Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы 14. 00. 08 глазные болезни

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Официальные оппоненты Общая характеристика работы Содержание работы. Таблица 1. Распределение больных по этиологии заболевания и степени выраженности патологического процесса Число больных ВСЕГО абс. Первая группа Третья группа Офтальмологическое обследование Результаты собственных исследований Число больных В I группу Относительно благоприятное течение п/о периода В III группу Результаты операции по данным дополнительных методов исследования. Таблица 3. Данные остроты зрения в отдаленные сроки после операции Число больных Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Микроинвазивная десцеметопластика в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы 14. 01., 318.07kb.
• Методы оценки и клиническое значение биомеханических свойств роговицы (клинико-экспериментальное, 429.56kb.
• Эффективность фотодинамической терапии в комплексном лечении больных с субретинальными, 277.97kb.
• Бимануальная и коаксиальная факоэмульсификация в лечении больных с сочетанной патологией, 593.1kb.
• Акупунктура и мануальная терапия в лечении больных с частичной атрофией зрительного, 406.42kb.
• Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной, 390.9kb.
•  "Будь зрячим без очков!"   , 1389.3kb.
• Факторы риска развития диабетической ретинопатии 14. 00. 08 глазные болезни 14. 00., 444.54kb.
• Лекция 3 30. 09. 96. Тема: Мезенхимальные дистрофии (продолжение), 75.77kb.
• Роль экстраокулярной патологии в патогенезе близорукости у детей и ее комплексное лечение, 325.32kb.

На правах рукописи


ДАНИЛОВА ДАРЬЯ ЮРЬЕВНА


ЭНДОКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ


14.00.08 – глазные болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).


Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Нероев В.В.


^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Киселева О.А.

доктор медицинских наук, профессор Свирин А.В.


Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»


Защита состоится 09 декабря 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

(105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»


Автореферат разослан «06» ноября 2008


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук И.А. Филатова

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С., 1988).

Вторичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (ЭЭД), по данным разных авторов, встречается в 0,2-2,4% случаев после экстракции катаракты всеми известными способами (Cohen et al., 1983; Taylor N. et al., 1988; Каспаров А.А. 1987-2004).

Вторичная ЭЭД роговицы имеет прогрессирующее течение. Помимо стойкого снижения зрения, при этой патологии развивается роговичный синдром, что в совокупности приводит к полной инвадилизации больного.

Консервативные методы лечения буллезной кератопатии являются неэффективными, так как дают лишь кратковременный симптоматический положительный результат в основном на ранних стадиях заболевания. Этот вид лечения не в состоянии восстановить нарушенную барьерную функцию эндотелия роговицы.

Среди всех консервативных методов лечения ЭЭД роговицы, описанных в литературе, следует отметить использование мягких контактных линз. Анализ литературы позволяет сделать вывод о том, что применение мягких контактных линз снимает субъективные ощущения, облегчает течение болезни, задерживает прогрессирование заболевания более чем в 50% случаев. Однако их применение можно считать только вспомогательным методом лечения.

Хирургические методы лечения, безусловно, являются более эффективными, но при этом имеют свои недостатки. Такие методы лечения, как термопластика, диатермокератопластика, интерламеллярное кератопротезирование, обладают выраженным противоотечным действием, устраняют болевые ощущения у пациентов, однако повышения остроты зрения после этих вмешательств не наблюдается из-за усиления интенсивности помутнения роговицы.

До недавнего времени, радикальным и наиболее этиологически обоснованным методом лечения ЭЭД роговицы являлась замена поврежденного эндотелия здоровым донорским путем использования различных видов сквозной и задней послойной кератопластик. Было предложено множество модификаций сквозной кератопластики: грибовидная (Дронов М.М., 1978), капсулокератопластика (Зиангирова Г.П., 1983), криокератопластика (Каспаров А.А., 1987), ступенчатая кератопластика (Федоров С.Н., Мороз З.И., Ковшун Е.В., 1986).

Однако не всегда имеется соответствие между функциональным и биологическим результатом операции. Главной причиной низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата является развитие астигматизма высокой степени в послеоперационном периоде. Несовершенство наложения сквозного шва с прошиванием трансплантата и ложа, использование в ходе операции цилиндрических трепанов, обуславливают возникновение астигматизма высоких степеней в пересаженном сквозном роговичном лоскуте. Помимо посткератопластического астигматизма, к «условным» недостаткам сквозной кератопластики можно отнести: характер операции – «открытое небо»; развитие инфекционных осложнений, вызванных наличием швов; неадекватный расчет оптической силы ИОЛ при «тройной процедуре»; «травмоопасность» сквозного вертикального роговичного рубца; возможное развитие реакции отторжения после снятия швов; проблемы эпителизации сквозного кератотрансплантата при функционально-органических нарушениях лимбальной зоны и слезопродукции; отсутствие приемлемой технической возможности ранней рекератоплатики при наличии очевидных данных о функциональной бесперспективности первичной кератопластики.

