Этиопатогенетическая роль урогенитальной инфекции в развитии бесплодия 14. 00. 16 патологическая физиология
| Вид материала | Автореферат |
- Пояснительная записка Учебно-методический комплекс по курсу «Патологическая физиология», 140.7kb.
- Хроническая крапивница: этиопатогенетическая роль инфекции Helicobacter pylori и разработка, 739.8kb.
- Программа вступительных испытаний для специальности магистратуры 1-79 80 29 Патологическая, 348.44kb.
- Изучение достоверности результатов лабораторных исследований методами пиф и пцр при, 166.74kb.
- Клинико иммунологические особенности аллергодерматозов на фоне урогенитальной инфекции, 335.48kb.
- Пояснительная записка к учебной дисциплине Эпизоотология и инфекционные болезни животных, 166.41kb.
- Роль молекул оксида азота в программированной гибели нейтрофилов при окислительном, 343.37kb.
- Гормональный статус, генетический полиморфизм и мотивационно-потребностные особенности, 450.55kb.
- Патофизиологический анализ влияния факторов риска образовательной среды на функциональное, 816.71kb.
- Актуальные вопросы преодоления бесплодия: консервативные и оперативные методы лечения,, 39.86kb.
В результате диагностики возбудителей урогенитальных инфекций двумя и более методами и проведения микробиологической оценки колонизации слизистых оболочек половых органов были получены следующие результаты (табл. 1), разделенные по половому признаку (отдельно для мужчин и для женщин).
Из анализа полученных данных можно заключить, что удельный вес патогенной микрофлоры достаточно низок и представлен преимущественно гонококками, некоторыми другими представителями кокковой флоры и трихомонадами. Представителей выявленного нами микробного пейзажа отличает весьма стертая практически бессимптомная инвазия, что, безусловно, в случае отсутствия качественного первичного скрининга возбудителей урогенитальных инфекций сопровождается назначением лечения направленного только против патогенной флоры. А в это время оппортунистическая биота продолжает сохраняться и развиваться в организме, вызывая хронизацию воспалительного процесса урогенитального тракта. У обследованных мужчин и женщин выявлена такая структура микробной биоты, которая подтверждает это. В данном случае будет уместно отметить, что, как показано, агрессивность колонизации слизистых оболочек, в частности, хламидиями значительно усиливается при первичном контакте со смешанной инфекцией.
Таблица 1
Частота встречаемости различных возбудителей урогенитальных инфекций у мужчин и у женщин на 1000 обследованных пациентов
| № | Возбудители урогенитальных инфекций | Мужчины | Женщины |
| 1 | Neisseria gonorrhoeae | 26 | 16 |
| 2 | Trihomonas vaginalis | 79 | 100 |
| 3 | Chlamydia trachomatis | 592 | 633 |
| 4 | Candida albicans | 70 | 250 |
| 5 | Mycoplasma hominis | 70 | 80 |
| 6 | Gardnerella vaginalis | 250 | 203 |
| 7 | Herpes simplex virus | 211 | 233 |
| 8 | Papillomavirus hominis | 26 | 67 |
| 9 | Cytomegalovirus hominis | 66 | 100 |
| 10 | Corynobacterium spp. | 250 | 290 |
| 11 | Enterobacteriaceae | 210 | 250 |
| 12 | Peptcococcus spp. | 280 | 300 |
| 13 | Ureаplasma urealyticum | 211 | 267 |
| 14 | Streptococcus spp. | 200 | 280 |
| 15 | Staphylococcus spp. | 577 | 422 |
| 16 | Esherchia coli | 120 | 140 |
| 17 | Enterococcus spp. | 422 | 307 |
Как следует из полученных результатов (табл. 1), по исследуемым возбудителям урогенитальных инфекций статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не выявлено (p=0,37).
Однако отмечено, что несколько чаще у женщин встречаются цитомегаловирусная инфекция, кандида альбиканс, уреаплазменная и папилломавирусная инфекция. А у мужчин – гарднерелла вагиналис.
В популяции скрининговые исследования урогенитальной инфекции выявили, что наиболее часто встречается хламидия трахоматис (в 59,2% случаев у мужчин и в 63,3% случаев у женщин).
Мы провели скрининг инфекционных агентов у бесплодных и плодовитых пациентов, что определялось несколькими методами.
Непараметрическим критерием Уилкоксона установлено статистически значимое (р=0,95) отсутствие различий между бесплодными и плодовитыми по встречаемости изучаемого спектра урогенитальной инфекции (табл. 2).
Таблица 2
Процент встречаемости возбудителей урогенитальных инфекций у бесплодных и плодовитых пациентов
| № | Возбудители урогенитальных инфекций | Процент встречаемости у пациентов с бесплодием | Процент встречаемости у плодовитых пациентов |
| 1 | Trihomonas vaginalis | 2,44% | 2,68% |
| 2 | Chlamydia trachomatis | 6,1% | 6,9% |
| 3 | Mycoplasma hominis | 19,51% | 18,96% |
| 4 | Gardnerella vaginalis | 4,88% | 2,7% |
| 5 | Herpes simplex virus | 2,44% | 4,66% |
| 6 | Papillomavirus hominis | 3,66% | 3,1% |
| 7 | Cytomegalovirus hominis | 9,8% | 10,2% |
| 8 | Ureаplasma urealyticum | 28,1% | 27,9% |
| 9 | Отсутствие исследуемых возбудителей урогенитальной инфекции | 23,2% | 22,9% |
При изучении взаимосвязей между урогенитальной микст-инфекцией и бесплодием обнаружено, что вирусно-бактериальная микст-инфекция встречалась чаще других (в 44,8% у бесплодных и в 45,1% у плодовитых). Вирусно-вирусная выявлялась в 18,9% у бесплодных и в 19,2% у плодовитых, а бактериально-бактериальная - в 17,6% у бесплодных и в 17,2% у плодовитых. В 18,7% у бесплодных и в 18,5% у плодовитых выявлено отсутствие урогенитальной инфекции. Непараметрическим критерием Уилкоксона установлено статистически значимое (р>0,20) отсутствие различий между бесплодными и плодовитыми по проценту встречаемости трёх видов микст-инфекции. А непараметрическим критерием Манна-Уитни установлено статистически значимое отсутствие (р>0,11) различий между тремя видами микст-инфекции и отсутствием урогенитальной инфекции у бесплодных и плодовитых.
