Давид Александрович Каменецкий Неврозология и психотерапия учебное пособие
| Вид материала | Учебное пособие |
СодержаниеГлава 7. Терапия неврозов 7.1. Психофармакология или медикаментозная терапия неврозов |
- Давид Александрович Каменецкий. Неврозология и психотерапия учебное пособие, 5987.51kb.
- Учебное пособие Житомир 2001 удк 33: 007. Основы экономической кибернетики. Учебное, 3745.06kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 454.51kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 783.58kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 794.09kb.
- Е. Г. Непомнящий Учебное пособие Учебное пособие, 3590.49kb.
- Владимир Александрович Спивак организационное поведение и управление персоналом учебное, 6971.35kb.
- Учебное пособие Сыктывкар 2002 Корпоративное управление Учебное пособие, 1940.74kb.
- Мэтры мировой психологии э. Г. Эйдемиллер И. В. Добряков И. М. Никольская, 6339.33kb.
- Учебное пособие г. Йошкар Ола, 2007 Учебное пособие состоит из двух частей: «Книга, 56.21kb.
Как мы писали, вышенавязчивые состояния могут встречаться при различных неврозах (истерия, неврастения, психастения, невроз навязчивых состояний), поэтому необходимо остановиться на дифференциально-диагностических критериях навязчивостей при различных неврозах.
А.М. Свядощ (1959) и Л.П. Лапитэ (1962) дифференцируют невроз навязчивых состояний от психастении следующим образом: при неврозе навязчивых состояний навязчивости могут быть первичными симптомами заболевания, а при психастении навязчивости развиваются на фоне тревожно-мнительного характера; содержание навязчивостей при неврозе навязчивых состояний почти всегда понятно и соответствует характеру экзогенного фактора или соматовегетативных расстройств. При психастении содержанию навязчивостей свойственны нестойкость, непродолжительность, изменчивость, нелепое содержание; течение невроза навязчивых состояний относительно благоприятно, приступообразно, психастении — неблагоприятное.
С.Н. Давыденков, Л.Б. Гаккель и др. считают, что при отдельных формах неврастений преобладают разнообразные навязчивые явления. А. Крейнлер (1963), А.М. Свядощ и др. описывают синдромы навязчивости при неврастении и истерии. По данным большинства авторов, в клинической картине этих неврозов отдельные навязчивости обычно тесно переплетаются с другими структурными элементами психопатологической симптоматики, характерной для данного конкретного невроза.
В процессе длительного наблюдения и изучения особенностей клинических проявлений неврозов с состояниями навязчивости нам удалось описать дифференциально-диагностические критерии каждого невроза в отдельности (истерия, неврастения, психастения, невроз навязчивых состояний).
По данным И.П. Павлова, у подавляющего большинства наших больных неврозами с состоянием навязчивости в преморбиде отмечались врожденные черты астеничности, с нашей точки зрения генетически обусловленные. «Поставщиком» неврозов является «слабый тип» нервной системы. Правда, очень редко у нас наблюдались пациенты, в преморбиде которых выявить какие-либо признаки общей слабости нам не удалось.
У больных неврозом навязчивых состояний и истерией с состоянием навязчивости пусковым механизмом заболевания чаще всего являлись острые психотравмирующие ситуации. В ряде случаев заболеванию предшествовали или хронически действующие психотравмирующие ситуации, или острые психотравмирующие переживания действовали на фоне хронических. У больных истерическими реакциями с состоянием навязчивости острой психотравме предшествовали различные вредные воздействия, ослабляющие нервную систему (инфекции, травмы черепа и т.д.).
При психастении и неврастении с состоянием навязчивости причинами возникновения заболевания главным образом были длительные неблагоприятные воздействия, в редких случаях сочетавшиеся также с астенизирующими организм и нервную систему факторами (чаще всего переутомление).
Если первоначальному развитию неврозов с состояниями навязчивости, как правило, способствовали психогении, довольно сильные и значимые для больных, то последующие обострения заболевания могли развиваться даже после незначительных переживаний.
Изучение взаимоотношений между характером психотравмы и типом навязчивости, особенно фобий, показало, что содержание последних в большинстве своем соответствует содержанию переживаний. Но имели место и исключения.