Таким образом, следует отметить, что большинству предложенных методов лечения буллезной кератопатии свойственны те или иные недостатки, которые ограничивают область их клинического применения.

В 1998 году был предложен метод глубокой задней послойной кератопластики (PLK). Однако PLK требует очень высокого мастерства хирурга и чрезмерно длительного времени операции. Как результат дальнейшего усовершенствования метода, в 2002 году была разработана и впервые выполнена еще одна прогрессивная методика – неавтоматизированная эндокератопластика с выполнением десцеметорексиса, а затем предложена автоматизированная эндокератопластику с использованием микрокератома.

Эндокератопластика показана пациентам, как с первичной, так и с вторичной ЭЭД роговицы и может сочетаться с любой другой офтальмологической операцией (факоэмульсификацией, имплантацией ИОЛ, витрэктомией, иридопластикой и др.).

Цель работы: изучение эффективности эндокератопластики при лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией переднего отрезка глаза.

Достижение этой цели осуществлялось путем последовательного решения следующих задач:

1. Изучить клинические особенности и причины возникновения эндотелиально-эпителильной дистрофии роговицы. Дать сравнительную оценку эффективности методов консервативной терапии и хирургического лечения ЭЭД.
   
2. Отработать существующую методику неавтоматизированной эндокератопластики в зависимости от стадии и характера ЭЭД и сопутствующей патологии переднего отрезка глаза.
   
3. Оценить результаты неавтоматизированной эндокератопластики (оптический или лечебный эффект) в зависимости от длительности, стадии и характера ЭЭД, сопутствующей патологии переднего отрезка глаза, технических особенностей операции.
   
4. Выявить причины развития операционных и послеоперационных осложнений и разработать превентивные меры.
   
5. Проанализировать отдаленные результаты (1 год и более) в зависимости от данных оптической когерентной томографии и конфокальной микроскопии.
   
6. Обосновать целесообразность применения неавтоматизированной эндокератопластики при различных видах эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
   

Научная новизна. Проведен анализ новых хирургических методов лечения эндотелиально–эпителиальной дистрофии роговицы с учетом современного уровня микроофтальмохирургии и фармакотерапии и доказана эффективность их использования в офтальмохирургии. Впервые данная операция произведена при тяжелых посттравматических изменениях глазного яблока с наличием инородных тел, а также операция неавтоматизированная эндокератопластика выполнена с одномоментным удалением инородных тел из передней камеры глаза. Впервые неавтоматизированная эндокератопластика выполнена на глазу с имплантированной иридохрусталиковой диафрагмой у пациента после тяжелой контузии глазного яблока. Доказана эффективность проведения неавтоматизированной эндокератопластики у больных с тяжелой сопутствующей патологией глаза, а также после многочисленных ранее выполненных хирургических вмещательств.

Практическая значимость работы. Определены показания и противопоказания к проведению неавтомтизированной эндокератопластики при тяжелой сопутствующей патологии глаза. Доказана клиническая эффективность предложенной методики у пациентов со стромальным отеком и выраженной буллезной эпителиопатией. Доказана возможность и эффективность проведения неавтоматизированной эндокератопластики в комбинации с эксплантацией и последующей имплантацией ИОЛ различных моделей, в том числе зрачковой фиксации; а также комбинация эндокератопластики с вторичной имплантацией ИОЛ в афакичный глаз. Благодаря особенностям технологии эндокератопластики, удалось достичь точного расчета диоптрийности ИОЛ при комбинированных операциях. При необходимости, методика неавтоматизированной эндокератопластики позволяет выполнение повторной трансплантации в любые сроки после первичной операции, позволяет избежать повторной сквозной кератопластики при развитии эндотелиальной недостаточности сквозного кератотрансплантата. В условиях острого недостатка донорского материала, эндокератопластика позволяет использовать один донорский глаз для выполнения операций у 3 реципиентов (эндокератопластика, передняя послойная кератопластика, аллолимбальная трансплантация). Сокращаются сроки пребывания больных в стационаре (койко/день), достигается функциональная реабилитация пациентов с существенным повышением «качества жизни» в максимально короткие сроки. Уменьшается интенсивность послеоперационной консервативной терапии, в том числе дорогостоящими препаратами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обосновывается целесообразность и эффективность применения неавтоматизированной эндокератопластики у больных с ЭЭД роговицы различного генеза.
   
2. В ходе выполнения работы разработаны и апробированы меры профилактики и ликвидации осложнений, возникающих во время операции и в послеоперационном периоде.
   
