Анестезиологическое обеспечение оперативного родоразрешения

Вид материала

Содержание

Используемые препараты
Предоперационная подготовка
Таблица 1 Схема назначения антацидов при кесаревом сечении
Общая анестезия
Вводный наркоз.
Поддержание анестезии (основной наркоз).
Выход из анестезии.
Региональная анестезия
Каудальная анестезия.
Спинальная анестезия.
Таблица 2 Местные анестетики для спинальной анестезии
Таблица 3 Применение вазопрессоров при развившейся гипотонии
Спинально-эпидуральная анестезия.

Подобный материал:

Анестезиологическое обеспечение оперативного родоразрешения

Мамась А.Н.

Дивакова Т.С.

Шваренок В.В.

Витебский государственный медицинский университет

Поступила в редакцию 30.03.2010 г.

РЕЗЮМЕ

Обеспечение периоперационной безопасности матери и плода требует применения такого метода обезболивания, который может обеспечить стабильность основных параметров гомеостаза. В настоящее время удельный вес общей анестезии в большинстве акушерских клиник при кесаревом сечении не превышает 30–40%, однако в некоторых случаях она может оказаться необходимой. Общая анестезия показана в случаях коагулопатии, по показаниям со стороны плода, в экстренных случаях, при отказе пациентки от регионарной анестезии. В этом случае особого внимания заслуживает отечность и проходимость дыхательных путей, гипертензивная реакция на эндотрахеальную интубацию и взаимное потенцирование магнезии и мышечных релаксантов. Регионарная анестезия может быть методом выбора благодаря доказанной безопасности для матери и плода. Тщательная предоперационная подготовка необходима независимо от метода анестезии. Лечение должно быть направлено на оптимизацию водного баланса, стабилизацию артериального давления и профилактику отека легких. Анестезиологическое обеспечение беременных должно быть достаточно гибким ввиду возможности резких изменений состояния больной.

Кесарево сечение в настоящее время является одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций. В 40–50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3,5–4% случаев, в 70–80-ые – 4–5%. Согласно статистике, охватывающей более 30 стран различных континентов, средняя частота кесарева сечения составляет 21%, то есть каждый пятый ребенок рождается оперативным путем, а в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии – 28–40% и более.

Осложнения анестезии стоят на 4–5 месте в ряду основных причин материнской смертности, хотя анестезия не относится к методам лечения заболевания, она лишь создает условия для проведения оперативного вмешательства. Поэтому в идеале она не должна становиться причиной смерти пациентов, их инвалидизации и по-возможности не должна причинять им неудобства и дискомфорт. Эффективность анестезиологического обеспечения определяется качеством защиты пациента от болевых стимулов, проявлений неболевой ноцецептивной импульсации, психоэмоционального стресса, а в конечном итоге возможностью снизить риск оперативного вмешательства до минимума. Наличие экстрагенитальной патологии определяет дополнительные требования к качеству анестезиологического пособия и дифференцированного подхода к выбору метода анестезии.

Оперативное родоразрешение сопровождается универсальными проявлениями хирургической агрессии, проявляющейся увеличением уровня катехоламинов, альдостерона, антидиуретического гормона, ростом активности симпатической нервной системы, травмированые и ишемизированные во время операции ткани являются причинами выброса противовоспалительных цитокинов, что приводит к повышению проницаемости сосудов и перемещению жидкости в интерстициальное пространство.

Операции кесарево сечение присуща определенная специфика. В положении на операционном столе на спине происходит сдавление нижней полой вены беременной маткой, что приводит к ухудшению венозного возврата и возникновению синдрома аорто-кавальной компрессии, который в большинстве случаев может носить скрытый характер. Наиболее эффективный путь его устранения – поворот операционного стола на 15–20° влево для смещения матки. Несмотря на относительную непродолжительность самой операции, средний объем интраоперационной кровопотери составляет от 750–850 мл до 1000–1200 мл. Сократившаяся после извлечения плода матка возвращает в кровоток до 600 мл крови. Утеротоники и препараты для проведения анестезии также разнонаправлено влияют на волемические и гемодинамические сдвиги, возникающие во время оперативного родоразрешения.

Кроме того, при беременности возникают дополнительные факторы, определяющие риск оперативного родоразрешения:

У беременных потребность в доставке кислорода к тканям выше, чем у небеременных женщин. Несмотря на то, что в ходе беременности происходит задержка жидкости в организме, при кесаревом сечении часто возникает гиповолемия, которая может быть обусловлена не только кровотечением, но и нарушением приема жидкости и пищи в ходе длительных родов. Поэтому любое ятрогенное вмешательство в процессы доставки кислорода к тканям (уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет применения диуретиков, снижение сердечного выброса путем уменьшения преднагрузки или избыточная гемодилюция вследствие инфузионной терапии) может привести к ухудшению перфузии тканей матери и плода.
Беременные женщины находятся в группе риска по развитию гипоксии. В результате изменения физиологии дыхания им труднее проводить оксигенацию; кроме того, экстракция кислорода у беременных происходит быстрее из-за высокой скорости метаболизма. Ситуация может осложняться наличием сопутствующих заболеваний. Так, при ожирении гораздо сложнее поддерживать проходимость дыхательных путей, а задержка жидкости в интерстиции может привести к отеку надсвязочных структур и ухудшению визуализации голосовой щели.
Повышенный риск аспирации желудочного содержимого и аспирационного пневмонита. Регургитация у беременных может происходить чаще, чем у остального контингента больных, а ее последствия гораздо более серьезные.
Параллельно с ростом гипертензии во время беременности может нарушаться функция системы коагуляции, а также возрастает риск осложнений со стороны других органов и систем.
Интраоперационная кровопотеря, которая в норме составляет от 750 до 1000 мл, однако сократившаяся после извлечения плода матка возвращает в кровоток до 600 мл крови, поэтому при хорошей хирургической технике необходимость в гемотрансфузии, как правило, отсутствует. Исключение составляют лишь больные с анемией и предшествующим кровотечением в родах. Катастрофическая кровопотеря в ходе родоразрешения может наблюдаться при аномалии плаценты (предлежание, отслойка, приросшая плацента). Все роженицы, подвергающиеся кесареву сечению, перед операцией должны быть обеспечены 2 дозами (около 0,5 л) одногруппной крови, хотя при таком развитии событий часто требуется гораздо большее количество крови. Потенциально полезной методикой при прогнозируемой повышенной интраоперационной кровопотери может быть аутогемотрансфузия за счет нормоволемической гемодилюции. У пациентов с уровнем гемоглобина 100 г/л и выше перед операцией в стерильные пластиковые мешки может быть изъято 2 дозы крови, которые замещаются внутривенной инфузией 2 л 0,9% раствора NaCl или раствора Рингера. Пакеты с забранной кровью маркируются, хранятся в предоперационной и ретрансфузируются в конце кесарева сечения. Аутокровь переливается как свежезабранная, поэтому все факторы свертывания, которые в ней содержатся, сохраняют свои функции, в отличие от ситуации с кровью длительных сроков хранения; кроме того, при этом отсутствует риск гемотрансфузионных осложнений.
Риск для плода обусловлен развитием гипоксии и ацидоза при снижении плацентарного кровотока. В экстремальных ситуациях материнский кровоток может поддерживаться ценой снижения плацентарного кровотока, поэтому при резком снижении артериального давления у матери плод страдает от уменьшения перфузии через плаценту.
Риск для матери и плода. Как мать, так и ребенок должны быть защищены от синдрома портокавальной компрессии, проявляющегося гипотензией на фоне пережатия плодом нижней полой вены или, реже, аорты в положении матери на спине.

^ Используемые препараты

Как и многие другие пациенты, беременная женщина может принимать целый ряд препаратов по поводу сопутствующих заболеваний (стероиды, противодиабетические препараты и др.). Следует учитывать, что некоторые лекарственные средства активно взаимодействуют с анестетиками (например, антидепрессанты). Препараты, используемые для анестезии, также могут негативно влиять на плод. Многие анестетики хорошо проникают через маточно-плацентарный барьер, поэтому глубокий уровень анестезии часто ведет к седатации и угнетению дыхания плода. Перед родами матери не следует без особых показаний назначать наркотические анальгетики и седативные препараты. При назначении любого препарата нужно уточнить массу тела больной и рассчитывать дозировку в мг/кг.

^ Предоперационная подготовка

Анестезиолог перед операцией обязан тщательно собрать анамнез и провести предоперационный осмотр. Особенно важно определить состояние сердечно-сосудистой системы роженицы, оценить вероятность трудной интубации и статус плода. Назначение антацидов целесообразно проводить согласно схеме, приведенной в таблице 1.

^ Таблица 1

Схема назначения антацидов при кесаревом сечении

Плановая операция	Ранитидин 150 мг per os на ночь и за 90 мин. до операции. Натрия цитрат 30 мл per os непосредственно перед операцией.
Экстренная операция	Ранитидин 50 мг в/в сразу после решения об операции. Натрия цитрат - 30 мл per os непосредственно перед операцией.
Роды высокой категории риска	Ранитидин 150 мг per os каждые 6 ч (например, при диабете). Натрия цитрат 30 мл per os, если решено делать кесарево сечение.

Премедикация при оперативном родоразрешении, как правило, не назначается, так как может привести к угнетению дыхания плода и нарушению сознания роженицы. При наличии в лечебном учреждении налоксона (или налбуфина в качестве альтернативы) в ходе родов женщине может назначаться промедол.

Перед тем, как начинать анестезию, необходимо проверить следующие моменты:

прием антацидов, техническое состояние отсоса, наличие инфузионных и трансфузионных сред, кислорода, а также возможность ассистента выполнить прием Селлика;
обеспечить надежный венозный доступ с помощью канюли достаточного диаметра;
проверить работу операционного стола, поскольку для устранения синдрома порто-кавальной компрессии необходимо обеспечить поворот роженицы влево на 15–20° до момента извлечения плода;
проверить наличие оборудования и инструментария для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанимации матери и ребенка.

Анестезия

В настоящее время для обеспечения оперативного родоразрешения могут быть использованы 3 методики анестезии:

местная инфильтрационная анестезия (с возможным потенцированием);
общая анестезия;
региональная анестезия.

Местная анестезия

По возможности в ходе операции женщина должна получать ингаляцию кислорода. Инфильтрационная местная анестезия выполняется хирургом, доза местного анестетика не должна превышать максимально допустимую. На каждый 1 мл местного анестетика вводят 5 мкг адреналина. Это соответствует концентрации адреналина 1:200000, которую можно получить добавлением 0,1 мл 0,1% раствора адреналина к каждым 20 мл местного анестетика.

С помощью иглы длиной 100 мм инфильтрируется полоска кожи. Игла направляется параллельно коже; при этом необходимо помнить о том, что у беременной женщины стенка живота очень тонкая, поэтому нужно не попасть иглой в матку. После кожного разреза инфильтрируется влагалище прямой мышцы живота. Для того чтобы осуществить анестезию париетального листка брюшины, под белую линию живота дополнительно вводится 10 мл раствора местного анестетика. После этого в висцеральный листок брюшины, покрывающий матку, в точке ее разреза в области нижнего сегмента вводится 5 мл местного анестетика.

Потенцирование местной анестезии при кесаревом сечении путем назначения различных препаратов может быть проблематичным из-за их влияния на плод. Наиболее распространенным подходом является следующий: не вводить никаких потенцирующих средств до пережатия пуповины, после которого могут быть использованы небольшие дозы наркотиков или седативных препаратов. Возможно, самым безопасным назначением в родах служит ингаляция закиси азота с кислородом или трилена в смеси воздуха с кислородом.

Кетамин необходимо применять осторожно, как можно в меньшей дозе, и только внутривенно. В анальгетической дозе 0,25 мг/кг он обладает минимальным воздействием на организм плода, хотя легко проникает через плаценту. Без опасности депрессии плода кетамин может использоваться в общей дозе до 1 мг/кг. Полная расчетная доза кетамина для анестезии (2 мг/кг) приводит к седатации плода и появлению ригидности грудной клетки, что затрудняет дыхание ребенка при его рождении. Вместе с кетамином для уменьшения его галлюцинаторного эффекта вводят диазепам или дроперидол; однако эти препараты назначают лишь после пересечения пуповины. Кроме того, кетамин усиливает сокращения матки, поэтому его применения следует избегать при дистрессе плода. В некоторых случаях перед использованием кетамина для снижения избыточного слюноотделения осуществляют введение атропина.

Атропин может использоваться для устранения тошноты и дискомфорта, так как у некоторых больных они возникают при тракции за брюшину.

При назначении эргометрина в целях сокращения матки после родов часто возникает рвота, которая может оказаться опасной в силу положения пациента на спине. Если другие препараты этой группы отсутствуют, а эргометрин необходим, он вводится внутривенно медленно, лучше в виде инфузии. Более безопасно назначение окситоцина в дозе 10–20 ЕД внутривенно на 1000 мл 0,9% NaCl или 5–10 ЕД внутривенно медленно в качестве болюса.

Основные преимущества местной инфильтрационной анестезии при кесаревом сечении:

безопасность, особенно при плохом состоянии матери и при исходной гипотензии;
снижение кровопотери благодаря добавлению адреналина в раствор местного анестетика;
анестезия может проводиться оперирующим хирургом в отсутствие анестезиолога, однако в этом случае следует избегать потенцирования;
дешевизна, использование минимального количества ресурсов.

Недостатки инфильтрационной анестезии при кесаревом сечении:

женщина может испытывать дискомфорт;
требуется определенное время для проведения и развития анестезии;
требует наличия хирургического опыта.

Таким образом, местная инфильтрационная анестезия может быть методикой выбора при наличии опытного хирурга и отсутствии полноценного анестезиологического обеспечения.

^ Общая анестезия

Общая анестезия (ОА) не безразлична для матери и плода, поскольку ее компоненты существенно изменяют условия функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Практически все препараты, используемые для ОА, приводят к повышению активности ренина в плазме крови. Индукция в наркоз сопровождается уменьшением венозного возврата, поскольку внутривенные анестетики угнетают сократимость миокарда и влияют на общее сосудистое сопротивление. Используемые для поддержания анестезии препараты также могут провоцировать артериальную гипотонию угнетая активность симпато-адреналовой системы. Мышечные релаксанты потенцируют гиповолемию, снижая общее сосудистое сопротивление за счет выброса гистамина и увеличения объема венозных депо вследствие расслабления мышц. Все ингаляционные анестетики угнетают сократительную функцию миокарда и снижают сосудистое сопротивление. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) также может представлять определенную опасность для больных с гиповолемией, так как положительное давление на вдохе снижает преднагрузку и уменьшает сердечный выброс. Все эти факторы влияют на объем внутрисосудистой жидкости, венозный возврат и тонус сосудов, способствуя возникновению и прогрессированию нарушений микроциркуляции.

Показания к общей анестезии при оперативном родоразрешении:

нарушение сознания при эклампсии и постэклампсической коме;
выраженные коагуляционные нарушения;
технические трудности при выполнении регионарной анестезии;
воспалительные изменения в области предполагаемого регионарного блока;
ограниченные возможности и навыки анестезиолога;
категорический отказ больной от регионарной анестезии.

Факторы риска общей анестезии у рожениц:

Основной риск общей анестезии связан с контролем проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи может быть значительно затруднена из-за отека гортани вплоть до сложностей при введении ларингоскопа. Отек гортани является потенциально летальным осложнением. Так как отек гортани может произойти во время оперативного вмешательства, осложнения могут проявиться и после экстубации трахеи. Интубацию у беременных выполнить труднее, чем у других женщин, особенно при сопутствующем ожирении. В силу того, что потребление кислорода у беременных выше, попытки интубации не должны занимать много времени. В том случае, если прогнозируются проблемы с интубацией, лучше использовать спинальную анестезию или прибегнуть к помощи более опытного коллеги.
Гипертензивная реакция на введение ларингоскопа, интубацию и экстубацию повышает риска инсульта, увеличивает потребность миокарда в кислороде, может спровоцировать сердечную аритмию, вызвать отек легких и сократить объем маточного кровотока. Для смягчения выраженности подобных реакций имеется опыт назначения перед интубацией целого ряда лекарственных средств (вазодилятаторы, ß-блокаторы, наркотические аналгетики, MgSO₄). Однако применение вышеуказанных препаратов отражается на состоянии плода при рождении.
Аспирация кислого желудочного содержимого – это одно из наиболее грозных осложнений общей анестезии в акушерстве. Аспирация всего лишь 30 мл кислого желудочного сока может привести к фатальному пневмониту (синдром Мендельсона). Все женщины в III триместре беременности из-за предрасположенности к застою в желудке должны рассматриваться как пациенты с угрозой регургитации. В экстренных ситуациях при «полном» желудке перед индукцией в анестезию женщине необходимо ввести назогастральный зонд достаточного диаметра и эвакуировать содержимое желудка, после чего зонд удаляется. Необходимо использовать быструю индукцию с преоксигенацией и болюсным введением препаратов. До того момента, как анестезиолог удостоверится, что интубация трахеи прошла успешно, и над обоими легкими проводится дыхание, ассистент осуществляет давление на перстневидный хрящ (прием Селлика). Однако необходимо помнить, что эвакуация желудочного содержимого с помощью зонда, прием Селлика, подъем головного конца операционного стола при интубации не гарантируют предотвращения аспирации. Применение препаратов, снижающих секрецию кислоты в желудке или повышающих рН желудочного содержимого, не уменьшают частоту аспирации, но снижают тяжесть ее последствий. Если у роженицы все же произошла рвота или регургитация, рвотные массы должны быть немедленно удалены с помощью отсоса; для предотвращения аспирации операционный стол поворачивают влево и головным концом вниз. В зависимости от ситуации может быть произведена интубация трахеи; альтернативный путь – дождаться пробуждения больной.

Рвота и регургитация могут наблюдаться не только на вводной анестезии, но и при пробуждении пациентки; при этом важно обеспечить больной положение на боку. Плотные частицы пищи вызывают обструкцию дыхательных путей, приводя к развитию гипоксии; попадание в трахеобронхиальное дерево жидкого желудочного содержимого ведет к кислотному пневмониту. Для удаления твердых частиц пищи проводится бронхоскопия. Трахеобронхеальный лаваж в данной ситуации неэффективен и не рекомендуется к применению. Одна из наиболее важных задач в этот период – добиться адекватной оксигенации.

Диагноз аспирации подтверждается, как правило, при аускультации средних зон легкого в межлопаточной области через 30 мин после возникновения осложнения. Ранним симптомом аспирационной пневмонии служит появление крепитации; при выраженной аспирации развивается гипоксия. Рентгенография грудной клетки, выполненная через несколько часов после аспирации, подтверждает диагноз аспирационного пневмонита. Роженице необходимо проводить оксигенотерапию, респираторную физиотерапию и интенсивное наблюдение в течение, как минимум, 24–48 ч. При ухудшении функции дыхания необходима более агрессивная интенсивная терапия, включающая в себя усиление газотока при ингаляции кислорода, а при необходимости – интубацию трахеи и ИВЛ. При отсутствии явных признаков ухудшения в течение 6 ч аспирация считается клинически незначимой.

Некоторые авторы рекомендуют назначать стероиды сразу после аспирации. В отношении антибиотиков также нет однозначного подхода: многие считают, что первоначально кислотный пневмонит представляет собой асептическое воспаление, не требующее антибактериальной терапии. Антибиотики широкого спектра необходимы при аспирации плотных частиц пищи, а также при развитии вторичной бактериальной пневмонии.

При постановке диагноза аспирации необходимо исключить другие причины гипоксии и дыхательной недостаточности, которые могут встречаться при поздней беременности: отек легких (перегрузка объемом, преэклампсия и эклампсия), эмболия амниотическими водами, пневмония.

Релаксанты, вызывая расслабление скелетной мускулатуры и способствуя выбросу гистамина, увеличивают емкость венозных депо, что приводит к снижению венозного возврата, ударного объема и МОК. Применение в предоперационном периоде магнезиальной терапии может за счет синергизма привести к пролонгированию действия релаксантов.
Нарушение маточно-плацентарного кровоснабжения связано c сосудосуживающей реакцией в силу вышеназванных причин или сдвигов системной гемодинамики.

^ Вводный наркоз. «Золотым стандартом» вводного наркоза, несмотря на вызываемую кардиодепрессию, в настоящее время остается использование барбитуратов (преимущественно тиопентала натрия) в дозировке 5–6 мг/кг массы тела. При определенных условиях (низкое артериальное давление) для вводной анестезии может использоваться кетамин, полная расчетная доза которого для анестезии составляет 2 мг/кг. Необходимо помнить, что даже невысокие дозы кетамина приводят к седатации плода и появлению ригидности грудной клетки, что затрудняет дыхание ребенка при его рождении.

^ Поддержание анестезии (основной наркоз). При поддержании анестезии большинство анестезиологов добиваются миоплегии назначением недеполяризующего релаксанта или дробным введением суксаметониума на фоне «легкой» ингаляционной анестезии или сочетания смеси N₂О/O₂в соотношении 1:1 или 2:1 и нейролептаналгезии (НЛА). В пренатальном периоде ингаляционные анестетики и препараты для НЛА, как правило, не назначаются, чтобы избежать седатации новорожденного.

После извлечения ребенка можно вернуться к стандартной методике проведения эндотрахеальной анестезии и вводить наркотические анальгетики и нейролептики. При использовании ингаляционных анестетиков необходимо избегать высоких концентраций, так как они могут увеличить объем кровопотери за счет релаксации матки.

^ Выход из анестезии. Из-за высокого риска аспирации желудочного содержимого женщину всегда следует экстубировать при боковом положении операционного стола и при полном пробуждении, когда полностью восстановлена проходимость дыхательных путей.

Описанная традиционная двухэтапная схема эндотрахеального наркоза с поверхностной анестезией на пренатальном этапе операции не всегда приемлема при наличии серьезной экстрагенитальной патологии ввиду неадекватной анальгезии и нейро-вегетативной блокады. В такой ситуации показана анестезия, обеспечивающая максимальную защиту матери и плода. Однако применение наркотических анальгетиков и седативных средств в дозировках, отвечающих этому требованию подразумевает наличие условий для проведения при необходимости продленной ИВЛ новорожденному, а иногда и матери.

Несмотря на вышеперечисленные особенности и недостатки метода, общая анестезия довольно широко используется в настоящее время. Более того, она абсолютно необходима в случаях, когда показано экстренное родоразрешение, или же в том случае, когда регионарная анестезия по каким-либо причинам противопоказана или оказалась неудачной. А для профилактики возможных осложнений необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности и обеспечить адекватный мониторинг.

Тем не менее, согласно проведенным исследованиям смертность от общей анестезии (ОА) в акушерской практике в 17 раз превышает летальность, связанную с регионарными методами, поэтому в настоящее время удельный вес общей анестезии в большинстве акушерских клиник при кесаревом сечении не превышает 30–40%.

^ Региональная анестезия

Регионарной анестезии присуща эффективная аналгезия, с менее выраженной реакцией на эндокринный стресс при проведении кесарева сечения и отсутствие депрессии новорожденного. Использование регионарных методов анестезии приводит к сокращению объема операционной кровопотери на 20–30%. Регионарные методы анестезии обеспечивают более низкий уровень артериального давления, а снижение тонуса симпатической системы приводит к перераспределению крови в сосудистом русле – увеличению кровенаполнения нижележащих областей и снижению кровотока в зоне операции. Снижен риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частота эмболических осложнений. Использование регионарных методов анестезии обеспечивает раннюю активизацию пациенток в послеоперационном периоде, профилактику послеоперационного пареза кишечника. Вышеперечисленное позволяет начинать раннее кормление женщин и соответственно снижает продолжительность и объемы инфузионной терапии. Женщина может активно заниматься ребенком вскоре после окончания операции (совместное пребывание в палате, программа раннего грудного вскармливания). У пациентов, родоразрешенных в условиях регионарной анестезии, анальгетический эффект сохраняется на протяжении нескольких часов, что существенно сокращается потребность в наркотических анальгетиках. Экономические затраты на проведение анестезиологического пособия и ведение послеоперационного периода также значительно снижены.

Таким образом, широкое использование регионарных методов анестезии позволяет значительно снизить количество потенциально летальных осложнений при оперативном родоразрешении. Наличие экстрагенитальной патологии у беременной или роженице требует более взвешенно подходить к выбору метода анестезии и адекватности предоперационной подготовки. Сочетание исходных нарушений в организме матери и побочных эффектов оперативного вмешательства, при использовании как регионарной, так и общей анестезии, может привести к тяжелым последствиям для матери и плода. Однако применение регионарных методов обезболивания может быть реальной альтернативой общей анестезии в том случае, если есть условия и время для проведения адекватной предоперационной подготовки, учитывающей все возможные неблагоприятные факторы.

В настоящее время для анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения используются все виды регионарной анестезии: эпидуральный (экстрадуральный) и спинальный (субарахноидальный) блок, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, которая сочетает в себе преимущества быстро наступающего спинального блока и возможность увеличения уровня анестезии и продленной послеоперационной анальгезии при эпидуральном введении препаратов. Выбор конкретного вида регионарной анестезии зависит от множества сопутствующих факторов.

Необходимые условия для проведения регионарной анестезии:

отсутствие признаков острого нарушения состояния плода;
нормальные показатели свертывающей системы (количество тромбоцитов более 80×10⁹ л^-1).
согласие пациентки;
достаточная квалификация анестезиолога;
адекватное материальное обеспечение.

Противопоказания к регионарным методам анестезии:

клинически значимая гиповолемия;
выраженный синдром порто-кавальной компрессии;
эклампсия;
грубая анатомическая деформация позвоночника;
гипокоагуляция;
атриовентрикулярная блокада, слабость синусового узла;
аллергия на местные анестетики;
сепсис, менингит, инфекция кожи поясничной области;
высокая внутричерепная гипертензия;
отказ пациентки.

Эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия (ЭА) достаточно широко используется для обезболивания родов. Продленная ЭА при оперативном родоразрешении может использоваться как изолированный вариант анестезии и как компонент комбинированной анестезии в тех случаях, когда требуется ИВЛ и как метод послеоперационного обезболивания. При увеличении дозы местного анестетика этот вид анестезии может быть использован и при кесаревом сечении. Тем не менее, эпидуральная анестезия технически сложнее, чем спинальная. Проведение эпидуральной анестезии может сопровождаться опасными, а в ряде случаев даже потенциально фатальными осложнениями, поэтому она может осуществляться лишь в том случае, если в лечебном учреждении есть опытные анестезиологи и средний медицинский персонал.

Еще одно из показаний к эпидуральной анестезии в руках опытного анестезиолога – тяжелое состояние больной; уровень анальгезии при этом достигается медленно путем дробного введения небольших доз местного анестетика, что позволяет максимально снизить риск нестабильности со стороны гемодинамики. Недостатком методики является необходимость наличия специального оборудования. Кроме того, для развития анестезии требуется больше времени, чем при спинальном блоке; при ее проведении дробно вводят 2% лидокаин с адреналином 1:200000 или 0,5% бупивакаин. Введение 0,75% бупивакаина при кесаревом сечении не рекомендовано.

Главным осложнением ЭА является артериальная гипотония, которая может привести к снижению маточно-плацентарного кровотока и ухудшить состояние плода (при снижении АД матери более чем на 20% от исходного уровня). Основная причина гипотонии – гиповолемия, усугубляющаяся симпатической блокадой. Основой профилактикой органной гипоперфузии, в том числе и маточно-плацентарного кровотока, является адекватная прегидратация.

^ Каудальная анестезия. Для проведения кесарева сечения может быть использован вариант эпидуральной анестезии – каудальная анестезия, т.е. эпидуральное введение анестетика через крестцовое отверстие. Однако недостатками данной методики служат непредсказуемость распространения анестетика и медленное начало действия.

^ Спинальная анестезия. В настоящее время спинальная анестезия (СА) в большинстве случаев является методикой выбора при проведении кесарева сечения. Преимуществами СА являются техническая простота, быстрое наступление анальгезии, экономичность, отсутствие осложнений, сопровождающих экстренную общую анестезию. При этом больная находится в бодрствующем состоянии, что обеспечивает безопасность со стороны дыхательных путей, а у ребенка отсутствует седатация, и он рождается в хорошем состоянии. Кроме того, при рождении ребенка с низким количеством баллов по шкале Апгар, имеется больше времени на проведение ему реанимационных мероприятий. Методика может использоваться даже при небольшом опыте со стороны анестезиолога; анестезия наступает быстро и обеспечивает хорошие условия для оперирующего хирурга, а также снижает объем интаоперационной кровопотери.

Кроме того, преимуществами спинального блока являются анальгезия в течение нескольких часов после операции, легкость для обучения, дешевизна и возможность применения в подавляющем большинстве случаев, когда женщине показано кесарево сечение.

Перед проведением спинальной анестезии необходимо провести все описанные выше мероприятия (антациды, внутривенный доступ, наклон стола, подготовка отсоса, наличие ассистента для осуществления при необходимости приема Селлика, проверка наличия средств для общей анестезии и реанимационного пособия, подачи кислорода и гемотрансфузионных сред).

Методика спинальной анестезии. Спинальный блок осуществляют в положении женщины сидя или на боку. Если женщина сидит, то ее ступни ног располагаются на подставке, а тело наклоняется вперед к подушке, расположенной на коленях роженицы. Очень важно добиться максимального сгибания спины. Согласно классической методике пункцию выполняют на уровне L_2-3 или L_3-4.

Высоту распространения блока можно оценить путем проведения теста на потерю температурной чувствительности с использованием кусочка льда или ваты, смоченной эфиром. В качестве альтернативы может быть использован булавочный тест со стерильной иглой на потерю болевой чувствительности. Блок должен распространяться выше пупка; желательно, чтобы он достигал нижней части грудины. При правильно выполненной спинальной анестезии блок наступает почти сразу, и хирург может начать операцию уже через 5–7 мин.

Одна из проблем со спинальной анестезией, ограничивавшая в прошлом ее применение – появление головных болей через 2–3 дня после процедуры. Это осложнение возникает в результате истечения ликвора через отверстие, сделанное иглой в твердой мозговой оболочке. В значительной степени боли связаны с техникой процедуры и могут встречаться при других регионарных методах анестезии. У беременных оно может встречаться достаточно часто в результате повышения ликворного давления за счет расширенных эпидуральных вен. Частота развития постпункционных головных болей напрямую обусловлена размером и дизайном иглы. Для профилактики этого осложнения необходимо использовать минимальный диаметр иглы (желательно 25G или 26G). В последние годы на смену стандартным спинальным иглам с обычным «режущим» срезом пришли атравматичные иглы с «карандашным» наконечником (типа «pencil-point»), снизившие частоту постпункционных головных болей до показателя менее 1%. Применение тонких игл, тщательное соблюдение методики сводят частоту этого осложнения к минимуму.

Препараты и дозировки. Наиболее часто используются гипербарические растворы местных анестетиков (местный анестетик, смешанный с глюкозой); они приводят к быстрому и предсказуемому развитию мощного блока. При необходимости получить более низкий блок можно использовать «тяжелые» растворы. Растворы, вводимые в субарахноидальное и эпидуральное пространства не должны содержать консерванты. Наиболее часто применяемыми препаратами остаются лидокаин и бупивакаин. Бупивакаин имеет большую продолжительность действия и может использоваться при заведомо длительных операциях (кесарево сечение, заканчивающееся гистерэктомией). Объем вводимого препарата для оперативного родоразрешения до сих пор остается предметом дискуссий, поэтому ориентировочные дозировки указаны в таблице 2.

^ Таблица 2

Местные анестетики для спинальной анестезии

Препарат	Объем	Время действия
Бупивакаин (маркаин) 0,5% – обычный или гипербарический	2–2,5 мл	2–3 ч
Лидокаин 5% – гипербарический ± адреналин 0,2 мл 1:1000	1,2–1,6 мл	45–90 мин.
Лидокаин 2% ± адреналин 0,2 мл 1:1000	2–2,5 мл	60–120 мин.

Увеличение в период беременности эпидуральных вен снижает объем ликвора, поэтому у беременных местный анестетик распространяется на большее расстояние. Высота распространения блока зависит также от веса и роста женщины.

Низкая спинальная анестезия. Некоторые авторы предпочитают низкую высоту блока (Th₁₀ – на уровне пупка). При этом спинальный блок достигается введением более низкой дозы местного анестетика в положении больного сидя.

При неадекватной высоте блока после извлечения плода анестезия может быть дополнена введением опиоида. В качестве альтернативы можно использовать низкую анальгетическую дозу кетамина или ингаляционную анестезию (трилен/воздух или закись азота/кислород). При этом особое внимание следует уделять предотвращению потери сознания и защите дыхательных путей.

Гипотензия при спинальной анестезии. При блокаде раствором местного анестетика симпатических нервов наступает симпатическая блокада. Как правило, она распространяется на несколько сегментов выше соматического дерматома. Поэтому артериальная гипотония при выполнении СА развивается с частотой до 80%. Практически у всех больных отмечается снижение систолического АД (один из симптомов успешного блока) и уменьшение плацентарного кровотока. К сожалению, даже адекватная преинфузия (1000 мл раствора Рингера) не всегда предотвращает развитие гипотонии во время проведения СА у рожениц. В то же время снижение коллоидно-осмотического давления приводит к артериальной гипотонии вследствие усиления перемещения жидкости в интерстициальное пространство и ткани, а снижение гематокрита уменьшает кислородно-транспортную способность крови матери. В совокупности эти факторы могут оказать критическое воздействие на доставку кислорода к плаценте. В то же время увеличение преднагрузки может привести к резкому росту ЦВД, что в сочетании с низким КОД предрасполагает к развитию отека легких. Таким образом, при определенных условиях (экстрагенитальная патология, состояние плода) использование стандартной прегидратации кристаллоидами может привести к повышению риска оперативного родоразрешения для беременной и плода. В таких случаях для проведения преинфузии целесообразнее использовать коллоидные растворы или сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 2:1.

При возникновении интраоперационной гипотонии применение вазопрессоров (табл. 3) показано при невозможности ее компенсации за счет темпа инфузии. Вазопрессорные препараты назначаются в разведении в небольших дозах каждые несколько минут до купирования гипотензии. Нежелательно наклонять операционный стол головным концом вниз, так как это может увеличивать высоту блока. Одним из первых симптомов гипотензии может быть появление тошноты. Одним из путей назначения вазоконстриктора может быть его капельное введение (например, 60 мг эфедрина в 500 мл физиологического раствора) после спинальной блокады до момента возникновения гипертензии. Хотя данные препараты вызывают вазоконстрикцию, их назначение ведет к увеличению плацентарного кровотока за счет увеличения сердечного выброса; таким образом увеличивается плацентарное перфузионное давление.

^ Таблица 3

Применение вазопрессоров при развившейся гипотонии

Препарат	Действие	Начальная/последующая дозы
Эфедрин (препарат выбора)	Вазоконстриктор, ЧСС, инотроп. эффект	6–12 мг/3–6 мг
Метоксамин (вазоксин)	Вазоконстриктор, ЧСС	2–4 мг/2 мг
Фенилэфрин (мезатон)	Вазоконстриктор	200 мкг/100 мкг
Адреналин (при отсутствии других средств)	Вазоконстриктор, ЧСС, инотропный эффект	0,5–1 мл раствора 1:10000

Высокое распространение анестетика. У некоторых больных даже при соответствующей дозировке анестетика блок может подниматься настолько высоко, что ведет к выключению симпатической иннервации сердца (уровень Th_4-6). Это приводит к торможению способности миокарда увеличивать ЧСС и проявляется выраженной брадикардией. В некоторых случаях брадикардия развивается параллельно с резким снижением АД, что требует экстренной медикаментозной коррекции. Для купирования брадикардии может быть использован раствор атропина (0,5 мг). Тошнота является одним из проявлений гипотензии. В ряде случаев она возникает при тракции за брюшину; в этом случае также может оказаться полезным введение атропина.

Высокий спинальный блок. При высоком блоке больная может жаловаться на звон в ушах или даже на слабость в верхних конечностях. В том случае, если ряд межреберных мышц будет парализован, дыхание будет осуществляться исключительно за счет движений диафрагмы. При возникновении данного осложнения пациенту назначают ингаляцию кислорода и поднимают вверх головной конец стола (чтобы ограничить распространение гипербарического раствора местного анестетика). Многие больные при этом жалуются на невозможность сделать глубокий вдох, однако они в состоянии нормально разговаривать. В данной ситуации необходимо воздерживаться от введения седативных препаратов, выключающих работу произвольной дыхательной мускулатуры. Если больной становится трудно говорить и у нее появляется покалывание в руках, это говорит об очень высоком блоке с нарушением функции диафрагмы. В этих случаях необходимо проводить интубацию трахеи и начинать ИВЛ, в данном случае нет необходимости в использовании релаксантов длительного действия.

Тотальный спинальный блок встречается крайне редко при использовании слишком большой дозы местного анестетика. Он сопровождается параличом дыхательной мускулатуры и остановкой дыхания, потерей сознания, выраженной гипотензией и брадикардией. Чаще всего тотальный спинальный блок встречается как осложнение эпидуральной анестезии, когда по ошибке вместо эпидурального пространства в субарахноидальное вводится относительно большая доза местного анестетика.

При возникновении тотального спинального блока может возникнуть необходимость в проведении полного комплекса реанимационных мероприятий, включая восстановление проходимости дыхательных путей, вентиляцию легких и поддержание жизнедеятельности системы кровообращения путем форсированной инфузионной терапии и введения вазоконстрикторов. Вот почему при проведении любой регионарной анестезии необходимо иметь в наличие аппаратуру и препараты для оказания реанимационных мероприятий, а также подготовленный персонал.

^ Спинально-эпидуральная анестезия. Применение спинально-эпидуральной анестезии (СЭА) позволяет сочетать положительные аспекты обоих методов при приемлемых гемодинамических параметрах пациента. Не очень часто применяемый в акушерстве этот вид анестезии показал свою эффективность в определенных условиях (прогнозируемые технические трудности, планируемые ампутация и/или экстирпация матки после извлечения плода).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анестезия при кесаревом сечении требует наличия четко отлаженного алгоритма действий. Оптимальным при обеспечении оперативного родоразрешения является тот метод анестезии, которым лучше всего владеет конкретный анестезиолог. Необходимо учитывать все противопоказания и условия, при которых эти методы должны выполняться. Следует оценивать риск трудной интубации, наличие и степень тяжести тромбоцитопении, состояние плода, неврологический статус и желание женщины. Должны быть предусмотрены различные варианты развития событий, в том числе трудная интубация, массивное кровотечение и др. При отсутствии достаточной подготовки как общая, так и региональная анестезия при данной операции могут сопровождаться серьезными осложнениями, вплоть до летального исхода.

RESUME

The maintenance of safety of the mother and baby requires application of such method of anesthesia, which can ensure stability of the basic parameters of homeostasis. At present a density of a general anaesthesia in the majority of obstetric clinics at cesarean section does not exceed 30-40 %, however sometimes it can appear necessary. General anesthesia is indicated in cases of coagulopathy, fetal distress requiring, emergency cesarean section, and patient refusal of regional anesthesia. The most important considerations are airway edema and the possibility of difficult airway management, exaggerated hypertensive responses to endotracheal intubation, and drug interaction between magnesium and muscle relaxants. Regional anaesthesia is the method of choice for caesarean deliveries due to its proven record of maternal and fetal safety. Before any anaesthetic intervention careful preanesthetic preparation is essential. The treatment should focus on optimization of fluid status, stabilization of blood pressure and prevention of pulmonary oedema. For pregnant patients it is important to have a flexible anaesthetic plan as the situation may change suddenly without prior warning.

ЛИТЕРАТУРА

Абрамченко В.В. Активное ведение родов. – С-Петербург, 1996. – 464 с.
Антипин Д.П., Вайнштейн Б.Д. Применение спектрального анализа вариабельности параметорв гемодинамики для оптимизации подготовки и проведения спинальной анестезии при абдоминальном родоразрешении. // Вестн инт терап. – 2004. – №3. – С. 70–72.
Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска; пер. с англ. – М., 1989. – 654 с.
Балич Э.Я. Оптимизация анестезиологической тактики при абдоминальном родоразрешении; дис. д. м. н. – 1993. – 331 с.
Вихляева Е.М. Волемические нарушения в акушерско-гинекологической практике и их коррекция. – М., 1977. – 230 с.
Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. – Петрозаводск, 1997. – 397 с.
Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. – М., 2001. – 263 с.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. – С-Петербург, 2004. – 599 с.
Молчанов И.В., Михельсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Современные тенденции в разработке и применении коллоидных растворов в интенсивной терапии. // Вестник службы крови России. – 1999. – №3. – С. 43–50.
Персианинов Л.С., Расстригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. – Ташкент, 1983. – 607 с.
Радев Р.Н. Анестезиологическое обеспечение экстренных операций кесарева сечения; дис. д. м. н. – 1993. – 388 с.
Роке Д. Анестезия и смертность в акушерстве. Освежающий курс лекций: 10 всемирный конгресс анестезиологов. – Архангельск-Тромсе, 1992. – С. 225–231.
Савченко И.М. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия родоразрешения при экстрагенитальной патологии. – Мозырь, 2001. – 226 с.
Шифман Е.М. Современные принципы и методы инфузионной терапии критических состояний в акушерстве. Актуальные проблемы медицины критических состояний. – Петрозаводск, 1997. – С. 30–54.
Шифман Е.М. Прееклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. – Петразаводск, 2002. – 428 с.
Шурыгин И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении. – С-Петербург, 2004. – 189 с.
Харкевич О.Н. Гестоз. // Охрана материнства и детства. – 2001. – №2. – С. 69–80.
Энкин Э. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. –С-Петербург, 1999. – 542 с.
Chelsey L.C., Lindheuner M.D. Renal hemodynamics and intravascular volume in normal and hypertensive pregnancy. In: Rubin PC, ed. Handbook of Hypertension. – Vol. 10. Hypertension in Pregnancy. – Amsterdam: Elsevier 1998; 38–65.
Cruz M.A., Gallardo V., Miguel P., Carraco G., Gonzalez C. Serotonin-induced vasoconstriction is mediated by thromboxane releas and action in the human fetal-placental circulation. Placenta. 1997 Mar-Apr; 18(2–3):197–204.
Dresner M. Haemodynamic stability and regional anaesthesia for caesarean section. Current Anaesthesia and Critical Care 2004 15, 262–269.
Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K., Gibbs C.P. Anaesthesia related death during obstetric delivery in the Unated States, 1979–1990. // Anaesthesiology. – 1997. – V. 86. – Р. 277–284.
Nassar A.H., Adra A.M., Chakhtoura N., Gomez-Marin O., Beydoun S. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery. // Am J Obstet-Gynecol. 1998 Nov; 179(5): 1210–3.
Spaanderman M.E., Ekhart T.H., van Eyck J., Cheriex E.C., de Leeuw P.W., Peeters L.L. Latent hemodynamic abnormalities in symptom-free women with a history of preeclampsia. // Am-J-Obstet-Gynecol. – 2000 Jan; 182(1 Pt 1): 101–7.
Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality. // Surgery. – 1989. – V. 105. – P. 65–71.

Blog

Анестезиологическое обеспечение оперативного родоразрешения

Содержание