Geum.ru

Принципы лечения и профилактики плацентарной недостаточности

Вид материалаДокументы

Содержание


Принципы лечения плацентарной недостаточности
2. Метаболическая терапия
Инфузионная терапия
Физиотерапевтические средства
Профилактика плацентарной недостаточности.
Подобный материал:
Принципы лечения и профилактики плацентарной недостаточности

Тихоненко И.В.


УЗ «1-я ГКБ», Минск

Основы здоровья человека закладываются еще во внутриутробном периоде. Значительная роль в создании условий, благоприятных для нормального развития плода, принадлежит плаценте. Нарушение функций плаценты – одна из основных причин осложненного течения беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности [11, 13]. Состояние функций плаценты тесно связано c состоянием материнского организма и, следовательно, зависит от наличия экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, в частности, угрозы невынашивания беременности, гестозов, аутоиммунных нарушений [2, 14]. Это значит, что при наличии практически любой патологии могут возникнуть отклонения от нормального течения беременности.

Плацентарная недостаточность (ПН) – это клинический синдром, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма, при котором снижаются ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода, и возникают морфо-функциональные нарушения плода и плаценты [5]. При этом вначале нарушается трофика, а затем и дыхание плода. Плацентарная недостаточность может привести к замедлению развития и роста плода, его внутриутробной гипотрофии и внутриутробной гипоксии плода, обусловленной изменением газообмена в плаценте [11, 17, 19].

Последствиями плацентарной недостаточности являются нарушения адаптации и поражения центральной нервной системы (до 30%) новорожденного [Вихляева Е.М., 1986; Ritchie J.W., McClure В.G., 1985], нарушения психомоторного и интеллектуального развития детей.

Имеющиеся до беременности гинекологические и экстрагенитальные заболевания при отсутствии полноценного лечения и предгравидарной подготовки приводят к нарушению формирования плаценты. Основы дальнейшего течения беременности – физиологического или патологического – закладываются в ранние сроки гестации.

Плацентарный кровоток представлен двумя системами изолированных, но взаимосвязанных систем плодового и материнского кровообращения. Межворсинчатое пространство снабжается за счет концевых маточных и яичниковых артериальных ветвей, проникающих в базальную децидуальную оболочку, образуя спиральные артерии. Из этого пространства кровь поступает по маточно-плацентарным венам в венозную систему матки, расположенную по периферии плаценты [11]. Система маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения разделена плацентарной мембраной (плацентарным барьером), которая обеспечивает интенсивный газообмен и транспорт питательных веществ между материнским и плодовым кровотоком [5].

Компенсаторно-приспособительные механизмы плаценты обеспечивают оптимальные условия развития плода, однако при длительно существующей патологии или при выраженности неблагоприятного воздействия они не могут предотвратить развитие плацентарной недостаточности. Степень выраженности ПН во многом определяется сохранностью компенсаторно-приспособительных реакций и нормальной структурой плаценты [18, 21].

Знание основных звеньев патогенеза ПН – основа правильной диагностики, терапии и профилактики этой патологии.

В развитии ПН выделяют несколько взаимосвязанных патогенетических механизмов [5, 11, 13]:
  1. Недостаточность инвазии цитотрофобласта. Если к окончанию I триместра беременности не полностью реализуется первая волна инвазии, то снижается объем притекающей материнской крови к плаценте. При недостаточности второй волны инвазии цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий, сосуды сохраняют эндотелий, среднюю оболочку и эластические мембраны, просвет их остается узким.
  2. Патологическое изменение маточно-плацентарного кровообращения (МПК) в связи с уменьшением притока крови к плаценте в результате гипотензии у матери (гипотензия беременных, синдром сдавления нижней полой вены), спазма маточных сосудов (гипертензия) или затруднения венозного оттока (длительные сокращения матки). Это проявляется нарушением артериального притока крови к межворсинчатому пространству, затруднением венозного оттока из него, резким снижением гемоциркуляции в межворсинчатом пространстве и уменьшением газообмена между кровью матери и плода, изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода.
  3. Нарушение фетоплацентарного кровотока (ФПК), при котором отмечается снижение кровообращения в артериях пуповины. Ворсины полностью замуровываются фибриноидом, что выключает их из межворсинчатого кровотока и приводит к нарушению газообмена, расстройству функции плаценты и развитию ПН.
  4. Нарушение созревания плаценты. Незрелость ворсинчатого дерева проявляется изменениями всех его структурных единиц. Неравномерное созревание котиледонов часто наблюдается при гестозе [5].
  5. Чрезмерная стимуляция компенсаторных механизмов с последующим снижением компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод (Савельева Г.М. и др., 1991).
  6. Поражение плацентарного барьера с нарушением его проницаемости. Дефекты плацентарной мембраны позволяют перемещаться через плацентарный барьер материнским и плодовым клеткам крови, а также возбудителям некоторых инфекций.
  7. Возникновение угрозы прерывания беременности, что часто приводит к рождению ребенка с признаками задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Возможна антенатальная гибель плода, а также аномалии развития плода (1,5%) [10, 11].

Ведущая роль тех или иных патогенетических механизмов в развитии ПН во многом обусловлена ее этиологическими факторами [11, 13, 14]. В результате воздействия повреждающих факторов и реализации патогенетических механизмов, приводящих к ПН, закономерно развивается гипоксия плода, чаще артериально-гипоксемической и смешанной форм.

По отношению к срокам формирования плаценты выделяют первичную и вторичную ФПН (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986, Милованов А.П., 1999).

Первичная ПН развивается в ранние сроки беременности (до 16 недель). В качестве начального звена в развитии первичной ПН чаще всего выступают недостаточность инвазии цитотрофобласта, нарушение МПК, некоторые варианты незрелости ворсин. Первичная ПН часто заканчивается гибелью эмбриона, прерыванием беременности в ранние сроки, аномалиями последа.

Вторичная ПН развивается уже при сформировавшейся плаценте. В генезе вторичной ПН важную роль играют экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности.

По клиническому течению ПН подразделяют на острую и хроническую (Савельева Г.М. и др., 1991).

Острая ПН может возникнуть в любой срок беременности и во время родов (при преждевременной отслойке плаценты, тромбозе субхориальной зоны, кровоизлияниях в краевых синусах, на фоне истинных инфарктов плаценты и тромбоза ее сосудов). Она приводит к острой гипоксии плода, которая часто заканчивается его гибелью.

Хроническая ПН обычно носит вторичный характер. При хронической плацентарной недостаточности уровень компенсаторных реакций в плаценте снижается.

В зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций при хронической ПН выделяют:
  1. Компенсированную форму, при которой имеют место начальные проявления патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. При адекватной терапии и ведении родов возможно рождение здорового ребенка.
  2. Субкомпенсированную форму с усугублением тяжести осложнения. Компенсаторно-приспособительные механизмы испытывают предельное напряжение. Увеличивается риск возникновения осложнений для плода и новорожденного.
  3. Декомпенсированную форму ПН. Имеет место перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов. Существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений для плода и новорожденного (включая их гибель).

Острая плацентарная недостаточность развивается очень быстро, представляет собой ургентное состояние и требует немедленного принятия экстренных мер.

Хроническая же недостаточность функции плаценты встречается в практике гораздо чаще, требует к себе пристального внимания, длительного лечения с обязательным учетом причины этого осложнения. Клинически она проявляется признаками гипоксии плода: вначале повышенная (беспорядочная) двигательная активность плода, затем ее уменьшение или полное отсутствие; дисбалансом уровня вырабатываемых плацентой гормонов и снижением синтеза белков, что выражается ЗВУР плода, гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах; снижением газообмена между организмом матери и плода – это способствует нарастанию гипоксии плода; иногда внутриутробным инфицированием под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов. Нарушение эндокринной функции плаценты может также приводить к угрозе преждевременного прерывания беременности или к перенашиванию беременности. При нарушении выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается маловодие или многоводие. Соответственно, для выявления указанных осложнений используется множество диагностических методик: определение гормональной и белоксинтезирующей функции фетоплацентарного комплекса; оценка состояния метаболизма гемостаза в организме беременной; диагностика наличия возбудителей инфекций моче-полового тракта; определение двигательной и дыхательной активности плода; определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода с помощью кардиотокографии (КТГ); фетоскопия, амниоскопия; исследование крови плода с помощью кордоцентеза; ультразвуковое исследование.

Однако не всегда есть возможность проведения сложных лабораторных исследований. Для клинициста важно обладать простым, незатратным и быстро осуществимым методом, дающим информацию о состоянии сразу двух пациентов – беременной женщины и плода. Таким требованиям отвечает ультразвуковое исследование (УЗИ) с проведением допплерометрических измерений в сосудах матки и плода. В ранние сроки гестации УЗИ позволяет выявить прогностические признаки ПН: отставание от нормативных параметров копчико-теменного размера эмбриона (КТР), размеров плодного яйца, желточного мешка; наличие ретрохориальной гематомы; высокие индексы сосудистого сопротивления в маточных и спиральных артериях [6, 7, 10, 21, 22].

Во II и III триместрах с помощью фетометрии можно выявить ЗВУР либо конституциональные особенности развития плода, определяемые как «плод с малой массой для данного срока беременности» («small for date»). Для дифференциальной диагностики этих состояний проводят динамическое наблюдение. Наличие нормальных темпов роста плода при малых его размерах, отсутствие признаков ПН в виде нарушения кровотока свидетельствуют о конституциональных особенностях развития плода, что не является признаком патологии [20, 23-26, 28].

С помощью ультразвукового исследования определяют также объем околоплодных вод: при гестозе и экстрагенитальных заболеваниях, приводящих к ПН, чаще наблюдается маловодие. Изучение плацентарного кровообращения (маточные, спиральные артерии), кровотока в сосудах плода (артерия пуповины, средняя мозговая артерия, аорта, венозный проток); а также интракардиального кровотока, с помощью допплерометрического исследования дает неоценимую информацию о состоянии фетоплацентарной системы, гемодинамические нарушения в которой характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора [4, 23, 27, 28]. Нарушения плодово-плацентарного кровотока расцениваются как признак плацентарной недостаточности и требуют лечения.

^ Принципы лечения плацентарной недостаточности:
  1. Индивидуальный подбор препаратов с учетом степени тяжести и длительности осложнений, этиологических факторов и патогенетических механизмов.
  2. Индивидуальный подход к дозировке препаратов и продолжительности их приема.
  3. Устранение побочного действия некоторых лекарственных средств.
  4. Динамический контроль эффективности проводимой терапии.
  5. Комплексный характер и патогенетическая направленность терапии (c учетом основных звеньев патогенеза).

Лечение ПН наиболее целесообразно проводить в условиях стационара. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ПН, если начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии [1, 3].

Несмотря на универсальность механизмов развития ПН, неправильным является лечение ПН отдельно от причины, которой она вызвана. Ведущее место в проведении лечебных мероприятий занимает лечение основного заболевания или осложнения, при которой возникла ПН, т.к. компенсаторные возможности при различных патологических состояниях различны [3, 8, 9].

Задачи лечения плацентарной недостаточности обоснованы ее патогенезом [8, 12, 13, 15, 18]:
  1. Оптимизация гомеостаза:
    • устранение гиповолемии и гипопротеинемии;
    • интенсификация газообмена.
  2. Нормализация сосудистого тонуса и сократительной активности матки.
  3. Поддержание компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод, обеспечивающих возможность пролонгирования беременности:
    • улучшение МПК и ФПК;
    • коррекция патологических изменений реологических и коагуляционных свойств крови;
    • улучшение микроциркуляции и сосудистого тонуса;
    • оптимизация артериального кровообращения в системе мать-плацента-плод.
  4. Оптимизация метаболических и обменных процессов.
  5. Усиление антиоксидантной защиты.
  6. Коррекция гормонального статуса беременой.
  7. Подготовка к родоразрешению в оптимальные сроки.

Применяют следующие группы препаратов:

1. Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия:
  • Курантил N (дипиридамол). Обеспечивает дилатацию сосудов и предотвращение агрегации тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление. С профилактической и лечебной целью при ФПН препарат назначается внутрь по 25 мг 3 раза в день за 1 ч. до еды. Курсовая длительность применения у беременных составляет 3-4 недели [16];
  • препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в малых дозах по 60-80 мг/сут. за один прием. Курс терапии составляет не менее 3-4 недель или продолжается до 37 недель беременности;
  • Кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид) по 75 мг ежедневно 3-4 недели. Кардиомагнил – комбинированный препарат, действие которого обусловлено входящими в его состав компонентами. Ацетилсалициловая кислота, блокируя циклооксигеназы, нарушает синтез простагландинов, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает агрегацию, адгезивность тромбоцитов и тромбообразование за счет подавления синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах. Магния гидроксид уменьшает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка;
  • низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин). Фраксипарин вводится в подкожную клетчатку брюшной стенки из расчета 225 МЕ/кг 1-2 раза в день. Фрагмин путем подкожного введения по 2500 ME применяется ежедневно 1 раз в день. Длительность терапии низкомолекулярными гепаринами зависит от характера основного заболевания и проводится с учетом показателя МНО;
  • Эуфиллин, введенный внутривенно, в течение 15-20 мин. вызывает кратковременное (на 10-20 мин.), усиление кровотока в матке, поэтому его лучше вводить в родах при острой гипоксии плода. 2,4% раствор эуфиллина вводится внутривенно струйно в 20 мл 40% раствора глюкозы или капельно в 5% растворе глюкозы. Курс – 10 дней;
  • Магне В6 назначают по 0,5-1 г. 2 раза в день в течение 14 дней;
  • Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, повышает содержание АТФ в эритроцитах с увеличением энергетического потенциала, что приводит к сосудорасширяющему эффекту, снижению периферического сопротивления, улучшению почечного кровотока, снижению вязкости крови, дезагрегации тромбоцитов, повышению эластичности эритроцитов, ускоряя таким образом снабжение тканей кислородом. Назначается по следующим схемам: 100 мг в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 90-180 мин., курс – 5 дней; внутрь – таблетка по 0,1 г. 3 раза в день – 10 дней;
  • Трентал вводится из расчета 0,1 г. в 500 мл 10% раствора глюкозы или 400 мл раствора реополиглюкина внутривенно капельно в течение 10-14 дней или по 0,1 г. 3 раза в день внутрь в течение 4-6 недель.
  • Компламин назначается по 2 мл 15% раствора внутримышечно или 0,15 г. 3 раза в день перорально во время еды в течение 14 дней.