Мы наблюдали больного Б., 68 лет. По своим преморбидным особенностям он отличался выносливостью, активностью, приспособляемостью к любой ситуации. Всю войну служил на флоте, участвовал в боевых действиях, был контужен, «купался в Балтике в холодной воде». После войны закончил торговый институт. Успешно продвигался по работе. За два года до начала заболевания перенес тяжелый инфаркт. Но благодаря своей активности, строгому соблюдению режима полностью компенсировался. Продолжал работать и строго соблюдал режим труда и отдыха. В день заболевания, утром перед работой, во время завтрака, жена сообщила больному, что вчера вечером внезапно от инфаркта умер его «закадычный друг». Больной выронил из рук вилку и нож. Его охватил страх перед острыми предметами. Казалось бы, по логике вещей, что при сообщении о смерти друга от инфаркта миокарда, у больного, перенесшего накануне инфаркт, должен был возникнуть страх смерти именно от инфаркта. Но возник страх перед острыми предметами, что явно не соответствует содержанию психотравмирующего раздражителя.
Некоторые исключения составляют также навязчивые действия, которые проявляются чаще всего в виде ритуалов, не вытекающих из непосредственного содержания переживаний. В процессе изучения клинических проявлений неврозов с состояниями навязчивости некоторые дифференциально-диагностические критерии позволили нам разграничить некоторые формы неврозов с преобладанием явлений навязчивости.
Как отмечалось выше, навязчивости отдельными авторами описывались и дифференцировались в рамках психических и органических заболеваний центральной нервной системы (Д.С. Озерецковский (1950); В.П. Осипов (1923); В.А. Гиляровский (1935); М.О. Гуревич (1949)); некоторые авторы (Е.К. Яковлева (1958); А.М. Свядощ (1960)) описывали навязчивости в рамках неврозов и даже пытались дифференцировать навязчивости между неврозом навязчивых состояний и психастенией (А.М. Свядощ (1960)).
Однако в связи с тем, что дифференциально-диагностических критериев отграничения навязчивостей при всех неврозах в доступной нам литературе мы не нашли, постараемся сделать это на основании наших наблюдений.
Мы обнаружили, что при неврозе навязчивых состояний чаще всего наблюдается какая-либо одна навязчивость в виде монофобии. Причем она возникает остро, вслед за психотравмой (как в случае с больным Б., 68 лет, с навязчивым страхом перед острыми предметами). При обострении невроза навязчивых состояний содержание навязчивостей не меняется, то есть если возник страх перед острыми предметами, или страх смерти, или страх перед замкнутыми помещениями, то при повторном нервном срыве содержание навязчивостей, возникших в период первичного болезненного состояния, не меняется.
В отличие от невроза навязчивых состояний, при истерии монофобии развиваться в редких случаях, более характерны множественные фобии (полифобии). В состоянии декомпенсации навязчивости не повторяются, а приобретают все новое и новое содержание. При истерии с навязчивостями навязчивые состояния развиваются по механизму самовнушения. Они возникают чаще всего не вслед за психотравмой, как у больных с неврозом навязчивых состояний, а некоторое время спустя.
У больных, страдающих психастенией и неврастенией с состоянием навязчивости, в клинической картине наблюдаются разнообразные навязчивые мысли, страхи действия. Однако в отличие от невроза навязчивых состояний и истерии с навязчивостями у этих больных навязчивости возникают не вслед за психотравмой, а спустя значительный период времени.
При психастении заболевание манифестирует заострением тревожной мнительности с тенденцией к самоанализу и самокопанию, различными сомнениями и чувством неуверенности в себе, то есть заострением выраженных черт астено-мнительного характера. У больных с неврастенией симптомы навязчивостей развиваются на фоне выраженной клинической картины неврастении: раздражительной слабости, эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, неприятных ощущений в теле и т.д.
Изучение особенностей динамики неврозов с состояниями навязчивости показало, что в большинстве случаев имеет место непрерывное течение с периодическими обострениями, последние возникают под воздействием новых психотравмирующих ситуаций.
^ Глава 7. Терапия неврозов
Психотерапия, по мнению многих специалистов, является ведущим и едва ли не единственно признанным способом лечения неврозов.
Однако терапия неврозов, по мнению большинства авторов, становится эффективной только при согласовании медикаментозного, и психотерапевтического воздействий.
По нашему глубокому убеждению, каждая из этих форм сама по себе (особенно после бурного развития психофармакологии) является высокоэффективной, но при их объединении успех лечения увеличивается многократно.
^ 7.1. Психофармакология или медикаментозная терапия неврозов
Вся современная медикаментозная терапия нервно-психических заболеваний базируется на применении высокоэффективных психотропных лекарственных препаратов, впервые разработанных во Франции в 1952 г. (Delay).
