Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 21

а) применение углеводистой пищи;

б) ряд заболеваний нервной системы;

в) перенесенные интеркуррентные инфекции;

г) витаминная недостаточность, особенно комплекса В и С;

д) массивность заражения лямблиями;

е) вирулентность простейших;

ж) развитие симбиотической флоры в кишечнике и определенных соотношений паразитоценоза;

з) комбинация перечисленных факторов.

Лямблии в течение своей индивидуальной жизни многократно прикрепляются и открепляются от стенки кишечника, что вызывает механическое раздражение, воздействует на нервные окончания кишечника и может привести к патологическим рефлекторным реакциям со стороны всего пищеварительного тракта. Происходит более частая смена эпителия с заменой зрелых, более ценных в функциональном отношении клеток молодыми, функционально незрелыми. Это приводит к нарушению всасывания пищевых веществ ив первую очередь жиров, жирорастворимых витаминов и других веществ. Наиболее тяжелым патологическим явлением считается нарушение процесса всасывания вследствие прямого токсического действия лямблий на гликолиз тонкой кишки, усиленного бактериальной колонизацией и дефицитом белков. В большинстве случаев, не менее 50%, лямблии приводят к нарушению всасывания Д-ксилозы и цианкобаламина, нарушается синтез некоторых ферментов: инвертазы, лактазы.

укорочение ресничек, гипертрофия крипт. В подслизистом слое образуется выраженный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, увеличивается число лимфоцитов в эпителиальном слое. Экспериментально установлено, что на одной ворсинке слизистой тонкой кишки располагается до 10 и более экземпляров лямблий (Дехкан-Ходжаева Н.А. с соавт., 1975; 1984).

Выделяемые лямблиями при жизни продукты обмена и вещества, образующиеся при их гибели, всасываются и вызывают выраженную сенсибилизацию организма хозяина. Большое количество лямблий и бурное их размножение в кишечнике, особенно при нерациональном питании с превалированием в пище углеводов и жиров, резко изменяет микробный пейзаж кишечника. Формируется выраженный дисбактериоз с возрастанием нередко аэробной микрофлоры. Появляются грибы в большом количестве, снижается общее количество кишечной палочки, бифидобактерий и лактобактерий.

Лямблиоз является наиболее частой причиной дискинезии желчного пузыря со спазмом или атонией сфинктерокапиллярной области и явлениями холестаза. Токсические метаболиты, медиаторы нарушают состояние вегетативной нервной системы путем воздействия на рецепторный аппарат кишки с формированием центростремительных импульсов на центральную нервную истему. Токсическое воздействие продуктов распада и жизнедеятельности лямблий может сказаться на состоянии всей гепатобилиарной системы и приводит одновременно к выраженной аллергизации всего организма хозяина.

Данные большинства исследователей и результаты наших многолетних наблюдений свидетельствуют, что лямблии – узкоспециализированные паразиты, универсально приспособленные к обитанию на поверхности щеточной каемки тонкого кишечника.

В системном иммунном ответе при лямблиозе в организме хозяина участвуют гуморальный и клеточный факторы. Существуетмнение, что иммуногенность самого возбудителя, то есть лямблий, является невысокой. Эффективность иммунного ответа, приводящего к элиминации возбудителя, зависит от совокупности генетических свойств хозяина. Среди инфицированных лямблиями с выраженными клиническими проявлениями преобладают те, кто имеет группу крови II (А). Правда, необходимо учитывать и тот факт, что среди лиц этой группы крови отмечается высокая встречаемость людей с низкой кислотностью желудочного сока, что в свою очередь предрасполагает к заражению, но и вряд ли определяет характер патогенеза.

Отмечено, и наши наблюдения подтверждают тезис, что у больных со сниженным уровнем иммуноглобулина класса А – до 350-620 мг/л лямблиоз излечивается с большим трудом и наблюдается устойчивость возбудителя практически ко всем известным противолямблиозным медикаментам, включая новые препараты макмирор и тиберал.

В связи с нарушением при лямблиозе всасывания белков, нарушается и синтез протективных иммуноглобулинов. Это подтверждается тем, что в детском возрасте при лямблиозе очень часто возникают иммунодефицитные состояния в сочетании с выраженными аллергическими проявлениями. Развивающийся относительный иммунитет при лямблиозе характеризуется увеличением внутриэпителиальных лимфоцитов, участием в этом процессе макрофагов, Т- и В-лимфоцитов. Происходит проникновение антигенов лямблий в периферическую кровь при резорбции их слизистой оболочкой кишечника, проницаемость которой нарушается в связи с воспалением.