Таким образом, исходя из представленных данных, сам факт наличия микроба не является этиологическим фактором бесплодия.
Выявлено частое рецидивирование урогенитальной инфекции в ходе общепринятого лечения (антибиотики, иммуномодуляторы), в 74% - той же инфекции, в 59% - ранее не выявляемой. О рецидивировании, а не о повторном заражении, говорит высокий процент выявления условно-патогенной биоты в процессе терапии и обнаружение разных возбудителей у половых партнеров после лечения. Хотя они лечились с половым партнером, проводился раздельный контроль излеченности, не имели незащищенных половых контактов или отказались от них из-за страха перед инфекцией. Видимо, речь идет о рецидиве инфекции и/или развитии ятрогенного дисбиоза половых органов, обусловленного антибактериальной терапией.
В трети случаев повторно после лечения выявлялась хламидия трахоматис, в остальных - микоплазма хоминис и уреаплазма уреалитикум. Поэтому они и были выбраны для изучения на данном этапе.
Методом ПЦР реального времени анализ на хламидиоз дал положительный результат в 48,6±5,97% случаев, ПИФ - в 35,7±5,73% случаев, ИФА - в 25,7±5,2% случаев. При сравнении ПЦР с ПИФ, ПЦР более информативен (р<0,1); ПЦР с ИФА, ПЦР предпочтителен (р<0,001); а при сравнении ПИФ с ИФА, более информативен ПИФ (р<0,01). Уреаплазмоз выявлен при использовании ПЦР в 58,6±5,89% случаев, ПИФ - в 35,7±8,3%, посева - в 45,7±5,95%. При сравнении ПЦР с ПИФ, ПЦР более информативен (р<0,01); при сравнении ПЦР с посевом, оба метода дали сопоставимые результаты. Анализ на микоплазмоз положителен при применении ПЦР в 47,1±5,9% случаев, ИФА - в 24,3±5,1%, посева - 47,1±5,9%. При сравнении ПЦР и ИФА, ПЦР более информативен (р<0,001); посев более предпочтителен, чем ИФА (р<0,001). А ПЦР с посевом дали сопоставимые результаты.
Нами проведена оценка анамнестических данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования репродуктивной системы пациентов в сочетании с анализом микробного пейзажа. При этом выяснилось, что клинико-лабораторные признаки хронического воспаления, индуцированного инфекционными агентами, статистически значимо чаще (р<0,05) обнаружены у 79% мужчин хламидией трахоматис, микоплазмой хоминис, уреаплазмой уреалитикум, гарднереллой вагиналис, у 80% женщин – хламидией трахоматис, микоплазмой хоминис, уреаплазмой уреалитикум, кандидой альбиканс. Хроническое воспаление статистически значимо (р<0,05) ассоциировано с бесплодием, поскольку при бесплодии хроническое воспаление встречается в 88% случаев в сравнении с 12% случаев у плодовитых пациентов.
Далее мы выясняли, с чем связано формирование хронического воспаления. Поэтому на следующем этапе проводилось исследование гормонального фона пациентов.
При исследовании гонадостата у мужчин (эстрадиол, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и тестостерон) большинство из них были в норме и не различались (р>0,05) в зависимости от инфекции или ее отсутствия как у бесплодных, так и у плодовитых. Это подтверждает относительно высокую стабильность гонадостата у мужчин при действии патогенов по сравнению с женщинами. Бесплодные и плодовитые статистически значимо различались (p<0,05) между собой, включая группы контроля. При бесплодии уровень ФСГ статистически значимо снижен по сравнению с плодовитыми пациентами (табл. 3). А известно, что снижение уровня ФСГ может быть причиной бесплодия. Уровень ЛГ у бесплодных пациентов был на верхней границе нормы. Видимо, это обусловлено статистически значимо (р<0,005) высоким уровнем этого гормона у 29,4% мужчин, тогда как в группе в целом при разных инфекциях изменения не были статистически значимыми. Более низкие показатели, но в пределах нормы, выявлены у плодовитых мужчин.
Таблица 3
Уровни ФСГ в сыворотке крови у мужчин по сравнению с контролем
Нормы: 1,42-15,4 МЕ/л (55Кишкун,2007)
| № | Урогенитальная инфекция | Пациенты с бесплодием | Плодовитые пациенты |
| M±m | |||
| 1 | Хламидиоз | 1,5±0,9 | 4,1±0,97 |
| 2 | Микоплазмоз | 1,6±0,98 | 3,8±0,79 |
| 3 | Уреаплазмоз | 1,43±0,75 | 4,2±0,85 |
| 4 | ВПЧ | 1,53±0,18 | 4,3±0,91 |
| 5 | ВПГ 1, 2 | 1,6±0,96 | 4,1±0,86 |
| 6 | ЦМВ | 1,54±0,84 | 3,9±0,79 |
| 7 | БВ | 1,44±0,95 | 4,0±0,88 |
| 8 | Кандидоз | 1,52±0,99 | 4,0±0,96 |
| 9 | Отсутствие урогенитальной инфекции (группа контроля) | 1,6±0,83 | 4,3±0,97 |
*- статистически значимые отличия относительно контроля (р<0,05).
