Учебно-методическое пособие по офтальмологии для студентов
| Вид материала | Учебно-методическое пособие |
СодержаниеВозрастная динамика роста глаза Диаметр роговицы Передне-задняя ось (ПЗО) Острота зрения Средние величины статической рефракции Сила оптических стекол, назначаемых Схема написания рецепта на очки Профилактика и первая помощь при неотложных Синдром «красного глаза» - первая помощь Повреждения глаз, первая помощь при них Врожденная патология глаз, первая помощь Заворот век Ретинопатия недоношенных Вторичное косоглазие Медикаментозные средства Rp: Sol. Furacilini 1: 5000 – 10 ml Rp: Sol. Laevomycetini 0,25% - 10 ml Rp: Ung. Sulfacyli – natrii 10% - 10,0 Противовирусные препараты Rp: Ung. Aciclovir 0,5% - 10,0 D.S. Глазная мазь. ВИТАМИНЫ Rp: Oftan – Catachrom – 10,0 ... 4 5 ^ ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА РОСТА ГЛАЗА
^ СИЛА ОПТИЧЕСКИХ СТЕКОЛ, НАЗНАЧАЕМЫХ ПРИ ПРЕСБИОПИИ
^ СХЕМА НАПИСАНИЯ РЕЦЕПТА НА ОЧКИДатаФ.И.О. пациента, возраст Ф.И.О. врача Rp: OD: Sph concav (-) 2,5 D OS: Sph concav (-) 2,5 D D pp = 62 мм D.S. Очки для дали Печать врача Подпись врача _________________________________ ДатаФ.И.О. пациента, возраст Ф.И.О. врача Rp: OD: Sph convex (+) 2,0 D OS: Sph convex (+) 2,0 D D pp = 60 мм D.S. Очки для работы Печать врача Подпись врача __________________________________ ^ ПРОФИЛАКТИКА И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙМедицинским работникам, и в первую очередь врачам-офтальмологам, постоянно приходится оказывать помощь детям с такими заболеваниями органа зрения, которые можно охарактеризовать как неотложные, т.е. требующие безотлагательного вмешательства. Это различные воспаления как самого глазного яблока, так и его придаточного вспомогательного (защитного) аппарата. В структуре амбулаторного приема такие дети занимают более 30%, причем 2/3 из них – дети с воспалительными заболеваниями и 1/3 – с повреждениями. Ряд анатомо-морфологических особенностей – тонкая и нежная кожа, рыхлая, лишенная жира, подкожная клетчатка, богатая васкуляризация как самого глаза, так и его придаточного аппарата приводят к тому, что течение раневого и воспалительного процессов у детей существенно отличаются от таковых у взрослых. Воспаление у детей, как правило, протекает быстро, бурно, выражена склонность к распространению (генерализации) и рецидивированию процесса. Повреждения глаз отличаются особой тяжестью: часты массивные кровоизлияния в ткани орбиты и внутрь глаза, разрывы структур глазного дна, разрывы и отрывы зрительного нерва, обширные разрывы век, множественные разрывы капсулы глазного яблока. Поэтому понятно, насколько важно предупредить процесс и уметь правильно и быстро оказать помощь в начальной стадии воспаления или повреждения. Правильно оказанная первая помощь, раннее обращение к специалисту, своевременно начатое лечение при воспалительных заболеваниях и повреждениях органа зрения могут еще более значительно сократить сроки лечения, улучшить исходы заболевания, не допустить развитие осложнений. Требует большого внимания и действенных мер помощи и такая врожденная патология как аномалии развития и состояния век (колобома, птоз, заворот и выворот, заращение глазной щели), врожденная глаукома (буфтальм, гидрофтальм), врожденная ретинобластома (злокачественная опухоль сетчатки), врожденная катаракта (помутнение хрусталика), врожденный токсоплазмоз и другие причины антенатального воспаления глаз (кератиты, увеиты, хориоретиниты). Дети с подозрением на указанную патологию или с констатацией клинического диагноза должны немедленно быть проконсультированы детским офтальмологом. Большей части таких детей показана госпитализация и активное комплексное (в т.с. оперативное) лечение. ^ СИНДРОМ «КРАСНОГО ГЛАЗА» - ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ В целях осуществления профилактики и овладения методами оказания первой помощи при воспалительных заболеваниях органа зрения у детей целесообразно условно их разделить на процессы в придаточном аппарате глаза, т.е. век, слезных органов, орбиты, слизистой оболочки (конъюнктивы), а также на воспаления самого глазного яблока, т.е. роговицы, сосудистой оболочки, сетчатой и зрительного нерва. Среди всех воспалительных заболеваний, которым подвержены веки, наиболее часто встречаются блефариты – воспаление ресничного края век и ячмень – гнойное воспаление сальной железы. Блефарит характеризуется выделением патологически измененного секрета сальных желез, покраснением края век, появлением чешуек, трещин, язвочек и корочек на ресничном крае, и вследствие этого зудом, слезотечением, быстрым «утомлением» век. Факторами, предрасполагающими к развитию данной болезни, являются нарушения санитарно-гигиенических условий – плохой уход за ребенком, гиподинамия, неправильное чередование занятий и отдыха, а также ослабление организма вследствие хронических инфекций – тонзиллитов, аденоидов, кариозных зубов, глистных инвазий, анемии, авитаминозов и, кроме того, в результате некорригированных аномалий рефракции (дальнозоркости. астигматизма). Лучшая мера борьбы с данным заболеванием заключается прежде всего в общезакаливающих мероприятиях (рациональное питание, занятие спортом), санирование очагов хронической инфекции, своевременной и правильной очковой коррекции аметропий. При наличии явлений блефарита необходимо удаление чешуек и корочек с последующим обезжириванием спиртом очищенной поверхности и смазыванием края век антисептическими растворами – бриллиантовым зеленым, метиленовым синим 2-3 раза в день. За час до сна на края век накладываются витаминизированные мази с антибиотиками и сульфаниламидами (тетрациклиновой, синтомициновой, сульфациловой и др.). Лечение блефаритов должно быть систематическим и длительным (месяцы). Ячмень - острое гнойное воспаление сальной железы века. Чаще всего он вызывается стафилококком, также как и при блефарите, возникновению этого заболевания способствуют: ослабление защитных сил организма после общих заболеваний, хроническая инфекция, некорригированные очками аномалии рефракции, приводящие к быстрой зрительной утомляемости, вследствие чего дети трут веки, что приводит к мелким трещинам кожи и заносу инфекции. В некоторых случаях воспаление может захватывать и волосяной мешочек ресниц. Дети жалуются на боль в области век, при осмотре определяется покраснение и отек ограниченного участка их края (инфильтрат). Через 2-3 дня в области воспаления появляется гнойная пустула, вскрывающаяся на 2-5 день заболевания, из нее выделяется гнойное содержимое с примесью крови. Иногда, особенно при рано начатом лечении происходит рассасывание инфильтрата. Но чаще происходит нагноение инфильтрата – абсцесс, достигающий значительных размеров, тогда возникает необходимость вскрытия гнойника с промыванием его антибиотиками и дренированием турундой, обработанной антибактериальной мазью. В ряде случаев, воспаление переходит на соседние сальные железы, и тогда возникают множественные, сливающиеся между собой ячмени. При этом появляются сильные боли в области век, головы, развивается отек окружающих тканей, повышается температура, и в воспалительный процесс вовлекаются соседние лимфатические узлы. Иногда воспаляются сальные железы, расположенные и по краю века и в его толще, тогда процесс называется внутренним ячменем или мейбомиит. При неблагоприятных условиях в воспалительный процесс вовлекаются ретробульбарная (заглазная) клетчатка и возникает абсцесс или даже флегмона орбиты. Лечение воспаления век должно начаться с первых признаков его появления. Внутрь назначаются антибиотики и сульфаниламиды: местно - прижигание инфильтрата и гнойников спиртом, бриллиантовым зеленым, закладыванием мази сульфацила натрия или желтой ртутной, что способствует более быстрому рассасыванию инфильтратов и нежному рубцеванию. До сформирования гнойной пустулы показано применение сухого тепла, УВЧ. При выходе на улицу необходимо ребенку наложить на глаз сухую асептическую повязку. Если пустула сформировалась, но не вскрылась, накладывают на ночь компресс с гипертоническим солевым раствором (10% раствор поваренной соли). Для предупреждения возникновения ячменей и их рецидивирования показан прем пивных дрожжей, общеукрепляющие закаливающие процедуры, рациональное питание, занятия спортом, правильное чередование труда и отдыха, своевременная очковая коррекция аномалий рефракции, санация ЖКТ, борьба с глистами и др. Противопоказано выдавливание ячменей, т.к. это может способствовать генерализации процесса. Воспалительные заболевания слезных органов могут поражать как слезопродуцируемый аппарат – слезную железу, так и слезопроводящие пути (слезные канальцы, слезно-носовой канал). Воспаление слезной железы – дакриоаденит, это процесс чаще всего односторонний и возникает после перенесенного респираторного или инфекционного заболевания. Начало заболевания характеризуется отеком, покраснением и болезненностью области верхне-наружного отдела орбиты. Страдает общее состояние ребенка, повышается температура, возникает головная боль, теряется аппетит и сон, верхнее веко приобретает S – образную форму. Через 2-3 дня, вследствие отека, происходит увеличение слезной железы, что ведет к смещению и ограничению подвижности глазного яблока. Возникает двоение (диплопия). В процесс могут вовлекаться ретробульбарная клетчатка, регионарные лимфоузлы. В ряде случаев, при ослабленной сопротивляемости организма может возникнуть абсцесс слезной железы или флегмона орбиты. Но чаще всего через 10-15 дней наступает обратное развитие процесса – рассасывание инфильтрата. Предупреждающими факторами этого заболевания, как и других воспалений, служит закаливание ребенка, санация очагов хронической инфекции. Лечение направлено на борьбу с общими заболеваниями