Geum.ru

Литература для слушателей системы последипломного образования интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь

Вид материалаЛитература

Содержание


Наружный массаж сердца
Контроль за эффективностью слр
Подобный материал:
1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   62
^

НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА


Индуцирование кровотока во время наружного массажа сердца обусловле­но двумя механизмами:

• сжимание сердца между грудиной и позвоночником приводит к из­гнанию крови из сердца и этим поддерживается системное и легоч­ное кровообращение. После прекращения давления на грудину про­исходит расширение грудной клетки, что ведет к наполнению камер сердца и сосудов кровью (классическая концепция);

• полное изменение внутригрудного давления также может вести к восстановлению кровотока, направление которого определяется спадением вен на уровне верхнего грудного отверстия и действием кла­панов в яремной и подключичной венах (новая концепция, под­твержденная исследованиями). У взрослых оба механизма обеспечи­вают кровоток во время наружного массажа сердца: прямое сдавле-ние сердца и присасывающее действие грудной клетки. МОС во время наружного массажа достигает только 30 % от должного.

Методика непрямого массажа сердца:

• пострадавшего укладывают на твердую ровную поверхность;

• оказывающий помощь стоит или опускается на колени рядом с по­страдавшим;

• точка компрессии — три поперечных пальца над основанием мече­видного отростка;

• компрессия осуществляется перпендикулярными движениями свер­ху вниз, локти прямые, основание ладоней — одно на другом, паль­цы подняты вверх. Применяют не только силу рук, но и работают корпусом;

• амплитуда движений грудины взрослого 3,5—5 см;

• частота компрессий 80—100 в минуту;

• если непрямой массаж проводит один реаниматор — отношение час­тоты компрессий к темпу ИВЛ 15:2;

• исследуют пульс после четырех циклов ИВЛ, затем каждые 2—3 мин;

• если СЛР выполняют 2 реаниматора (рис. 32.5), отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ — 5:1, частота компрессий тоже 80—100 в минуту;

• после каждых 5 компрессий делают паузу на 1,5—2 с для ИВЛ;

• реаниматор, выполняющий ИВЛ, контролирует эффективность не­прямого массажа сердца по пульсу на сонных артериях и обеспечи­вает постоянную проходимость дыхательных путей.

Циклы сдавления и расслабления должны быть равны по продолжи­тельности. Это необходимо для чередования СВ в период сдавления и ко­ронарного кровотока — в период расслабления. Присасывающая функция грудной клетки улучшается, если компрессия составляет примерно 50 % каждого цикла.

Второй реаниматор включается в проведение СЛР по сигналу первого после завершения цикла 15:2 и проверки пульса. Следующий цикл: первый реаниматор начинает с вдувания воздуха, а второй располагается сбоку от реанимируемого и проводит массаж сердца. Если пострадавшему проведе­на интубация, ИВЛ (частота 12—16 в минуту) и компрессия грудной клетки (частота 80—100 в минуту) выполняются независимо друг от друга. Для того чтобы достичь адекватной альвеолярной вентиляции, некоторые вдохи выполняются между компрессиями.



Рис. 32.5. Реанимация одним (а) и двумя (б) спасателями.

^

КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ СЛР


Контроль за эффективностью СЛР должен осуществлять спасатель во время ИВЛ (способ «один спасатель») или спасатель, проводящий вентиляцию легких (способ «два спасателя»). Отсутствие расширения грудной клетки во время вдоха говорит о неадекватной вентиляции. Отсутствие хорошо опре­деляемой пульсовой волны на сонных артериях во время компрессии свиде­тельствует о неэффективности непрямого массажа сердца. В первую очередь должна быть проверена точка компрессии и увеличена сила компрессии. Для увеличения венозного притока и наполнения правого желудочка ноги больного приподнимают под углом 30° или производят компрессию голе­ней. Если и после этого во время компрессий отсутствует пульс на сонных

артериях, то при соответствующих показаниях (тампонада сердца) и услови­ях (операционная) проводят торакотомию и прямой массаж сердца.

Появление самостоятельного пульса на сонной артерии свидетельству­ет о восстановлении сердечной деятельности. При этом дальнейшее прове­дение массажа сердца противопоказано. Сужение зрачков и появление ре­акции на свет указывают на восстановление функции мозга. Стойко рас­ширенные зрачки являются показателем неэффективности СЛР. Реанима­ционные мероприятия проводят до появления самостоятельного пульса на сонной артерии (схема 32.2).

Э К Г-д иагностика остановки кровообращения. Возможны три первичных механизма остановки кровообращения: фибрил-ляция желудочков (ФЖ); желудочковая тахикардия (ЖТ); брадиаритмии, в том числе ЭМД и асистолия.

Самый распространенный первичный механизм остановки кровообра­щения (почти 2^ случаев) — ФЖ. При этом на ЭКГ — нерегулярная, вспы­хивающая электрическая активность желудочковых комплексов (рис. 32.6) ФЖ может быть вызвана из участков миокарда со сниженной перфузией, которая ведет к быстрой фокальной деполяризации и запускает механизм «циркуляции возбуждения». ФЖ — самая частая причина внезапной смер­ти во внебольничных условиях.


Схема 32.2. Алгоритм основных мероприятий СЛР





Рис. 32.6. ЭКГ-диагностика.

1 — асистолия; 2 — фибрилляция желудочков: а — атоническая, б — тоническая; 3 — электро­механическая диссоциация.


ЖТ (без пульса) характеризуется ритмичной деполяризацией и трепе­танием желудочков с очень высокой частотой. Ударный объем снижен на­столько, что пульс на сонных артериях не определяется. Это во внеболь­ничных условиях относительно редкий механизм остановки кровообраще­ния (5—10 % случаев), а в условиях стационара — самая частая причина. По-видимому, он связан с тем, что ЖТ в условиях стационара обнаружива­ется быстрее, еще до перехода ее в ФЖ. В остальных случаях (около }/}) при остановке кровообращения выявляется брадиаритмия или асистолия. В редких случаях причиной остановки кровообращения может быть надже-лудочковая тахикардия [Гроер К., Кавалларо Д., 1996].

ЭМД характеризуется организованной электрической деполяризацией сердца без одновременного сокращения волокон миокарда и как следст­вие — отсутствием СВ. При этом виде остановки сердца на ЭКГ может быть синусовая брадикардия (иногда нормальная ЧСС и даже тахикардия), все виды блокад и медленный идиовентрикулярный ритм без пульса, кото­рый известен как гипосистолия, или «слабое сердце». Он отличается ред­ким широко деформированным комплексом без механической активности. Асистолия может быть желудочковой и всего сердца. Последняя на ЭКГ определяется в виде изолинии, а желудочковая — в виде предсердной поляризации. Асистолия бывает первичной и вторичной, возникающей после ФЖ.

От правильности распознавания причины остановки кровообращения зависят выбор метода СЛР и результат лечения. СЛР следует проводить как можно раньше — до развития необратимых изменений. В идеальном варианте первичные нарушения ритма должны быть устранены до перехо­да их в ФЖ или асистолию.