Отмечено статистически значимое снижение общего тестостерона у бесплодных мужчин по сравнению с плодовитыми. Об относительном дефиците андрогенов и комбинированной тестикулярной недостаточности свидетельствует более высокий уровень ЛГ при сохранении в норме ФСГ и общего тестостерона при бесплодии. У 78% мужчин - цитологически и у 73% - тепловизионным исследованием выявлен тканевой дефицит тестостерона и признаки снижения андрогенной насыщенности организма. Патогенез этого установлен при выборочном (n=25) определении уровней эстрадиола и прогестерона, что показало статистически значимую (р<0,005) гиперэстрогенемию 187,5±0,5пмоль/л (норма 40-125пмоль/л) и гиперпрогестеронемию 16,4±1,2нмоль/л (норма 0,4-3,1нмоль/л). Выявлены выраженные сдвиги гонадостата мужчин, проявляющиеся нарушением метаболизма половых стероидов. Для уточнения их патогенеза изучены изменения уровней гормонов щитовидной железы и глюкокортикоидов.
У 100% мужчин с бесплодием статистически значимо (р<0,001) снижены уровни трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) по сравнению с нормой. Они не различались (р>0,05) при разных инфекциях или их отсутствии как у бесплодных, так и у плодовитых. Но бесплодные и плодовитые статистически значимо различались (p<0,05) между собой, включая контроли. А у плодовитых Т3 и Т4 были в норме.
У бесплодных мужчин статистически значимо (р<0,001) повышены уровни кортизола по сравнению с плодовитыми. У бесплодных они были в среднем в пределах нормы, но у 41,6% пациентов статистически значимо (р<0,001) выше (740±20нМоль/л); а у плодовитых - в пределах нормы. В обычных концентрациях глюкокортикоиды крови отрицательно не влияют на стероидогенез в яичках, но при гиперкортизолемии он угнетается и увеличивается связывание андрогенов белками крови. Возможна блокада рецепторов андрогенов, увеличение содержания эстрогенов, обусловленное периферической инверсией надпочечниковых стероидов в эстрогены, стимулирующие выработку ЛГ гипофизом, что и выявлено. Гипогонадизм и стерильность - проявления тяжелого гипотиреоза. Т3 и Т4 сохраняют и поддерживают чувствительность мужских добавочных желез к андрогенам, поэтому при норме тестостерона в крови мы выявляли цитологически и тепловидением снижение андрогенной насыщенности тканей органов-мишеней, сочетающееся с избытком эстрогенов и гестагенов и повышением уровня ЛГ у мужчин с бесплодием.
Выявлено отсутствие ведущей роли урогенитальной инфекции в развитии бесплодия. Склонное к хронизации и рецидивам течение воспаления при урогенитальной инфекции, вызвано комплексом факторов, важнейший из которых - нарушение гонадостата. У мужчин выявлены признаки гипофункции щитовидной железы, с гиперкортизолемией, снижением андрогенной насыщенности органов-мишеней половой системы, усугубляющейся гиперэстрогенемией и прогестеронемией, у них применение андрогенов патогенетически оправдано во всех случаях, кроме абсолютных противопоказаний.
Таблица 4
Уровни общего трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови у женщин по сравнению с контролем. Нормы: 1,08-3,14 нмоль/л
| № | Урогенитальная инфекция | Пациентки с бесплодием | Пациентки с привычным невынашиванием беременности | Плодовитые пациентки |
| M±m | ||||
| 1 | Хламидиоз | 0,72±0,47 | 0,98±0,74 | 1,98±0,91 |
| 2 | Микоплазмоз | 0,84±0,86 | 0,99±0,98 | 2,1±0,83 |
| 3 | Уреаплазмоз | 0,7±0,94 | 0,92±0,73 | 2,2±0,85 |
| 4 | ВПЧ | 0,9±0,21 | 1,06±0,84 | 2,0±0,79 |
| 5 | ВПГ 1, 2 | 0,97±0,65 | 1,1±0,96 | 2,1±0,94 |
| 6 | ЦМВ | 0,85±0,84 | 1,05±0,87 | 2,0±0,83 |
| 7 | БВ | 0,72±0,94 | 0,91±0,59 | 2,11±0,94 |
| 8 | Кандидоз | 0,83±0,32 | 1,01±0,921 | 1,99±0,83 |
| 9 | Отсутствие урогенитальной инфекции (группа контроля) | 0,92±0,63 | 1,06±0,94 | 2,1±0,73 |
*- статистически значимые отличия относительно контроля (р<0,05).
При исследовании гонадостата у женщин не выявлено статистически значимых различий (p>0,05) между группами с разной урогенитальной инфекцией и ее отсутствием. Между группами бесплодных и с привычным невынашиванием показатели не имели статистически значимых различий (p>0,05). А плодовитые статистически значимо отличались (p<0,05) как от бесплодных, так и от женщин с привычным невынашиванием, включая контроли.
У женщин с привычным невынашиванием и бесплодных Т4 (в 72,4%) и Т3 (в 48,2%) были статистически значимо (p<0,05) ниже нормы и чем у плодовитых (табл. 4). Уровень свободного Т4 изменялся аналогично общему Т4, указывая на гипотиреоз у бесплодных и при привычном невынашивании.
Щитовидная железа была увеличена у 28% женщин с лабораторными признаками дефицита ТЗ и Т4. А отсутствие объективных выраженных признаков гипотиреоза и данных о наблюдении эндокринологом ставит под сомнение возможность наследственных, врожденных его форм. Вероятнее приобретенный гипотиреоз (дефицит йода в регионе, недостаток поступления йода извне, особенно на фоне хронического воспаления, увеличивающего потребность в нем; болезни щитовидной железы по распространенности занимают 2 место среди эндокринных заболеваний). Транзиторный гипотиреоз может вызвать активация аутоиммунных процессов в щитовидной железе из-за действия патогенов (микроорганизмов) и сопутствующего иммунодефицита, который развивается и увеличивается выработка антител к тиреоглобулину и ревматоидному фактору, что и обнаружено. Вероятность аутоиммунного поражения щитовидной железы увеличивается при патологии половых желез. Причиной снижения ее функциональной активности могло быть многократное лечение урогенитальной инфекции антибиотиками (тормозят продукцию тироксина) и иммуномодуляторами (относятся к редким, но доказанным факторам, способным индуцировать гипотиреоз). Клиника активации аутоиммунных процессов подтверждает возможность аутоиммунной природы гипотиреоза. Снижение функциональных возможностей щитовидной железы - ведущий фактор развития гиперандрогенемии, гиперэстрогенемии и гипопрогестеронемии у женщин, что выявлено у 20-40% пациенток.