3. Разработаны показания к проведению неавтоматизированной эндокератопластики при ЭЭД роговицы у больных с сопутствующей патологией глазного яблока.
   

Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» (Москва, 2006); «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы» (Москва, 2007); XIV международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2008); VIII Symposium of the International Society of Ocular Trauma (Würzburg, 2008); XXVI Congress of ESCRS (Berlin, 2008); Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2008); на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ (в том числе 2 в центральной и 8 в иностранной печати). Подано две заявки на изобретения (регистрационный № 2008101560 (001713) от 22.01.08г., регистрационный № 2008112294 (013304) от 02.04.08г.). Подготовлена медицинская технология.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 142 страницах машинописи; иллюстрирована 16 таблицами, 47 рисунками. Список литературы включает 140 источников, из них 69 отечественных и 71 иностранных. Диссертация состоит из введения, трех глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах собственного обследования больных с ЭЭД роговицы, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела д.м.н., профессор Гундорова Р.А.).

В период с 2006 по 2008 год под нашим наблюдением находились 50 пациентов (51 глаз) с ЭЭД роговицы, поступившие для плановой кератопластики. Из них 28 мужчин и 22 женщины. Средний возраст пациентов составил 54 года. В одном случае (2%) операция была проведена на обоих глазах. ^ Таблица 1. Распределение больных по этиологии заболевания и степени выраженности патологического процесса

ЭТИОЛОГИЯ	^ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ	СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ
		I	II	III
ЭЭК	6	1	2	3
ЭЭК + ИОЛ	18	3	11	4
ФЭК + ИОЛ	6		4	2
а/гл операции	3		2	1
посттравматические дистрофии	5	3		2
несостоятельность сквозного кератотрансплантата	5		2	3
дистрофия роговицы Фукса	3		1	2
другие первичные дистрофии роговицы	4		3	1
^ ВСЕГО абс.	50	7	25	18
ВСЕГО %	100%	14%	50%	36%

Большую часть больных составили пациенты с развитием ЭЭД роговицы после проведения экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (18 случаев, 36%) (табл. 1).

Отдельную группу составили 5 пациентов (10%), которые перенесли одну или несколько сквозных пересадок роговицы по поводу вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

У большинства больных зрение до операции не превышало 0,1 (86,3%), только в группе больных с первичной дистрофией роговицы Фукса острота зрения была в пределах 0,3 – 0,4. Внутриглазное давление в большинстве случаев было в пределах нормы.

Все больные были оперированы в плановом порядке одним офтальмохирургом с выполнением десцеметорексиса. Диаметр трансплантата составил 8,5 – 9,0 мм. Операцию завершали наложением мягкой контактной линзы. В некоторых случаях операция комбинировалась с другими видами оперативных вмешательств (факоэмульсификация – 7 глаз, 13,8%; замена ИОЛ – 2 глаза, 3,9%; пластика радужки – 2 глаза, 3,9%; вторичная имплантация ЗКЛ – 4 глаза, 7,9%; реконструкция передней камеры – 2 глаза, 3,9%; удаление инородного тела из угла передней камеры – 1 глаз, 1,9%).

Все 50 пациентов после операции получали традиционное медикаментозное лечение, включающее: в инстилляциях и иньекциях – антибактериальные препараты, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, стимуляторы регенерации и заменители слёзной жидкости.

Все больные по степени выраженности патологического процесса были разделены на 3 группы согласно классификации Волкова В.В. (табл. 1).

^ Первая группа включала в себя 7 пациентов (14%) с умеренно выраженными изменениями роговицы в виде отека эндотелия и задней стромы, незначительным утолщением роговицы, снижением остроты зрения.

Ко второй группе относились 25 пациентов (50%) с наличием буллезных изменений роговицы, выраженным отеком стромы и наличием в ней помутнений, роговичным синдромом, значительным снижением остроты зрения.

^ Третья группа больных включала 18 больных (36%) и характеризовалась стойким раздражением глазного яблока, выраженными буллезными изменениями роговицы с отечностью всех ее слоев, выраженным роговичным синдромом с наличием постоянных болей, ощущением инородного тела, светобоязнью, слезотечением, увеличением толщины роговицы и стойким снижением остроты зрения.

О тяжести исходного состояния оперируемых глаз свидетельствует тот факт, что на всех глазах имели место 1 – 2 сопутствующих заболевания и по нескольку хирургических вмешательств в анамнезе.

Клиническую оценку эффективности лечения больных проводили по следующим критериям: состояние трансплантата (прозрачность роговицы) при выписке и в различные сроки после операции, наличие ранних и поздних послеоперационных осложнений, степень воспалительной реакции, острота зрения при выписке и в отдаленные сроки после операции, значения центральной толщины роговицы, корнеального гистерезиса, плотности эндотелиальных клеток. Благоприятным исходом кератопластики считали прозрачное и полупрозрачное приживление эндокератотрансплантата, неблагоприятным – его помутнение и отторжение.

Сроки наблюдения пациентов составили от 6месяцев до 2-х лет. Все запланированные исследования проводились в динамике: до хирургического вмешательства, после операции – через 1, 3, 6 месяцев, 1 и 2 года.

^ Офтальмологическое обследование больных включало традиционные методы: визометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковые исследования, пахиметрия, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глазного яблока, определение биомеханических свойств глаза.

Из анамнестических данных особое внимание уделялось наследственной отягощенности по дистрофии роговицы Фукса, наличию у пациентов операций по экстракции катаракты, глаукомы и антиглаукоматозных операций, травматических повреждений глазного яблока, предшествующей сквозной кератопластики, сопутствующих врожденных заболеваний глаз.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинико-функциональных результатов эндокератопластики.

Анализ характера течения послеоперационного периода (1-7 сутки) показал, что у 34 пациентов (68,0%) данный период протекал в основном благоприятно и характеризовался незначительным болевым синдромом и воспалительной реакцией до завершения эпителизации (5-7-е сутки после операции), умеренным отёком век, конъюнктивальной инъекцией.

Анализ биологических результатов неавтоматизированной эндокератопластики при выписке больных показал, что прозрачное и полупрозрачное состояние наблюдалось у 44 пациентов (88,0%), мутное (отечное) – у 6 (12,0%). Реакция отторжения возникала обычно на 14-21 день после операции и проявлялась появлением болей, перикорнеальной инъекцией, отечностью трансплантата, эпителия и стромы роговицы, мелкими светлыми и пигментными преципитатами на эндотелии. Больные отмечали значительное снижение остроты зрения.

Данные дооперационных методов обследования: по данным пахиметрии среднее значение центральной толщины роговицы до проведения операции составило 974,6 мкм. Величина корнеального гистерезиса в среднем составила 5,9 мм рт ст. Подсчет эндотелиальных клеток с помощью метода конфокальной микроскопии был затруднен из-за выраженного отека роговичной ткани, при этом плотность клеток удалось посчитать лишь у 12 больных (12 глаз, 23,5% случаев). В среднем она составила 1252 кл/мм² (при крайних значениях 1124 – 1380 кл/мм²). Выполнение авторефрактометрии было возможно только на 6 глазах (11,8%) также по причине сильного отека роговицы, при этом дооперационные значения астигматизма не превышали 4 дптр.

После детального клинического анализа характера течения послеоперационного периода и его исхода (при максимальном сроке наблюдения – 2 года) все пациенты были ретроспективно разделены на 3 группы (табл. 2).

Таблица 2 . Распределение больных по группам по результатам операции

^ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ	ТЕЧЕНИЕ П/О ПЕРИОДА (число глаз)
	Абсолютно благоприятное	Относительно благоприятное	Неблагоприятное
ВСЕГО абс.	27	18	6
ВСЕГО %	53%	35,2%	11,8%

^ В I группу вошли пациенты с абсолютно благоприятным течением п/о периода (27 глаз, 53,0%). Ранний послеоперационный период (1-7 сутки) характеризовался отсутствием или умеренной и кратковременной воспалительной реакцией, быстрым исчезновением реактивного отека трансплантата, сохранением прозрачности трансплантата и всех слоев роговицы в течение всего срока наблюдения.

Срок госпитализации пациентов составил от 5 до10 дней. В первые послеоперационные сутки у большинства больных клиническая картина характеризовалась умеренной смешанной инъекцией конъюнктивы, роговица реципиента сохраняла прозрачность, эпителизация отсутствовала, кератотрансплантат имел единичные складки десцеметовой оболочки. Начало эпителизации определялось на 2 – 3 сутки и завершалось к 5 - 7 дню под мягкой контактной линзой, при этом новообразованный эпителий не имел буллезных изменений. Консервативное лечение в стационаре включало 3-кратные инстилляции антибиотиков и кортикостероидов, однократное парабульбарное введение 1 мл дипроспана. Экссудативных реакций во влаге передней камеры не обнаружено ни в одном случае.

Таким образом, характерным для I группы было ареактивное и благоприятное течение послеоперационного периода, сохранение прозрачности трансплантата и всей роговицы, отсутствие каких-либо осложнений в течение всего срока наблюдения, быстрая зрительная и функциональная реабилитация пациентов.

^ Относительно благоприятное течение п/о периода – II группа - имело место в 18 случаях (35,2%). Ранний послеоперационный период в 6 случаях (33,3%) протекал аналогично таковому в I-ой группе. Однако в течение первых двух недель после операции отмечалось усиление воспалительной реакции с появлением множественных преципитатов на эндотелии, что потребовало усиления антибактериальной и стероидной терапии. В процессе консервативного лечения воспалительный процесс купировался, преципитаты резорбировались и не оказывали дальнейшего влияния на прозрачность роговицы и остроту зрения пациентов.

У 7 пациентов в течение первых суток после операции наблюдалась дислокация эндокератотрансплантата. Данное осложнение устранялось введением воздуха в переднюю камеру глаза. У 4 пациентов после введения воздуха процесс стабилизировался, и роговица оставалась прозрачной во время всего периода наблюдения. Троим больным из этой группы после фиксации трансплантата воздухом и назначения консервативного лечения отек роговицы не купировался, эпителизации не отмечалось. При этом проводилась замена эндокератотрансплантата в сроки от 2 до 4 дней после первой операции, что не повлияло в дальнейшем на восстановление прозрачности роговицы и зрительную реабилитацию пациентов.

Зрачковый блок (дважды) наблюдался у одного пациента из этой группы в течение первых двух суток после операции.

У одного пациента в течение первых послеоперационных суток мы отмечали наличие гифемы высотой 1-2 мм, роговица и трансплантат при этом оставались прозрачными.

Дислокацию ИОЛ в послеоперационном периоде мы наблюдали у 2 пациентов с афакией, которым выполнялась комбинированная операция.

У 3 больных этой группы мы отмечали длительно сохранявшийся отек роговицы и эндокератотрансплантата, что потребовало усиления консервативного лечения с увеличением срока ношения терапевтической мягкой контактной линзы. Среди факторов, осложняющих течение восстановительного периода, необходимо отметить наличие врожденной многократно оперированной глаукомы в сочетании с первичной дистрофией роговицы у 1 пациента; у 2 больных в анамнезе были неоднократные антиглаукоматозные операции в сочетании с экстракцией катаракты. При этом все трое пациентов находились на гипотензивном режиме. Полного восстановления прозрачности роговицы и значительного улучшения зрительных функций у этих пациентов достичь не удалось, состояние роговицы стабилизировалось спустя 1-1,5 месяца после операции, трансплантат оставался полупрозрачным.

Восстановление эпителия роговицы у всех пациентов II группы происходило под терапевтической мягкой контактной линзой в среднем в течение 7-10 дней. После завершения эпителизации роговица оставалась прозрачной в течение всего срока наблюдения у 15 больных, что в итоге привело к достаточно быстрой функциональной и зрительной реабилитации пациентов. Эпителизация трансплантата полностью завершалась через 7-14 дней.

Таким образом, характерным для II подгруппы было ареактивное течение послеоперационного периода, сохранение прозрачности эндокератотрансплантата и всей роговицы у большинства пациентов, отсутствие клинических признаков реакции отторжения или осложнений, связанных с ней, в течение всего срока наблюдения.

Наши клинические наблюдения не выявили достоверной причинной связи между наблюдавшимися в этой группе послеоперационными осложнениями и развитием реакции отторжения трансплантата. Вместе с тем, мы не исключаем возможность того, что нарушения местного и/или системного иммунного статуса, активизация хронических инфекций, наличие в анамнезе у больных различных операций на глазном яблоке и сопутствующих заболеваний могли способствовать развитию описанных выше осложнений, а также повышать риск развития болезни и/или реакции отторжения трансплантата в отдаленные сроки.

^ В III группу, с неблагоприятным течением п/о периода, вошли 6 оперированных нами пациентов (11,8%): 3 пациента с возникновением вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, 1 пациент с первичной дистрофией роговицы на фоне врожденного порока развития (синдром Ригера), 1 пациент с афакией, 1 пациент с недостаточностью сквозного кератотрансплантата. П/о течение у больных этой группы отличалось высокой частотой случаев развития несостоятельности эндокератотрансплантата (4 случая) с развитием болезни трансплантата (2 случая) на фоне умеренной воспалительной реакции, развитием отека и васкуляризации роговицы, помутнением трансплантата и роговицы, в целом спустя 1-4 месяца после операции. Следует отметить, что на 1 глазу имел место заворот нижнего века, что способствовало патологическому течению послеоперационного периода.

У 3 больных из этой группы мы наблюдали дислокацию трансплантата в первые послеоперационные сутки. Однако в дальнейшем наблюдалось прогрессирование признаков ранней несостоятельности эндокератотрансплантата у 2 пациентов, по причине чего была произведена реэндокератопластика на 5 день после операции.

В большинстве случаев симптоматическое консервативное лечение (противовоспалительная и антибактериальная терапия, коррекция синдрома сухого глаза, использование терапевтической мягкой контактной линзы) оказывало стабильный положительный эффект с эпителизацией роговицы в течение 2-3 недель. Однако, в отличие от пациентов II-ой группы, в процессе эпителизации нарастала васкуляризация, трансплантат терял прозрачность, вследствие чего усиливался отек всех слоев роговицы. В 3 из 6 случаев спустя 5-6 месяцев после проведенной нами неавтоматизированной эндокератопластики была выполнена сквозная кератопластика на глазах со сформировавшимся бельмом роговицы.