организма. В ранних стадиях заболевания рекомендуются частые промывания конъюнктивальной полости подогретыми антисептиками (фурацилином 1:5000, 20-30% раствором сульфацила натрия), закладывание за веки мазей с сульфаниламидами и антибиотиками, местное применение сухого тепла. Возникновению гнойного процесса в слезных путях способствует их первичная непроходимость у новорожденных. Он появляется вследствие закупорки слезно-носового канала, нерассосавшейся желатинозной мембраной – это дакриоцистит. Причиной воспаления могут быть также нарушения расположения и строения слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка и слезно-носовых каналов. В слезных путях возникает застой слизи и слезы, что является предрасполагающим фактором для присоединения гнойного воспаления. Если у ребенка первых недель жизни наблюдается гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости глаза, слезостояние и слезотечение, а применение антибактериальных средств неэффективно, то необходимо в течение3-5 дней проводить толчкообразный (верху вниз) массаж области слезного мешка (нижне-внутренний отдел нижнего века). Это может привести к прорыву желатинозной пробки. При безуспешности массажа показано промывание, а если препятствие не устранено, то и зондирование слезных путей, причем, лучше это делать как можно раньше, т.е. в первые 2 месяца жизни, т.к. в ином случае или возникает флегмона слезного мешка или образуется хронический процесс, сопровождающийся постоянным мучительным слезотечением. А это уже требует сложной реконструктивной костно-пластической операции в 2-3 года жизни ребенка. Наиболее часто у детей возникают воспалительные заболевания слизистой оболочки век и глазного яблока – конъюнктивиты. В зависимости от причины их можно разделить на бактериальные, вирусные и аллергические. Все они, как правило, начинаются остро, могут носить односторонний или двусторонний характер, характеризуется отеком конъюнктивы, гиперемией слизистой оболочки, наличием серозного, гнойного или сукровичного отделяемого, может быть отек век, «ощущение песка» в глазах. У новорожденных и детей в первом полугодии жизни нередко встречаются конъюнктивиты, вызываемые пневмококком. Первая помощь при этих конъюнктивитах = частые промывания (10-20 раз в день) 1-2% раствором борной кислоты (1 ч.л. на стакан воды) с последующим закапыванием сульфацила-натрия, после чего надо обратиться к специалисту. Критерием для целенаправленного лечения и выздоровления является бактериологическое исследование содержимого конъюнктивального мешка и определение чувствительности его флоры к противовоспалительным медикаментам. Среди воспалений самого глазного яблока, наиболее часто встречаются воспаления роговицы – кератиты. Ведущей группой признаков этого заболевания являются: боль, светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, чувство «засоренности» в глазу, покраснение глазного яблока, нарушение зеркальности и прозрачности роговицы, снижение зрения. Этиология кератитов разнообразна. Так, встречаются бактериальные и грибковые поражения роговицы, но до 50% случаев роговица поражается вирусом герпеса. Во всем мире в последние годы отмечается учащение заболеваемости герпетическими кератитами. Способствуют этому заболеванию острые респираторные заболевания, переохладжения и перегревания организма, вакцинации. При подозрении на кератит необходимо закапать в глаз 20-30% раствор сульфацил натрия и обратиться к специалисту. Наиболее опасно воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи). В зависимости от локализации воспаления оно может носить характер ирита, когда поражается радужка, иридоциклита, когда заболевает радужка и цилиарное тело, хориоидита, когда воспаляется задний отдел сосудистого тракта. Причиной воспаления сосудистой оболочки глаза служат общие заболевания организма, поэтому предупреждением этого поражения служит терапия основной болезни (токсоплазмоз, туберкулез, ревматизм, грипп, коллагенозы и др.). Начало заболевания проявляется покраснением глазного яблока, слезотечением, блефароспазмом, светобоязнью, снижением зрения; у старших детей возможны боли в глазу и одноименной половине головы. Радужка изменяется в цвете, становится отечной, меняется форма зрачка, он суживается и приобретает неправильную форму, замедляется его реакция на свет. В качестве первой помощи можно рекомендовать горячие ножные ванны, аспирин внутрь и немедленное обращение к специалисту. ^ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ И МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ Борьба с повреждениями органа зрения занимает особое место в охране зрения детей, что обусловлено их частотой и тяжестью исходов. В структуре детского травматизма травмы глаз занимают 6-8% из детей, находящихся на стационарном лечении по поводу различный заболеваний глаз, 50-60% госпитализированы с повреждениями. Профилактические мероприятия значительно снижают количество тяжелых травм глаз, требующих стационарного лечения и, обладая пропагандирующим действием, привлекают внимание населения к факту повреждения глаза ребенком, что выражается в увеличении числа обращений с микроповреждениями глаз в ранние сроки. Необходимо иметь ввиду, что до 25% новорожденных получают повреждения глаз в процессе прохождения через родовые пути в патологических родах. Поэтому каждый такой новорожденный и особенно с наличием кровоизлияний в области лица и головы должен быть показан микропедиатром детскому офтальмологу, который после обязательной био-микро- и офтальмкоскопии поставит диагноз и назначит лечение. Чаще всего (в 30% случаев) первая помощь требуется детям с микроповреждениями глаз, к которым можно отнести пылевидные инородные тела конъюнктивальной полости, небольшие ссадины и ушибы век. Как правило, инородные тела локализуются на слизистой оболочке верхнего века и для удаления требуется владеть методикой его выворота. Инородные тела удаляют влажным тампоном. Но можно попытаться, оттянув верхнее веко за ресницы вниз, протереть слизистую оболочку о ресничный край нижнего века. После этого необходимо закапать 2-3 раза через каждые 3-5 минут раствор какого-либо анестетика (новокаина, дикаина, кокаина) и далее 20-30% раствор сульфацила натрия или фурацилина 1:5000. Если же инородное тело обнаружено на роговой оболочке, то помощь такому ребенку также должна заключаться, прежде всего в закапывании анестетиков и антибактериальных средств, наложении асептической повязки на больной глаз и направлении его к окулисту, т.к. только специалист может правильно решить вопрос о глубине залегания инородного тела в ткани роговицы и осуществить его удаление наименее травматичным способом. При ссадинах и незначительных ушибах век, если глаз спокоен и зрение в нем не снижено, можно ограничиться обработкой повреждений 1% раствором бриллиантового зеленого и местным применением холода до 20 минут. Ребенку с обширной гематомой век холод должен быть дан на 1-2 часа, после чего необходимо обратиться в поликлинику для оценки состояния глаза и проведения (если необходимо) рентгенологического исследования, а также экстренного назначения комплексного общего и местного сосудосуживающего и рассасывающего лечения. Детям с контузиями глаз необходимо закапать раствор сульфацил натрия, т.к. у них может быть повреждена слизистая или роговая оболочка, дать холод на область глаза и направить ребенка к окулисту для оценки тяжести повреждения глаза. Особенно важно это сделать, если имеются видимые повреждения слизистой оболочки, внутриглазное кровоизлияние, жалобы на снижение зрения. Большой осторожности и внимания требует помощь детям с самым тяжелым повреждением органа зрения – проникающим ранением глаза. Неотложные мероприятия должны избавить ребенка от боли в травмированном глазу, предотвратить развитие внутриглазной инфекции и дальнейшее разрушение глаза. При осмотре нельзя пытаться удалить инородные тела, даже поверхностно лежащие, т.к. это может вызвать болевой шок, или можно принять за инородное тело выпавшую оболочку глаза (радужку, цилиарное тело). Помощь такому ребенку должна заключаться в осторожном, без надавливания на веки, закапывании обезболивающих и антибактериальных препаратов, наложении асептической повязки на оба глаза в целях обеспечения покоя и минимальной подвижности глазного яблока. Поверх повязки желательно применение холода и немедленная отправка ребенка санитарным транспортом в специализированное лечебное учреждение. Как ни в одном другом поражении глаз, скорость оказания первой помощи при ожогах глаз, особенно химических, имеет значение для дальнейшего развития патологического процесса. Прежде всего, должно быть возможно быстро и наиболее полно устранено влияние вредного агента. При химических ожогах теоретически идеальным методом могла бы стать нейтрализация активного вещества еще до того, как оно вызовет необратимые повреждения тканей.. Однако, известно очень мало инактивирующих средств, безвредных для глаз, и в то же время легко проникающих к ткани глаза. В связи с этим, основное в оказании первой помощи при данной патологии – это немедленное удаление повреждающего агента и последующее длительное (20-30 минут) промывание глаза проточной водой или физиологическим раствором. Желательно введение анестетиков. Большое значение имеет тщательность первой помощи, поэтому следует осмотреть все складки конъюнктивы и удалить оставшиеся частицы инородных тел смоченным в чистой воде или антисептике ватным тампоном. После этого ввести антибактериальные капли или мази и немедленно отправить пострадавшего к окулисту. Нельзя промывать глаза до удаления негашеной извести, химического карандаша, т.е. тех веществ, которые в соединении с жидкостью дают резкую ожоговую реакцию. При попадании в глаза различных горячих веществ (кипятка, расплавленной смолы, искр от костра и пр.) могут развиться термические ожоги. Первая помощь заключается в анестезии глаз и последующим осторожным промыванием глаза водой. Затем следует закапать антибактериальные капли, мази, наложить антисептическую повязку и отправить пострадавшего к окулисту для оценки тяжести ожога и проведения дальнейшего лечения. ^ ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗ, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕЙ И МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ Среди врожденной патологии глаз, которая требует неотложных мер, прежде всего следует назвать аномалии развития век (анкилоблефарон, колобома, заворот и выворот, птоз), роговой оболочки (мегалокорнеа, микрокорнеа, кератоконус, кератоглобус, бельмо), хрусталика (афакия, дислокация хрусталика, катаракта), стекловидного тела (ретролентальная фиброплазия, гемофтальм), глазного дна (атрофия зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). Особое место и большое внимание должно быть уделено такой врожденной патологии, которая требует и ранней диагностики и немедленного лечения, как врожденная глаукома (гидрофтальм, буфтальм), т.е. наличие высокого внутриглазного давления, а также врожденная (с ранним или более поздним проявлением клиники) ретинобластома, т.е. злокачественная опухоль сетчатки. Кроме того, необходимо помнить о том, что крайне коварны в отношении экспансивности роста такие опухолевидные образования, как гемангиомы век, конъюнктивы и разных отделов сосудистого тракта глаза. Нередко гемангиомы имеют и системный характер. Наиболее доступны ранней диагностике со стороны акушеров и микропедиатров, а также участковых педиатров у детей первых дней – месяца жизни гемангиомы век. Необходимость ранней диагностики диктуется тем, что данные изменения со стороны глаз могут отразиться на состоянии зрительных функций новорожденного, а затем и взрослого и что своевременная врачебная помощь может создать благоприятные условия для функционирования зрительного анализатора. Для того чтобы судить о том, родился ли ребенок зрячим, необходимо проверить прямую реакцию зрачка каждого глаза на свет; если она есть, то есть и зрение, а если нет, то нет и зрения и, следовательно, необходимо искать причину. Может быть и так, что зрение есть, но оно постепенно утратится из-за изменений в придаточном аппарате глаза или в структурах самого глазного яблока. Вот почему рано выявить патологию глаз и обеспечить первую, а затем и специализированную офтальмологическую помощь, это значит создать необходимые условия для гармоничного развития ребенка. Анкилоблефарон – это такое состояние век, когда не произошло полное расщепление верхнего и нижнего века, и глазная щель почти закрыта, а во время сна ребенка она частично зияет и в зоне зрения оказывается роговая оболочка, которая при этом подсыхает и в ней развиваются дистрофические и воспалительные процессы; эти процессы ведут к помутнению роговицы и более или менее выраженному снижению зрения. Чтобы предупредить вредные последствия анкилоблефарона, необходимо ежедневно перед сном вводить в конъюнктивальный мешок через щели между веками мазевые витаминизированные антибактериальные препараты. При выписке ребенка из роддома, его следует направить в детский глазной стационар для срочного осуществления реконструктивно-пластической операции, исходы операций, как правило, благоприятны как в косметическом, так и в функциональном отношении. Колобома век, как правило, располагается в области верхнего века чаще одного глаза; она характеризуется дефектом, имеющим треугольную форму, с вершиной, обращенной к надбровной области и основанием – к ресничному краю. Опасность колобомы в том, что во время сна против имеющегося дефекта оказывается роговица, которая подсыхает и в ней может нарушиться трофика с последующим помутнением. Первая врачебная помощь состоит в ежедневном закладывании в конъюнктивальный мешок перед сном витаминизированных антибактериальных мазей и эмульсий. После выписки из роддома ребенка следует срочно направить в детский глазной стационар для проведения пластической операции. Результаты операций, как правило, благоприятны. ^ Заворот век, как правило, бывает со стороны нижнего века обоих глаз; при этой патологии как бы отсутствует ресничный край век, он повернут в сторону роговой оболочки; при оттягивании нижнего века книзу оно постепенно показывает свой ресничный край, а при его опускании, этот край вновь поворачивается к роговице. Заворот века у новорожденного не вызывает неприятных и болезненных ощущений, т.к. чувствительность роговой оболочки еще мала из-за функционального недоразвития черепных нервов, т.е. эта патология может длительно остаться незамеченной. Вред заворота век в том, что ресницы постоянно трут роговую оболочку, вызывают ее эрозию, к которой присоединяется воспаление и, как следствие, грубое помутнение роговицы. В целях раннего выявления этой патологии у каждого новорожденного следует проверить состояние ресничного края нижнего века по отношению к роговице. При выявлении заворота век, следует веко оттянуть книзу до правильного положения ресничного края и в этом положении фиксировать веко наложением лейкопластыря, эту манипуляцию следует делать ежедневно и плюс к этому перед сном закладывать в конъюнктивальный мешок витаминизированные антибактериальные мази, эмульсии. В связи с тем, что завороты век чаще всего носят функционально обратимый пластический характер, их устранение, как правило, возможно путем новокаиновых блокад этой зоны. Эти блокады может сделать микропедиатр или приглашать для этой цели окулиста еще до выписки ребенка из родильного дома. Если за этот срок блокады не дали эффекта, то показано срочное направление ребенка в глазное отделение для соответствующего оперативного вмешательства. Исходы благоприятны. Выворот век встречается сравнительно редко и является следствием поражения лицевого нерва. Иногда выворот век сочетается с неподвижностью глазного яблока и опущением (птозом) верхнего века, это так называемый заячий глаз (лагофтальм). Выворот век очень опасен быстрым высыханием роговой оболочки, ее последующей дистрофией, воспалением, образованием помутнения (бельмо). Первая и регулярная врачебная помощь состоит в частом, ежечясном закладывании в конъюнктивальный мешок витаминизированных антибактериальных мазей и закапывании аналогичных капель. После выписки из роддома дети с данной патологией должны направляться в глазные отделения для хирургического лечения. Исходы подчас недостаточны и требуются повторные операции. Птоз век преимущественно относится к верхнему веку и проявляется тем, что одно или оба верхних века при активном раскрытии глазной щели поднимаются недостаточно или совсем остаются неподвижными. Степень птоза определяется площадью прикрытия веком зрачковой зоны глаза: закрыта верхняя треть – 1 степень, ½ - вторая, 2/3 – третья степень. Чем больше закрыта зрачковая зона, тем чаще возникает так называемая амблиопия или функционально обратимое понижение зрения от вынужденной бездеятельности из-за недостаточной возможности попадания в глаз света. Для создания благоприятных условий функционирования зрительного анализатора при наличии птоза, следует сразу после его обнаружения оказать первую врачебную помощь. Она состоит в том, чтобы приподнять верхнее веко с помощью лейкопластыря. Во время сна глазная щель должна быть полностью закрыта. Эти манипуляции следует проводить регулярно (но не ежедневно) вплоть до операции, т.е. до 3-4 лет. Ранние операции не показаны. Для уменьшения птоза с некоторым успехом применяется физио- и рефлексотерапия. Гемангиомы век могут иметь различную локализацию, глубину и площадь и по признакам залегания и вида подразделяются на простые, гроздевидные, капиллярные. В зависимости от глубины их расположения они имеют более яркую картину и диагностируются сравнительно легко и безошибочно. Первая и единственная помощь ребенку с гемангиомой век – это направление его к окулисту и разъяснение родителям, что только быстрое лечение может ликвидировать процесс и не дать ему распространиться. Лечение в зависимости от размеров и глубины расположения гемангиомы может состоять в хирургическом, рентгеновском, криопектическом, а также медикаментозном склерозирующем вмешательстве. Чем раньше и адекватно состоянию гемангиомы осуществлено лечение, тем благоприятнее исходы. Катаракты врожденные (помутнения хрусталика) могут быть различного происхождения: одни из них передаются по наследству, другие являются следствием внутриутробной патологии; нарушения обмена веществ (диабет, гипотиреоз) и инфекционные заболевания (краснуха, токсоплазмоз) в период беременности. Помутнения хрусталика могут быть различной интенсивности – от маленького серого или белого пятнышка (чаще всего в центре зрачка), почти не влияющего на остроту зрения и не подлежащего лечению, до диффузного одно или двухстороннего помутнения, и в этом случае острота зрения может быть очень низкая. Катаракты нередко сопровождаются (осложняются) нистагмом, косоглазием и нельзя их принимать за диагноз и успокаиваться, - они вторичны, они следствие, а не причина болезни. Первая врачебная помощь при врожденных катарактах состоит в направлении ребенка из роддома к окулисту. Педиатры должны помнить, что для профилактики недоразвития сетчатки и всего зрительного анализатора (подкорка, кора головного мозга) детям с катарактой необходимо не реже одного раза в неделю в течение до 4-6 месяцев закапывать средства, расширяющие зрачок (гомотропин 1%, скополамин 0,1%, атропин 0,5%). Оперируются дети с катарактами в течение первого года их жизни. Исходы сравнительно благоприятные. Глаукомы врожденные (гидрофтальм, буфтальм) характеризуются небольшим расширением отдельных сосудов глазного яблока, увеличением размеров роговицы по горизонтали более 9 мм, помутнением роговицы, которое снимается или уменьшается при закапывании 40% раствора глюкозы или глицерина, углублением передней камеры до 4 мм и более, расширением зрачка и замедлением или отсутствием его прямой реакции на свет. Может быть уже при рождении и значительное увеличение всего глазного яблока (одного или двух), уже в первые дни возможно появление небольшой светобоязни и слезотечения, отказ от груди, нарушение сна. Все эти симптомы – это результат наличия кардинального признака врожденной глаукомы – высокого внутриглазного давления из-за недоразвития путей оттока внутриглазной жидкости. Врожденная глаукома может сочетаться, а нередко, и быть следствием таких синдромов как, болезнь Марфана и Марчезани (с подвывихами хрусталиков и дрожанием радужки – иридодонезом), «пламенного» пятна лица. При малейшем подозрении на врожденную глаукому следует незамедлительно назначить новорожденному нежное слабительное и закапывать в глаза ежечасно 40%-ый раствор глюкозы. Срочно вызвать на консультацию окулиста. Диагностика врожденной глаукомы проста, но требует пристального внимания к состоянию каждого глаза, из роддома такой ребенок должен быть направлен сразу в глазной стационар для срочной операции. Только операция (иногда неоднократная) может спасти ребенка от слепоты. Ретинобластома чаще всего может быть выявлена по наличию желтоватого свечения в области зрачка (но это не серый цвет катаракты), по расширению зрачка и замедлению или отсутствию его прямой реакции на свет, по покраснению глаза (или обоих глаз), по наличию вторичного косоглазия. При малейшем подозрении на ретинобластому должен быть вызван на консультацию окулист. Диагноз будет подтвержден, если он увидит на глазном дне сероватый «рыхлый» очаг, над очагом и внутри его могут быть видны кровеносные сосуды. Опухоль может прорастать в орбиту, что приводит к появлению экзофтальма (выпячиванию глаза), в полость черепа, что проявляется мозговыми симптомами (головная боль, рвота) и, наконец, при поздней диагностике происходит ее метастазирование. Лечение ретинобластомы должно быть как можно более ранним и комплексным (лучевая и химиотерапия, удаление больного глаза). Исходы зависят от сроков начала и адекватности лечения стадии процесса. ^ Ретинопатия недоношенных возникает у детей недоношенных, воспитывающихся в кювезах. Патологический процесс в глазах развивается в связи с нарушением кислородного обмена. Заболевание характеризуется фиброзом (соединительнотканным перерождением) захрусталиковых структур глаза, т.е. стекловидного тела и в особенности, сетчатки. Заболевание протекает незаметно и чаще всего видимых, внешних изменений со стороны глазного яблока, нет. Лишь при быстропрогрессирующем процессе в условиях длительного пребывания в кювезе у ребенка можно заметить уменьшение или задержку роста глаз, а также сероватое «свечение» в области зрачка одного или обоих глаз, может появиться вторичное косоглазие. Первая попытка выявить возможную патологию на глазном дне состоит в обязательном осмотре каждого ребенка, воспитывающегося в кювезе врачом-окулистом, как в роддоме, так и в последующем на педиатрическом участке, на реже 2-х раз в месяц в течение года жизни. Лечение ретинопатии недоношенных и профилактика ее развития и прогрессирования состоит в местном и общем применении кортикостероидов, салицилатов, дибазола, цистеина и других симптоматических средств. Рано начатое лечение обеспечивает сравнительно благоприятные результаты. ^ Вторичное косоглазие может появляться с самого раннего возраста, как следствие плохих зрительных функций из-за помутнений оптических структур глаза (бельмо роговицы, катаракта, фиброз и кровоизлияния в стекловидном теле), а также при патологии сетчатки (дистрофия, воспаления, отслойка и др.) и зрительного нерва (аномалии развития, атрофии, повреждения и др.). Кроме того, причиной вторичного косоглазия могут быть и патологические процессы в головном мозгу. Следовательно, при обнаружении косоглазия, врач обязан ответить на вопрос, какое оно по своему генезу, т.