^ 2. Метаболическая терапия:
    • кислородный коктейль;
    • 5-10% раствор глюкозы 500 мл внутривенно капельно с инсулином;
    • глютаминовая кислота, по 0,5-1,0 г. внутрь 3 раза в день в течение 10-12 дней;
    • метионин, 0,5-1,5 г. внутрь 3-4 раза в день, курс – 10-12 дней;
    • анаболические препараты (оротат калия), 0,5 г. 3 раза в день 20-40 дней; рибоксин по 0,2-0,4 г. внутрь 3 раза в день, курс – 4-6 недель;
    • Инстенон по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-3 недель;

3. Для усиления антиоксидантной защиты следует назначать мембраностабилизаторы:
  • Эссенциале по 5 мл вводят с 5% растором глюкозы (200 мл) в/в капельно. Эссенциале форте назначают внутрь по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 4 недель;
  • Хофитол, синтезированный на основе вытяжки из артишока, сочетает в себе позитивные эффекты воздействия на метаболизм во многих органах и системах беременной, а также обладает антиоксидантным и ангиопротекторным действием. Хофитол рекомендуется по 2-3 таблетки перед приемом пищи, в течение 10-20 дней. В/м или в/в (медленно) – по 100 мг (1 ампула) в течение 8-15 дней.

4. Токолитики и препараты спазмолитического действия (при угрозе невынашивания беременности):
  • Гинипрал внутривенно капельно 0,075 мкг/мин (в ампуле – 25 мкг), в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы 500 мл или внутрь по 0,5 мг (3 таблетки в день) в течение 4-6 недель;
  • 2% раствор папаверина гидрохлорида по 2,0 мл внутримышечно 2-3 раза в день;
  • Но-шпы 2% раствор по 2,0 мл внутримышечно 2-3 раза в день или внутрь по 0,04 г. 3-4 раза в день;
  • Верапамил по 5 мг внутривенно.

Препараты обладают ингибирующим действием на гладкую мускулатуру миометрия, сосудов матки и плаценты.

Однако такой фармакологический токолиз оказывает благоприятное воздействие на маточно-плацентарное кровообращение только в случае функционального характера ПН.

5. В настоящее время основой терапии ПН стал Актовегин – препарат, получаемый из крови телят, содержащий физиологические компоненты, обладающие высокой биологической активностью (аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, олигосахариды, гликолипиды, электролиты и некоторые микроэлементы). Препарат не содержит компонентов, обладающих антигенными или пирогенными свойствами.

Под действием Актовегина в условиях гипоксии и недостаточности периферического кровообращения происходит:

На клеточном уровне:
  • увеличение доставки кислорода и глюкозы в ткани, накопление их в клетках;
  • стимуляция внутриклеточного аэробного метаболизма;
  • усиление белоксинтезирующей функции клеток;
  • возрастание энергетических ресурсов клеток;
  • повышение толерантности клеток к гипоксии;
  • уменьшение ишемического повреждения клеток.

На тканевом уровне:
  • улучшение микроциркуляции и восстановление кровообращения в зоне ишемии за счет повышения аэробного энергообмена, вазодилатации, усиления васкуляризации и развития коллатерального кровообращения;
  • активация местного фибринолиза и уменьшение вязкости крови.
  • На системном и органном уровне:
  • улучшаются показатели центральной гемодинамики у беременных и рожениц;
  • возрастает минутный объем кровообращения;
  • снижается общее периферическое сопротивление;
  • улучшается МПК (за счет улучшения аэробного энергообмена сосудистых клеток, высвобождения простациклина и вазодилатации).

Актовегин не оказывает влияния на характер нормальной гемодинамики и показатели АД. Под влиянием Актовегина улучшаются плодовый и внутриплацентарный кровоток; возрастает оксигенация крови, поступающей к плоду (за счет улучшения доставки кислорода и восстановления аэробного метаболизма в ткани плаценты); отмечается оптимизация темпов роста плода при ЗВУР (за счет увеличения фетоплацентарного кровотока, стимуляции процессов липолиза и белкового обмена); повышается устойчивость мозговой ткани плода к гипоксии (за счет активации метаболических процессов в головном мозге).

Применение Актовегина при ПН позволяет:
  • пролонгировать беременность до оптимального срока родоразрешения;
  • интенсифицировать МПК и ФПК;
  • оптимизировать темп роста плода при ЗВУР;
  • повысить переносимость плодом родового стресса (снижение риска развития острой гипоксии плода);
  • улучшить адаптацию новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Доказано, что эффекты Актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей, так как он увеличивает кислородный энергообмен в клетках всех органов, находящихся в состоянии метаболической недостаточности. Актовегин позволяет нормализовать показатели гемодинамики, повышает доставку кислорода и перфузию глюкозы в плаценте, стимулирует аэробное окисление и обладает выраженным анаболическим влиянием на белковый обмен плода.

Актовегин обладает также нейропротекторным и анаболическим эффектами. Данный препарат включается в комплексную терапию, начиная со II триместра беременности – с 16-24 недель, особенно у женщин высокого риска по развитию невынашивания [8].

Доказано (Серов В.Н. и др., 2007), что применение Актовегина, особенно повторных курсов, нормализует состояние фетоплацентарной системы (в том числе и снижение частоты выявления эхографических маркеров внутриутробной инфекции), позволяет существенно снизить частоту фетоплацентарной недостаточности (до 2,3%), рождения детей в состоянии гипоксии и с признаками гипотрофии, что, в свою очередь, способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Актовегин показан при наличии урогенитальных инфекций наряду со специфическим антибактериальным лечением.

Актовегин применяется в виде внутривенных инфузий по 80-200 мг (2-5 мл) в 200 мл 5% раствора глюкозы ежедневно – 5 раз или в драже (1 драже 3 раза в сутки в течение 3 недель).

При нарушении кровообращения в мозговых артериях плода назначают 80-160 мг (2-4 мл) Актовегина + 2,0 мл Инстенона на 200,0 мл 5% раствора глюкозы, курс 5-10 дней под контролем допплерометрии с последующим переходом на амбулаторный прием Актовегина внутрь.

Применение Актовегина при сочетании беременности с соматической патологией (артериальной гипертензией, сахарным диабетом), а также при акушерских осложнениях (угроза прерывания беременности, поздний гестоз) позволяет улучшить состояние матери и внутриутробное развитие плода, что снижает частоту досрочного родоразрешения.

При сахарном диабете для избежания полипрагмазии целесообразно выбирать препараты, сочетающие эффекты активации метаболизма, улучшения гемодинамики и нормализации углеводного обмена, одним из которых является Актовегин. Максимальный терапевтический эффект Актовегина отмечается при диабетической дистальной полинейропатии. Под влиянием Актовегина активизируется переносчик глюкозы GLUT 1, располагающийся на клеточной мембране, без активации инсулиновых рецепторов, что особенно актуально при условии имеющегося у пациентов синдрома инсулинорезистентности. Увеличение потребления глюкозы тканями ведет к снижению гиперинсулинемии, что замедляет атерогенез и уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Терапия Актовегином охватывает весь спектр поражений при метаболическом синдроме – сосудистый, за счет замедления атерогенеза, улучшения гемодинамических показателей, антиоксидантная и антигипоксическая активность; уменьшение инсулинорезистентности как профилактика прогрессирования углеводных нарушений на ранних стадиях и, как следствие, снижение неврологических осложнений. Терапия с применением Актовегина в режиме дозирования препарата: по 200-400 мг внутривенно капельно или медленно струйно в течение 5-10 дней, затем по 200 мг дважды в сутки 1-2 месяца приводит к снижению уровня инсулинорезистентности и улучшению гликемических показателей. При этом нет риска развития гипогликемии у больных с нарушением толерантности к глюкозе [8, 13, 18].

Особенно перспективно использование Актовегина как средства, снижающего риск гнойно-септических осложнений после оперативных вмешательств, в комплексе с антибактериальной терапией. Доказана эффективность профилактики ПН с помощью Актовегина у беременных с анемией в сочетании с экстрагенитальной патологией (пиелонефритом) (Пересада О.А., Писаренко Е.А., 2007).

При сочетании ПН и угрозы прерывания беременности рекомендуется назначение Актовегина по 1 драже в сутки (200 мг) в сочетании с гинипралом – 0,5 мг по ¼-½ таблетки от 2-х до 6-ти раз в день.

6. Инстенон – комплексный препарат, повышающий энергетический статус клеток, способствующий улучшению периферического кровообращения. Внутривенно капельно медленно (16-20 капель в минуту) в дозе 2 мл в 250 мл 5% раствора глюкозы №5 через день. Далее – пероральный прием Инстенона по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-3 недель.