Выявлены изменения уровней ТТГ, Т3, Т4 и сТ4, характерные для вторичного или третичного гипотиреоза (снижение уровня ТТГ вместе со снижением (р<0,05) сТ4 у бесплодных и при привычном невынашивании по сравнению с нормой и плодовитыми).
У женщин с бесплодием не увеличены уровни кортизола в среднем. Лишь у 15,3% они выше нормы, т. е. в три раза реже, чем у мужчин. У небольшой группы они снижены (р<0,05), что характерно для аутоиммунных процессов. Дополнительным фактором гиперкортизолемии у женщин мог быть механизм, обусловленный индукцией гипофункцией щитовидной железы усиленной выработки надпочечниковых андрогенов. На это указывает увеличение (р<0,05) общего и свободного тестостерона у женщин с гиперкортизолемией (уровень общего тестостерона повышен у 17,1%, а кортизола у 15,3% женщин, т. е. выявлена прямая корреляционная связь между уровнями общего тестостерона и кортизола - R Спирмена: 0,83, p<0,001). Общий тестостерон в этой подгруппе - 3,8±0,4нМоль/л (р<0,001).
Уровни общего и свободного тестостерона у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием повышены или на верхней границе нормы. Снижение Т4, усиливая синтез тиреолиберина, стимулирует выброс гипофизом ТТГ и альфа-субъединицы ЛГ, т.к. они идентичны по структуре, это увеличивает ЛГ в крови. На возможность такого механизма указывают уровни ЛГ, в среднем для группы статистически незначимые (р>0,01), но превышающие норму у 32,4% пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием. Избыток ЛГ стимулирует выработку выше нормы яичниковых и/или надпочечниковых андрогенов и кортизола, они в периферических тканях превращаются в эстрон, больше стимулирующий секрецию ЛГ и тормозящий секрецию ФСГ.
У женщин с бесплодием и привычным невынашиванием средний уровень ФСГ в норме, но у 26,5% - статистически значимо снижен (1,111±0,3МЕд/л) по сравнению с нормой (р<0,001). Увеличено отношение ЛГ/ФСГ в этой подгруппе, составившее 1,7 (норма <1). О патогенетически значимой гиперандрогенемии свидетельствовала статистически значимая (р<0,005) по сравнению с нормой гиперэстрогенемия, выявленная у 43,1% женщин (бесплодных и с привычным невынашиванием). Такое повышение обнаружено в разных группах независимо от урогенитальной инфекции.
Уровни эстрадиола у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием в среднем на верхней границе нормы. Гиперэстрогенемия может вызывать уменьшение уровня ФСГ. У 18% женщин выявлена гипоэстрогенемия, при этом снижение обнаружено в разных группах независимо от урогенитальной инфекции. Снижение уровня ФСГ - причина снижения прогестерона в крови и развития недостаточности желтого тела. Уровень прогестерона <5нмоль/л, характерный для этой патологии, выявлен у 32,3% женщин с бесплодием и привычным невынашиванием, а недостаточность лютеиновой фазы подтвердило уменьшение длительности увеличения базальной температуры в динамике изучения тестов функциональной диагностики в лютеиновую фазу.
У женщин сдвиги гонадостата более разнонаправлены, чем у мужчин и сопровождаются иногда сдвигами эстрогенной насыщенности органов-мишеней, что при гиперэстрогенемии сочетается с недостаточностью лютеиновой фазы. У 49,6% и 23% женщин выявлено отсутствие дефицита гестагенов и даже гиперпрогестеронемия. Гипоэстрогенемия у женщин выявлена в каждом пятом случае. Поэтому формализованные схемы лечения у женщин с использованием эстрогенов не давали эффекта и нередко усиливали колонизацию половых органов микроорганизмами. Назначение эстрогенов вряд ли оправдано без предварительной оценки их гонадостата. Не выявлено зависимости между урогенитальной инфекцией и развитием привычного невынашивания или бесплодия.
Повышение уровней эстрадиола, прогестерона и кортизола выявлено у 43,1%, 24,7% и 17,2% женщин, а гиперкортизолемия - у 42,4% мужчин. В отличие от иммунодепрессивного действия глюкокортикоидов, роль половых стероидов, их участие в регуляции иммунного ответа изучены недостаточно. Введение эстрадиола in vivo снижает число зрелых тимоцитов, подавляет активность естественных киллеров и снижает образование Т-хелперов, что может быть важным звеном патогенеза выявленного иммунодефицита у женщин с гиперэстрогенемией и гиперкортизолемией, и у мужчин с гиперкортизолемией. Выявленное снижение андрогенной насыщенности тканей у мужчин оказывает аналогичный эффект на иммунную систему, т.к. тестостерон и его метаболиты обладают иммуномодулирующим эффектом. Способность к выработке андрогенов ассоциирована с силой иммунного ответа. Андрогены тормозят активность аутоиммунных процессов, а их дефицит способствует активации последних. Повышение уровней андрогенов в крови при их введении в виде лекарств снижает уровень иммунодепрессии через конкурентную блокаду эффекторов глюкокортикоидов на рецепторах.
Таблица 5
Процентное содержание моноцитов в периферической крови у обследованных пациентов. Нормы: 3-11%
| № | Группа обследуемых пациентов | Процентное содержание моноцитов у мужчин | Процентное содержание моноцитов у женщин |
| M±m | |||
| 1 | Пациенты с бесплодием, ассоциированным с хроническим воспалением | 11,1±0,001* | 10,9±0,1* |
| 2 | Пациенты с наличием хронической, рецидивирующей урогенитальной инфекции | 12,1±0,001* | 11,7±0,56 |
| 3 | Пациенты с наличием урогенитальной инфекции в анамнезе, которая была излечена и не рецидивировала | 5,8±0,56 | 4,8±0,24 |
| 4 | Пациенты с отсутствием бесплодия и урогенитальной инфекции (контрольная группа) | 5,4±0,35 | 4,2±0,38 |
*- достоверные отличия относительно контрольной группы (р<0,05).
Поэтому на следующем этапе мы изучали иммунный статус пациентов. Изучение иммунного статуса при бесплодии подтвердило наличие хронического воспаления в половых органах. Выявлено активное включение в процесс всех иммунокомпетентных клеток, прежде всего, моноцитов, регулирующих иммунный ответ, являющихся основой моноцитарно-фагоцитарной системы, и лимфоцитов - ключевых клеток иммунной системы. Чаще наблюдался моноцитоз (табл. 5).
Повышение среднего числа моноцитов выше нормы обнаружено во 2 группе. Моноцитоз составил 23,6% у мужчин и 19.1% у женщин 1, 2 групп, что характерно для хронического воспаления и обусловлено стимуляцией не столько продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, сколько миграцией в костный мозг иммунокомпетентных клеток, определяющих пролиферативный и дифференциальный статус клеток-предшественников через усиление продукции гуморальных регуляторов и межклеточных взаимодействий, увеличивающих число определенных клеточных ассоциаций.
Таблица 6
Процентное содержание эозинофилов в периферической крови у обследованных пациентов. Нормы: 0,5-5%
| № | Группа обследуемых пациентов | Процентное содержание эозинофилов у мужчин | Процентное содержание эозинофилов у женщин |
| M±m | |||
| 1 | Пациенты с бесплодием, ассоциированным с хроническим воспалением | 4,5±0,11* | 4,8±0,21* |
| 2 | Пациенты с наличием хронической, рецидивирующей урогенитальной инфекции | 4,7±0,15* | 5,0±0,001* |
| 3 | Пациенты с наличием урогенитальной инфекции в анамнезе, которая была излечена и не рецидивировала | 2,6±0,13 | 2,7±0,07 |
| 4 | Пациенты с отсутствием бесплодия и урогенитальной инфекции (контрольная группа) | 2,5±0,3 | 2,65±0,04 |
*- достоверные отличия относительно контрольной группы (р<0,05).
На дифференцированную стимуляцию лейкопоэза указывало отсутствие значимого нейтрофильного лейкоцитоза, который был лишь у 6,0% мужчин и 7,1% женщин из 1, 2 групп, а в 3, 4 группах не наблюдался. У 18% женщин и 22% мужчин 2 группы и у 15% женщин и 18% мужчин 1 группы была относительная нейтропения с дегенеративным ядерным сдвигом вправо, что нередко при хроническом воспалении, в 3, 4 группах это не наблюдалось. У 11,1% женщин и 9,7% мужчин 2 группы и у 8% женщин и 6% мужчин 1 группы была умеренная эозинофилия (табл.6) в сочетании с аллергическими проявлениями, чего не было в 3, 4 группах. Различие между 1, 2 группами статистически незначимо (р>0,05), как и между 3, 4 группами.
Выявлено статистически значимое (р<0,005) отличие индекса нагрузки в 1, 2 группах (0,63±0,04) от контроля (1-2), без различий между мужчинами и женщинами (р>0,05), а в 3, 4 группах он был в норме. Увеличен процент «нулевых» клеток (норма - 5-20%), их число умеренно нарастало с 4-43% в контроле в среднем до 49,3±1,7% в 1, 2 группах (р<0,01), что может быть маркером стимуляции иммунного ответа и активации воспаления. Увеличена адгезивная активность нейтрофилов в 1, 2 группах: 58,7±2% (норма - 10-45%), в 3, 4 группах - норма. Это говорит об активации воспаления в 1, 2 группах, т.к. выход нейтрофилов из крови требует их адгезии на эндотелиоцитах и компонентах тканевого матрикса. Адгезия нейтрофилов важна в разрешении воспаления, т.к. элиминация патогена начинается с адгезии. В 1, 2 группах выявлена активация иммунного ответа со снижением фагоцитоза латекса в среднем до 43,9±2,1 в 1 группе и до 43,9±2,2 во 2 (контроль 65-90%, р<0,001), что говорит об угнетении фагоцитоза при хроническом воспалении и бесплодии в отличие от 3, 4 групп. В 1, 2 группах был наибольший разброс по содержанию в крови JgА и JgМ. Во 2 группе уровень JgА выходил за верхнюю границу нормы у 43,3% мужчин и 31,5% женщин и составил в среднем по группе 3,2±0,2г/л у мужчин и 3,4±0,3г/л (р<0,001) у женщин (контроль 2,3±0,3г/л).
Выявлена активация аутоиммунного компонента хронического воспаления в 1, 2 группах, на что указывало повышение аутоантител к коллагену в 4 раза (1: 160 в 1, 2 группах; 1:40 в контроле) и коже (1:16 в 1, 2 группах; 1:4 в контроле), появление антител к тиреоглобулину и увеличение титра ревматоидного фактора до 1:160 в 1, 2 группах (контроль 1:40). Клеточный иммунодефицит подтвердило снижение Т-лимфоцитов CD3 (34,4±4,9% для 1, 2 групп против 59,7±7,8% в контроле и в 3 группе, р<0,01) и содержания Т-хелперов CD4 (в среднем 21,8±4,9% для 1, 2 групп против 40,1±4,2% в контроле и в 3 группе, р<0,01). Снижен иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 в 1, 2 группах до 1±0,41 (контроль 1,95±0,35) за счет CD4 (норма: Т-хелперы/Т-супрессоры=3/1). В 1, 2 группах снижены значения активированного НСТ-теста по сравнению с нормой (р<0,05) у мужчин и женщин; в 3, 4 группах он на нижней границе нормы или чуть ниже (норма 40-80%). В 1, 2 группах снижена фагоцитарная активность нейтрофилов, что бывает при хронизации воспаления и поддержании аутоиммунного процесса. Наиболее значимо было ее снижение по сравнению с контролем (p<0,05) при хроническом воспалении, где обнаружен вторичный иммунодефицит, вызванный неоднократными курсами лекарственной терапии; а 3, 4 группах фагоцитарная активность нейтрофилов не страдала.
Исследование иммунного статуса показало, что причиной рецидивов может быть не столько мало эффективное лечение в плане выбора антибиотика и иммуномодулятора, сколько наличие иммунодефицита, который включает нарушение способности полиморфноядерных лейкоцитов осуществлять фагоцитоз микроорганизмов, что характерно для смешанных хламидийно-бактериальных и уреаплазменных инфекций и способствует их приживаемости, размножению и распространению лимфогенным и гематогенным путем. Развитие Т- и В-клеточного иммунодефицита со снижением резистентности, развитием аллергии и активацией аутоиммунных процессов при хроническом воспалении включает как механизмы нарушения активности клеточного и гуморального иммунитета из-за нарушения презентации антигенов микроорганизмов макрофагами, так и влияние на функциональную активность иммунокомпетентных клеток антибиотиков. Общепринятое лечение неэффективно и усугубляет иммунные сдвиги. Широкое применение иммуномодуляторов разных групп без учета состояния иммунитета часто приводит к отсутствию эффекта и развитию рецидивов, истощению звеньев иммунного ответа и развитию аутоммунных и аллергических реакций. Разнонаправленость сдвигов иммунного статуса при рецидивах ставит под сомнение использование иммуномодуляторов, исходя лишь из обнаружения возбудителя, нужен индивидуальный подход с учетом иммунограммы, а предпочтительнее - мягкие корректоры (адаптогены, витамины, энзимы, эубиотики). Еще одна причина рецидивов - особенности хронического воспаления, в основе которого - образование инфильтратов лимфоидной и моноцитарной природы, на что указывал моноцитоз. Развитию гранулематозного воспаления могут способствовать и неинфекционные агенты – сульфаниламиды, антибиотики. Результат активации макрофагов - фиброз, отграничивающий очаг воспаления, но способствующий сохранению возбудителей в гранулеме и снижающий проникновение антибиотиков в очаг, что способствует рецидивам. Под действием антибиотиков накопление соединительной ткани в очаге воспаления даже усиливается.
Пациенты с рецидивами имеют сходные показатели иммунного статуса с бесплодными, а пациенты с излеченной инфекцией - с контролем. При этом в 1, 2 группах показатели иммунитета снижены, а в 3, 4 группах – они в норме. Это показывает значимость иммунного статуса в развитии бесплодия и его влияние на хронизацию, рецидивирование урогенитальной инфекции, предполагает общность механизмов развития хронического воспаления и бесплодия, активное участие в этом иммунного статуса обследуемых.
Выявлена взаимосвязь между хроническим воспалением репродуктивной системы женщин и мужчин, связанным с неблагоприятными факторами (возраст до 21 года, наследственная отягощенность по онкологии, остроконечные кондиломы; для женщин – внутриматочная контрацепция), и формированием персистенции ВПЧ высокого онкогенного риска. У женщин в соскобах с шейки матки без клинических, кольпоскопических и цитологических ее изменений у 41 % обследованных обнаружены ВПЧ 16 и 18 типов (высокого онкогенного риска), т.е. латентная папилломавирусная инфекция шейки матки по клинической классификации. Из них 82% - 19-33 лет. У 38% пациенток с ВПЧ - персистирующая форма (трехкратное выявление ВПЧ с интервалом в 3-6 месяцев), а у 62% - транзиторная (однократное выявление ВПЧ, дальнейшие исследования с интервалом в 3-6 месяцев дали отрицательные результаты). У мужчин в соскобах из уретры без клинических и цитологических признаков патологии у 25% обследованных обнаружены ВПЧ 16 и 18 типов (латентная форма). Из них 79% - 19-33 лет. У 34% обследованных - персистирующая форма, а у 66% - транзиторная. При персистирующей чаще обнаружены воспалительные заболевания (уретрит, простатит, эпидидимит) — 19% случаев (при транзиторной - 8%). При персистирующей форме чаще (р<0,05) выявлено хроническое воспаление половых органов у женщин и мужчин. Концентрация лизоцима крови снижена (р<0,05) при персистирующей и транзиторной формах ВПЧ у мужчин и женщин. При персистирующей и при транзиторной формах ПВИ количество ФНОα крови и число иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов) выше у мужчин и женщин по сравнению с контролем, в том числе CD19+-лимфоцитов, относительного числа натуральных киллерных CD16+-лимфоцитов, что свидетельствует об активации иммунной системы. При транзиторной форме увеличение среднего уровня ФНОα у мужчин и женщин более значимо (54,6±10,7пкг/мл; р<0,05), чем при персистирующей (25,1±6,3пкг/мл; р<0,05). Наибольшее количество интерферона α (ИФН-α) было при транзиторной форме; а при персистирующей (11,9±2,7пкг/мл) и в контроле (8,0±1,9 пкг/мл) его средние значения статистически значимо не различались (р>0,05) у мужчин и женщин. Это могло способствовать персистенции ВПЧ в организме данных пациентов. Выявлена тенденция к увеличению сывороточного IgM при транзиторной форме, что предполагает более качественную реактивность иммунной системы у этих пациентов. Более высокие показатели активации иммунной системы выявлены при транзиторной форме, где (у мужчин и женщин) статистически значимо повышены (p<0,05) относительное число цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ и Т-лимфоцитов CD3+, большинство др. клеточных параметров (CD4+, CD16+). Для транзиторной формы характерно перераспределение субпопуляций лимфоцитов с увеличением иммунокомпетентных клеток. Активация этих показателей способствует прекращению развития инфекции в организме, делает невозможной персистенцию и позволяет элиминировать ВПЧ 16 и 18-го типов из урогенитального тракта, предотвращает развитие связанной с ней онкологии.
При исследовании показателей крови выявлена взаимосвязь между бесплодием, ассоциированным с урогенитальной инфекцией и группой крови, резус-фактором. Также обнаружены изменения биохимических показателей крови. Количество общего белка в крови при хронической урогенитальной инфекции (79,22±1,2г/л) статистически значимо (р<0,05) выше, чем у практически здоровых (70,93±2,48г/л), что характерно для воспаления. Статистически значимо (р<0,05) снижено содержание альбуминов (58,9±0,43%) по сравнению с контролем (63,83±0,56%) и статистически значимо (р<0,05) повышено содержание альфа 2 глобулинов (12,12±0,37%) по сравнению с контролем (8,48±0,36%). Снижение альбуминов объясняется токсическим действием на печень, снижением ее белоксинтезирующей функции и нарушением их образования, возможно повышение потери при патологии почек. Увеличение альфа 2-глобулинов бывает при воспалении, аутоиммунных и ревматических заболеваниях. Статистически значимо (р<0,05) по сравнению с контролем (0,40±0,01мкмоль/с-л) повышены активность АЛАТ (0,547±0,03мкмоль/с-л) и альдолазы 1.6 (6,61±0,29ед., контроль - 5,5±0,22ед.), что указывает на бессимптомные активные процессы в печени. Повышены уровни мочевой кислоты (0,39±0,014ммоль/л, контроль 0,33±0,01ммоль/л). Снижены уровни меди (13,64±0,68мкмоль/л, контроль 18,78±0,51мкмоль/л), она обладает противовоспалительным свойством, смягчает проявление аутоиммунных заболеваний, а ее дефицит вызывает снижение иммунитета, нарушения репродукции.
Существует тесная взаимосвязь между слюной и кровью. Гемато-саливарный барьер обеспечивает в ответ на стрессорные метаболические сдвиги в организме сбалансированное перераспределение соединений между кровью и слюной путем изменения проницаемости и активности. Гомеостатическая роль гемато-саливарного барьера и индикатора его деятельности - слюны свидетельствует о незаменимости саливарных механизмов регуляции биохимического состава крови (Комарова Л.Г., Алексеева О.П., 1994).
Возбудители хламидиоза, микоплазмоза и уреаплазмоза выявляются в смешанной слюне статистически значимо (p<0,001) реже, чем в соскобах эпителия урогенитального тракта. Статистически значимых различий их выявления методом ПЦР реального времени в крови и в смешанной слюне не обнаружено. Но более значимым можно считать выявление микоплазм, т. к. они обнаружены всеми использованными методами.
Обнаружены нарушения биохимических и иммунологических процессов в смешанной слюне при хронической урогенитальной инфекции, они более выражены при хламидиозе и менее – при микоплазмозе и уреаплазмозе: Повышены уровни IgА, IgG и значение Кcб. А содержание SIgА, лизоцима, активность щелочной фосфатазы, уровни общего кальция и неорганического фосфора снижены. По сравнению с контролем различаются (р<0,05) содержание сиаловых кислот и IgА. Уровни IgА и IgG увеличены из-за транссудации сывороточных белков в слюну в связи с повышением антигенной стимуляции при инфекции. Присутствуют и изменения местного иммунитета: низкий уровень лизоцима и SIgА, что характерно для воспаления. Повышение Кcб. подтверждает данные о снижении местного иммунитета полости рта и защитной функции смешанной слюны. А спад активности щелочной фосфатазы происходит, видимо, из-за хронизации воспаления. Общий кальций и неорганический фосфор принимают участие в защитно-приспособительных реакциях, при болезни сначала идет их компенсаторное увеличение, а при истощении защитных сил - снижение. Кальций активизирует ретикуло-эндотелиальную систему и фагоцитарную функцию лейкоцитов, оказывает противовоспалительное действие, его недостаток может вызвать нарушения в гинекологической сфере, хрупкость костей, заболевания полости рта, кожные аллергии.
Исследование ротовой жидкости можно использовать для выявления микроорганизмов, т. к. данный метод имеет высокую чувствительность (95%) и специфичность (90%), он позволяет выявить инфекционный агент в 60-91,1% случаев, что сравнимо (p=0,46) с кровью (72-82,2%) и ниже (p<0,001), чем в соскобах эпителия из урогенитального тракта (76-100%).
Статистически значимо различаются при каждой из инфекций и их отсутствии уровни альфа 1-глобулинов, бета-глобулинов, гамма-глобулинов, общего билирубина в крови и сиаловых кислот, IgА в смешанной слюне. При бесплодии изменения биохимии крови сходны (р>0,05) с урогенитальной инфекцией, но степень патологических сдвигов более выражена. С помощью дискриминантного анализа составлены три модели обработки и три вида коэффициентов, выведены средние значения результатов анализа с учетом коэффициентов моделей обработки для изучаемых групп контроля. Используя эти коэффициенты, можно по значениям четырех биохимических показателей крови с помощью стандартной статистической обработки (дискриминантный анализ, программа «Statistica 7.0») провести экспресс-диагностику и дифференциальную диагностику урогенитальной инфекции. Полученные значения надо сравнить со средними, представленными в работе. Фактическая точность диагностики разработанной системы 0.975, ее можно использовать для диагностики всех болезней, вызывающих изменения биохимии крови, и прогнозирования осложнений, в том числе - бесплодия.