Первым психофармакологическим средством, примененным в психиатрии, является производное фенотиазина — хлорпромазин (аминазин). Те, кто были пионерами внедрения аминазина в лечебную практику, хорошо помнят его ошеломляющий эффект — «эффект разорвавшейся бомбы», который можно было сравнить только с эффектом внедрения в медицинскую практику антибиотиков. Психотропные средства, по мнению известного отечественного психофармаколога Г.Я. Авруцкого (1981), одного из пионеров их внедрения в практику лечения нервно-психических заболеваний, как и многие другие, прошли стадию неоправданного энтузиазма, затем столь же неоправданного пессимизма и лишь после проверки практикой заняли свое истинное место в комплексе лечения нервно-психических болезней. Психофармакология, по мнению Г.Я. Авруцкого, расширила границы терапевтического воздействия, изменила облик психиатрических больниц, открыв новые возможности для социально-трудовой реадаптации с возвращением больных в общество, к трудовой деятельности. Благодаря простоте применения, быстроте и силе воздействия на психопатологические расстройства и сравнительной безопасности расширились возможности внебольничного лечения.
После внедрения в медицинскую практику аминазина последующие годы характеризовались интенсивным синтезом психотропных средств в ряду фенотиазиновых производных (особенно в группе с пиперазиновой боковой цепью), а также открытием новых классов соединений (алкалоиды раувольфии, тиоксантены, бутерофеноны). Вслед за нейролептическими средствами были синтезированы первые антидепрессанты — ипрониазид (ипразид) и имипрамин (мелипрамин), положившие начало созданию новых препаратов в ряду ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и трициклических соединений. Одновременно начался синтез транквилизаторов и психостимуляторов.
В настоящее время психофармакологические средства широко используются во всем мире и, несомненно, занимают первое место в лечебной практике, оттеснив лидирующие ранее методы «биологической терапии»: инсулинотерапию, электросудорожную терапию, хотя последняя в редких случаях и сейчас конкурирует с психофармакологией депрессий. Литература, посвященная применению психотропных средств, давно стала необозримой. Синтез новых психотропных препаратов в настоящее время нацелен на создание высокоэффективных средств без разного рода побочных действий.
Созданные отечественными исследователями (М.Д. Машковский, Н.И. Андреева, Р.А. Альтшулер и др.) высокоэффективные средства с оригинальными спектрами психотропной активности получили признание не только в нашей стране, но и за рубежом. Сюда относятся новые антидепрессанты пиридол, азафен, психостимулятор сиднокарб, один из наиболее сильных транквилизаторов с широким спектром действия феназепам, не имеющий, с нашей точки зрения, аналогов в мировой практике лечения навязчивостей.
Наряду с широким применением нейролептиков в психиатрической практике, приобретает большую актуальность применение транквилизаторов при лечении неврозов и неврозоподобных состояний.
Выделение неврозологии в самостоятельную медицинскую науку, значительное увеличение количества больных, страдающих неврозами, способствуют поиску более эффективных лекарственных препаратов.
До настоящего времени лечение неврозов представляло собой одну из наиболее трудных проблем современной терапии в связи с тем, что нет четко выработанных границ всех форм функциональных расстройств центральной нервной системы. Особенно тех, которые обозначаются некоторыми авторами как «неврозоподобные состояния» и к которым относят ряд соматических заболеваний, таких, как гипертоническая, язвенная болезни.
По мнению Г.Я. Авруцкого (1981), терапия неврозов и неврозоподобных состояний включает в себя следующие основные задачи:
- устранение эмоциональных нарушений, типичных для невротического уровня поражения (эмоциональная лабильность, «раздражительная слабость», страхи, тревога, напряженность и др.);
- лечение астенических расстройств, преодоление физической и умственной истощаемости;
- регуляция вегетативных расстройств;
- лечение навязчивостей и фобий, если они имеются;
- коррекция личностных особенностей;
- устранение отрицательных внешних факторов;
- выявление и устранение соматических нарушений.
Мы полностью разделяем точку зрения Г.Я. Авруцкого относительно необходимости одновременного воздействия на все психические функции больного человека при лечении неврозов и неврозоподобных состояний. Так, ведущая роль в лечении больных с невротическими расстройствами принадлежит психотропным препаратам в сочетании с психотерапией.
Для успешного лечения неврозов и неврозоподобных состояний помимо транквилизаторов и антидепрессантов мы используем и активаторы мозговой активности — ноотропы.
Этот подход отвечает задачам, о которых говорил Г.Я. Авруцкий.
