к ним патогенные организмы; они также назначают антибиотики в больших количествах, чем это необходимо [58].
Если допустить, что диагноз выявляет лежащую в основе заболевания бактериальную инфекцию, следует использовать "наиболее эффективное, наименее токсичное средство с самым узким спектром действия", чтобы "уменьшить проблемы, связанные с терапией широкого спектра, а именно - выбор устойчивых микроорганизмов и суперинфекцию" [59]. Однако, многие люди не обращаются к врачу и диагноз им не ставится. Они просто ссвободно покупают антибиотики, отпускаемые без рецепта. Это широкомасштабное самолечение, часто при помощи наименее эффективного средства в неправильной дозе, считается важным фактором в развитии бактериальной устойчивости в развивающихся странах [60]. Исследование в Нигерии выявило, что все 500 из обследованных членов общества и 73% из 500 студентов университета признали, что по крайней мере один раз принимали антибиотики против разнообразных симптомов без консультации с врачом [61]. В Форталезе, Бразилия, обследование аптек, обслуживающих население с низким уровнем доходов выявило, что при острых инфекциях дыхательных путей стоящие за прилавком работники стандартно рекомендовали антибиотики [62].