Клинические особенности лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями 14. 00. 10 инфекционные болезни

Вид материала

Содержание

Актуальность темы
Цель работы
Задачи исследования
Научная новизна исследования
Практическая значимость исследования
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Апробация и внедрение результатов исследования
Объем и структура диссертации
Пациенты и методы исследования
Результаты исследований
Практические рекомендации
Список работ, выполненных по теме диссертации

Подобный материал:

На правах рукописи

Ванюков Анатолий Анатольевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕПТОСПИРОЗА У БОЛЬНЫХ

С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.10 – инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Жукова Лариса Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Антонова Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Жданов Константин Валерьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Росздрава

Защита состоится «15» декабря 2009г. в___часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Толстого, д.6/8

Автореферат разослан «____»________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.Л.Александров

^ Актуальность темы

Лептоспироз является зоонозным природно-очаговым заболеванием, характеризующимся полиморфизмом клинической симптоматики, преимущественно тяжелым осложненным течением и высоким уровнем летальности (Покровский В.И. и др., 1989, Сэнфорд Д.П., 1993, Лебедев В.В. и др., 2001, Libraty D. et al., 2007). Особенно неблагоприятная эпидемическая обстановка отмечается в Краснодарском крае, где заболеваемость лептоспирозом превышает показатели по Российской Федерации, и колеблется в разные годы в пределах 7,75-29,6 на 100 тысяч населения (Онищенко Г.Г. и др., 1999, Калашников И.А. и др., 2003, Городин В.Н., 2007).

За последние десятилетия в изучении патогенеза лептоспироза достигнуты успехи, результаты которых позволили расширить представления о системности поражений при данной инфекции, механизмах иммунных нарушений, гепаторенального, кардиального и геморрагического синдромов, что способствовало оптимизации лечебных мероприятий, а также снижению числа неблагоприятных исходов заболевания (Алексеева Е.А. и др., 2002, Городин В.Н. и др., 2004, Мельник Г.В. и др., 2008, Chang A.A. et al., 2003, Krishnan A. et al., 2003, Finsterer J. et al., 2005).

В то же время недостаточно полно раскрыты механизмы формирования разнообразных клинических форм и тяжести течения лептоспироза, которые, по-видимому, соотносятся не только с дозой поступившего в организм человека возбудителя и выраженностью ответного инфекционного процесса (Покровский В. И. и др., 1994, Гавришева Н.А. и др., 2006).

Представляется, что характер патоморфологических изменений и клинических проявлений при лептоспирозе во многом зависит от адаптационных способностей, состояния резистентности и реактивности организма, которые, в свою очередь, тесно связаны с преморбидным фоном больного.

Следует заметить, что клинические особенности лептоспироза у лиц с сопутствующими заболеваниями исследованы мало. Имеется небольшое количество публикаций, констатирующих лишь частоту фоновых хронических болезней, либо приводятся единичные клинические наблюдения о сочетании лептоспироза с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями (Марков И. С. И др., 1994, Анисимова Ю.Н. и др., 2000, Лебедев В.В. и др., 2001, Городин В.В. и др., 2007, Monno S. et al., 1993, Da Silva M.V. et al., 1999, Silva J.J. et al., 2000).

Перечисленные факты определили целесообразность углубленного исследования клинических проявлений лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями.

^ Цель работы: установить клинические особенности лептоспироза у больных с различными сопутствующими заболеваниями для совершенствования диагностических и лечебных мероприятий.

^ Задачи исследования

Определить частоту и структуру сопутствующих заболеваний у госпитализированных больных желтушной и безжелтушной формами лептоспироза.
С помощью анкетирования по опросникам GIQLI, К.К. Яхина и В.Д. Менделевича установить частоту преморбидных признаков нарушения функции пищеварительной системы и хронического алкоголизма у больных желтушной и безжелтушной формами лептоспироза.
Определить особенности клинического течения желтушного и безжелтушного лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями.
Установить лабораторные и инструментальные признаки полиорганных нарушений у больных желтушным и безжелтушным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями.
Изучить динамику показателей эндогенной интоксикации и активности фермента моноаминоксидазы у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями и без таковых.
Оценить патоморфологические изменения у больных, умерших от лептоспироза с сопутствующими заболеваниями.
Разработать этиотропное и патогенетическое лечение для больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями.

^ Научная новизна исследования

На большом клиническом материале, включающем 264 больных лептоспирозом, установлено, что наличие сопутствующих заболеваний и их комбинированность утяжеляет течение лептоспирозной инфекции и увеличивает частоту формирования желтушных форм болезни. Продемонстрировано отягощающее влияние преморбидных нарушений пищеварительной системы и хронического алкоголизма, выявленных при анкетировании с помощью опросников GIQLI; К.К. Яхина и В.Д. Менделевича, на течение лептоспироза.

Определено, что сопутствующие заболевания у больных лептоспирозом увеличивают выраженность и продолжительность клинических, биохимических и инструментальных признаков полиорганных нарушений, а также частоту неспецифических бактериальных осложнений в структуре клинических и патологоанатомических диагнозов. Установлена повышенная активность фермента моноаминоксидазы у больных лептоспирозом с сопутствующим хроническим алкоголизмом, способствующая диагностике ранних и скрытых форм последнего.

При наличии фоновых заболеваний у больных лептоспирозом показана эффективность пролонгированной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, а также целесообразность увеличения объема и продолжительности патогенетического лечения полиорганных нарушений.

^ Практическая значимость исследования

Установлено более тяжелое течение инфекционного процесса в случаях лептоспироза на фоне сопутствующих заболеваний, что обосновывает необходимость индивидуальной, зависящей от фоновой патологии, коррекции этиотропной и патогенетической терапии.

Установлено значение анкетирования по опросникам GIQLI, К.К. Яхина, В.Д. Менделевича и определение активности фермента моноаминоксидазы для выявления сопутствующих заболеваний у больных лептоспирозом.

^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Сопутствующие заболевания у больных лептоспирозом оказывают существенное влияние на формирование его клинической формы, а также течение инфекционного процесса, проявляющееся его утяжелением, учащением и увеличением продолжительности признаков эндогенной интоксикации и полиорганных нарушений, увеличением числа неспецифических осложнений в структуре причин летальных исходов.

Преморбидные заболевания, устанавливаемые с помощью анкетирования GIQLI и К.К. Яхина, В.Д. Менделевича, определяют достоверное и значительно более частое развитие желтушной формы лептоспироза по сравнению с безжелтушной.

При наличии сопутствующих заболеваний больным лептоспирозом требуется индивидуальная и комплексная коррекции диагностических и лечебных мероприятий.

^ Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования были представлены в материалах Российской научно-практической конференции (СПб., 2008), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп, 2009), доложены на заседании краевого общества инфекционистов (Краснодар, 2009).

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах, состоит из введения, 7 глав (включая обзор литературы и заключение), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 2 выписками из истории болезней. Библиографический указатель включает 464 источника, в том числе 160 отечественных и 304 иностранных.

^ Пациенты и методы исследования

В течение 2003 – 2008 гг. на базе ГУЗ «СКИБ» г. Краснодара проведено комплексное обследование 264 больных лептоспирозом, вызванного различными сероварами лептоспир. Среди пациентов преобладали мужчины (92,0%), женщин было 21 (8,0%). Средний возраст больных составил 43,7±0,8 лет (мужчин – 43,4±0,9 лет, женщин – 46,9±3,0 лет).

Диагноз лептоспироза устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждали у всех больных серологически. Антитела к лептоспирам были обнаружены в реакции микроагглютинации лептоспир (77,3%), экспресс-реакции байрам-али-сладж-агглютинации (11,4%), иммуноферментном анализе (3,8%), либо в сочетании реакции байрам-али-сладж-агглютинации и иммуноферментного анализа (7,6%).

У большинства госпитализированных больных наблюдали желтушную форму лептоспироза (76,9%) и тяжелое течение заболевания (77,3%), преобладающие у мужчин (соответственно 79,8% и 80,2%). У женщин чаще регистрировали безжелтушные формы лептоспироза (57,1%) среднетяжелого и легкого течения (57,1%).

Больные желтушной формой лептоспироза были старше по возрасту, чем пациенты с безжелтушной формой болезни (45,0±0,9 против 39,2±1,8 лет, р<0,05). Тяжелое течение желтушной формы лептоспироза развивалось у лиц более старшего возраста (45,8±1,0 лет против 36,6±3,0 лет при среднетяжелом течении, р<0,05).

Наличие сопутствующих заболеваний устанавливали по сведениям амбулаторных карт, а также по результатам исследования и консультирования врачами различных медицинских специальностей в период стационарного лечения. Хронический алкоголизм диагностировали на основании заключения врача-нарколога.

Всем больным назначали общеклинические и стандартные биохимические методы обследования, определяли маркеры вирусных гепатитов В, С и Д методом ИФА. Параметры гемостаза исследовали на коагулометре «AMELUNG» (Германия), электролиты сыворотки крови – на анализаторе электролитов «EacyLyte Plus» (США).

Оценивали расчетный гематологический показатель интоксикации – лейкоцитарный индекс Кальф-Калифа. Большинству пациентов проводили ультразвуковое и радиоизотопное сканирование печени и почек.

Часть больных лептоспирозом, у которых в анамнезе отсутствовали сопутствующие заболевания, при поступлении анкетировали с помощью опросника GIQLI (39) и клинического опросника К.К. Яхина, В.Д. Менделевича (61).

Опросник GASTRO-INTESTINAL QUALITY LIFE INDEX (GIQLI) при ответе на поставленные вопросы и подсчете гастроинтестинального индекса (ГИ) позволяет установить признаки неверифицированных нарушений пищеварительной системы, влияющих на качество жизни пациентов. Снижение показателя ГИ ниже 120 баллов указывает на вероятную фоновую патологию пищеварительного тракта.

Опросник К.К. Яхина, В.Д. Менделевича (1987) предназначен для выявления ранних признаков алкоголизма и направлен на раскрытие возможной диссимуляции симптомов болезни лицами, страдающими хроническим алкоголизмом. Опросник содержит 35 вопросов, ответам на которые присваиваются баллы с последующим расчетом диагностического коэффициента (ДК). При сумме ДК ниже –12,8 вероятен диагноз хронического алкоголизма, при сумме ДК от –12,8 до +12,8 – бытовое пьянство, при сумме ДК выше +12,8 – отсутствие злоупотребления алкоголем.

Активность фермента моноаминоксидазы сыворотки крови определяли калориметрическим методом Балаклеевского А.И. (1978) у 79 пациентов лептоспирозом в динамике заболевания.

Статистическую обработку материала проводили по стандартной методике с использованием программы Microsoft Excel (Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2000). Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей использовали критерий Стьюдента, а также непараметрический коэффициент ассоциации Q, устанавливающий наличие взаимосвязи двух признаков при Q от 0,5 до 1,0 или от –0,5 до –1,0.

^ Результаты исследований

Сопутствующие хронические заболевания регистрировали у 87,2% госпитализированных больных желтушным лептоспирозом и у 75,4% - безжелтушным (Q=0,4). При этом у 64,5% пациентов желтушной формой лептоспироза имело место сочетание от двух до семи фоновых нозологий (против 39,3% при безжелтушной, Q=0,5).

Наиболее частыми фоновыми заболеваниями у больных лептоспирозом были хронические болезни пищеварительной системы (холецистит, панкреатит, гепатиты вирусной и невирусной этиологии, язвенная болезнь, жировой гепатоз), заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит), органов дыхания (хронический бронхит), сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), а также хронический алкоголизм.

При желтушной форме лептоспироза, по сравнению с безжелтушной, достоверно чаще диагностировали сопутствующие заболевания пищеварительной системы (94,6% против 37,7%, Q=0,7) и хронический алкоголизм (19,2% против 1,6%, Q=0,5); в 1,5 раза чаще наблюдали заболевания нервной и мочевыделительной систем, в 1,4 раза – сердечно-сосудистой системы и в 3,2 раза – сочетание от четырех до семи фоновых нозологий.

При тяжелом течении желтушного лептоспироза, по сравнению со среднетяжелым, в 1,6 раза чаще регистрировали сопутствующий хронический панкреатит, в 1,2 – диффузные болезни печени, в 1,5 – заболевания нервной системы, в 1,3 – мочевыделительной системы, в 1,7 – хронический алкоголизм. Кроме того, в 22,0% случаев тяжелой формы желтушного лептоспироза наблюдали фоновые заболевания сердечно-сосудистой системы, в 16,3% случаев – другие заболевания (ревматоидный артрит, лекарственную аллергию, заболевания репродуктивной системы, ЛОР-органов и др.), которые не отмечались у больных со среднетяжелой формой желтушного лептоспироза.

Результаты анкетирования с помощью опросника GIQLI продемонстрировали достоверно более низкое качество жизни по всем категориям (субъективному восприятию своего здоровья, психическому состоянию, физическому состоянию, социальному и ролевому функционированию), а также большую частоту признаков нарушения функции пищеварительной системы у больных желтушным лептоспирозом, по сравнению с безжелтушным, за год до начала болезни. В частности, суммарный гастроинтестинальный индекс ниже 120 встречался у 83,3% больных желтушной формой лептоспироза без сопутствующих заболеваний в анамнезе и только у 16,7% – безжелтушной (Q=1,0).

Результаты анкетирования по опроснику К.К. Яхина, В.Д. Менделевича (1987) показали, что диагностический коэффициент менее –12,8, который с вероятностью 95% указывает на наличие ранних и скрытых признаков хронического алкоголизма, встречался у 44,4% больных желтушным лептоспирозом и достоверно превышал частоту аналогичного показателя у больных безжелтушным лептоспирозом (14,3%, Q=0,7). Не страдали хроническим алкоголизмом и бытовым пьянством 71,4% опрошенных больных безжелтушным лептоспирозом и только 35,2% – желтушным (Q=0,6).

Таким образом, результаты проведенного анкетирования подтверждают влияние преморбидных нарушений функции пищеварительной системы и скрытого хронического алкоголизма на формирование выраженности инфекционного процесса, определяющего, в свою очередь, клиническую форму лептоспироза.

Для выявления клинических особенностей течения желтушного лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями пациентов распределили на группы: ПС – с заболеваниями пищеварительной системы –37; ХЗП – с хроническими заболеваниями печени – 22; ХА – с хроническим алкоголизмом – 37; 2СМ – с сочетанными поражениями двух систем органов – 50; 3≥СМ – с сочетанными поражениями трех и более систем органов – 26; контрольная – без сопутствующих заболеваний – 21 пациентов.

При безжелтушном лептоспирозе выделили три группы наблюдения: ПС – с заболеваниями пищеварительной системы – 11; 2≥СМ – с сочетанными органными поражениями – 16; контрольная – без сопутствующих заболеваний – 11 пациентов.

Клинические наблюдения показали, что больные лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями были достоверно старше по возрасту, чем больные контрольной группы (45,5±1,1 лет против 37,8±3,1 лет, р<0,05 при желтушной форме и 40,8±2,6 лет против 32,4±4,2 лет, р<0,05 при безжелтушной) и достоверно дольше лечились в стационаре (27,6±0,8 дней против 19,4±1,7 дней, р<0,05 при желтушной форме и 18,5±1,1 дней против 15,8±2,1 дней, р<0,05 при безжелтушной).

Признаки интоксикации, поражения пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем и геморрагического синдрома достоверно чаще встречались в группах больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями по сравнению с аналогичными группами пациентов без сопутствующих заболеваний. Так, при желтушной форме лептоспироза продолжительность фебрильной температуры (ПС – 5,4±0,4 дней, ХА – 6,1±0,5 дней, 2СМ – 5,6±0,3 дней, 3≥СМ – 6,7±0,6 дней против 4,0±0,5 дней, р<0,05) и мышечных болей (ХА – 8,5±0,9 дней, 2СМ – 8,2±0,9 дней, 3≥СМ – 8,3±0,8 дней против 5,9±0,7 дней, р<0,05) у больных с сопутствующими заболеваниями достоверно превышала продолжительность аналогичных симптомов контрольной группы. Аналогичная тенденция наблюдалась и при безжелтушной форме заболевания, при которой общая температурная реакция (ПС – 10,1±1,9 дней, 2≥СМ – 8,6±0,9 дней против 5,2±0,8 дней, р<0,05) и миалгии (ПС – 8,7±1,7 дней, 2≥СМ – 12,0±2,7 дней против 5,8±1,2, р<0,05) у пациентов с сопутствующими заболеваниями продолжалась дольше, чем в контрольной группе.

Частота симптомов полиорганных поражений у больных лептоспирозом с фоновыми заболеваниями достоверно превосходила частоту таких симптомов больных контрольной группы. В частности, при желтушной форме лептоспироза боли в животе наблюдали только у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Сухие и влажные хрипы отмечались у 64,9% больных из группы ПС, у 63,6% – ХЗП, у 83,8% – ХА, у 56,0% – 2 СМ, у 65,4% – 3≥СМ и только у 28,6% в контроле (Q>0,5 во всех случаях). Геморрагическую экзантему регистрировали у 16,2% больных из группы ПС, у 13,6% – ХЗП, у 24,3% – ХА, у 36,0% – 2 СМ, у 19,2% – 3≥СМ (против 4,8% в контроле, Q>0,5 во всех случаях). Снижение мочеотделения наблюдали у 64,9% пациентов ХА, у 66,0% – 2 СМ, у 65,4% – 3≥СМ (против 33,3% в контроле, Q>0,5 во всех случаях).

При безжелтушном лептоспирозе боли в животе отмечали 9,1% больных ПС, 18,8% – 2≥СМ; ослабление дыхания соответственно 36,3% и 18,8%; геморрагическую экзантему – 18,2% и 6,3%; снижение мочеотделения – 9,1% и 18,8%. Эти признаки отсутствовали у больных лептоспирозом без сопутствующей патологии (контроль).

Специфические и неспецифические осложнения достоверно чаще встречались при лептоспирозе у больных с сопутствующими заболеваниями по сравнению с контролем. Так, острую почечную недостаточность при желтушном лептоспирозе диагностировали у 97,3% из группы ПС, у 100,0% – ХЗП, ХА и 3≥СМ, у 96,0% – 2 СМ и у 90,5% в контроле (Q>0,5 во всех случаях). При безжелтушном лептоспирозе в контрольной группе осложнения не отмечались. В то же время у 9,1% больных из группы ПС регистрировали инфекционно-токсический шок, а у 6,3% больных группы 2≥СМ – отек головного мозга.

Биохимические и инструментальные признаки наиболее важного при лептоспирозе гепаторенального синдрома были достоверно более выражены, продолжительны и чаще встречались у пациентов лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями по сравнению с больными без сопутствующей патологии. Так, у больных желтушным лептоспирозом с фоновыми заболеваниями по сравнению с контрольной группой наблюдали достоверно более высокие показатели билирубина сыворотки крови (ПС – 207,7±27,8 мкмоль/л; ХА – 260,1±22,6 мкмоль/л; 2СМ – 216,3±26,6 мкмоль/л; 3≥СМ – 302,9±34,6 мкмоль/л против 122,7±21,2 мкмоль/л, р<0,05), белка мочи (ПС – 0,21±0,06 г/л; ХЗП – 0,21±0,06 г/л; ХА – 0,22±0,04 г/л; 2СМ – 0,26±0,11 г/л; 3≥СМ – 0,27±0,02 г/л против 0,07±0,02 г/л, р<0,05), а также активности креатинфосфокиназы крови, свидетельствующей о выраженности рабдомиолиза (ХА – 923,8±198,7 Ед/л; 2СМ – 877,8±180,1 Ед/л против 327,8±86,1 Ед/л, р<0,05).

Показатель эндогенной интоксикации – лейкоцитарный индекс в период разгара желтушного лептоспироза с сопутствующими хроническим алкоголизмом и сочетанными фоновыми заболеваниями достоверно превышал аналогичный показатель больных без сопутствующих заболеваний (ХА 15,2±2,4; 2СМ – 10,4±1,9; 3≥СМ – 18,4±5,5 против 4,9±1,3, р<0,05).

Активность моноаминоксидазы у больных желтушным лептоспирозом с сопутствующим хроническим алкоголизмом была достоверно выше в начальном периоде заболевания и периоде реконвалесценции (0,058±0,007 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. и 0,135±0,075 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. против 0,034±0,006 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. в контроле, р<0,05), а также у пациентов, злоупотребляющих алкоголем по данным анкетирования, в период разгара (0,056±0,007 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. против 0,034±0,006 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. в контроле, р<0,05).

При инструментальном исследовании (ультразвуковом и радиоизотопном сканнировании) при желтушном лептоспирозе на фоне сопутствующих заболеваний достоверно чаще, чем в контроле обнаруживали диффузные изменения печени, гиперплазию левой доли, признаки жировой инфильтрации и патологии желчного пузыря. Имелась тенденция к более частому выявлению нарушений экскреторной и фильтрационной функции почек, диффузных изменений паренхимы и признаков нефрита у больных с сопутствующей патологией.

В группах больных безжелтушным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями и без таковых имели место аналогичные, но менее выраженные по частоте и интенсивности различия лабораторных и инструментальных показателей полиорганных нарушений.

Частота сопутствующих заболеваний, установленная при анализе протоколов аутопсий 40 летальных исходов лептоспироза, составляла 72,5%. Средний возраст пациентов был 47,5±2,2 лет. Преобладали мужчины (95,0%). Летальный исход заболевания наступил в среднем на 10,5±1,1 день болезни, 5,4±1,2 день госпитализации.

В структуре фоновых заболеваний преобладали хронический алкоголизм (31,0%), хронические вирусные и неуточненные гепатиты (24,1%) и патология сердечно-сосудистой системы (20,7%).

В патологоанатомических диагнозах у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями достоверно чаще, по сравнению с контролем, встречались такие осложнения, как отек головного мозга (51,4% против 0%, Q=1,0), полнокровие внутренних органов (60,0% против 20,0%, Q=1,0), дистрофия паренхиматозных органов (28,6% против 0%, Q=1,0), миокардит (8,6% против 0%, Q=1,0). В тоже время типичная для лептоспироза острая почечно-печеночная недостаточность, наиболее часто влекущая за собой летальные исходы, у больных с сопутствующими заболеваниями обнаруживалась достоверно реже (82,6% против 100,0% в контроле, Q=1,0).

Важно также отметить, что причинами летальных исходов больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями достоверно чаще, по сравнению с контролем, являлись неспецифические осложнения – абсцедирующая пневмония (25,7% против 0%, Q=0,7), сепсис (2,9% против 0%, Q=1,0) и пиелонефрит (8,6% против 0%, Q=1,0). Такие патоморфологические изменения могли быть следствием имевшихся до инфицирования лептоспирами дегенеративных изменений органов, а также активизации эндогенной или присоединения вторичной инфекции на фоне более глубокой иммуносупрессии, чем у пациентов без фоновых заболеваний. В этой связи пациентам с различными хроническими сопутствующими заболеваниями при определении диагностического и лечебного алгоритмов необходимо учитывать возможность неблагоприятных исходов от неспецифических осложнений.

Мы провели анализ комплекса лечебных мероприятий у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями и с неотягощенным преморбидным фоном. Установлено, что пациентам желтушным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями по сравнению с контролем достоверно чаще назначали второй (79,7% против 57,1%, Q=0,5), третий (45,3% против 14,3%, Q=0,7) и четвертый (17,4% против 9,5%, Q=0,3) курсы этиотропного лечения антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Аналогичная закономерность наблюдалась при безжелтушном лептоспирозе при втором курсе антибактериальной терапии (77,8% против 66,7% в контроле, Q=0,3). Третий и четвертый курсы этиотропного лечения назначали больным безжелтушным лептоспирозом только с сопутствующими заболеваниями.

Патогенетическая терапия больных лептоспирозом включала дезинтоксикацию, противошоковые мероприятия, коррекцию нарушений гемостаза, почечной и печеночной дисфункции.

Для купирования инфекционно-токсического шока больным желтушным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями чаще, чем в контроле, назначали допамин, обладающий α-, β- и допаминергическим эффектами (39,5% против 9,5%, Q=0,7), что свидетельствовало о том, что шок в основных группах пациентов чаще достигал субкомпенсированной и декомпенсированной стадий и требовал сосудистой инотропной поддержки.

Больным желтушным лептоспирозом с фоновыми заболеваниями применяли более продолжительные курсы антиагрегантов (ПС – 14,6±1,3 дней; ХЗП – 14,3±1,5 дней; ХА – 12,6±1,7 дней; 2СМ – 12,7±1,2 дней; 3≥СМ – 11,4±1,0 дней против 7,8±1,3 дней в контроле, р<0,05) и панкреатических энзимов (ПС – 17,6±2,1 дней; ХА – 17,8±1,7 дней; 2СМ – 19,2±1,6 дней; 3≥СМ – 21,6±2,3 дней против 14,5±1,9 дней в контроле, р<0,05); более высокие курсовые дозы ингибиторов фибринолиза (ХА – 196,4±35,9 тыс. Ед; 2СМ – 310,0±51,2 тыс. Ед; 3≥СМ – 282,0±84,1 тыс. Ед против 100,0±10,0 тыс. Ед в контроле, р<0,05); чаще назначали антиоксиданты (80,2% против 57,1% в контроле, Q=0,5) и гепатопротекторы (43,0% против 19,0% в контроле, Q=0,5).

При безжелтушном лептоспирозе наблюдалась аналогичная закономерность. Так, больным с сопутствующими заболеваниями, по сравнению с контролем, дольше проводили парентеральную детоксикацию (ПС – 9,1±1,3 дней; 2≥СМ – 9,2±1,0 дней против 5,7±1,6 дней, р<0,05), чаще назначали антиагреганты (77,8% против 44,4%, Q=0,6), панкреатические ферменты (40,7% против 11,1%, Q=0,7) и гепатопротекторы (26,0%, без сопутствующей патологии – не применяли).

В целом, проведенные исследования позволили установить, что наличие сопутствующих заболеваний при лептоспирозе увеличивают частоту, интенсивность и продолжительность клинических, лабораторных и инструментальных признаков полиорганных поражений. Это свидетельствует о существенном влиянии фоновых болезней на формирование напряженности инфекционного и выраженности патологического процесса при лептоспирозе, а также характера патоморфологических изменений в органах и тканях.

Представляется, что острый инфекционный процесс при лептоспирозе, формирующийся на неблагоприятном фоне, отягощается активацией имеющихся в организме очагов инфекции, либо обострением соматических болезней.

Полученные результаты исследования определили необходимость целенаправленной ранней коррекции диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями.

Выводы

Сопутствующие хронические заболевания наблюдаются у 87,2% госпитализированных больных желтушной формой лептоспироза и у 75,4% - безжелтушной формой лептоспироза (Q=0,4). При желтушной форме лептоспироза, по сравнению с безжелтушной, достоверно чаще отмечаются сопутствующие заболевания пищеварительной системы (94,6% против 37,7%), хронический алкоголизм (19,2% против 1,6%), а также комбинированные фоновые заболевания (64,5% против 39,3%).
У больных лептоспирозом без сопутствующих заболеваний суммарный гастроинтестинальный индекс ниже 120 по результатам анкетирования GIQLI, свидетельствующий о наличии нарушения функции пищеварительной системы, встречается в 83,3% случаев при желтушной форме болезни и в 16,7% – при безжелтушной (Q=1,0). Хронический алкоголизм по результатам анкетирования Яхина К.К. и Менделевича В.Д. (1987) существенно чаще (соответственно 44,4% и 14,3%) диагностируется у больных желтушной формой лептоспироза, по сравнению с безжелтушной формой.
Клинические признаки интоксикации, поражения пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем и геморрагического синдрома, а также осложненное течение заболевания встречаются достоверно чаще в группах больных желтушным и безжелтушным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями по сравнению с аналогичными группами пациентов без сопутствующих заболеваний.
Биохимические и инструментальные признаки гепаторенальных нарушений при желтушном лептоспирозе с сопутствующими заболеваниями достоверно более выражены, продолжительны и чаще встречаются, чем у больных без сопутствующих заболеваний.
Активность моноаминоксидазы у больных желтушным лептоспирозом с сопутствующим хроническим алкоголизмом в начальном периоде заболевания достоверно выше аналогичного показателя контрольной группы и не имеет тенденцию к нормализации в период реконвалесценции.
В структуре причин летальных исходов у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями достоверно чаще, по сравнению с пациентами без сопутствующих заболеваний, встречаются неспецифические осложнения (сепсис, пиелонефрит, пневмония), а также дистрофия паренхиматозных органов.
Для достижения эффекта лечебных мероприятий у больных лептоспирозом необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, которая определяет выбор средств и увеличение продолжительности антибактериальной терапии, увеличение объема и продолжительности патогенетической коррекции эндогенной интоксикации, гемостатических нарушений и дисфункции печени.

Практические рекомендации

Сопутствующие заболевания у больных лептоспирозом определяют более тяжелое, продолжительное и осложненное течение заболевания, что необходимо учитывать при определении алгоритма диагностических и лечебных мероприятий. Больным лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями требуются индивидуальная программа антибактериальной терапии, а также ранняя патогенетическая коррекция, объем которой зависит от характера фоновой патологии, что требует консультирования клиническим фармакологом и профильными специалистами.
Для выявления ранее неустановленных сопутствующих заболеваний пищеварительной системы и ранних признаков хронического алкоголизма, которые могут оказывать существенное влияние на формирование тяжести и продолжительности лептоспирозной инфекции, целесообразно включение в алгоритм обследования госпитализированных пациентов анкетирования по опросникам GIQLI и К.К. Яхина, В.Д. Менделевича (1987).
Увеличение активности моноаминоксидазы свыше 0,05 нмоль бензальдегида/мл сыворотки в ч. свидетельствует о возможном сопутствующем хроническом алкоголизме, для подтверждения которого требуется консультирование нарколога с последующей коррекцией патогенетической терапии.

^ Список работ, выполненных по теме диссертации

Ванюков А.А., Жукова Л.И. Влияние частоты и характера сопутствующих хронических заболеваний на течение лептоспирозной инфекции //Успехи современного естествознания. – 2008 – №9. – С. 88-89
Жукова Л.И., Ванюков А.А. Особенности клинической симптоматики лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями //Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. – №1. – С. 33 – 37
Щербина Л.И., Жукова Л.И., Ванюков А.А., Рафеенко Г.К., Никишина Т.Ф., Лещева Г.А., Мкртчан М.О., Куккоев С.П. Лептоспироз в Краснодарском крае //Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. – № 6. – С. 166-171
Городин В.Н., Лебедев В.В., Астапов К.А., Зотов С.В., Сафонов А.Н., Ковтун С.И., Ванюков А.А., Евтушенко Л.А. Показатели эндотоксикоза у больных лептоспирозом с летальным исходом //Матер. Всеросс. научной конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» – СПб. – 1999. – С. 54
Городин В.Н., Дегтярь Л.Д., Зотов С.В., Тарасова Л.С., Дегтярь Н.Н., Ванюков А.А., Тарасова В.Д., Козырева В.В., Пальцева Н.В. Изменение показателей фильтрационно-реабсорбционной способности почек в период разгара у больных лептоспирозом //Матер. 10-й Всеросс. научно-практич. конф. по лептоспирозу. – Москва – Краснодар. – 2003. – С. 94-95
Лебедев В.В., Городин В.Н., Ковтун С.И., Астапов К.А., Фрейлах О.И., Дегтярь Л.Д., Зотов С.В., Метальников А.М., Тарасова Л.С., Ванюков А.А. Тактические подходы к интенсивной терапии инфекционно-токсического шока при лептоспирозе //Матер. 10-й Всеросс. научно-практич. конф. по лептоспирозу. – Москва – Краснодар. – 2003. – С. 104-107
Хархардинова О.А., Городин В.Н., Зотов С.В., Дегтярь Л.Д., Ванюков А.А., Леонова Т.С., Плахотнюкова В.В., Якунчева Т.Н., Захарова Л.В., Кливак О.М. Качество ранней диагностики лептоспироза //Матер. Росс. научно-практич. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». – СПб. – 2006. – С. 308-309
Мельник Г.В., Жукова Л.И., Спичак М.В., Ванюков А.А. Диагностическое значение фермента моноаминоксидазы сыворотки крови //Матер. VII Росс. съезда инфекционистов. – Нижний Новгород. – 2006. – С.235
Ванюков А.А., Зотов С.В., Тимашева А.А., Швачкина Н.С. Некоторые особенности клинического течения лептоспироза на современном этапе. //Матер. III Южноросс. научно-практич. конф. – Ростов-на-Дону-Краснодар-Сочи. – 2008 – С. 31-32
Ванюков А.А., Жукова Л.И., Городин В.Н. Клинические особенности лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями //Матер. Росс. научно-практич. конф. «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». – СПб. – 2008. – С. 308-309
Городин В.Н., Лебедев В.В., Ковтун С.И., Зотов С.В., Ванюков А.А., Астапов К.А. Оценка эффективности применения низкомолекулярных гепаринов у больных с тяжелым течением лептоспироза //Матер. Росс. научно-практич. конф. «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». – СПб. – 2008. – С. 56-57
Жукова Л.И., Городин В.Н., Ванюков А.А. Патоморфологические особенности лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями //Матер. Росс. научно-практич. конф. «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». – СПб. – 2008. – С. 85.
Городин В.Н., Заболотских И.Б., Лебедев В.В., Ковтун С.И., Дорошенко М.В., Зотов С.В., Астапов К.А., Ванюков АА., Фрейлах О.И., Мунасыпова Н.А.. Упреждающая интенсивная терапия критических состояний при лептоспирозе //Матер. IV научно-практич. конф. ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп. – 2009. – С. 46-48
Городин В.Н., Лебедев В.В., Ковтун С.И., Дорошенко М.В., Зотов С.В., Астапов К.А., Ванюков А.А., Фрейлах О.И. Коррекция нарушений тканевого метаболизма у больных лептоспирозом //Матер. IV научно-практич. конф. ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп. – 2009. – С. 48-51
Жукова Л.И., Ванюков А.А., Городин В.Н., Клименко Н.Н., Чернявская О.А. Активность моноаминооксидазы у больных лептоспирозом с сопутствующими хроническими заболеваниями //Матер. IV научно-практич. конф. ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп. – 2009. – С. 70. – 71
Городин В.Н., Ковтун С.И., Дорошенко М.В., Зотов С.В., Астапов К.А., Ванюков А.А., Фрейлах О.И. Эфферентные технологии у больных лептоспирозом с алкогольной зависимостью //Матер. IV научно-практич. конф. ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп. – 2009. – С. 93 – 95
Подсадняя А.А., Лебедев В.В., Ванюков А.А. Результаты оценки клинического течения лептоспироза по материалам ГУЗ «СКИБ» //Матер. IV научно-практич. конф. ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп. – 2009. – С. 144 – 145

Blog

Клинические особенности лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями 14. 00. 10 инфекционные болезни

Содержание

Выводы

Практические рекомендации