Geum.ru

Лекция n медико-тактическая характеристика очагов поражения

Вид материалаЛекция
Подобный материал:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   34

подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла,

подушки и т.п. Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем

ноги удерживают давлением на бедра, а руки - на область плечевого сустава.

Серьезную ошибку допускают те медработники, которые наступившее успокоение

больного принимают за выздоровление - успокоение не должно усыплять

бдительность медперсонала. Необходимо помнить основное правило

психиатрического надзора - он должен быть тщательным, непрерывным и

действенным.


Учитывая, что пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры

стеснения, с ним следует прибегать только в крайних случаях (агрессивное

поведение, выраженное возбуждение, стремление к самоповреждениям).

Ограничить меры стеснения можно путем введения медикаментозных препаратов:

2,5% аминазин 2-3мл, 2,5% тизерцин 2-3мл, 0,1% феназепам 2мл, 0,5% диазепам

(реланиум) 2-3мл. Лучше назначать указанные препараты в различных

комбинациях, например: 2,5%-3,0 аминазина + 1%-1,0 димедрола (димедрол

потенцирует нейролептическое действие аминазина); 2,5% 3,0 аминазина +

25%-10,0 магния сульфата (магния сульфат наряду с седативным эффектом

обладает дегидратационными свойствами,что важно при закрытой травме

головного мозга).Инъекции седативных средств при необходимости повторяют

2-3 раза в сутки и обязательно производят за 20-30 минут перед эвакуацией

возбужденных больных в психоневрологический стационар.


При купировании психотических состояний важно помнить, что введение

нейролептиков может привести к таким грозным осложнениям,как развитие

нейролептического синдрома,падения сердечно-сосудистой деятельности.

Поэтому необходимо вводить медикаментозные препараты для устранения

побочных эффектов (сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, корректоры

- циклодол); лучше следует пользоваться транквилизаторами.


Основная масса пораженных психиатрического профиля будет представлена

лицами с реактивными состояниями, а также с обострением хронических

психических заболеваний (развитие острых психозов при шизофрении, МДП,

учащение судорожных приступов при эпилепсии). В связи с особенностями

данного контингента пораженных потребуется значительное число персонала для

их удержания и наблюдения за ними в связи с тем, что данные пораженные по

своему психическому состоянию будут представлять опасность как для себя,так

и окружающих.


Реактивные психозы представляют собой разнообразные расстройства

психотического уровня, возникающие в результате действия психических

травм,превышающих адаптационно-компенсаторные возможности индивидуума. В

случаях чрезвычайных ситуаций наиболее частыми могут быть

аффективно-психогенные шоковые реакции,которые могут проявляться как

гипокинетическим вариантом (эмоционально-двигательная заторможенность с

явлениями общего "оцепенения"), так и гиперкинетическим (острое

психомоторное возбуждение,которое развивается на фоне быстро нарастающей

тревоги и страха, обусловленных психотравмирующими переживаниями).


При реактивных депрессиях пораженные могут совершать суицидальные попытки,

в связи с чем необходимо уделить им внимание при наблюдении. Не только для

себя,но и для окружающих могут представлять пораженные с реактивными

параноидами, учитывая,что в данном случае содержание галлюцинаций всегда

аффективно окрашено. Пораженные слышат голоса детей и родных,которые просят

о помощи, и часто возникает так называемый бред без вины виноватого.


Следует подчеркнуть,что своевременно начатое лечение пораженных с

реактивными психозами быстро приводит к обратному развитию психоза. Поэтому

здесь важна роль своевременной эвакуации поражен-


ных в ЛУ.


Классификация психотропных препаратов:

класс препаратов основная характеристика

Устраняют болезненные расстройства восприятия

(галлюцинации), мышления (бред),

1.Нейролептики

волевой и эмоциональной сферы (страх,

возбуждение,агрессивность)


2.Транквилизаторы Устраняют эмоциональную напряженность и

тревожность

3.Тимостабилизаторы Устраняют болезненные фазовые колебания настроения

Устраняют болезненно пониженное настроение и

4.Антидепрессанты заторможенность психической дея-

тельности


5.Психостимуляторы Повышают активность мышления и моторики, устраняют

чувство усталости


6.Ноотропы Повышает психический тонус,улучшает мышление и

память


7.Психодизлептики Вызывают нарушения психической деятельности

(сознания, восприятия, эмоциональности, мотивации)


Клиническая симптоматика психотропных средств и сферы их преимущественного

применения:


1. Психозы:


1. антипсихотическое действие:

o седативное (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс)

o избирательное (трифтазин, метеразин, галоперидол,эглонил)

o общее (мажептил, триседил, пипортил)

o стимулирующее (сонапакс, этаперазин, френолон,эглонил)

2. антидепрессивное действие:

o седативное (амитриптилин, герфонал, пиразидол)

o тимоаналептическое (имизин, анафранил, пиразидол)

o стимулирующее (лудиомил, цефедрин)

3. Реактивные состояния,неврозы:

4. успокаивающее действие:

o седативное (мепротан, нозепам, нитрозепам)

5. активирующее действие

o стимулирующее (триоксазин, сибазон, грандаксин)

o психотонизирующее (сиднокарб, ацефен, пиридитол, пирацетам).


Неотложная терапия при некоторых психопатологических синдромах и

состояниях:


1. Галлюцинаторно-параноидный синдром.


Необходимо начинать с купирования возбуждения:аминазин с начальных доз

50-100мг в/м,быстро наращивая дозы; тизерцин с начальных доз 50-75мг в/м.

Далее - применять препараты избирательного действия (стелазин,галоперидол и

др.).


1. Депрессивно-бредовый синдром.


Неотложную терапию следует начинать с тизерцина или хлорпротиксена (в/м

введение с быстрым наращиванием доз до 200-300 мг/сут) с присоединением

препаратов с избирательным антипсихотическим действием (трифтазин,

галоперидол, триседил и др.).


1. Депрессивный синдром.


Сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками

(амитриптилин с хлорпротиксеном, лепонексом, сонапаксом, седуксеном,

реланиумом).


1. Кататоническое возбуждение.


Необходимо применение препаратов как седативного,так и общего

антипсихотического действия (аминазин, галоперидол, трифтазин).


1. Психопатическое возбуждение.


Применимы все препараты с седативным действием. Хороший эффект достигается

применением транквилизаторов, а также неулептила.


1. Нейролептические осложнения.


Назначение корректоров (циклодол и его аналоги), а также реланиума,

витаминов группы В.


В связи с возможностью возникновения при ЧС большого числа пораженных

психиатрического профиля была создана на базе больницы психотерапевтическая

бригада специализированной медицинской помощи, которая оперативно

подчиняется областному центру медицины катастроф.


Повседневными задачами бригады являются:


* постоянное совершенствование теоретических знаний и практических

навыков по оказанию экстренной психотерапевтической помощи в

чрезвычайных ситуациях

* поддержание постоянной готовности к работе в чрезвычайных ситуациях

путем проведения регулярных занятий по 35-часовой обязательной

программе обучения врачей и средних медработников,

учебно-тренировочных занятий и тактико-специальных учений (с бригадами

постоянной и повышенной готовности - ежегодно, бригадами резерва -

один раз в три года).


В чрезвычайных ситуациях при возникновении массового числа пораженных

психоневрологического профиля на бригаду возлагается:


* организации и проведение медицинской сортировки пораженным с

психическими расстройствами

* организация и оказание неотложной и специализированной

психотерапевтической помощи пораженным в ближайших к зоне чрезвычайной

ситуации стационарах (ЦРБ)

* медицинское обеспечение эвакуации пораженных с психическими

расстройствами в психиатрический стационар


Объем неотложной психотерапевтической помощи включает проведение следующих

лечебно-профилактических мероприятий:


* купирование возбуждения аффективного при сохранении контакта с больным

и при помраченном сознании

* купирование ступора психогенного,депрессивного

* купирование судорожных параксизмов,эпилептического статуса

* снятие явлений тяжелой абстиненции,делирия

* купирование развившихся острых психотических состояний.


Объем специализированной психотерапевтической помощи пострадавшим в

ближайших к зоне чрезвычайной ситуации стационарах включает проведение

следующих лечебно-профилактических мероприятий:


* организация психиатрического лечения лицам с психическими

расстройствами,оставленными для лечения на месте

* медикаментозная подготовка лиц с психическими расстройствами к

эвакуации в психиатрический стационар.


После выполнения основных задач распоряжением территориального органа

здравоохранения бригада может быть оставлена в случае необходимости для

работы в ближайших к зоне чрезвычайной ситуации стационарах для оказания

специализированной психотерапевтической помощи как пораженным,так и

ликвидаторам последствий чрезвычайной ситуации.


Штат бригады: врачи - 2 чел., медсестры - 2 чел., санитары - 2чел.,

водитель-санитар - 1.


Необходимо специально остановиться на работе психоизолятора, который может

быть развернут при необходимости в любом ЛПУ. Для его размещения желательно

выделить помещения вблизи сортировочно-эвакуационного отделения на первом

этаже с отдельным входом, запорами на дверях, решетками на окнах.


Все лица с нарушением сознания,мышления,с двигательным беспокойством,

выраженной депрессией после оказания 1-й врачебной помощи подлежат

направлению в психоневрологический стационар. Особую группу составляют

пострадавшие,у которых наряду с основным поражением (травмой, ожогом,

интоксикацией, радиационным поражением) имеются и психические расстройства.

Они должны эвакуироваться в соответствующие профилированные больницы после

оказания им необходимой помощи,направленной на ликвидацию (профилактику)

нервно-психических нарушений.


Пострадавшие с выраженной симптоматикой при отсутствии отчетливых нарушений

сознания, мышления, двигательной сферы, эмоциональных расстройств могут

задерживаться на 1-м этапе медицинской эвакуации на короткий срок (до

суток) для врачебного наблюдения. В случае выздоровления (улучшения

состояния) они возвращаются к выполнению обычных обязанностей. Выделение

этой группы чрезвычайно важно по ряду причин:


* это обеспечивает привлечение к спасательным и неотложным

аварийно-восстановительным работам значительного числа людей

* исключается нерациональное использование транспорта для эвакуации их в

больничную базу

* снижается загрузка психоневрологических больниц.


Учитывая,что пораженные,нуждающиеся в стационарном лечении в условиях

психиатрического стационара, будут поступать в ЛУ из очагов ЧС в ближайшие

часы,большая роль отводится организационным мероприятиям по подготовке мест

в отделениях больницы. В связи с этим в больнице разработана и выполняется

Инструкция по организации постоянной готовности экстренной выписки больных,

в соответствии с которой:


На лечебно-эвакуационную характеристику душевно больных, находящихся в

психобольнице, влияет ряд факторов, как-то: психическое и соматическое

состояние,длительность нахождения в больнице, состояние трудоспособности,

степень социальной опасности, наличие, место проживания и отношение к

больному родственников и др.


Больные психиатрического стационара могут быть разделены на две группы:


* больные, лечение которых может быть продолжено в амбулаторных условиях

и подлежащие выписке ("амбулаторные"), составляют 38-42%

* больные,лечение которых необходимо продолжить в стационарных условиях.

Из этой группы выделяют больных,которые могут быть эвакуированы в

загородную зону на значительные расстояния - "транспортабельные"

(57-60%) и больных,нуждающихся в продолжении стационарного лечения на

месте ("нетранспортабельные") - 0,5-1%, последних необходимо укрыть в

защищенных стационарах.


Т.о., всех больных можно разделить на три группы:


* амбулаторные

* транспортабельные

* нетранспортабельные


К амбулаторным больным относятся лица без острых психотических явлений с

дезактуализацией бредовых переживаний и без асоциальных тенденций с

удовлетворительным соматическим состоянием,а также лица, находящиеся на

военной и трудовой экспертизе. Следует учитывать, что душевно больные,

включая и детский контингент,которые могли бы быть отнесены по клиническим

показаниям к группе амбулаторных,но требующие постоянного ухода и

наблюдения со стороны медперсонала, т.к.не имеют родственников в данном

городе, фактически относятся к группе нуждающихся в продолжении лечения в

стационарных условиях и эвакуации в случае необходимости.


Перечень нозологических групп,относящих больных к категории "амбулаторные"


290 - простые формы старческого и предстарческого слабоумия;


291 - Корсаковский психоз,хронические алкогольные галлюцинозы, алкогольная

паранойя в случаях, если содержание бреда и галлюцинации больного не

представляют опасности для окружающих;


292 - интоксикационные психозы вследствие злоупотребления наркотическими и

другими веществами, если содержание бреда и галлюцинации больных не

представляют опасности для окружающих;


293 - преходящие психотические состояния,возникающие в результате

органических заболеваний без выраженной психотической симптоматики,

асоциальных тенденций и грубых нарушений влечения;


294 - хронические психотические состояния в результате органических

заболеваний без выраженной психотической симптоматики;


295 - шизофрения в состоянии ремиссии или с неполной ремиссией при наличии

нерезко выраженных психотических явлений, без асоциальных тенденций;


296 - аффективные психозы в состоянии ремиссии или без выраженных

аффективных колебаний, не представляющих опасности для себя и окружающих;


300-311, 314-315 - невротические расстройства, психопатии и другие

психические расстройства непсихотического характера, алкоголизм,

наркомания, эпилепсия без психоза и слабоумия;


317-318 - легкая и умеренная умственная отсталость.


К транспортабельным больным относят лиц,соматическое состояние которых

позволяет осуществлять их транспортировку специальным или приспособленным

транспортом. Это больные с теми или иными психотическими нарушениями,

нуждающиеся в лечении,уходе и надзоре в стационарных условиях: социально

опасные больные и находящиеся на принудительном лечении, а также в порядке

"недобровольной госпитализации", инвалиды 1-й группы, лица с нерезко

выраженной степенью психотических расстройств, у которых отсутствуют в

данном городе родственники,способные осуществлять за ними уход.


Транспортабельные больные могут быть отнесены к одной из следующих групп:


* спокойные больные,критически относящиеся к создавшейся обстановке и

угрожающей им опасности,

* возбужденные больные,за которыми необходимо наблюдение,

* социально опасные больные и находящиеся на принудительном лечении

(также требуют наблюдения),

* ослабленные носилочные больные,с исходными явлениями психозов и

сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями.


В соответствии с указанной группировкой транспортабельные больные по

эвакуационно-транспортной характеристике распределяются следующе:


* нуждающиеся в эвакуации лежа (14-16%)

* больные, которые могут быть эвакуированы сидя (84-86%)

* социально опасные,агрессивные и находящиеся на принудительном лечении

(8-12%).


Больных последней группы эвакуировать следует специальным транспортом.

Остальные психические больные могут быть эвакуированы на приспособленном

транспорте.


Перечень нозологических групп, относящих больных к категории

"транспортабельные":


290 - сенильная и пресенильная деменция при наличии у больных грубых

нарушений поведения и при отсутствии родственников, способных ухаживать за

ними;


291 - алкогольные психозы, если содержание бреда и галлюцинаций может

представлять опасность для окружающих;


292 - интоксикационные психозы, если содержание бреда и галлюцинаций может

представлять опасность для окружающих;


293-294 - преходящие психотические состояния, возникающие в результате

органических заболеваний, а также хронические психотические состояния,

возникающие в результате органических заболеваний при наличии у больных

грубых расстройств поведения, с асоциальными тенденциями, а также с

выраженным сла- боумием при отсутствии близких родственников;


295 - различные формы шизофрении с выраженными психотическими проявлениями

и асоциальными тенденциями;


296 - аффективные психозы при наличии обострения,с выраженными аффективными

колебаниями;


298 - острые реактивные психозы и состояния;


318 - выраженная и глубокая умственная отсталость.


К нетранспортабельным душевным больным относятся лица с сопутствующими

тяжелыми заболеваниями,не зависимо от тяжести психического статуса,которым

противопоказана транспортировка на значительные расстояния


Перечень нозологических групп,относящих больных к категории

"нетранспортабельные":


ТЕРАПИЯ:


* терминальная стадия недостаточности кровообращения

* кардиогенный шок при инфаркте миокарда (5-7 дней)

* нарушение сердечного ритма типа длительной параксизмальной тахикардии,

не поддающейся терапевтическому воздействию и требующее

электроимпульсной терапии

* синдром Морганьи-Эдемс-Стокса при полной атриовентрикулярной блокаде

* гипертонический криз,сопровождающийся острым нарушением мозгового

кровообращения

* не купирующийся отек легких

* легочное кровотечение,сопровождающееся коллапсом

* желудочное и кишечное кровотечение,осложненное коллапсом

* астматическое состояние,сопровождающееся асфиксией

* отравления различными веществами,сопровождающиеся анурией и требующие

диализа с помощью искусственной почки

* терминальная стадия острого лейкоза

* хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких с

сердечно-сосудистой недостаточностью, амилоидоз почек и других органов

в терминальной стадии

* лучевая болезнь в терминальной стадии

* терминальные состояния;


ХИРУРГИЯ:


* больные,находящиеся в терминальном состоянии после травмы или большой

оперативной помощи

* больные с непрекращающимся внутренним кровотечением,осложненным

коллапсом


АКУШЕРСТВО:


* роды,осложненные кровотечением (до остановки)

* преэклампсия и эклампсия

* угрожающий,начавшийся или совершившийся разрыв матки

* полное подлежание плаценты

* внутричерепная травма новорожденного (первые сутки после родов)


ГИНЕКОЛОГИЯ:


* рождающейся узел миомы,сопровождающийся кровотечением и коллапсом

* прерванная внематочная беременность

* перекрут или разрыв опухолей придатков

* маточные кровотечения,сопровождающиеся коллапсом