Руководство по управлению изменениями при организации и развитии первичной медико-санитарной помощи населению и внедрении службы общей врачебной практики (семейной медицины) Подготовил краткосрочный эксперт проекта Тасис

Вид материала

Содержание

Организационные аспекты внедрения общей врачебной (семейной) практики.
Курс, дисциплины

Подобный материал:

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Организационные аспекты внедрения общей врачебной (семейной) практики.

Для того, чтобы из сложившейся амбулаторно- поликлинической помощи выделилась первичная медико-санитарная помощь, а существующая система здравоохранения, фактически являющаяся системой оказания медицинской помощи, частично переросла бы в более широкую систему охраны здоровья, задачи которой обозначены во введении, необходимо осуществить следующее:

повысить ответственность государственных и местных органов власти за охрану здоровья, а не за оказание медицинской помощи
создать индивидуальные и групповые общие врачебные (семейные) практики в виде самостоятельных юридических лиц
координировать усилия по сохранению и развитию здоровья, предупреждать возможные неблагоприятные влияния окружающей природной и социальной среды, особенностей питания, поведения и т.д. на здоровье
содействовать развитию таких условий жизни, которые способствовали бы укреплению здоровья
расширить профилактическую, оздоровительную и медико-социальную работу среди населения
организовать прикрепленному населению весь цикл необходимой медицинской помощи- от возможно раннего выявления заболеваний и оказания первичной врачебной помощи до реабилитации и интегрированного ухода.

Для того, чтобы из сельской врачебной амбулатории или участковой службы в поликлинических учреждениях произошло становление индивидуальной или групповой общей врачебной (семейной) практики необходимо провести следующие мероприятия:

обучить (на додипломном или последипломном уровнях) не только врача общей практики, но и весь работающий с ним коллектив по всем аспектам деятельности общей врачебной (семейной) практики, обеспечить им возможность непрерывного повышения уровня своих знаний
создать необходимые условия (помещения, оснащение, транспорт, дневной стационар, компьютеры и интернет, литература и др.) для работы обшей врачебной (семейной) практики
придать общей врачебной (семейной) практике статус юридического лица
обеспечить необходимый уровень финансирования и оплаты труда по контракту
научить ОВП взаимодействию с местными органами власти, с социальными службами, с другими учреждениями здравоохранения
содействовать более широкой работе ОВП с населением (санитарно-просветительской, профилактической, оздоровительной, патронажной и т.д.), созданию групп здоровья и школ для отдельных групп пациентов (по диабету, гипертензии, бронхиальной астме, остеохондрозам и др.)
организовать правовую и информационную поддержку работы ОВП
организовать влияние на изменение и формирование нового менталитета у медицинских работников и населения в отношении ОВП
систематически проводить соответствующее обучение руководителей органов и учреждений здравоохранения, представителей местной власти, а также разъяснительную работу среди них
обучить персонал ОВП принципу «работа в команде»
обеспечить должный уровень качества оказания медицинской помощи в ОВП
осуществлять непрерывную методическую и техническую помощь ОВП, систематически проводить анализ их деятельности и упреждать возможность появления врачебных ошибок.

По 10–бальной шкале, где 10 баллов присваивается перспективной (оптимальной) организационной модели, деятельность по организации работы ОВП, выполненную в рамках проекта ТАСИС можно оценить в 6.5 баллов, поскольку работы, связанные с системой охраны здоровья, т.е. с основной частью первичной медико-санитарной помощи, с профилактикой, обеспечением качества, с «работой в команде», с изменением роли медсестер и некоторые другие, отложены на некоторое время.

Последипломная подготовка врачей по специальности 040110 - Общая врачебная практика (семейная медицина) через прохождение клинической ординатуры и специализацию (переподготовку).

Специальность 040110 и квалификационные характеристики врача общей практики (семейного врача) утверждены приказами Минздрава РФ №237 от 26 августа 1992 г., №33 от 16 февраля 1995 г., №337 от 27 августа 1999 г. Кроме того, в рамках проекта ТАСИС в 2004 г. разработаны предложения по внесению изменений в ранее принятые документы. В данном разделе будет представлен сравнительный анализ этих материалов, причем разработанные и принятые ранее будут обозначаться как «принятые», а разработанные при поддержке проекта ТАСИС как «предлагаемые».

Как известно, в 2000 году был разработан и опубликован профессиональный образовательный стандарт врача общей практики (семейного врача), а в качестве объекта стандартизации его знаний, умений и практических навыков, приобретаемых на додипломном и послевузовском этапах обучения, использовались лечебно-диагностические и профилактические мероприятия, составляющие объем оказываемой им помощи взрослым и детям. С момента опубликования стандарта прошло 4 года. За это время он нашел практическое применение при организации кафедр и курсов общей врачебной практики (семейной медицины) и при организационно-методическом обеспечении учебного процесса по подготовке врачей общей практики (семейных врачей) во всех региональных медицинских вузах и учебных учреждениях послевузовского профессионального образования врачей. Его практическое применение при организации учебного процесса способствовало повышению качества профессиональной подготовки врачей. Одновременно в процессе работы специалистами был выявлен ряд недостатков в структуре стандарта и содержании квалификационных требований к знаниям, умениям и практическим навыкам врача общей практики (семейного (врача), преподавателю семейной медицины, к организационно-методическому и материально-техническому обеспечению учебного процесса. Все это послужило основанием специалистам в области медицинского образования, работающим при поддержке проекта ТАСИС, предложить внести в стандарт необходимые изменения и дополнения.

За это период за рубежом, и особенно в европейском регионе, проведены многочисленные научные исследования по разработке новой концепции развития общей врачебной практики (семейной медицины), соответствующей сложившимся в 21-ом веке новым политическим и социально-экономическим реалиям. Так, экспертами Европейского филиала Всемирной организации по семейной медицине (WONCA) в 2002 г. разработаны новые определения специальности «Общая врачебная практика/семейная медицина», ее основополагающие признаки, новое определение врача общей практики (семейного врача) и описаны требования к объему, оказываемой им первичной медицинской помощи. Всемирной федерацией медицинского образования (WFME) разработаны «Всемирные стандарты по повышению качества последипломного медицинского образования (2003 г.). Советом Европейской Академии преподавателей общей врачебной практики (EURACT) подготовлены «Рекомендации к составлению программы обучения специалистов по общей врачебной практике (семейной медицине)», которые утверждены на Европейской региональной конференции WONCA в Амстердаме в июне 2004 г. Все эти организационно-методические документы должны способствовать формированию единого унифицированного подхода при создании системы подготовки и организации профессиональной деятельности врачей общей практики (семейных врачей) в системе здравоохранения отдельных государств и в Европе в целом. Все это использовалось разработчиками предлагаемых изменений и дополнений с учетом возможности подготовки и профессиональной деятельности врача общей практики (семейного врача) в Российской Федерации. Впервые в нашей стране авторы предлагаемых новшеств идентифицируют следующие 11 ключевых характеристик, определяющих клиническую специальность «общая врачебная практика/семейная медицина»:

в рамках общей врачебной практики (семейной медицины) обычно происходит первый контакт пациента с системой здравоохранения; доступ пациентов к ней открытый и неограниченный; медицинская помощь оказывается по всему спектру заболеваний независимо от возраста, пола, других особенностей и потребностей пациента;
обеспечивает эффективность использования ресурсов системы здравоохранения; их координацию; взаимодействие с другими специалистами, работающими в первичном звене здравоохранения; руководство взаимодействием с другими специалистами, выступая при необходимости в роли защитника интересов пациента;
ориентирована на пациента, его семью и общество, в котором он проживает;
предусматривает особый процесс проведения консультирования, включающий установление долговременных взаимоотношений врача с пациентом путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними;
обеспечивает длительное и непрерывное оказание медицинской помощи на основании потребностей каждого пациента;
процесс принятия решений основан на анализе распространенности данной патологии в данной популяции;
предусматривает одновременное лечение острых и хронических заболеваний у пациента;
обеспечивает лечение заболеваний на самых ранних, недифференцированных стадиях их развития, включая, при необходимости, неотложную медицинскую помощь;
обеспечивает профилактику заболеваний и улучшение состояния здоровья путем проведения вмешательств с доказанной эффективностью;
несет ответственность за состояние здоровья обслуживаемого населения;
рассматривает проблемы здоровья пациента с учетом физических, психологических, социальных, культурных, экзистенциальных аспектов.

Предлагаются также изменения в квалификационные требования к врачу общей практики (семейному врачу). Согласно принятым документам врач общей практики (семейный врач) должен владеть основами законодательства по охране здоровья населения, знать структуру и основные принципы здравоохранения, свои права, обязанности и ответственность, владеть методами планирования и анализа своей работы, принципами сотрудничества с другими специалистами и службами (социальная служба, страховая компания, ассоциация врачей и т.п.), знать и соблюдать принципы врачебной этики и деонтологии. Врач общей практики (семейный врач) должен освоить следующие виды деятельности и соответствующие им персональные задачи:

Профилактика, диагностика, лечение наиболее распространенных заболеваний и реабилитация пациентов.
Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи
Выполнение медицинских манипуляций
Организационная работа.

В разработанных в 2004 г. материалах отмечается, что врач общей практики (семейный врач) обязан уметь оказывать медицинскую помощь взрослым и детям при распространенных заболеваниях, проводить основные врачебные лечебно-диагностические мероприятия при этих заболеваниях, а также владеть методами формирования здорового образа жизни семьи, соблюдая личностный подход, требования врачебной этики и медицинской деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому.

Врач общей практики (семейный врач), как считают авторы этих материалов, должен знать и уметь:

осуществлять профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия. Перечень практических навыков /манипуляций /процедур определен отдельно;
составлять план лабораторного, функционального, инструментального методов обследования;
формулировать в своих заключениях диагностическое решение (клинический или предварительный диагноз) в соответствии с требованиями МКБ 10;
владеть принципами и методами профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний, а также реабилитации пациентов.
Минимальная программа обучения в клинической ординатуре по специальности 040110.

	^ Курс, дисциплины	Часы
		Принятые	Предлагаемые
1	ОВП. Введение в специальность	-	36
2	Общественное здоровье и здравоохранение	80	72
3	Фундаментальная медицина, в т.ч.	180	36
3.1	Методы медицинской кибернетики	30	-
4	Методы лабораторной диагностики	90	36
5	Функциональные и др. методы	88	36
6	Медицинская психология	58	72
7	Медицинская профилактика	60	36
8	Общие принципы и методы лечения	60	-
9	Внутренние болезни	830	720
10	Гериатрия	90	36
11	Хирургические б-ни, травматология	390	360
12	Акушерство и гинекология	240	252
13	Педиатрия	285	288
14	Инфекционные болезни	60	72
15	Фтизиатрия	60	36
16	Неврология	90	72
17	Психиатрия	45	72
18	Профессиональные болезни	30	36
19	Б-ни уха, горла, носа	60	72
20	Офтальмология	66	72
21	Дерматовенерология	60	72
22	Онкология	30	-
23	Стоматология	30	72
24	Медицинская информатика	-	36
25	Учебная практика	250	216
26	Национально-региональный компонент	-	432
27	Курсы по выбору	200	216
28	Экзамены	24	36
29	Всего	3456	3456

Что касается переподготовки (специализации) стажированных врачей по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», то и в принятых документах и предлагаемых она рассчитана на полгода и 864 часа аудиторных занятий.

	Разделы	Часы
		Принятые	Предлагаемые
1	Профессиональная подготовка
	Федеральный компонент	808	783
1.1	Клиническая подготовка	730	693
1.1.1	Введение в специальность	-	12
1.1.2	Лабораторная диагностика	22	18
1.1.3	Функциональные и др. методы	20	18
1.1.4	Медицинская психология	18	18
1.1.5	Медицинская профилактика	18	18
1.1.6	Общие принципы и методы лечения	24	-
1.1.7	Внутренние болезни	220	180
1.1.8	Гериатрия	30	18
1.1.9	Хирургические болезни	66	72
1.1.10	Акушерство и гинекология	66	72
1.1.11	Педиатрия	72	99
1.1.12	Инфекционные болезни	24	18
1.1.13	Фтизиатрия	12	9
1.1.14	Неврология	24	18
1.1.15	Психиатрия	12	9
1.1.16	Профессиональные болезни	18	18
1.1.17	Б-ни уха, горла, носа	18	36
1.1.18	Офтальмология	18	36
1.1.19	Дерматовенерология	18	18
1.1.20	Онкология	18	-
1.1.21	Стоматология	12	6
1.2	Фундаментальная медицина	48	12
1.3	Медицинская информатика	-	18
1.4	Общественное здоровье и здравоохранение	30	54
2	Национально-региональный компонент	-	36
3	Элективы	50	36
4	Экзамены	6	9
5	Итого	864	864

Таким образом изменения в учебных планах были сведены к следующему:

В учебные планы дополнительно включены 2 раздела- Введение в специальность и медицинская информатика.
Из учебных планов исключены общие принципы и методы лечения наиболее распространенных заболеваний и онкология.
В раздел «Общественное здоровье и здравоохранение» включены основы клинической эпидемиологии и доказательной медицины в ОВП.
Произошло перераспределение часов по отдельным разделам в пределах выделенных часов.
Названия разделов приведены в соответствие с международными требованиями. Так, вместо гериатрии появились болезни пожилых, вместо педиатрии- болезни детей и подростков, вместо неврологии- болезни нервной системы, вместо психиатрии- нарушения психики, вместо офтальмологии- болезни глаз, вместо дерматовенерологии- болезни кожи и БППП, вместо стоматологии- болезни зубов, слизистой полости рта и языка. Это демонстрирует постепенный отход от обучения по специальностям к предметному обучению.

По 10-балльной шкале, количественно характеризующей переход от сложившейся системы к перспективной модели, принятым и действующим документам можно присвоить 5 баллов, поскольку они отражают как раз середину пути к оптимальной модели подготовки врачебных кадров по общей врачебной (семейной) практике. Подготовленным в 2004 г. при поддержке проекта ТАСИС материалам можно присвоить 7 баллов, поскольку они более прогрессивны и содействуют развитию учебных программ. Вместе с тем, в этом направлении предстоит еще значительная работа поскольку:

В процессе обучения акцент по-прежнему делается на подготовке ВОП, как клинициста, совершенно недостаточно уделяя внимания его подготовке как главной фигуры в организации всей первичной медико-санитарной помощи населению. Видимо, на перспективу следует увеличить число часов по профилактике, охране здоровья, организации работы с населением и группами пациентов и т.д.
На перспективу целесообразно перейти от ускоренной полугодовой подготовки ВОП к более глубокой и расширенной. Разве достаточными можно считать знания по болезням детей и подростков, полученные в течение 99 часов. Тоже самое касается проблем здоровья пожилых людей. Одним из вариантов решения проблемы можно считать сочетание очного (полугодового) и заочного обучения по специально подготовленным материалам, в том числе на компьютерных носителях, с последующим тестированием полученных знаний, которые будут закреплены в процессе очного обучения.
Поскольку ВОП является не только клиницистом первичного звена здравоохранения, но и организатором профилактической и лечебной помощи своим пациентам, активным участником организации первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению, общий объем его знаний должен, видимо, распределиться следующим образом: клинические дисциплины-60%, параклинические дисциплины- 40%. В свою очередь, знания в области клинической медицины должны быть как общего типа (65%), так и специализированные (35%). Среди клинических знаний общего типа по 30% должно приходиться на терапию и педиатрию, 20% на акушерство и по 10% на хирургию и гинекологию. Из специализированных дисциплин по 15% объема знаний должно приходиться на гериатрию и неотложную помощь, по 10%- на неврологию, травматологию и реабилитологию (в том числе интегрированный уход), по 5%- на ЛОР, офтальмологию, дерматологию, кардиологию, пульмонологию, гастроэнтерологию, психиатрию, инфекции. Из параклинических дисциплин ВОП должен обладать знаниями медико-организационного характера (60%) и не медицинского характера (40%). В области медико-организационных, т.е. не клинических знаний 30% должно приходиться на профилактику и работу с населением, 20% - на организацию работы общей врачебной практики и ее взаимодействие с другими службами, организацию всей первичной медико-санитарной помощи и системы охраны здоровья, по 10%- на экономику, в том числе медицинское страхование, и управление здравоохранением, организацию медицинской помощи, врачебно- трудовую экспертизу, эпидемиологию и статистику, качество медицинской помощи. Из дисциплин немедицинского характера по 15% объема знаний должно приходиться на социальную защиту и социальное обеспечение, этику и психологию (многие больные, например, инвалиды, лица с язвенной болезнью и другие обладают особой психологией), по 10%- на социологию, экологию, законодательство, по 5%- на работу в команде и кадровую работу, взаимодействие с местными органами власти. Исходя из приведенной структуры необходимых для ВОП знаний, могут быть составлены или скорректированы программы обучения и выделяемые для этого часы. Кстати, оказалось, что при переподготовке лучшие врачи общей практики получаются из педиатров.
Крайне мало времени уделяется обучению по обеспечению качества медицинской помощи и минимизации возможных ошибок. В программах не предусмотрено обучение разработке и использованию протоколов и руководств, обеспечивающих доказанные технологии, международным стандартам ISO серии 9000 и многим другим аспектам качества.
На перспективу следует обратить внимание на качество преподавания с тем, чтобы отдельные разделы преподавали бы не узкие специалисты, а специально подготовленные преподаватели из числа ВОП, как это имеет место за рубежом.
В программах обучения недостаточное внимание уделено практике, которая должна осуществляться не только на базе амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц, но и общих врачебных (семейных) практик, которые в перспективе должны быть с этой целью аккредитованы.
Поскольку в работе врача общей практики (семейного врача) главной задачей является не столько установление клинического диагноза, сколько решение проблем пациента, с которыми он обратился за помощью, то основной классификацией в работе этого врача должна стать классификация проблем пациентов (синдромальная классификация) последнего пересмотра WONCA, одобренная ВОЗ. Однако это не исключает использование в работе ВОП МКБ 10-го пересмотра.

Blog

Содержание

Организационные аспекты внедрения общей врачебной (семейной) практики.