Развитие системного гуморального иммунного ответа при лямблиозе в настоящее время доказано с помощью реакций непрямой иммунофлюоресценции и радиоиммунологических методов. В организме хозяина вырабатываются моноклональные антитела, которые реагируют избирательно на антигены лямблий. При лямблиозе развивается гиперчувствительность замедленного типа. Установлено, что у инвазированных лямблиями снижается уровень лизоцима в слюне до 1:160. По окончании лечения титры лизоцима возрастают до 1:12800. Имеющиеся в грудном молоке антитела класса А могут защитить родившегося здоровым ребенка от развития инвазии.

Некоторые клинические симптомы лямблиоза

Одним из важных звеньев симптоматологии лямблиоза являются диспепсические расстройства, среди которых преобладают изжога, отрыжки и рвота. Лямблиоз может не только начинаться с желудочных симптомов, но они нередко бывают его единственным выражением.

Наиболее часто встречающимися признаками лямблиоза отмечаются метеоризм и урчание в животе, одновременно со вздутием живота нередко возникает ощущение переполнения желудка, чувство тяжести в подложечной области. Достаточно часто у больных лямблиозом наблюдается неустойчивый, жидкий стул, частота стула не превышает 4-5 раз в сутки, отсутствуют боли в заднем проходе, и очень редко наблюдаются тенезмы.

При объективном исследовании органов пищеварения довольно часто встречается обложенность языка различной степени, особенно у корня, наличие болезненности при пальпации живота, особенно в эпигастрии и правом подреберье, тонкий кишечник вздутый и урчащий. Боли другой локализации (в мезогастрии и мезогипогастрии), наличие шума плеска в области восходящего отрезка толстой кишки свойственны больным гепатобилиарной, кишечной и смешанной формами лямблиоза.

Увеличение размеров печени наблюдается у большинства больных. Печень увеличивается до 1,5-2 см, главным образом за счет правой доли, умеренно болезненная при пальпации, гладкая, с закругленным краем. Увеличение селезенки наблюдается редко.

то касается поджелудочной железы, то ее соучастие в патологическом процессе можно отметить на основании таких клинических признаков, как возникновение болей в левом подреберье с иррадиацией в спину, временами – опоясывающих болей, креато- и стеатореи, повышение активности сывороточной амилазы и уровня сахара крови.

У подавляющего большинства больных лямблиозом температура тела сохраняется нормальной, продолжительный субфебрилитет относится к лицам, у которых заболевание протекает с поражением желчевыводящих путей и печени.

Значителен удельный вес симптомов общей интоксикации: головная боль, раздражительность, вялость, быстрая утомляемость, повышенная потливость. У незначительного количества больных с учетом преобладающей неврологической симптоматики можно высказаться в пользу невроза типа неврастении или в пользу того или иного вида нейроциркуляторных расстройств.

Рассматривая результаты лабораторно-инструментальных исследований, необходимо отметить, что независимо от формы страдания количество эритроцитов и уровень гемоглобина сохраняются обычно нормальными. Отмечается склонность к ускорению скорости оседания эритроцитов, иногда к замедлению. Иногда выявляется лейкоцитоз с палочкоядерным нейтрофилезом. Изменяется и количество сегментоядерных нейтрофилов, причем их увеличение и уменьшение встречаются с одинаковой частотой и не проявляют отчетливой зависимости от формы заболевания. Иногда встречается анэозинофилия или эозинофилия. Лимфоцитоз встречается в два раза чаще, чем лимфопения, однако эти изменения в абсолютном содержании лимфоцитов не имеют отчетливой зависимости от характера патологического процесса. Выявляется четкая тенденция к моноцитопении.

При исследовании мочи больных печеночной и смешанной формами лямблиоза отмечается выраженная уробилинурия.

При исследовании желудочного содержимого натощак независимо от формы наиболее часто отмечается снижение общей кислотности, часовое напряжение желудочного содержимого в нервно-химическую фазу сокоотделения наиболее часто понижается и значительно реже наблюдается повышение кислотности натощак. Выявляются существенные изменения дебит-часа свободной соляной кислоты, у больных лямблиозом преобладает тенденция к понижению кислотообразовательной функции желудка и понижению секреторной функции, склонность к понижению функции кислотообразования, что наиболее рельефно подчеркивается методом вычисления дебит-часа свободной соляной кислоты.

У больных кишечной, смешанной и гепатобилиарной формой лямблиоза копрологическое исследование позволяет констатировать наличие жидкого или кашицеобразного кала с большим или меньшим количеством слизи, непереваренных мышечных волокон, растительной клетчатки, йодофильной флоры, незначительного количества кристаллов жирных кислот и капель нейтрального жира. Цисты лямблий в фекалиях выявляются в 27,8% случаев.

По материалам рентгенологического исследования желудка, различной степени выраженности функциональные и органические изменения у больных лямблиозом выявляются довольно часто, особенно у больных с клиническими проявлениями лямблиоза преимущественно со стороны желудка.

У больных лямблиозом, в клинической картине которого наблюдаются поражения желудка, удается при проведении фиброгастроскопии (ФГС) выявить разнообразные изменения слизистой, которые наиболее часто локализуются в антральном отделе в виде атрофии и субтрофии слизистой, сглаженности рельефа, наличии эрозий и заброса желчи в желудок.

Ректороманоскопические изменения среди больных лямблиозом выявляются в 24,8% случаев. При этом преобладают поверхностные воспалительные процессы типа катарального, катарально-геморрагического и катарально-эрозивного проктосигмоидита. Изменения слизистой толстой кишки особенно выражены у больных с лямблиозной патологией кишечника или у пациентов, когда сочетается лямблиоз с одновременным вовлечением в процесс кишечника и печени.

Исследования дуоденального содержимого наглядно показывают наличие воспалительных элементов: слизь, повышенное количество лейкоцитов, ингибированных желчью, клетки плоского эпителия и в отдельных случаях отсутствие пузырного рефлекса при первом, а иногда и повторном дуоденальном зондировании. При бактериологическом исследовании дуоденального содержимого у части больных выделяется условно-патогенная флора: кокковые формы, энтеробактерии, синегнойная палочка, грибы.

При проведении холецистографии в большинстве случаев выявляются патологические изменения со стороны желчного пузыря: признаки дискинезии желчного пузыря и реже – холецистит со снижением степени контрастирования желчного пузыря.

Оценивая показатели белкового обмена у больных лямблиозом, в 45% случаев удается отметить гипопротеинемию. В белковых фракциях отмечается тенденция к увеличению гамма-глобулинов (72%). Альбумин-глобулиновый коэффициент снижается до 1,1-1,2. Тимоловая проба при гепатобилиарной форме или при сочетанном поражении печени и кишечника представляется повышенной у 25% больных в пределах 6-8 ед., сулемовая проба и холестерин сыворотки крови в основном не подвергаются изменениям или снижаются незначительно. Уровень сывороточных аминотрансфераз как показатель активности патологического процесса в печеночной клетке оказывается повышенным и главным образом за счет аланинаминотрансферазы до 10-12 и аспартатаминотрансферазы до 12-14 (N – до 4,0 нкат/л).

Итак, анализируя материалы клинической характеристики больных лямблиозом, следует отметить, что данный вид паразитоза протекает как самостоятельное, так и как сопутствующее заболевание других форм патологии системы пищеварения в виде острой и хронической формы. Когда лямблиоз проявляет себя в качестве самостоятельного заболевания, представляется возможным выделить (кроме общеизвестных кишечной, гепатобилиарной и смешанной) следующие формы: с клиническими проявлениями со стороны желудка, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой и нервной системы (табл. 1).

Таблица 1.

Клиническая классификация лямблиоза по А.М. Семенову

Форма заболевания	Клинические варианты	Характер течения	Исходы
Кишечная	Дуоденит	Острое Хроническое	Выздоровление, переход в хронический: фаза ремиссии, обострение
Энтерит	Острое	Выздоровление, переход в хронический с присвоением колита
Энтероколит	Острое Хроническое с частыми рецидивами	Выздоровление, переход в хронический: фаза ремиссии, обострение
Гепатобилиарная	Дискинезия желчевыводящих путей	Длительное	Выздоровление, переход в хр.холецистит, хр.холецистоангиогепатит
Холецистит	Острое Хроническое с частыми рецидивами	Выздоровление, переход в хронический Обострение, фаза ремиссии, переход в хр.холецистоангиогепатит
Холецистоангиогепатит	Хроническое с частыми рецидивами	Обострение, фаза ремиссии
Кишечно-гепатобилиарная	Комбинация 1-й и 2-й форм	Хроническое с частыми рецидивами	Обострение, фаза ремиссии
Клинические проявления со стороны желудка	Функциональные расстройства желудка Гастрит	Длительное Хроническое	Выздоровление, фаза ремиссии, обострение, переход в хр.гастрит, гастродуоденит, язву
Клинические проявления со стороны поджелудочной железы	Панкреатит	Острое Хроническое	Выздоровление, переход в хронический: ремиссия, обострение
Клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой системы	Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу	Длительное	Выздоровление
Клинические проявления со стороны нервной системы	Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Невроз типа неврастении	Длительное	Выздоровление