е. первичное (глаз здоров, а изменен глазодвигательный аппарат) или вторичное (есть изменения со стороны структур глазного яблока). От ответа на этот вопрос будет принципиально решено, какое лечение будет назначено, когда и сколько времени требуется на лечение, окончательное заключение о природе косоглазия должен сделать окулист. Нельзя любое косоглазие считать легкой патологией. Профилактика врожденной патологии глаз должна начинаться еще до рождения ребенка. Если подобными заболеваниями страдают родители, то необходимо проконсультироваться в медико-генетической консультации о возможности иметь здорового ребенка. Во время беременности будущая мать должна избегать различных вредно действующих факторов (курение, алкоголь, ионизирующая радиация и пр.), а также контактов с инфекционными больными. В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что все усилия, как медицинских работников, так и родителей должны быть направлены на самую раннюю диагностику врожденных заболеваний глаз. Глаза новорожденных при выписке из роддома должны быть непременно осмотрены акушером и микропедиатром на предмет обнаружения выше перечисленной и другой глазной патологии. В первые дни жизни новорожденных признаки заболеваний глаз могут быть незначительны, и их можно пропустить, участковый педиатр должен продолжить наблюдение за состоянием глаз и зрения в первую очередь среди группы риска (отягощенная наследственность, патология беременности, преждевременные и патологические роды и др.), и при необходимости проконсультировать ребенка у окулиста. Родители, в свою очередь при обнаружении любых изменений со стороны зрения и глаз должны срочно показать ребенка окулисту. Все педиатры должны неукоснительно обеспечить явку к офтальмологу каждого ребенка в 2-4 месяца жизни для первого всестороннего обследования состояния глаз и зрения. Это позволит рано диагностировать заболевание, а следовательно, и своевременно начать необходимое лечение, обеспечивающее хорошие исходы. ^ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА,ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВАRp: Sol. Cipromed 0,3% - 5,0 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3 – 4 раза в день в оба глаза ^ Rp: Sol. Furacilini 1: 5000 – 10 mlD.S. Глазные капли. Для обработки ресничного края век обоих глаз Rp: Sol. Sulfacyli – natrii 20-30% - 10 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3 – 4 раза в день в оба глаза ^ Rp: Sol. Laevomycetini 0,25% - 10 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3 – 4 раза в день в оба глаза Rp: Sol. Diclo-F 0,1% - 5,0 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3 – 4 раза в день в оба глаза ^ Rp: Ung. Sulfacyli – natrii 10% - 10,0D.S. Глазная мазь. Для смазывания кожи век ресничного края или закладывания за нижнее веко обоих глаз Rp: Ung. Tetracyclini 1% - 10,0D.S. Глазная мазь. Для смазывания кожи век и закладывания за нижнее веко обоих глаз ^ ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫRp: Oftan Idu – 0,1% - 10,0 D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза Rp: Ung. Florenali 0,25 – 0,5% - 10,0D.S. Глазная мазь. Для обработки ресничного края век обоих глаз ^ Rp: Ung. Aciclovir 0,5% - 10,0D.S. Глазная мазь. ВИТАМИНЫRp: Oftan – Catachrom – 10,0M.D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза ^ Rp: Quinax -15,0D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза Rp: Лютеин – 500 мгD.S. По 1 капсуле 3 раза в день АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА^ Rp: Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 10 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза для расширения зрачка ^ Rp: Sol. Mesatoni 1% - 10 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли в оба глаза для расширения зрачка ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (снижающие ВГД)^ Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1 – 2% - 10 mlD.S. Глазные капли. По 1-2 капли 2 раза в день в оба глаза Rp: Sol.Arutimoli 0,25-0,5% -10 mlD.S. Глазные капли. По 1-2капли 2 раза в день в оба глаза ^ Rp: Sol.Timololi 0,25-0,5% - 5 mlD.S. Глазные капли. По 2капли 2 раза в день в оба глаза Rp: Sol.Fotili - 5 mlD.S. Глазные капли. По 2капли 2 раза в день в оба глаза ^МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИRp: Sol. Dicaini 0,25 – 0,5% -10 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза ^ Rp: Sol. Inokaini 0,4% - 5,0 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза Rp: Sol. Lidokaini 2% - 2,0 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза ^ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫRp: Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза ^ Rp: Sol. Hydrocortisoni 0,5 – 1% - 5 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза МИДРИАТИКИ^ Rp: Sol. Atropini sulfatis 1% - 10 mlD.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза Rp: Sol. Irifrini 2,5% - 5,0 ml D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза Rp: Sol. Cyclomedi 1% - 5,0 ml ^ D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глазаФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫRp: Lydasi 65 YED.S: Содержимое флакона растворить в 1,0 мл изотонического раствора ^ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫRp: Sol. Fluoresceini 1% - 10mlD.S. Глазные капли. По 2 капли в оба глаза Rp: Sol. Collargoli 2% -10 ml D.S. Глазные капли. По 2 капли в оба глаза АНТИОКСИДАНТЫ Rp: Sol. Emoxypini 1% -5,0 ml D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза Rp: Sol. Taufoni – 4%- 10,0 ml D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза |