Геморрагический синдром, развившийся на фоне приема варфарина

Вид материала

Содержание

Проведено обследование
Рис. 1 КТ головного мозга больной С. через 1 месяц от начала заболевания
Проведено лечение
Таблица 1 Изменения показателей коагулограммы на фоне приема антикоагулянтов
Клиническая картина геморрагического синдрома
Лечение геморрагического синдрома, обусловленного антикоагулянтами непрямого действия

Подобный материал:

Геморрагический синдром, развившийся на фоне приема варфарина

Бельская Г.Н.,

Семенова М.П.,

Попов Д.В.,

Крылова Л.Г.,

Куренкова Н.А.

ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава

Сотрудничающий центр Научного центра неврологии РАМН

МУЗ ГКБ № 3 неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения, г. Челябинск

Пациентка С., 19 лет, поступила в неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения 26.02.2007 г. в 13:30 с жалобами на стягивание мышц лица справа, давящую головную боль лобно-височной локализации, общую слабость. Считает себя больной с 3:00 26.02.2007 г., когда впервые появилось стягивание мышц лица справа, продолжительностью до одной минуты, с частотой 1–2 раза в час, провоцировавшееся волнением, речью.

Из анамнеза жизни, собранного со слов матери, и из представленной медицинской документации известно, что пациентка родилась от беременности, осложненной токсикозом, роды произошли в предполагаемый срок, оценка по шкале Апгар – 7–8 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. С рождения выявлен систолический шум у правого края грудины, в 6-месячном возрасте появилась одышка и акроцианоз, по поводу чего с 20.06.1988 г. по 5.07.1988 г. обследовалась в областной больнице г. Челябинска, где был диагностирован врожденный порок сердца синего типа: праворасположенное, правосформированное сердце, единственный желудочек, транспозиция магистральных сосудов, стеноз легочной артерии. В соответствии с выявленной патологией было предпринято следующее оперативное лечение:

27.06.1988 г. – наложение аорто-легочного анастомоза (в Челябинской областной клинической больнице);
28.03.1991 г. – наложение модифицированного подключично-легочного анастомоза по Блелоку справа (в ДКБ № 1 г. Санкт-Петербург), был рекомендован пероральный прием дигоксина 0,00007 г x 2 раза в день, панангина ½ таб. х 3 раза в день, аспирина 0,05 г х 2 раза в день;
20.04.1993 г. – наложение верхнего каво-пульмонального анастомоза (в ДКБ № 1 г. Санкт-Петербург), был рекомендован пероральный прием дигоксина 0,000085 г х 2 раза в день, капотена 0,0125 г х 3 раза в день;
с 6.11.1998–8.01.1999 гг. находилась на стационарном лечении в детской кардиологической клинике университета Мюнстера (Германия), где был выявлен полный тромбоз аорто-легочного и подключично-легочного анастомозов и 27.11.1998 г. проведена завершающая коррекция по типу операции Фонтена. Произведено протезирование митрального клапана, нижняя полая вена соединена с легочной артерией (с использованием экстракардиального бесклапанного кондуита) в области левого верхнего кава-пульмонального анастомоза, кроме того, был сформирован анастомоз по Дамусу-Кайю-Станзелю. На следующий день после операции развилось нарушение ритма сердца по типу мерцания желудочка, потребовавшее проведения реанимационных мероприятий с применением дефибрилляции. При Холтеровском мониторировании ЭКГ была выявлена суправентрикулярная тахикардия, которая была купирована пропафеноном. В послеоперационном периоде больной назначено в\в введение гепарина в стандартной дозе с последующим переходом на пероральный прием кумадина (варфарин) в дозе 2,5 мг под контролем ПТИ. Рекомендовано было поддерживать уровень ПТИ 35–42%: при ПТИ менее 35% – принимать 1,25 мг препарата, при ПТИ менее 30% – пропуск приема, при ПТИ более 42% рекомендовано увеличить дозу до 3,75 мг кумадина. Кроме того, больная принимала ланитоп 10 капель х 2 раза в день, лазикс 4 мг х 2 раза в день, лопирин кор 1 таб. х 2 раза в день, ритмонорм 90 мг х 3 раза в день. Необходимо отметить, что девочка у кардиологов наблюдалась нерегулярно, дозу кумадина регулировала мать пациентки под контролем ПТИ 1 раз в неделю.
10.08.2004 г. проведена лапароскопия с кистэктомией по поводу апоплексии левого яичника.

С 2005 г. была выявлена анемия легкой степени. С июня 2006 г. больную стали беспокоить рецидивирующие носовые кровотечения, меноррагии, метроррагии, появление гематом на теле при незначительных ушибах. По поводу рецидивирующих носовых кровотечений она обращалась к оториноларингологу, был назначен пероральный прием аскорутина 1 таб. х 3 раза в день, масляные капли в нос, не была проведена коррекция дозы антикоагулянтов.

С января 2007 г. по рекомендации кардиолога по месту жительства дозу кумадина стали регулировать под контролем МНО 1 раз в неделю, уровень МНО поддерживали в пределах 2,5–3,5. 23.02.2007 г. показатель МНО достиг 8,0, несмотря на это не была проведена коррекция приема кумадина, поскольку пациентка не пришла на прием к кардиологу (со слов матери, было некогда).

При поступлении состояние оценено как средней степени тяжести. Астеническое телосложение. Кожные покровы бледные, легкий цианоз губ и носогубного треугольника. Гематома в области правой голени, правого коленного сустава. Деформация грудной клетки (после оперативного вмешательства в 1998 г.). Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 94 удара в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. В области верхушки сердца – мелодия протезированного митрального клапана, расщепление 1-го тона во всех точках, систолический шум – у правого края грудины. Живот – мягкий, безболезненный. Размеры печени не увеличены. Физиологические отправления – в норме.

Неврологический статус. Сознание ясное. Эмоционально лабильна, плаксива. На вопросы отвечает адекватно, речь замедлена. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки D=S. Нистагм горизонтальный, I ст. – вправо, установочный – влево. Лицо симметричное. Дизартрии и дисфагии нет. Фонация мягкого неба сохранена. Язык – по средней линии. Сила – 5 баллов во всех мышечных группах. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы S≥D, оживлены, с расширением рефлексогенной зоны. Брюшные рефлексы живые. Симптом Бабинского положителен с двух сторон. Чувствительных нарушений нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Положителен симптом Бехтерева. Ригидность мышц затылка – 2 см. Симптом Кернига – отрицательный.

^ Проведено обследование

В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз (от 11,9 x 10⁹/л до 22,3 x 10⁹/л), клинический анализ мочи, биохимический анализ крови – в пределах нормы. Динамика коагулограммы представлена в табл. 1.

Проведена КТ головного мозга. На серии томограмм в аксиальной плоскости получены изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга. Смещения срединных структур мозга нет. Боковые желудочки обычной формы и размеров. III-й до 3 мм. Признаков внутрижелудочковой гипертензии не выявлено. Конвекситальные и базальные субарахноидальные пространства не расширены, симметричны. В правой лобной области выявлена острая эпидуральная гематома размером 30 х 10 мм, плащевидная субдуральная гематома – в правой височной области, в левой лобной – острая субдуральная толщиной до 7 мм, две эпидуральные гематомы в теменных областях с двух сторон. Кости свода и основания черепа не изменены.

ЭхоКГ: правосформированное, праворасположенное сердце, единственный желудочек сердца. Показатели глобальной систолической функции удовлетворительные. Умеренная гипертрофия стенок. Протезированный митральный клапан, функция клапана удовлетворительная, умеренная трансклапанная регургитация 1 степени, трансклапанный поток 80/116. Транспозиция магистральных сосудов. Диаметр аорты – 3,4 см. Функция трехстворчатого клапана не нарушена. Диаметр легочной артерии –2,4 см.

Рентгенография грудной клетки: декстракардия, очаговых и инфильтративных теней нет, корни структурны, синусы свободны, проволочные швы на грудине.

Данные офтальмоскопии: ДЗН – бледно-розовые, границы четкие, артерии и вены в норме.

Больной были проведены УЗИ органов малого таза и осмотр гинеколога. Заключение: опухоль левого яичника.

Консультация нейрохирурга: учитывая прием антикоагулянтов непрямого действия, небольшие размеры гематом, стабильное состояние больной, оперативное лечение не показано, при ухудшении самочувствия – проведение КТ в динамике с последующим решением вопроса об оперативном лечении.

Консультация кардиолога: врожденный порок сердца. Передозировка антикоагулянтом непрямого действия. Рекомендовано отменить прием кумадина на 2 суток, ввести свежезамороженную плазму.

Пациентка в течение 1 месяца наблюдалась в стационаре нашей больницы. В результате лечения регрессировали общемозговая симптоматика и менингеальные симптомы, эпилептические припадки не рецидивировали, в неврологическом статусе у больной осталась легкая левосторонняя анизорефлексия без пареза.

При выписке из стационара состояние оценено как удовлетворительное. Астеническое телосложение. Кожные покровы бледные, легкий цианоз губ и носогубного треугольника. Деформация грудной клетки (после оперативного вмешательства в 1998 г.). Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 66 удара в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. В области верхушки сердца – мелодия протезированного митрального клапана, расщепление 1-го тона во всех точках, систолический шум – у правого края грудины. Живот – мягкий, безболезненный. Размеры печени не увеличены. Физиологические отправления – в норме.

При проведении через 1 месяц повторной КТ головного мозга (рис. 1) выявлено: в левой лобной и в правой теменной областях определяются прилежащие к кости изогиподенсивные (преимущественно гипо -) линзовидные зоны толщиной до 7 мм слева и до 6 мм справа. Смещения срединных структур мозга нет. Боковые желудочки умеренно расширены, III-й до 7 мм. Признаков внутрижелудочковой гипертензии не выявлено. Конвекситальные и базальные субарахноидальные пространства неравномерно расширены.

^ Рис. 1

КТ головного мозга больной С. через 1 месяц от начала заболевания

Диагноз и его обоснование

Учитывая острое развитие неврологической симптоматики (появление головной боли, стягивания мышц лица справа), анамнез (оперированный врожденный порок сердца синего типа, развившийся геморрагический синдром на фоне приема непрямых антикоагулянтов), данные неврологического статуса (наличие синдрома левосторонней пирамидной недостаточности, менингеального синдрома), результаты лабораторно-инструментальных обследований (гипокоагуляционный синдром; множественные эпи- и субдуральные гематомы в лобных и теменных областях, подтвержденные КТ головного мозга).

Диагноз. Множественные эпи- и субдуральные гематомы в лобных и теменных областях с двух сторон. Синдром цефалгии, синдром левосторонней пирамидной недостаточности, эпилептический синдром с простыми парциальными моторными унилатеральными припадками в мимической мускулатуре слева с кластеризацией. Декстракардия. Врожденный порок сердца синего типа. Единственный желудочек сердца. Транспозиция магистральных сосудов. Состояние после форирования анастамоза по Дамусу-Кайю-Станзелю и протезирования митрального клапана.

^ Проведено лечение

Учитывая развитие геморрагического синдрома на фоне применения кумадина, решено было отменить его прием, а назначить его антидод – викасол 1 мл (10 мг) х 3 раза в день в/м 3 дня (был назначен витамин К3 – викасол, так как препараты витамина К1 – канавит, канакион на момент лечения отсутствовали в аптеках города) и свежезамороженную плазму 450 мл в/в, капельно для возмещения факторов свертывания крови.
Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и повышения коагулирующих свойств крови были назначены этамзилат натрия 12,5%–4,0 х 2 раза в день в/в, струйно и аскорбиновая кислота 5%–6,0 х 1 раз в день в/в, струйно.
Учитывая развитие эпилептического синдрома, был назначен пероральный прием вальпарина 500 мг в сутки 1/2 таб. х 2 раза в день, который впоследствии был постепенно отменен, в связи с прекращением эпилептических приступов и возможным влиянием вальпроатов на состояние гемостаза.
С противоотечной целью были назначены пероральный прием глицерина 1 столовая ложка 3 раза в день и магнезия сульфат 25%–10,0 х 1 раз в день в/в, струйно 10 дней.
Нейропротективную терапию не проводили в связи с обнаружением опухоли яичника.
После стабилизации состояния и нормализации коагулирующих свойств крови, учитывая оперированный ВПС, для профилактики тромбоэмболических осложнений с пятого дня лечения было решено начать введение низкомолекулярного гепарина (клексан 0,4 х 3 раза в день п/к) с последующим постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия (варфарин 2,5 мг с коррекцией дозы под ежедневным контролем МНО и коагулограммы (табл. 1). Учитывая рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А. Шмидта–Б.А.Кудряшова поддерживали уровень МНО 2,5–3,5 [1, 3, 4, 6, 7].

^ Таблица 1

Изменения показателей коагулограммы на фоне приема антикоагулянтов

Дата	Лечение антикоагулянтами	АВР, сек	АЧТВ, сек	Хф, мин.	ПТИ, %	Тромбиновое время, сек	Фибриноген, г/л	Фибрин, мг	РФМК	Антитромбин III, %	МНО
27.02	–	110	84	11	25	47	4	16	0,37	84	4,47
1.03	–	50	37	15	51	23,5	5	20	0,5	74	2,14
2.03	Клексан 0,43 р/д п/к	35	45	11	90	13,5	3,5	14	0,43	80	1,11
5.03	Клексан 0,43 р/д п/к	60	44	8	90	13,5	3,5	14	0,4	87	1,11
6.03	Клексан 0,43 р/д п/к	64	31	9	85	14	4	16	0,42	70	1,22
9.03	Клексан 0,43 р/д п/к	55	30	18	95	14	5,5	22	0,64	75	1,0
12.03	Клексан 0,43 р/д п/к + варфарин 2,5 мг в 17.00 перорально	58	35	20	77	15,5	6	24	0,58	74	1,33
15.03	Варфарин 2,5 мг в 17.00 перорально	70	45	17	45	27	6,5	16	0,7	85	2,5
26.03	Варфарин 2,5 мг в 17.00 перорально	70	46	16	46	26	3,5	14	0,4		2,38

Как видно из таблицы, у больной на фоне приема варфарина появилась склонность к угрожающей гипокоагуляции, проявившаяся изменениями показателей коагулограммы (повышение уровня АВР, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, снижение уровня ПТИ), в связи с чем препарат был отменен. По мере появления у больной признаков гиперкоагуляции, проявившейся следующими изменениями – снижение уровня АВР, МНО, что не допустимо для больных с оперированным пороком сердца, был назначен низкомолекулярный гепарин с последующим постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, после введения которых в лечение показатели коагулограммы нормализовались и достигли необходимого уровня гипокоагуляции (МНО 2,5).

Обcуждение

В настоящее время особо значимой является проблема профилактики тромбозов. При этом не подлежит сомнению доказанная эффективность применения антикоагулянтов непрямого действия при лечении венозных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии, профилактике тромбоэмболических осложнений в случае наличия мерцательной аритмии, хронической аневризмы сердца с пристеночным тромбозом, протезированных клапанов сердца, что подтверждено многими клиническими испытаниями [9].

Все антикоагулянты непрямого действия делятся на производные кумарина (к которым относятся маркумар (фенпрокумар), синтром (синкумар), варфарин (кумадин), дикумарин, неодикумарин (пелентан, тромексан)) и индандиона (фенилин, омефин, дипаксин, бефедон, фепромарон, нафарин) [5].

Механизм действия оральных антикоагулянтов состоит в блокаде конечного этапа синтеза в клетках печени витамин К-зависимых факторов свертывания (факторов II, VII, IX и X), а также двух антикоагулянтов-протеинов С и S. Эти препараты действуют как конкурентные ингибиторы витамин К-редуктазы и витамин К-эпоксид редуктазы, ограничивают включение активной формы витамина К в биосинтез факторов свертывания. Под влиянием антикоагулянтов непрямого действия образуются неактивные белковые молекулы факторов II, VII, IX и X, не участвующие в процессе свертывания крови. В результате этого возникает гипокоагуляция, препятствующая образованию тромбина, развитию и прогрессированию тромбоэмболий.

Побочные действия и осложнения приема антикоагулянтов непрямого действия. Наряду с диспепсическими и аллергическими реакциями особого внимания заслуживают существенные изменения гемостаза, проявившиеся развитием геморрагического синдрома.

^ Клиническая картина геморрагического синдрома

Геморрагический синдром связан либо с передозировкой антикоагулянтами непрямого действия и назначением их в случае, когда имеются противопоказания к антикоагулянтной терапии либо с несоблюдением рекомендаций врача. Геморрагический синдром чаще всего начинается с проявления кровоизлияний на месте инъекций, микро-, а затем и макрогематурии, носовых кровотечений, «отпечаточных» синяков в местах пальпации живота и наложения манжеты для измерения АД. Часты меноррагии, метроррагии, профузные желудочно-кишечные кровотечения, кровоподтеки и гематомы разной локализации. Очень опасны субсерозные кровоизлияния в стенку кишки, геморрагии в брюшину и забрюшинную клетчатку. Они имитируют картину острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, вызывают парез кишечника, а в некоторых случаях действительно осложняются кишечной непроходимостью и некрозами. Предпринимаемые в таких случаях хирургические вмешательства весьма опасны, часто осложняются кровотечениями, гематомами, несостоятельностью швов, вторичной кишечной непроходимостью, дают высокий процент летальности. Реже наблюдаются кровоизлияния в мозг и его оболочки, а также во внутренние органы [2].

^ Лечение геморрагического синдрома, обусловленного антикоагулянтами непрямого действия

При появлении геморрагий немедленно отменяют антикоагулянты и назначают препараты витамина К1 – канавит, канакион [9], витамина К3 – викасол в дозе 20–30 мг в день (в тяжелых случаях – до 60 мг в сутки). Улучшение коагуляционных показателей наступает только через двое суток, поэтому при опасных для жизни геморрагиях необходимо сразу же начать заместительную терапию – введение свежезамороженой плазмы не менее 20 мл/кг. Местно можно применять тампоны, смоченные гемофобином, раствором тромбина, гемостатическую губку и др. [5].

Таким образом, ясно, что антикоагулянты непрямого действия являются наиболее эффективными средствами профилактики тромбоэмболических осложнений у больных, имеющих протезы клапанов сердца и кровеносных сосудов. Однако следует помнить, что лечение антикоагулянтами непрямого действия требует немалых усилий от врача и пациента, так как их передозировка может привести к возникновению геморрагического синдрома, а низкие дозы – к потере эффекта. В нашем случае у больной С. произошло кровоизлияние в головной мозг на фоне приема антикоагулянта непрямого действия, первыми предвестниками сбоя системы гемостаза были мено-метроррагии, носовые кровотечения, появление гематом на теле при незначительных ушибах, которым ни мама, ни оториноларинголог не придали значения, уровень МНО и ПТИ контролировался нерегулярно, кроме того, при приеме кумадина не учитывали, что многие медикаменты и продукты изменяют (повышают или понижают) эффективность антикоагулянтов непрямого действия за счет влияния на его метаболизм в печени. Больная С. принимала НПВС, которые усиливают активность антикоагулянтов непрямого действия, употребляла продукты с высоким содержанием витамина К (зеленый чай, сыр, яйца) [8]. В связи с этим, при назначении антикоагулянтов непрямого действия врач должен помнить не только показания к их назначению, но и механизм действия и особенности их взаимодействия с другими веществами.

Литература

Аркадьева Г.В. Профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия. // Российский кардиологический журнал. – 2003. – № 6. – С. 73–80.
Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М.: Медицина, 1988. – С. 335–341.
Баркаган З.С., Момот А.П., Тараненко И.А., Шойхет Я.Н. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия (показания, подбор доз, лабораторный мониторинг). Методические указания. – М.: РКИ Соверо пресс, 2006. – 48 с.
Дземешкевич С.Л., Панченко Е.П. Антикоагулянтная терапия у пациентов с клапанными пороками сердца. // Русский медицинский журнал. – 2001. – № 10. – С. 427–429.
Кириченко Л. Л. Лечение непрямыми антикоагулянтами. // Кардиология. – 1988. – № 10. – С. 109–113.
Липатова Н.А., Титаева Е.В., Добровольский А.Б. Антагонисты витамина К: механизм антикоагулянтного действия и лабораторный контроль терапии (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика: научно-практический журнал. – 2006. – № 5. – C. 25–33.
Лечение оральными антикоагулянтами: Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А. Шмидта–Б.А. Кудряшова. – М., 2002.
Остроумова О.Д. Профилактика инсульта: методическое пособие для врачей. – М.: РКИ Соверо пресс, 2004. – C. 34–42.
Сейидов В.Г. Применение непрямых антикоагулянтов: метод. Рекомендации; под ред. Ракова А.Л. – М.: РКИ Соверо пресс, 2006. – 24 с.

Blog

Геморрагический синдром, развившийся на фоне приема варфарина

Содержание