Особенности клинического проявления лямблиоза

В настоящее время в условиях постоянного воздействия неблагоприятных экологических факторов, изменяющих сопротивляемость и реактивность организма, лямблии рассматриваются большинством авторов как облигатный паразит, приводящий к развитию у инвазированных лиц разнообразной клинической, метаболической и иммунной патологии.

Выявление особенностей клинической картины и течения лямблиоза было необходимо для совершенствования диагностики, терапии и реабилитации больных лямблиозом. Под наблюдением находилось 230 больных лямблиозом в условиях стационара и поликлиники, что позволило оценить в динамике течение лямблиоза. Все обследованные лица связывали свое заболевание с нарушением элементарных санитарно-гигиенических навыков: отсутствие мытья рук перед приемом пищи (41,2%), после посещения туалета (17,8%), питание на предприятиях общественного питания (51,8%), наличие семейно-квартирных очагов лямблиоза (31,4%). Следует отметить, что число заболевших лямблиозом женщин в 1,5 раза превышало количество мужчин и доминировал возрастной состав 21-50 лет (табл. 2). По социальному статусу наиболее поражены лямблиозом рабочие, служащие, студенты (табл. 3).

Таблица 2.

Возрастной и половой состав больных лямблиозом

Возраст	Мужчины	Женщины
абс.	%	абс.	%
До 20	12	13,1	25	18,1
21-30	21	22,8	34	24,2
31-40	24	26,1	47	34,1
41-50	22	23,9	23	16,5
51-60	13	14,1	10	7,1
Всего	92	40,0	138	60,0

Таблица 3.

Распределение больных лямблиозом

в зависимости от социального статуса

Социальное положение	Частота
абс.	%
Рабочие	75	32,6
Служащие	69	30,0
Студенты	42	18,3
Пенсионеры	24	10,4
Домохозяйки	20	8,7

Гепатобилиарная форма лямблиоза

Лямблиозная патология гепатобилиарной системы от общего числа больных лямблиозом составляет 29,2% (67 чел.). Проявляется в виде дискинезии желчевыводящих путей, острого и хронического холецистита и хронического холангиохолецистита, хронического холангиогепатита. Гепатобилиарная форма имеет клинические варианты функционального и органического поражения.

Больные с лямблиозной патологией желчевыводящих путей составляют 25,4%. Дискинезия желчевыводящих путей нередко предшествует холецистохолангиту, остается после ликвидации воспалительной патологии желчевыводящих путей и является клинической манифестацией ее.

Больные лямблиозной дискинезией желчевыделительной системы испытывают умеренные, но достаточно упорные боли в правом подреберье, в большей степени связанные с физическим или психическим напряжением. Доказана связь болевых ощущений с приемом жирной, острой пищи и алкоголя. При этом больные жалуются на периодически возникающие отрыжки горьким, чувство горечи во рту, метеоризм и вздутие живота, отмечается общая слабость, головные боли и умеренная анорексия, значительно реже отмечаются приступообразные боли в правом подреберье умеренной интенсивности, продолжительностью 20-30 минут.

При объективном исследовании отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, особенно в зоне проекции желчного пузыря. Симптомы Ортнера-Грекова и Мюсси-Георгиевского могут быть положительными. Увеличение печени незначительное (0,5-1 см). Нередко заболевание протекает с выраженными функциональными расстройствами нервной системы, проявляющимися в виде стойкого бледного дермографизма, повышенной потливости, раздражительности и умеренных головных болей. Перечисленные явления часто сочетаются с бледностью кожных покровов, периодически возникающими вздутиями кишечника и некоторой неустойчивостью стула (кашицеобразный, жидкий).

Blog

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования