Хроническая болезнь почек: актуальность проблемы, принципы раннего выявления и профилактики

Вид материала

Документы

Содержание Распространенность терминальной почечной недостаточности в США Социально-экономическое значение проблемы ТПН в России Не менее 3 месяцев Методы оценки фильтрационной функции 10 Золотых правил, позволяющих сохранить почки здоровыми Дозированные физические нагрузки

Подобный материал:

• Болезни почек актуальность проблемы, 560.27kb.
• Проблем современности является пандемия хронических болезней, которая ежегодно уносит, 43.06kb.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких, 403.84kb.
• Программа создания единой государственной системы раннего выявления и специальной помощи, 131.47kb.
• Заболевания почек и беременность, 162.45kb.
• «Раннее вмешательство в сурдопедагогике», 46.1kb.
• «Коралловый кальций, 34.32kb.
• Тематический план лекций по факультетской терапии студентам 4 курса лечебного факультета, 13.01kb.
• 2. Дата рождения: 1932 год, 76 лет, 170.72kb.
• П новая статья сихотерапия аддиктивного поведения у подростков, 283.25kb.

Хроническая болезнь почек: актуальность проблемы, принципы раннего выявления и профилактики


М.Ю. Швецов


ведущий научный сотрудник отдела нефрологии, НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого Московского медицинского государственного университета имени И.М. Сеченова, г. Москва


Пандемия хронических болезней и кризис системы здравоохранения ХХI века:

• Сахарный диабет, хронические болезни сердца, легких, почек или их сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты
  
• В США на сегодняшний день 3 из 4 долларов, расходуемых на нужды здравоохранения, выделяются на лечение хронических болезней и их осложнений
  
• Число людей, страдающих хроническими болезнями, растет во всем мире; наиболее быстро - в странах с низким и средним доходом
  
• Высокотехнологичные методы интенсивной и заместительной терапии позволяют спасти жизнь, но далеко не всегда – сохранить ее качество, трудоспособность и социальную активность
  
• Простые и доступные методы профилактики используются крайне неэффективно, болезни выявляются поздно, а лечение ведется бессистемно, отсутствует мотивация пациентов и приверженность здоровому образу жизни
  

^ Распространенность терминальной почечной недостаточности в США





Стоимость лечения терминальной почечной недостаточности в США





^ Социально-экономическое значение проблемы ТПН в России:

• Средний возраст больных, получающих заместительную терапию (ЗПТ) в России, – 47 лет, т.е. страдает, в первую очередь, активная, трудоспособная часть населения.
  
• Стоимость 1 процедуры гемодиализа в среднем по России составляет 3-8 тыс. руб.; стоимость лечения одного пациента в течение года (165 диализов) – 0,5-1,5 млн. руб.
  
• По данным регистра РДО число больных ТПН, получающих ЗПТ за период 1998-2005 г., увеличилось с 66 до 115 человек на млн. населения.
  
• Обеспеченность населения России ЗПТ остается в 6 раз ниже, чем в странах ЕС, т.е. 5 из 6 больных ТПН погибают, не получая диализа ввиду его недоступности.
  

Факторы сердечно-сосудистого риска при ХБП:

• Сохраняют значение известные общепопуляционные факторы риска.
  
• Начиная с 3А стадии, иногда и раньше усугубляется выраженность нарушений, входящих в общепопуляционные факторы риска:
  
  • артериальная гипертония
    
  • гиперлипидемия
    
  • снижение толерантности к углеводам
    
  • гиперурикемия
    
• На 3Б-4 стадиях ХБП присоединяются и начинают доминировать «почечные» факторы риска:
  
  • снижение СКФ
    
  • анемия
    
  • гиперфосфатемия, повышение фосфорно-кальциевого произведения, повышение ПТГ, кальциноз сосудов
    
  • синдром белково-энергетической недостаточности
    

Диализ – верхушка айсберга:

• Диализ составляет видимую дорогостоящую часть лечения, но это лишь верхушка айсберга.
  
• Распространенность хронической болезни почек намного шире, чем показывают диализные регистры.
  
• Уже начальное снижение функции почек неблагоприятно влияет на прогноз, резко повышая риск сердечно сосудистых заболеваний; в результате большинство пациентов не доживает до диализа.
  
• Негативные социально-экономические последствия эпидемии хронической болезни почек намного глубже, чем большие затраты на диализ.
  

Цели нефропротективной стратегии:

• Уменьшение распространенности в популяции терминальной почечной недостаточностью
  
• Уменьшение потребности в заместительной почечной терапии
  
• Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности
  
• Сохранение качества жизни, трудоспособности
  

Пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений:

• САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст.
  
• САД >1б0 мм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.)
  
• Сахарный диабет
  
• Метаболический синдром
  
• ≥ 3 факторов риска
  
• ПОМ:
  
  • ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
    
  • УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии
    
  • Увеличение жесткости стенки артерий
    
  • Повышение сывороточного креатинина
    
  • Уменьшение СКФ
    
  • Микроальбуминурия или протеинурия
    
• Ассоциированные клинические состояния
  

Хроническая болезнь почек (ХБП):

Понятие, объединяющее всех людей с наличием:

• признаков повреждения почек (белок и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и т.д.) И / ИЛИ
  
• снижения фильтрационной функции
  

Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение ^ НЕ МЕНЕЕ 3 МЕСЯЦЕВ

Что дает концепция ХБП?

• Позволяет выявить не только нуждающихся в диализе/трансплантации почки, но и входящих в группу риска.
  
• Раннее выявление заболеваний почек и ранее начало нефропротективной терапии.
  
• Помогает найти общий язык нефрологам, терапевтам, кардиологам, эндокринологам и др. специалистами, соединить их усилия в борьбе с болезнями почек.
  
• Преемственность ведения пациента на разных стадиях заболевания.
  
• Планирование развития службы заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация), исходя из реальных потребностей.
  

Факторы риска хронической болезни почек:

Сердечно-сосудистые заболевания:

• Артериальная гипертония
  
• Распространенный атеросклероз
  
• Сердечная недостаточность
  

Нарушения обмена веществ:

• Сахарный диабет
  
• Ожирение
  
• Повышение холестерина
  
• Нарушения пуринового обмена
  

Образ жизни, характер питания и вредные привычки:

• Табакокурение
  
• Употребление наркотиков
  
• Злоупотребление алкоголем
  
• Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение)
  
• Злоупотребление пищевыми добавками
  
• Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение
  
• Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами
  
• Малоподвижный образ жизни
  

Другие заболевания:

• Аутоиммунные болезни
  
• Хронические вирусные и бактериальные инфекции
  
• Злокачественные опухоли
  
• Обструктивные заболевания мочевых путей
  
• Перенесенная острая почечная недостаточность, нефропатия беременных
  
• Перенесенные хирургические операции на почках
  

Демографические показатели:

• Возраст старше 50 лет
  
• Мужской пол
  
• Принадлежность к этническим меньшинствам
  
• Низкий социальный и образовательный уровень
  

Наследственность и нарушения развития:

• Заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет у прямых родственников
  
• Нарушения внутриутробного развития, гипотрофия
  
• Аплазия, гипоплазия почки
  

Скрининг и выявление ХБП, показания к обследованию:

• Сахарный диабет
  
• Артериальная гипертония
  
• Распространенный атеросклероз, сердечная недостаточность
  
• Обструктивные заболевания мочевых путей (камни, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь)
  
• Аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (СКВ, РА, васкулиты, ПИЭ, HBV-, HCV-инфекция, ВИЧ)
  
• Регулярный прием анальгетиков и НПВП
  

Для диагностики хронической болезни почек требуется минимальный набор доступных и недорогих диагностических исследований:

• Общий анализ мочи
  
• Биохимический анализ крови с определением уровня креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации
  
• Ультразвуковое исследование почек
  
• У больных с отсутствием белка в общем анализе мочи – тест на микроальбуминурию
  

Протеинурия/микроальбуминурия:

• Интегративный маркер повреждения почек (нарушения целостности БМК клубочков и повреждения или дисфункции канальцевого аппарата).
  
• Маркер дисфункции эндотелия. Доказанный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
  
• При сахарном диабете и гипертонической болезни тест на микроальбуминурию выявляет поражение почек на ранней стадии, когда общий анализ мочи еще не показывает изменений. При наличии достоверной протеинурии определять альбуминурию считается нерентабельным.
  
• Более корректно исследовать суточную мочу или в разовой пробе мочи рассчитывать отношение концентрации общего белка (альбумина) и креатинина.
  
• Возможна функциональная микроальбуминурия/протеинурия (беременность, лихорадка, физические перегрузки). Необходимость повторных исследований!
  

Название	Уровень альбумина		Уровень общего белка
	Альбумин в суточной моче	Альбумин/ креатинин в разовой порции мочи	Белок в суточной моче
Нормоальбуминурия	<30 мг/сут	<2,5 мг/ммоль (<17 мг/г) для мужчин <3,5мг/ммоль (<25 мг/г) для женщин	0
Микроальбуминурия	30-300 мг/сут	2,5-30 мг/ммоль (17-250 мг/г) для мужчин 3,5-30 мг/ммоль (25-355 мг/г) для женщин	0
Минимальная («следовая») протеинурия	>300 мг/сут	>30 мг/ммоль (>355 мг/г)	0,05-0,4 г/сут
Умеренная протеинурия			0,5-0,9 г/сут
Выраженная протеинурия			1,0-2,9 г/сут
Массивная («нефротическая») протеинурия			≥3,0 г/сут

^ Методы оценки фильтрационной функции:

• Уровень креатинина крови не всегда точно отражает состояние фильтрационной функции (может завышать!). Необходимо учитывать антропометрические особенности больного, пол и возраст, определяющие мышечную массу креатинин – «сырой» показатель, не позволяет говорить о норме и патологии, стадии ХБП. Можно использовать для грубой оценки состояния почек (если повышен, то это явное снижение СКФ) и для динамического контроля.
  
• При СКФ≥ 60 мл/мин предпочтительнее определение клиренса креатинина в пробе Реберга при условии правильного сбора мочи и измерения ее объема.
  
• Формулы Cockcroft-Gault и MDRD позволяют избежать трудностей, ошибок и затрат, связанных с необходимостью определения уровня креатинина в суточной моче. Они предпочтительны для скрининга, амбулаторных обследований и у больных с СКФ ниже 60 мл/мин.
  

^ 10 ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ СОХРАНИТЬ ПОЧКИ ЗДОРОВЫМИ:

1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребление консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления.
   
2. Контролировать вес: не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко.
   
3. Пить больше жидкости, 2-3 литра, особенно в жаркое время года.
   
4. Не курить, не злоупотреблять алкоголем.
   
5. Регулярно заниматься физкультурой (для почек это не менее важно, чем для сердца!) – по возможности, 15-30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю.
   
6. Не злоупотреблять обезболивающими средствами (если невозможно полностью от них отказаться, ограничить прием до 1-2 таблеток в месяц), не заниматься самолечением, не увлекаться пищевыми добавками
   
7. Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту
   
8. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног.
   
9. Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина
   крови.
   
10. Регулярно проходить медицинские обследования, позволяющие оценить состояние почек (общий анализ мочи, креатинин крови, УЗИ– 1 раз в год).
    

Диета:

1. строгое ограничение натрия;
   
2. коррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничение животных жиров и высококалорийных продуктов);
   
3. коррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени и субпродуктов, колбасных изделий, свинины, наваристых бульонов, бобовых, шоколада, крепкого чая и кофе, орехов, винограда и продуктов из него);
   
4. коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель, абрикосы, персики, бананы, курага, инжир, орехи, петрушка, шоколад);
   
5. коррекция фосфорно-кальциевого обмена;
   
6. показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи, фрукты).
   

^ Дозированные физические нагрузки не менее 30 минут 3 раза в неделю.

Устранение избыточного веса

Исключение вредных привычек

Правильный режим дня

Устранение психотравмирующих факторов, аутотренинг и др.


Школы пациентов, просвещение:

• Просвещение условно здорового населения:
  
  • Центры Здоровья
    
  • Образовательные учреждения
    
  • СМИ
    
• Школы пациентов с ХБП
  
• Школы больных, готовящихся к началу лечения диализом
  

Ожидаемый социально-экономический эффект реализации программы развития нефрологической помощи:

• Увеличение работоспособной части населения.
  
• За счет продления додиализной стадии ХБП, как минимум, на 3-4 года – уменьшение потребности в дорогостоящей заместительной почечной терапии.
  
• Снижение затрат на лечение сердечно-сосудистых осложнений (госпитализации, лекарственное обеспечение).
  
• Увеличение продолжительности жизни и рождаемости.