Гемостаз понятие, диагностика, некоторые синдромы и болезни, препараты

Вид материала

Обзор

Содержание Калликреин-кининовая система (ККС) – Противосвертывающая система крови (ПСК) Фибринолитическая система крови (ФСК Описание свертывания крови В венах красный тромб формируется на основе стаза крови и активации коагуляционного каскада. Диагностика нарушений гемостаза Аск нпвс уремия Маркеры активации Некоторые заболевания

Подобный материал:

• Лекция: «Болезни нервной системы. Функциональные болезни» План лекции, 299.74kb.
• Основные синдромы заболеваний желудочно-кишечного тракта, 1203.58kb.
• Вопрос №1. Сульфаниламидные препараты. Какие препараты получены в результате модификации, 129.52kb.
• Методическое пособие для врачей Новосибирск 2008 Г. Н. Верещагина, 660.17kb.
• Учебно-методический комплекс дисциплины «основы генетики» Специальности, 770.26kb.
• Опухоль не значит — приговор, 771.27kb.
• А. В. Триумфов топическая диагностика заболеваний нервной системы краткое руководство, 5548.21kb.
• Лечение и профилактика наиболее распространенных заболеваний кровообращения: гипертонической, 5.54kb.
• План лекционных занятий Лечебный факультет 2009-2010 учебный год, 18.95kb.
• «Детские болезни», 108.55kb.

Контактные факторы – фXII, фXI Прекалликреин, HMWK(ВМК) – связываются и активируются с поврежденной поверхностью, фибриногеом, фосфолипидами тромбоцитов. Играют существенную роль в активации ФСК. p>

^ Калликреин-кининовая система (ККС) – состоит из сериновых протеаз (калликреинов) и высвобождаемого ими брадикинина.

Прекалликреин или ф-р Флетчера, высвобождает кинины из высокомолекулярного кининогена (ВМК, ф-р Фитцжеральда).

Этот механизм является частью ССК, принимая участие в процессах свертывания и фибринолиза.

Калликреин усиливает секрецию ПГЕ₂ –вазодилятатора с другими положительными свойствами.

Фосфолипиды (ФЛ) и Са⁺⁺– активно участвуют во всех стадиях свертывания.


Vit K – необходим для синтеза в печени фII, VII, IX, X, протеинов С и S. Он необходим для процесса карбоксилирования. Карбоксильные группы позволяют этим белкам при наличии Са⁺⁺ взаимодействовать с (-) заряженными ФЛ. При дефиците Vit K в плазме появляются акарбокси белки (PIVKA – Protein Induced by Vit K Absence), которые не способны принимать участие в свертывании.


^ Противосвертывающая система крови (ПСК)

Антитромбин III (AT-III), один из основных компонентов противосвёртывающей системы, синтезируется главным образом в печени, но некоторое его количество синтезируется также и эндотелием. Содержится в крови в концентрации 150-180 мкг/мл. Период полураспада(Т-50) AT-III — 2—3 дня. С AT-III связывают почти 90% всей антитромбиновой активности крови.

Он ингибирует все протеазы свёртывания (за исключением фактора VII), плазмин, трипсин, а также С1s компонент комплемента. Ингибиторная активность AT-III значительно повышается в присутствии сульфатированных олигосахаридов, одним из представителей которых является гепарин.

Образование инактивированного комплекса ТАТ (тромбин/AT-III)- происходит относительно медленно, что дает возможность факторам свертывания выполнить свою основную функцию - образова­ние фибринового сгустка - до того, как они будут инактивированы.

Тромбомодулин - Тромбин, связываясь с тромбомодулином, не может расщеплять фибриноген, но приобретает способность к активации протеина-С. Он как и АТ-III связывает «лишний» тромбин.

Протеин С - витамин К-зависимая сериновая протеаза, синтезируется в печени, время полужизни в крови 8-12 часов. Он останавливает продукцию тромбина –фIIa.

Протеин S, неферментативный кофактор протеолитического расщепления протеином-С фVa и фVIIIa факторов свертывания, молекулярная масса 84 кДа, синтезируется в печени, для своего биосинтеза нуждается в витамине К,


Некоторые «отработанные» факторы свертывания обладают антикоагулянтными свойствами. К примеру, фIa –фибрин – инактивирует часть оставшегося тромбина.
Подобным свойством обладают и некоторые другие факторы, а также ПДФ(продукты деградации фибрина).

ПРОТЕИН-С активируется белком ТРОМБОМОДУЛЛИНОМ, который в свою очередь активируется ТРОМБИНОМ. В присутствии ПРОТЕИНА-S ПРОТЕИН-С инактивирует Va,VIIIа ф-ры и останавливает продукцию ТРОМБИНА. Кроме этого ПРОТЕИН-С ингибирует ИТАП-I.(Ингибитор тканевого активатора плазминогена 1-го типа).
Т.е. в отличие от АТ-III, он останавливает синтез фIIа – тромбина.

^ Фибринолитическая система крови (ФСК):

Ключевая система, участвующая в растворении тромба - система активации неактивного профермента плазминогена в плазмин. Плазминоген активируется так называемым тканевым активатором (ТАП), который синтезируется в эндотелиальных клетках и урокиназой. В эндотелии синтезируется значительная часть и его главного ингибитора - ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (ИТАП-1).

Свободный плазмин, попадающий в кровь с фрагментами фибрина ингибируется быстродействующим ингибитором ₂-антиплазмином, образуя плазмин-антиплазминовый комплекс (РАР)

ТАП (t-PA )- одноцепочечная сериновая протеаза. Время полужизни ТАП в кровотоке короче (около 5 мин), чем таковое в плазме крови, удаленной из организма. Связано это с тем, что при прохождении через печень большая часть фермента удаляется. Остальная часть инактивируется ИТАП-1.

^ ОПИСАНИЕ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Внешний механизм – иницируется поступлением в кровь извне фIII – ТФ(Тканевый ф-р).

Схематично его можно представить так: фIII  Iа.




Или так: ТФ фVII  фIa. Но, если точнее, то так ТФ фVII  фХа (Далее общий путь фХа  фIa.)


Внутренний механизм назван так, поскольку его запуск осуществляется без добавления извне ТФ, т.е. за счет внутренних ресурсов крови. Пусковым моментом является обнажение субэндотелия или контакт с любой другой чужеродной поверхностью.

Его упрощенно можно обозначить так: фXII фIa.




Но, если точнее, то так фXII  фХа (Далее общий путь фХа  фIa.)


фXII,XI,PK,HMWK,IX,VIII – относятся к внутреннему пути. фXII,XI,PK,HMWK – это контактные факторы.

Как видно из представленной схемы, ключевым фактором свертывания по внутреннему и внешнему механизмам является фХ.

фX,V,II,I – общие факторы.








Внешний путь активации тканевым тромбопластином ведет к образованию комплекса (VII-ФЛ- Ca⁺⁺). Возможность активации IX фактора фактором VIIa (петля Джоссо) обеспечивает взаимосвязь между внешним и внутрен­ним путями активации; другая взаимосвязь в обратном направлении (пока не доказана) заключается в возможности активации VII фактора активиро­ванным фXIIа. Существование таких взаимосвязей ограничивает зна­чение контактных факторов (XII, XI, РК и HMWK) в процессе свертывания.


Образовавшийся в процессе гемостаза сгусток подвергается ретракции и фибринолизу.

Классификация факторов свертывания:

• Проэнзимы:
  Сериновые протеазы – фII,VII, IX, X, XI,XII, PK(прекалликреин).
  Аминотрансфераза – фXIII.
  
  
  
• Кофакторы (Катализаторы) – фV, VIII, HMWK. p>
  

Каскадная теория (теория водопада) Фазы:

1. Образование протромбокиназного (тромбин-активирующего) комплекса.
   
2. Образование тромбина.
   
3. Образование фибрина.
   

Таким образом, X фактор занимает ключевую позицию во взаимосвязи между внешним и внутренним путями активации. Дальнейшие пос­ледовательные реакции идут по одному пути, и с момента

активации X фактора различий между внутренним и внешним путем активации больше нет.


Фибринолиз (стадия IV свертывания)

В
Дефицит фXIIм.б.тромбоз из-за угнетения фибринолиза
нутренние активаторы: урокиназа, фXIIа, XIа, HMWK, КЛП

Внешние активаторы - t-PA (ТАП) – тканевый активатор плазминогена

Плазмин расщепляет также и фибриноген.

Специфический продукт расщепления фибрина – D-димер.

Бесконтрольный фибринолиз ингибируется в 2-х точках:

• Ингибирование активации плазминогена – PAI-1 (ИТАП-1) – ингибитор тканевого активатора плазминогена.
  
• Ингибирование непосредственно активного плазмина ( ₂-антиплазмин)
  

Фибрин-мономер – это продукт гемостаза в отличие от ПДФ, которые являются продуктами фибринолиза.

Фибринолиз подразделяют на первичный и вторичный:

Первичный:

• Физ.нагрузка, стресс, венозный стаз с высвобождением активаторов
  
• Опухоли с высвобождением активаторов
  
• Хирургические вмешательства на органах богатых активаторами – матка,легкие,простата
  
• Наследственный дефицит ₂-антиплазмина(редко)
  

Вторичный (после предварительного тромбообразования или обусловлен ЛС)

• ДВС
  
• ТЭ
  
• Лекарственный
  

Механизм образования тромбов в артериях и венах в значительной степени связан с различной скоростью кровотока, определяющего структурные особенности и состав тромбов.

Различают белые(тромбоцитарные,артериальные) и красные(фибриновые,венозные) тромбы.

Артериальный тромб состоит в основном из тромбоцитов с малым количеством фибриногена, поскольку значительная часть прокоагулянтов удаляется из тромботического очага быстрым током крови еще до того, как произошла полная активация коагуляционного каскада.

^ В венах красный тромб формируется на основе стаза крови и активации коагуляционного каскада.

Заключительным этапом формирования тромба в процессе гемостаза является ретракция(сокращение) кровяного сгустка, которая предупреждает полную окклюзию сосудов, способствуя восстановлению кровотока.

На ограничение чрезмерного роста фибринового тромба направлено совместное действие АТ-III, активированного протеина-С и ФСК, которая не только ограничивает рост фибринового тромба, но и обеспечивает удаление из сосудистого русла тромботических масс после того, как тромб выполнил свою функцию.


^ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

К-во тромбоцитов	Вр.кровотечения	АЧТВ	ПВ	DS	Этиология
		N	N	Тромбоцитопения	Разная
N			N	Б-знь Виллебранда	фVIII-ФВ
N		N	N	Тромбоцитопатия	^ АСК НПВС УРЕМИЯ
N	N		N	Внутр. механизм	Гемофил А, В, АФС-м
N	N			Оба мех-зма	Заб-я печени Vit K
N	N	N		Внешн. путь	фVII 
N	N	N	N	Б-знь Рандю	Телеангиоэктазии Аллергия

ПВ – протромбиновое время. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время.


Коагулограмма – «набор тестов, данные которых позволяют описать состояние системы свертывания крови и тех ее компонентов, которые транслируют свою активность на другие системы организма» (В.С.Ефимов).
Коагулограмма может содержать очень большое число разных тестов, что безусловно неоправданно, в т.ч. и экономически. Выход из этой ситуации в использовании двухэтапного гемостазиологического обследования.
На первом этапе тесты предназначены для выявления изменений в том или ином звене гемостаза. p>

<p>

Коагулограмма 1-го этапа включает:
- определение протромбинового времени(ПТИ) или МНО;
- определение АЧТВ;
- определение количества тромбоцитов

- определение концентрации фибриногена;

- определение тромбинового времени;

-определение времени свертывания цельной крови.

-определение времени кровотечения


^ МАРКЕРЫ АКТИВАЦИИ

Это:

• Фрагменты тромбина F1+2
  
• Тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ)
  
• Фибрин-мономер
  
• ФибринопептидА (FPA)
  
• -тромбоглобулин (-TG)
  
• Д-димер
  

Они являются индикаторами трмбинемии.

Между маркерами есть и разница:

• Т.к.они характеризуют разные стадии, время их появления разное.
  
• На выявление маркеров влияет время их полужизни, например - FPA – 3-5' и выявляется при постоянном тромбинообразовании
  ТАТ – 2 часа, ФМ до нескольких часов.
  

Различается клиническая значимость маркеров. FPA быстро выводится почками, ФМ – долго циркулирует.


5 типов кровоточивости

1. Гематомный - в мягкие ткани и суставы - Гемофилия А и В
   
2. Петехиально\Пятнистый(Синячковый) Тромбоциты  Фибриноген фX, II,VII 
   
3. Синячково\гематомный (смеш)- нет поражения суставов. Протр компл фXIII
   

Болезнь Виллебранда, ДВС, Передозировка АК, иммунные ингибиторы фVIII

4. Васкулитно\пурпура - сыпь эритема +нефрит +ЖКТ кровотечения
   

Это - васкулиты- легко трансформируются в ДВС

4. Ангиоматозный тип – Б-знь Рандю, телеангиоэктазии
   

^ НЕКОТОРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: Патология тромбоцитов – тромбоцитопении, -патии, к которым относится болезнь фон Виллебранда.
Патология сосудистой стенки – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический

с-м, геморрагический васкулит.

II. Нарушения коагуляционного гемостаза: Коагулопатии – дефициты факторов VIII, IX, XI, нескольких факторов, дефицит витамина К, ДВС, коагулопатии при болезнях печени.
Нарушения фибринолиза: дефициты α₂ –антиплазмина и ИТАП-I.
Ингибиторные коагулопатии.

Тромбофилии: Дефициты АТ-III, протеинов C, S. Лейденская мутация, Антифосфолипидный синдром