Крыжановской Инне Илларионовне посвящается Актовая речь на торжественном заседании Ученого Совета Днепропетровской государственной медицинской академии 13 сентября 2001 г. Главная задача

Вид материалаЗадача

Содержание


Рис. 1. Этапы разработки и результаты внедренияв клиническую практику различных методов защитыголовного мозга от гипоксии.
Напряжение кислорода (мм рт.ст.)
Рис.3. Основные механизмы улучшения газообмена в тканяхпри применении перфторана.
Характер патологии
Таблица 1. Распределение больных, получавших перфторанв комплексе интенсивной терапии (1984-1985, 1990-2000 гг.)
Рис. 6. Схема патогенеза постгипоксической энцефалопатии.
Рис.8. Динамика КИТС в раннем постреанимационном периодев основной и контрольной группах.
Таблица 2. Динамика уровня АлТ в крови у больныхна этапах исследования.
Рис.9. Исходные уровни нарушения сознанияв группах исследования и границы выживаемости.
Рис.10. Механизмы возможного действия перфторанапри остром инфаркте миокарда.
Рис.12. Частота рецидивов болевого синдрома (%) у больных с ОИМпри различных вариантах интенсивной терапии.
Группы больных
Таблица 3. Влияние перфторана на величину зоны некроза миокардау больных острым инфарктом миокарда.
Таблица 4. Распределение больных по группам
Физиологическая реадаптация
Интеллектуальная реадаптация
Социальная реадаптация
Таблица 5. Шкала ФИСР
Таблица 6. Показатели интегративной деятельности головного мозгау больных в отдаленном периоде после перенесенной тяжелой ЧМТ.
Рис.13. Качество жизни в отдаленном периоде после перенесенной клинической смерти при применении перфторана.
...
Полное содержание
Подобный материал:

Министерство здравоохранения Украины

Днепропетровская государственная медицинская академия




Член-корреспондент НАН и АМН Украины,

Заслуженный деятель науки,

лауреат Государственной премии Украины,

лауреат премии Правительства Российской Федерации,

профессор Новицкая-Усенко Л.В.


АКТОВАЯ РЕЧЬ



«СТРАТЕГИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ»



Днепропетровск, 2001

85-летию родной Alma Mater –
Днепропетровской государственной медицинской академии
и моему Учителю –
Заслуженному деятелю науки,
Заслуженному работнику высшей школы,
профессору Крыжановской Инне Илларионовне
посвящается


Актовая речь

на торжественном заседании Ученого Совета

Днепропетровской государственной медицинской академии

13 сентября 2001 г.

«Главная задача науки и техники – не рискованное расширение до бесконечности человеческих возможностей и способностей, а тщательная забота о сохранении жизни»

Карел Чапек


Глубокоуважаемый Георгий Викторович!

Глубокоуважаемые члены Ученого Совета, присутствующие!


Позвольте выразить искреннюю благодарность за оказанную мне высокую честь в третий раз выступить с актовой речью в столь знаменательный год – 85-летия со дня основания родной академии и 10-летия независимости Украины и посвятить её родной Alma Mater – Днепропетровской государственной медицинской академии и моему Учителю – Заслуженному деятелю науки, Заслуженному работнику высшей школы, профессору Крыжановской Инне Илларионовне.

Коллектив кафедры анестезиологии и интенсивной терапии рассматривает оказанную честь как высокую оценку его многогранной работы в плане подготовки медицинских и научно-педагогических кадров, научно-исследовательской работы.

За прошедшие годы на кафедре подготовлено 4 доктора и 44 кандидата медицинских наук.

Научно-исследовательская работа была посвящена проблеме изучения патогенеза различных критических состояний и разработке оптимальных вариантов анестезиологического пособия больным всех возрастных групп при различных хирургических вмешательствах и наиболее эффективных программ интенсивной терапии при отдельных экстремальных состояниях.

Кафедра является базой клинических испытаний Государственного фармакологического центра Украины. Научные исследования проводятся в творческом содружестве с учеными нашей академии, прежде всего кафедры анестезиологии, гипербарической и интенсивной терапии ФУВ, лаборатории психофизиологических исследований, ЦНИЛ, а также с российскими учеными. К научной работе привлекаются практические врачи базовых лечебных учреждений – областной клинической больницы им. И.И.Мечникова и областной детской клинической больницы.

По результатам научных исследований кафедры опубликовано 20 монографий. Работа коллектива отмечена премией Правительства Российской Федерации в области науки и техники за создание перфторуглеродных сред для управления жизнедеятельностью клеток, органов и организма (1998 г.) и Государственной премией Украины в области науки и техники за научную разработку и внедрение медицинской системы жизнеобеспечения пострадавших во время техногенных аварий и катастроф (2000 г.), медалями и дипломами ВДНХ СССР и УССР, результаты научных исследований многократно докладывались на Национальных, Европейских и Международных конгрессах, симпозиумах, конференциях, были обобщены и поэтапно изложены в двух актовых речах на торжественных заседаниях Совета академии:

1984 г. – «Механизмы адаптации гомеостаза при различных экстремальных состояниях в условиях анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии»;

1994 г. – «Перфторан в медицине» с демонстрацией документального кинофильма «Другая кровь».

Последовательно развивая избранное научное направление, мы наряду с изучением отдельных звеньев патогенеза и поиском адекватных методов интенсивной терапии в остром периоде, поставили задачу выяснить влияние применяемых программ интенсивной терапии на качество жизни больных в отдаленном периоде и разработать систему наиболее полного восстановления личности больных для обеспечения их способности вести активную жизнь в обществе.

Это обусловлено большой актуальностью данной проблемы, имеющей важное не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

В последние десятилетия в мире наблюдается неуклонный рост стихийных бедствий, техногенных катастроф, транспортных аварий, военных конфликтов, сопровождающихся массовыми травматическими повреждениями, особенно головного мозга, чаще у лиц трудоспособного возраста.

Нельзя не отметить и возрастающий уровень сердечно-сосудистых заболеваний, а нарушения мозгового кровообращения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, всегда ведут к гипоксическому повреждению головного мозга.

Как травматические, так и нетравматические повреждения головного мозга характеризуются высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью, инвалидизацией, приводят к утрате жизненного потенциала страны и приносят наибольшие убытки продуктивным силам общества (Україна в цифрах у 1999 р.).

Эта проблема, как отмечено в «Концепции развития здравоохранения Украины», утвержденной Указом Президента Украины 7 декабря 2000 г., и в докладе Министра здравоохранения Украины на итоговой коллегии МЗОУ 12.02.2001 г., имеет особо важное значение для нашего государства в виду сложившейся критической демографической ситуации, неудовлетворительного состояния здоровья населения, высокого уровня первичной инвалидизации взрослого населения (абсолютное число инвалидов в Украине 2,5 млн. человек), что требует новых подходов к лечению, в т.ч. и критических состояний, направленных как на снижение летальности, так и на профилактику инвалидизации и обеспечение более полного восстановления здоровья больных и пострадавших с возможностью возвращения их к активному труду.

На протяжении более 20 лет мы ведем поиск наиболее эффективных методов интенсивной терапии в остром периоде травматических и нетравматических повреждений головного мозга, направленных, прежде всего, на его защиту от гипоксии и профилактику постгипоксической энцефалопатии.

Динамика этих поисков у одной из наиболее тяжелых групп критических больных – с нейротравмой, представлена на рисунке 1.

Как видно, к началу наших исследований, на фоне применения нейровегетативной блокады и краниоцеребральной гипотермии летальность у этой группы больных составляла 68,6%.

Глубокие экспериментальные и клинические исследования, проведенных на кафедре, позволили нам раскрыть новые звенья патогенеза посттравматической и постреанимационной болезни и на этой основе в середине 80-х годов разработать методику ФЗМ, благодаря которой удалось снизить летальность на 14,3%.

Нами была также изучена целесообразность использования в комплексе интенсивной терапии ГБО, разработана технология и определены сроки её применения, что обусловило снижение летальности еще на 5%.

В дальнейшем наше внимание привлек уникальный полифункциональный препарат – кровезаменитель с газотранспортными свойствами – перфторан. Включение его в комплекс интенсивной терапии в остром периоде привело к снижению общей летальности на 8,3%. Внедрение в клиническую практику всего комплекса разработанных нами методик привело к снижению летальности в 2000 г. до 25,6%.

Данные литературы и наши собственные исследования доказали высокую эффективность перфторана в остром периоде критических состояний, сопровождающихся ишемией или гипоксией.

Медицинские препараты на основе перфторорганических соединений (ПФОС) стали активно создаваться к концу ХХ века, когда возникли серьезные проблемы с заготовкой и хранением донорской крови, значительно увеличилась о
пасность её переливания.

^ Рис. 1. Этапы разработки и результаты внедрения
в клиническую практику различных методов защиты
головного мозга от гипоксии.


В США, Японии, Китае, Франции, России и других странах было создано более 10 различных искусственных кровезаменителей с функцией переноса кислорода, среди которых лучшим для использования в клинике оказался перфторан, созданный группой российских ученых под руководством проф. Ф.Ф.Белоярцева в Институте биологической физики АН СССР (дир., чл.-корр. РАН Г.Р.Иваницкий). Именно этот препарат, в отличие от зарубежных, стал изучаться и находить всё большее клиническое применение не только как искусственный кровезаменитель в качестве компонента инфузионно-трансфузионной терапии, но и в комплексе интенсивной терапии различных критических состояний, благодаря своим уникальным многофункциональным свойствам.

Напомню краткие сведения об этом препарате. Он представляет собой 10% субмикронную эмульсию на основе ПФОС с функцией переноса кислорода и углекислоты и оказывает в организме следующее действие:
  • улучшает кислородно-транспортную функцию крови;
  • увеличивает газообмен и метаболизм на уровне тканей;
  • улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;
  • обладает мембраностабилизирующим эффектом, нейро- и кардио-протекторным действием;
  • имеет сорбционные и диуретические свойства;
  • проявляет противоотечное действие;
  • оказывает дозозависимое иммуннопротекторное действие;
  • является блокатором медленно входящих кальциевых токов;
  • оказывает антиаритмическое действие за счет активации энергетического обмена (В.В.Мороз, Н.И.Афонин, А.Н.Афонин, 2001).

Растворимость кислорода в эмульсии перфторана значительно выше, чем в плазме (рис.2).

^ Напряжение кислорода (мм рт.ст.)

Рис.2. Растворимость кислорода в различных средах.

И хотя растворимость кислорода в перфторане меньше, чем в цельной крови, газообмен в тканях существенно возрастает, что обусловлено несколькими механизмами (рис.3).

Главным является захват, транспорт и высвобождение О2 и СО2 частицами эмульсии перфторана, восстановление кислородно-транспортной функции собственных эритроцитов больного, более полное извлечение О2 из эритроцитов, увеличение вымывания СО2 из тканей.

С
убмикронный размер частиц эмульсии перфторана способствует их проникновению даже в те участки сосудистой системы, куда не может проникнуть эритроцит, как за счет своего размера, который в 50-70 раз больше, чем частица эмульсии, так и за счет значительного снижения пластичности вследствие гипоксии самого эритроцита. То есть, при применении перфторана увеличивается полезная площадь капиллярного массообмена, достигается снабжение кислородом тканей с плохим кровообращением.

^ Рис.3. Основные механизмы улучшения газообмена в тканях
при применении перфторана.


Кафедра располагает уникальным клиническим опытом применения перфторана в комплексе интенсивной терапии больных с различными критическими состояниями, который охватывает 258 больных (табл.1).


^ Характер патологии

Количество больных

Тяжёлая черепно-мозговая травма

58

Острое нарушение мозгового кровообращения

6

Постреанимационная болезнь

37

Политравма

19

Термические ожоги тела

48

Желудочно-кишечные кровотечения

25

Острый инфаркт миокарда

21

Сепсис

30

Острое поражение легких различной этиологии

14

Всего

258

^ Таблица 1. Распределение больных, получавших перфторан
в комплексе интенсивной терапии (1984-1985, 1990-2000 гг.)


К числу критических состояний, вызывающих острую локальную ишемию относятся ишемический или геморрагический инсульты, тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ). В последнем случае может наблюдаться и генерализация ишемии головного мозга вследствие его отека-набухания. Наиболее выраженная общемозговая ишемия наблюдается при клинической смерти. Менее выраженной, но часто достаточно существенной, является общемозговая ишемия вследствие циркуляторной недостаточности при острой патологии сердечно-сосудистой системы, например, при остром инфаркте миокарда (ОИМ). Нарушение системной гемодинамики в этом случае сопровождается нарушением кровоснабжения головного мозга в связи с сердечной недостаточностью вследствие уменьшения сердечного выброса.

В настоящей актовой речи я хочу раскрыть один из фрагментов нашей многолетней работы, касающийся наиболее тяжёлой группы критических больных с локальной или общей ишемией головного мозга (рис.4).

Всем группам больных перфторан вводился согласно разработанной нами технологии: внутривенно капельно в первые 6-8 часов критического состояния со скоростью 30-60 капель/мин в дозе 3-6 мл/кг массы тела.

Нами впервые в мировой практике перфторан был применен у больных с нейротравмой.

Следует сказать, что в общей структуре травматизма повреждения ЦНС составляют 30-50%. В Украине ежегодно только от дорожно-транспортных происшествий (а они составляют 20-30% от общего числа всех травм) страдает более 50 тыс. человек и 10 тыс. из них умирают.

Н


ами в эксперименте на животных установлено противоотечное действие перфторана на головной мозг благодаря уменьшению отека глиальных клеток, уменьшению проницаемости гематоэнцефалического барьера, восстановлению мозговой гемо- и ликвородинамики; выявлен антистрессорный эффект за счет нормализации адрено-кортикальной функции гипофиза при одновременном снижении уровня кортизола, а также уравновешивания соотношения неспецифической сресс-реализующей гистаминореактивной и стресс-лимитирующей серотонинэргической систем, что отражено на диаграмме (рис.5).

Рис.4. Варианты ишемии головного мозга.




Рис.5. Показатели гистамина, серотонина и их соотношение
у больных с ЧМТ при использовании перфторана.


Преобладание физиологических эффектов серотонина на фоне улучшения газового состава крови, нормализации КЩС, центральной и периферической гемодинамики обеспечивало ускоренное восстановление утраченных в ходе травмы функций головного мозга, что обусловило улучшение параметров ЭЭГ. Так, уже к 3-м суткам после введения перфторана уменьшалось количество медленных σ-волн с 40,4% до 34,1% и увеличивалось число α-волн с 12,7% до21,7%. Под его влиянием формировался специфический характер восстановления сознания. Мы выделили 3 его варианта:

стремительный – отличается быстрым восстановлением сознания (за 20-30 мин) после введения перфторана. Для этих больных характерна ретроградная амнезия на фоне полного и качественного восстановления процессов мышления;

плавный – восстановление сознания происходит в течение 3-5 суток после введения перфторана при достаточно качественном восстановлении процессов мышления;

замедленный, когда коматозное состояние продолжается 10-14 суток с момента введения препарата, что имеет место в тех случаях, когда перфторан вводился больным через 3-4 суток после травмы. Психические функции при этом восстанавливаются с необратимыми неврологическими дефицитами.

Кроме того, нами выявлены стабилизация тромбоцитарного гемостаза, улучшение реологических свойств крови на фоне адекватного кислородного статуса, приведшие к получению следующего клинического эффекта:
  • уменьшение глубины коматозного состояния у 61,2% больных,
  • сокращение продолжительности комы на 2 суток,
  • снижение летальности на 8,3%.

Одной из актуальных проблем современной медицины остается профилактика и лечение постгипоксической энцефалопатии после перенесенной клинической смерти.

Мне приятно отметить, что к этой проблеме внимание ученых нашей академии было приковано еще на заре развития реаниматологии, как науки.

В 1954 г. проф. Д.А.Василенко – заведующий кафедрой общей хирургии нашего медицинского института произнес актовую речь на тему: «Клиническая смерть – как обратимый процесс», в которой отметил актуальность этой темы, обобщил достижения отечественных ученых к тому времени, подчеркнул активную роль проф. В.А.Неговского в разработке комплексных мероприятий по борьбе с клинической смертью и подчеркнул перспективы развития этого направления медицины.

Ежегодно в мире регистрируется более 200 тыс. больных, которым проводилась сердечно-легочная реанимация. При этом выживает около 70 тыс. (30%), но только 10% из выживших способны возвратиться к прежнему образу жизни (В.В.Спас, 1987; А.Н.Коргин, И.Б.Холодов, 1988) в связи с наличием у них после выписки из стационара психо-неврологических нарушений различной степени выраженности. Проф. Алексеева Г.В. (1998) из НИИОР РАМН (дир., чл.-корр. РАМН В.В.Мороз) через 1 год у 70% выживших после клинической смерти отмечала серьезные неврологические расстройства и 50% из этих больных были инвалидами.

Поэтому, как указывал известный американский ученый П.Сафар (1997), - «Главной целью наших совместных усилий должно быть восстановление функций не только сердечно-сосудистой системы и дыхания, но и человеческого мышления. Вернувшиеся с берегов Леты должны иметь возможность вновь влиться в общество».

В настоящее время в эксперименте и в клинике обоснованно положительное влияние на течение постгипоксической энцефалопатии различных фармакологических препаратов, но нет единой терапевтической тактики, которая могла бы максимально устранить последствия глобальной ишемии мозга.

О


снованием для включения перфторана в комплекс интенсивной терапии этой группы больных послужил анализ патогенеза постреанимационной энцефалопатии, ключевую роль в котором играют ишемически-реперфузионные повреждения головного мозга (рис.6).

^ Рис. 6. Схема патогенеза постгипоксической энцефалопатии.

Как видно, на этапе ишемии тканей нарушаются все энергозависимые процессы – от выполнения специфических функций клетки в организме до поддержания структуры клеточных мембран и внутриклеточного гомеостаза. В то же время в клетках накапливаются продукты анаэробного метаболизма и деградации мембранных фосфолипидов. В период реперфузии происходит активация перекисного окисления липидов, что вызывает развитие реперфузионного синдрома со вторичной гипоперфузией тканей.

ПФОС способны блокировать одновременно несколько патогенетических звеньев, прямо или косвенно предупреждая как раннюю, так и отсроченную гибель нейронов (рис.7).

Всем больным перфторан вводился на фоне проведения стандартных реанимационных мероприятий.

Р


ис.7. Защита нейронов перфтораном при реперфузии.


Нами установлено уже при оценке динамики клинического индекса тяжести статуса (КИТС), что состояние больных, получавших перфторан, имело более выраженную тенденцию к нормализации, чем в контрольной группе и на 5-7 сутки этот показатель указывал на отсутствие энергодефицитных, а тем более структурнодефицитных нарушений, что мы расценили, как следствие многостороннего действия перфторана на различные органы и системы (рис.8).

Показательной была разница и в уровне трансаминаз в основной и контрольной группах (табл.2).

Ряд авторов (А.Т.Бурбелло с соавт., 1988; И.А.Иванова, Ю.Г.Бобков, 1988) увеличение их содержания в крови после клинической смерти связывают с разрушением мембран клеток головного мозга и считают, что это косвенно свидетельствует о глубине ишемического поражения нейронов, как клеток наиболее уязвимых в условиях ишемии.

У больных, получавших перфторан, наблюдалось плавное от этапа к этапу снижение уровня АлТ в отличие от контрольной группы.




^ Рис.8. Динамика КИТС в раннем постреанимационном периоде
в основной и контрольной группах.




Подгруппа

Этап

1

2

3

4

5

Выжившие

Основная

0,84±0,19

0,87±0,19

0,99±0,31

0,83±0,27

0,46±0,07

Контрольная

0,84±0,25

1,02±0,20

1,10±0,17

1,07±0,31

1,09±0,20

Разница между группами

±0

-0,33**

-0,11**

-0,24

-0,63**

Умершие

Основная

0,88±0,28

0,90±0,02

0,78±0,14

0,61±0,14

0,50±0,21

Контрольная

0,90±0,24

1,31±0,21

1,38±0,43

1,02±0,23

0,78±0,11

Разница между группами

-0,02

-0,41*

-0,60*

-0,41*

-0,28

Примечание: * - достоверность разности p<0,05
 ** - достоверность разности p<0,01 по критерию Уайта

^ Таблица 2. Динамика уровня АлТ в крови у больных
на этапах исследования.


Еще более убедительной оказалась разница в динамике восстановления сознания у обследованных больных, которая носила более линейный характер в основной группе. Ко 2-3 дню постреанимационного периода, то есть тогда, когда обычно отмечается нарастание отека головного мозга, уменьшалась глубина комы. На фоне применения перфторана повышалась граница выживаемости больных (рис.9).





^ Рис.9. Исходные уровни нарушения сознания
в группах исследования и границы выживаемости.


Все выше сказанное дало возможность получить следующие результаты:

уменьшение глубины комы ко 2-3 суткам после введения перфторана;
  • сокращение длительности коматозного состояния на 2 суток;
  • ускорение регресса неврологической симптоматики;
  • снижение летальности на 6,9%.

Ухудшение демографической ситуации в Украине в значительной степени обусловлено высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, которая составляет 60,7% в структуре общей смертности (А.Ф.Возианов, 1996; В.Н.Коваленко, 2000). Ежегодно в Украине выявляется 1,5 млн. таких больных, из них 430-450 тыс. умирает. Этот показатель во многом определяется смертностью от ИБС и острого инфаркта миокарда (ОИМ), как одного из наиболее грозных её проявлений, Европейской статистикой отмечено, что именно в нашей стране смертность от ОИМ гораздо выше, чем в других странах Европы (S.Sans, H.Kromhout, 1997) и составляет 19,3 на 100 тыс. населения.

Б
азовую терапию ОИМ мы дополнили введением перфторана, исходя из механизмов его возможного действия (рис.10).

^ Рис.10. Механизмы возможного действия перфторана
при остром инфаркте миокарда.


Нами установлено, что уже в 1-е сутки после его введения нормализуются показатели газового состава крови и КЩС при одновременном увеличении экстракции кислорода и индекса его сосудисто-тканевого транспорта (рис.11).

Это обеспечивало баланс между потреблением кислорода и его доставкой, что приводило к уменьшению ишемии в периинфарктрой зоне, сохранению большего количества кардиомиоцитов, способных к активному сокращению. Этим можно объяснить почему клиническое течение ОИМ при использовании перфторана сопровождается уменьшением количества рецидивов и интенсивности болевого синдрома, начиная со 2-х суток (рис.12).

Уменьшались и проявления недостаточности кровообращения. Отмечено более раннее (на 2-е сутки) формирование ЭКГ-признаков подострой стадии инфаркта, увеличение объема сохраненного миокарда по сравнению с контрольной группой, что способствует более полному восстановлению функции миокарда левого желудочка (табл.3).

Р


ис.11. Динамика показателей экстракции кислорода (слева) и индекса сосудисто-тканевого транспорта у больных острым инфарктом миокарда.





^ Рис.12. Частота рецидивов болевого синдрома (%) у больных с ОИМ
при различных вариантах интенсивной терапии.



^ Группы больных

Объем первичного повреждения миокарда
(1-е сутки), %


Объем фактического некроза миокарда
(10-е сутки), %


Объем сохраненного миокарда,
% от первичного повреждения


Контрольная

20,19±2,88

18,86±3,39

6,60±2,31

Основная

24,10±3,12

12,07±3,09

15,06±5,40

^ Таблица 3. Влияние перфторана на величину зоны некроза миокарда
у больных острым инфарктом миокарда.


Восстановление до физиологического уровня показателей симпатоадреналовой системы в первые сутки после применения перфторана и более благоприятное соотношение между её звеньями в последующем сопровождалось более быстрой нормализацией состояния гистаминореактивной и серотонинэргической систем с улучшением микроциркуляции и уменьшением тканевой гипоксии, чем и предупреждается расширение зоны некроза.

На фоне лечения перфтораном отмечено поэтапное уменьшение повреждающего действия процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и компенсаторное повышение активности антиоксидантной системы, достигающей нормы к 5-м суткам заболевания.

Исследования функционального состояния левого желудочка выявили уменьшение глубины нарушений его систолической и диастолической функций, вследствие более полного сохранения миокарда в случаях применения перфторана, что способствует большей сохранности функций и ЦНС.

Таким образом, наши исследования убедительно доказали, что включение перфторана в комплекс интенсивной терапии в остром периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения и исходы у данной категории критических больных.

Вместе с тем, как было отмечено выше, острые травматические и нетравматические повреждения головного мозга, вызывающие его локальную или общую ишемию, в посткритическом периоде характеризуются серьезными психо-неврологическими нарушениями.

Так, например, социальный портрет пострадавших, перенесших тяжелую ЧМТ, показывает, что:
  • не участвуют в общественно-полезном труде – 18-38,8%
  • вынуждены менять профессию или переходить на другую работу – 30-50%
  • имеют стойкие нервно-психические последствия – 60-90%,
  • что наносит высокий экономический ущерб и сопровождается низким качеством жизни больных (В.В.Лебедев, Л.Д.Быковников, 1987).

Это побудило нас к изучению влияния различных видов интенсивной терапии в остром периоде на качество жизни больных в отдаленном периоде.

При этом под качеством жизни понимают способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни.

Наряду с оценкой физических функций по клинико-лабораторным показателям, оно включает в себя анализ активности в повседневной жизни, работоспособность, способность выполнять социальную роль и интеллектуальные функции, эмоциональную удовлетворенность, а также восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия и удовлетворения жизнью после перенесенного заболевания.

Для этого мы обследовали 77 больных в сроки от 1 до 4 лет и более после перенесенного критического состояния (табл.4).

Оценка степени психоневрологического восстановления производилась на основании опросника Ч.Д.Спилбергера, методики УНП (уровень невротизации-психопатизации), разработанной институтом им. В.М.Бехтерева и шкалы САН (самочувствие, активность, настроение).

Заболевание

Группа

Всего

контрольная

основная

Тяжелая ЧМТ

10

7

17

Постреанимационная болезнь

15

10

25

Острый инфаркт миокарда

17

18

35

Всего

42

35

77

^ Таблица 4. Распределение больных по группам

Для оценки качества реадаптации к условиям труда и быта после перенесенного критического состояния мы разработали шкалу физиологической интеллектуальной и социальной реадаптации (ФИСР), выделив несколько её степеней: полная 11-13 баллов, частичная – 4-10 баллов, дезадаптация – 0-3 балла. (табл.5).

^ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАДАПТАЦИЯ

Нормальное функционирование всех физиологических систем организма

3

Временная дисфункция одной из систем с редкими обострениями

2

Хроническая дисфункция нескольких систем (или частые обострения)

1

Стойкая дисфункция нескольких систем

0

^ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ РЕАДАПТАЦИЯ

Интеллектуальные способности не ниже уровня перед травмы

4

Незначительное снижение интеллектуальных способностей, не нарушеющее способности общения с окружающими и адаптации к условиям жизни

3

Снижение интеллекта, затрудняющее общение с окружающими, нарушающее воспроизведение имевшихся навыков и выработку новых

2

Глубокое снижение интеллекта (деменция)

1

Отсутствие контакта с окружающим миром (апаллический синдром)

0

^ СОЦИАЛЬНАЯ РЕАДАПТАЦИЯ

Полное восстановление прежней профессиональной и общественной жизни

6

Возможность прежней профессиональной деятельности с незначительными ограничениями (нефизического характера)

5

Возможность работы не по специальности (если прежняя невозможна)

4

Полное самообслуживание в быту без возможности какой-либо профессиональной деятельности

3

Частичное самообслуживание в быту

2

Нуждается в постоянном уходе окружающих

1

Нуждается в постоянной медицинской помощи в условиях стационара

0

^ Таблица 5. Шкала ФИСР

Физиологическая реадаптация оценивалась по клинико-лабораторным показателям, характеризующим основные жизненно важные системы организма. У больных, перенесших ОИМ, производилось исследование сердечно-сосудистой системы с точки зрения эффективности церебрального кровоснабжения.

Оценка интеллектуальной реадаптации проводилась на основании наличия и качества контакта с больным, выявления факторов, затрудняющих общение с ним (нарушение речи, зрения, слуха).

При оценке социальной реадаптации выяснялась возможность самообслуживания, выполнения прежней или более легкой профессиональной деятельности.

Обследовав больных в отдаленном периоде после лечения традициоными методами интенсивной терапии, мы выявили серьезные нарушения интегративной деятельности головного мозга, значительно ухудшающие качество жизни больных и их социальную активность (табл.6).

Показатели

Характер изменения

Кратковременная память

Снижение на 35-40%

Скорость ориентировочно-поисковых движений

Замедление на 45%

Внимание

Снижение на 7%

Работоспособность

Снижение в 2 раза

^ Таблица 6. Показатели интегративной деятельности головного мозга
у больных в отдаленном периоде после перенесенной тяжелой ЧМТ.


У этих больных спустя 1-4 года сохраняется выраженная невротизация, достигающая у перенесших клиническую смерть по шкале невротизации-психопатизации –27,15±2,73 балла при уровне невроза, равном –26,05±5,8 балла по данным института им.В.М.Бехтерева.

В то же время во всех трех основных группах больных наблюдался низкий уровень невротизации (+13,50±9,13 балла), соответствующий эмоциональной устойчивости и положительному фону основных переживаний.

Перенесенная ишемия или гипоксия головного мозга отражалась и на психологическом статусе (рис.13). Как видно на рисунке, в отдаленном периоде даже у самой тяжелой группы больных (ПРБ), получавших в ранние сроки острого периода перфторан, уровень психопатизации был минимальным
(-3,50±1,70 балла) в отличие от контрольной группы (–10,15±1,23 балла), где он приближался к уровню психопатии (–11,2±2,3 балла по данным института им.В.М.Бехтерева).

Аналогичные результаты получены при анализе уровня тревожности по опроснику Ч.Д.Спилбергера. В контрольной группе отмечен высокий уровень тревожности (60,77±0,98 балла), в то время, как в основной он был умеренным (44,88±3,13 балла).

О
ценка качества жизни по шкале САН подтверждает бо́льшую стабильность психоневрологического статуса в группах больных, получавших перфторан (рис.14). Как видим, у них лучше самочувствие, выше активность, стабильнее настроение.

^ Рис.13. Качество жизни в отдаленном периоде после перенесенной клинической смерти при применении перфторана.

Сокращение у этих больных продолжительности и уменьшение глубины комы в остром периоде заметно улучшало состояние больных в отдаленном периоде. В то время, как 30% больных, перенесших ЧМТ и получивших традиционную терапию в первые 2-3 года после травмы отмечали нарушение жизненного стереотипа и невозможность работать, среди больных, получавших перфторан, частичная трудовая адаптация отмечена только у 2-х больных.

У кардиологических больных, кроме психоневрологических отклонений, связанных с острым периодом мозговой гипоксии во время циркуляторной недостаточности, на качество жизни в отдаленном периоде существенное влияние оказывает и состояние сердечно-сосудистой системы. Повторяющиеся периоды сердечно-сосудистой недостаточности ухудшают условия мозгового метаболизма, а сами приступы коронарной недостаточности сопровождаются выраженным чувством страха и беспокойства, что способствует дополнительной невротизации больных.

Р



ис.14. Оценка качества жизни у обследованных больных
по шкале САН.


Рис.15. Выраженность сердечной недостаточности в отдаленном периоде инфаркта миокарда у больных основной и контрольной групп.


Инфузия перфторана улучшает не только мозговой метаболизм, но и миоардиальный, что в ближайшем периоде, как было отмечено выше, приводит к увеличению объема сохраненного миокарда, а в отдаленном проявляется уменьшением выраженности сердечной недостаточности вследствие энергетически более выгодной компенсации работы левого желудочка за счет гипертрофии интактного миокарда с уменьшением конечного систолического (КСО) и диастолического (КДО) объемов (рис.15).

Разница выраженности клинических признаков недостаточности кровообращения в обеих группах представлена в таблице 7.

Признаки

Группы

Контрольная

Основная

Одышка при физической нагрузке

100

94,4

Одышка в покое

17,8

5,6

Приступы удушья в ночное время

2,2



Влажные хрипы в легких

17,8

11,1

ЧСС > 100 ударов в мин

6,7



Набухание шейных вен

4,4



Увеличение печени

17,8

11,1

^ Таблица 7. Выраженность клинических признаков недостаточности кровообращения в отдаленном периоде после перенесенного ОИМ (в %).

Этим обусловлено возвращение к трудовой деятельности 16 из 18 больных основной группы и только 10 из 17 больных контрольной.

Совместно с сотрудниками психофизиологической лаборатории мы в отдаленные сроки провели психофизиологическое и психологическое исследование 22 больных, перенесших травматические или ишемические поражения головного мозга, и попытались составить обобщенный психологический портрет.

Больные, получавшие перфторан, не воспринимают прошлое как трагическое, настоящая жизнь им кажется управляемой и интересной, происходящие события и жизненные ситуации они воспринимают оптимистично, а себя как сильных людей, способных свободно принимать решения и их реализовывать. Выражена направленность на будущее, процесс жизни они оценивают как наполненный и результативный. Психологический возраст этих больных моложе биологического.

Больные контрольной группы характеризуются эмоциональной нестабильностью с пессимистическим настроением, прошлую жизнь воспринимают как неудавшуюся, настоящая жизнь им кажется неинтересной и неуправляемой, они не верят в собственные силы, с тревогой относятся к будущему, их цели не определены. Психологический возраст этих больных старше биологического.

Таким образом, при всех видах ишемического поражения головного мозга в большей или меньшей степени в отдаленном периоде обнаруживаются нарушения социально-психологического статуса, функций первично пораженных органов (например, сердца), в свою очередь ухудшающих условия функционирования ЦНС, что сказывается на качестве личной и социальной жизни больных.

Выбор варианта интенсивной терапии в остром периоде оказывает достоверное влияние на качество жизни даже спустя несколько лет после перенесенного критического состояния.

Применение перфторана в ближайшем посткритическом периоде оказывает положительное влияние на выраженность и скорость психоневрологического и интеллектуального восстановления, повышает адаптационные способности к социально-бытовым условиям жизни.

Стремление к более быстрому и полноценному восстановлению функций головного мозга в раннем и отдаленном периодах при ишемических поражениях головного мозга привели сотрудников кафедры к идее использования методов санаторно-курортного лечения. С этой целью нами обследовано 70 больных в возрасте от 17 до 65 лет, которые поступали на курортное лечение в сроки от 1 месяца до 1,5-2 лет после перенесенного эпизода критического состояния.

В санатории местной климатической зоны «Соленый Лиман» больным проводилась бальнео- и пелоидотерапия, в ряде случаев на фоне реабилитационной медикаментозной терапии. Основным лечебным фактором у всех больных явилось грязелечение (табл. 8).

Оптимальным методом грязевого лечения у больных с патологией ЦНС являются грязевые аппликации на воротниковую зону.

Одной из перспективных методик оказалась методика аппликации грязи на переносицу у больных с постгипоксической энцефалопатией уже в ранние сроки лечения, что приводило к более быстрому исчезновению асимметрии мозгового кровотока, улучшению венозного оттока по сравнению с контрольной группой.

^ Методы терапии

Количесво больных

Грязевая аппликация на воротниковую зону

29

Гальваногрязь на воротниковую зону

13

Грязевая аппликация на конечности

8

Гальваногрязь на конечности

6

Грязевая аппликация на область переносицы

14

Массаж

18

ЛФК

18

Ванны хвойно-солевые

9

Ванны йодо-бромистые

9

Парафиновые аппликации

4

Электрофорез с NaBr, KJ, лидазой

5

^ Таблица 8. Виды бальнео- и пелоидотерапии,
применявшиеся в обследованных больных.



^ Клинические показатели

Больные с посттравматической энцефалопатией (n=54)

Больные с постишемической энцефалопатией (n=16)

Улучшение соматического статуса

53

14

Прекращение или уменьшение головной боли, мышечных болей

27

8

Улучшение памяти

10




Увеличение объема движений конечностей

21




Увеличение мышечной силы в конечностях

25

12

Улучшение походки, уменьшение чувства скованности при ходьбе

11

7

Уменьшение утомляемости при ходьбе

9




^ Таблица 9. Отдельные клинические показатели после санаторно-курортного лечения больных с постгипоксической энцефалопатией (в %).

При поступлении на санаторно-курортное лечение у 60% больных нами выявлен астено-невротический синдром, проявляющийся вегето-сосудистой дистонией, повышенной утомляемостью, неустойчивостью настроения, головной болью, метеозависимостью.

После проведенного курса лечения с использованием грязи Соленого Лимана улучшалось общее состояние организма (табл. 9).

Н


ормализовались основные жизненно важные функции с формированием положительных механизмов адаптации за счет рациональных ответов симпатико-адреналовой, серотонинэргической и гистаминореактивной систем (рис.16).

^ Рис.16. Показатели симпатико-адреналовой и гистаминореактивной систем после санаторно-курортного лечения.

Как видно на диаграмме, снижался уровень гистамина, повышалось содержание экскреторного адреналина, ДОФА, дофамина, что свидетельствовало об увеличении резервов симпато-адреналовой системы. Эти изменения на фоне доминирования серотонинэргической системы над гистаминореактивной приводили к формированию благоприятных адаптационных механизмов и сопровождалось увеличением (до 200%) кровенаполнения сосудов головного мозга в первую очередь за счет уменьшения спазма мозговых сосудов.

Наши исследования дают основание считать, что санаторно-курортное лечение должно быть обязательным компонентом восстановительной терапии больных с постгипоксической энцефалопатией.

Оптимальным является санаторно-курортное лечение в местной климатической зоне через 6 мес.–1,5 года после острого периода при отсутствии противопоказаний.

В современных условиях совершенно недостаточное внимание у этих больных уделяется восстановлению интеллекта. Вместе с тем, в работах отдельных зарубежных авторов указывается на целесообразность уже в раннем реабилитационном периоде использовать индивидуальные психотерапевтические воздействия на эмоции и самочувствие перенесших критические состояния.

Это позволяет уменьшить тревожность, восстановить механизмы волевой регуляции, улучшить эмоциональный фон, повысить коммуникабельность в общении, быстрее восстановить навыки по самообслуживанию, облегчить реадаптацию к бытовым, производственным и социальным условиям жизни. Мы в этом направлении делаем первые, но обнадеживающие шаги.

Проведенные нами многосторонние исследования позволили разработать стратегию восстановления личности больных в посткритическом периоде, включающую 3 основных составляющих программы профилактики и лечения постгипоксической энцефалопатии (рис.17).

Её основу составляют медикаментозные и немедикаментозные методы защиты головного мозга от ишемии, гипоксии и реперфузионного синдрома. Мы считаем, что защита его должна начинаться еще на месте происшествия и активно проводиться в остром периоде заболевания. С первых часов посткритического периода необходимо начинать восстановление функциональной активности нейронов с помощью интеллектуального и психологического тренинга на фоне продолжающейся медикаментозной защиты головного мозга. В случае коматозного состояния больного это может выглядеть как обращенная к больному речь. По мере восстановления психических функций тренинг расширяется, а с подострого периода должны активно включаться лечебная физкультура, эрго- и кинетикотерапия. Дополнение восстановительной терапии санаторно-курортными факторами позволяет еще ближе подойти к более полному восстановлению личности больных, перенесших критическое состояние.

Итогом научной работы нашего коллектива по изложенной в данной актовой речи проблеме явились следующие выводы:




А – медикаментозная и немедикаментозная защита мозга от гипоксии, ишемии и реперфузионного синдрома.

Б – интеллектуальный и психологический тренинг.

В – ЛФК, эрго- и кинетикотерапия, санаторно-курортное лечение

^ Рис.17. Диаграмма стратегии лечения больных
с постгипоксической энцефалопатией.


Острая локальная и общемозговая церебральная ишемия оказывают существенное влияние не только на уровень сознания в остром периоде критического состояния, но и на восстановление трудоспособности и социального статуса в отдаленном периоде.

Выбор варианта интенсивной терапии в первые часы посткритического состояния любой этиологии заметно влияет на скорость и полноту реадаптации больных к социально-бытовым и производственным условиям в отдаленном периоде.

Инфузия перфторана в первые 6-8 часов критического состояния, сопровождающегося ишемией или гипоксией головного мозга, ускоряет выход из комы, повышает выживаемость больных с исходно более тяжелым состоянием.

Включение перфторана в комплекс интенсивной терапии острого периода церебральной ишемии при травматическом или нетравматическом повреждении головного мозга, а также вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности соответствует I классу лечебных мероприятий, которые ведут как к снижению летальности, так и к повышению качества жизни.

Стратегия трехкомпонентного лечения больных с травматическими и ишемическими поражениями головного мозга, включающая последовательное и согласованное применение медикаментозных средств, психотерапевтических методов, интеллектуального тренинга, факторов санаторно-курортного воздействия, ускоряет регресс неврологической симптоматики уже в остром периоде, увеличивает гибкость в формировании адаптационных механизмов с бо́льшей сохранностью структур ЦНС, что способствует снижению инвалидизации, более полному восстановлению личности больных с возвращением их в сферу трудовых ресурсов, к активной жизни в семье и обществе.

В получении максимального результата лечения этой категории больных особую важность приобретает понимание разработанной нами стратегии как непрерывной цепочки взаимодействия многих специальностей, начиная с врачей бригад СМП, врачей анестезиологов-реаниматологов стационара, других специалистов, прежде всего невропатологов, нейрохирургов, кардиологов, физиотерапевтов. В этой цепочке взаимодействия возрастает роль психологов, семейных врачей и социальных работников.

Как отметил проф. Ф.Углов,– «Здоровье – самое большое и неоценимое богатство человека. Оно – источник радости и счастья. Без него не может человек наслаждаться жизнью, не может быть полностью счастливым, все радости тускнеют, жизнь теряет не только свою прелесть, но нередко и смысл».

Вернуть людям радость и смысл жизни, а государству – активных трудоспособных граждан и есть благородная задача нашей врачебной деятельности.

    ДЛЯ ЗАМЕТОК:






 Патент Российской Федерации, полученный Л.В.Усенко, Е.Н.Клигуненко, Ф.Ф.Белоярцевым и др., 1995.