«Лань»

Вид материала

Книга

Содержание Какие симптомы более, какие менее чувствительны к плацебо? Есть ли связь

Подобный материал:

• Пособие рассчитано на абитуриентов, студентов и всех, интересующихся историей страны, 4996.92kb.
• Диагностика социально-психологических характеристик малых групп с внешним статусом., 73.37kb.
• Тема Кол-во страниц, 11.39kb.
• Религий, 2301.07kb.
• 3. Відділу охорони та збереження тваринного світу Департаменту біотичних ресурсів, 848.48kb.
• М. К. Любавский лекции, 5281.22kb.
• Философия для аспирантов: Учеб для адьюнктов вузов мвд россии /А. П. Сальников,, 24.08kb.
• Новые поступления в фонд библиотеки Апрель, 2010, 1560.73kb.
• Н. И. Яковкина история русской культуры, 7448.64kb.
• Б. В. Марков м 25 Философская антропология: очерки истории и теории / Оформление обложки, 5744.21kb.

Плацебо-реактивность — состояние данного момента, поэтому она может изменяться день ото дня, и мы еще не знаем, чем определяется изменение этого состояния.

Абсолютная плацебо-нереактивность — значительно более стойкое явление, чем плацебо-реактивность (см. выше), но и о ее изменчивости мы можем пока судить на основании довольно кратковременных наблюдений (2-4 недели). Нельзя исключить того, что, если продолжить наблюдения до нескольких месяцев, мы не обнаружим изменений в начальной плацебо-нереактивности.

Только теперь стало понятно, почему многочисленные и разносторонние исследования (Hubin P., Servous J., 1965; Rickels К. et al., 1970; Buckalew W. et al., 1981; Grunbaum A., 1986; Young M. A., Fogg L. F., 1990) не нашли надежной связи плацебо-реактивности с полом, возрастом, диагнозом, отдельными симптомами или синдромами, данными психологических тестов, внушаемостью, зависимостью, доминированием, покорностью, готовностью к сотрудничеству с врачом и персоналом (compliance), тревожностью (Shapiro A., 1978; Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).

В отдельных случаях находили различия в характеристиках плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов при однократных определениях (Joyce С. R. В., 1959; Gartner М. А., 1961).

126

Плацебо и терапия

Пример.

■ф У детей, госпитализированных по поводу агрессивного поведения, не было найдено различий между плацебо-реакторами и плацебо-нереакторами ни по возрасту, ни по тяжести заболевания, ни по коэффициенту интеллектуальности, ни по другим шкалам оценки личности, но обнаружено, что дети из семей, где чаще встречаются «хаотическое поведение и нарушение социальных правил», больше реагируют на плацебо (Sanchez L. E. et al., 1994), что объяснено терапевтическим воздействием среды больницы и положительным контрастом с обстановкой в семье, ф

Утвердилось мнение (Poldinger W., 1976), что не существует специфической «плацебо-личности», то есть определенного типа личности человека, реагирующего на плацебо.

Считают, что ни врач, ни персонал, длительно наблюдающий пациента весь день, ни психолог, ни окружающие не могут надежно определить плацебо-реактора.

Тем не менее известно, что вероятность нахождения плацебо-реакторов выше среди тех лиц, которые экстравертированны, тревожны, зависимы, эмоционально лабильны, социально консервативны, искренны, отличаются высоким уровнем согласия (compliance) и поэтому хорошо сотрудничают с врачом (Лапин И. П., 1990а).

Плацебо-реакторы в целом (положительные, отрицательные и миксты) отличались от плацебо-нереакторов по результатам цветового теста Люшера (если принять обычные интерпретации теста) нестабильностью, напряжением, тревожностью, унынием, отгороженностью (Лапин И. П., 19906).

Среди больных алкоголизмом положительные плацебо-реакторы значимо отличались сенситивностью, повышенной ригидностью психических процессов, отсутствием склонности к вытеснению как психологической защите (Беркалиев Т. Н. и др., 1994). Отрицательные плацебо-реакторы отличались от остальных больных повышенной тревожностью.

Плацебо-нереакторы чаще встречались среди недоверчивых, подозрительных, интравертированных пациентов.

Плацебо-эффект

127

В отдельных случаях находили различия в характеристиках плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов (Joyce С. R. В., 1959; Gartner M. А., 1961).

Однако даже всех этих признаков недостаточно для надежного прогноза плацебо-реактивности.

Намного более важным представляется ключевой момент проблемы плацебо-реактивности, а именно изменчивость индивидуальной характеристики «плацебо-реактор» и «плацебо-нереактор» (Лапин И. П. и др., 1994). Так как плацебо-реактивность изменчива, плацебо-эффекты у одного и того же лица могут быть или отсутствовать в разные дни. Поэтому на основании результатов однократного тестирования нельзя сказать, является ли этот человек плацебо-реактором или плацебо-нереактором.

В одних условиях (авторитетный врач, внушающий доверие, подробная инструкция о лекарстве, индивидуально значимая для пациента информация, цвет плацебо и др.) больной может быть плацебо-реактором, а в других — плацебо-нереактором.

Значимо изменение эмоционального состояния больного при более или менее стабильных внешних условиях.

Сказанное выше показывает, что перед испытанием новых препаратов в клинике пока нет необходимости исследовать личностную характеристику пациента для предсказания плацебо-эффектов. Она намного более стабильна, чем постоянно изменяющееся состояние плацебо-реактивности.

Колебаниями плацебо-реактивности можно, вероятно, частично объяснить наблюдаемую у больных неодинаковую эффективность одного и того же препарата (или комбинации препаратов) в различные периоды хронического заболевания.

Неодинаковый фон как следствие динамики любого заболевания давно известен среди факторов, определяющих необходимость выбора лекарств, варьирования в процессе фармакотерапии их дозировки, и состава комбинаций лекарств.

128

Плацебо и терапия

^ КАКИЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЕ, КАКИЕ МЕНЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К ПЛАЦЕБО?

Ответ на этот вопрос искали в исследованиях больных разными заболеваниями.

Пример.

ф У больных неврозами (75 пациентов санатория) с помощью опросников самоотчета установлено (Plevova J., Boleloucky Z., Bastecky Z., 1981), что под влиянием 1-2-недельного приема плацебо в условиях двойного слепого метода достоверно уменьшались симптомы депрессии, тревоги, «межличностной сенситивности» и «гневливой враждебности». В то же время фобическая и соматическая симптоматика не изменялась. В ранней публикации этих авторов (1979) содержится более подробная информация. Под влиянием плацебо уменьшалась интенсивность 17 из 90 симптомов («нервность и внутренняя дрожь», «излишнее беспокойство», «мысли о конце жизни», «ощущение тупика», «ощущение непонимания другими», «трудность принятия решения» и др.). ф

Полученные факты служат основанием для составления программ психо- и фармакотерапии и для более совершенной оценки их результатов.

В частности, они позволяют у больных, у которых преобладают плацебо-чувствительные симптомы и синдромы, обоснованно либо отказаться от фармакотерапии, либо сократить ее долю среди других способов лечения, и сделать специальный акцент на эти симптомы в процессе психотерапии.

^ ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ

МЕЖДУ ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬЮ

И ПРЕДПОЧТЕНИЕМ ЦВЕТА?

На перекрестке путей, по которым мы медленно продвигались в исследовании личности с помощью распространенного цветового теста Люшера и психологических черт плацебо-реакторов и нереакторов, довольно неожиданно забрезжил вопрос о том, есть ли какая-либо связь между этими двумя явлениями — плацебо-реактивностью и выбором цвета. Ответ на этот вопрос мы искали в специальной серии экспериментальных работ-(Лапин И. П., 19906).

Цлацебо-эффект 129

Почему интересна связь плацебо-реактивности именно с цветом!

О значении цвета для характеристики индивидуальности в человеке сказано выше.

Все вопросы, связанные с цветом, весьма сложные и тонкие, ибо они затрагивают как утилитарные и рационально-житейские функции цвета, так и роль цвета как важнейшей художественной категории (Rzepinska M., 1983). В своей монографии «История цвета в произведениях европейской живописи» автор подчеркивает известное положение, что в каком бы аспекте ни рассматривался цвет, мы всегда довольно единодушно принимаем, что с цветом связано определенное душевное состояние, например, с желтым и оранжевым — радость и тепло, с голубым и зеленым — успокоение, с красным — приподнятость, с темно-синим и фиолетовым — удрученное состояние.

Так как мы занимались исследованием добровольцев не только здоровых, но и психически больных, мы не могли не принимать во внимание того, что цвет, как и линия и уравновешенность композиции, характеризует в творчестве больных уровень аффекта, в то время как выбор темы зависит от направленности перелсиваний (Хайкин Р. Б., 1992).

ф При психозах отмечены разнообразные значительные отклонения в использовании цвета: неиспользование цвета как формообразующего средства, а также случайное, произвольное изменение его. При шизофрении бывают как яркие, кричащие краски, «взрывы яркости», так и нежная цветовая гамма и отказ от цвета. Р. Б. Хайкин приводит примеры из литературы, свидетельствующие о том, что, по сравнению с примитивным буйством красок при маниях, цветовая гамма больных шизофренией гармонична и нежна, что вопреки распространенному мнению о применении темных красок, мрачности колорита в рисунках депрессивных больных, многие исследователи приводят примеры работ, в которых больные используют яркие краски и движение цвета, ф

Тест Люшера предпочтения цвета привлек нас, как и многих других исследователей, своей простотой, кратковременностью тестирования, и, конечно, тем, что просто

5 И. П. Лапин

130

Плацебо и терапия

приятно постоянно видеть перед собой насыщенные цвета карточек набора Люшера.

Но с самого начала работы смущала общепринятая интерпретация результатов, и это смущение не проходило по мере того, как познакомились с «первоисточниками» этого и других цветовых тестов. Как доказывается (!), что, скажем, предпочтение одного цвета или пары цветов свидетельствует о спокойствии или неуверенности субъекта? Это постулаты! Нам же в научном исследовании были нужны доказательства и нельзя было исходить из «общепринятых» ассоциаций.

Нельзя было не помнить и того, что краски (именно этим словом пользовались и Василий Кандинский, и Марк Шагал, и многие другие художники) оказывают множественное воздействие на человека.

В этом влиянии Василий Кандинский в своей знаменитой книге «О духовном в искусстве (живопись)» (Кандинский, 1990) выделял (с. 28-29) два главных результата: 1) физический («сам глаз будет затронут и заворожен красотой и другими качествами краски») и 2) психический («рождающий вибрацию души»). Он напоминал, что есть «язык красок», что на этом языке с нами говорит природа.

ф Мы всегда- пользовались 8 стандартными цветными карточками-квадратами набора Люшера, полученными от автора. Когда мы узнали, что многие исследователи проводят тест Люшера с самодельными не всегда квадратными карточками, мы задумались над тем, надо ли вносить какую-то поправку при сравнении наших данных, так как хорошо понимали, что не только различия в цвете, но и в форме карточек делают условия теста существенно неодинаковыми. О значении формы для восприятия цвета В. Кандинский (1990) писал (с. 30), что «треугольник желтого, круг синего, квадрат зеленого, опять же треугольник зеленого, круг желтого, квадрат синего и т. д. — все это совершенно различно действующие существа».

Чтобы приблизиться к пониманию того, какую поправку надо вносить на различие в форме цветных карточек, мы приступили к работе с тестом Люшера «Форма. Цвет» (Luscher M., 1979) на студентах-добровольцах. Набор карточек вновь был нам любезно предоставлен профессором Люшером. Вскоре оказалось, что эта работа, став самостоятельным исследованием, уведет нас далеко от ответа на

Плацебо-эффект 131

основной вопрос — есть ли связь между предпочтением цвета и плацебо-реактивностью. Поэтому пришлось приостановить эту работу. Здесь, думаю, уместно просто упомянуть эту работу, чтобы обратить внимание интересующегося тестом Люшера читателя на значение формы карточек для восприятия цвета.

Доказательств, большой статистики сопоставления черт характера, особенностей личности субъекта по данным теста Люшера и с помощью других психологических методик мы не нашли. Пришлось отодвинуть интерпретацию результатов теста Люшера на задний план и сосредоточить внимание только на получении данных для ответа на вопрос о стабильности или нестабильности предпочтения цвета, вне зависимости от интерпретации. Карточки Люшера были использованы просто как стандарты цветов. #

Почему мы задумались именно над стабильностью или нестабильностью и выбора цвета, и плацебо-реактивности? Потому что мы стали скептически воспринимать считавшиеся общепринятыми оба представления: 1) что предпочтение цвета характеризует характер и личность человека и 2) что можно различать здоровых и больных лиц на плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов. На чем был основан этот скепсис? Главным образом на наших единичных наблюдениях, что если проводить определения предпочтения по методике Люшера не один раз, а повторно в разные дни у одного и того же лица, то выбор цвета может быть весьма различным. Не изменяются же день ото дня характер и личность?! Может изменяться состояние, самочувствие, отношение. Но, во-первых, так ли это (главный вопрос так называемого «здорового скептицизма») — действительно ли предпочтение цвета нестабильно? Если так, то насколько нестабильно? Надо дать ответ на эти вопросы с помощью количественных критериев.

Для ответа на эти вопросы и было предпринято наше исследование.

ф В исследованиях участвовали 189 студентов (112 женщин и 11 мужчин) двух медицинских институтов и 118 психически больных с шизоаффективными расстройствами (38 женщин и 80 мужчин). Процедура исследования была следующей.

Испытуемый выбирал цветные карточки стандартного 8-цветного набора Люшера (серый, темно-синий, зеленый,

132

Плацебо и терапия

красный, желтый, фиолетовый, коричневый, черный, имевшие, как принято, номера, соответственно, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8). Очень важным методическим моментом было то, что все карточки были со строго стандартными цветами, так как наборы, которыми мы пользовались, были получены от профессора Макса Люшера* из Швейцарии. Поэтому в каждом эксперименте испытуемый всегда выбирал один и тот же «люшеровский цвет», например «лю-шеровский синий», «люшеровский зеленый» и т. д. Почему это обстоятельство необходимо подчеркнуть? Потому, что в разных исследованиях пользуются разными наборами цветных карточек Люшера, изготовленными разными типографиями, а потому имеющими весьма отличающиеся оттенки практически каждого цвета. Достаточно вспомнить, что каждый цвет, даже по стандартам малярных колеров, имеет десятки оттенков.

Возьмем, к примеру, синий. Кстати, именно этот цвет («люшеровский» темно-синий) больше других, как показало наше непосредственное сравнение, различался от набора к набору.

А какое множество вариантов синего цвета существует! Когда слышу, что на факультете психологии состоится научный доклад «О психологии синего цвета», всегда спрашиваю себя и приглашающих, о каком синем идет речь. О «синих»? Всех? Не всех? Тогда каких именно? Одно дело психология люшеровского темно-синего или шагаловского небесно-синего, другое дело психология японского индиго (см. ниже). Насколько разные «психологии»! #■

Карточки разных наборов имеют и неодинаковую гладкость поверхности, что зависит от сорта и качества бумаги. Это важно прежде всего для яркости и светлоты цвета. В научном цветоведении для оценки светлотных качеств поверхности пользуются термином «белизна», который имеет особо важное значение для практики и теории живописи (Зайцев А., 1986). Термин «белизна» по своему содержанию близок понятиям «яркость» и «светлота».

Мы непосредственно сравнивали до проведения теста и в работе несколько наборов. Особенно отличались тем-

* Профессору Максу Люшеру, с которым мы долгое время находились в научной переписке, еще раз выражаю большую благодарность за интерес к нашим исследованиям, за любезную помощь в получении стандартных карточек, за ценные комментарии по методике, в том числе о значении интервалов времени между отдельными выборами, о значении размера и формы карточек.

Плацебо-эффект 133

но-синий, зеленый, желтый и фиолетовый цвет. Ясно, что при таком различии сравнения исследований, выполненных с помощью разных наборов, таят в себе погрешности.

Испытуемый выбирал предпочитаемый цвет по стандартной методике Люшера (Luscher М.,1971) два раза подряд. Затем принимал плацебо, запивая несколькими глотками кипяченой воды. Плацебо — изготовленные на Ленинградском фармацевтическом заводе белые таблетки диаметром 6 мм и толщиной 2 мм. Таблетки находились в двух маленьких пакетах с надписями «КОС» и «В-33».

Испытуемому предлагали выбрать таблетку из одного из двух пакетиков. Через один час испытуемый делал 3-й и сразу 4-й выбор карточек и затем письменно отвечал на вопросы анонимной анкеты, оценивающей плацебо-реактивность (подробное описание ее см. Лапин И. П., 19906).

Информируя испытуемых о «препарате», мы ставили цель, с одной стороны, заинтересовать проводимым исследованием «новых препаратов», с другой, не сообщать о направленности (успокаивающее, тонизирующее и т. п.) и силе ожидаемого действия. Было тем самым учтено, что предварительная информация об ожидаемых эффектах лекарств и плацебо оказывает сильное воздействие на испытуемых, превосходящее иногда собственно фармакологическое действие (Гамбург А. Л., 1956; Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971). Нашим испытуемым кратко сообщали, что «препараты» — новые вещества витаминной природы, поэтому абсолютно безопасные, благоприятно влияют на обменные процессы мозга.

В анкете было 11 вопросов: изменились или не изменились самочувствие, настроение, тонус, аппетит, появились ли необычные ощущения, беспокойство, головная боль, сонливость, и т. д., напоминают ли новые ощущения те, что испытывали ранее после приема какого-то лекарства (какого?), есть ли желание еще раз испытать препарат на себе?

134

Плацебо и терапия

Лица, отметившие в анкете 3 и более изменений, были отнесены к плацебо-реакторам: положительным — только с улучшением показателей, отрицательным — только с ухудшением показателей или появлением жалоб, к микстам — с сочетанием положительных и отрицательных сдвигов.

Три сдвига — критерий достаточно жесткий, потому что формально даже один сдвиг (эффект) можно признать достаточным, чтобы считать, что плацебо-эффект есть. Но мы в своих исследованиях выбирали жесткий критерий плацебо-реактивности, так как считали, что один или два сдвига могут быть случайными и ненадежными. Жестким критерием мы отбирали истинных плацебо-реакторов. Лиц, отметивших один или два сдвига также учитывали, принимая их за относительных плацебо-реакторов. Абсолютными нереакторами считали лиц, не отметивших никаких сдвигов.

Больные в психиатрических отделениях находились на обычном лечении, включавшем психо- и фармакотерапию. Перерыва в нем не делали. Поэтому нельзя исключить того, что на результатах тестирования сказывалось действие психотропных препаратов или факт их отмены перед тестированием.

В ближайшие 12-18 часов пациент не принимал лекарств. Тем не менее исключить влияние курсового медикаментозного лечения на результаты оценки плацебо-реактивности и предпочтения цвета мы не могли. Сходство результатов у больных, получавших разные препараты, лечившихся длительно или только начавших получать лекарства, позволяло предположить, что такое влияние, если оно и есть, относительно невелико.

Ф Экспериментальные данные были обработаны в вычислительном центре Института им. В. М. Бехтерева. По результатам теста Люшера сосчитаны: 1) среднее место каждого цвета в каждом выборе в сумме двух и в сумме четырех выборов во всех группах испытуемых; 2) распределение цветов по местам в каждом выборе в суммах 1-го и 2-го, 3-го и 4-го и всех четырех выборов (достоверность различий по критерию Колмогорова-Смирнова); 3) нестабильность выбора — по изменению положения цветов в выборах 2-1

Плацебо-эффект 135

(то есть наиболее валидного 2-го с начальным, оба до приема плацебо), плюс у части испытуемых сравнения 3-1 (1-й выбор после приема плацебо с 1-м до приема и 3-2 (1-й выбор после приема плацебо со вторым до приема), 4-1 и 4-2 (2-й выбор после приема плацебо с 1-м и 2-м до приема). Достоверным нестабильным выбором считали выбор с коэффициентом ранговой корреляции (г) < 0,745 (К критич.). При абсолютно стабильном выборе, т. е. когда не изменилось положение ни одного цвета, г = 1,0. В остальных случаях статистическая достоверность альтернативных показателей определялась по хи-квадрат, градированных — по Стьюденту или AN0VA. <#•

Прежде всего, еще до ответа на вопрос, есть ли связь между плацебо-реактивностью и предпочтением цвета, было необходимо проверить исходные данные. Что представляет собой наша выборка в реакциях на плацебо и каков выбор цвета?

Плацебо-реактивность. Плацебо-реакторами оказались 32,4% (колебания в подгруппах от 21,5 до 51,7%). Частота плацебо-реакторов совпадала с известной по литературе (Часар Г., 1981; Лапин И. П., 1990а; Shapiro A., 1978) средней величиной. Достоверных различий между мужчинами и женщинами не установлено. Различия в количестве плацебо-реакторов между подгруппами студентов мы не смогли связать с какими-то факторами, известными своим влиянием на плацебо-реактивность.

Минимальную плацебо-реактивность в одной из подгрупп можно было связать с тем, что профессор, читавший курс фармакологии, на одной из лекций за несколько месяцев до проведения исследования упоминал о проводившейся в прошлые годы оценке плацебо-эффекта у студентов этого института. С этой информированностью были связаны, наверное, вопросы студентов в нескольких учебных группах во время исследования, не является ли какой-либо из препаратов плацебо. Максимальная плацебо-реактивность была в серии испытаний, в которой в роли исследователя участвовал один из студентов группы, пользовавшийся большой симпатией и авторитетом среди своих товарищей.

Плацебо-реакторы были одинаково представлены в группах лиц, принимавших препараты с названиями

136

Плацебо и терапия

«КОС» и «В-33». Желание принять еще раз участие в исследовании выразили 52% испытуемых, нежелание — 28,6% и безразличное отношение 19,4%. Отношение к повторению исследования не сказалось на распределении испытуемых по группам в соответствии с плацебо-реактивностью.