Целесообразность применения при лечении неврозов антидепрессантов, с нашей точки зрения, подтверждается наличием у большинства больных неврозами эмоциональных расстройств (задача № 1) у Г.Я. Авруцкого.
Необходимость назначения при лечении неврозов ноотропов обусловлена астеническими расстройствами, физической и умственной истощаемостью, вегетативными и соматическими расстройствами (задачи № 2, 3, 7).
И наконец, для успешного устранения навязчивостей, коррекции личностных отношений и устранения отрицательных внешних факторов (задачи № 5 и 6) крайне необходимы транквилизаторы и психотерапия.
Наш опыт подтверждает взгляды Ю.А. Александровского (1973; 1976) на то, что «транквилизаторы оказывают специфическое воздействие на психопатические расстройства, развертывающиеся на невротическом уровне». По нашему мнению, транквилизаторы также служат и вегетостабилизаторами, и устраняют вегетативные нарушения, являющиеся неотъемлемой частью невротического синдрома.
Специфическая активность транквилизаторов в отношении невротических проявлений психопатологических расстройств используется, по мнению Г.Я. Авруцкого, при лечении неврозов по общим принципам фармакотерапии, учитывающим избирательность антиневротического, а также вегетостабилизирующего и регулирующего сон компонентов, дозировку препарата, определенную по основному закону фармакологии (малые дозы — угнетают, большие — возбуждают). При лечении неврозов такой подход к определению показаний доз и комбинаций, а также динамичность и гибкость фармакотерапии еще более важны, чем при лечении психических заболеваний. Это связано с лабильностью симптоматики, готовностью больного к отрицательным реакциям в случаях даже незначительных «осечек» в лечении.
Прошло то время, когда при лечении неврозов и неврозоподобных состояний назначался один какой-то лекарственный препарат, и для успешного лечения неврозов необходимо назначать как минимум три препарата (антидепрессант, транквилизатор, ноотроп). Из антидепрессантов чаще применялся амитриптилин (при слабо выраженных эмоциональных расстройствах азафен или пиразидол); последнее время мы широко использовали коаксил. Из транквилизаторов мы назначали седуксен, элениум, тазепам, но чаще всего — феназепам, особенно при наличии навязчивостей. Из ноотропов мы предпочитаем ноотропил.
Более подробное описание сочетания этих препаратов и их дозировки при лечении отдельных неврозов в дальнейшем будут рассмотрены в описаниях лечения отдельных неврозов.
Сейчас мы опишем лекарственные средства, которыми мы чаще всего пользовались в практической деятельности.
Амитриптилин (Amitriptylinum) — 5-(3-Диметалаламинпропилиден)-10,11-дигидродибензогептен. Выпускается в виде гидрохлорида (Amitriptylini hydrochloridum).
Синонимы: Теперин, Триптизол, Amitriptylinum, Aderpil, Adepress, Amiprin, Atriptal, Daminel, Daprimen, Elatral, Elavil, Lantron, Laroxal, Laroxyl, Lentizol, Novotropin, Proheptadien, Redomex, Satoten, Sarotex, Teperin, Triptizol, Triptopol, Triptyl, Triptanol, Triptizol и мн. другие.
Амитриптилин, подобно имипрамину, является одним из основных представителей трициклических антидепрессантов. По строению отличается от имипрамина тем, что атом азота в центральной части трициклической системы заменен атомом углерода.
Является ингибитором обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов, включая норадреналин, дофамин, серотонин и др. Ингибирования МАО не вызывает. Характерна значительная холинолитическая активность.
Тимолептическое действие сочетается у амитриптилина с выраженным седативным эффектом.
Применяется главным образом при эндогенных депрессиях. Особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях; уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления.
Не вызывает обострения бреда, галлюцинаций и другой продуктивной симптоматики, что возможно при применении антидепрессантов — стимуляторов (имипрамин и др.).
Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно. Внутрь принимают (после еды), начиная с 0,05 — 0,075 г (50 — 75 мг) в день, затем дозу постепенно увеличивают на 0,025 — 0,05 г до получения желаемого антидепрессивного эффекта. Средняя суточная доза составляет 0,15 — 0,25 г (150 — 250 мг) на 3 — 4 приема (в течение дня и перед сном).
По достижении стойкого эффекта дозу постепенно снижают. При тяжелых депрессиях назначают до 300 мг (и более) в сутки. При тяжелых депрессиях можно назначать введение препарата внутримышечно или внутривенно (медленно!) в дозе 0,02 — 0,04 г (20 — 40 мг) 3 — 4 раза в день. Инъекции постепенно заменяют приемом препаратов внутрь.
Пожилым больным препарат назначают в меньших дозах; детям уменьшают дозы в соответствии с возрастом.
Амитриптилин относительно широко применяется в соматической медицине при депрессивных и невротических состояниях. Мы назначали внутрь при неврозах относительно малые дозы (0,0125 — 0,00625 = 1/2 — 1/4 таблетки).
Амитриптилин обычно хорошо переносится. В связи с наличием суггестивного эффекта не нарушает сон, и его назначают на протяжении всего дня, в том числе перед сном. Однако вследствие выраженного холинолитического эффекта при приеме амитриптилина могут наблюдаться сухость во рту, расширение зрачков и нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, а также сонливость, головокружение, тремор рук, парестезии, аллергические реакции, нарушение сердечного ритма.
Амитриптилин как препарат с выраженной холинолитической активностью противопоказан при глаукоме, атонии мочевого пузыря, гипертрофии предстательной железы. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг); 1%-ный раствор в ампулах по 2 мл (20 мг).
Хранение: список Б.
Азафен (Azaphenum) 2-(4-метил-1-пиперазинил)-10-метил-3,4-диазафеноксазина дигидрохлорид.
Синонимы: Азаксазин, Дизафен, Azaxazin, Dizaphenum, Pipophezin.
Кристаллический порошок желтовато-зеленоватого цвета. Легко растворим в воде, практически не растворим в спирте, РН 1,25% раствора 2,5 — 3,0.
Азафен является оригинальным отечественным антидепрессантом трициклической структуры. По фармакологическим свойствам близок к имипразину, ослабляет депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие фенамина и 5-окситриптофана, но в отличие от имипрамина (и амитриптилина) не обладает холинолитической активностью. Ингибирующего влияния на МАО не оказывает. Тимолептическое действие сочетается с седативной активностью.
Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Его назначают при астено-депрессивных и тревожно-депрессивных состояниях, депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенно обусловленных депрессиях, реактивных депрессиях, депрессивных состояниях, развивающихся при длительном лечении нейролептиками, а также при астенодепрессивных состояниях невротического характера. Может применяться в качестве «долечивающего» средства после лечения другими препаратами.
Препарат особенно эффективен при депрессиях легкой и средней тяжести; при глубоких депрессиях может применяться в сочетании с другими трициклическими антидепрессантами. Азафен при необходимости можно назначать в сочетании с нейролептиками.
В связи с хорошей переносимостью, достаточно сильной антидепрессивной активностью и седативным действием азафен широко применяется при болезнях, сопровождающихся депрессивными и невротическими состояниями. Имеются данные об эффективности азафена для лечения депрессивных состояний у больных с ишемической болезнью сердца.
С успехом используют азафен для лечения неглубоких алкогольных депрессий, протекающих как с тревогой, так и с заторможенностью.
Назначают азафен внутрь (после еды) в дозе 0,025 — 0,05 г (25 — 50 мг). Затем дозу постепенно увеличивают на 25-50 мг в сутки (в 3 — 4 приема). Обычно терапевтическая доза составляет 0,15 — 0,2 г в сутки. При необходимости увеличивают суточную дозу до 0,4 г. Курс лечения продолжается 1 — 1,5 месяца. По достижении терапевтического эффекта дозы постепенно понижают и переходят на поддерживающую терапию (25 — 75 мг в сутки).
Азафен обычно хорошо переносится. В отличие от имизина не вызывает у больных шизофренией обострения психической симптоматики (бред, галлюцинации), не усиливает тревогу и страх. Препарат не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его в вечернее время. Как правило, прием азафена улучшает сон.
Препарат не обладает кардиотоксическими свойствами. Отсутствие побочных явлений позволяет назначать препарат больным с соматическими заболеваниями и лицам пожилого возраста.
В связи с отсутствием холинолитического действия азафен можно назначать больным глаукомой и другими заболеваниями, при которых противопоказано применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, в том числе имипрамина и амитриптилина.
В связи с хорошей переносимостью азафен более удобен для использования в амбулаторной практике, чем имизин и другие антидепрессанты.
В отдельных случаях при приеме азафена возможны головокружение, тошнота, рвота; при уменьшении дозы эти явления быстро проходят.
Азафен, как и другие трициклические антидепрессанты, не следует назначать совместно с ингибиторами МАО. После применения этих препаратов азафен можно назначать через 1 — 2 недели.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 (25 мг) желтовато-зеленоватого цвета. В упаковке по 250 штук.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте.