Geum.ru

1. Какие лабораторные исследования наиболее часто проводятся при клинической оценке воспалительного процесса

Вид материалаЛекции

Содержание


Возраст < 50 лет
Состояниеположительный результат
Цитоплазматические антигены
Возраст (годы)
Ц-анца п-анца
Фракции комплемента
Подобный материал:

Клинические лекции по ревматологии

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Woodruff Em/ел, M.D.

1. Какие лабораторные исследования наиболее часто проводятся при клинической оценке
воспалительного процесса?

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и/или содержание С-реактивного белка. Эти исследования не
являются специфичными, но могут с успехом использоваться для наблюдения за активностью
заболевания при ревматоидном артрите, гигантоклеточ-ном артериите, ревматической полимиалгии и
некоторых других васкулитах.

2. Что такое скорость оседания эритроцитов? Что влияет на нее и как она измеряется?

СОЭ измеряется по высоте (в миллиметрах) столбика, образовавшегося при осаждении эритроцитов в
специальной трубке (Westergren или Wmtrobe) за 1 ч. СОЭ — это непрямой показатель изменений в
содержании белков "острой фазы" и концентрации иммуноглобулинов. Белки "острой фазы"
представляют собой гетерогенную группу белков (фибриноген, ингибиторы протеаз и пр.), которые
синтезируются в печени в ответ на воспаление. Цитокин воспаления, интерлейкин-6, является
наиболее сильным медиатором, стимулирующим выработку в печени белков острой фазы. Любые
состояния, сопровождающиеся повышением концентрации белков острой фазы или
гипергаммаглобулинемией (поли- или моноклональной), вызывают увеличение СОЭ за счет
повышения диэлектрической константы плазмы. В результате происходит уменьшение
межэритроцитарных сил отталкивания, что способствует агрегации эритроцитов и ускоряет их
оседание. Увеличение СОЭ, не связанное с воспалением, может наблюдаться у пациентов пожилого
возраста, женщин и при беременности.

Нормальные значения скорости оседания эритроцитов
 
 
^ ВОЗРАСТ < 50 ЛЕТ
ВОЗРАСТ 50 ЛЕТ
Метод Westergren (мм/ч)
 
 
Мужчины
< 15
<20
Женщины
<25
<30
Метод Wintrobe (мм/ч)
 
 
Мужчины
<10
<20
Женщины
<15
<25

Запомните! Правило для определения верхней границы нормы СОЭ в зависимости от возраста: Мужчины =
возраст/2 Женщины = (возраст + 10)/2

3. Чем различаются методы Westergren и Wintrobe?

Метод Westergren более предпочтителен: используется 200-миллиметровая трубка; предусмотрен этап
разведения, что устраняет влияние анемии. Метод Wintrobe: используется 100-миллиметровая трубка;
отсутствует этап разведения. Поскольку в методе Westergren используется более длинная трубка, только
он позволяет определить СОЭ 50-60 мм/ч.

4. Назовите причины значительного ускорения и резкого замедления СОЭ. Значительно
повышенная СОЭ ( 100 мм/ч)

Бактериальная инфекция (35 %)

Болезни соединительной ткани: гигантоклеточный артериит, ревматическая полимиалгия, СКВ,
прочие васкулиты (25 %)

Опухоли: лимфомы, миеломная болезнь, прочие (15 %)

Другие причины (22 %)

Причина неизвестна (3 %) Значительно пониженная СОЭ (0 мм/ч)

Афибриногенемия(дисфибриногенемия)

Агаммаглобулинемия

Крайняя степень полицитемии (гематокритное число 65 %)

Повышенная вязкость плазмы

5. Какова тактика при выявлении повышенной СОЭ?

1. Сбор анамнеза, объективное обследование и стандартные скрининговые лабораторные тесты
(клинический анализ крови, биохимический анализ крови, печеночные ферменты, клинический анализ
мочи).

2. Если причина остается невыясненной после выполнения исследований 1-го этапа, имеются
следующие возможности:

• повторно определить СОЭ, чтобы убедиться, что она все еще повышена, и исключить лабораторную
ошибку;

• просмотреть медицинскую карту для сравнения с предшествующими показателями СОЭ;

• определить концентрацию фибриногена, белков сыворотки и СРБ как показателей "острой фазы";

• выполнить электрофорез белков сыворотки и определить концентрацию им-муноглобулинов для
исключения наличия миеломной болезни и поликло-нальной гаммапатии.

3. Если объяснение все еще не найдено, следует проконтролировать СОЭ через 1-3 мес. Нормализация
показателя отмечается почти в 80 % случаев. Если СОЭ остается повышенной, продолжать
наблюдения за пациентом на предмет клинических проявлений заболевания.

6. Что такое С-реактивный белок?

СРВ — это белок, состоящий из пяти идентичных, нековалентно связанных друг с другом субъединиц,
расположенных в одной плоскости по принципу кольцевой симметрии. Его функция заключается в
связывании с элементами клеточной стенки, Clq-фракцией комплемента и рецепторами на
нейтрофилах и моноцитах, что способствует запуску и поддержанию воспалительного ответа. Синтез
СРВ как белка "острой фазы" происходит в печени под влиянием интерлейкина-6 и других цитоки-нов.
Повышение его концентрации отмечается в течение первых 4 ч от момента тканевого повреждения и
достигает максимума через 24-72 ч. Концентрация СРВ определяется методами ELISA,
радиоиммунодиффузии или нефелометрии. В норме этот показатель обычно < 0,08 мг/дл.
Концентрация 8-10 мг/дл свидетельствует о бактериальной инфекции или о системном васкулите.

7. В каких случаях необходимо определять СРВ вместо СОЭ?

Оба теста служат для определения концентрации компонентов "острой фазы" и позволяют
количественно оценить генерализованный воспалительный процесс. Величина СОЭ зависит от
многих факторов и, следовательно, ее специфичность низка. Тем не менее определение СОЭ — это
недорогостоящая и легко выполнимая процедура. Концентрация СРВ отражает содержание
конкретного белка "острой фазы", что более специфично. Его концентрация возрастает и снижается
быстрее (снижается на 50 % за 24 ч), чем СОЭ, для которой характерны длительно сохраняющиеся
высокие показатели (снижается на 50 % за 1 нед) после затухания воспаления. Основным недостатком
метода измерения СРВ является его высокая себестоимость по сравнению с таковой для СОЭ.

8. В каких случаях оправдано исследование на антинуклеарные антитела?

Исследование на AHA должно выполняться тогда, когда возникает подозрение, что у пациента
аутоиммунное заболевание. Исследование на AHA, как правило, не используется в качестве
скринингового теста и не входит в комплекс исследований в диагностически неясных случаях.

9. Как проводится исследование на антинуклеарные антитела?

Основным из используемых в настоящее время методов является флюоресцентная микроскопия.
Клетки, ставшие после соответствующей обработки проницаемыми, фиксируются к предметному
стеклу и инкубируются с сывороткой крови больного, что позволяет AHA связаться с клеточными
ядрами. После промывания добавляются вторые антитела, способные к флюоресценции. Они
связываются с антителами больного (которые, в свою очередь, связаны с ядрами). Свечение ядер
клеток выявляется с помощью флюоресцентного микроскопа. Концентрация AHA в сыворотке крови
больного определяется путем разведения последней перед ее добавлением к фиксированным клеткам
— чем больше степень разведения (титр), при которой еще отмечается свечение ядер, тем выше
концентрация AHA в сыворотке больного.

В качестве субстрата для исследования AHA в большинстве лабораторий используются НЕр-2 клетки
(клон пролиферирующих клеток, происходящий из клеточной линии эпителиальной опухоли человека)
вместо клеток замороженных срезов внутренних органов грызунов (мышиные печень или почки),
поскольку быстро растущие и делящиеся НЕр-2-клетки содержат больший ассортимент ядерных
антигенов (таких как SS-A и антигены центромера) в более высокой концентрации. В последнее время
были разработаны иммуноферментные методы (ELISA) определения AHA. Они различаются в
зависимости от производителя и иногда не позволяют определить некоторые из AHA, выявляемых
иммунофлюоресцентным методом. Однако простота выполнения методов ELISA привела к
постепенному вытеснению методов флюоресцентного определения AHA.

10. Что такое LE-клетки?

Исследование на LE-клетки (клетки красной волчанки — lupus erythematosus) было основным методом
определения AHA в 1950-1960-е гг. Исследование заключается в инкубации "голых", лишенных
цитоплазмы ядер с сывороткой крови больного, что позволяет AHA связаться с ядром. Затем
добавляются нормально функционирующие полиморфно-ядерные лейкоциты. Если с ядром связалось
достаточное количество антител, то ядро подвергается опсонизации и полиморфно-ядерные
лейкоциты захватывают ядерный материал. Полиморфно-ядерные лейкоциты, содержащие
фа-гоцитированный ядерный материал, называются LE-клетками. Недостатки данного теста
(относительно низкая чувствительность в отношении выявления AHA и сложность трактовки
результатов) стали причиной его вытеснения методами флюоресцентного определения AHA.

11. При каких показателях тест на AHA считается положительным?

Предел, за которым тест на AHA становится положительным, был произвольно установлен как уровень
антинуклеарных антител, превышающий таковой для 95 % популяции здоровых лиц. В каждой
лаборатории определяются свои показатели положительного теста, и они могут сильно различаться по
абсолютной величине. В большинстве учреждений граница нормы и патологии соответствует титру 1
-40-1 -80 В лабораториях, использующих в качестве субстрата для выявления AHA НЕр-2-клетки,
клинически значимый титр обычно 1 : 160.

12. Каково клиническое значение положительного теста на AHA? *

Это зависит от конкретной клинической ситуации. Положительный тест на AHA еще не является
достаточным основанием для постановки нозологического диагноза. В то же самое время низкий титр
AHA не позволяет с полной уверенностью исключить аутоиммунное заболевание. Тест на AHA должен
использоваться в основном как исследование, подтверждающее обоснованность подозрения врача на
наличие СКВ или другого аутоиммунного заболевания.

13. Может ли быть результат теста на AHA положительным у здоровых лиц?

Да. Тест на AHA считается положительным, когда уровень (титр) AHA превышает таковой для 95 %
здоровых лиц Таким образом, до 5 % здоровых людей могут оказаться "АНА-позитивными". У них титр
обычно < 1 : 320, а характер свечения ядра чаще всего крапчатый или гомогенный. Встречаемость таких
AHA выше у женщин и лиц пожилого возраста.

14. Может ли результат теста на AHA быть отрицательным у больного СКВ?

Да. У очень немногих больных (1-2 %) с активной нелеченой СКВ тест на AHA дает отрицательный
результат. У таких пациентов обычно имеются антитела к ядерному антигену SS-A, а отрицательный
результат теста на AHA объясняется отсутствием достаточного количества антигена SS-A в материале,
используемом при флюорес-центном методе исследования, что не позволяет выявить наличие
соответствующих антител. Кроме того, увеличивается число "АНА-негативных" больных СКВ (10-15
%) в процессе лечения по мере снижения активности заболевания. У пациентов с СКВ и нефропатией
и почечной недостаточностью и получающих диализную терапию тест на AHA также нередко
оказывается отрицательным (40-50 %).

15. При каких состояниях результат теста на AHA бывает положительным?
 
^ СОСТОЯНИЕ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ
ТЕСТА НА AHA (%)
СКВ
95-99
Здоровые родственники больных СКВ
15-25
Ревматоидный артрит
50-75
Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ)
95-100
Системная склеродермия
95 )Ч
Полимиозит
80
Синдром Шегрена
75-90
Цирроз печени (любые стадии) ^
15
Аутоиммунные поражения печени (аутоиммунный гепатит,
60-90
первичный билиарный цирроз) ' '
 
Здоровые субъекты
3-5
Здоровые пожилые люди ( 70 лет)
20-40
Новообразования
15-25

16. Используют ли титр AHA для контроля активности процесса у пациентов с СКВ и другими
аутоиммунными заболеваниями?

Нет, поскольку не доказано, что колебания в титре AHA по результатам скрининго-вого исследования
соотносятся с активностью заболевания. 

17. О чем свидетельствует характер свечения AHA?


Характер свечения AHA- А — краевой (периферический); В — гомогенный (диффузный); С — крапчатый; D —
ядрышковый (Из Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases. Atlanta, American College of Rheumatology, 1991,
с разрешения.)

Речь идет о характере флюоресцентного свечения ядер, наблюдаемого при микроскопии. Установлены
определенные, хотя и неспецифичные зависимости между характером свечения и конкретным
заболеванием.

Гомогенный (диффузный): СКВ, "лекарственная волчанка", другие заболевания. Краевой
(периферический): СКВ, хронический активный гепатит. Крапчатый: СКВ, смешанное заболевание
соединительной ткани

(СЗСТ), синдром Шегрена, склеродермия, другие заболевания.

Ядрышковый (нуклеарный): склеродермия. Центромерный: ограниченная склеродермия
(CREST-синдром).

Различный характер свечения определяется неодинаковым содержанием AHA в сыворотке крови.
Изучение типа свечения в настоящее время заменяется выделением отдельных антиядерных антител
методом типирования AHA (вопросы 20 и 21).

18. Является ли исследование на AHA хорошим скрининговым тестом на СКВ?

Нет. Математические расчеты показывают, что если 5 % здорового населения США являются " АН
А-позитивными", то число здоровых с положительным тестом на AHA составит 12,5 млн человек. В
противоположность этому, даже при 100-процентной "АНА-позитивности" СКВ число пациентов с
этим заболеванием, имеющих положительный тест на AHA, составит, с учетом распространенности
СКВ (приблизительно 3 : 1000), лишь 750 000 человек. Таким образом, при массовом скрининговом
исследовании населения на AHA большинство пациентов с положительным результатом составили бы
здоровые люди, а не больные СКВ. Клиническая ценность исследования на AHA значительно
возрастает при выполнении его в случаях обоснованной претестовы-ми данными вероятности (при
клиническом подозрении) аутоиммунного заболевания.

19. Какие лекарственные препараты способны вызвать образование AHA? Часто Редко

Прокаинамид Считается, что до 60 различных лекарственных

Гидралазин препаратов способны в редких случаях вызывать

Фенотиазины появление AHA

Дифенилгидантоин

Изониазид

Хинидин

Клинические проявления волчаночноподобного синдрома, связанного с приемом лекарственных
веществ, отмечаются лишь у небольшой группы пациентов с образовавшимися под влиянием лекарств
AHA (глава 21). Тест на AHA может оставаться положительным в течение месяцев или даже лет после
отмены препарата. AHA обычно направлены против эпитопа, сформированного
(Н2А-Н2В)-ДНК-комплексом, хотя гидралазин вызывает образование AHA, направленных большей
частью против ди-мера гистонов НЗ-Н4.

20. Что понимается под типированием AHA (ANA profile)?

Типирование AHA включает ряд исследований по определению отдельных AHA, направленных
против конкретных ядерных антигенов. В стандартный набор входят исследования на антитела к
двуспиральной ДНК, рибонуклеопротеину, антигену Смита (Sm), SS-A (Ro), SS-B (La) и центромеру.
Отдельно проводятся исследования по определению других специфичных для конкретных
заболеваний антинуклеарных антител (SCL-70 [топоизомераза I], PM-SCL [РМ-1], гистоновых) и
антицитоплаз-матических антител Qo-1, рибосомальных Р, митохондриальных).

21. При каких заболеваниях встречаются антитела, определение которых относится к
типированию AHA?
 
 
 
ДВУСПИРАЛЬНАЯ
ДНК
РИБОНУКЛЕО-ПРОТЕИН
SM
SS-A
SS-B
ЦЕНТРОМЕР
СКВ
 
60%
30%
30%
30%
15%
Редко
Ревматоидный артрит
 
—
—
—
Редко
Редко
—
Смешанное заболевание
 
—
95 %
—
Редко
Редко
Редко
соединительной ткани
 
 
(высокий титр)
 
 
 
 
Системная склеродермия
 
—
(низкий титр)
—
Редко
Редко
10-15%
Ограниченная склеродермия
—
—
—
—
—
60-90 %
(CREST-синдром)
 
 
 
 
 
 
 
Синдром Шегрена
 
—
Редко
—
70%
60%
—

Знак «—» означает "отсутствуют". В таблице указано количество больных с данным заболеванием, у которых
исследование на антитела дало положительный результат.

22. В каких случаях показано типирование AHA?

Типирование AHA необходимо проводить в том случае, когда скрининговое исследование на AHA
дало положительный результат и для уточнения диагноза аутоиммунного заболевания требуется
дополнительная информация. Иногда антитела к SS-A выявляются при типировании AHA даже в
случаях отрицательной иммунофлюорес-ценции AHA. Следовательно, если у врача возникает сильное
подозрение на наличие СКВ или другого заболевания, сопровождающегося появлением SS-A-антител,
их определение надо провести даже несмотря на отрицательные результаты исследования на AHA.

23. При каких синдромах встречаются антитела к SS-A? СКВ

Первичный синдром Шегрена

Подострая кожная волчанка (вариант волчанки, характеризующийся выраженной
фотосенсибилизацией и сыпью) Волчанка новорожденных Врожденная блокада сердца Вторичный
синдром Шегрена (редко)

24. При каких заболеваниях антитела к антигенам цитоплазмы имеют большую
диагностическую ценность, чем антитела к ядерным антигенам?

Аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся появлением антицитоплазматических антител
 
ЗАБОЛЕВАНИЕ
^ ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ АНТИГЕНЫ
ЧАСТОТА
ВСТРЕЧАЕМОСТИ (%)
Полимиозит
Синтетаза тРНК (анти-Jo-l , другие)
20-30
СКВ
Рибосомальный протеин
5-10
Гранулематоз Вегенера
Сериновая протеаза-3 (встречающаяся
только в нейтрофилах)
90
Микроскопический полиартериит и
некоторые другие васкулиты
Миелопероксидаза и другие
(встречающиеся только в нейтрофилах)
70
Первичный билиарный цирроз
печени
Митохондрии
80

У больных полимиозитом, гранулематозом Вегенера, микроскопическим полиартериитом и
первичным билиарным циррозом печени, имеющих антицитоплазматичес-кие антитела, зачастую
отсутствуют антитела к ядерным антигенам, что проявляется в отрицательных результатах
исследования на AHA. Следовательно, при подозрении на указанные заболевания необходимо искать
определенные антицитоплазматичес-кие антитела.

25. Какие AHA, определяемые при типировании, используются для контроля активности заболевания?

При СКВ концентрация антител к ДНК обычно изменяется параллельно активности заболевания.
Высокий титр антител к ДНК характерен для волчаночного нефрита. Рост уровня ДНК-антител
зачастую свидетельствует о приближающемся обострении волчаночного процесса. Другие антитела,
определение которых входит в типи-рование AHA, служат показателями формы заболевания, но их
титр не зависит от активности процесса.

26. Какие антитела используются в диагностике системной склеродермии (прогрессирующего
системного склероза)?

Антицентромерные антитела выявляются у 60-90 % больных с ограниченной формой склеродермии
(CREST-синдром), а антитела к SCL-70 (к топоизомеразе I) обнаруживаются у 20-33 % пациентов с
диффузной формой системной склеродермии.

27. Каково значение антител к рибонуклеопротеину (РНП)?

Антитела к РНП, имеющие крапчатый характер свечения при иммунофлюоресцент-ном исследовании
на AHA, встречаются при многих аутоиммунных заболеваниях, таких как СКВ, системная
склеродермия, СЗСТ. Крайне высокое содержание антител к РНП (нормальное содержание
устанавливается каждой лабораторией самостоятельно) очень характерен для СЗСТ, переходного
синдрома с клиническими проявлениями системной склеродермии, СКВ и полимиозита.

28. Что такое ревматоидный фактор, и как его определяют?

Ревматоидный фактор (РФ) — это общий термин, обозначающий аутоантитело к антигенным
компонентам Fc (кристаллизуемого) фрагмента иммуноглобулина G. РФ может принадлежать к любому
из подтипов иммуноглобулинов: IgM, IgG, IgA или IgE. РФ IgM является единственной
разновидностью, стандартно определяемой клинической лабораторией. При использовании методики
латекс-агглютинации обычно считается значимым титр 1:160. В последнее время для определения IgM
РФ во многих лабораториях стали применять методы нефелометрии и ELISA.

29. Какова тактика при необъяснимом положительном результате исследования на AHA у пациента с
неспецифическими артралгиями?

• Анамнез и объективное обследование: поиск симптомов заболевания соединительной ткани и
особенно скрытого синдрома Шегрена.

• Провести типирование AHA: результат обычно считается значимым при титре AHA 1 : 160 или
обнаружении аутоантител, специфичных для конкретных заболеваний.

• Провести дополнительные исследования, нацеленные на обнаружение признаков избыточной
активации иммунной системы:

— клинический анализ крови: выявление анемии хронического заболевания, нейтропении и
тромбоцитопении;

—- печеночные ферменты: при повышении возможен хронический активный , гепатит;

— СЗ, С4: выявление гипокомплементемии;

— Электрофорез белков сыворотки: выявление поликлональной гаммапатии;

— РФ, СОЭ, рибонуклеопротеин: исключение ложноположительных результатов;

— электролиты, креатинин, анализ мочи на полноту сбора. Если Kakoe-либо из вышеперечисленных
исследований выявляет отклонение от нормы, то наличие AHA может указывать на начинающееся
аутоиммунное заболевание, что диктует необходимость тщательного наблюдения за пациентом.

30. Как различия в характере свечения и антигенной специфичности AHA используются для
диагностики болезней соединительной ткани?


АФЛА — антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела); ХАГ —
хронический активный гепатит; ЛВС — лекарственный волчаночноподобный синдром; СЗСТ — смешанное
заболевание соединительной ткани; ПАФЛС — первичный антифосфолипид-ный синдром; ССД — системная
склеродермия (прогрессирующий системный склероз); SCL-70 — топоизомераза I; H3CT — недифференцированное
заболевание соединительной ткани

31. Для чего у больных с установленным (на основании анамнеза и данных объективного
обследования) клиническим диагнозом ревматоидного артрита определяют ревматоидный
фактор?

Подчеркнем, что наличие РФ не является достаточным основанием для прстановки диагноза
ревматоидного артрита. Однако у больных с установленным диагнозом ревматоидного артрита
присутствие РФ часто указывает на тяжелую форму заболевания. Для этих пациентов, по сравнению с
больными без РФ, характерен более выраженный воспалительный процесс в суставах, зачастую с их
деструкцией. Пациенты с высоким титром РФ относятся к группе повышенного риска в отношении
внесуставных проявлений ревматоидного артрита, включающих узелки, поражение легких, язвы кожи,
васкулит и синдром Фелти (Felty).

32. Отражают ли колебания уровня ревматоидного фактора изменения активности заболевания
при ревматоидном артрите?

Нет. Активность заболевания при ревматоидном артрите лучше всего определяется клинически.

33. Каковы причины появления ревматоидного фактора?

Основной причиной выработки РФ является хроническая иммунная стимуляция.