По объективным и анамнестическим данным, до нашего исследования доктора при выявлении одним методом только условно-патогенной биоты назначали массивное лечение антибиотиками и иммуномодуляторами (18% женщин и 31% мужчин, обследованных нами). В результате терапия вызывала изменение микробного пейзажа, а не элиминацию возбудителей.
Проспективный и ретроспективный анализ динамики микробного пейзажа гениталий в процессе диагностики и лечения повторными курсами стандартной антибактериальной и иммунной терапии показал, что оно сопровождается высоким процентом рецидивов той же инфекции (74% случаев). И чем больше распространяется воспаление, тем меньше вероятность санации урогенитального тракта у мужчин и женщин. В 59% случаев после лечения обнаружена ранее не выявляемая условно-патогенная флора, что свидетельствует о формировании ятрогенного дисбиоза, а процент патогенных штаммов составил лишь 4-6% и свидетельствовал о низкой вероятности повторного инфицирования как причины обращения
Происходило усиление патогенности возбудителей за счет синергизма и селекции антибиотикоустойчивых штаммов из-за неадекватной терапии, развитие мононуклеарного гранулематозного воспалительного очага, ограничивающего доступность возбудителей и увеличивающего вероятность их персистенции. Изменения реактивности макроорганизма менее патогенетически единообразны, т.к. вместе с дефицитом клеточного и гуморального звеньев иммунитета, обеспечивающих защиту от патогенов, шла стимуляция аутоиммунных и аллергических процессов, обусловленных особенностью патогенов и нарушением гонадостата. Общепринятое лечение было неэффективно и небезопасно, т.к. большинство изменений гормонального и иммунного статуса носили индивидуальный характер, что исключало эмпирические схемы иммунной и гормональной коррекции. Тогда как назначение патогенетически обоснованных схем терапии приводило к снижению клинической симптоматики в 97% случаев, снижению рецидивирования, восстановлению плодовитости и улучшению качества жизни.
ВЫВОДЫ
Скрининговые исследования урогенитальной инфекции выявили, что наиболее часто встречается хламидия трахоматис: в 59,2% случаев у мужчин и в 63,3% случаев у женщин. Микробный пейзаж органов репродуктивной системы статистически значимо (р<0,05) не различается между группами бесплодных и плодовитых по качественным и количественным критериям, а также по урогенитальной микст-инфекции.
- Хроническое воспаление, индуцированное инфекционными агентами, доказанное клинико-лабораторными тестами, в 88 % случаев ассоциировано с бесплодием, как у мужчин, так и у женщин, причем в 80 % случаев оно вызвано следующими микроорганизмами: хламидией трахоматис, микоплазмой хоминис, уреаплазмой уреалитикум, гарднереллой вагиналис, кандидой альбиканс (в большинстве - условно-патогенными).
- Бесплодие, ассоциированное с хроническим воспалительным процессом в органах урогенитального тракта, сопровождается статистически значимыми (р<0,05) изменениями гонадостата в сравнении с фертильными пациентами. У мужчин выявлены признаки гипофункции щитовидной железы, сопровождающиеся гиперкортизолемией, снижением андрогенной насыщенности органов-мишеней, усугубляющейся гиперэстроген- и прогестеронемией. У женщин изменения гонадостата на фоне гипотиреоза носят более разнонаправленный характер и сопровождаются сдвигами эстрогенной насыщенности органов-мишеней, что в случае гиперэстрогенемии сочетается с недостаточностью лютеиновой фазы яичникового цикла. Гипоэстрогенемия, успешно корригируемая препаратами эстрогенов, наблюдается практически в каждом пятом случае, что исключает возможность использования формализованных схем гормонотерапии при хроническом воспалении у женщин без предварительной оценки их гормонального статуса.
- Бесплодие, ассоциированное с хронической урогенитальной инфекцией, развивается на фоне иммунодефицита, о чем свидетельствуют нарушение способности полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов осуществлять фагоцитоз и недостаточность Т- и В-клеточного звеньев иммунитета.
- Выявлена взаимосвязь между хроническим воспалением репродуктивной системы женщин и мужчин, связанным с конкретными неблагоприятными факторами, и возможностью формирования персистенции урогенитальной инфекции на примере вируса папилломы человека высокого онкогенного риска. Активизация параметров иммунной системы позволяет элиминировать вирус папилломы человека с эпителия урогенитального тракта.
- Гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-α2глобулинемия, гипокупремия, повышение уровня мочевой кислоты, активности АЛАТ и альдолазы 1.6 статистически значимо (р<0,05) ассоциированы с персистенцией микробного агента и хронизацией воспалительного процесса.
- Анализ ротовой жидкости можно использовать на предмет определения микроорганизмов, поскольку данный метод позволяет выявить инфекционный агент в 60-91,1% случаев, что сравнимо (p=0,46) с кровью (72-82,2%) и ниже (p<0,001), чем в соскобах эпителия из урогенитального тракта (76-100%).
- Проспективный и ретроспективный анализ динамики микробного пейзажа гениталий в процессе диагностики и лечения повторными курсами стандартной антибактериальной и иммунной терапии показал, что оно сопровождается высоким процентом рецидивов той же инфекции (74% случаев). И чем больше распространяется воспаление, тем меньше вероятность санации урогенитального тракта у мужчин и женщин. В 59% случаев после лечения обнаружена ранее не выявляемая условно-патогенная флора, что свидетельствует о формировании ятрогенного дисбиоза, а процент патогенных штаммов составил лишь 4-6% и свидетельствовал о низкой вероятности повторного инфицирования как причины обращения.