Характер течения послеоперационного периода у пациентов этой группы отличался также и случаем присоединения грибкового кератита через 14 дней после проведенной операции (1 случай), в результате чего мы наблюдали образование множественных инфильтратов на интерфейсе. В III-ей группе в большинстве случаев (5 из 6) длительность консервативного лечения не превышала 4 месяцев после операции, так как к этому сроку отрицательный результат неавтоматизированной эндокератопластики (мутное приживление) был очевиден и дальнейшее проведение медикаментозного лечения мы считали нецелесообразным.

В целом, у перенесших эндокератопластику пациентов III-ей группы применение противовоспалительной, стероидной и антиоксидантной терапии при отсутствии ожидаемого результата операции, также как повторное стационарное лечение, не оказывало значительного положительного эффекта. Однако следует подчеркнуть, что и случаев классической реакции отторжения, лизиса или гибели трансплантата тоже отмечено не было. Этот факт свидетельствует о значительном преимуществе операции неавтоматизированной эндокератопластики перед сквозной, так как в случаях развития ранней несостоятельности эндокератотрансплантата технически возможна реэндокератопластика в самые ранние сроки после первичной операции.

^ Результаты операции по данным дополнительных методов исследования.

Отдаленные результаты операций (от 6 месяцев до 2-х лет) удалось проследить у всех 50 больных (51 глаз). При этом прозрачное приживление эндокератотрансплантата имело место в 41 случае (82,0%), полупрозрачное – в 3 случаях (6,0%) и мутное приживление – в 6 случаях (12,0%).

^ Таблица 3. Данные остроты зрения в отдаленные сроки после операции

^ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ	ОСТРОТА ЗРЕНИЯ (количество глаз)
	0,01-0,09	0,1-0,3	0,4-0,6	0,7-1,0
Всего абс.	9	22	12	8
Всего %	17,7%	43,1%	23,5%	15,7%

При выписке у большинства больных (82,3%) острота зрения составила больше чем 0,1 (с коррекцией). В отдаленном послеоперационном периоде (4 – 6 месяцев после операции) острота зрения выше 0,4 (с коррекцией) получена на 20 глазах (39,2% случаев), 0,8-1,0 (с коррекцией) – в 8 случаях (15,7% случаев). Следует отметить, что высокую остроту зрения (> 0,4) мы отмечали у пациентов с неосложненным или незначительно осложненным течением заболевания (принималось во внимание наличие сопутствующих заболеваний на оперируемом глазу, а также количество и характер ранее проведенных хирургических вмешательств).

По данным анализатора биомеханических свойств глаза, увеличение значений корнеального гистерезиса наблюдалось уже через месяц после операции. При проведении последующих измерений мы не наблюдали резких колебаний этого показателя и его снижения в отдаленном послеоперационном периоде. Послеоперационные значения корнеального гистерезиса были ниже у пациентов, перенесших неавтоматизированную эндокератопластику, по сравнению с группой лиц без какой-либо офтальмопатологии и составили в среднем 7,1 мм рт ст.

При проведении пахиметрии было установлено, что среднее значение центральной толщины роговицы после хирургического вмешательства составило 639,4 мкм. Значения толщины роговицы оставались постоянными в течение всего срока наблюдения за пациентами.

Среднее значение толщины эндокератотрансплантата, по данным оптической когерентной томографии, составило 150 микрон.

При проведении рефрактометрии в послеоперационном периоде астигматизма выше 4 D мы не наблюдали.

Подсчет плотности эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде был возможен не во всех случаях из-за выраженного отека трансплантата и других слоев роговицы у ряда пациентов. При проведении конфокальной микроскопии на глазах с прозрачной роговицей средняя плотность эндотелиальных клеток через 1 месяц после операции составила 1863 кл/мм² (при крайних значениях 1571 – 2156 кл/мм²). В дальнейшем, при проведении исследования в более поздние сроки после операции, наблюдалось незначительная потеря клеток эндотелия, однако большого снижения количества эндотелиальных клеток мы не наблюдали даже в отдаленном послеоперационном периоде.

Анализируя полученные данные и сопоставляя их с данными других исследований, следует отметить, что операция неавтоматизированная эндокератопластика патогенетически более оправдана при лечении эндотелиально–эпителиальных дистрофий роговицы различного генеза. Помимо её очевидных преимуществ, таких как отсутствие роговичных швов, патогенетическая обоснованность, проведение операции по типу «закрытого неба», что снижает вероятность развития инфекционных осложнений, возможность более точного расчета диоптрийности ИОЛ, при проведении эндокератопластики также технически возможна реэндокератопластика в самые ранние сроки после первичной операции. ЭК позволяет избежать повторной сквозной кератопластики при развитии эндотелиальной недостаточности сквозного кератотрансплантата, благодаря патогенетическому подходу операции.

В условиях острого недостатка донорского материала, эндокератопластика позволяет использовать один донорский глаз для выполнения определенных операций у 3 пациентов - реципиентов. (эндокератопластика, передняя послойная кератопластика, аллолимбальная трансплантация).

Таким образом, метод микроинвазивной эндокератопластики позволяет кардинально изменить подход к хирургическому лечению эндотелиальных дистрофий роговицы.


ВЫВОДЫ

1. Доказана эффективность и возможность применения новой технологии эндокератопластики у больных с ЭЭД роговицы различного генеза. Консервативные методы лечения не способны восстановить нарушенную барьерную функцию эндотелия роговицы, дают кратковременный положительный результат, в основном на ранних стадиях заболевания.
   
2. Наличие сопутствующей патологии влияет на биологический результат операции (прозрачное приживление трансплантата). Наилучший оптический эффект достигается у пациентов с неосложненной ЭЭД роговицы I-III стадии.
   
3. Проведенный анализ отдаленных результатов эндокератопластики у больных с ЭЭД роговицы показал ее высокую эффективность. В результате операции прозрачное и полупрозрачное приживление эндокератотрансплантата достигнуто у 88% пациентов, мутным трансплантат оставался у 12% больных.
   
4. Проанализированы причины развития интра- и послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики, заключающиеся в использовании патогенетически обоснованных технологических приемов.
   
5. Оптическая когерентная томография является объективным методом оценки толщины и локализации трансплантата, позволяет своевременно выявить его дислокацию. Изучение эпителия и эндотелиального пласта методом конфокальной микроскопии служит ценным диагностическим методом для изучения эффективности эндокератопластики.
   
6. Разработаны показания к проведению эндокератопластики, доказаны преимущества новой технологии перед традиционными методами хирургического лечения ЭЭД, заключающиеся в отсутствии послеоперационного астигматизма, быстрой функциональной и зрительной реабилитации пациентов, уменьшении продолжительности стационарного лечения до 1-3 дней и возможности выполнения операции в амбулаторных условиях.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для офтальмохирургов, осваивающих методику эндокератопластики, целесообразно начинать выполнять операции на глазах с ЭЭД, развившейся после факоэмульсификации с имплантированной заднекамерной ИОЛ в капсульном мешке.
   
2. Глаза со средней и глубокой передней камерой, на этапе освоения методики, позволят минимизировать или избежать интраопреационных осложнений.
   
3. При выполнении эндокератопластики на глазах с афакией целесообразно планировать предварительную (первым этапом) имплантацию ИОЛ, причем заднекамерую модель, возможно с шовной ее фиксацией.
   
4. При планировании эндокератопластики на глазах с ИОЛ переднекамерной, либо зрачковой фиксации, целесообразно предварительно (первым этапом) произвести ее эксплантацию и последующую реимплантацию заднекамерной модели ИОЛ, возможно с шовной ее фиксацией.
   
5. Целесообразно избегать выполнение эндокератопластики на глазах с очень мелкой передней камерой, обширными передними синехиями и обширными и/или множественными колобомами радужной оболочки, так как это представляет существенные технические трудности и увеличивает вероятность интра- и послеоперационных осложнений.
   
6. На глазах с катарактальным хрусталиком и ЭЭД роговицы рекомендуется выполнять хирургическое лечение в 2 этапа с интервалом в 3-4 недели: 1 этап - факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и далее, через 3-4 недели, эндокератопластика.
   
7. Для профилактики зрачкового блока целесообразно предоперационное выполнение лазерной иридотомии на меридиане 6ч.
   
8. Для лучшей интраоперационной визуализации переднего отрезка рекомендуется деэпителизация отечной роговицы, либо постоянные интраоперационные инстилляции раствора 40% глюкозы.
   
9. При выполнении эндокератопластики на глазах со сквозным кератотрансплантататом целесообразно предварительное удаление швов сквозного кератотрансплантата.
   
10. Обязателен осмотр пациента за щелевой лампой спустя 1-2 часа после
    

операции для своевременного выявления осложнений.

11. При развитии зрачкового блока возможны следующие маневры: 1)
    

консервативные методы; 2) лазерная иридотомия; 3) выведение

избытков воздуха через парацентез.