Первые буквы названий заболеваний, наиболее часто связанных с продукцией РФ, составляют
аббревиатуру CHRONIC:

СН — Chronic disease, хронические заболевания, особенно болезни печени и легких; R — Rheumatoid
arthritis, ревматоидный артрит (80-85 % больных); О — Others, другие ревматические болезни, такие как
СКВ (15-35 %), склеродермия (20-30 %), СЗСТ (50-60 %), синдром Шегрена (75-95 %), полимиозит
(5-10 %), саркоидоз (15 %);

N — Neoplasms, новообразования, особенно после проведения лучевой или химиотерапии;

I — Infections, инфекции, например СПИД, мононуклеоз, паразитарные болезни, хронические вирусные
инфекции, хронические бактериальные инфекции (туберкулез, подострый бактериальный эндокардит и
пр.); С — Cryoglobulinemia, криоглобулинемия (40-100 % больных).

34. Ревматоидный фактор выявляется и у здоровых людей, особенно у лиц пожилого возраста.
Какова частота ложноположительных результатов?

Среди здоровых людей, у которых исследование на РФ дало положительный результат, мужчины и
женщины представлены в равной пропорции. Из них титр ревматоидного фактора 1 : 160
обнаруживается лишь у 20 %.

Частота выявляемое™ РФ у здоровых людей разного возраста
 
^ ВОЗРАСТ (ГОДЫ)
ЧАСТОТА ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ТЕСТА НА РФ (%)
20-60
2-4
60-70
5
70
10-25

35. Что такое антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА)?

Антитела, направленные против специфических антигенов, присутствующих в цитоплазме
нейтрофилов. Существует два типа АНЦА.

АНЦА к миелопероксидазе (МПО), эластазе и лактоферрину характеризуются перинуклеарным типом
свечения при иммунофлюоресценции фиксированных эта-

нолом нейтрофилов и обозначаются как перинуклеарные, или П-АНЦА. Антитела к сериновой
протеиназе-3 дают диффузное цитоплазматическое свечение при имму-нофлюоресценции и
обозначаются как цитоплазматические, или Ц-АНЦА.

36. При каких заболеваниях выявляются АНЦА?

Чаще всего АНЦА встречаются при некротизирующем васкулите. Ц-АНЦА и П-АНЦА выявляются при
разных заболеваниях.

^ Ц-АНЦА П-АНЦА

Гранулематоз Вегенера Микроскопический полиартериит Микроскопический полиартериит
Гломерулонефрит с минимальным отложе-Васкулит Черджа-Страусса (редко) нием иммунных
комплексов

Васкулит Черджа-Страусса (редко) Язвенный колит (МПО-отрицательный) Аутоиммунные болезни
печени ВИЧ-инфекция

Некоторые другие инфекции и новообразования (редко)

37. Соответствует ли титр АНЦА активности заболевания?

При гранулематозе Вегенера титр Ц-АНЦА действительно изменяется параллельно активности
заболевания (в 60 % случаев), что используется для прогнозирования обострений. Однако не ясно,
следует ли рассматривать измерение титра Ц-АНЦА как отдельное показание для коррекции терапии.
Титр П-АНЦА, вероятно, не зависит от активности заболевания.

38. Каковы причины снижения концентрации циркулирующих компонентов комплемента?

Уменьшение содержания комплемента в сыворотке крови может явиться следствием:

1. Сниженной его продукции при наследственной недостаточности или болезнях печени (фракции
комплемента синтезируются в печени).

2. Повышенного потребления (протеолиз) при активации комплемента. Основной причиной
потребления комплемента является повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов.

39. Какие клинические состояния возникают при наследственном дефиците комплемента?
 
^ ФРАКЦИИ КОМПЛЕМЕНТА
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Начальные (С1, С2, С4)
СКВ-подобный синдром Гломерулонефрит
Промежуточные (СЗ, С4)
Рецидивирующие гнойные инфекции СКВ-подобный синдром
Терминальные (С5-С9)
Рецидивирующие инфекции (особенно гонококковые или
менин-гококковые)
Регуляторные (С1 INH)
Ангионевротический отек (врожденный или приобретенный)

40. Наблюдается ли нормальное содержание комплемента у больных с повышенным его
потреблением циркулирующими иммунными комплексами?

Да. Сывороточная концентрация фракций комплемента отражает баланс между их продукцией и
потреблением. Фракции комплемента являются белками острой фазы воспаления и, следовательно,
при острых процессах синтезируются печенью в больших количествах Поэтому, несмотря на
повышенное потребление фракций комплемента, увеличение их продукции может компенсировать
возросшие потребности В клиническом плане это означает, что в то время как низкая концентрация
комплемента является признаком увеличенного его потребления, нормальная не исключает
повышенный расход

41. Назовите аутоиммунные и приобретенные заболевания, сопровождающиеся
гипокомплементемией. Ревматические болезни

СКВ

Системные васкулиты (особенно узелковый периартериит, крапивница)

Криоглобулинемия

Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями Инфекционные болезни

Подострый бактериальный эндокардит

Бактериальный сепсис (пневмококковый, грамотрицательный)

Виремии (особенно гепатит В)

Паразитемии Гломерулонефрит

Постстрептококковый

Мембранопролиферативный

42. Почему необходимо определять три фракции комплемента (СЗ, С4 и СН50), а не одну?

Определение трех фракций позволяет оценить состояние как классического, так и альтернативного
путей активации комплемента, а также является скрининг-тестом для выявления дефицита
комплемента. Потребление комплемента по классическому пути (иммунные комплексы)
характеризуется снижением всех трех фракций. При активации же комплемента по альтернативному
пути (например, при гломерулонеф-рите с СЗ-нефритическим фактором) СЗ и СН50 снижены, а С4
(компонент классического каскада) остается нормальным Наконец, тест на СН50, требующий наличия
всех компонентов пути активации комплемента, является хорошим скрининговым исследованием на
дефицит комплемента Уровень СН50, равный 0 или "неопределяемый", свидетельствует о
наследственном дефиците комплемента

Избранная литература

Fernandez-Madnd F, Mattioli M Antmuclear antibodies (ANA) Immunologic and clinical significance Semm Arthritis Rheum , 6 83,
1976

FntzlerM J Antmuclear antibodies in the investigation of rheumatic disease Bull Rheum Dis , 35 127-136,1987

Fntzler M J , Rubm R L Drug-induced lupus In Wallace D J , Hahn В Н (eds) Dubois' Lupus Erythematosus Philadelphia, Lea &
Febiger, 1993, 442-454

Goeken J A Antmeutrophil cytoplasmic antibody — A useful serological marker for vascuhtis J Clm Immunol.ll 161-174,1991

Homburger H A Cascade testing for autoantibodies in connective tissue diseases Mayo Clm Proc,70 183-184,1995

Molden D P , Nakamuras R M , Tan E M Standardization of the immunofluorescence test for autoantibody to nuclear antigens (ANA)
Use of reference sera of defined antibody specificity Am J Clm Pathol, 82 57-66,1974

ReichlmM , HarleyJ Antmuclear antibodies An overview In Wallace D J , Hahn В Н (eds) Dubois' Lupus Erythematosus Philadelphia,
Lea & Febiger, 1993,188-194

Roberts D E Antmeutrophil cytoplasmic autoantibodies Lab Immunol,12 85-97,1992

Schur P H Complement and systemic lupus erythematosus In Wallace D J , Hahn В Н (eds) Dubois' Lupus Erythematosus
Philadelphia, Lea & Febiger, 1993, 120-127

Schmerhng R H , Delbanco Т L The rhematoid factor An analysis of clinical utility Am J Med,91 528-534,1991

Sox H С , Liang M H The erythrocyte sedymentation rate Guidelines for rational use Ann Intern Med , 104 515-523,1986

Tan E M Antmuclear antibodies Diagnostic markers for autoimmune diseases and probes for cell biology Adv Immunol, 44 93, 1989