Инстенон сочетает ноотропный, сосудистый и нейрометаболический эффекты, действующий на различные звенья патогенеза ишемического и гипоксического поражения фетоплацентарного комплекса, а также нервной системы. В состав Инстенона входят: этамиван, гексобендин и этофиллин. Этамиван нормализует деятельность лимбико-ретикулярного комплекса в условиях ишемии и гипоксии. Под воздействием гексобендина увеличивается утилизация глюкозы, кислорода за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов в условиях ишемии и гипоксии. Стимуляция анаэробного окисления дает энергетический субстрат для синтеза и обмена медиаторов и нейротрасмиттеров.

Инстенон дает более выраженный эффект при астеническом, вестибулярно-атаксическом синдромах и вегетативной дистонии за счет воздействия на сегментарные и надсегментарные вегетативные структуры и активирующего влияния на лимбико-ретикулярный комплекс.

Вследствие такого механизма действия наиболее адекватным при субкомпенсированных и некомпенсированных формах ПН является сочетание Инстенона, активирующего анаэробный гликолиз, что необходимо в условиях гипоксии, и Актовегина, улучшающего аэробный метаболизм. Это повышает общую эффективность терапии. При комплексной терапии ФПН (седативные средства, витамины, токолитики, антиагреганты и сочетанное применение Актовегина и Инстенона) частота внутриутробной задержки роста плода снижается в 2,5 раза (Серов В.Н., 2007). Актовегин назначают по 200-400 мг внутривенно струйно 5-10 инъекций с переходом на пероральный прием в течение 1-2 месяцев. Инстенон применяют перорально по 1 таблетке 2 раза в сутки на протяжении 1-2 месяцев. (такая же схема приема применяется при диабетических полинейропатиях).

При диабетической энцефалопатии предпочтительно пероральное назначение Инстенона форте от 2 до 4 таблеток в сутки в течение месяца или до клинического улучшения.

7. Оксигенация – 30-60-минутные ингаляции газовой смеси с концентрацией кислорода не выше 50%. Терапия ГБО, проведенная во II-III триместрах беременности, способствует увеличению массы плода, уменьшению числа случаев хронической гипоксии плода, снижает частоту преждевременных родов, ЗВУР и перинатальную смертность.

Курс лечения ГБО – 6-10 сеансов при давлении 1,2-1,8 и длительности сеанса 60-90 минут. Противопоказания к ГБО – тяжелый гестоз, артериальная гипертензия при АД более 160/90 мм рт. ст.; гипертонус матки, кровянистые выделения из половых путей, гиперандрогения.

8. ^ Инфузионная терапия:
  • обеспечение энергетических потребностей плода за счет внутривенного капельного введения 5-10% раствора глюкозы в количестве 200-250 мл вместе с инсулином (из расчета 1 ЕД на 4 г. сухого вещества), кокарбоксилазой, аскорбиновой кислотой, витамином В6 в течение 10 дней в условиях стационара. Однако И.С. Сидорова и соавт. (2000) обращают внимание на нецелесообразность применения глюкозы с этой целью при декомпенсированной форме ПН в связи с выраженным нарушением углеводного обмена у плода;
  • инфузия глюкозо-новокаиновой смеси (10% раствор глюкозы 200 мл и 0,25% раствор новокаина 200 мл). Внутривенно данную смесь вводят 2-3 раза в неделю (3-5 вливаний). Это уменьшает сосудистый спазм, улучшает микроциркуляцию и кровоток в артериальных сосудах плаценты;
  • с целью коррекции гиповолемии, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции в плаценте вводят растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-sterile 6% и 10%, ONKOHAES – 400 мл) или реополиглюкина – 400 мл 10% раствора внутривенно капельно 6-14 дней; гепарин по 5000 ЕД внутривенно капельно в растворе реополиглюкина или фраксипарин 280 МЕ/сут.;
  • при нарушениях в плазменном звене системы гемостаза – инфузии свежезамороженной плазмы в количестве 100-200 мл 2-3 раза в неделю.

9. Сеансы лечебного плазмафереза (улучшение метаболической, гормонпродуцирующей функции плаценты; нормализация фето- и маточно-плацентарного кровотока).

10. ^ Физиотерапевтические средства: применение акупунктуры (улучшение маточного кровотока и ослабление контрактильной активности матки), терапия лазеромагнитом.

Озонотерапия и эндоваскулярное лазерное облучение крови активизируют систему детоксикации организма, оказывают бактериостатическое и вирусолитическое действие, улучшают трофические процессы в органах и тканях, влияют на реологические и коагуляционные свойства крови.

Дополнительно используются немедикаментозные методы, направленные на релаксацию матки и расширение сосудов:
  • физические методы: электрорелаксация матки, ультразвук, индуктотермия околопочечной области, электрофорез магния – до 10 сеансов;
  • абдоминальная декомпрессия: создание отрицательного давления до 70 мм рт.ст. над областью живота по 15 с. в минуту в течение 15 мин. – 10-12 дней.

Важное значение имеют сроки начала лечебных мероприятий. По данным Г.М. Савельевой и соавт. (1991), лечение при плацентарной недостаточности эффективно, если первый курс начинается до 26 недель беременности, а повторный – в 33 недели. Лечение в более поздние сроки улучшает состояние плода и повышает устойчивость к гипоксии, однако не позволяет нормализовать его состояние и обеспечить адекватный рост.

В связи с невозможностью достижения 100% эффективности лечения фетоплацентарной недостаточности важное значение имеет выбор срока и метода родоразрешения.

^ Профилактика плацентарной недостаточности.

Профилактика ПН должна начинаться при проведении предгравидарной подготовки:
  • всестороннее обследование женщин до наступления желанной беременности,
  • коррекция выявленных нарушений,
  • выделение групп женщин высокого риска по развитию осложнений беременности,
  • отказ женщины от вредных привычек,
  • ведение здорового образа жизни,
  • санация очагов хронической инфекции,
  • устранение воздействия вредных факторов,
  • нормализация питания и режима труда и отдыха.

Профилактику ПН у беременных группы риска целесообразно проводить в 14-16 и 28-34 недели. Длительность каждого из таких курсов должна составлять 3-4 недели.

Медикаментозная профилактика должна быть направлена на усиление адаптационно-компенсаторных реакций матери и плода, предупреждение дисциркуляторных нарушений МПК и ФПК, а также морфологических нарушений в плаценте.

Рекомендуется назначение беременным групп риска:
  1. Для улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, реологических и коагуляционных свойств крови: трентал по 100 мг 3 раза или по 200 мг 2 раза в день после еды; курантил по 25 мг за 1 час до еды 2 раза в день; кардиомагнил по 75 мг в день в течение 3-4 недель.
  2. Для оптимизации гемодинамики и газообмена: коринфар по 10 мг 2 раза в день или верапамил – по 80 мг 2 раза в день; эуфиллин по 0,15 г. 2 раза в день или в свечах на ночь; но-шпу по 0,04 г. 2-3 раза в день.
  3. Для обеспечения достаточной антиоксидантной защиты и поддержания функции клеточных мембран используют: витамин Е по 100-200 мг 1 раз в день; аскорбиновую кислоту по 0,1 г. 3 раза в день.
  4. С целью поддержания функции печени целесообразно применять эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день во время еды.
  5. Для профилактической стимуляции энергетических и обменных процессов следует назначать: витамин В6 в/м по 1-2 мл 5% раствора через день; фолиевую кислоту по 400 мкг в день; глутаминовую кислоту внутрь по 0,25 г. 2 раза в день; метионин 0,5 г. 3 раза в день; комбинированные поливитаминные препараты, содержащие макро- и микроэлементы (пренатал, прегнавит и др.); хофитол по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 недель.
  6. Препараты, нормализующие параметры кровотока и обменные процессы в фетоплацентарном комплексе: Актовегин в виде драже по 200 мг 3 раза в сутки в течение 3 недель в сроки 16-19, 24-27 и 32-35 недель беременности. При выявлении возбудителей инфекций, передающихся половым путем, при обнаруженных с помощью УЗИ нарушениях в ранних сроках беременности Актовегин показан в таких же дозах в 10-12, 16-19, 24-27 и 32-35 недель беременности в связи с его эффектом улучшения микроциркуляции и кровоснабжения ишемизированных тканей.

Для достижения оптимальных результатов необходимо определение эффективности профилактических мероприятий, оценка развития беременности, формирования плаценты, роста и развития плода на основании результатов ультразвукового и лабораторного скрининга.

При комплексном подходе к проблеме ПН с учетом индивидуальных особенностей, причин и характера течения беременности возможно достижение главной задачи – рождение здорового жизнеспособного ребенка.

Литература
  1. Врожденные и перинатальные инфекции / Под ред. М.-Л. Ньюэлл, Дж. Мак-Интайра. СпБ, 2004.
  2. Гилязутдинова З.Ш., Тухватуллина Л.М. Невынашивание беременности при анатомических и функциональных нарушениях репродуктивной системы. Казань, 2006.
  3. Грищенко О.В., Лахно И.В., Зеленин Ю.В. Проблемы современной фармакотерапии фетоплацентарной недостаточности // Гинекология. – 2007. – Т. 06. – № 1.
  4. Допплерография в акушерстве / Под ред. Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В. М.: Реальное время, 1999.
  5. Милованов А.П., Ляшко Е.С. Структурные основы белоксинтезирующей функции плаценты и децидуальной оболочки матки // Вестник Российской ассоциации акушер. и гинек. – 1999. – № 4. – С. 36-39.
  6. Можейко Л.Ф., Тихоненко И.В. Новые возможности ультразвуковой диагностики угрозы невынашивания беременности и плацентарной недостаточности // Репродуктивное здоровье в Беларуси. – 2009. – № 2. – С. 43-55.
  7. Можейко Л.Ф., Тихоненко И.В. Плацентарная недостаточность: этиопатогенез и диагностика // Медицинская панорама. – 2007. – № 5. – С. 11-16.
  8. Опыт клинического применения Актовегина в акушерстве. Сборник статей. – М.: 2005.
  9. Пересада О.А., Писаренко Е.А. Комплексная профилактика и терапия плацентарной недостаточности в амбулаторных и стационарных условиях // Медицинские новости. – 2007. – № 10. – С. 47-49.
  10. Савельева Г.М.,. Курцер М.А, Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Шалина Р.И. Достижения перинатальной медицины // Российский медицинский журнал. – 2004. – №1. – С. 3-7.
  11. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991.
  12. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова 3.М, Калашников С.А., Панина О.Б. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов // Вестник Российской ассоциации акуш. и гинек. – 1998. – № 4. – С. 11-16.
  13. Серов А.Н. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности. – М: НЦАГиП РАМН, 2007.
  14. Серов А.Н., Сидельникова В.М., Агаджанова А.А., Тетруашвили Н.К. Плацентарная недостаточность в клинике невынашивания беременности. – М: НЦАГиП РАМН, 2007.
  15. Сидорова И.С. Клинико-диагностические аспекты ФПН. – М.: МИА, 2005.
  16. Сидорова И.С., Шешукова Н.А. Применение курантила N для профилактики и лечения гестоза // Гинекология. – 2006. – Т. 08. – № 1.
  17. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцев Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. – М.: Медицина, 2004.
  18. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2003. – Т. 2. – № 2. – С. 2-11.
  19. Alexander B.T. Placental Insufficiency Leads to Development of Hypertension in Growth-Restricted Offspring // Hypertension. – 2003. – V. 41. – P. 457-462.
  20. Amato N.A., Maruotti G., Scillitani G., Lombardi L., Pietropaolo F. Placental insufficiency and intrauterine growth retardation // Minerva Ginecol. – 2007; 59(4). – P. 357-67.
  21. Batton D.G.; Dewitte D.B.; Espinosa R.; Swails T.L. The impact of fetal compromise on outcome at the border of viability. Am. J. of Obstet. Gynecol. – 2001. – V. 97. – P. 696-699.
  22. David L. Walton, Carol T. Norem, Edgar J. Schoen, G. Thomas Ray, and Christopher J. Colby. Second-Trimester Serum Chorionic Gonadotropin Concentrations and Complications and Outcome of Pregnancy. Am. J. of Obstet. Gynecol. – 1999. – V. 341. – P. 2033-2038.
  23. Elizabeth H. Morrison. Common Peripartum Emergencies // American Family Phisician. – 1998. – V. 1. – P. 227-231.
  24. Gavin R. Wilcox, Brian J. Trudinger. Fetal Platelet Consumption: A Feature of Placental Insufficiency // Am. J. of Obstet. Gynecol. – 1991. – V. 77. – P. 616-621.
  25. Henry L. Galan, Enrico Ferrazzi, John C. Hobbins. Intrauterine growth restriction (IUGR): biometric and Doppler assessment // Prenatal Diagnosis. – 2002. – V. 22. – № 4. – P. 331-337.
  26. Louey S., Cock Megan L., Stevenson, and, Kathleen M., Harding R. Placental Insufficiency and Fetal Growth Restriction Lead to Postnatal Hypotension and Altered Postnatal Growth in Sheep // Pediatric Research. – 2000. – V. 48(6). – P. 808-814.
  27. Mäkikallio K., Vuolteenaho O., Jouppila P., Rasanen J. Association of severe placental insufficiency and systemic venous pressure rise in the fetus with increased neonatal cardiac troponin T-levels. Am. J. of Obstet. Gynecol. – 2000. 183(3). – P. 726-731.
  28. Mäkikallio K., Vuolteenaho O, Jouppila P., Räsänen J. Ultrasonographic and Biochemical Markers of Human Fetal Cardiac Dysfunction in Placental Insufficiency // Circulation. – 2002. – V. 05. – P. 2058-2063.