Грудопоясничного отдела позвоночника собак

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3

Изучение позитивной миелографии и взятия ликвора

Для проведения миелографии использовали Йогексол (омнипак)- трийодсодержащий рентгеноконтрастный препарат. Диагностическая цель миелографии заключается в визуализации субарахноидального пространства. Существует два доступа для введения в него контрастного препарата ( Ходеева 2007). Первый доступ- атланто-окципитальный, второй люмбальный. Атланто-окципитальный доступ осуществляли в области атланто-окципитального сочленения в правом боковом положении животного, при максимально согнутой голове и ориентацией носа строго в сагиттальной плоскости, по возможности угол между позвоночником и лобной костью должен составлять 90градусов. Иглу расположенную строго в сагиттальной плоскости перпендикулярно позвоночнику и параллельно лобной кости вводили приблизительно в центре треугольника, образованного кранио-латеральным краем крыльев атланта и чешуей затылочной кости. Иглу, направляли назально, косым срезом каудально. Если игла, пройдя мышцы шеи, упиралась в затылочную кость, ее смещали каудальнее. Когда само острие находилось в твердой оболочке и игла еще не проникала в большую цистерну, удаляли мандрен, при этом ликвор не должен поступать из цистерны, далее продвигали иглу еще на 1-2мм до появления в ней ликвора, что позволяет сохранить целостность мозга. Исследование ликвора является более информативным в диагностике неврологических заболеваний. В целях избежания травматизации мозга, спинномозговую жидкость получали медленно, капельным способом. После введения контраста собаку помещали на поверхность под углом 25-30 градусов головой вверх, периодически поворачивая на спину живот и бока.

^ Люмбальный доступ. Пункцию в поясничной области проводили между L5-6 или L4-5 поясничными позвонками. Животному придавали лежачее положение (на груди или на боку), максимально сгибали поясничный отдел позвоночника-для обеспечения возможности введения иглы в межпозвоночное пространство. Ориентируясь на остистый отросток шестого поясничного позвонка, продвигали иглу вдоль него под углом 45 градусов к позвоночнику до проникновения иглы в межпозвоночное пространство. Возможен и другой способ введения иглы, ее вводят в сагиттальной плоскости вдоль краниального края остистого отростка под углом 90 градусов к позвоночнику. В момент, когда игла упрется в кость, ее необходимо наклонить в каудальном направлении на 50 -45 градусов. Такой способ, по нашему мнению, наиболее удобен у животных с небольшой мышечной массой и подкожным жиром. В дальнейшем продвигали иглу до тела позвонка. Затем иглу отводили на 2-3 мм назад до получения ликвора , однако, ликвор не всегда можно получить при люмбальном доступе. После получения ликвора сравнивали его состав с таковым полученным при атланто-окципитальном доступе. Положение иглы в ряде случаев проконтролировали с помощью рентгенографии или рентгеноскопии Исследовали следующие показатели: объем ликвора, цвет (в норме бесцветный), прозрачность – (в норме прозрачный), белок (г/л), рН7.7-8.2, глюкоза ( 2.7-4.9ммоль/л), цитоз (*106/л), эритроциты (*106/л),

Таблица 2.

Изменения в ликворе при различных патологиях спинного мозга и позвоночника.

Заболевание /показатель +норма	Цвет бесцветный,	Прозрачность прозрачный	Белок (г/л)0.08-0.3	Глюкоза( 2.7-4.9ммоль/л)	Цитоз (*106/л)	Эритроциты (*106/л	Цитограмма представлена мононуклеарами	рН 7.7-8.2	1.003 1.007 плотность
Хансен 1 1-3 степень расстройств	норма	норма	норма	норма	Норма	нет	норма	В норме	В норме
4-5 степень острое течение	Ксантохромная розовый оттенок	Возможна опалесценция	Выше нормы 0.3-0.4	Норма Или выше нормы	Увеличено	Возможно выше нормы	Эритроциты нейтрофилы	Норма	Выше нормы
4-5 степень хроническое течение более 2 недель	Норма	Норма	В норме или выше	норма	В норме или выше	норма	Макрофаги норма	Норма	норма
5 степень миеломаляция	Красн. ксантохромный	До непрозрачного	Выше нор. боее 1/л	Выше нормы	Выше нормы	Выше нормы	Возможны: микр. Нейтроф.	ацидоз	Выше нормы
Хансен -2	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Кауда эквина	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Клиновидный позвонок	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Миелиты	Ксантохромный красноватай	Опалесценция до непрозрачного	Выше нормы	Выше нормы	Выше нормы	Выше нормы	Нейтрофилы ,лимфоциты	Выше нормы	Выше нормы
Менингоэнцефалиты	Ксантохромный красноватай	Опалесценция до непрозрачного	Выше нормы	Выше нормы	Выше нормы	Выше нормы	Нейтрофилы ,лимфоциты	Выше нормы	Выше нормы
Опухоли позвоночника	В норме	Возможна опалесценция	Норма или выше	Норма или ниже	Возможно выше нормы	норма	норма лимфциты	норма	норма или выше
Опухоль спинного мозга	Ксантохромный	опалесценция	Выше нормы	норма	Лимфоциты ейтрофилы	Выше нормы	норма лимфциты	Ацидоз или норма	Выше н ормы
Травма	Красный ксантохромный	Опалесценция или непрозрачный	Значительно выше нор.	Выше нормы	Выше нормы	Значительное количество	Нейтрофилы	ацидоз	Выше нормы

цитограмма в норме представлена мононуклеарами. Возможные изменения при различных патологиях определяются по степени и представлены в таблице 2.

Из данных сводной таблицы исследования ликвора видно, что при минимальных степенях неврологических расстройств, при грыжах диска Хансен тип 1 изменений в ликворе не обнаружено. Достоверные изменения сопутствуют значительным повреждениям спинного мозга и прямо пропорциональны их степени. Наибольшие отклонения от нормы происходят в таких показателях как белок, глюкоза, клеточный состав, цвет. При этом они наиболее ярко выражены при остро протекающих процессах и стерты- при хронических.

Изучение возможности хирургического лечения заболеваний позвоночника

При хирургическом лечении больных животных с дегенеративными заболеваниями грудопоясничного отдела позвоночника мы применяли различные комбинации хирургических вмешательств в зависимости от вида грыжи диска в грудопоясничном отделе позвоночника и особенностей клинической ситуации:1.Грудо-поясничная фенестрация межпозвонкового диска; 2.Расширение межпозвонкового отверстия в грудо-поясничной области (фораминотомия), гемиламинэктомия мини –гемиламинэктомия, 3.Грудо-поясничная ламинэктомия; 4.Остеосинтез и спондилодез тела грудных и поясничных позвонков; 5.Фиксация посредством штифтов с резьбой и костного цемента; 6.Пояснично-крестцовая ламинэктомия, фораминотомия и фасетэктомия;7.Пояснично-крестцовая иммобилизация.

Выбор хирургической тактики был обусловлен видом дегенеративного поражения грудного или поясничного отдела позвоночника и особенностями клинической ситуации.

Пояснично-крестцовая ламинэктомия, фораминотомия и

фасетэктомия при дископатиях у собак.

Показания. Пояснично-крестцовый стеноз или нестабильность со сдавлением кауда эквина(«конский хвост» — нервные корешки поясничных и крестцовых нервов, направляющиеся в позвоночном канале каудально, к соответствующим межнозвонковым отверстиям).

Инструменты. Костные кусачки Листона, щипцы Люэра, костная фреза, маленькая ложка по Фолькмана или экскаватор, ранорасширитель нейрохирургический. Аспиратор.

Подготовка. Животному придают грудное положение. Тазовые конечности немного вытягивают в стороны. Для обеспечения стабильности целесообразно воспользоваться подушкой.

Техника. Оперативный доступ осуществляют по срединной линии. Лучше всего ориентироваться по хорошо прощупываемому остистому отростку шестого поясничного позвонка. После препарирования подкожной жировой клетчатки находят остистый отросток седьмого поясничного позвонка и разрезают поясничную фасцию от него до каудального края крестцовой кости. Паравертебральную мускулатуру тупым путем при помощи распатора отделяли от остистого отростка и пластинки дуги седьмого поясничного позвонка и разъединяют ранорасширителем. После этого костными кусачками Листона или высокоскоростной пневматической фрезой краниальные края остистых отростков в области среднего крестцового гребня, а при необходимости и остистый отросток седьмого поясничного позвонка, удаляли до середины крестцовой кости. Фрезой делали продольную овальную борозду и до внутреннего кортикального костного слоя резецировали каудальную половину дуги седьмого поясничного позвонка, а также дуги позвонков первого сегмента крестца, постоянно орошая их раствором натрия хлорида. Эти манипуляции выполняли сагитально по отношению к дорсальным крестцовым отверстиям, во избежании травмирования проходящих здесь сосудов и нервов. Ориентиром глубины проникновения в ткани служила красноватая окраска губчатого вещества кости и беловатый цвет находящегося под ним тонкого кортикального слоя. После этого иссекали желтую связку в пояснично-крестцовом отверстии и резецировали кортикальную пластинку для визуализации всех невральных структур конского хвоста.

Смещенную в канал спинного мозга гипертрофированную продольную дорсальную связку обычно не удаляли, за исключением случаев ее чрезмерного утолщения. При дегенеративных изменениях диска в пояснично-крестцовой области производили дорсальную фенестрацию с кюретажем (вылущиванием) пульпозного ядра.

При сдавливании седьмого спинномозгового нерва в области межпозвоночного отверстия (как правило, об этом свидетельствуют односторонние боли или результаты диагностических исследований, например, компьютерной или магнитно-резонансной томографии) после ламинэктомии проводили фораминотомию, сохраняя при этом дугоотросчатые суставы.

При наличии на суставных поверхностях экзостозов и остеофитов, дающих болевой синдром, проводят фасетэктомию (удаление суставных отростков). Однако, эта операция необходима лишь в редких случаях, поскольку снижается стабильность в пояснично-крестцовой области, в особенности, при двустороннем вмешательстве. При установлении латерализации симптомов дорсальную декомпрессию ограничивали гемиламинэктомией. После тщательного удаления образовавшийся при высверливании костной муки дефект закрывали жировой тканью.

Закрытие раны. Поясничную фасцию сшивали мелкими (частыми) стежками медленно рассасывающейся полимерной нитью по типу непрерывного шва или прерывистым узловатым швом. Затем сшивали подкожную фасцию (рассасывающийся шовный материал) и накладывали кожный шов.

Последующее лечение. Ограничение подвижности прооперированного животного на 2—3 недели для предотвращения развития серомы (опухолевидного скопления сыворотки крови в тканях); при фасетэктомии — на 4—6 недель, для обеспечения процесса репаративной регенерации соединительнотканных структур.

Показания к операциям и виды хирургических операций приведены в таблице 3, также представлены результаты лечения.

Таблица 3.

Показания к операциям и вид операции на позвоночнике.

№	Вид операции	Показания	результаты
1.	Грудо-поясничная фенестрация межпозвонкового диска	грыжи диска Хансен1, за исключением случаев выбухания (пролабирования) в позвоночный канал, в особенности одного из межпозвонковых дисков, рядом с местом проведения гемиламинэктомии.	Не отмечено выпадения вещества ядра межпозвонкового Диска после фенестрации.
2	Расширение межпозвонкового отверстия в грудо-поясничной области (фораминотомия), гемиламинэктомия мини -гемиламинэктомия	Протрузия или смещение межпозвонкового диска Хансен 1; односторонняя декомпрессия спинного мозга при травматическом повреждении; субдуральное объемное новообразование (процесс) в позвоночном канале.	У 50 собак восстановление двигательной функции отмечено в течении одной -двух недель. 20собак функция восстановилась в течении двух-четырех недель, у 1 собак функция восстановилась через 3-4 месяца у 6 собак двигательная функция не восстановилась 3 не проходили лечения (эвтаназия)
3	Грудо-поясничная ламинэктомия	Кольцевидное выбухание межпозвоночного диска; Хансен 1.дорсальная декомпрессия спинного мозга при травматическом повреждении или объемном патологическом образовании (процессе) в позвоночном канале или субдурально, стеноз спинномозгового канала.	У 9 -собак восстановление двигательной функции отмечено в течение одной -двух недель. 2-собак функция восстановилась в течение двух-четырех недель, 1 собак функция восстановилась через 3-4 месяца у 1 собаки двигательная функция не восстановилась 5 не проходили лечения(эутаназия) улучшение состояния 5 животных ухудшение или без изменений 3
4	Остеосинтез и спондилодез тела грудных и поясничных позвонков	Перелом и вывих в грудном и поясничном отделе позвоночника с выраженным или прогрессирующей компрессией спинного мозга. Удаление диска при грыже тип Хансен 2. Удаление опухоли тела позвонка. Удаление тела позвонка.	Улучшение состояния 2
5	Фиксации посредством штифтов с резьбой и костного цемента.	Перелом и вывих в грудном и поясничном отделе позвоночника с выраженным или прогрессирующей компрессией спинного мозга. Удаление диска при грыже тип Хансен 2. Удаление опухоли тела позвонка. Удаление тела позвонка.	Улучшение состояния 2
6	Пояснично-крестцовая ламинэктомия, фораминотомия и фасетэктомия	Пояснично-крестцовый стеноз или нестабильность со сдавлением кауда эквина («конский хвост» — нервные корешки поясничных и крестцовых нервов, направляющиеся в позвоночном канале каудально, к соответствующим межпозвонковым отверстиям).	Улучшение состояния 3
	Пояснично-крестцовая иммобилизация	Перелом с вывихом седьмого поясничного позвонка. Грыжа диска Хансен-2	Улучшение состояния у 3 пациентов. Ухудшение или без изменения 2 собаки.

Результаты патоморфологического исследования Представленные в диссертационной работе микро- и макропрепараты наглядно демонстрируют патологические изменения, которые обуславливают выбор тактики хирургического лечения. Проводили сравнительный морфологический анализ межпозвонковых дисков в норме и при патологии полученные результаты сопоставляли с данными миелографии и клинической картиной заболевания результаты патологоанатомического исследования в полной мере подтвердили данные миелографии и типу заболевания.

Результаты исследования клинических групп животных с прогнозом и рекомендацией лечения.

Выбор хирургической тактики обусловлен видом дегенеративного поражения грудного или поясничного отдела позвоночника. Полностью нельзя исключать и классических (медикаментозных) методов лечения.

Алгоритм обследования больных животных с дегенеративными заболеваниями дисков грудопоясничного отдела позвоночника сочетает в себе подробный анализ характерной клинической картины и современные методы получения изображения костных и мягкотканых структур, позволяющих определить характер, степень и локализацию патологического процесса. Одним из основных скрининговых исследований, по-прежнему остается рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника. Тем не менее, главным диагностическим методом для дегенеративных заболеваний позвоночника следует считать миелографию по предложенной нами методике, при недостатке сведений КТ или МРТ. Мы рекомендуем выполнять данное исследование всем пациентам до операции для верификации диагноза и определения плана хирургического лечения.

В ряде случаев при миеломаляции точно поставленный диагноз исключает проведение оперативного лечения. Верификацию и подтверждение диагноза мы получали при исследовании ликвора.

На основании полученных данных нами оптимизированы показания к операциям на позвоночнике при дегенеративной болезни дисков. Так оперативному лечению должны подвергаться пациенты с 4-5 степенью неврологических расстройств с симптомами повреждения верхнего двигательного нейрона. Либо с 1-3 степенью неврологических расстройств с симптомами повреждения верхнего двигательного нейрона в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается не эффективно. А также у собак с 1-2 степенью неврологических расстройств, при грыжах диска тип Хансен 2.

У собак с 5-й степенью неврологических расстройств и симптомами повреждения верхнего двигательного нейрона более двух суток оперативное лечение может быть эффективно но, тем не менее, носит больше диагностический характер.

Собаки с 5-й степенью неврологических расстройств с симптомами повреждения нижнего двигательного нейрона и с синдромом поперечного повреждения спинного мозга и при значительном отеке спинного мозга при миелографии, отмечается увеличение количества белка и глюкозы в ликворе. Это говорит о невозможности проведения дальнейшего лечения и сопровождает восходящую миеломаляцию оперативное и любое другое лечение у данной группы пациентов неэффективно.

По результатам, проведенного исследования внедрен в практику ряда ветеринарных клиник Санкт-Петербурга и Москвы, разработанный метод диагностики заболеваний дисков у собак, определен ряд заболеваний, протекающих с подобными симптомами. Это опухоли спинного мозга и позвоночника, сосудистые нарушения, миелиты; травматические повреждения спинного мозга и позвоночника; дегенеративные изменения в позвоночнике; дискоспондилиты воспалительные заболевания позвоночника и дисков.

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения по использованным методикам. При этом показано, что используемые методики при корректном их проведении не оказывают отрицательного воздействия на неврологический статус пациента.

Оценена возможность проведения профилактических мероприятий. Выбор хирургической тактики должен быть обусловлен видом дегенеративного поражения грудного или поясничного отдела позвоночника. Параллельно является целесообразным использование и классических (медикаментозных) методов лечения.

Результаты исследования клинических групп животных с прогнозом и рекомендацией лечения сведены в таблице 4. Из данной таблицы видно ,что прогноз, метод лечения, значительно зависит от данных, полученных при диагностики заболевания.

Таблица 4. Результаты исследования клинических групп животных с прогнозом и рекомендацией лечения.

Вид заболевания группа	Степень повреждения спинного мозга неврол диагноз	Время заболевания Изменения в процессе лечения	Данные миелографии	Дополнительные данные результата исследование ликвора дуротомия	Результат дуротомии	Способ лечения прогноз.
Хансен 1 1 группа	1ст неврологич. расстройств		Компрессия без отека	Операция не проводится ликвор в норме	Не проводится	Ограничение движения прогноз благоприятный
2 группа	2-3 степень неврологических растройств	Улучшение на фоне терапевтич. лечения	Компрессия без отека	Незначительное повышение кол-ва белка может быть цитоз	Не проводится	Ограничение движения прогноз благоприятный
3 группа		Ухудшение на фоне терапевтического лечения	Компрессия без отека или появление отека или увеличение компрессии	повышение кол-ва белка может быть цитоз	Мозг не разрушен	Оперативное лечение прогноз благоприятный
4 группа	4-5 степень спастический паралич	Более 2 суток	Отек более 5 тел позвонков	Повышение кол- ва белка и цитоз в ликворе осмотр мозга при дуратомии	1.мозг не разрушен 2. мозг разрушен	1.прогноз после операции благоприятный 2. прогноз не благоприятный
5 группа			Отсутствие отека на миелографии	Ликвор в норме	Атрофия мозга	Прогноз как правило не благоприятный
6 группа	4-5 степень спастический паралич	Менее 2 суток	Отек более 5 тел позвонков	Повышение кол- ва белка и цитоз в ликворе осмотр мозга при дуратомии	1.мозг не разрушен 2. мозг разрушен	1.прогноз после операции благоприятный 2. прогноз не благоприятный
7 группа			Отек менее 5 тел позвонков	Повышение кол- ва белка и цитоз в ликворе осмотр мозга при дуратомии	1.мозг не разрушен 2. мозг разрушен	1.прогноз после операции благоприятный 2. прогноз не благоприятный
8 группа	4-5степень вялый паралич		Отек более 5 тел позвонков в поясничной области быстрое всасывание контраста	Повышениеко-ва белка более1гр/л цитоз.	При осмотре после дуратомии мозг как правило разрушен	неблагоприятный
9 группа	5степень вялый паралич тазовых конечностей		Контраст пропадает в течении 1-2 минут или быстрее	Повышениеко-ва белка более1гр/л цитоз	При осмотре после дуратомии мозг как правило разрушен	неблагоприятный
10 группа	5степень вялый паралич тазовых конечностей и спастический либо вялый грудных		Контраст пропадает в течении 1-2 минут или быстрее	Повышениеко-ва белка более1гр/л цитоз	Восходящая миеломаляция	всегда Неблагоприятный
Хансен 2 11 группа	1-2 степень неврологических расстройств спастический паралич	Длительно несколько месяцев или лет	компрессия	Без изменений	Частичная атрофия	Неблагоприятный возможно улучшение на фоне лечения
12 группа	3-5 степень неврологических расстройств спастический паралич	Длительно несколько месяцев или лет	компрессия	Без изменений при визуальном осмотре или уменьшение диаметра спинного мозга	Атрофия спинного мозга	неблагоприятный

Blog

Грудопоясничного отдела позвоночника собак

Содержание