12. При дислокации трансплантата тампонада воздухом должна
    

превышать по времени первичную тампонаду на 50-100%.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Предварительные результаты неавтоматизированной эндокератопластики (DSLEK) по данным конфокальной микроскопии на приборе CONFOSCAN / Нероев В.В., Оганесян О.Г., Ханджян А.Т., Данилова Д.Ю. // «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии»: Тезисы докладов 10-й конференции компании Nidek, МНИИ ГБ им. Гельмгольца. – М., 2006. – С. 4-5.
   
2. Preliminary results of Descemet’s stripping lamellar endothelial keratoplasty on the materials of confocal microscopy using Confoscan microscope / Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O., Handgyan A., Danilova D. // XI Congress of the Middle East African Council of Ophthalmology. - Dubai, 2007. – P. 114.
   
3. Наш опыт неавтоматизированной эндокератопластики / Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Ханджян А.Т. // Научно-практическая конференция «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф»: Тезисы докладов. – М., 2007. – С. 175-176.
   
4. Our experience of descemet stripping lamellar endothelial keratoplasty on the materials of optical coherence tomography, confocal microscope and corneal hysteresis / Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O., Danilova D., Handgyan A., Erichev V. // Joint Congress of SOE/AAO 2007. – Vienna, Austria, 2007. – P. 153.
   
5. Неавтоматизированная эндокератопластика – наш опыт и первые результаты / Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю, Гундорова Р.А., Нероев В.В., Еричев В.П. // Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сборник научных работ. – М., 2007. – С. 35-37.
   
6. Corneal hysteresis in normal subjects and in patients before and after DSLEK / Eryomina M., Neroev V., Danilova D., Yakoubova L., Oganesyan O. // XXV Congress of the ESCRS. – Stockholm, 2007. – P. 89.
   
7. Descemet’s stripping lamellar endothelial keratoplasty – our experience and first results / Danilova D., Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O. // XXV Congress of the ESCRS. – Stockholm, 2007. – P. 179.
   
8. Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы / Нероев В.В., Гундорова Р.А., Данилова Д.Ю., Оганесян О. Г., Манукян И.В. // Сборник научных статей научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеванйи роговицы и склеры». – М., 2007. – С. 125-130.
   
9. Предварительные результаты неавтоматизированной эндокератопластики (DSLEK) при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы / Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Ханджян А.Т. // «Новейшие достижения в диагностике и лечении глазных заболеваний»: научно-практическая конференция ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца при участии компании «Офтальмика». – М., 2007.
   
10. Уменьшится ли частота «болезни трансплантата» после кератопластики при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы? / Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Данилова Д.Ю. // Материалы научно-практической конференции «Офтальмоиммунология – итоги и перспективы». – М., 2007. – С. 104-106.
    
11. Наш опыт лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы методом эндокератопластики / Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Данилова Д.Ю. // Материалы VII съезда офтальмологов республики Беларусь. – Минск, 2007. – С. 443.
    
12. Трансплантация задних слоев роговицы при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы / Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. // XIV международный офтальмологический конгресс «Белые ночи». – Санкт-Петербург, 2008 – С. 4.
    
13. Descemet’s stripping endothelial keratoplasty in posttraumatic corneal dystrophy / Oganesyan O., Danilova D., Neroev V., Gundorova R. // VIII Symposium of the International Society of Ocular Trauma. – Würzburg, Germany, 2008. – P. 22.
    
14. Descemet’s stripping endothelial keratoplasty – results by the materials of optical coherence tomography, confocal microscopy and biomechanical properties of the cornea / Oganesyan O., Danilova D., Neroev V., Gundorova R. // Clinical and experimental ophthalmology, World Ophthalmology Congress. – Hong Kong, 2008. – Vol. 36, Supplement 1. – P. A174.
    
15. Descemet’s stripping endothelial keratoplasty (DSEK) in cases of failed penetrating graft / Danilova D., Oganesyan O. // XXVI Congress of ESCRS. – Berlin, 2008. – P. 35.
    
16. Неавтоматизированная эндокератопластика при недостаточности сквозного кератотрансплантата / Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов. – М., 2008. – С. 216-218.
    
17. Неавтоматизированная эндокератопластика при посттравматических дистрофиях роговицы / Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов. – М., 2008. – С. 218-220.
    
18. Неавтоматизированная эндокератопластика при посттравматических дистрофиях роговицы / Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. // Офтальмология. – 2008. - № 3, Т. 5. - С. 67-70.
    
19. Our experience of descemet’s stripping endothelial keratoplasty in posttraumatic corneal dystrophy / Danilova D., Oganesyan O., Neroev V., Gundorova R. // «Advances in ophthalmology»: Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых на английском языке. – М., 2008. – С. 36-37.
    
20. Изменения биомеханических свойств глаза у пациентов после проведения неавтоматизированной эндокератопластики / Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Ерёмина М.В. // Вестник офтальмологии. – 2009. – Статья принята к публикации в Т. 125, № 2.