«Лань»
| Вид материала | Книга |
- Пособие рассчитано на абитуриентов, студентов и всех, интересующихся историей страны, 4996.92kb.
- Диагностика социально-психологических характеристик малых групп с внешним статусом., 73.37kb.
- Тема Кол-во страниц, 11.39kb.
- Религий, 2301.07kb.
- 3. Відділу охорони та збереження тваринного світу Департаменту біотичних ресурсів, 848.48kb.
- М. К. Любавский лекции, 5281.22kb.
- Философия для аспирантов: Учеб для адьюнктов вузов мвд россии /А. П. Сальников,, 24.08kb.
- Новые поступления в фонд библиотеки Апрель, 2010, 1560.73kb.
- Н. И. Яковкина история русской культуры, 7448.64kb.
- Б. В. Марков м 25 Философская антропология: очерки истории и теории / Оформление обложки, 5744.21kb.
www.koob.ru
И. П. ЛАПИН
ПЛАЦЕБО и ТЕРАПИЯ
Санкт-Петербург 2000
ББК55.6
Л 72
Лапин И. П.
Л 72 Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». — СПб.: Издательство «Лань», 2000. — 224 с.
ISBN 5-8114-0254-6
Психологическая составляющая лечебного эффекта любой терапии, от фармакотерапии до физиотерапии, известная под названием «плацебо-эффект», определяется влиянием на пациента многочисленных воздействий: врача, персонала, знакомых, рекламы, моды, слухов, предрассудков и других факторов, его отношением к лечению, к себе, к болезни, к врачу.
Данная монография, написанная на основе многолетнего опыта автора в исследованиях плацебо-эффекта у здоровых лиц я больных, обобщает и систематизирует значительную информацию о плацебо, плацебо-эффектах при разнообразных заболеваниях, плацебо-контроле, плацебо-терапии. В ней уделено внимание личности врача и пациента, их отношению к фармакотерапии, коммуникации «пациент-врач», явлениям согласия и совладания.
Книга предназначена для врачей разных специальностей, фармакологов, клинических фармакологов, психологов, среднего медперсонала, фармацевтов.
© Издательство «Лань», 2000 © И. П. Лапин, 2000 © Издательство «Лань»,
художественное оформление, 2000
Содержание
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .......................................7
Плацебо и психология фармакотерапии в научной литературе .......................8
Единство фармако- и психотерапии................ 11
Исторические корни верований, предубеждений и домыслов о действии лечебных средств и процедур . . 15
^ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ... 23
ВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ........................... 23
Репутация лекарства .......................... 23
Название препарата........................... 23
Текст вкладышей в упаковке .................... 27
НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ......................... 30
Цвет...................................... 30
Несколько психологических оттенков цвета.......... 35
Вкус лекарства .............................. 40
Размер лекарственной формы .................... 40
Психология цены лекарства ..................... 42
ПЛАЦЕБО....................................... 45
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕБО .......................... 46
ИСТОРИЯ ПЛАЦЕБО .............................. 48
ФОРМЫ ПЛАЦЕБО ............................... 49
ЭТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЦЕБО ..................... 52
ДВОЙНОЙ СЛЕПОЙ МЕТОД (АНГЛ. DOUBLE BUND METHOD) .... 58
Двойной слепой метод в оценке эффективности лекарств . . 61
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ................................ 65
ВИДЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА ......................... 65
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ ................. 69
Использование положительного плацебо-эффекта в диагностике............................ 71
Использование положительного плацебо-эффекта для прогноза терапии ...................... 71
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ .................. 72
КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ............. 74
^ ОБ УСЛОВИЯХ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА........................... 79
Значение предварительной информации
для действия плацебо...................... 79
О фармакодинамике плацебо..................... 80
Как быстро наступает плацебо-эффект .............. 80
Как долго может продолжаться плацебо-эффект? ...... 81
Постоянен ли плацебо-эффект у одного и того же лица? . . 83
Плацебо и терапия
Нестабильность плацебо-эффекта..................83
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ ..................85
Плацебо-эффект у водителей автотранспорта..........88
Плацебо-эффект у спортсменов ...................90
«Плацебо-эффект» у лабораторных животных.........96
Пристрастие к плацебо и «плацебо-абстинентный синдром» ............97
Семейный и родительский плацебо-эффекты..........99
«Косвенный эффект плацебо» ................... 101
МЕХАНИЗМЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТОВ................... 101
Мотивация лечения.......................... 103
Ожидания................................. 104
Внушение................................. 104
Условно-рефлекторные механизмы...............105
Устойчивое патологическое состояние .............106
Активация опиоидергических систем..............108
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ......109
Расстройства сна............................ 109
Болевые синдромы........................... 110
Стенокардия...............................111
Тревожные состояния (тревога).................. 112
Панические расстройства (панические атаки)........113
Шизофрения............................... 116
Алкоголизм................................ 117
Эпилепсия ................................ 124
ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬ......................... 125
Прогноз плацебо-реактивности .................. 125
Какие симптомы более, какие менее
чувствительны к плацебо? .................. 128
Есть ли связь между плацебо-реактивностью
и предпочтением цвета?.................... 128
ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ............................. 142
К МЕТОДИКЕ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЯ ................... 144
^ ЭФФЕКТИВНЫ ЛИ ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ БОЛЬШЕ,
ЧЕМ ПЛАЦЕБО?............................. 145
ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ . . . 148
КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
(VS. ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ)........ 148
Побочные эффекты психотерапии? ............... 151
ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ.............................. 153
ЭТИКА ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ ........................ 153
КОГО И КОГДА МОЖНО ЛЕЧИТЬ ПЛАЦЕБО? ............. 155
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ................. 158
Коммуникация «пациент-врач» ................. 161
Отношение пациента к врачу ................... 164
Отношение к лекарству ....................... 171
Отношение врача к фармакотерапии и к конкретному лекарству ................. 173
Психотропные лекарства с точки зрения пациента .... 177
Психотропные лекарства и медицинский персонал .... 180
Согласие (compliance)......................... 181
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................. 199
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ ........................201
ЛИТЕРАТУРА...................................205
ОБ АВТОРЕ.....................................223
ВВЕДЕНИЕ
Психология фармакотерапии, включая проблему плацебо, не рассматривается детально в отечественных учебниках, справочниках, руководствах и лекционных курсах по фармакологии, клинической фармакологии, медицинской психологии. Не может не вызывать недоумения, что там, где говорится о клинической фармакологии, то есть фармакологии человека (в научных журналах, учебниках, справочниках, монографиях, лекциях, программах научных встреч), речь идет почти исключительно о фармакокинетике, реже о фармакодинамике, но не о психологии фармакотерапии. Ведь хорошо известно, что по множеству причин, прежде всего из-за отказа от приема лекарства, у человека дело часто не доходит до фармакокинетики и фармако-динамики, что психологические факторы зачастую определяют конечный результат применения препарата, что плацебо-эффект может превосходить собственно фармакологическое действие препарата.
Еще в древние времена сложилась традиция назначать самые разнообразные средства растительного, животного и минерального происхождения с целью изменить состояние и самочувствие людей, нуждающихся в помощи (не обязательно больных). Эти средства должны были отвечать обязательному требованию — «нравиться» или «удовлетворять» страждущего (от лат. placeo — нравлюсь). Вряд ли следует называть их «мнимыми лечебными средствами», как это делают в современной литературе (Яновски К. и др., 1989), хотя с точки зрения современной медицины те средства были по существу вариантами плацебо. Но тогда они помогали и даже, вероятно, больше, чем современное плацебо, поскольку вера в магические средства, усиленная ритуалами, молитвами и др., была намного глубже, чем в наше время вера в лекарство. Ссылаются (Яновски К. и др., 1989) на выдающихся медиков Гиппократа и Парацельса, описывавших лечение порошками из мумий, кореньев и минералов. Как поняли впоследствии, активных действующих начал в тех «препаратах» не было, что дало основание О. В. Гольмсу (цит. по: Яновски К. и др., 1989) заключить, что «почти все лекарства, бывшие в то время в употреблении, можно выбросить в море. Это было бы лучше для человечества, но хуже для рыб». Лекарства из сырья, действительно содержащего биоактивные компоненты (наперстянки, опия, белладонны и др.) в народной медицине применялись чаще всего в неправильной дозировке или с неправильным показанием.
Тем не менее за многими средствами, ставшими традиционными, закрепилась репутация эффективных лекарств. Только со временем, с развитием научной медицины и психологии пришло понимание того, что стойкий успех большинства «исторических» лекарственных и нелекарственных видов терапии определялся главным образом воздействием ритуалов, легенд, верований. Поэтому с позиций современных знаний не только фармакотерапия, но и все другие виды лечения требуют строгого контроля для доказательства их подлинной эффективности. Поэтому же роль плацебо намного шире и универсальнее, чем только в фармакотерапии.
^ ПЛАЦЕБО И ПСИХОЛОГИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ В НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ
Плацебо, плацебо-эффектам, плацебо-реактивности, плацебо-контролю, плацебо-терапии и связанным с ними разнообразным психологическим аспектам терапии посвящено поистине необозримое количество публикаций в мировой научной литературе.
В рубриках «Placebo», «Placebo-controlled», «Placebo effect», «Placebo therapy», «Psychological», «Personality» каждого еженедельного выпуска библиографического международного указателя «Current Contents», регистрирующего ежегодно более 29 000 журнальных и книжных статей, даны названия десятков публикаций. Другой указатель «Index Medicus» представляет примерно такой же объем информации по этой проблеме. Те же рубрики с разнообразными подрубриками есть и в электронной информационной системе Medline, индексирующей примерно 3600 медицинских, психологических и биологических журналов. В сборе информации для данной книги использованы публикации, приводимые всеми тремя названными выше указателями за последние 30 лет.
Обширные обзоры по проблеме плацебо (Бояджиев С, 1980; Shapiro А., 1978; Klerman G. L., 1986; Rickels К., 1986; Schoemaker P. G. W., 1995; Montgomery G., Kirsch I., 1996; De Deyn P. P. et al., 1996; Silvis S. E., 1996; Straus J. L., Ammon von С S., 1996; Wall M., Wheeler S., 1996), по практике и теории его применения, по этическим (Фулфорд К. У. М., Хаус К., 1997; Bok S., 1974; Illhardt F. J., 1988), правовым (Samson E., 1986) и экономическим вопросам контроля эффективности лекарств публикуются регулярно. Есть обзоры, посвященные применению плацебо при лечении психических и неврологических (Orr R. D., 1996; Piercy M. A. et al., 1996; Schweizer E., Rickels К., 1997; Straus J. L., Ammon von C. S., 1996), сердечно-сосудистых (Bienenfeld L. et al., 1996), онкологических (Zaijcek G., 1997) заболеваний. Проблема плацебо-эффекта стала предметом и радиационной медицины (Heeg M. J. et al., 1997).
Плацебо-эффекту посвятил статью (Brown W. А., 1998) и один из наиболее признанных в мире общенаучных популярных журналов — «Scientific American».
Монографии, посвященные плацебо, под редакцией Brody Н. (1980), White L., Tursky В., Schwartz G. E. (1985), Hippius H. et al. (1986), вышли в 80-х годах. В них подробно рассмотрены проблемы теории, методики исследования и механизма плацебо-реакций.
Публикации на русском языке единичны, насколько можно судить по результатам сплошного поиска в отечественных библиографических источниках за последние 30 лет. Эти работы посвящены плацебо-реактивности больных алкоголизмом (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976; Бер-калиев Т. Н. и др., 1994), плацебо-эффекту в практике реабилитации психически больных (Лапин И. П., 1989), его роли в изучении отношений врача и семьи больного в процессе фармакотерапии (Лапин И. П., 1978), психологическим аспектам приема и назначения лекарств (Лапин И. П., 1976), основным психологическим компонентам фармакотерапии (Зайцев В. П., Калягина И. Е., 1982; Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).
Упоминания о плацебо и плацебо-эффекте можно изредка встретить в отдельных публикациях.
Из монографий на русском языке это «Прошлое и настоящее фармакологии и лекарственной терапии» (Ка-расик В. М., 1965), «Основные положения апробации лекарственных средств в СССР и зарубежных странах» (Бабаян Э. А., Уткин О. Б., 1982), «Методика контролируемых клинических испытаний (Двойрин В. А., Климен-ков А. А., 1985). Большой ценный материал содержится в главе Ю. Л. Нуллера «Контрольные методы в клиническом испытании новых антидепрессантов» в монографии «Антидепрессанты и лечение депрессивных состояний» (Нуллер Ю. Л., 1966). Есть страницы, посвященные плацебо, и в научно-популярной книжке В. Б. Прозоровского «Почему лекарства лечат» (1991).
Плацебо-эффектом, понятно, не исчерпывается проблема психологии фармакотерапии, которая включает прежде всего личность пациента и врача, их отношение друг к другу, к лечению вообще, к лекарствам и к конкретному препарату, установку на лечение, образованность и культурный уровень, подверженность пациента и врача рекламе, моде и др.
Проблема личности в контексте фармакотерапии впервые обсуждалась на 3-м Всемирном конгрессе по психиатрии (Монреаль, Канада, 4-10 июня 1961 года). Глава «Личность» в фармакологической литературе появляется впервые, насколько нам известно, в монографии «Специфические и неспецифические факторы в психофармакологии» (Rinkel M. (ed.)> 1963), содержащей доклады на симпозиуме этого конгресса. В книге четыре фундаментальных обзора: «Связь между вызванными лекарствами изменениями и личностью» (Lasagna L.), «Личность и лекарства. „Специфические" и „неспецифические" влияния на эффекты лекарств» (Di Mascio A., Rinkel M.), «Переменные (variables) и эффективность лекарств» (Malitz S.), «Нелекарственные параметры психофармакологии. Роль врача» (Feldman P. E.).
Заключение, что «личность больного и система его отношений являются важными детерминантами ответа на лекарственное лечение», сделано в первом обзоре. Ценность этой книги не уменьшилась к сегодняшнему дню.
В те же годы появились публикации о роли фактора личности в действии отдельных классов психотропных средств (Klerman G. L., Di Mascio A., Rinkel M., Green-blatt M., 1959; Di Mascio Д., Barrett J., 1965; Henin-ger G., Di Mascio A., Klerman G. L., 1965).
^ ЕДИНСТВО ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИИ
Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают, и поэтому искусственно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, обычно из дидактических соображений.
Противопоставлению психо- и фармакотерапии в психиатрии превосходную, на наш взгляд, оценку дал профессор Herman van Praag (1979), руководитель психиатрической клиники в Маастрихте (Голландия). Даже название статьи — «Таблетки и разговоры — надуманная проблема в психиатрии» — точно передает смысл оценки.
Психиатр, руководствующийся в лечении психически больных одним из крайних профессиональных подходов — «биологическим» или «психосоциальным» — недавно был метко назван «расщепленным психиатром* (Stier S., 1997).
Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе, как известно, гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности пациента, от сложной мозаики патогенеза, симптоматики, в частности соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих пациента людей и обстоятельств и других значимых для данного пациента факторов.
В клинике неврозов, как отмечает Б. Д. Карвасарс-кий (1980), идея выбора фармакотерапии нередко встречала возражения и рассматривалась как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения — каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект.
Б. Д. Карвасарский считает, что несмотря на то, что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность, существует ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах.
В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использования психотропных средств, сторонники этих препаратов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное ослабление симптомов и улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт.
Чем более выражены в сложном генезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные лекарства решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной природой неврозов. В любом случае необходима конкретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu Т., 1982; Hyland J., 1991).
Комплексное использование медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии необходимо на всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех лечебных эффектов, подчеркивает автор, определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. В процессе проведения лечебного курса, отмечает Ю. А. Александровский, значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния.
В лечении больных с психозами соотношение фарма-ко- и психотерапии также определяется как индивидуальными характеристиками пациента, так и фазой болезни. На ранних этапах реабилитации, когда психотическая симптоматика выражена еще очень отчетливо, значение психотропных препаратов намного больше, чем на последующих этапах, когда может преобладать невротическая симптоматика, чаще и больше проявляются сохраненные или измененные черты личности пациента, где возрастает ведущая роль всего арсенала психотерапии (Кабанов М. М., 1985). Однако ориентированная на личность психотерапия сохраняет свое значение на всех этапах реабилитации.
Психотерапию в лечении неврозов сопоставляют с плацебо-терапией (Rosental D., Frank J. D., 1956; Wilkins W., 1984). Ослабление симптомов психоневрозов было одинаковым при поддерживающей психотерапии и плацебо-терапии (Gliedman L. H., Nash E. H., Imber S. D. et al., 1958).
Общеизвестна мысль В. М. Бехтерева о том, что, если после визита к врачу больному не стало легче, он был не у врача. Современный образованный врач всегда осознает значение психотерапевтической составляющей любого, не только лекарственного, лечения, старается достигнуть максимальной пользы, применяя оптимальные комбинации всех доступных безвредных форм терапии, постоянно руководствуясь заповедью «Не навреди!».
Однако общепринятое положение, что фармако- и психотерапия оптимальны в комбинации, в гармонии, может оказаться мертвой догмой и ошибкой, если оно не проверено в конкретной ситуации. Например, в лечении панических расстройств имипрамин повышал эффективность когнитивной поведенческой психотерапии, но снижал результативность релаксационного тренинга (Strauss W. H., Klieser E., 1997).
В лечении тяжелых тревожных состояний анксиоли-тики, считает Н. Hafner (1987), достигают успеха за счет повышения способности пациента совладать (to cope) с тревогой, но не за счет ликвидации тревоги. Последнее — в случае успеха — достигается психотерапией.
Для достижения максимального психотерапевтического эффекта лекарства (или плацебо-эффекта) и повышения прочного надежного контакта с больным требуется, как подчеркнуто в монографии «Психофармакология и психотерапия. Стратегии для максимализирования лечебных исходов» (Sperry L., 1995), проводить с больным больше времени, чаще выражать интерес и заботу, проявлять профессиональную уверенность.
Своеобразным «венцом» дискуссии «Психотерапия или фармакотерапия» стала организованная Всемирной Психиатрической Ассоциацией специальная тематическая конференция «Синтез (курсив мой. — И. Л.) психофармакологии и психотерапии», проходившая в Иерусалиме 16-21 ноября 1997 года («The Synthesis between Psychophar-macology and Psychotherapy» WPA Thematic Conference; Jerusalem, Israel, Nov. 16-21, 1997). Красноречивы даже сами названия тем симпозиумов в программе конференции: «Гены, психотерапия и (заметим, «и», а не «или». — И. Л.) психофармакология», «Социальные затраты на психо- и фармакотерапию», «Уникальность сочетания лсихо- и фармакотерапии в лечении навязчивых состояний», «Интеграция психо- и фармакотерапии в лечении пациентов с органическими поражениями мозга», «Гармония фармако- и психотерапии в лечении посттравматических стрессовых нарушений», «Суицид — вызов психофармакологическому лечению и психотерапии».